Jean-François TIMSIT Réanimation médicale polyvalente Université Joseph Fourrier Grenoble

AER, Lyon, 15 novembre 2012

Traitement des pneumonies communautaires

Quand prendre en compte des BMR?

11 novembre 2012   Homme 65 ans   Neo Orl de diagnostic récent   30 oct: CT neoadjuvante en

hôpital de jour   Détresse respiratoire + choc +

SDMV (conscience N)   2200 GB, 89000 Pq, TP 44%   Aspiration trachéale: aspect

purulent, Nb PNN, quelques cocci +

àB-lactamines à large spectre/ fluoroquinolones/vancomycine

Plan

  Pathogènes des pneumonies aigues communautaires graves (PAC), place des GMR   Quand prendre en compte des GMR devant une PAC? – Recommandations – Terrain – Apport de la microbiologie – Désescalade

Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59

Plan

  Pathogènes des pneumonies aigues communautaires graves (PAC), place des MDR   Quand prendre en compte des MDR devant une PAC? – Recommandations – Terrain – Apport de la microbiologie – Désescalade

CID 2007:44 (Suppl

Pyocyanique: - BPCO - Prise fréquente d’ATB - Corticoides - HIV

Recommandations(ERS/ESCMID 2010): CAP

  P. aeruginosa should be considered in the presence of at least two of the following.

–  1 Recent hospitalization [A3]. –  2 Frequent (>4 courses per year) or recent administration of antibiotics (last 3 months) [A3]. –  3 Severe disease (FEV1 < 30%) [A3]. –  4 Oral steroid use (>10 mg of prednisolone daily in the last 2 weeks) [A3].

Woodhead et al - Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59

Reco British thoracic society

Lin et al – Thorax 2009; 64: ii1-55

PAC sévère : Antibiothérapie probabiliste SPILF 2006

Plan

  Pathogènes des pneumonies aigues communautaires graves (PAC), place des MDR   Quand prendre en compte des MDR devant une PAC? – Recommandations – Terrain – Apport de la microbiologie – Désescalade

Ni les entérobactéries ni le Pseudomonas ne sont des facteurs de risque de décès

CAP in the ICU

Adrie C et al – MS en preparation

13200 patients

1493 CAP

956 patients with CAP (immunocompetent, no

COPD)

537 excluded (steroids, cancers,

Aids, COPD

Parameters (Median [IQR], N (%)

All (n=956)

Deceased in the 60 days (n=259, 27%)*

Survivors in the 60 days (n=697, 73%)

P value

Variables at admission Male (%) 633 (66.2) 190 (73.4) 443 (63.6) 0.004 Age (Years) 62 [46;76] 72 [58;80] 58 [42;73] <0.0001 SCORES SAPS score 43.5 [30.5 ; 59] 60 [43;74] 39 [27;53] <0.0001 SOFA score 6 [4;9] 9 [6;12] 5 [3 ; 8] <0.0001 At least one comorbidity 352 (36.8) 124 (47.9) 228 (32.7) <0.0001 Sepsis 928 (97.1) 252(97.3) 676 (97.0) 0.80 Severe Sepsis 828 (86.6) 235 (90.7) 593 (85.1) 0.02 Septic Shock 325 (34.0) 132 (51.0) 193 (27.7) <0.0001 Treatment Invasive ventilation 604 (63.3) 207 (79.9) 397 (57.0) <0.0001 Inotropes or vasoactive agents 422 (44.1) 167 (64.5) 255 (36.6) <0.0001 Hemodialysis/hemofiltration 63 (6.6) 33 (12.7) 30 (4.3) <0.0001 Organisms Streptococcus pneumoniae 202 (21.1) 52 (20.1) 150 (21.5) 0.63 Staphylococcus aureus 104 (10.9) 31(12.0) 73 (10.5) 0.51 Hemophilus Influenzae 97 (10.1) 25 (9.7) 72 (10.3) 0.76 Escherichia coli 34 (3.6) 16 (6.2) 18 (2.6) 0.008 Legionella pneumophila 25 (2.6) 4 (1.5) 21 (3.0) 0.21 Pseudomonas aeruginosa 29 (3.0) 16 (6.2) 13 (1.9) 0.0005 Klebsiella pneumoniae 28 (2.9) 13 (5.0) 15(2.2) 0.02 Virus 24 (2.5) 3 (1.2) 21 (3.0) 0.10 Streptococcus (other than pneumonia)

36 (3.8) 12 (4.6) 24 (3.4) 0.39

Mycobacterium tuberculosis 14 (1.5) 3 (1.2) 11 (1.6) 0.63 Serratia marescens 4 (0.4) 0 (0) 4 (0.6) 0.22 Aspergillus fugimatus 3 (0.3) 2 (0.8) 1 (0.1) 0.12 Enterobacter sp 13 (1.4) 6 (2.3) 7 (1.0) 0.12 Proteus mirabilis 9 (0.9) 5 (1.9) 4(0.6) 0.05 Enterocococcus sp 3 (0.3) 0 3 (0.4) 0.29 Others 14 (1.5) 4 (1.5) 10 (1.4) 0.90 Multiple organisms 92 (9.6) 29 (11.2) 63 (9.0) 0.31 Non documented 418 (43.7) 99 (38.2) 319 (45.8) 0.04 Bacteriemia 121 (12.7) 45 (17.4) 76 (10.9) 0.008

Analyse multivariée Traitement adéquate vs inadequate sHR= 0.66, p=0.01 Traitement adapté secondairement vs. inadequate sHR=0.88, p= 0.60 Sexe féminin sHR=0.68 p=0.006 SAPS par 10 points sHR=1.63, p<.0001 ≥ 1 maladie chronique sHR=1.47, p=0.004

Etiology of healthcare-associated pneumonias as compared with CAP

Carratalà J et al – Arch Intern Med 2007; Kollef et al – Chest 2005; Micek et al - AAC 2007

Inappropriate Abx: 5.6% vs 2%, p=0.03 28.3% vs 13%, p<0.001

Low incidence of MDR in hospitalized patients with CAP Garcia-Vidal et al - Clin Microbiol Infect 2011; 17: 1659–1665

Home IVD or woundcare

HD or IV CT within 30 d

Previous hospit < 90 d

Nursing home LTCF

HCAP overall 2 MRSA, 7 PA (5 cipro S), 0 ESBL

2001-2009/ 1 hospital

Hospitalisation et antibiothérapie préalable

12% des infections à SARM sont communautaires aux US sans aucune exposition préalable aux soins

Naimi TS et al Jama 2003 Impact de l’antibiothérapie préalable sur la détection de GMR dans les infections respiratoires non-nosocomiales (meta-analyse)

Costelloe et al – BMJ 2010; 340: c2096

AB dans le mois Pooled 0R=2.1 (1-4.2.0) AB dans les 2 mois Pooled OR=2.4 (1.4-3.9) AB dans les 12 mois Pooled OR=2.4 (1.3-4.5)

Long séjour Modification de la flore oropharyngée: S aureus (10%), E coli (12%), K.pneumoniae (9%), Serratia sp (8%) , anaerobes (15% )

El Sohl AJRCCM 2003; 167:1650 2 FACTEURS FAVORISANTS - Inhalation du contenu gastrique a minima pendant la nuit

Facteurs de risque: Détérioration de la conscience, sédation, BZD, Neuroleptiques Dysphagie, SNG, hospitalisation das les 90 j Teramoto S et al – J Am Geriatr Coc 2008:56:577

- Colonisation à GMR

13-35% des résidents (nez, paroi, escarres) MRSA: 8.6-22% BGN MDR: 51%

Facteur de risque de BMR dans cette population Antibiotiques dans les 6 mois, ADL score < 12.5 El Solh – Clin Infect Dis 2004; 39: 474

  15 – 20% colonized with MRSA   433 HD patients followed 9 years (424,700 days) à1070 episodes of CAI, 113 CAP   CAP:

– S aureus 23% (MRSA 12%) – P aeruginosa 21% – Klebsiella sp. 11% – Enterobacter 5% – S Pneumoniae 6%...

Hemodialysed and home intravenous therapy

Bernan et al – Clin Infect Dis 2004; 39: 1747

Duration of Colonization by Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus after Hospital Discharge

and Risk Factors for Prolonged Carriage Scanvic A et al Clinical Infectious Diseases 2001; 32:1393–8

Portage d’autant plus long que Rupture de la barriere cutanée OR, 4.34; P=.004 Long sejour OR, 3.65; P=.06 - Autres facteurs: Antibiotiques, immunosupression, dialyse Marschall J et al ICHE 2006; 27:1206

8.5 mois

Duration of colonisation

0

,2

,4

,6

,8

1

0 90 180 270 360 450 540 630

Time from hospital discharge (days)

% E

SBL-

PE p

osit

ive

pts

Zahar JR et al, J Hosp Inf 2010; 75:76

Portage persistant Long sejour soins à domicile OR=5.7 (1.2-28) Délai avant la réadmission OR=1.4 (1.01-1.09)

Une pneumonie communautaire grave   Mr Z âgé de 25 ans , rugbyman sans antécédent médical notable   Admis pour une détresse respiratoire aigue fébrile d’évolution rapide

(3 jours)   A l’admission on note

–  FR = 40/mn, marbrures des extrémités, 40°C –  Crachats hémoptoiques –  TAS=100 mmHg, SaO2=90% –  2500 PNN, 70000 plaquettes –  Ag légionella négatif

Une pneumonie communautaire grave

Évolution   Céphalosporine de 3 génération + macrolides

  Choc septique réfractaire è décès

Hémocultures positives à

Staphylococcus aureus méticilline résistant

PAC à SARM S aureus est un pathogène inhabituel en Europe

Stralin K et al - Chest 2006:130:623

Cause de décès après une grippe++ Morens DM et al JID 2008;198:962

CA-MRSA mal défini en Europe Nathwani D et al – JAC 2008;61:976 Sujet jeune, en bonne santé, forme sévère rapidement progressive Classiquement resistance isolée à la methicilline (≠ HA-MRSA). àà Pas de prise en charge systématique du SARM.

Woodhead et al – CMI 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59

CA-MRSA en France (InVS Dec 2009)   Sujets sains: Portage nasal de SA (20%)

–  SARM/SA <1/10 (50?...)   <1% des SA et <3% des SARM sont PVL+   CNR staph- Période 1986-2010:

–  133 PVL+ CAP (29 MRSA,103 MSSA) –  Fdr DC: Hémorragie intra-alvéolaire, leucopénie,

traitement anti-toxinique Sicot N et al CMI 2012 ePub   Y penser si groupe à risque:

–  Mauvaises conditions socio-economiques –  Promiscuité, vie en collectivité –  Toxicomanie, –  Origine étrangère, jeune âge, histoire d’infections

cutanées familiales

Plan

  Pathogènes des pneumonies aigues communautaires graves (PAC), place des MDR   Quand prendre en compte des MDR devant une PAC? – Recommandations – Terrain – Apport de la microbiologie – Désescalade

11 novembre 2012   Homme 65 ans   Neo Orl de diagnostic récent   30 oct: CT neoadjuvante en hôpital

de jour   Détresse respiratoire + choc +

SDMV (conscience N)   2200 GB   Aspiration trachéale: aspect

purulent, nb PNN, quelques cocci +, culture < 105 ufc/ml pas de germes pathogènes

  HC negative, Ag u legionnelles neg   12/11: Ag urie pneumocoques +   Dépistage SARM neg   J2: Diminution des doses d’amines,

55% Fio2, reprise de diurèse.

Examen direct

T0 Après 2 g d’amoxicilline

T + 1 heure T + 12 heures

Fugisacki R et al - J Infect Chemother 2012 october

ICAAC 2012- Chaussade et al – D177

Plan

  Pathogènes des pneumonies aigues communautaires graves (PAC), place des MDR   Quand prendre en compte des MDR devant une PAC? – Recommandations – Terrain – Apport de la microbiologie – Désescalade

CAP in the ICU

Adrie C et al – MS en preparation

13200 patients

1493 CAP

956 patients with CAP (immunocompetent, no

COPD)

537 excluded (steroids, cancers,

Aids, COPD

<65  yrs  n=521  

65-­‐75  yrs  n=182  

>75  yrs  n=253  

Organisms   n   %   n   %   n   %  Streptococcus  pneumoniae   120     23.0   29     15.9   53   21.0  Streptococcus  (other  than  pneumonia)   25     4.8   4   2.2   7   2.8  Enterocococcus  sp   0   0   0   0   3   1.2  Staphylococcus  aureus   62         11.9   18   9.9   24   9.5  Among  SA,  MRSA   5   1.0   1   0.6   4   1.6  Hemophilus  Influenzae   59     11.3   16   8.8   22   8.7  Escherichia  coli   12     2.3   12   6.6   10   4.0  Klebsiella  pneumoniae   11     2.1   9   5.0   8   3.2  Enterobacter  sp   7     1.3   3   1.7   3   1.2  Serra�a  marescens   2     0.4   2   1.1   0   0  Proteus  mirabilis   4     0.8   3   1.7   2   0.8  3rd  gen  R  Enterobacteriaceae   1   0.2   1   0.2   2   0.8  Pseudomonas  aeruginosa   12     2.3   7   3.9   10   4.0  Among  PA  R  CTZ,  IMI  or  TIC   1   0.2   0   0   1   0.4  Virus   19     3.7   3   1.7   2   0.8  Mycobacterium  tuberculosis   9     1.7   3   1.7   2   0.8  Legionella  pneumophila   16     3.1   4   2.2   5   2.0  Mycoplasma  pneumoniae   0   0   0   0   1   0.4  Chlamydia  pneumoniae   1     0.2   0   0   1   0.4  Others     6     1.2   4   2.2   4   1.6  

16/956 MDR!! 28/956 pyo S

<2%

CAP in the ICU

Adrie C et al – MS en preparation

13200 patients

1493 CAP

956 patients with CAP (immunocompetent, no

COPD)

537 excluded (steroids, cancers,

Aids, COPD

All  n=956  

<65  yrs  n=521  

65-­‐75  yrs  n=182  

>75  yrs  n=253  

An�biotherapy    Penicillin  A  &G  with  β  lactam  inhibitor  

218   22.8   132   25.3   35   19.2   51   20.2  

 Penicillin  A  &G  without    β  lactam  inhibitor  

165   17.3   85   16.3   35   19.2   45   17.8  

Penicillin  M     10   1.1   9   1.7   0   0   1   0.4  Ureido/carboxypenicillin  with  β  lactam  inhibitor  

70   7.3   27   5.2   20   11.0   23   9.1  

Ureido/carboxypenicillin  without  β  lactam  inhibitor  

12   1.3   4   0.8   6   3.3   2   0.8  

Aminosids   115   12.0   61   11.7   25   13.7   29   11.5  Cephalosporins   449   47.0   240     46.1   82   45.1   127   50.2  Carbapenems   26   2.7   13          2.5   9   5.0   4   1.6  Macrolides   234   24.5   115     22.1   40   22.0   79   31.2  FQ   279   29.2   148     28.4   59   32.4   72   28.5  Other  an�staph  agents   3   0.3   1   0.2   0   0   2   0.8  Linezolide   1   0.1   0   0   0   0   1   0.4  Glycopep�des   43   4.5   22   4.2   8   4.4   13   5.1  Others§   187   19.6   124   23.8   34   18.7   29   11.5  

All  n=956  

<65  yrs  n=521  

65-­‐75  yrs  n=182  

>75  yrs  n=253  

An�biotherapy    Penicillin  A  &G  with  β  lactam  inhibitor  

218   22.8   132   25.3   35   19.2   51   20.2  

 Penicillin  A  &G  without    β  lactam  inhibitor  

165   17.3   85   16.3   35   19.2   45   17.8  

Penicillin  M     10   1.1   9   1.7   0   0   1   0.4  Ureido/carboxypenicillin  with  β  lactam  inhibitor  

   70   7.3   27   5.2   20   11.0   23   9.1  

Ureido/carboxypenicillin  without  β  lactam  inhibitor  

12   1.3   4   0.8   6   3.3   2   0.8  

Aminosids   115   12.0   61   11.7   25   13.7   29   11.5  Cephalosporins   449   47.0   240     46.1   82   45.1   127   50.2  Carbapenems   26   2.7   13          2.5   9   5.0   4   1.6  Macrolides   234   24.5   115     22.1   40   22.0   79   31.2  FQ   279   29.2   148     28.4   59   32.4   72   28.5  

Other  an�staph  agents   3   0.3   1   0.2   0   0   2   0.8  Linezolide   1   0.1   0   0   0   0   1   0.4  Glycopep�des   43   4.5   22   4.2   8   4.4   13   5.1  Others§   187   19.6   124   23.8   34   18.7   29   11.5  

16/956 MDR!!

<2%

100/956 Extended spectrum Abx

> 10%

Utilisation des fluoroquinolones et résistance des bacilles à Gram négatif

Neuhauser et al. JAMA 2003;289:885-888.

Le dilemme L’antibiothérapie expose à la Résistance

Lepper et al. AAC, 2002

Consumption of imipenem correlates with beta-lactam resistance in Pseudomonas aeruginosa

Prise en compte des BMR dans les CAP

  Les CAP à MDR sont très rares et associés à une surmortalité du fait du terrain sous jacent

  L’hospitalisation préalable (portage antérieur) et la vie en long séjour favorise les CAP à entérobactéries (rarement MDR).

  chez le BPCO le P. aeruginosa n’est à envisager que dans des cas très particuliers (> 4 cures d’ab, hospit préalable, portage)

  La pneumonie à SA PVL+ est très rare, le plus souvent Meti-S (syndrome grippal, collectivité, signes cutanés) à anti-toxines

  La désescalade du traitement large doit être décidée dans les 48 heures