Angioplastie ou Fibrinolyse en phase aiguë d’IDM

Un combat inégal ?

Reperfusion coronaire et Mortalité

TIMI 0TIMI 1

TIMI 2TIMI 3

DC

8,80% 9%

7,40%

4,40%

GUSTO, NEJM 1993

Méta-analyse ATC vs TIVRésultat à 1 mois

4,4%

6,5%7,2%

11,9%

DC DC + IDMWeaver, Jama 1997

ATLTIV

TOUS EN SALLE DE CORO !!!

Registres Mortalité hospitalière

MITI (88-94)

NRMI2(94-95)

USIK (95)

5,5%

5,6%

5,4%

5,2%

5,8%

5,6%

MITI (88-94)

NRMI2(94-95)

USIK (95)

ATC

TIV

ça mérite peut-être réflexion !!!

Délai de mise en route du traitement après admission

«Door to balloon» et «Door to needle»

Etudes JAMA Registre NRMI

85 mn

53 mn

111

42

Etudes JAMA Registre NRMI

ATC

TIV Hosp

d=32 mn d=69 mn

Délai de mise en route du traitement et Mortalité

1%

3,70% 4%

6,40%

11%

< 60 mn 61-75 76-90 > 90 Pas d'ATC

Critères essentiels du choix de la méthode de revascularisation

Disponibilité

Statut clinique

Efficacité de la revascularisation

Risque des traitements

Coût

Salle de coronarographie disponible ?

Salle de cathétérisme à proximité (< 30 mn) ?

Astreinte opérationnelle de coronarographistes ?

Unité médicale de transport organisée et performante ?

Expérience et volume du centre de cathétérisme ?

Expérience du Centre de cathétérisme et mortalité

8,10%

4,50%

Faible vol Haut vol(> 40 % reperfusion par ATC)

MITI, NEJM 1996

Critères essentiels du choix de la méthode de

revascularisation

Disponibilité

Statut clinique

Efficacité de la revascularisation

Risque des traitements

Coût

Sous-Groupes de patients bénéficiant clairement

de l’angioplastie

CI à la thrombolyse

Échec de thrombolyse (ATL de sauvetage)

État de choc

Patient à haut risque ? > 70 ans IDM antérieur FC > 100 (IVG)

Critères essentiels du choix de la méthode de revascularisation

Disponibilité locale

Statut clinique (risque)

Efficacité de la revascularisation

Risque des traitements

Coût

Reperfusion coronaireATC vs TIV

TIMI 0-1 TIMI 2 TIMI 3

7%

19% 20%

27%

74%

54%

TIMI 0-1 TIMI 2 TIMI 3

ATC (GUSTO 2b)

TIV (GUSTO)

Limites actuelles : Reperfusion coronaire

ou Reperfusion tissulaire ? Artère ouverte mais persistance d ’une hypoxie (ou anoxie)

tissulaire

Fréquence : environ 20 %

Causes : Trouble de la micro-circulation ? Toxicité des radicaux libres ? Micro-embols ?

Traitement : aucun actuellement

Critères essentiels du choix de la méthode de revascularisation

Disponibilité locale

Statut clinique (risque)

Efficacité de la revascularisation

Risque des traitements

Coût

Risque cérébral ?

0,7%

2%

0,1%

1,1%

AVC tous AVC hémorragique

ATC

TIV

weaver, JAMA dec 1997

Critères essentiels du choix de la méthode de revascularisation

Disponibilité locale

Statut clinique (risque)

Efficacité de la revascularisation

Risque des traitements

Coût

Coût ATL vs TIV

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

ATL TIV

coûtannueld'uneviesauvée

$ De plus

pendant hospitalisation pas de nouvelle

coronarographie durée hospitalisation

plus courte au décours

moins de réhospitalisation

Avantages et inconvénients respectifs

ATC Avantages

meilleure reperfusion Pas de risque hémorragique Évaluation pronostique Durée d’hospitalisation

raccourcie Coût moindre

Inconvénients Disponibilité Équipe entraînée

Fibrinolyse Avantages

Rapidité Disponibilité

Inconvénients efficacité <60 % Risque hémorragique

Avenir ?

... de la fibrinolyse Fibrinolyse pré-hospitalière (CAPTIM, AIR-PAMI) Fibrinolyse faibles doses + AGP2b3a (TIMI 14, GUSTO IV,

ASSENT 3) Nouveaux fibrinolytiques ?

... de l’angioplastie primaire Stent AGP2b3a (ADMIRAL, CADILLAC)

… d’une attitude combinée Fibrinolyse puis coronarographie systématique+/- angioplastie

CONCLUSIONS

En phase aiguë d’IDM, aucune différence significative de mortalité entre angioplastie primaire et fibrinolyse hospitalière, n ’a actuellement été clairement démontrée.

Le choix dépend avant tout du délai possible de mise en route du traitement et du statut clinique du patient.

Quand cela est possible, on privilégiera l’angioplastie primaire en raison d’une meilleure reperfusion coronaire, d ’un moindre risque hémorragique et d ’une évaluation immédiate de la sévérité de la maladie coronaire.