Neuropathie diab tique,Neuropathie diab tique, probl mes...
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DES : Médecine physique et de réadaptationDIU : Médecine de rééducationModule : MPR et Système nerveux périphériqueNancy :5-6-7 juin 2006Coordonnateurs :Pr JY Salle et O. Dizien
Titre : Neuropathie diabétique, problèmes pratiques
Auteurs : J-B. PIÉRA, G. ROBAIN, S. RENARD-DENIEL
© Cofemer 2006 et l’auteurTous droits réservés
Neuropathie diabétique,Neuropathie diabétique,problèmes podologiquesproblèmes podologiques
pratiquespratiquesJ-B. PiéraJ-B. Piéra
G. RobainG. Robain
S. Renard-DenielS. Renard-Deniel
Limoges Juin 2006
Groupe hospitalier Charles Foix - Jean Rostand, Ivry sur Seine
Pied diabétiquePied diabétiqueun problème de santé publiqueun problème de santé publique
15% des diabétiques auront15% des diabétiques aurontune ulcération du piedune ulcération du pied
10% des hospitalisés le sont10% des hospitalisés le sontpour une pathologie du piedpour une pathologie du pied
10% des diabétiques seront10% des diabétiques serontamputésamputés
Cicatrisation dCicatrisation d’’ulcération :ulcération :
10 00010 000!!
2% des dépenses totales de2% des dépenses totales desantésanté
Maux perforants plantaires:localisation expliquée par un trouble morpho-statiques
Ulcères du pied Ulcères du pied
Prévalence entre 5 et 10%Prévalence entre 5 et 10%
Incidence annuelle entre 1 et 4%Incidence annuelle entre 1 et 4%
Risque de récidive après guérison :70%Risque de récidive après guérison :70%
Risque de décès, en cas dRisque de décès, en cas d’’ulcère, multipliéulcère, multipliépar 2,4par 2,4
Pied diabétique:une prise enPied diabétique:une prise encharge multidisciplinaire obligatoirecharge multidisciplinaire obligatoire
Rôle essentiel duRôle essentiel dumédecin de MPRmédecin de MPR
Qui doit êtreQui doit êtrecompétent encompétent enpodologiepodologie
Savoir sSavoir s’’entourer deentourer detechnicienstechniciens
Travailler en réseauTravailler en réseau
Rôles du médecin de MPRRôles du médecin de MPR
Participer au dépistage,examen cliniqueParticiper au dépistage,examen clinique……
Affiner le bilan clinique,notammentAffiner le bilan clinique,notammentneurologiqueneurologique
Comprendre les troubles morphostatiquesComprendre les troubles morphostatiques
des pieds +++des pieds +++
Éduquer le patient Éduquer le patient ……
Et prescrire +++Et prescrire +++
Bon courage docteur !
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PrescrirePrescrire……
Les médicaments, les examensLes médicaments, les examenscomplémentairescomplémentaires……Les soins de pédicurieLes soins de pédicurieLes soins infirmiers, les pansementsLes soins infirmiers, les pansementsLe chaussage adapté, la déchargeLe chaussage adapté, la déchargeLes orthèses plantairesLes orthèses plantairesLes orthoplastiesLes orthoplastiesLes chaussuresLes chaussures thérapeutiques thérapeutiqueset autres appareils et autres appareils ……
Évaluer Évaluer ……
Suivi cliniqueSuivi clinique
Examens complémentaires «Examens complémentaires « classiquesclassiques » »
Évaluation sophistiquée ,baropodométrieÉvaluation sophistiquée ,baropodométriepar exemplepar exemple
La prise en charge,par qui ?La prise en charge,par qui ?
Le médecin traitantLe médecin traitant……
Le diabétologue:Le diabétologue:
traitements spécifiques du diabètetraitements spécifiques du diabète……
éducationéducation
hospitalisation spécialisée ++hospitalisation spécialisée ++
réseau avec: chirurgien réseau avec: chirurgien vasculaire,neurologue, podologuevasculaire,neurologue, podologue
La consultation de podologieLa consultation de podologie
Incorporée ou non au service deIncorporée ou non au service dediabétologiediabétologieRéunissant une équipeRéunissant une équipe
la plus complète possible la plus complète possibleMédecin «Médecin « podologuepodologue » »Infirmier compétentInfirmier compétentPédicure-podologuePédicure-podologuePodo-orthésistePodo-orthésiste
Dans des locaux adaptésDans des locaux adaptés
Le problème de santé publique :Le problème de santé publique :une prévention et une prise enune prévention et une prise en
charge encore insuffisantecharge encore insuffisante
NeuropathieArtériteSaillie médialed’un HVUlcération nécrotiquequi aurait du être évitée
Risque podologique du diabèteRisque podologique du diabèterégion Rhône-Alpes,en 2003,région Rhône-Alpes,en 2003,V. NOIRY,E.SCHORLE médecins conseilsV. NOIRY,E.SCHORLE médecins conseils
Ensemble des diabétiques type 1 ou 2 deEnsemble des diabétiques type 1 ou 2 dela région,plus de 60 ans,plus de 10 ans dela région,plus de 60 ans,plus de 10 ans dediabètediabète
Tirage aléatoire,convocation,examen parTirage aléatoire,convocation,examen parles médecins conseils chargés du grandles médecins conseils chargés du grandappareillage, à domicile si nécessaireappareillage, à domicile si nécessaire
371 examinés,sur les 478 convoqués371 examinés,sur les 478 convoqués
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371 patients examinés371 patients examinés ( 196 hommes, 175 femmes )( 196 hommes, 175 femmes )
ancienneté moyenne du diabète: 18 ansancienneté moyenne du diabète: 18 ans
49% ont «49% ont « un pied à risqueun pied à risque » » Neuropathie : 37% Neuropathie : 37% Artériopathie: 18% Artériopathie: 18% Ulcérations: 3%,amputations :1% Ulcérations: 3%,amputations :1% Facteurs podologiques aggravants 58% Facteurs podologiques aggravants 58% troubles trophiques :36%troubles trophiques :36%
déformations :30% déformations :30% troubles statiques :22% troubles statiques :22%
Cumul des facteurs de risques Cumul des facteurs de risques
Connaissance des risques par lesConnaissance des risques par lespatientspatients
Seulement 22% évoquent leur fragilité desSeulement 22% évoquent leur fragilité despieds,infection,amputationpieds,infection,amputation
La grande majorité nLa grande majorité n’’a pas conscience dua pas conscience durisque podologique et ne prend pas lesrisque podologique et ne prend pas lesprécautions élémentairesprécautions élémentaires
Fréquence de lFréquence de l’’examen des piedsexamen des pieds
39% des patients déclarent que leurs39% des patients déclarent que leurspieds npieds n’’ont jamais été examinés paront jamais été examinés parleur(s) médecin(s)leur(s) médecin(s)29% ont bénéficiés d29% ont bénéficiés d’’un examen au moinsun examen au moinsannuelannuelLa fréquence dLa fréquence d’’examen des pieds est bienexamen des pieds est bieninférieure à celle des recommandations deinférieure à celle des recommandations debonnes pratiques(ALFEDIAM 2005)bonnes pratiques(ALFEDIAM 2005)On peut mieux faire!On peut mieux faire!
Les chaussures portéesLes chaussures portées
Chaussures ordinaires : 83%Chaussures ordinaires : 83%
Chaussures «Chaussures « sportsport » » ou ou pieds sensiblespieds sensibles :10%:10%
Orthèses plantaires :5%Orthèses plantaires :5%
Chaussures thérapeutiques de série ou surChaussures thérapeutiques de série ou surmesure :quelques rares exceptionsmesure :quelques rares exceptions
Chaussures le plus souvent inadaptées enChaussures le plus souvent inadaptées enforme ,taille,protection,usure forme ,taille,protection,usure ……
Rappel de lRappel de l’’essentiel du piedessentiel du pieddiabétiquediabétique
La neuropathie :La neuropathie :
ses troubles ses troublessensitifs,trophiques,moteurs,ostéo-sensitifs,trophiques,moteurs,ostéo-articulairesarticulaires
LL’’artériopathie,facteur de gravitéartériopathie,facteur de gravité
Des déformations du piedDes déformations du pied
LL’’aggravation par des soins inadaptés!aggravation par des soins inadaptés!
DD’’où loù l’’infectioninfection……
Physiopathogénie de laPhysiopathogénie de laneuropathieneuropathie
Perturbation métabolique intra-neuronalePerturbation métabolique intra-neuronalesous lsous l’’effet de leffet de l’’hyperglycémiehyperglycémie!! Accumulation de sorbitolAccumulation de sorbitol
!! Déficit en myo-inositolDéficit en myo-inositol
!! Stress oxydantStress oxydant
Micro angiopathie des vasa-nervorumMicro angiopathie des vasa-nervorum
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La neuropathie : des troubles La neuropathie : des troublessensitifs,trophiques,moteurssensitifs,trophiques,moteurs
Atteinte en premier des fibres longues etAtteinte en premier des fibres longues etde petit diamètrede petit diamètreTopographie distale, symétriqueTopographie distale, symétrique……Atteinte végétativeAtteinte végétative!! DyshidroseDyshidrose!! Ouverture des shunts artério-veineux Ouverture des shunts artério-veineux !!
ischémie cutanéeischémie cutanée!! ArthropathiesArthropathies!! OstéolysesOstéolyses
Une symptomatologie silencieuseUne symptomatologie silencieuse
DouleursDouleursneuropathiquesneuropathiquesinconstantesinconstantes
Constitution lente deConstitution lente dedéformations dudéformations dupied,orteils en griffepied,orteils en griffe
Révélation par uneRévélation par unecomplicationcomplication
Les cors : une source de plaies!Les cors : une source de plaies!
Hyperkératose limitéeHyperkératose limitée
toute saillie, orteils principalementtoute saillie, orteils principalement
Complications :Complications :
hématome,plaie,bursite,infection hématome,plaie,bursite,infection…… bursite
hématome plaieCor dorsal
Cor de lCor de l’’espace interdigitalespace interdigital«« oeil de perdrixoeil de perdrix » »
Hyperkératose macéréeHyperkératose macérée
Cause : pression interdigitaleCause : pression interdigitale
Siège : en regard des articulationsSiège : en regard des articulations
Complication: ostéo-arthriteComplication: ostéo-arthrite
Complication fréquente des cors :Complication fréquente des cors :la bursitela bursite
TuméfactionTuméfaction
Ouverture : écoulement, pusOuverture : écoulement, pus
Extension de lExtension de l’’ infection : ostéoinfection : ostéoarthrite ,etc.arthrite ,etc.
Ou guérison siOu guérison si……
Les durillonsLes durillons
LocalisationLocalisation
sous les têtes sous les têtes
métatarsiennes métatarsiennes
Explication par unExplication par untrouble statiquetrouble statique
Risque de mal perforantRisque de mal perforant
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Du durillon au mal perforantDu durillon au mal perforantplantaireplantaire
Trouble statiqueTrouble statique
HyperappuiHyperappui
DurillonDurillon
HématomeHématome
DécollementDécollement
Plaie infectéePlaie infectée
Mal perforantMal perforantplantaireplantaire
Les phlyctènesLes phlyctènes
Révélation dRévélation d’’uneuneneuropathieneuropathie
Pratique du judo !
Quelques points importants deQuelques points importants dell’’examen cliniqueexamen clinique
Le bilan de la sensibilitéLe bilan de la sensibilité
La motricité sans oublier les intrinsèquesLa motricité sans oublier les intrinsèques
Les troubles trophiquesLes troubles trophiques!! La peau : sudation, plaiesLa peau : sudation, plaies……..
!! Les phanèresLes phanères
!! LL’’amyotrophieamyotrophie
!! LL’œ’œdème neurotrophiquedème neurotrophique
Les troubles ostéoarticulairesLes troubles ostéoarticulaires
Dépister une hypoesthésie !Dépister une hypoesthésie !Exemple du test au monofilamentExemple du test au monofilament
10 g type Semmes-Weinstein10 g type Semmes-Weinstein
Appliqué sous lAppliqué sous l’’avant pied : technique stricte, scoreavant pied : technique stricte, score
Mono filaments 75 g et 10 g
Mode dMode d’’emploiemploidu monofilament de 10gdu monofilament de 10g
Appliquer perpendiculairement jusquAppliquer perpendiculairement jusqu’à’àcourburecourbure……!! Pulpe GOPulpe GO!! Tête M1Tête M1!! Tête M5Tête M5
Pour chaque point, 2 applications (durée 1,5Pour chaque point, 2 applications (durée 1,5seconde) et 1 leurreseconde) et 1 leurre
"" score sur 9, score sur 9, diagnostic de neuropathie si < 5 et risque diagnostic de neuropathie si < 5 et risque
dd’’ulcérationulcération
Sensibilité, souplesse, motricitéSensibilité, souplesse, motricité……
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Les ulcérations:intrication desLes ulcérations:intrication desmécanismesmécanismes
DIABETE
NEUROPATHIE
TROUBLES MORPHOSTATIQUES
RAIDEURS - DEFORMATIONS
MOTRICE SENSITIVE VEGETATIVE
AtrophieMusculaireDéformations
Insensibilité du pied
Troubles de la sudationFragilité du pied
MICRO TRAUMATISMES
• Hyperpressions• Frottement• Cisaillement
INSUFFISANCE
VASCULAIRE
• Poursuite des microtraumatismes• Soins inadaptés• Infection et extension de l’infection• Extension des troubles statiques,• Arthropathies
AGGRAVATION
LL’’artériopathie diabétiqueartériopathie diabétique
Association avec laAssociation avec laneuropathie 80%neuropathie 80%MacroangiopathieMacroangiopathieprépondéranteprépondérante!! AthéromatoseAthéromatose!! Médiacalcose, rigiditéMédiacalcose, rigidité!! Claudication?Claudication?
MicroangiopathieMicroangiopathie!! Fragilité cutanéeFragilité cutanée!! Lenteur deLenteur de
cicatrisationcicatrisation
Artérite,hémiplégie, escarres…
Artériopathie : examen cliniqueArtériopathie : examen clinique
PoulsPouls
Couleur etCouleur ettempérature cutanéestempérature cutanées
Test de recolorationTest de recolorationde la pulpe de lde la pulpe de l’’halluxhallux
DopplerDoppler
Exploration en milieuExploration en milieuspécialisé (TcPO2spécialisé (TcPO2……))
GravitéGravité……
Pied chaud, secPied chaud, sec
Hypo, anesthésieHypo, anesthésie
Réflexes abolisRéflexes abolis
Amyotrophie des intrinsèquesAmyotrophie des intrinsèques
Fréquence des déformationsFréquence des déformations
Ulcérations dUlcérations d’’appuiappui
Pouls normaux ouPouls normaux ouhyperpulsatilitéhyperpulsatilité
Complications neurotrophiquesComplications neurotrophiques!! MPPMPP
!! arthropathiearthropathie
Pied froid, dépilé, atrophiquePied froid, dépilé, atrophique
Sensibilité normaleSensibilité normale
Réflexes normauxRéflexes normaux
Muscles normauxMuscles normaux
Pas de déformationPas de déformation
Pas dPas d’’ulcérationulcération
Abolition des poulsAbolition des pouls
Complications artériellesComplications artérielles!! Ischémie aiguëIschémie aiguë
!! GangrèneGangrène
NEUROPATHIENEUROPATHIE ARTERIOPATHIEARTERIOPATHIE
LL’’infectioninfection
Baisse immunitaireBaisse immunitaire
Risque dépendantRisque dépendantdu degrédu degrédd’’hyperglycémiehyperglycémie
Multiples portesMultiples portesdd’’entréesentrées
Soins inadaptésSoins inadaptés
Bursite infectée
Les aspects cliniques de lLes aspects cliniques de l’’infectioninfection
IndolenceIndolence
Cor, bursite, ostéo-arthriteCor, bursite, ostéo-arthrite
Ongle incarné, onyxis,Ongle incarné, onyxis,périonyxis, chute de lpérionyxis, chute de l’’ongleongle
Durillon, MPP Durillon, MPP !! ostéo- ostéo-arthrite métatarso-arthrite métatarso-phalangiennephalangienne
Bursite de lBursite de l’’HV, ostéo-HV, ostéo-arthritearthrite
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Les arthropathies diabétiquesLes arthropathies diabétiques Fracture ostéo-arthropatique duFracture ostéo-arthropatique du55èmeème métatarsien métatarsien
Une affection podologique voisine :Une affection podologique voisine :ll’’acropathie ulcéro-mutilanteacropathie ulcéro-mutilante
ostéolyse
La prévention:en fonction du risqueLa prévention:en fonction du risque4 grades4 grades
Prévention : Classification du risque de lésionPrévention : Classification du risque de lésion
Équipe spécialiséeÉquipe spécialisée
"" Effet validé" 25" 25Antécédent dAntécédent d’’amputationamputation
ou dou d’’ulcération du piedulcération du piedGrade 3Grade 3
Bilan podologique tousBilan podologique tousles 2 moisles 2 mois
OrthèsesOrthèses
Chaussures piedsChaussures piedssensibles,sensibles,thérapeutiquesthérapeutiques
" 10" 10
NeuropathieNeuropathie
+déformation+déformation
Ou artériteOu artérite
Grade 2Grade 2
Examen à chaqueExamen à chaqueconsultationconsultation
ÉducationÉducation
" 5" 5Neuropathie sensitiveNeuropathie sensitiveGrade 1Grade 1
Examen annuelExamen annuel110 neuropathie0 neuropathie
0 artérite0 artérite
± ± Déformation du piedDéformation du pied
Grade 0Grade 0
Prise en chargePrise en chargeRisque deRisque delésionlésion
DéfinitionDéfinitionGradeGradePrincipaux conseilsPrincipaux conseils
Examinez chaque jour vosExaminez chaque jour vospiedspieds
Ne marchez jamais piedsNe marchez jamais piedsnusnus
Passez la main dans vosPassez la main dans voschaussureschaussures
Faites-vous couper lesFaites-vous couper lesongles par un pédicure-ongles par un pédicure-podologuepodologue
En cas de lésion, avertissezEn cas de lésion, avertissezimmédiatement votreimmédiatement votremédecinmédecin……
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La prise en charge :La prise en charge :nécessairement pluridisciplinairenécessairement pluridisciplinaireMédecin traitantMédecin traitant
DiabétologueDiabétologue
PodologuePodologue
Autres médecinsAutres médecinsspécialistesspécialistes
InfirmierInfirmier
Autres thérapeutes :Autres thérapeutes :podo-orthésiste,podo-orthésiste,kinésithérapeutekinésithérapeute
Une équipe qui sait se prendre en charge!
Les mesures générales :Les mesures générales : l l’é’équilibre métaboliquequilibre métabolique
Stabilisation de laStabilisation de laneuropathieneuropathie
CicatrisationCicatrisation
Prévention etPrévention ettraitement detraitement dell’’infectioninfection
Les difficultés de lLes difficultés de l’é’équilibration duquilibration dudiabètediabète
Initiation deInitiation dell’’insulinothérapieinsulinothérapieDiététique desDiététique desobèsesobèsesAlcoolismeAlcoolismeassociéassociéPathologiesPathologiesassociées : HTAassociées : HTA……Compliance duCompliance dupatientpatient
Traitement médical des douleursTraitement médical des douleursneurologiquesneurologiques
Antalgiques banalsAntalgiques banals
AntidépresseursAntidépresseurs
AntiépileptiquesAntiépileptiques
OpioïdesOpioïdes
Équilibration duÉquilibration dudiabètediabète
Prise en chargePrise en chargepsychologiquepsychologique
Contrôle de lContrôle de l’’infectioninfection
GénéralGénéral!! Staphylo méthi-Staphylo méthi-
résistant?résistant?
!! Association desAssociation desantibiotiquesantibiotiques……
!! VaccinationVaccinationantitétaniqueantitétanique
LocalLocal!! Débridement largeDébridement large
!! Drainage desDrainage descollections purulentescollections purulentes
!! Pas dPas d’’antibiotiqueantibiotiquelocallocal
La décharge : ses moyensLa décharge : ses moyens
LL’’alitementalitementLes cannesLes cannesLe fauteuil roulantLe fauteuil roulantLL’’interdiction de seinterdiction de sechausserchausserLes chaussuresLes chaussuresthérapeutiques à usagethérapeutiques à usagetemporairetemporaireLes bricolages deLes bricolages dechaussureschaussuresLa botte plâtréeLa botte plâtréeLL’’appareil de déchargeappareil de décharge
LL’’orthèse plantaireorthèse plantaireEfficacité?Efficacité?
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Prise en charge des plaiesPrise en charge des plaies
DébridementDébridementmécaniquemécanique
Quels pansementsQuels pansements
Quel encombrement?Quel encombrement?
DéchargeDécharge
Reprise de la marcheReprise de la marche
Phlyctène enlevée
Prise en charge des plaiesPrise en charge des plaies""DDébridementébridementmécaniquemécanique""QQuels pansementsuels pansements""QQuel encombrement?uel encombrement?""DDéchargeécharge""RReprise de la marcheeprise de la marche
Les étapes du pansementLes étapes du pansement Permettre la marche Permettre la marche
sans aggraver les lésionssans aggraver les lésions
Suppression de laSuppression de lasemellesemelle
Pansement intégrantPansement intégrant
un protecteur mousse un protecteur mousse
façonné par la pédicure façonné par la pédicure
podologue podologue
Du durillon au mal perforantDu durillon au mal perforant et à la guérison et à la guérison…… Les pansements les plus utilisésLes pansements les plus utilisés
Milieu humideMilieu humideRespect de la «Respect de la « soupesoupe » » cicatrisante cicatrisanteLe pansements habituelsLe pansements habituelsHydrocolloïdes: méfianceHydrocolloïdes: méfianceHydrofibresHydrofibresAlginates:méfianceAlginates:méfianceHydro cellulairesHydro cellulairesHydrogelsHydrogelsInterfacesInterfacesFilms adhésifsFilms adhésifsLes pansements élaborés:promogran,regranex..Les pansements élaborés:promogran,regranex..
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Choix du pansementChoix du pansementJPC, JPC, déc déc 2004, n°46, Dr 2004, n°46, Dr VannereauVannereau
hydrogels
hydrofibres
Pansements à l’argent
interfaces
hydrocolloïdes
hydrocellulaires
alginates
Pansements au charbon
Plaies avec zone de nécrose
Plaies sèches
Plaies peu exsudatives
Plaies très exsudatives
Plaies fibrineuses
Plaies infectées
Plaies superficiellesExtra mince
Les pansements, indications,Les pansements, indications,contre indicationscontre indications
Le pied diabétique État des lieux en 2005, Dr Richard, CHU NîmesLe pied diabétique État des lieux en 2005, Dr Richard, CHU Nîmes""UUtilisation «tilisation « circonspectecirconspecte » » alginates et hydrocolloïdes en alginates et hydrocolloïdes encas dcas d’’ulcération surinfectée chez le diabétiqueulcération surinfectée chez le diabétique""AApplication limitée des hydrogelspplication limitée des hydrogels""HHydrocellulairesydrocellulaires : sur ulcères non infectés neuropathiques : sur ulcères non infectés neuropathiquesou ou neuroischémiquesneuroischémiques""HHydrofibres, raccourcissement du temps de cicatrisation,ydrofibres, raccourcissement du temps de cicatrisation,augmentation de surface du tissu de granulationaugmentation de surface du tissu de granulation""IIntérêt des films adhésifs semi-perméables sur la douleurntérêt des films adhésifs semi-perméables sur la douleurdes neuropathies hyperalgiquesdes neuropathies hyperalgiques""LLes autres pansements, acide es autres pansements, acide hyaluroniquehyaluronique, charbon et, charbon etou argentou argent……
La pédicurie La pédicurie
En urgenceEn urgenceDe multiplesDe multiplesmoyensmoyensRôle fondamentalRôle fondamentaldans ladans lasurveillance etsurveillance etll’é’éducation duducation dupatientpatientPrise en charge?Prise en charge?
Prise en charge immédiatePrise en charge immédiate
Cause des lésions?Cause des lésions? La chaussure? La chaussure?
LL’’orthèse?orthèse?Réductibilité desRéductibilité desdéformations?déformations?
Pédicurie, protecteursPédicurie, protecteursmoussemousse
Prescrire la pédicuriePrescrire la pédicurie""PPour quel patient?our quel patient?""PPédicure-podologueédicure-podologue""MMatériel adaptéatériel adapté""RRespect des règlesespect des règlesdd’’hygiènehygiène""SSavoir passer laavoir passer lamainmain……
Les soins des onglesLes soins des ongles""OOnychausisnychausis""OOnychomycosesnychomycoses""OOngles incarnésngles incarnés""ppérionyxisérionyxis
Abcès sous onychomycose
botriomycome
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LL’’exérèse des hyperkératosesexérèse des hyperkératoses""AAu bistouriu bistouri""AAla gougela gouge""OOù sù s’’arrêter?arrêter?""PPar le patient : râpear le patient : râpeémeriémeri
LL’’efficacité des soinsefficacité des soins……""IIndiscutable!ndiscutable!""PPrévenir les lésionsrévenir les lésionssecondairessecondaires""AAssurer le suivi desssurer le suivi despatientspatients""RRépéter encoreépéter encore……
Le paddingLe padding Le chaussage du pied diabétique,Le chaussage du pied diabétique,bien des déboires!bien des déboires!
Les impératifs du chaussageLes impératifs du chaussage
Protéger le pied : modèle enveloppantProtéger le pied : modèle enveloppantNe pas blesser : tigeNe pas blesser : tigesouple,doublure,coutures à vérifiersouple,doublure,coutures à vérifierLimiter les contraintes dLimiter les contraintes d’’appui : semelleappui : semelleamortissante, mais assez rigide, relevéamortissante, mais assez rigide, relevéantérieurantérieurStabiliser lStabiliser l’’arrière piedarrière piedTenir compte des déformations +++Tenir compte des déformations +++Accueillir une orthèseAccueillir une orthèse
Les différents type de chaussageLes différents type de chaussage
Chaussures du commerce?Chaussures du commerce?
Chaussures thérapeutiques de sérieChaussures thérapeutiques de série(prescription médicale,fourniture par les podo-(prescription médicale,fourniture par les podo-orthésistes agréésorthésistes agréés
à usage permanent :exemple les à usage permanent :exemple les podiabètespodiabètes
à usage temporaire :exemple chaussures deà usage temporaire :exemple chaussures dedéchargedécharge
Chaussures thérapeutiques sur mesureChaussures thérapeutiques sur mesure
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Le chaussage duLe chaussage ducommerce:confortablecommerce:confortable Chaussures du commerceChaussures du commerce
Chaussures thérapeutiques deChaussures thérapeutiques desériesérie
Chaussures thérapeutiques surChaussures thérapeutiques surmesuremesure
Les orthèses plantairesLes orthèses plantaires
En connaîtreEn connaître!! les techniquesles techniques!! les matériauxles matériaux!! les indicationsles indications!! les limitesles limites
Qui les fait :Qui les fait :pédicures-pédicures-podologues, podo-podologues, podo-orthésistes?orthésistes?Prise en charge?Prise en charge?
Thermoformée vue inférieure
Les techniquesLes techniques
ClassiquesClassiques
ThermoforméesThermoformées
AutresAutres
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Les orthèses classiquesLes orthèses classiques""PPrise drise d’’empreinte surempreinte surphotopodographephotopodographe""RRepérage desepérage deshyperpressionshyperpressions""TTracé des élémentsracé des élémentsconstitutifsconstitutifs""ÉÉlaboration de llaboration de l’’orthèseorthèse
sans le patient sans le patient
Prise dPrise d’’empreinte pourempreinte pourthermoformagethermoformage""RR
épartition desépartition despressionspressions""CCorrection de laorrection de lastatiquestatique""AAssistancessistancefonctionnelle du piedfonctionnelle du pied
Les orthèses plantairesLes orthèses plantaires
Essai en charge sur le podoscope
Appareillage par orthèse thermoforméeAppareillage par orthèse thermoformée
Indications des orthèses plantairesIndications des orthèses plantaires
!! Corriger laCorriger lastatique?statique?
!! Répartir lesRépartir lescharges?charges?
!! Mettre enMettre endécharge?décharge?
!! Les limites existent!Les limites existent!
Prise d’empreintes
Indication des orthèses : préventionIndication des orthèses : préventiondes plaiesdes plaies
TroublesTroublesmorphostatiquesmorphostatiques
NeuropathieNeuropathiediabétiquediabétique
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Les matériauxLes matériaux
SoutenirSoutenirCorrigerCorrigerAmortirAmortirDiffuser lesDiffuser leschargescharges
Tenue dans leTenue dans letemps,temps,entretienentretien
Les orthèses plantaires thermoLes orthèses plantaires thermoformées avec inclusion de gelformées avec inclusion de gel
Podofoam + gel Silipos
Orthèses plantaires et ulcérationsOrthèses plantaires et ulcérationsdd’’appuiappui
Rôle adjuvant auxRôle adjuvant auxautres moyens deautres moyens dedéchargedécharge
Ne comptez pasNe comptez pasuniquement sur elle!uniquement sur elle!
Les éléments constitutifs dLes éléments constitutifs d’’uneuneorthèse de répartition de chargeorthèse de répartition de charge""LLa découpe! : le troua découpe! : le troudans la semelle!dans la semelle!""LL’’appui rétrocapitalappui rétrocapitalmédianmédian""LLa barre a barre rétrocapitalerétrocapitale""LL’’hémicoupole internehémicoupole interne
Évidement à la face inférieure
Quelques déboires!Quelques déboires!
NégligenceNégligence
Hygiène insuffisanteHygiène insuffisante
UsureUsure
Les orthoplasties ou orthèsesLes orthoplasties ou orthèsesdd’’orteils : un moyen thérapeutiqueorteils : un moyen thérapeutique
sous-employésous-employé
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Action des orthoplastiesAction des orthoplasties
ProtégerProtéger
RedresserRedresser
Répartir lesRépartir lespressionspressions……
Les orthoplasties : une fabricationLes orthoplasties : une fabricationcomplexecomplexe
Principe : le moulagePrincipe : le moulagestatique? dynamique?statique? dynamique?Matériaux :Matériaux :élastomères deélastomères desiliconesiliconePonçagePonçageEssayageEssayageSurveillance ++Surveillance ++EntretienEntretienHygièneHygiène
Les principes techniquesLes principes techniques""ZZones dones d’é’évidement : «videment : « leslescreuxcreux » »""ZZones dones d’’appui : «appui : « leslesbutéesbutées » », force verticale, force verticaledd’’appui de la chaussure,appui de la chaussure,réaction du solréaction du sol""MMatériaux de différentesatériaux de différentesdensités : souplesse,densités : souplesse,tolérance, résistancetolérance, résistance""MMoulage en oulage en semi-chargesemi-charge,,en décharge, enen décharge, endynamiquedynamique
butée
Butée dorsale
Butée sous pulpaire
corscors
Indications dans la neuropathieIndications dans la neuropathiediabétiquediabétique
Protection, saillieProtection, sailliedd’’orteil, interdigitaleorteil, interdigitale……
Correction dCorrection d’’une griffeune griffedd’’orteil, dorteil, d’’un halluxun halluxvalgusvalgus
PosturePosture
Les précautionsLes précautions
Pas sur une plaiePas sur une plaie(éventuellement en(éventuellement enpériphérie)périphérie)Pas de macérationPas de macérationConseils dConseils d’’utilisationutilisationSurveillanceSurveillanceAdaptation duAdaptation duchaussagechaussageCompétence duCompétence duprofessionnelprofessionnel
pincement
Stratégie dStratégie d’’appareillage parappareillage parorthoplastie en cas dorthoplastie en cas d’’infectioninfection
Premier temps :Premier temps :traitement local destraitement local desplaies (cor infecté,plaies (cor infecté,intertrigointertrigo……))
Cofemer DES DIU MPR 06.2006 15/16
16
Complément du soin local :Complément du soin local :padding et pansement adaptépadding et pansement adapté
Dans un deuxième temps :Dans un deuxième temps :orthoplastieorthoplastie
guérison
Moulage
Orthoplastie de posture poncée
La place de la chirurgieLa place de la chirurgie
Pas de chirurgie en urgence sansPas de chirurgie en urgence sanshospitalisation en milieu spécialisé,dhospitalisation en milieu spécialisé,d’’abordabordmédicalmédicalRevascularisation si ischémieRevascularisation si ischémieDébridement des ulcérations,abcèsDébridement des ulcérations,abcèsRésections osseuses à minimaRésections osseuses à minimaEn tenant compte des troublesEn tenant compte des troublesmorphostatiquesmorphostatiquesAppareillage des amputations partiellesAppareillage des amputations partielles……
En conclusion :préventionEn conclusion :prévention et développement des consultations de et développement des consultations de
podologiepodologieRepérage des patients à risques: neurologiquesRepérage des patients à risques: neurologiques…… vasculaires vasculaires……Déformés,appareillésDéformés,appareillés……Vieillis!Vieillis! Indociles Indociles……
À bientôt docteur !
BibliographieBibliographie……
ALFEDIAM, Recommandations de bonnesALFEDIAM, Recommandations de bonnespratiques pour la prévention et lepratiques pour la prévention et letraitement local des lésions des piedstraitement local des lésions des piedschez les diabétiques, 2005chez les diabétiques, 2005!! www.alfediam.orgwww.alfediam.org!! Amsterdam 1999Amsterdam 1999 http://www.diabetic-foot-consensus.com http://www.diabetic-foot-consensus.com
Le pied diabétiqueLe pied diabétiqueLivre du Dr RichardLivre du Dr Richard
Cofemer DES DIU MPR 06.2006 16/16