Post on 04-Jul-2020
“Le parcours de soins du patient atteint d’obésité, focus sur le patient candidat à la chirurgie
bariatrique»
Dr Judith Aron-Wisnewsky
MCU-PH Service de nutrition
Pitié-Salpêtrière, hospital Paris
Inserm U1066 NutriOmique
Sorbonne université
ICAN Institute Cardiométabolisme et Nutrition
Prise en charge de l’obésité sévère
HAS 2011
Prise en charge de l’obésité sévère
HAS 2009
Avis HAS: principalement des accords d’experts et certaines grade B
Sjostrom L et al. N Engl J Med 2007;357:741-752; Sjostrom et al Jama 2012
Groupe contrôle avec suivi 20
ans: conseils d’AP et de suivi
nutritionnel
Prise en charge de l’obésité sévère
HAS 2009
Avis HAS: principalement des accords d’experts et certaines grade B
Équipe pluridisciplinaire
HAS 2009
Stratification de la prise en charge
HAS 2009
HAS 2009
Stratification de la prise en charge
HAS 2009
Stratification de la prise en charge
HAS 2009
Stratification de la prise en charge
HAS 2009
Stratification de la prise en charge
Prise en charge de l’obésité sévère
Prise en charge de l’obésité sévère
Prevention: alimentation
saine et AP
Interventions plus intense
et surveillance des FDR
Débuter traitements, approche
comportementale dont chirurgie,
surveillance rapprochée
Intensif traitements, approche
comportementale dont chirurgie,
surveillance très rapprochée
Intensif mais aussi envisager
palliatif, thérapies occupationnelles
et support psychologique
Stade 2, 3, 4 d’Edmonton
Epidémiologie mondiale de la chirurgie
Angrisani et al obesity surg 2015; Angrisani and al. IFSO Obesity surgery. 2018; Emmanuelli, Situation de la chirurgie de l’obésité. Rapport: Inspection générales des affaires sociales. 2018;
http://www.igas.gouv.fr/spip.php?article704
MONDE
3ème pays mondial
en termes de
nombres
d’interventions
chirurgicales
France
I- L’existant: recommandations HAS
HAS 2009
Document 250 pages
Recommandations professionnelles
Informations patients 18 pages
Détails des montages et indications (7p)
Intervention et post-opératoire
Alimentation post-opératoire
2 pages :
Préparation/intervention et hospitalisation
Retour à la maison/complications
I- L’existant: recommandations HAS
HAS 2009
Document 250 pages
Recommandations professionnelles
Informations patients 18 pages
Détails des montages et indications (7p)
Intervention et post-opératoire
Alimentation post-opératoire
2 pages :
Préparation/intervention et hospitalisation
Retour à la maison/complications
Nécessité:
-PARCOURS DE SOINS plus détaillé
-Qui prenne en compte l’évolution des
prises en charge depuis reco de 2009
- Avec une plus forte implication du
patient
dans sa prise en charge
- Avec plus de repères dans son
parcours
- Qui permettent une meilleure
coordination entre
les différents intervenants
impliqués dans la prise en charge liées
ou non à l’obésité
Parcours de soin personnalisés
HAS fev 2012 parcours personnalisés de soins
Parcours de soins personnalisés
• Planifier le parcours et les différentes prises en
charge en cas de situation stable
• Implication du patient et accord sur les objectifs
• Respect des priorités des patients + info
• Harmonisation
Parcours chirurgical
Préparation médicale à la chirurgie
Qui ? Quelle technique ? Quand?
Bilan médical
- Évaluation du retentissement
de l’obésité
- Contrôle des comorbidités
- Équilibre du DT2
- Contrôle FO
- Appareillage SAS
- Choix de la technique en
fonction des pathologies
associées
- Compliance au suivi
- INFORMATIONS ++
Bilan psychologique
- Dépistage des TCA
-Évaluation de la stabilité de
l’humeur
-Recherche d’addictions
-Prise en charge spécifique
-Réévaluation si nécessaire
Préparation diététique
Bilan sanguin Enquête alimentaire
Démarche diététique
Rythme
Taille des portions
Mastication
Boissons
Qualitatif:
Apports protéiques
macro/micronutriments
Signaux faim/ satiété
Troubles du
comportement
alimentaires
Moyenne environ 12 mois
Pas de
contre
indications
évidentes
Examens du bilan préopératoire souvent faits en
ville
PARCOURS DE PREPARATION CHIRURGIE BARIATRIQUE
Rendez-vous Dates Observation
Médecin spécialiste
Psychologue
Diététicien
Réunion de patients
Dentiste
Oto Rhino
Laryngologiste
Gynécologue Rendez-vous bilan
pulmonaire Dates
Observatio
n
Dépistage apnées du
sommeil
Epreuves fonctionnelles
respiratoires
Gaz du sang
Radiographie pulmonaire
Rendez-vous bilan
digestif Dates Observation
Breath test
Fibroscopie oeso gastro
duodénale
Echographie du foie
Rendez-vous bilan
cardiaque Dates Observation
Echographie cardiaque
Electrocardiogramme
Exploration des artères
coronaires
HDJ=
hospitalisation 1
journée
HDS=
hospitalisation de
quelques jours
Autres explorations si besoin
Au cas par cas
Réunion de
Concertation
Chirurgie
HDS avant
chirurgie
OUI
NON Suivi nutritionnel
HDS
ou
HDJ
Évaluation
diététique
Évaluation
psychologique
Modifications des
habitudesAlimentaires
Suivi et préparation
psychologique si besoin
Parcours de préparation
Souvent perte de temps pour le patient
Multiples présentations en RCP pour finir par obtenir un accord
>>>> modification du parcours
Parcours de préparation
Préparation Le patient se présente à tous les professionnels avec sa pochette contenant ses examens et son carnet de parcours
Demande
PEC
Cs
CHIR
HDJ JOB
en Nut NUT
DIET/ AP
PSY
Bilan
Bio/DEXA
Cs
CHIR
Cs
ANES
TH
Cs
NUT
Consultation
initiale
Orientation
initiale Bilan de
synthèse
HDS
Nut ( (rencontre
chirurgien ) Bilan bio/DEXA
BARICAN
Orientation
chir ou nut
selon
compléxéité
du patient
(synthèse
JOB)
Définition
du réfèrent
Consult Nut de
fin de parcours
Consult Nut
De fin de parcours
Préparation à la chirurgie (livret, réunion patients
ATELIERS Et poursuite du suivi avec le
réferent (Nut ou Chir)
INDIVIDUEL Et pousuite du suivi avec le
réferent (Nut ou Chir)
RCP
mercredi
« un patient incapable de changer avant….
a peu de chances de changer après »
L’observance du suivi pré-op court informe
des possibilités d’observance du suivi post-op prolongé
Respect des consultations
de suivi
Maintien de changements
comportementaux simples
Pourquoi preparer
Facteurs associés à la moins bonne réponse pondérale
Facteurs biologiques
Age
Diabète
Hypertension
IL-6
Masse grasse
Fibrose dans le tissu
adipeux
Facteurs psychologiques
TCA
« Emotional eating »
Motivation (objectif
ambitieux)
…
Still et al, Obesity 2014; Livhits et al, Obes Surg 2012; Courcoulas et al, Obes Surg 2015; Abdennour M, et al. JCEM 2014; Odom et al obes surg 2010; Ashton et al Surg obes dis 2011; Kruseman. JADA 2010; Chevalier et al Ann surg 2007; Friere et al Nutrition
2012; Herman et al Obes surg 2014; thereaux et al SOARD 2015
Conversions chirurgicales
Compliance médiocre au suivi
Activité physique
- Absence de reprise de l’AP, sédentarité
- Intensité faible de l’AP - plus de douleurs
articulaires
Alimentation
- Pas de modification des habitudes alimentaires (alimentation hyperlipidique)
- Reprise des TCA
Psychologiques
- Mauvaise qualité de vie
- Aspect psychologique - Score de dépression
elevé
Ob SCAT X20
Suivi post-opératoire
Recommandation HAS 2009;
M3 M6 1 year 2 years
M1 Baseline Check-up
Bariatric Chirurgie
Times of follow-up after surgical weight loss intervention
5 years
Suivi clinique, athropométrique, biologique, diététique, médical
10 years
Nécessité de suivi des patients avant mais surtout après
la chirurgie (4 fois 1ere année, 2 fois la 2ème et
annuellement à vie)
Suivi post-opératoire
C
H
I
R
Intervention et suivi Le patient se présente à tous les professionnels avec sa pochette contenant ses examens et son carnet de parcours
Cs CHIR
J10
Cs DIET M1
HDJ Nut
Bilan
bio/DEXA
HDJ Nut Cs Chir ?
Bilan
bio/DEXA
Cs CHIR
Cs DIET
+/- Cs PSY*
* situation
particulières
Bilan bio
HDJ Nut
Bilan
bio/DEXA DEFINITION
PARCOURS
Personnalisation
selon situation
SUIVI an n+1
Cs
CHIR
Cs NUT situation
particulières RCP
18 M 1 M 3M 6 M ? 12 M 24 M 60 M
Suivi alterné
IDE coopération
……
Liens ville
hopital
Cs
NUT
Suivi post-opératoire
Évaluer la tolérance et l’adaptation à la
nouvelle alimentation
S’assurer de l’apport alimentaire suffisant
pour éviter les carences
Dépistage de troubles de la tolérance ou
effets secondaires spécifiques
Maintien des modifications alimentaires
sur le long terme
Reprise et poursuite au long cours d’une
activité physique
33 Médecin traitant
Recommandations
diététiques post
chirurgie
(CLAN APHP) Richard Agnetti, pauline
rivière chenebault
Patient
Patient
Parcours du patient candidat à la chirurgie bariatrique
- Analyse de processus de chaque prise en charge (obésité) rencontre auprès des professionnels (médecins, IDE, aide soignant, secrétaires, assistante sociale, diététicienne, pharmacien….) pratiques professionnelles, actions, difficultés parcours hospitaliers
et extra (suivi) avec les différentes étapes de la prise en charge.
Méthodologie
- Analyse de processus de chaque prise en charge (obésité) rencontre auprès des professionnels (médecins, IDE, aide soignant, secrétaires, assistante sociale, diététicienne, pharmacien….) pratiques professionnelles, actions, difficultés parcours hospitaliers
et extra (suivi) avec les différentes étapes de la prise en charge. - Analyse des connaissances des patients via des questionnaires : • Prise en charge médico chirurgicale du patient obèse 2 temps
Méthodologie
- Analyse de processus de chaque prise en charge (obésité) rencontre auprès des professionnels (médecins, IDE, aide soignant, secrétaires, assistante sociale, diététicienne, pharmacien….) pratiques professionnelles, actions, difficultés parcours hospitaliers
et extra (suivi) avec les différentes étapes de la prise en charge. - Analyse des connaissances des patients via des questionnaires : • Prise en charge médico chirurgicale du patient obèse 2 temps
- Réunions plénières pluri professionnels à partir des parcours établis objectifs : être le plus exhaustif dans les informations à donner aux patients, les changements d’habitudes…. - Analyse de la littérature et des différents documents type HAS (obésité et insuffisance cardiaque) -Travail collaboratif avec les associations patients
Méthodologie
Synthèse de l’existant et des ajouts: 250 pages
II- Méthodologie de la création d’outil
II Methodologie création d’outil
2 Nouveaux Outils Parcours de soin
1 carnet AVANT et 1 carnet APRÈS
Informations patients 52 et 41 pages
Carnet Préparer la chirurgie Objectifs de perte de poids
Détail du bilan pré-opératoire
(qu’est-ce? Pourquoi? Où? Délai?)
Prise en charge si comorbidités fréquentes
RCP
Ex de questions + champs libre
Retour au domicile après chirurgie
Carnet Maintenir le cap…après
l’intervention Détail du suivi à court et long terme +
Objectifs
Les différents RDV et intervenants
Signes d’alerte + CAT (10p)
Objectifs de perte de poids
Alimentation + Activité Physique
Détail de l’outil CARNET 1
Détail de l’outil: mes attentes, mes questions
Détail de l’outil: informations, planification
Détail de l’outil: quel bilan quand ?
Détail de l’outil: fin de preparation
Détail de l’outil: informations volet social
II- Evaluation de l’outil
Amélioration de la compréhension des
différentes étapes du parcours de
préparation
21 centres
Modification des deux guides avec les
commentaires de l’évaluation
V2 online téléchargement libre site IHU
ICAN
+ N=47
41 ans
68% F
N=47
44 ans
86% F
Résultats carnet 1
100% ont lu et conservés les documents remis dans chaque groupe
du % de satisfaction générale avec les 2 documents
*
+
Résultats carnet 1
N=47
41 ans
68% F
N=47
44 ans
86% F
Sejour chiurugie
utile
com
préhen
sible
s
suffis
ante
s
0
20
40
60
80
100carnet + HAS
HAS
% d
e p
ati
en
ts
Lequel de ces documents vous a été le plus utile: carnet 90%
Lequel conseilleriez vous aux autres patients: 85% carnet 29% document HAS
Intérêt de tous les patients à avoir une version electronique
Suivi post-opératoire
Enjeu: limiter les perdus de vus et diminuer les
complications graves par une prise en charge précoce
50 Médecin traitant
Recommandations
diététiques post
chirurgie
(CLAN APHP) Richard Agnetti, pauline
rivière chenebault
Patient
Patient
Parcours du patient candidat à la chirurgie bariatrique
Parcours à vie post chirurgie
Détail de l’outil CARNET 2
Mes attentes, résultats attendus
Détail de l’outil: intérêt du suivi, informations
Détail de l’outil: signes d’alertes et CAT
Détail de l’outil: questions et planification
Détail de l’outil: résultats
Détail de l’outil: préparer sa consultation
Préparation de consultations, planification
100% ont lu et conservé les documents dans les deux groupes
De la satisfaction avec les 2 documents
+
Résultats carnet 2
N=27
42 ans
81% F
N=67
43 ans
74% F
+
Résultats carnet 2
N=27
42 ans
81% F
N=67
43 ans
74% F
+
Grossesse
utiles
com
préhen
sible
s
suffis
ants
0
20
40
60
80carnet + HAS
HAS
% d
e p
ati
en
ts
Chirurgie de reconstuction
utiles
com
préhen
sible
s
suffis
ants
0
20
40
60
80
100carnet + HAS
HAS
% d
e p
ati
en
ts
Résultats carnet 2
N=27
42 ans
81% F
N=67
43 ans
74% F
Lequel de ces documents vous a été le plus utile: carnet 77%
Lequel conseilleriez vous aux autres patients: 87% carnet 66% document HAS
Interet de tous les patients à avoir une version electronique
Intérêt de combiner les deux documents car:
- Apports d’informations complémentaires du carnet inexistant dans le guide HAS
- Simple, format facile à transporter
- Véritable outil de parcours
Conclusions de l’évaluation
Perspectives : Implémenter les remarques des
centres et des patients dans une V2 Développer une e-version
Acquis et Perspectives Documents patients et médecins généralistes
AFERO Séminaire CSO
(Diffusion du carnet) Présentation orale et
Poster
SOFFCO-MM
Présentation orale et Poster
Janvier 2015 Mai 2015 Septembre MARS 2015
Documents en ligne sur le
site ICAN, service de
nutrition, IE3M
Avril 2016
SOFFCO-MM
Présentation orale
Juin 2016
Guides Patients :
Sélectionné au Prix
innovation Galien
Poursuite évaluation
carnet (tous les
centres)
Plus long terme
V2
65 Médecin traitant
Recommandations
diététiques post
chirurgie
(CLAN APHP) Richard Agnetti, pauline
rivière chenebault
Patient
Patient
Parcours du patient candidat à la chirurgie bariatrique
Contexte de la coopération:
1/ Augmentation du nombre d’intervention
Difficulté à assurer le suivi recommandé par HAS
2/ Actualité = développement de nouveaux métiers pour les
paramédicaux
3/ IDE qualifiée et experte dans le suivi de la chirurgie
IDE de l’hopital de jour de nutrition
Coopération entre professionnels de santé
HAS
ARS
Arrêté portant autorisation du protocole
de coopération entre professionnels de
santé « Consultation infirmière de suivi de
patients bénéficiant d’une chirurgie de
l’obésité, avec prescriptions de
médicaments en lieu et place du
médecin » signé le 4 novembre 2013.
Projet phare APHP (salon IDE, film
KIOSKaphp)
Numéro N° DOSMS 2013/099
coopps@sante.gouv.fr
Groupe de travail:
IDE: Anne Françoise Foiry, Sylvie Wolf, Caroline Guillot,
cadre de soins Laurence Françoise
Cadre supérieure: Pascale Thiau
Médecins : J. Aron-wisnewsky, L. Martini, JM. Oppert, A. Basdevant
Ce protocole sera présenté de manière détaillé par Anne Françoise Foiry
69 Médecin traitant
Recommandations
diététiques post
chirurgie
(CLAN APHP) Richard Agnetti, pauline
rivière chenebault
Patient
Patient
Parcours du patient candidat à la chirurgie bariatrique
Le guide d’information du MG
• Guide du parcours de
soins à l’attention du
médecin traitant
• 15 pages, 4 parties
70
Évaluation du guide
Primaire
• Evaluer l'apport d'un guide d'information sur la chirurgie
bariatrique pour les médecins généralistes
Secondaire
• Définir si le guide médecin traitant améliore les connaissances du
généraliste
• Définir les attentes supplémentaires des médecins généralistes.
Évaluation
• Médecins concernés,
correspondants du
service de Nutrition
du GHPS
• 251 médecins
contactés entre
octobre 2016 et mai
2017
• 110 questionnaires
envoyés
• 16 réponses avant
relance
• 35 réponses au total
(31,8% de
participation)
Évaluation
« Ce guide vous a-t-il permis
d'améliorer vos connaissances sur la
prise en charge de la chirurgie
bariatrique ? »
« Ce guide apporte-t-il des informations
complémentaires à ce qui est présent
sur le site de l'HAS ? »
« Avez-vous compris l'intérêt de la
réunion de concertation
pluridisciplinaire ? »
Evaluation
«Ce guide vous a-t-il aidé à mieux
connaître les modifications
drastiques qui surviennent dans les
premiers mois post-opératoire ? »
« Ce guide vous a-t-il permis
d'être mieux sensibilisé aux
complications chirurgicales
et aux signes d'alerte ? »
« Ce guide vous a-t-il aidé à
prescrire le bon bilan de
surveillance biologique post-
opératoire ? »
Evaluation
« Ce guide vous a-t-il permis de
mieux comprendre l'intérêt de la
prescription d'une contraception
efficace avant et 1,5 ans après la
chirurgie ? »
« Ce guide vous a-t-il permis de mieux
comprendre l'intérêt de la prescription
des vitamines à vie ? »
Discussion
• Demandes:
Bilan biologique de suivi
(liste précise et périodicité)
Adresses d’associations de
patients autre que CNAO
Un paragraphe sur les
différentes techniques
opératoires et leurs
indications respectives
Conseils sur l’alimentation
post-opératoire (étapes par
étapes) et les
supplémentations
vitaminiques
• Remarque:
Guide trop long
Actions :
Intégré dans la version
améliorée
Liste d’associations
Non intégré pour éviter de
surcharger le guide
Recommandations du CLAN
APHP
Fiche exemple des
supplémentations
Version plus courte
Une fiche récapitulative de
chaque consultation de
suivi
Tableaux des complications
spécifiques à chaque
chirurgie
http://www.ican-institute.org/wp-
content/uploads/2018/02/Chirurgie-
Bariatrique_bonnes_practiques_Synth%C3%A8se_Dec_2017.pd
f
76
77 Médecin traitant
Recommandations
diététiques post
chirurgie
(CLAN APHP) Richard Agnetti, pauline
rivière chenebault
Patient
Patient
Au total parcours patients complet
Carlota Dao Post doc
Pr Karine Clement Service de nutrition GHPS
Eric verger Post doc
Valentine Lemoine (ARC) Dr Florence Marchelli
Pr Jean Michel Oppert Service de nutrition GHPS
Pr Jean michel Siksik Service de chirurgie viscérale GHPS
Pr Jean luc Bouillot Service de chirurgie viscérale Ambroise paré
Dr Laurent Genser Service de chirurgie viscérale GHPS
DrAdriana Torcivia Service de chirurgie viscérale GHPS
Jean Debedat PHD student
Pierre Belassen, PHD student
Sylvie Wolf et Anne Françoise Foiry IDE de coopération
Diététiciennes
Psychologues Éducateur physique
Cadre de coordination Coordinatrice des CSO
Coopération entre professionnels de santé
Septembre2012Protocoledéposéàl’ARS
4Novembre2013ArrêtéN°DOSMS2013/099signéàl’ARS
10Avril2013Valida onparlaHASduprotocole
Janvier2015A ribu ond’unn°deprescrip onauxIDE
2014
Début du protocole de
coopération dans le service
Sous l’égide de déléguants
2015
Autonomisation
Coopération entre professionnels de santé
Objectifs: Poser un diagnostic médical, concernant l’état pondéral, nutritionnel et vitaminique du patient Interpréter les résultats ferritinémie et des dosages sanguins en vitamines Prescrire des vitamines et des micronutriments selon un protocole défini : prescription et signature d’ordonnance
A ce jour plusieurs arbres décisionnels ont été validés en interne
Perfusion de fer
Perfusion de multivitamines
Bilan biologique exhaustif à réaliser en cas
de troubles neurologiques, grossesse
Importance de l’évaluation
Evaluation annuelle demandée par l’ARS régionale
Critères demandé
Nombre
Safety
Expertise
Satisfaction: patients; delégués, déléguants
Résultats: activité
Même taux d’absentéisme
que pour les consultation
médicales
Objectif dépassé tous les ans
malgré
- Absence de temps dédié et
- Augmentation de l’activité HDJ
N=96 N=76 N=57
Objectif =50 patients /an
Objectifs remplis chaque année
Résultats: satisfaction
100% de satisfaction des délégués Valorisation du métier et des
compétences et expertise
100% de satisfaction des déléguants Temps gagné pour voir les patients
les plus compliqués médicalement
Manque de moyen humain dédié pour
développer et pérenniser l’activité
De 2015 à mi 2018: consultations réalisées dans des box dédiés par les IDE de
l’hopital de jour MAIS en plus de leur activité quotidienne
Depuis mai 2018: temps dédié dans l’espace consultation du bâtiment
1 journée par semaine avec remplacement de leur temps HDJ par une autre IDE
Montée en puissance attendue
Résultats: satisfaction
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
2014 2015 2016
Taux de satisfaction
des patients
N = N = N = 10
0%
50%
100%
Oui Non Oui Non Oui Non
2014 2015 2016
95%
5%
98%
2%
100%
0%
Taux d
e r
éponses
Réponse à la question : "Etes vous aussi
satisfait que si cette consultation s'était
déroulée avec un médecin" ?
N = 21 N = 41 N = 10
100% de satisfaction des délégués Valorisation du métier et des
compétences et expertise
100% de satisfaction des déléguants Temps gagné pour voir les patients
les plus compliqués médicalement
Manque de moyen humain dédié pour
développer et pérenniser l’activité
100% satisfaction des patients
- équipe super
- les filles, restez comme vous êtes souriantes, agréables et très douces
- je reviendrais vous voir
- IDE très a l‘écoute
-agréables, présentes, disponibles, compétentes, aimables: bravo!
• A court terme, comment pérenniser cette
consultation au sein du service de nutrition ?
• Comment diffuser et généraliser à moyen terme ce
protocole de coopération au sein de centres
spécialisés en chirurgie bariatrique, privés comme
publics ?
Problématiques actuelles
Propositions et Perspectives 2016
1/ Ouverture d’une consultation dédiée
2 créneaux le matin et 2 créneaux après midi en consultation 1/
semaine
2/ Coter l’activité à partir de la nomenclature des soins infirmiers
Proposition: ami4 cf article 5bis de la nomenclature des actes
infirmiers
Propositions et Perspectives 2016
1/ Ouverture d’une consultation dédiée
2 créneaux le matin et 2 créneaux après midi en consultation 1/
semaine
2/ Coter l’activité à partir de la nomenclature des soins infirmiers
Proposition: ami4 cf article 5bis de la nomenclature des actes
infirmiers
3/ extension et diffusion du protocole de coopération dans le public et
le privé >>> remboursement de la CNAM?
>>> faut-il en créer un nouvel article au code de cotation des actes infirmiers??
Adapté à la prise en charge du patient obèse opéré de chirurgie bariatrique ??
SOFFCO-MM Présentation orale
Juin 2016
2012-2017
Jan 2012 Jan 2016
Autorisation
Rédaction du
Protocole
Numéro de
presciption
janvier 2015
Acquis
SOFFCO-MM
Présentation orale
Mai 2015 Nov 2013 Mars 2015 Mars 2016
Présentation
formation étudiant:
DU, master 2, IFSI
(nouveaux métiers)
Groupe de travail:
IDE: Anne Françoise Foiry, Sylvie Wolf, Caroline Guillot,
cadre de soins Laurence Françoise, Mme Queau
Cadre supérieure: Pascale Thiau
Médecins : J. Aron-wisnewsky, L. Martini, JM. Oppert, A. Basdevant
Étudiante de master 2 coopération: alexia bonomo