ASTHME ETEXACERBATIONS DE BPCO

Présenté par : - Attouia Stuvermann- Flore Selignan- Cédric Lutz

Avril 2010

CAS CLINIQUE N°1:

- Femme de 55 ans- Se présente à l'entrée des urgences - A des difficultés pour respirer depuis cette nuit- A deja pris de la ventoline mais marche pas- Tousse beaucoup depuis 2 jours

CAS CLINIQUE N°1:

Premiers signes de gravité à rechercher par l'IOA?

CAS CLINIQUE N°1:

Premiers signes de gravité à rechercher par l'IOA?

- DIFFICULTE A PARLER- QUALIFIER LA DYSPNEE: polypnée, bradypnée =>FR - CRITERES DE LUTTE: utilisation muscles repiratoires accessoires, balancement, tirage.- CYANOSE, SUEURS, TROUBLE DE CONSCIENCE

CAS CLINIQUE N°1:

Premières questions de l'IOA?

CAS CLINIQUE N°1:

Premières questions de l'IOA?

- ANTECEDENTS ?

- TRAITEMENTS, ORDONNANCE?

- TRAITEMENTS PRIS?

- TABAGISME? ARRET DEPUIS?

CAS CLINIQUE N°1:

Premières questions de l'IOA?

- ANTECEDENTS ?R : problème respiratoire,

- TRAITEMENTS, ORDONNANCE? R : SERETIDE DISKUS, VENTOLINE ALD

- TRAITEMENTS PRIS?R : ttt bien pris.

- TABAGISME? ARRET DEPUIS?R : arrêt du tabac depuis 3 jours.

CAS CLINIQUE N°1:

Résultats de triage de l'IOA?

- en cas de difficultés respiratoires :

- en cas de détresse respiratoire

CAS CLINIQUE N°1:

Résultats de triage de l'IOA?

- en cas de difficultés respiratoires : INSTALLATION IMMEDIATE

- en cas de détresse respiratoireINSTALLATION IMMEDIATE AU DECHOCAGE

CAS CLINIQUE N°1:

Prise en charge initiale de l'IDE?

CAS CLINIQUE N°1:

Prise en charge initiale de l'IDE?

- CONSTANTES : FR, Sat, POULS, TA, DEP, GLASGOW, TEMPERATURE.

CAS CLINIQUE N°1:

Prise en charge initiale de l'IDE?

- CONSTANTES : FR, Sat, POULS, TA, DEP, GLASGOW, TEMPERATURE.

Si la patiente a les constantes suivantes : FR = 35, sat = 89%, POULS = 120, TA = 130/90, G15, DEP = 250L/min, T° = 37°C.

O2 combien?

CAS CLINIQUE N°1:

Prise en charge initiale de l'IDE?

- CONSTANTES : FR, Sat, POULS, TA, DEP, GLASGOW, TEMPERATURE.

Si la patiente a les constantes suivantes : FR = 35, sat = 89%, POULS = 120, TA = 130/90, G15, DEP = 250L/min, T° = 37°C.

O2 combien?R : Lunettes 3L/min.(l'oxygénothérapie excessive entraine un risque d'acidose hypercapnique).

CAS CLINIQUE N°1:

Prise en charge initiale de l'IDE?

- CONSTANTES : FR, Sat, POULS, TA, DEP, GLASGOW, TEMPERATURE.

Si la patiente a les constantes suivantes : G13, pas de parole, sat à 70 %, sueurs profuses

O2 combien?

CAS CLINIQUE N°1:

Prise en charge initiale de l'IDE?

- CONSTANTES : FR, Sat, POULS, TA, DEP, GLASGOW, TEMPERATURE.

Si la patiente a les constantes suivantes : G13, pas de parole, sat à 70 %, sueurs profuses

O2 combien?Masque haute concentration + appel de l'urgentiste

BPCO: physiopathologie

BPCO: physiopathologie

exacerbation : aggravation prolongée de l'état d'un patient atteint de BPCO, à partir de l'état stable et au-delà des variations quotidiennes normales, d'apparition brutale et nécessitant une modification du traitement habituel.

BPCO: EFR Débit L/sec

Normale

Obstruction légère

Obstruction modérée

Obstruction importante

Volume L

BPCO: EFR

BPCO: classification GOLD 2006

- STADE 1 : BPCO légèreVEMS/CV < 70% et VEMS > 80 % de la théorique

-STADE 2 : BPCO modéréeVEMS/CV < 70% et 50% < VEMS <80%

- STADE 3 : BPCO sévère : VEMS/CV < 70% et 30% < VEMS < 50%

- STADE 4 : BPCO très sévère : VEMS/CV < 70% et VEMS<30% ou VEMS<50%

associé à une insuffisance respiratoire chronique

BPCO: étiologie des exacerbations à rechercher ?

BPCO: étiologie des exacerbations à rechercher ?

- arrêt du traitement

- infections (demander si vacciner contre

grippe/pneumocoque)- pathologie cardiaque- polluants- EP- cancer pulmonaire- emphysème- iatrogénie- ....

BPCO: facteurs de risque des exacerbations à rechercher ?

BPCO: facteurs de risque des exacerbations à rechercher ?

- VEMS < 30% en état stable- hypoxémie de repos< 60mmHg- Exacerbations fréquentes < 4/an- Corticothérapie au long cours- Comorbidités- antécédents de pneumopathie infectieuse

BPCO: signes de gravité ?

BPCO: signes de gravité ?

1. respiratoire : dyspnée de repos, cyanose, SpO2<90%,

utilisation des muscles respiratoires accessoires,

respiration paradoxale abdominale, FR>25/min, toux

inefficace

2. cardio : tachycardie >110 BPM, trouble du ryhtme, hypotension artérielle, marbrures, OMI

3. neuro : agitation, confusion, obnubilation, trouble de la vigilance, astérixis

4. bio : hypoxémie (PaO2 <55 mmHg en air ambiant), hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg), acidose ventilatoire (pH<7.35)

Exacerbation de BPCO: prise en charge médicale

- 02 lunettes dose minimale objectif SpO2 > 90-92% - aérosol : VENTOLINE ATROVENT si possible sous air 8L/minToutes les 3-4 heures.- corticothérapie : a discuter si composante asthmatique et possibilité bolus- bilan : NFP, CRP, IONO, GDS, RP, ECG, antigénurie

(penser HBPM, kiné respiratoire, antalgique. Pas de mucolytique)

Exacerbation de BPCO: prise en charge médicale

NFP, CRP, IONO,

GDS : pH<7,40, hypoxie sévère, hypercapnie RP : recherche de pneumopathie infectieuse, pneumothorax, oedeme interstitiel/alvéolaire, pleurésie, emphysème, infarctus pulmonaire périphérique, atélectasie en bandeECG : trouble du rythme, insuffisance coranarienne, antigénurie

BPCO:

En cas de purulence franche de l'expectoration +

dyspnée et/ou augmentation du volume de

l'expectoration (= triade d'anthonisen) : indication

d'antibiothérapie.

- facteurs de risque d'exacerbation : AUGMENTIN / FLUOROQUINOLONES / C2G ORALES / C3G ORALES

- pas de facteurs de risque : AMOXICILLINE / MACROLIDE / PRISTINAMYCINE / TELITHROMYCINE / DOXYCYCLINE

En cas d'échec : rechercher du pseudomonas.

BPCO:

- traitement à domicile si :

patient bien entouré, pas de comorbidité, facteur

déclenchant identifié et contrôlé, en l'absence de signe

de gravité.

- ordo : B mimétiques (8-12 bouffées par 24h), +/-

antibiotiques. Pas d'antitussif, limiter les sédatifs

- reconsulter en cas d'aggravation

- doit être revu par son médecin à 24-48h.

BPCO:

- hospitalisation:

- O2 dose minimale pour SpO2>92%

- Bronchodilatateurs (ventoline-atrovent) en nébulisation

sous air /4h jusqu'à regression des symtomes

- +/- Antiobiotiques

- kiné respiratoire

- HBPM dose préventive

- pas de mucolytique.

BPCO:

INDICATIONS de la VNI : signes cliniques respiratoires de

gravité immédiate, echec du traitement conservateur

CONTRE-INDICATIONS a la VNI :

- indication à l'intubation d'emblée

-pneumothorax non drainé,

-obstruction des voies aériennes supérieures,

hypersécrétion bronchique impossible a drainer,

- défaillance multi-viscérale

- coopération impossible du patient

- encéphalopathie compromettant le réflexe de

déglutition, coma

- hémorragie digestive- chirurgie faciale, traumatisme facial

BPCO:

INDICATIONS à la ventilation invasive :

- menace vitale immédiate : épuisement respiratoire, (apnée, pauses respiratoires) manifestations neurologiques (coma, agitation extreme) ou cardiovasculaires (ACR, collapsus, trouble du rythme ou de la conduction sévères)- contre indication ou échec de la VNI.

CAS CLINIQUE N°2:

- jeune homme de 18 ans- dyspnée importante depuis 2h avec impossibilité de parler

CAS CLINIQUE N°2:

Premières questions de l'IOA?

Résultats du triage?

CAS CLINIQUE N°2:

Premières questions de l'IOA?

AUCUNE

Résultats du triage?

INSTALLATION IMMEDIATE EN SALLE DE DECHOCAGE

CAS CLINIQUE N°2:

Prise en charge initiale par l'IDE?

CAS CLINIQUE N°2:

Prise en charge initiale par l'IDE?

- position assise- O2 au masque à haute concentration- prise de constantes: FR, sat, pouls, DEP (mais demander avant si peut souffler!)

Utilité du DEP?

CAS CLINIQUE N°2:

Prise en charge initiale par l'IDE?

- position assise- O2 au masque à haute concentration- prise de constantes: FR, sat, pouls, DEP (mais demander avant si peut souffler!)

Utilité du DEP?

- gravité initiale avec les traitements qui en découlent.- évolution

CALCUL DU DEBIT EXPIRATOIRE DE POINTEEnfant entre 6 et 15 ans: en fonction de la taille

TAILLE cms DEP

100 120

105 145

110 170

115 195

120 225

125 250

130 275

135 300

140 325

145 350

150 375

155 400

160 430

165 455

170 480

175 505

180 530

CALCUL DU DEBIT EXPIRATOIRE DE POINTE

Adulte : en fonction du sexe, de l'age et de la taille.HOMME FEMME

155 160 165 170 175 180 185 190 195 200 155 160 165 170 175 180 185 190 195 200

20 528 547 565 584 602 621 639 657 676 694 20 409 425 442 458 475 491 508 524 441 557

25 516 534 552 571 589 608 626 644 663 681 25 400 416 433 449 466 482 499 515 532 548

30 503 521 539 558 576 595 613 632 650 668 30 391 407 424 440 457 473 490 506 523 539

.35 490 508 527 545 563 582 600 619 637 656 35 382 398 415 431 448 464 481 497 514 530

40 477 495 514 532 551 569 587 606 624 643 40 473 389 406 422 439 455 472 488 505 521

45 464 482 501 519 538 556 574 593 611 630 45 364 380 397 413 430 446 463 479 496 512

50 451 469 488 506 525 543 562 580 598 617 50 355 371 388 404 421 437 454 470 487 503

55 438 457 475 493 512 530 549 567 585 604 55 346 362 379 395 412 428 445 461 478 494

60 425 444 462 480 499 517 536 554 573 591 60 337 353 370 386 403 419 436 452 469 485

65 412 431 449 468 486 504 523 541 560 578 65 328 344 361 377 394 410 427 443 460 476

70 399 418 436 455 473 492 510 528 547 565 70 319 335 352 386 385 401 418 434 451 467

75 387 405 423 442 460 479 497 521 534 552 75 310 326 343 359 376 392 409 425 442 458

80 374 392 410 429 447 466 484 503 521 539 80 301 317 334 350 367 383 400 416 433 449

UTLISATION DU DEP

= débit maximal instantanée mesuré lors d'une expiration forcéeInconvénient = dépend de l'effort produit pour souffler.- patient installé assis, jambe pendantes ou debout, bien lui expliquer de gonfler la poitrine, souffler le plus fort possible en évitant les fuites autour de l'embout.- faire 3 mesures. Prendre la meilleure d'entre elles.

QUELQUES ERREURS?

UTLISATION DU DEP

QUELQUES ERREURS?

- les mains gênent le déplacement du curseur- Les sorties d'air sont bouchées- les appareils amovibles d'orthodontie ne sont pas enlevés- L'orifice est obstrué par la langue- le patient souffle en gonflant les joues ou en toussant.

CAS CLINIQUE N°2:

Amélioré par le ttt donné, que lui demandé?

CAS CLINIQUE N°2:

Amélioré par le ttt donné, que lui demandé?

- TRAITEMENT, PRIS OU NON?

- SYMTOMES CES DERNIERS JOURS?

- RETENTISSEMENT AU QUOTIDIEN

- ANTECEDENTS D'HOSPITALISATION EN REANIMATION (ATCD d'AAG)

- TABAGISME

CAS CLINIQUE N°2:

Amélioré par le ttt donné, que lui demandé?

- asthmatique depuis l'enfance- prend de la ventoline en cas de crise, prenait du .. mais ne prend plus depuis 6 mois car n'a plus de crises- tabagisme, cannabis en soirée- un passage en réa il y a 4 ans, multiples entrées aux urgences pour crises d'asthme- se réveille toutes les nuits. Le gene pas trop au quotidien. Fait du sport (est goal...)- ne souhaite pas rester car bien amélioré.

ASTHME

5 à 7 % de la population actuelle. En augmentation.- 50% se disent handicapés (exercice physique, travail..)- mortalité entre 1500 et 2000 décès/an surtout >45 ans.

Asthme sous diagnostiqué- le médecin ne le recherche pas toujours devant des bronchites récidivantes ou une toux chronique- le malade ne parle pas de ses symptômes.Avec souvent une prise en charge sous-optimale.

ASTHME

= maladie inflammatoire des voies aériennes qui rend

les voies aériennes sensibles à des stimuli

3 mécanismes : - bronchoconstriction => bronchodilatateurs- oedeme inflammatoire de la muqueuse bronchique => anti-inflammatoire stéroïdiens- hypersécrétion bronchique d'un mucus épais de survenu lente

ASTHME

ASTHME : FACTEURS PREDISPOSANTS?

ASTHME : FACTEURS PREDISPOSANTS?

- ATOPIE principalement

- sexe et age (asthme allergique : enfant masculin, asthme non allergique : femme en péri-ménaupose)

- Antécédents familiaux d'asthme ou d'atopie.

ASTHME : FACTEURS FAVORISANTS ?

ASTHME : FACTEURS FAVORISANTS ?

- tabagisme

- pollution atmosphérique- médicaments (β-bloquants, AINS, aspirine chez les intolérants.)- infections virales et bactériennes ORL et trachéo-bronchiques- Rhinite allergique- exercice physique- RGO- facteurs hormonaux- facteurs psychologiques- Syndrome d'apnée du sommeil

ASTHME : TYPE D'ALLERGENES ?

ASTHME : TYPE D'ALLERGENES ?

- pneumallergène

- trophallergène (alimentaires souvent des sulfites)

- professionnels (latex dans le médical, farine chez les boulangers)

ASTHME : VARIATIONS AU COURS DE LA JOURNEE

- variabilité des débites bronchiques au cours du cycle

nycthéméral (cortisol)

Débit maximum entre 12 et 15 heures

Débit minimum entre 04 et 06 heures.

La différence entre le débit le plus haut et le plus bas au

cours d'une journée

- chez le sujet normal?

- chez le sujet asthmatique?

ASTHME : VARIATIONS AU COURS DE LA JOURNEE

- variabilité des débites bronchiques au cours du cycle

nycthéméral (cortisol)

Débit maximum entre 12 et 15 heures

Débit minimum entre 04 et 06 heures.

La différence entre le débit le plus haut et le plus bas au

cours d'une journée

- chez le sujet normal : environ 5%

- chez le sujet asthmatique : jusqu'à 30%!

ASTHME : CLASSIFICATION GINA

CONTROLE

ASTHME : ETAPES DU TRAITEMENT

ETAPE 1 ETAPE 2 ETAPE 3 ETAPE 4 ETAPE 5Β MIMETIQUE DE COURTE DUREE D'ACTION : VENTOLINE ALD

CORTICOIDES A INHALER A FAIBLES DOSES

ΒMIMETIQUE DE LONGUE DUREE D'ACTION

CORTICOIDES A INHALER A FORTES DOSES

CORTICOIDES ORAUX

Ou antagoniste récepteurs antileucotriènes

Ou augmenter la posologie corticoides ou + anti-leucotriènes

+/- anti-leucotriènes

ASTHME

Si asthme non contrôle : orienter directement vers une

structure adapté : école de l'asthme, pneumologue = >

s'assurer du suivi.

ASTHME : évaluation de la sévérité de la crise

ASTHME : évaluation de la sévérité de la crise

ASTHME LEGER OU MODERE : prise en charge médicale ?

-conditionnement : patient assis.- 02 si SpO2< 94%- β2mimétique en nébulisation +/- anti-cholinergique.

=> évaluation après 15-20 minutes

ASTHME LEGER OU MODERE : prise en charge médicale ?

=> amélioration des symptomes et peak-flow >70 % à une heure:

- surveillance quelques heures (2-3h)- puis RAD- ordonnance de βmimétiques en decroissance +/- ajustement le traitement de fond.

ASTHME LEGER OU MODERE : prise en charge médicale ?

=> amélioration sans disparition des symptomes ou réappartition apres moins de 3 heures après la pris de ventoline (DEP entre 60 et 80%) : - poursuivre les aérosols de ventoline- corticoïdes systématiques : prednisolone per-os. - Envisager une hospitalisation nottament en cas de :

Patient non compliantAsthme non contrôléComorbiditésPatient isoléProblèmes psychiatriquesGrossesseExacerbation malgré le ttt par corticoïdesAntécédent d'intubation

ASTHME AIGU GRAVE: prise en charge médicale ?

- conditionnement : assis, 02 au masque à haute

concentration puis scope puis VVP- en nébulisation par masque nasal à 9-12L/min : β2mimétiques (SALBUTAMOL adulte : 2,5 mg, enfant : 50 à 150μg/kg soit entre 0,1 à 0,3 mL/kg de solution 1,25mg / 2,5mL)+/- anticholinergique (ipratropium = ATRAVENT adulte : 0,5 mg enfant : 0,5 mg un aérosol sur deux ou 0,25mg par aérosol)A répéter 4 fois/h la première heure puis 1/h pendant 4h puis 1 fois toutes les 4h jusqu'au 24 premières heures- IV : corticoïdes (adulte 1mg/kg 2 à 3 fois par jour puis en fonction de l'amélioration et relai per-os.Action?

ASTHME AIGU GRAVE: prise en charge médicale ?

- conditionnement : assis, 02 au masque à haute

concentration puis scope puis VVP- en nébulisation par masque nasal à 9-12L/min : β2mimétiques (SALBUTAMOL adulte : 5 / 2,5 mg, enfant : 50 à 150μg/kg soit entre 0,1 à 0,3 mL/kg de solution 1,25mg / 2,5mL)+/- anticholinergique (ipratropium = ATRAVENT adulte : 0,5 mg; enfant : 0,5 mg un aérosol sur deux)A répéter 4 fois/h la première heure puis 1/h pendant 4h puis 1/4h jusqu'au 24 premières hueres.- IV : corticoïdes => anti-inflammatoire=> augmente le nombre de récepteurs βmimétique au niveau des bronches.=> vasoconstriction : diminution de la sécrétion du mucus

ASTHME AIGU GRAVE: prise en charge médicale ?

-hydratation IV (enfant : 2,2L/m²/24h, adulte 150mL/h) et

correction des troubles ioniques (hypokaliémie due à la

corticothérapie et β2mimétiques. (ajout de 2 à 3g/L)

- bilan :- GDS ?- NFP ?- IONO ? - CRP ?

ECG ?RP ?

ASTHME AIGU GRAVE: prise en charge médicale ?

- bilan : - GDS : hypoxie avec normo ou hypocapnie par

hyperventilation.- NFP : recherche d'une hyperéosinophilie mais

polynucléoses secondaires à la corticothérapie- IONO : hypokaliémie- CRP : syndrome inflammatoire

ECG : cœur pulmonaire aigu, diagnostic différentielRP : en cas de doute pour une complication : pneumothorax, pneumomédiastin, pneumopathie infectieuse, insuffisance cardiaque gauche

ASTHME AIGU GRAVE: prise en charge médicale ?

- traitement d'un facteur déclenchant

SURVEILLANCE :

- pour AAG : surveillance scopée

- DEP avant et après nébulisations

- EVALUATION COMPLETE A UNE HEURE : DEP, SaO2, FR,

pouls :

ASTHME : prise en charge médicale ?

- EVALUATION COMPLETE A UNE HEURE :

Amélioration nette (DEP > 80%, sat > 94%)

surveillance hospitalière au min plusieurs heures

Pas d'amélioration (DEP<60%) : mesures suivantes?

Amélioration mais incomplète (DEP entre 60 et 80

%) :

Hospitalisation par forcement systématique (mais

sure pour toute crise sur foyer infectieux, pneumothorax,

pathologie cardio-respiratoire associée, risque de

malobservance...)

ASTHME AIGU GRAVE: prise en charge

médicale ?

- En l'absence d'amélioration voire aggravation : -sulfate de magnésium : 1,2 à 2 grammes en perfusion de 20 minutes. - association oxygène/hélium : peu disponible.- ventoline IV au PSE 0,1 à 0,2 μg/kg/15 min, max 8mg/h- adrénaline IV : adulte : 1mg dans 10mL, enfant 0,25 mg dans 10mL en injectant mL par mL.

ASTHME AIGU GRAVE : prise en charge médicale

L'intubation à envisager en cas d'échec du traitement

médical avec des signes de menace vitale (coma,

épuisement majeur)

Induction par ketamine 3-4 mg/kg (effet

bronchodilatateur) et Celocurine 1mg/kgRelai avec midazolam -fentanyl

Valeurs : VT : 6 à 8 mL/kgFR : 8-10/minI/E : ¼ à 1/3 Fi02 : 1 puis baisser à 0,6Pression intrathoracique 40-50 mmHgPas de PEEPPuis réa

SOURCES

- folia Pharmacothérapeutica, révisions de recommandations « GINA » sur asthme, et « GOLD » sur la BPCOhttp://www.cbip.be/Folia/2007/F34F01B.cfm

- revue des maladies respiratoires vol 21, N°5-C1. Novembre 2004. asthme sévère en population générale : définitions et prévalence.. Siroux [1 et 2], I. Pin [2], C. Pison [3], F. Kauffmann [1] [1]  Épidémiologie et Biostatistique, INSERM U472-IFR69, Villejuif, France.[2]  Département de Pédiatrie, CHU Grenoble, Grenoble, France.[3]  Département de Médecine Aiguë Spécialisée, CHU Grenoble, Grenoble, France.

collège des eznseignats de pneumologie.A.Magan, A.Taytard Asthme de l'enfant et de l'adulte2005 révisé 2008

- collège des enseignants de pneumologie. BPCO. F.Lebargy, A;Taytard. 2005

guide de thérapeutique. Léon et Gabriel Perlumuter. 5Ème édition. 2008E.PILLY 2006 20ème édition- Axel Ellrodt 5ème édition crise d'asthme.214- VIDAL. - S;André, décompensation de BPCO, revue du praticien, 2010 N°840,