ANGIOPLASTIE TRANSLUMINALE CORONAIRE

ETUDE PROSPECTIVE SUR LESION MONOTRONCULAIRE

N. DIAB Service de Cardiologie. HCA

INTRODUCTION

• Angioplastie Transluminale Coronaire (ATC) =Technique thérapeutique.

• Principe: Restituer calibre normal à l’artère coronaire

* Rétrécie par un athérome* Oblitérée par un thrombus

• But: Restaurer le flux artériel coronaireNormaliser la perfusion coronaire.

• Moyen: Ballonnet/ stent par voie endovasculaire

HISTORIQUE

1964 → DOTTER: Concept de DILATATION(sondes rigides)

1974→ GRUNTZIG: Ballonnet élastique gonflable

1977 → GRUNTZIG: 1er succès chez l’Homme

1986 → PUEL / SIGWART: 1er STENT

1994→ BARAGAN / MORICE: Aspirine-Ticlopidine

2001 → Stents Actifs: Vaincre la RESTENOSE

INDICATION

Toute lésion « Dilatable »

Toute situation clinique : SCA , Angor Stable…

Toute Lésion Hémodynamique : Mono, Pluritronc, TCG, Pontage Veineux, Occlusion Coronaire Chronique

Age ?

Seule Contre Indication = Absence d’ISCHEMIE

MECANISME DE L’ATC 1

→ Accroissement de la lumière coronaire→ Rétablissement du diamètre endoluminal

Différentes techniques: Ballonnet, Stent, Athérectomie

Technique de base:→ « Compactage » du matériel athéromateux

(compression / redistribution)

→ Étirement de la paroi→ Fracture / rupture de la plaque ( dissection)

MECANISME DE L’ATC 2ATC au ballonnet : 2 limitations

→ Occlusion aiguë ⇒ complications majeures→ Resténose

Endoprothèse = Bras « Armé » de l’ATC♣ Étayage de l’artère

Évite l’occlusion aiguë→ colle les débris artériels→ maintient la paroi ouverte→ évite la thrombose du vaisseau

Évite la resténose→ action directe sur le recul élastique→ action sur le remodelage artériel

COMPLICATIONS MAJEURES

Occlusion coronaire aiguë: Interruption complète de la circulation coronaire flux TIMI 0

IDM, PAC, DECES

IMPREVISIBLE, Facteurs de risque de l’occlusion aiguë ♣ Diabète ♣ Sténose >90%♣ Dissection CDEF ♣ Sténose longue ♣ Thrombus ♣ Sténose résiduelle >50%♣ Angulation >45 % ♣ Greffon veineux

Autres complications: No Reflow, Tamponnade, Invagination, Rupture matériel

complications Hémorragiques

Objectifs• Evaluation à court et à moyen terme du

geste:

succès primairecomplications Événements Coronaires Majeurs

ANGIOPLASTIE TRANSLUMINALE

CORONAIRE

Étude sur 126 malades

HCA; EHS; CHU Mustapha

MATERIEL - METHODE

Etude PROSPECTIVE

Réalisée entre février 1999 – mai 2003

Nombre de patients = 126 patients

MATERIEL - METHODECritères d’inclusion

• Cliniques Angor d’effort – Preuve ischémique: EE ; TSMSCA – Angor prolongé – Anomalie ECGIschémie évolutive=Viabilité dans le Post IDM

• CoronarographiquesLésion significative = STÉNOSE ≥ 70 %Accessible à l’ATCMONOTRONCULAIRE, Unique ou Multiple

• Scintigraphiques: ischémie au stress et viabilité

Critères d’exclusion= Absence d’ischémie myoc

Matériel d’Angioplastie

MATERIEL – METHODE

DONNEES SUR LA PROCEDURE

Succès Primaire

→ Réduction de la sténose ≥20% / sténose initiale→ Sténose résiduelle < 50%, Flux TIMI III→ Absence de complications Majeures = DECES, IDM,

Revascularisation (PAC, ACT en urgence)

ANGIOPLASTIE CORONAIREDONNEES SUR LA PROCEDURE

• Échec Technique ( Impossibilité d’atteindre l’artère, Franchir la sténose, la dilater correctement).

• Échec Primaire

→ Persistance d’une sténose Résiduelle ≥ 50%→ Survenue de complications: Décès, IDM, Occlusion permanente

• Occlusion coronaire aiguë COMPLICATIONS MAJEURES

→ Interruption complète de la circulation coronaire Flux TIMI 0 → Obstacle réduisant sévèrement le flux, TIMI I et II→ Perturbations cliniques, ECG, élévation enzymatique

• Dissection→ Classification de Hebert à visée Pronostique→ Haut risque d’occlusion aiguë

RESULTATS

CARASTÉRISTIQUES GÉNÉRALES

N=126Répartition selon l’âge et le sexe:

25-3536-45

46-5556-65

66-75

Femme

Homme0

10

20

30

40

50nb. patients

age (ans)

sexe

Répartition selon l'age et le sexe

FemmeHomme

CARASTÉRISTIQUES GÉNÉRALES

FACTEURS DE RISQUE CORONARIENS

0

10

20

30

40

50nb.patients

1Facteurs de risque coronariens

Tabachypercholes

PoidsHTA

Diabète

Hérédité

63%

39%38% 35% 22%

13%

Nombre de FDRCoron

05

101520

2530

0 FDR 1FDR 2FDR 3FDR 4FDR 5FDR 6FDR

Nombre deFDRCoron

Nombres de FDR par patient en dehors de l'age et le sexenb,patients

22%

35%29%

11% 3%

CARASTÉRISTIQUES GÉNÉRALES

CLINIQUE

- Angor d’effort → 25 %- Angor Instable → 35 %

- Post infarctus → 40 % (76 % IDM ANT)

ASPECT CORONAROGRAPHIQUE

Répartition des lésions / coronarogrammeTOTAL

ARTERE DILATEENombre Pourcentage

IVA 85 68CD 26 21CIRCONFLEXE 15 12TOTAL 126 100

0

10

20

30

40

50

Nombre

IVA/Bissec CD CX Site de la lésion

Site de la lésion dilatée

68%

21%

11%

ASPECT CORONAROGRAPHIQUE

01020304050607080Taux (%)

A B1 > B2 C Type de la lésion

Type de la lésion selon AHA/ACC

11%23%

62%

4%

ASPECT CORONAROGRAPHIQUE

0

10

20

30

40

50

60Nombre

<10 >10 <15 >15 <20 >20

Longueur

Longueur de la sténose

0

5

1015

20

25

30

35

40Nombre

<2,5 >2,5<2,7 >2,7<3,0 >3,0<4,0 >4,0Diamètre de référence

Diamètre de l artère (DR)

44% 40% 12%

4%19% 16%

30% 32%

3%

RESULTAT DE l’ANGIOPLASTIE

TempsQuantific Sténose

Avant ATC Après ATC p

Diamètre Référence (mm) 2,90 ± 0,54 3,04 ± 0,46 0,045

DML (mm) 0,62 ± 0,23 2,69 ± 0,46 * <0,00001

% en Diamètre 78,01 ± 6,79 11,36 ± 5,88 * <0,00001

% en Surface 93,28 ± 8,08 20,95 ± 10,0 * <0,00001

* Différence significative

RESULTAT de l’ANGIOPLASTIE

Réduction de la Sténose = 66,66 ± 5,28 %Sténose Résiduelle = 11,36 ± 5,88 %ABSENCE DE COMPLICATIONS MAJEURES :

(Décès, IDM, Revascularisation en Urgence)

SUCCES PRIMAIRE = 100 %

RESULTAT de l’ANGIOPLASTIELES COMPLICATIONS PÉRI-PROCÉDURALES

• Absence de complications Majeures: IDM, PAC, DC

• Autres complications:- Dissection: 14 (11 %)- Occlusion transitoire: 2 (1,5%)

• Complications hémorragiques:- Hémorragie digestive: 1 (0,7%) transfusion- Hématome: 4 (3%)

DISCUSSION

PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE

Notre série Littérature

* Effectif = 126 patients

* FDR similitude sauf Tabagisme = 63 %

* Expression clinique=post IDM

* Occident: > d’1 millier /an/CentreIncidence très élevée(1800 ATC/Million d’H en France)

FDR : Tabagisme = 23 %⇒ Registre Pacifique

* Angor stable, SCA

PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE

Notre Travail Littérature

* Angor d’Effort = 25 %

* SCA = Insignifiant

* Post Infarctus = 40 %

* MONOTRONCULAIRE = 100 %

* Angor d’Effort = 40 - 50 %⇒ BARI, RITA2,CABRI, EAST

* SCA > 30 % ⇒ Danchin

* Post Infarctus = 21 %⇒ Danchin

• Mono (55 – 60 %) – Multitronc…⇒ BARI,EAST, R. Pacifique,

ÉVALUATION DU GESTE

LE SUCCES PRIMAIRE

SUCCES PRIMAIRE

Avant les Thiénopyridines

Sans stenting 87 – 89 % ♣ Occlusion Aiguë = 15 – 30 %ACME – RITA2

Décès = 2 – 8 %IDM = 20 – 40 % PAC = 20 – 75 %

Avec stenting 93 – 96 % ♣ Occlusion Aiguë = 3,5 – 12,8% 95 % STRESS96,1 % BENESTENT

Avec les Thiénopyidines > 96 % ⇒ Bonnet ♣ Occlusion Aiguë = 0,6 – 5,4

100 % ⇒ notre étude

Expérience +++ Mais AUSSI Facteurs Prédictifs d’Occlusion (instabilité clinique, type de lésion, présence de dissection ou thrombus et terrain)

• ATC = thérapeutique de choix /monotronculaire+++ mais également pluritronculaire:

- bénéfice réel- Confort fonctionnel

• SCA = Attitude attentiste, conservatrice,• ATC de sauvetage: pas en routine• ATC dans le post IDM= délais long

AU PLAN ANGIOGRAPHIQUE

Facteurs Prédictifs d’Occlusion AiguëLésion à Haut Risque = 66 % Contre 64,2 – 70,8 %

Lésion type ≥ B2 et CTaux Succès 100 % Contre 80 – 90 % ATC ConventionnelleTaux Succès 100 % Contre 95 – 98 % Avec Stent

Occlusion Aiguë• 19 % Artère de petit Calibre ≥ 2,5 mm 4,2 - 12 % ⇒ Savage• 56 % Sténose Longue > 10 mm 4 - 15 % ⇒ Bauters• 8% Sténose ≥ 90 % 5 - 18 % ⇒ Hellis• 11 % Dissection Coronaire 4 - 16 % ⇒ Bauters• 1 % Couverture Incomplète d’une dissection 3,7 % ⇒ Bonnet• 4% Thrombus 5 - 12 % ⇒ Bauters

Conclusion• ATC = Principale Méthode de Revascularisation

Absence de limite à l’ATC Toutes Formes Cliniques de la Cardiopathie IschémiqueTout Type MorphologiqueIndications Chirurgicales: Tronc Commun Gauche non Protégé, Lésions Multitronculaires du Diabétique (Stents actifs +++) Absorbe 80 % des Revascularisations

• Évaluation du GESTESuccès Primaire = 100 %Survie à 6 mois = 100 %

Conclusion

• Changer les habitudesRéaliser des ATC HAD OCAgir très tôt dans le Post Infarctus

• Notre Ambition : EntreprendreATC chez PluritronculaireATC dans les SCA sans sus décalage persistant du segment STEn Phase Aiguë d’un Infarctus Du Myocarde

EVALUATION DE LA RESTENOSE CORONAIRE

SUR LESION MONOTRONCULAIRE PAR QUANTIFICATION ANGIOGRAPHIQUE.

ETUDE PROSPECTIVE

N. DIABService de Cardiologie. HCA

RESTENOSEPrincipal handicap de l’ATC

• Réaction de la paroi artérielle ⇒ Perte du résultat initial

• continu, ubiquiste, variable selon la technique, 1 – Ballonnet

-- Retour élastique de la paroiQuasi immédiat (15 min – 24h )Perte parfois importante (50%) de la lumièreTRT efficace : Stenting

-- Cicatrisation (fx trauma barométrique)Néo-prolifération intimaleRemodelage artériel

2 - Endoprothèse coronaire: Neoprolifération +++

• Stents Actifs (Agent Antiprolifératif) ⇒ Taux de Resténose

RESTENOSE

Clinique:

* Récurrence angineuse → coronarographie Récidive d’une STENOSE > 50 % ( EMORY University)

* Asymptomatique (Contrôle à 6 mois)- Épreuve d’effort (Valeurs prédictives Faibles): - tomoscintigraphie myocardique, Echo de STRESS - Scanner Multi-Barrette

MATERIEL - METHODE

Patients

Etude PROSPECTIVE

Réalisée entre février 1999 – mai 2003

Nombre de patients = 126 patients

Résultats de l’Angioplastie

• Moyen terme: étude de la resténose( angiographie quantitative)

Récidive d’une sténose > 50% (EMORY University)

DONNEES SUR LA TOMOSCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE (TSM)

* INTERET:→ Détection de la RESTENOSE = Récidive d’une ischémie

au stress→ VIABILITE myocardique

confrontation territoires viables avec cinétique segmentaire de l’angiographie.Viabilité = Amélioration de la cinétique

segmentaire.

• Préciser sa valeur dans la détection de la resténose

RESULTATS

DONNEES EVOLUTIVES

• Survie à 6 mois = 100 % • Entre sortie et 6ème mois:

Taux d’Evénements Coronaires Majeurs = 1,5 %

⇒ Resténose précoce

DETECTION CLINIQUE DE LA RESTENOSE

Angor Coronarographie

Douleur Thoracique (+)

Douleur Thoracique (– )

Total

Resténose (+) 6 9 15Resténose (–) 7 104 111Total 13 113 126

Sensibilité = 43 %Spécificité = 91 %Valeur Prédictive Positive = 38 %Valeur Prédictive Négative = 93 %

TSM DANS LA DÉTECTION DE LA RESTÉNOSECorrélation Scintigraphie - Coronarographie

Coronarographie TSM

Resténose (+) Resténose (–) Total

TSM (+) 14 1 15

TSM (–) 1 110 111

Total 15 111 126

Sensibilité = 88 %Spécificité = 98 %Valeur Prédictive Positive = 88 %Valeur Prédictive Négative = 98 %

RESTENOSE CORONAROGRAPHIQUE

Taux de RESTENOSE Angiographique = 12 % (15)

* Resténose ≥ 70 % = 47 % des lésions, < 70 % = 53 % des lésions

* Resténose Focale = 60 %, Diffuse = 40 % (Proliférative - Occlusive )

RESTENOSE CORONAROGRAPHIQUEANALYSE QUANTITATIVE

TempsParamètres

Avant ATC Resténose Après ATC

p

DML 0,71 ± 0,15 0,77 ± 0,42 ns% en Diamètre 75,21 ± 4,85 70,04 ± 15,23 nsDR 2,78 ± 0,42 2,38 ± 0,45 nsLongeur de la lésion

11,44 ± 2,73 12,94 ± 3,34 ns

Analyse quantitative des RESTENOSES chez le DIABETIQUE

Paramètres Diabétiques N = 30

DML à 6 mois 1,88 ± 0,75%en Ø à 6 mois 33,80 ± 23,40Perte Tardive 0,73 ± 0,82Gain net 1,34 ± 0,69Resténose 5 patients / 17 %

DISCUSSION

Évaluation de la RESTENOSE

ATC Conventionnelle = 12 % 35 – 40 % ⇒ SerryusATC avec Stenting = 12 % 22 % ⇒ BENESTENT

31,1 % ⇒ STRESS

♣ Index de Perte Tardive = 0,31 contre 0,50⇒ Beat, Kuntz

Diabétique = 0,37 0,68 Resténose = 18 % 32 - 42 %

⇒ Fishman, Van Belle

Témoin d’une Réaction Hyperplasique peu proliférative ?

Évaluation de la RESTENOSE

Facteurs Prédictifs de Resténose• IVA Proximale = 14 % 30 - 40 % ⇒ Choi• Sténose Serrée ≥ 90 % = 8% 32 % ⇒ Moreno• Artère de petit calibre ≤ 2,5 mm = 29 % 30 - 38 % ⇒ Moreno

10,7 % Stents actifs• Angor Instable 24 - 31 % ⇒ Lesperance

Anti GP + Clopidogrel + Stent 8 % ⇒ Loutfi

Stents ActifsRéduction de la RESTENOSE = 0 – 7 % (Ravel - Sirius)Diabétique = 7 – 17 % (Sirius - Taxus)

ÉVALUATION CLINIQUE DE LA RESTENOSE

• Angor Typique = 38 % 66 % (Bengtson) 56 % ( NHLBI)

Pts Asymptomatiques = 62 % 16 % (Bengtson)14 % (NHLBI)

Faible Valeur Prédictive de l’ANGORVPP = 38 % 60 % (48 – 92 %)VPN = 93 % 85 % (70 – 98 %)

INTERET EXAMENS PARACLINIQUES NON INVASIFS

ÉVALUATION PAR TSM DE LA RESTENOSEDétection de la RESTENOSE

Sensibilité = 86 % 86 – 93 % ⇒ Lusson, ShroederSpécificité = 98 % 80 – 93 % VPP = 86 % 63 – 83 %VPN = 98 % 91 – 98 %

TSM NORMALE ABSENCE de RESTENOSE

Ischémie Myocardique CORONAROGRAPHIE

Faux NégatifsFaux Positifs

SCANNER Multibarettes

Conclusion

• Quantification de la RESTENOSESans biais StatistiqueTaux relativement bas quelque soit la technique Taux de Ré intervention Bas = 6 % (8 pts)

5 Nouvelle ATC3 PAC / Resténose Intra-Stent, Progression ATS

Conclusion• Principale méthode de revascularisation coronaire,

l’ATC s’impose progressivement dans notre pays.

• Les résultats encourageants de cette technique chez le monotronculaire, nous poussent activement à élargir, à notre niveau, cette pratique à ses multiples indications.

• Le recours aux stents actifs a certes comblé nos espérances en réduisant le taux de resténose mais avec un risque de thrombose tardive impévisible.

DANS L’ ANGOR STABLELésion MONOTRONCULAIRE

• ATC: Place Privilégiee (conventionnelle/stenting)IVA ProximalePatients sans Evénements Coronaires Majeurs A 6 mois 86 %

- MASS = 43 %- SALAD / Pts Pontés = 86 % - Denth / Cœur Battant = 88 %

ATC = Thérapeutique de choix ATC = bénéfice Réel Seuil Ischémique (Confort Fonctionnel)

DANS LES SCASCA sans sus décalage persistant de ST

A notre niveau = Attitude ATTENTISTE , ConservatriceATC en période Instable = 3 % seulement

Bénéfice Stratégie Invasive = FRISC IIAnti GP IIb/IIIa = EPIC, CAPTURE , EPISTENT

Stratégie Invasive dans les SCA

plus INVASIVE

DANS LES SCA AVEC STEMI

IDM = 1ère Cause d’HospitalisationMortalité / Cardiopathie Ischémique =1ère Place ALGERIE

(75000 Décès CV en 2004) ⇒ Bougherbal

Objectif à atteindre

ATC = Gain de SURVIEPerfusion PRECOCE, COMPLETE, DURABLE< 90 mn EVITE le DECES par FV,

PRESERVE la Fx VG ⇒ Golstein

Anti GP IIb/IIIb = CADILLAC, ADMIRALFACILITATION du GESTE Interventionnel

(Anti GP + Clopidogrel + Aspirine + Héparine)

DANS LE POST IDM

Notre série Littérature

• 40 % de l’effectif

• Thrombolysés = 14 %

• ATC à 4,9 ± 4,32 mois

• Remodelage, Fx VG

• 21 % des éffectifs⇒ Golstein

• Thrombolysés = 85 %⇒ Hellis

• ATC de SAUVETAGE• 5-7 JOURS / Trt Conventionnel

⇒ Gibbons

DANS LE POST IDM

♣ Principe de l’Artère CoupableApproche Interventionnelle > Trt MédicalSurvie à 1 an 96 % (ATC) vs 89 % (Trt Médical) ⇒ Metzger

♣ Bénéfice: Limitation Remodelage, sur la Fx Syst VG♣ Taux d’Evénements Coronaires Majeurs ⇒ Eitzman

♣ Bénéfice de l’ATC dans le POST IDMA Réaliser très PRECOCEMENT

CHEZ LE DIABETIQUE

FDR Majeur d’ATS Coronaire : Décès d’origine Coronaire = 75 %

- Lésion Diffuse, Sévère - Ischémie Silencieuse- Multitronculaire, - Progression Lésionnelle- Fx VG - Thrombogénicité accrue

Majoration des COMPLICATIONS aiguës ⇒ Barness, NHLBI, EMORY

ATC à haut risque chez le DIABETIQUE( Insulino-Dépendant)

CHEZ LE DIABETIQUE

24 % de l’effectif 20 - 26 % ⇒ NHLBI, R.Pacifique

IDM chez 35 % PtsATC = Comportement Similaire ; TVF = 0 %

Taux d’Occlusion Aiguë / Thrombose de STENT4,7 % STRESS (Thiénopyridines (-) )4,2 % BENESTENT (Thiénopyridines (-) )2,9 – 3,8 % (Thienopyridine +)

Stents Actifs = Alternative Sûre – Efficace ⇒ ARTS IITaux de MACCE

DONNEES SUR LA TOMOSCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE (TSM)

* Traceurs: → SestaMIBI → Tallium 201

* 2 Acquisitions: → Max du stress→ 4h après, au repos, réinjection

* Sémiologie → Fixation Normale → Hypoperfusion fixe au stress/Repos → Ischémie Réversible → Ischémie Paradoxale

* Avant l’ATC, au 2-3ème mois et à 6 mois.

* INTERET:→ Détection de la RESTENOSE = Récidive d’une ischémie au stress→ VIABILITE myocardique

confrontation territoires viables avec cinétique segmentaire de l’angiographie.Viabilité = Amélioration de la cinétique segmentaire.