04/12/23 1

European

Fellowship

for Pharmacists

Européenne

de Formation

Pour les Pharmaciens

Diaporama E.F.P. destiné à Diaporama E.F.P. destiné à ses membres pour support ses membres pour support

de formations / de formations / interventionsinterventions

Les Anticoagulants :de l’héparine standard aux

nouveaux anticoagulants oraux

Auteur pour l’E.F.P.: Dr. Laurence Réal, CH de Cambrai

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Le risque thrombotique

• 63% des épisodes thromboemboliques (TE) sont 63% des épisodes thromboemboliques (TE) sont observés pendant l’hospitalisation = nosocomiale ++observés pendant l’hospitalisation = nosocomiale +++ +

• Asymptomatique le plus souventAsymptomatique le plus souvent• Pic au 5Pic au 5èmeème ou 6 ou 6èmeème jour si post intervention jour si post intervention

chirurgicale : le début de la prophylaxie doit être chirurgicale : le début de la prophylaxie doit être proche de l’interventionproche de l’intervention

• Chirurgie orthopédique sans traitement = 50 à 60 % Chirurgie orthopédique sans traitement = 50 à 60 % de risque d’évènements thromboemboliquesde risque d’évènements thromboemboliques

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Il faut distinguer…

• Thromboses artérielles (athérosclérose)Thromboses artérielles (athérosclérose)– Infarctus du myocarde– Accident ischémique cérébral– Thrombose artérielle des membres

• Thromboses veineuses (TV)Thromboses veineuses (TV)– TV Profondes (TVP) – TV Superficielles– Embolie pulmonaire– Autres localisation : veines rénales, cérébrales….

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Des facteurs de risque différents

• Thromboses artériellesThromboses artérielles– Tabac– HTA– Diabète– Anomalies lipidiques– Augmentation du

fibrinogène= altération parois

artérielles (athérosclérose)

• Thromboses veineusesThromboses veineuses – Âge– Gpe sanguin non O– Intervention chirurgicale

(ortho = 50%)– Immobilisation prolongée

(plâtre, alitement, long voyage en voiture, car, avion)

– Contraception orale– Grossesse– Tt hormonal de la

ménopause– Anomalie sanguine

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Définitions

• TVP et thromboses veineuses superficiellesTVP et thromboses veineuses superficielles

• Embolie pulmonaireEmbolie pulmonaire

• MTEVMTEV

• Thrombose artérielle : rappelThrombose artérielle : rappel

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Cascade de la coagulation

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Cascade de la coagulation

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Anticoagulants sur le marché

• Héparine standard : non fractionnéeHéparine standard : non fractionnée• HBPMHBPM• AVKAVK• HirudinesHirudines• HéparinoïdesHéparinoïdes• FondaparinuxFondaparinux• RivaroxabanRivaroxaban• Dabigatran EtaxilateDabigatran Etaxilate

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Chronologie

1950

HNF

1960

AVK

1980

HBPM Fondaparinux

2002 2008

RivaroxabanDabigatran

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Héparines Non Fractionnées

• Pentasaccharide extraits de poumon de bœuf ou Pentasaccharide extraits de poumon de bœuf ou d’intestin de porcd’intestin de porc

• Mélange de chaînes de différents PMMélange de chaînes de différents PM• Mécanisme d’action (FIIa, FXa) Mécanisme d’action (FIIa, FXa) • Inactivation digestive = voie parenteraleInactivation digestive = voie parenterale• Utilisables dans l’insuffisance rénaleUtilisables dans l’insuffisance rénale

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Héparine sodique (Choay®)

• IVIV• Action immédiate, durée d’action = 3h, SAPAction immédiate, durée d’action = 3h, SAP• Posologie dépend de l’indication (MTEV, SCA, curatif, Posologie dépend de l’indication (MTEV, SCA, curatif,

préventif…)préventif…)• Surveillance Surveillance

– TCA : 2 à 3 fois le temps du témoin, 4 à 6h après le début de la perf, après chaque changement de poso et ua minimum une fois par 24h

– Héparinémie : 0.3 à 0.6 UI/ml– Plaquettes : 2 fois par semaine

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Héparine calcique (calciparine®)

• Voie SCVoie SC• Biodisponibilité de 30 % Biodisponibilité de 30 % • Seringues pré remplies et ampoules: 2500 UI/ml Seringues pré remplies et ampoules: 2500 UI/ml • Tt curatif (après éventuel bolus par voie IV) = Tt curatif (après éventuel bolus par voie IV) =

500UI/kg/j en 2 à 3 inj 500UI/kg/j en 2 à 3 inj • Tt préventif = 150UI/kg/j en 2 à 3 inj Tt préventif = 150UI/kg/j en 2 à 3 inj

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Héparine calcique (calciparine®)

• Curatif : surveillance biologique (4Curatif : surveillance biologique (4èmeème heure si heure si inj /8h, 6inj /8h, 6èmeème heure si inj /12h) heure si inj /12h)

• Préventif : pas de surveillance biologique Préventif : pas de surveillance biologique sauf surveillance des plaquettes si + de 6 sauf surveillance des plaquettes si + de 6 joursjours

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Héparines Non Fractionnées

• Antidote = sulfate de protamine, 1 mg en IVL Antidote = sulfate de protamine, 1 mg en IVL neutralise 100 UI d’héparineneutralise 100 UI d’héparine

• Effets indésirables : Effets indésirables : – Risque hémorragique– TIH– Eruption cutanée– Hyper K– Augmentation des transa– Ostéoporose si tt prolongé– Risque hématome au point d’inj si thrombopénie < 50 000/µl– Rares résistances cliniques ou biologiques

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Héparines Non Fractionnées

• Interactions médicamenteusesInteractions médicamenteuses– CI : IM, pct, inj intraarticulaire, inj intraartérielle– AD : AINS, aspirine et salicylés, clopidogrel,

ticlopidine– PE : AVK, corticoïdes

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Héparines de Bas Poids Moléculaire

• Origine porcineOrigine porcine• Mélange de chaînes courtes de différents PMMélange de chaînes courtes de différents PM• Action anti Xa et un peu anti IIa Action anti Xa et un peu anti IIa • Délai d’action rapide : Délai d’action rapide : RCP : Débuter HBPM 2 à 4h avant l’intervention si RCP : Débuter HBPM 2 à 4h avant l’intervention si

risque moyen, 12h avant l’intervention si risque risque moyen, 12h avant l’intervention si risque élevé.élevé.

Chest 2008 : chir ortho majeure : avant ou après Chest 2008 : chir ortho majeure : avant ou après interventionintervention

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• SCSC• T1/2 longue : 1 à 2 inj par jour selon T1/2 longue : 1 à 2 inj par jour selon

moléculemolécule• Élimination rénale stricte : CI si ClCr < 30 Élimination rénale stricte : CI si ClCr < 30

ml/mnml/mn• Poso diminuée si IR….Poso diminuée si IR….

Héparines de Bas Poids Moléculaire

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HBPM Préventif Curatif

Lovenox® (enoxaparine) 0.2 à 0.4 ml1 fois par jour

0.6 à 1ml2 fois par jour

Fraxiparine® (nadroparine) De 2850 UI/j à 57 UI/kg/j 85 UI 2 fois par jour

Fragmine® (daltéparine) 2500 à 5000 UI/j 100 UI/kg 2 fois par jour

Innohep® (tinzaparine) 2500 à 5000 UI/j 175 UI/kg/j en 1 inj/j

Fraxodi® (nadroparine) 171 UI/kg/j en 1 inj

Posologies HBPM (MTEV)

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• Différentes posologies selon le risque thrombotiqueDifférentes posologies selon le risque thrombotique• Différentes indications selon l’HBPM (cf doc Différentes indications selon l’HBPM (cf doc

AFSSAPS)AFSSAPS)• Flou artistique dans l’embolie pulmonaireFlou artistique dans l’embolie pulmonaire• Surveillance = Surveillance =

– dosage antiXa (2ème jour, 4 à 6h après inj; 0.5 à 1 unité anti-Xa/ml de plasma) si IR modérée, hémorragie inexpliquée, poids extrêmes

– Surveillance plaquettaire bihebdomadaire

Posologies HBPM (MTEV)

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• Risque hémorragiqueRisque hémorragique• TIH (risque diminué par rapport à HNF)TIH (risque diminué par rapport à HNF)• Réaction allergique Réaction allergique • Hématome au point d’injectionHématome au point d’injection• Réaction allergique au point d’injectionRéaction allergique au point d’injection• Surdosage : antidote : Sulfate de protamineSurdosage : antidote : Sulfate de protamine

1mg IVL neutralise 1 mg d’énoxaparine1mg IVL neutralise 1 mg d’énoxaparine

HBPM : effets secondaires

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• Idem que HNFIdem que HNF

HBPM : interactions médicamenteuses

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• Type 1 : bénigne, précoce, réversible sans arrêt Type 1 : bénigne, précoce, réversible sans arrêt du traitementdu traitement

• TIH = Type 2 : chute de 40% des plaquettes TIH = Type 2 : chute de 40% des plaquettes et/ou thromboses artérielles et/ou veineuseset/ou thromboses artérielles et/ou veineuses

• Gravité +++ : décès, amputationGravité +++ : décès, amputation

TIH : Thrombopénie liée à l’héparine

04/12/23 23

points 2 1 0

Thrombopénie

Diminution supérieure à 50% de la numération

plaquettaire ou plaquettes entre 20 et 100 G/l

Diminution de 30 à 50% de la numération plaquettaire ou

plaquettes entre 10 et 19 G/l

Diminution de moins de 30% de la numération

plaquettaire ou plaquettes inférieures à 10 G/l

Timing de survenue de la thrombopénie

Thrombopénie survenue dans les 5 à 10 jours après le début du traitement par héparine ou au 1er jour s’il

existe un traitement antérieur par héparine dans

les 100 jours précédents

Thrombopénie survenue après le 10ème jour de

traitement par héparine

Thrombopénie survenue dans les 5 premiers jours de

traitement par héparine mais sans sensibilisation

préalable par une héparinothérapie récente (c’est à dire dans les 100

jours précédents)

Thromboses ou autres complications

Nouvelle thromboseNécrose cutanée Réaction systémique après bolus IV

Thrombose récidivante ou en aggravation

Lésions cutanées érythémateuses

Thrombose suspectée

Pas de complication thrombotique

AuTre cause de la thrombopénie

(médicaments…)

Pas d’autre cause évidente Autre cause possible Autre cause effective

Probabilité : Forte : score 6 à 8, Moyenne : score 4 à 5, Faible : score 0 à 3

TIH : Diagnostic

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• Arrêt héparine• Substitution par danaparoïde sodique à dose

curative (très faible risque de réaction croisée avec l’héparine)

• Diagnostic de certitude : test d’agrégation plaquettaire

• Si confirmé : plus jamais d’héparine !!! (attention aux héparines de rinçage)

TIH : Conduite à tenir

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Poids < 90kgPoids < 90kgPoids > 90kgPoids > 90kg

750U750U1250 U1250 U

Toutes les 12h en SCToutes les 12h en SCToutes les 12h en SCToutes les 12h en SC

Activité anti-Xa inutile sauf en cas d’ insuffisance rénale,Activité anti-Xa inutile sauf en cas d’ insuffisance rénale,d’obésité ou de petit poids (<50 kg)d’obésité ou de petit poids (<50 kg)

Orgaran® à dose préventive si antécédents de TIH (absence de thrombose)

Remarque : L’absence de thrombose doit être prouvée par tous les moyens possibles, elle est assez rare. Dans le doute, en cas de TIH aigüe, utiliser une dose curative.

Danaparoïde Sodique : Orgaran®Posologie préventive

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Orgaran® à dose curative en cas de thrombose

-BOLUSBOLUS(Indispensable)(Indispensable)IV directeIV directe

Poids < 55 kgPoids < 55 kgPoids 55 –90 kgPoids 55 –90 kgPoids > 90 kgPoids > 90 kg

1250 UI en IV1250 UI en IV2500 UI en IV2500 UI en IV3750 UI en IV3750 UI en IV

-ENTRETIENENTRETIEN IVIV : (de préférence si risque élevé de  : (de préférence si risque élevé de thrombose et surpoids)thrombose et surpoids)400 U/heure pendant 4h 400 U/heure pendant 4h puis 300U/heure pendant 4h puis 150 à puis 300U/heure pendant 4h puis 150 à 200U/heure200U/heurePour IDE : Pour IDE : SAP de 4h maximum (pas de SAP de 4h maximum (pas de conservateurs)conservateurs)Calcul volume : produit en croix : 1,28 ml Calcul volume : produit en croix : 1,28 ml pour la première SAP, 0,96 ml pour la pour la première SAP, 0,96 ml pour la seconde, 0,48 à 0.64ml ensuiteseconde, 0,48 à 0.64ml ensuite

SCSC : (toutes les 12h au niveau  : (toutes les 12h au niveau de 2 sites d’inj distincts)de 2 sites d’inj distincts)<55kg : 1500 UI 2 inj/j<55kg : 1500 UI 2 inj/j55-90kg : 2000 UI 2 inj/j55-90kg : 2000 UI 2 inj/j>90kg : 1750 UI 3inj/j>90kg : 1750 UI 3inj/j

-SURVEILLANCE SURVEILLANCE : : dosage anti-Xadosage anti-Xa

-Phase d’entretien : 0.5 à 0.8UI/ml Phase d’entretien : 0.5 à 0.8UI/ml -Si anti Xa incorrect : faire varier dose de Si anti Xa incorrect : faire varier dose de 50U/h et recontrôler50U/h et recontrôler-Si le patient en TIH aigue est hémorragique : Si le patient en TIH aigue est hémorragique : valeur cible antiXa = 0,3- 0,4 UI/mlvaleur cible antiXa = 0,3- 0,4 UI/ml

Mesure anti-Xa au 2Mesure anti-Xa au 2èmeème jour de jour de traitement, 4h après l’injection.traitement, 4h après l’injection.

0.5 à 0.8 UI/ml0.5 à 0.8 UI/ml0.3 à 0.4 si hémorragique0.3 à 0.4 si hémorragique

Danaparoïde Sodique : Orgaran®Posologie préventive

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• Dès que possible mais pas avant que la TIH soit maîtrisée (risque de gangrène veineuse et de nécrose cutanée) et la numération plaquettaire corrigée (> 150G/l).

• Débuter les AVK, progressivement sans dose de charge, en maintenant le traitement de substitution. Utilisés isolément, les AVK majoreraient le risque de thrombose et de nécrose cutanée.

• Maintien de l’association Orgaran® + AVK jusqu’à l’obtention d’un INR satisfaisant : (2 à 3 le plus souvent) deux jours de suite, puis arrêt de l’Orgaran®.

Danaparoïde Sodique : Orgaran®relais par AVK

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• AngioxAngiox®® : bevalirudine : bevalirudine– Intervention coronaire percutanée

• RevascRevasc® : desirudine® : desirudine– Prévention TVP en chir ortho

• Refludan® : lepirudine et Argatroban (ATU)Refludan® : lepirudine et Argatroban (ATU)– Prévention et tt des thromboses pendant TIH (2ème intention si

pas d’orgaran)

HIRUDINES : indications

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• Inhibiteur direct de la thrombine (Anti IIa)Inhibiteur direct de la thrombine (Anti IIa)• Demie-vie courteDemie-vie courte• Pas de risque de réaction croisée avec l’héparinePas de risque de réaction croisée avec l’héparine• Risque hémorragique ++++++++Risque hémorragique ++++++++• Pas d’antidotePas d’antidote• Maniement très difficileManiement très difficile• Relais par AVK sont très très délicats à réaliserRelais par AVK sont très très délicats à réaliser

HIRUDINES

04/12/23 30

Refludan® posologie

POSOLOGIEPOSOLOGIE 0,05 mg/kg/heure en IV (pas de bolus  car risque 0,05 mg/kg/heure en IV (pas de bolus  car risque d’hémorragies)d’hémorragies)

SURVEILLANCESURVEILLANCE Adapter les doses selon le TCA Adapter les doses selon le TCA (2 fois le témoin)(2 fois le témoin)

AttentionAttention : Risque hémorragique majoré en cas d’insufisance rénale,  : Risque hémorragique majoré en cas d’insufisance rénale, d’obésité ou de petit poids car les posologies indiquées dans l’AMM sont d’obésité ou de petit poids car les posologies indiquées dans l’AMM sont

souvent excessivessouvent excessivesS’il existe un allongement du TCA préexistant, ne pas surveiller par le TCA : S’il existe un allongement du TCA préexistant, ne pas surveiller par le TCA :

utiliser le temps d’écarine.utiliser le temps d’écarine.

Relais par les AVKRelais du Refludan® par les AVK est délicat étant donné le risque hémorragique de l’association Refludan® + AVK. Il est recommandé de diminuer progressivement les doses de Refludan® jusqu’à obtenir un TCA à 1,5 fois le temps du témoin.Associer ensuite les AVK et arrêter le Refludan® dès que l’INR atteint 2, 5.

04/12/23 31

• La vitamine K est nécessaire à la synthèse des La vitamine K est nécessaire à la synthèse des facteurs PPSB (II, VII, IX, X), protéine C et Sfacteurs PPSB (II, VII, IX, X), protéine C et S

• SintromSintrom® Minisintrom® acénocoumarol® Minisintrom® acénocoumarol• Previscan® fluindionePreviscan® fluindione• Coumadine® warfarineCoumadine® warfarine

ANTIVITAMINES K (AVK) (1)

04/12/23 32

• Relais par AVK : débute entre le 1Relais par AVK : débute entre le 1erer et le 3 et le 3èmeème jour du tt jour du tt anticoagulant car délai avant l’apparition de l’activité anticoagulant car délai avant l’apparition de l’activité

• Arrêt de l’autre tt anticoagulant quand 2 INR espacés de 24h Arrêt de l’autre tt anticoagulant quand 2 INR espacés de 24h sont supérieurs au minimum de la ciblesont supérieurs au minimum de la cible

• Posologie très variablePosologie très variable• Pas de dose de chargePas de dose de charge• Le soir pour raison pratiqueLe soir pour raison pratique• Per Os : le point fortPer Os : le point fort

ANTIVITAMINES K (AVK) (2)

04/12/23 33

• Marge thérapeutique étroiteMarge thérapeutique étroite• Antidote = PPSB KaskadilAntidote = PPSB Kaskadil®® (+ vit K) (+ vit K)• Surveillance biologie par INR (1Surveillance biologie par INR (1erer après 2 après 2èmeème

prise)prise)• Cible différente selon indicationCible différente selon indication

ANTIVITAMINES K (AVK) (3)

04/12/23 34

• Règle d’or = si + ou – un médicament : contrôle de Règle d’or = si + ou – un médicament : contrôle de l’INRl’INR

• Très très nombreuses IMTrès très nombreuses IM• Potentialisation : aspirine et AINS, azolés, Potentialisation : aspirine et AINS, azolés,

sulfamidessulfamides• Inhibition : antiépileptiques, cholestyramine, laxatifsInhibition : antiépileptiques, cholestyramine, laxatifs• CI : aspirine + AINS forte dose, miconazole, CI : aspirine + AINS forte dose, miconazole,

millepertuis, IM, pct, intraartérielle et articmillepertuis, IM, pct, intraartérielle et artic

ANTIVITAMINES K (AVK) : Interactions Médicamenteuses

04/12/23 35

• Attention aux aliments riche en Vit K : choux, Attention aux aliments riche en Vit K : choux, brocolis, avocatsbrocolis, avocats

• Pas de terrorisme alimentaire : alimentation Pas de terrorisme alimentaire : alimentation équilibréeéquilibrée

ANTIVITAMINES K (AVK) : Interactions avec l’alimentation

04/12/23 36

• DéfinitionDéfinition• Carnet de surveillance Carnet de surveillance • ObservanceObservance• Reconnaissance des signes d’alarmesReconnaissance des signes d’alarmes• Respect des IM Respect des IM • DiététiqueDiététique• GrossesseGrossesse

ANTIVITAMINES K (AVK) :Éducation Thérapeutique

04/12/23 37

• Risque hémorragique +++ : Risque hémorragique +++ : – 1ère cause d’hospitalisation pour accidents

iatrogènes– Hémorragie SNC : complications les plus graves

• 30% de DC• 18% de séquelles neuro• INR > zone thérapeutique dans 62% des cas

ANTIVITAMINES K (AVK) : effets secondaires

04/12/23 38

• Avril 2008Avril 2008• Prise en charge Prise en charge

– Surdosage en AVK– Situation à risque hémorragique– Accident hémorragique

• Chez patients traités par AVK Chez patients traités par AVK • En ville et en milieu hospitalierEn ville et en milieu hospitalier

Recommandations de l’HAS

04/12/23 39

• Prise en charge ambulatoire (selon contexte social et Prise en charge ambulatoire (selon contexte social et médical)médical)

• Selon INR cible et INR mesuréSelon INR cible et INR mesuré Saut de prise ou arrêt AVK +/- administration de vit K à

dose +/- importante

• Recherche de la cause du surdosageRecherche de la cause du surdosage

Surdosage AVK asymptomatique

04/12/23 40

• Évaluation de la gravité de l’hémorragie (selon critères Évaluation de la gravité de l’hémorragie (selon critères définis)définis)

• Mesure de l’INR en urgence + Recherche de la cause + Mesure de l’INR en urgence + Recherche de la cause + Hospitalisation si grave ou non contrôlée + selon Hospitalisation si grave ou non contrôlée + selon contexte médico-socialcontexte médico-social

• Sans attendre résultats de l’INR : arrêt AVK + vit K + Sans attendre résultats de l’INR : arrêt AVK + vit K + PPSB (1ml/kg) + TT hémorragie (correction PPSB (1ml/kg) + TT hémorragie (correction hypovolémie +/- transfusion de culots….)hypovolémie +/- transfusion de culots….)

• Objectif = INR < 1.5Objectif = INR < 1.5

Hémorragies spontanées ou traumatiques

04/12/23 41

• Pas d’arrêt des AVK s’il s’agit d’acte avec saignements Pas d’arrêt des AVK s’il s’agit d’acte avec saignements peu fréquents, faible intensité, aisément contrôléspeu fréquents, faible intensité, aisément contrôlés

• Sinon, arrêt AVK + relais héparine si programméSinon, arrêt AVK + relais héparine si programmé• Arrêt AVK + antagonisation si urgentArrêt AVK + antagonisation si urgent• Objectif INR < 1.5Objectif INR < 1.5

Chirurgie ou actes invasifs

04/12/23 42

• Pentasaccharide : plus petite séquence permettant Pentasaccharide : plus petite séquence permettant liaison à ATliaison à AT

• Inhibiteur séléctif du Facteur XaInhibiteur séléctif du Facteur Xa• Efficacité et tolérance = HBPM mais n’induirait pas Efficacité et tolérance = HBPM mais n’induirait pas

de TIH donc pas de surveillance plaquettairede TIH donc pas de surveillance plaquettaire• Mais non indiqué dans la TIH ! (OrgaranMais non indiqué dans la TIH ! (Orgaran®)®)• Surveillance possible : dosage anti Xa en précisant Surveillance possible : dosage anti Xa en précisant

au labo que c’est pour de l’arixtraau labo que c’est pour de l’arixtra

FONDAPARINUX : Arixtra®

04/12/23 43

• Posologie :Posologie :– 2.5 mg en préventif– 5 à 10 mg en curatif en fct du poids

• 1 inj/j1 inj/j• SCSC• Seringues prérempliesSeringues préremplies• Chir : 1Chir : 1èreère inj 6 à 8h après l’intervention ou le lendemain inj 6 à 8h après l’intervention ou le lendemain

(chest 2008)(chest 2008)

FONDAPARINUX : Arixtra®

04/12/23 44

• Mise en garde de l’AFSSAPS : utilisation chez p. Mise en garde de l’AFSSAPS : utilisation chez p. âgées avec IRâgées avec IR

• Dosage 1.5 mg ????Dosage 1.5 mg ????• CI si IR sévère (<30ml/mn)CI si IR sévère (<30ml/mn)

FONDAPARINUX : Arixtra®

04/12/23 45

• 10 premiers jours : tte molécule est utilisable10 premiers jours : tte molécule est utilisable• Puis HBPM (3 mois mini, 6 mois optimal)Puis HBPM (3 mois mini, 6 mois optimal)

– Daltéparine 200UI/kg 1 fois/j pdt 1mois puis 150UI/kg 1 fois/j

– Tinzaparine 175UI/kg 1 fois par jour– Enoxaparine 150 UI/kg 1 fois par jour

• IR : HNF puis relais par AVKIR : HNF puis relais par AVK

Traitement curatif de la MTEV chez les patients atteints de cancer - 2008

04/12/23 46

• Arrêt possible après 6 mois si 1Arrêt possible après 6 mois si 1erer ETEV (événement ETEV (événement intercurrant), si pas de maladie cancéreuse en intercurrant), si pas de maladie cancéreuse en progression, ou en cours de tt complémentaire progression, ou en cours de tt complémentaire (chimio ou hormonothérapie)(chimio ou hormonothérapie)

• Si cancer présent ou traité, au-delà de 6 mois, tt doit Si cancer présent ou traité, au-delà de 6 mois, tt doit être poursuivi : choix entre HBPM et AVK dépend être poursuivi : choix entre HBPM et AVK dépend bénéfice/risque et acceptabilitébénéfice/risque et acceptabilité

Traitement curatif de la MTEV chez les patients atteints de cancer - 2008

04/12/23 47

Les petits 2 nouveaux !!!!

• XareltoXarelto® rivaroxaban® rivaroxaban• Pradaxa® dabigatran etaxilatePradaxa® dabigatran etaxilate

04/12/23 48

Warfarine

HNFHBPM

Fondaparinux

47%

43%

27.8%

12.5%

20

40

60

80

100

fréq

uen

ce d

e T

VP

asy

mp

tom

atiq

ues

Mieux?Mieux?

Efficacité de la prophylaxie pharmacologique en chirurgie orthopédique

04/12/23 49

Xarelto® rivaroxaban

• Inh sélectif facteur Xa (forme liée et libre)Inh sélectif facteur Xa (forme liée et libre)• Etudes RECORD Etudes RECORD • Per osPer os• 1cp 10 mg /j 1cp 10 mg /j • 11èreère prise 6 à 10h après intervention chir prise 6 à 10h après intervention chir

04/12/23 50

Xarelto® rivaroxaban

• F = 80 à 100%, F = 80 à 100%, • Tmax = 2 à 4h (efficacité rapide : pas de relai, CAT si Tmax = 2 à 4h (efficacité rapide : pas de relai, CAT si

vomissement)vomissement)• T1/2 = 7 à 11h (Qté 0 au bout de 16h)T1/2 = 7 à 11h (Qté 0 au bout de 16h)• Forte liaison protéine plasmatique, pas dialysable à prioriForte liaison protéine plasmatique, pas dialysable à priori• Cinétique linéaire, Relation effet/doseCinétique linéaire, Relation effet/dose• Marge thérapeutique confortableMarge thérapeutique confortable

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Xarelto® rivaroxaban

• CI : CI : – Hémorragies actives– Femmes enceintes et allaitantes– Maladie hépatiques avec coagulopathie et risque de

saignement

• Surdosage : essayer FVII activé comme pour Surdosage : essayer FVII activé comme pour fondaparinuxfondaparinux

• Déconseillée : IR <15 ml/mn ; <18 ansDéconseillée : IR <15 ml/mn ; <18 ans• PE : cirrhose (child pugh B) ; IR <30 ml/mnPE : cirrhose (child pugh B) ; IR <30 ml/mn

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Xarelto® rivaroxaban

• IM avec inibiteurs du cyt 3 A4 (azolés, IP)IM avec inibiteurs du cyt 3 A4 (azolés, IP)• PE avec AINS, antiagrégants plaquettairesPE avec AINS, antiagrégants plaquettaires• Pas d’adaptation de dose pour population fragilesPas d’adaptation de dose pour population fragiles

– pers âgées– poids extrêmes– IR légère à modérée– IH légère à modérée

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Xarelto® rivaroxaban

• Pas de surveillance biologique en routinePas de surveillance biologique en routine– reco à venir en 2010– TP sans doute ?

• Pas d’interaction avec alimentationPas d’interaction avec alimentation• Indication = prévention des ETEV après PTH et PTG Indication = prévention des ETEV après PTH et PTG

programmées, programmées, – étude de supériorité vs enoxaparine (métaanalyse, critère ppal =

TVP sympto et DC)– sans augmentation significative du risque hémorragique

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Xarelto® rivaroxaban

• Effets secondaires : Effets secondaires : – Risque hémorragique– Nausées – Élévation transa– anémie

• Prix : 0.95 euros/j (6.3 à 7.2 euros en ville)Prix : 0.95 euros/j (6.3 à 7.2 euros en ville)– pas de surveillance plaquettaire– pas d ’IDE à domicile

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Xarelto® rivaroxaban

• Etudes ++ en coursEtudes ++ en cours– prévention MTEV– Tt MTEV– prevention AVC chez patient avec fibrillation atriale– prévention secondaire SCA

• A venir : apixaban (élimination + biliaire que A venir : apixaban (élimination + biliaire que rivaroxaban)rivaroxaban)

• Pb de l ’observancePb de l ’observance• Pb du cathéter périduralPb du cathéter péridural

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• Prodrogue double (forme active = dabigatran)Prodrogue double (forme active = dabigatran)• Inhibiteur direct du F II a (compétitive et réversible)Inhibiteur direct du F II a (compétitive et réversible)• Libre et liée au fibrinogèneLibre et liée au fibrinogène• Per osPer os• 75 ou 110 mg75 ou 110 mg• 1 seule prise de 2 cpés par jour (dans indications actuelles).1 seule prise de 2 cpés par jour (dans indications actuelles).• Prix par jour = 0.95/j (5.4 à 6.2 euros en ville) Prix par jour = 0.95/j (5.4 à 6.2 euros en ville)

– pas de surveillance plaquettaire– pas d ’IDE à domicile

Pradaxa® dabigatran etaxilate

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• 110mg (ou 75 mg) à J1, 1 à 4h après intervention 110mg (ou 75 mg) à J1, 1 à 4h après intervention chirurgicale, 220mg d ’emblée si 24h après chirurgicale, 220mg d ’emblée si 24h après interventionintervention

• Tmax : 0.5 à 2h ; Tmax : 0.5 à 2h ; • T1/2 : 7 à 17h ; T1/2 : 7 à 17h ; • F = 6.5 à 7.5%F = 6.5 à 7.5%• Action rapide et prédictible, cinétique linéaireAction rapide et prédictible, cinétique linéaire• Élimination rénale (80%)Élimination rénale (80%)• Pas d’IM avec cyt P 450Pas d’IM avec cyt P 450

Pradaxa® dabigatran etaxilate

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• Pas de toxicité hépatique connue à ce jour Pas de toxicité hépatique connue à ce jour (ximélagatran)(ximélagatran)

• Pas de surveillance biologique Pas de surveillance biologique (en cas de surdosage, ou (en cas de surdosage, ou chir urgente : pas de dosage de la qté de médicament dans le sang, chir urgente : pas de dosage de la qté de médicament dans le sang, pas d ’évaluation de la compétence de coag)pas d ’évaluation de la compétence de coag)

• CI : CI : – quinidine, – IR sévère, – IH sévère

Pradaxa® dabigatran etaxilate

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• Adaptation poso = point fort !!!Adaptation poso = point fort !!!– diminution de poso à 150 mg chez

• IR modérée (20 à 50 ml/mn)

• + de 75 ans

reco dans l ’AMM européenne : 1ère fois

• certaines asso médicamenteuses (amiodarone)

• en fct motilité gastrique notamment en post opératoire immédiat

• poids faibles

Pradaxa® dabigatran etaxilate

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• Profil efficacité/tolérance très intéressant Profil efficacité/tolérance très intéressant – patient à risque :150mg = efficacité = énoxaparine avec

profil de saignement + favorable– sinon : 220 mg = efficacité > enoxaparine avec profil de

saignement = enoxaparine– en global : non infériorité sur ETE majeurs, tolérance

équivalente

Pradaxa® dabigatran etaxilate

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• Etudes ++ en cours (plus avancées que rivaroxaban)Etudes ++ en cours (plus avancées que rivaroxaban)– prévention MTEV– tt MTEV– prévention AVC et embolies systémiques chez patient avec

fibrillation atriale (110 mg *2 : efficacité = AVK; 150 mg *2 : efficacité > AVK)

– prévention secondaire SCA

Pradaxa® dabigatran etaxilate

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• 2 schémas pour une même indication2 schémas pour une même indication– intérêt théorique mais – attention aux confusions

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Conclusion Antithrombotiques

• Nouveaux anticoagulants se rapprochent de Nouveaux anticoagulants se rapprochent de l’anticoagulant idéall’anticoagulant idéal

• Manque de reculManque de recul• Place dans la stratégie théra ?Place dans la stratégie théra ?• Manque antidoteManque antidote• Doute sur l’asso aux antiagrégantsDoute sur l’asso aux antiagrégants• Chemin des antithrombotiquesChemin des antithrombotiques• Perspectives : du « sur mesure » !!!!Perspectives : du « sur mesure » !!!!• Rappel : importance de l’observanceRappel : importance de l’observance

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Diaporamas E.F.P.

• L’E.F.P. élabore et met à disposition de ses membres premium des L’E.F.P. élabore et met à disposition de ses membres premium des diaporamas destinés à servir de support pour la réalisation de diaporamas destinés à servir de support pour la réalisation de présentations ou de sessions de formation.présentations ou de sessions de formation.

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