Anesthésie loco-régionale

Dr C. Musaninyange SAU

du CHI de Poissy

I.IntoductionII.Produits utilisésIII.ALR utilisées aux urgences: BIF (Bloc ilio-facial)/Bloc fémoral Blocs du membre supérieur: AGF

(Anesthésie de la gaine des fléchisseurs);bloc du nerf médian , radial et ulnaire.

Blocs de la face.

PLAN

C’est une pratique permettant l’analgésie dans les traumatismes des membres supérieurs et membres inférieurs ,une meilleure exploration de plaies avant suture, une réduction du volume d’anesthésiques locaux utilisés dans un service d’urgences.

I.Introduction

• Recommandations:-Conférence d’expert 2002 (SFAR, SFMU, SAMU de France) : Pratique des ALR par des médecins non spécialisés en anesthésie réanimation, dans le cadre des urgences.

-Conférence de consensus 2005 (SFMU) : Prise en charge des plaies aux urgencesTraumatismes du membre inférieur : Bloc ilio-fascial;

Traumatismes du membre supérieur : Bloc tronculaires au poignet (Ulnaire, Radial, Médian); Anesthésie Gaines des Fléchisseurs;

Traumatisme facial : Bloc du V1-2-3.

Les anesthésiques locaux (AL) bloquent les canaux sodiques qui transmettent l’influx nerveux

2 familles:◦Aminoesters: cocaïne, procaïne, tétracaïne (USA)

◦Aminoamides: lidocaïne, mépivacaïne, bupivacaïne, ropivacaïne et prilocaïne

II. Anesthésiques locaux

2 formes:◦Adrénalinées au 1/200 000ème, avec conservateur

◦Non-adrénalinées, sans conservateur ni anti-oxydant

2 puissances:◦Faible (lidocaïne, prilocaïne, mépivacaïne): délai et durée d’action courts (5-10 min 1h30-2h)

◦Forte (bupivacaïne et ropivacaïne): délai et durée d’action plus longs (15-20 min 4-6 h)

Pharmacocinétique: Les AL sont destinés à agir au site

d’injection: c’est leur concentration locale qui est responsable de l’effet observé;

La résorption systémique est une étape de leur élimination, permettant leur métabolisme ultérieur;

La liaison protéique des amides est importante;

Tout facteur diminuant la fixation protéique des AL augmente le risque de toxicité systémique : acidose, hypoventilation, âge < 1an ou très avancé;

Une injection rapide d’AL augmente la fraction libre ce qui majore le risque de toxicité.

Les amides ont un métabolisme exclusivement hépatique, par le système du cytochrome P450 et dépend du débit sanguin hépatique

Toute baisse du débit cardiaque entraîne un risque de surdosage en AL

L’insuffisance hépato-cellulaire expose à une augmentation de la fraction libre des AL

La résorption systémique est d’autant plus rapide que le site d’injection est richement vascularisé:

Pic d’absorption par ordre décroissant:◦ Scalp et face (quelques minutes)◦ Sphère ORL◦ Bloc intercostal (6 à 10 minutes)◦ Blocs du membre inférieur

Risque toxique majoré des doses cumulées, même en cas d’injection espacées: Tmax tardif et additivité des concentrations

Résorption très rapide chez l’enfant, dès de faibles doses d’ AL

Adjuvants utilisés Adrénaline :

◦ Permet un ralentissement de l’absorption systémique par vasoconstriction locale

◦ Augmente la durée du bloc◦ Permet de diminuer la concentration de l’AL utilisé

Morphiniques : morphine, sufentanil Clonidine : catapressan 75µg

Contre-indications: Patient instable; Refus du patient; Enfant >3 ans; Indication opératoire immédiate; Plaies >6h; Troubles d’hémostase sévères; Infection locale; Allergie aux AL.

Agent Présentation

Indications Posologie max

Puissance

Lidocaine Xylocaine 0,5-1-2%

Blocs de la face

A: 300 mgE:5 mg/kg

1

Mépivacaine Carbocaine1-2%

AGF A:400 mgE:idem

2,6

Ropivacaine Naropeine0,2-0,5-1%

BIF A: 300 mgE: idem

3,6

Anesthésiques locaux

Toxicité locale

Toxicité directe sur la fibre nerveuse (neuropathie sensitivomotrice différée de 48h)

Majoration de l’effet toxique avec solution adrénalinée (allongement temps d’exposition, diminution du débit sanguin, toxicité directe de l’adrénaline)

Anesthésiques locaux

Toxicité systémique secondaire à

Injection intra-vasculaire;

Dose unique trop élevée;

Doses cumulées trop importantes.

Toxicité nerveuse centraleCrise convulsive généralisée/partielle/complexeComa avec dépression cardio-respiratoireSignes précurseurs :

Subjectifs : Paresthésies, céphalées, goût métallique, malaise, sensation ébrieuse, acouphènes, hallucinations..

Objectifs : Pâleur, tachycardie, irrégularité respiratoire, vomissements, confusion, nystagmus, fasciculations lèvres, empâtement à la parole..

Toxicité cardiaqueAprès manifestations neurologiques (doses 4X

supérieures)Secondaire à l’effet stabilisateur de membraneDose dépendantAltération de la conduction : BAV,TSV,TV, FV…Altération de la contractilité myocardique :

défaillance hémodynamique

Mesures préventives

Patient scopé : oxymètre de pouls, TA

Injection : Dose minimale efficace Test d’aspiration Injection lente et fractionnée Contact verbal permanent

Bloc ilio-fascial/ Bloc fémoral

Blocs du membre supérieur: Anesthésie de la gaine des fléchisseurs (AGF);bloc du nerf médian , radial et ulnaire

Bloc de la face◦ Bloc supra-orbitaire◦ Bloc infra-orbitaire◦ Bloc mentonnier

III.ALR pratiquées aux urgences

Mode d’action : anesthésie du nerf fémoral + obturateur + cutané latéral de la cuisse

Efficacité : ◦ Fémoral : 80-100%◦ Obturateur: 60-75%◦ CLC : 38%

1.BIF

Indication : analgésie fracture col et diaphyse fémorale

Installation : décubitus dorsal, MI légèrement en abduction et rotation externe.

Repère : ligament inguinal (épine iliaque antéro-supérieure / épine pubis).

Point de ponction : 3 cm en dessous de la jonction 1/3 latéral – 2/3 médial de la ligne joignant l’EIAS et l’épine du pubis;

perpendiculaire à la peau, perception de 2 pertes de résistance ( 2 fascia);

Injection de 20 ml de ropivacaïne.

ALR échoguidée permettant: le repérage du passage de l’aiguille sous la

sonde d’échographie La visée du nerf fémoral pour l’injection. Indications: fractures fémorales (diaphyse ,

col),luxation de PTH; plaies antéro-latérales de cuisse.

2.Bloc fémoral

Bloc fémoral échoguidé

Repérage de la veine fémorale en 1er qui est en dedans (ou en arrière) de l’artère ,bien compressible avec la sonde;

Puis l’artère fémorale en dehors (ou devant) la veine fémorale plus petite et non compressible;

Enfin le nerf qui est en dehors de l’artère sous le fascia iliaca ( structure peu echogène en tranche de salami ou faisceau de fils éléctriques).

Après repérage échographique , marquage cutané qui sera le point de ponction en dehors et au ras de la sonde pour aborder le nerf fémoral de dehors en dedans sous le fascia et pouvoir déposer l’anesthésique local (toujours sous guide échographique )au contact du nerf et visualisation de la diffusion du produit (« donut sign »).

Avantages du bloc fémoral échoguidé versus bloc à l’aveugle selon la littérature ( en pratique pas d’étude comparative):

Efficacité; Rapidité; Précision; Petite dose d’anesthésie.

Gaine enveloppe fléchisseurs des 2e-3e-4e doigts

Gaine s’arrête en regard de la MCP des 2e-3e-4e doigts Gaine descend au poignet pour le 1e et 5e doigt

3.AGF

Repère : articulation MCP centrée par tendon fléchisseur

Aiguille intradermique 27G Introduction verticale

Mouvements flexion-extension doigt mobilise l’aiguille;

Retirer l’aiguille de 2 mm; Injection de 2-3 ml de xylocaïne .

2 rameaux : supra-orbitaire et supra-trochléaire

Territoires : paupière supérieure + front (suture coronale)

Zone de recouvrement médiane (bloc controlatéral)

4.Blocs de la face: bloc V1

Décubitus dorsal, ½ assis Repère : foramen supra-orbitaire (aplomb

pupille, 2cm ligne médiane, sur rebord orbitaire)

Ponction 0.5cm sous rebord dusourcil, dirigée en haut Injection xylocaïne non adrénalinée 2-3 ml

Territoire : paupière inférieure + aile du nez + joue + lèvre supérieure

Installation idem V1 Aiguille 25G Injection xylocaïne non adrénalinée 2-3 ml

Bloc infra-orbitaire: bloc V2

Repère : foramen infra-orbitaire, 1 cm sous rebord orbitaire, 2 cm aile du nez, aplomb pupille

Ponction 1 cm aile du nez, en haut et en dehors (angle externe œil), 15 mm profondeur

Territoire : lèvre inférieure + menton + bloc incisivo-canin inférieur

Aiguille 25G

Injection xylocaïne non adrénalinée 2-3 ml

Bloc mentonnier:bloc V3

Repère : aplomb 1e prémolaire inférieure, axe foramen supra-infra-orbitaire et pupille

Ponction à 1 cm en dehors du foramen, aiguille en bas et en dedans

Blocs tronculaires du membre supérieursupérieur

Indications: ◦ Exploration et suture des plaies de la main◦ Intéressant un à deux territoires nerveux

Blocs tronculaires au poignet

Injection sous-cutanée: lidocaïne 1% non adrénalinée 3 à 4ml pour chaque nerf

Dans le canal carpien, entre les tendons du fléchisseur radial

du carpe et du long palmaire Injection après franchissement du

ligament annulaire

a) Nerf médian

Avant-bras en position neutre, colonne du pouce en abduction et

en extension Injection sous-cutanée sur une ligne

transversale de 3cm à l’angle supérieur de la tabatière

anatomique

b)Nerf radial

Injection à 3cm au dessus du bord médial interne du muscle

fléchisseur ulnaire du carpe

c)Nerf ulnaire

MERCI DE VOTRE ATTETION