Post on 19-Sep-2018
Dr A. Meybeck Service de Réanimation et Maladies Infectieuses
CH Tourcoing
Dr N. Van Grunderbeeck USC/Réanimation polyvalente & Maladies Infectieuses
CH Lens
Antibiothérapie des
pneumonies nosocomiales
Définitions Physiopathologie, épidémiologie, prévention
Quand traiter :
Diagnostic (clinique, radiologique, microbiologique)
Stratégies thérapeutiques
Nouveaux marqueurs biologiques
Comment traiter : ◦ Choix des molécules
Traitement probabiliste/empirique;
Réévaluation, désescalade;
◦ Durée de traitement ◦ Modes d’administration des molécules
What next?
Pneumopathie nosocomiale ou pneumopathie acquise à
l’hôpital = pneumopathie survenant au moins 48 heures après
l’admission à l’hôpital.
Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PAVM) =
pneumopathie survenant après 48 heures de ventilation
mécanique invasive ou non.
Pneumopathie associée aux soins = ◦ dans les 90 jours suivant une hospitalisation d’au moins 48 h,
◦ chez un résident de maison de retraite, de long séjour, autres centres de
soins,
◦ antibiothérapie intraveineuse récente, chimiothérapie dans les 30 jours
précédents, patients dialysés, …
… Pneumopathie infectieuse = pneumonie…
Définitions :
Signes radiologiques :
◦ ≥ 2 clichés avec une image évocatrice ou 1 scanner évocateur
◦ (1 si 0 ATCD cardiopulm)
ET au moins un des signes suivants :
◦ hyperthermie > 38°C sans autre cause
◦ leucopénie <4000/mm3 ou hyperleucocytose >12 000/mm3
ET au moins un des signes suivants
◦ apparition de sécrétions purulentes ou modifiées
◦ toux ou dyspnée ou tachypnée
◦ auscultation évocatrice
◦ désaturation/hypoxémie ou besoins accrus en oxygène ou en assistance respiratoire
InVS 2007
1. Examen bactériologique protégé / quantitatif :
◦ lavage broncho-alvéolaire (LBA) seuil > 104 UFC/ml
◦ ou brosse de Wimberley seuil >103 UFC/ml,
◦ ou prélèvement distal protégé (PDP) seuil > 103 UFC/ml
2. Examen bactériologique non – protégé / quantitatif
◦ Aspiration (AET-ECBT) des sécrétions bronchiques seuil > 106 UFC/ml
3. Méthodes microbiologiques alternatives :
◦ hémocultures positives (en l’absence d’autre source infectieuse)
◦ culture positive du liquide pleural
◦ abcès pleural ou pulmonaire avec culture positive
◦ examen histologique du poumon évocateur de pneumonie
◦ Méthodes alternatives (antigénémies/nuries, sérologies, bio-mol…)
Patient de réanimation Immunodépression relative...
Ou pas (CARS)
Sonde d’intubation
Manipulations /transports
Impact des reflux gastriques, micro-inhalations
Impact colonisation ORL
réservoir
1010 bactéries/ml
Sources
• Milieu de soins
• Manuportée +++
• Matériel
• Eau
• Aérosols
Rutpure de barrières
• Intubation +++
• Ventilation +++
• Sédation/coma
• RGO
•Pathologies respi
Reservoirs de colonisation
• Plaque dentaire +++
• Oropharynx ++
• Estomac +
Immuno -
• Immunosuppresseurs
• Hémopathies/Kc
• Chirurgies
• Choc
• HIV
• Hémodialyse
E Kipnis
PAVM =25 % des Infections acquises en réa?
Diminution…
Allongement durée VM
Coût
Mortalité? Associée?
Imputable?
50% des ATB en réa!!!
1. SHA
2. Sonde N/O Gastrique
3. Position 30° mini
4. IOT
5. Pression Ballonnet
6. Résidu gastrique
7. Désinfection buccale
8. Limiter aspirations
Durée VM/sédation!!!
1ère cause de décès par IN
Jusque 60% de mortalité hospitalière
Mortalité attribuable variable : 13-50%!!!
Maximum 75% si SDRA
RR : 1,7 à 4,75
D’après E Kipnis
Ça marche!!
Meduri Chest 1994
% DC selon ATB pré LBA
38
81,6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
ATB adéquate Pas d'ATB ou ATB inadéquate
p < 0,005
Luna C et al. Chest 1997;111:676-685
Influence du retard à l’instauration d’un traitement adéquat: pneumonies nosocomiales
Réanimation = amplificateur de résistances
Utilisation ATB (± large spectre)
Pression de sélection
Sélection BMR
Durée de séjour augmentée, effets indésirables ATB
Transmission croisée / soins « lourds »
Augmentation de ces mêmes risques pour autres patients….
Et on recommence!
Émergence de résistances sous antibiotiques
Suspicion clinique et radiologique ;
Examens microbiologiques ;
Rôle des nouveaux marqueurs biologiques ?
Choix d’une stratégie diagnostique et thérapeutique.
Signes radiologiques :
◦ image évocatrice de pneumonie (syndrome alvéolaire)
◦ nouveaux infiltrats radiologiques ou aggravation d’infiltrats préexistants
Et au moins un des signes suivants :
◦ hyperthermie > 38°C ou T°<36°C sans autre cause,
◦ leucopénie (<4000 GB/mm3) ou hyperleucocytose (> 12 000 GB/mm3)
Et au moins un des signes suivants :
◦ apparition de sécrétions purulentes ou modifications des caractéristiques (couleur, odeur, quantité, consistance)
◦ toux ou dyspnée ou tachypnée
◦ auscultation évocatrice
◦ aggravation des gaz du sang (désaturation) ou besoins accrus en oxygène ou en assistance respiratoire
Andrews et al Chest 1981
Pugin J et al. Am Rev Respir Dis 1991
Pugin J et al. Am Rev Respir Dis 1991
CPIS > 6 :
Se=77%; Sp=42%
Signes radiologiques :
◦ Nouveaux infiltrats radiologiques ou aggravation d’infiltrats préexistants
Et au moins 2 des signes suivants :
◦ hyperthermie > 38°C,
◦ leucopénie (<4000 GB/mm3) ou hyperleucocytose (> 12 000 GB/mm3),
◦ apparition de sécrétions purulentes.
AJRCCM 2005; 171: 388-416
Sensibilité 69% Spécificité 75%
Les prélèvements sont réalisés avant l’introduction ou la modification de l’antibiothérapie.
Prélèvements des voies aériennes basses : ◦ Cultures quantitatives. ◦ Techniques invasives endoscopiques :
Brosse télescopique protégée (seuil : 103 UFC/ml), Prélèvement distal protégé (seuil : 103 UFC/ml), Lavage broncho alvéolaire (seuil : 104 UFC/ml);
◦ Techniques non invasives : Prélèvement distal protégé (seuil : 103 UFC/ml), Aspiration endotrachéale (seuil : 105 UFC/ml),
Hémocultures Liquide pleural Antigènuries (légionnelle, pneumocoque)
740 patients présentant une PAVM dans 28 services de réanimation.
NEJM 2006
NEJM 2006
« Pour le diagnostic des PAVM, les techniques non invasives
(AET) et invasives (brosses, LBA, PDP) peuvent être utilisées,
tant que les cultures sont quantitatives.
Aucun avantage de survie ou de durée de séjour n’a été
démontré en cas dutilisation des techniques invasives. »
Etude européenne multicentrique observationnelle évaluant les pratiques cliniques concernant le diagnostic des PAVM.
827 épisodes de PAVM.
Diagnostic étiologique : ◦ Techniques non invasives (AET): 74,8 % des cas;
◦ Techniques invasives (per-fibroscopie): 23,3 % des cas.
Koulenti D et al. Crit Care Med 2009
Méthode microbiologique pour diagnostiquer les PAVM et les pneumopathies nosocomiales :
Une culture semi-quantitative de prélèvements non invasifs doit être privilégiée.
Kalil AC et al. Clin Infect Dis 2016
Jung B. et al, Intensive Care Med 2010; 36: 790-98
86 épisodes de PAVM
Antibiothérapie probabiliste: ◦ Impact pronostique d’une antibiothérapie adéquate
précoce,
◦ Choix de l’antibiothérapie : Facteurs de risque spécifiques,
Colonisation,
Examen direct du prélèvement pulmonaire.
Réévaluation à 48 heures: ◦ Désescalade :
Molécules actives, spectre le plus étroit possible, les moins onéreuses
◦ Arrêt de l’antibiothérapie en l’absence de confirmation du diagnostic.
Etude prospective mono centrique: 1 an - 1996-97
130 patients suspects de PNP nosocomiale
◦ 60 patients avec documentation bactériologique
Mortalité globale de la pneumonie:
◦ 31,3% si germe S à l’antibiothérapie initiale
◦ 56,8% si germe R à l’antibiothérapie initiale
Kollef MH et al. Chest 1998;113: 412-420
Influence de l’adéquation de l’antibiothérapie initiale:
Iregui M et al Chest 2002;122:262-268
107 patients ventilés suspects de PNP nosocomiale
Impact du retard à l’instauration d’une ATB adéquate
◦ ATB retardée = > 24h / suspicion radio-clinique du diagnostic
◦ ATB adéquate = > 1 ATB efficace in vitro
Influence du retard d’instauration d’un traitement adéquat:
Délai de l’instauration du traitement ATB ◦ Retard = 28,6 ± 5,8 h
◦ Non retardé = 12,5 ± 4,2 h
33/107 (30,8%) = retard à ATB adéquate ◦ 6 = germes R
◦ 25 = prescription retardée
◦ 2 = application retardée de la prescription
Iregui M et al Chest 2002;122:262-268
Influence du retard d’instauration d'un traitement: (adéquat!)
69,70
39,4
28,4
10,8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Mortalité Mortalité attribuable
Retard
Non Retard
% DC
p<0,001
P=0,001
Iregui M et al Chest 2002;122:262-268
Influence du retard d’instauration d’un traitement: (adéquat!)
132 patients suspects de PNP nosocomiale acquise sous
VM
LBA pour tous les patients ◦ 65 LBA +
Influence pronostique du moment instauration ATB ◦ Avant le LBA
◦ Après le LBA
◦ Après les résultats du LBA
Luna C et al. Chest 1997;111:676-685
Influence du retard d’instauration d’un traitement: (adéquat!)
81,638
7071
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
ATB adéquate ATB absente ou inadéquate
Pré LBA Post-LBA
Luna C et al. Chest 1997;111:676-685
81,638
7071
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
ATB adéquate ATB absente ou inadéquate
Pré LBA Post-LBA
Luna C et al. Chest 1997;111:676-685
Initiation « urgente » et adéquation ◦ Un retard au traitement est délétère ◦ Une inadéquation aggrave le pronostic
◦ Une correction secondaire ne modifie plus le pronostic…
◦ Choix de l’antibiothérapie :
Facteurs de risque spécifiques,
Colonisation,
Examen direct du prélèvement pulmonaire.
Chastre, AJRCCM 2002
135 PAVM
avec VM>48h
Trouillet, AJRCCM 1998
VM < 7 jours
Pas d’antibiotiques
0 %
VM > 7 jours
Pas d’antibiotiques
12 %
VM < 7 jours
Antibiotiques
30 %
VM > 7 jours
Antibiotiques
58 %
Trouillet, AJRCCM 1998
Kalil AC et al. Clin Infect Dis 2016
Torres A. Intensive Care Med 2009
écologie locale +++
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
avec AET ATS sans AET
% antibiothérapieadéquate85 73 61
Jung B et al. Intensive Care Med 2009
L’ertapénème ne doit pas être utilisé régulièrement compte tenu de son large spectre.
Aminopenicilline + inhibiteur de β-lactamase
Ou C2G
Ou C3G
Ou fluoroquinolone (pas ciprofloxacine)
Amoxicilline-acide clavulanique 3 x 2,2 g
Ampicilline-sulbactam 3 x 3 g
Cefuroxime 3 x 2 g
Cefotaxime 3 x 2 g
Ceftriaxone 1 x 2 g
Levofloxacine 1 x 750 mg
Moxifloxacine 1 x 400 mg
Torres A. Intensive Care Med 2009
piperacilline/tazobactam
Ou
ceftazidime
Ou
imipénème/cilistatine
Ou
méropénème
3 x 4,5 g
3 x 2 g
3 x 1 g
3 x 1 g
Plus
ciprofloxacine
Ou
levofloxacine
3 x 400 mg
1 x 750 mg
Plus si suspicion de SARM
vancomycine
Ou
linézolide
2 x 1 g
2 x 600 mg
La bithérapie ne sera maintenue
que jusqu’à l’obtention de
l’antibiogramme.
Torres A. Intensive Care Med 2009
SARM vancomycine 2 x 1 g
linézolide 2 x 600 mg
P. aeruginosa Association β-lactamine anti-pseudomonas + ciprofloxacine
Acinetobacter spp. imipénème/cilistatine 3 x 1 g
Ou
méropénème 3 x 1 g
Ou
Ampicilline/sulbactam 3 x 3 g
(tigecycline 1 x 100 mg, puis 2 x 50 mg)
Légionellose Levofloxacine 1 x 750 mg
Moxifloxacine 1 x 400 mg
Torres A. Intensive Care Med 2009
Kalil AC et al. Clin Infect Dis 2016
L’antibiothérapie devra toujours couvrir S. aureus méti-S, P. aeruginosa et les autres BGN
Un antibiotique couvrant le SARM sera prescrit si: ◦ Présence d’un FdR de BMR
(antibiothérapie dans les 90 jours, choc septique, SDRA, épuration extra-rénale, hospitalisation ≥ 5 jours),
◦ Prévalence de SARM locale >10-20% ou prévalence inconnue
Une bi-antibiothérapie active sur P. aeruginosa sera prescrite si ◦ FdR de BMR ou résistance à ATB utilisé en monothérapie >10%
L’antibiothérapie devra toujours couvrir S. aureus méti-S, P. aeruginosa et les autres BGN ;
Un antibiotique couvrant le SARM sera prescrit si: ◦ Présence d’un FdR de BMR
(antibiothérapie dans les 90 jours),
◦ Prévalence de SARM locale >10-20% ou prévalence inconnue
Une bi-antibiothérapie active sur P. aeruginosa sera prescrite si ◦ FdR de BMR ou résistance à ATB utilisé en monothérapie >10%
Crit Care Med 2007
183 épisodes de pneumopathies
Wunderink RG; CID 2012:54 (1 March)
Wunderink RG; CID 2012:54 (1 March)
Ceftobiprole (Mabélio®): AMM pour le traitement des pneumopathies nosocomiales à l’exclusion des PAVM.
Temocilline (Negaban®): AMM pour le traitement des voies respiratoires basses.
Ceftazidime/avibactam (Avycaz®): un essai de phase III en cours dans les PAVM.
Ceftolozane/tazobactam (Zerbaxa®): un essai de phase III en cours dans les PAVM.
Noel GJ, Clin Infect Dis, 2008.
Spectre étroit:
◦ active sur les entérobactéries y compris sécrétrices de BLSE
(AmpC+/- Kpc) mais hydrolysé par les métallo-betalactamases
◦ Inactive contre: P. aeruginosa, acinetobacter, Stenotrophomonas
Traitement des infections à BLSE documentées en alternative aux carbapénèmes.
Antibiothérapie probabiliste: ◦ Impact pronostique d’une antibiothérapie adéquate
précoce,
◦ Choix de l’antibiothérapie : Facteurs de risque spécifiques,
Colonisation,
Examen direct du prélèvement pulmonaire.
Réévaluation à 48 heures: ◦ Désescalade :
Molécules actives, spectre le plus étroit possible, les moins onéreuses
◦ Arrêt de l’antibiothérapie en l’absence de confirmation du diagnostic.
Coût
Effets secondaires
◦ Colite à Clostridium difficile
Emergence de résistances
◦ Inadéquation des antibiothérapies ultérieures
Pas d’antibiothérapie inutile
Pas d’antibioprophylaxie inutile
Arrêt d’une antibiothérapie inutile
Pas d’antibiothérapie monomorphe
Optimisation de l’usage par des protocoles
Restriction de certains antibiotiques en cas d’épidémie
Désescalade antibiotique
Kollef MH. Crit Care Med 2005;33:1845-53.
Remplacement d’une antibiothérapie probabiliste à
large spectre par une antibiothérapie au spectre plus
étroit
Guidé par des données bactériologiques
◦ Positives
◦ Négatives
Chez un patient dont l’état s’est amélioré grâce à
l’antibiothérapie initiale
Quelles données bactériologiques ?
◦ Que valent des données négatives ?
Comment apprécier l’amélioration clinique ?
◦ Fièvre
◦ CRP
◦ NFS
◦ …
Un vrai problème: Sous-étudiées
Surdiagnostiquées
Surconsommation ATB fréquente en milieu hospitalier
Peu de possibilités « non invasives » microbiologiques
Recommandations équivalentes
Des pièges
Existence réelle de pneumonie??
ECBC Critères de qualité nécessaires pour analyse
Données quantitatives
Ag urinaire légionelle, ± prélèvement grippe
Diagnostics différentiels: multiples
Antibiothérapie des pneumonies d’inhalation?
Probablement en augmentation (diminution VM en réa, augmentation VNI)
8 jours vs 15 jours
Rôle de la PCT
Bouadma L. Lancet 2010
>70% de pneumopathies, 50% d’infections nosocomiales
Réduction significative
de la prescription
d’antibiotiques
sans impact pronostique
délétère
Bouadma L. Lancet 2010
Durée totale 7–10 jours (grade 2C) SAUF :
réponse clinique lente
foyer infectieux non-drainable
bactériémie à S. aureus et certaines infections virales ou fungiques
neutropénie et certaines immunodéficiences
Dellinger, Crit Care Med 2013
Kalil AC et al. Clin Infect Dis 2016
La durée d’antibiothérapie recommandée pour le
traitement des PAVM et des pneumopathies
nosocomiales est de 7 jours
ASC
C max
Cmin
CMI
temps
Bétalactamines en SAP
Administration
discontinue
Bétalactamines: temps dépendant
Aminosides : pic dépendant
/AUC: les autres!
Aminosides: pic + haut = bactéricidie >>; toxicité ≈
Moins d’injections (1!) plus dosées
Patients septiques: variabilité intra/interindividuelle, VD>, clairance > ou <,
hypoalbuminémie, Circulations extracorporelles…..
« front doses » initialement élevées ++ puis adaptation
Début CVVH
Bénéfice si: CMI élevées
Inoculum élevé
Pas d’extraction chirurgicale du foyer possible
Donc dans les PAVM
Perfusion prolongée βlactamines
Pic AMK > 25mg/kg (>60mg/L)
Si Ciprofloxacine: 400mgX3
Aérosols?
Nseir S. Eur J Respir 2002
Log rank
p=0.047
Kalil AC et al. Clin Infect Dis 2016
En cas de tracheo-bronchite acquise sous ventilation mécanique,
il n’est pas recommandé d’initier une antibiothérapie
HSV & CMV Associés à une morbi-mortalité supérieure
SDRA « tardifs »
Impact traitement? Attente résultats étude PTH (Papazian & al)
Grippe Risque épidémique en dehors des PAVM
Ttt = oseltamivir
Vaccination du personnel ++++++++++++++
Levures? La PAVM à levure (hors candidose systémique, ID) est plus qu’exceptionnelle (El Ebiary
AJRCCM 1997)
Interaction Candida / Pseudomonas? Dans quel sens? (Guery, Faure, Nseir, Roux & al)
Pas de ttt spécifique hors candidose systémique
Aspergillus Risque / ID ou BPCO (++/corticoïdes) ou ECMO (/grippe ++) ou… travaux
Gravité…
Prévention: Aspiration sous-glottique
Monitoring pression ballonnet, forme, matière (Nseir, Jaillette & al)
Diagnostiques: PCR multiplex
MALDI-TOF
Échographie pulmonaire
Thérapeutiques: Ac / facteurs de virulence Pseudomonas
ATB aérosolisés
Diminution VM…
Gravité / fréquence / impact sur consommation ATB & résistances
Traitement empirique initial : ◦ Précoce après prélèvement microbiologique.
◦ Si suspicion de BMR : bithérapie à spectre large ± anti-SARM
Réévaluation à 48-72 h : ◦ Adaptation à l’antibiogramme,
◦ Arrêt d’une antibiothérapie inutile
Associations : ◦ Limitées à 2-5 jours, sauf multiR
Durée de traitement : ◦ 7 jours.