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AnesthAnesthéésie sie locoloco--rréégionalegionale en pen péédiatriediatrie

HHééllèène ne BatozBatozCours de DES mars 2011Cours de DES mars 2011

Plan Plan

►► ÉÉpidpidéémiologie de lmiologie de l’’ALR en pALR en péédiatriediatrie►► ParticularitParticularitéés pharmacologiques des AL en s pharmacologiques des AL en

ppéédiatriediatrie►► ParticularitParticularitéés anatomiquess anatomiques►► Blocs centrauxBlocs centraux Indications/contreIndications/contre--indicationsindications Techniques Techniques

►► Blocs pBlocs péériphriphéériquesriques Indications/contreIndications/contre--indicationsindications TechniquesTechniques

►► Posologie et toxicitPosologie et toxicitéé des ALdes AL

ÉÉpidpidéémiologie ALR en pmiologie ALR en péédiatriediatrie

►► 1 acte d1 acte d’’anesthanesthéésie sur 4sie sur 4►► 56% d56% d’’ALR pALR péériphriphéérique rique ►► Pas de mortalitPas de mortalitéé ni de sni de sééquelle grave +++quelle grave +++►► Taux de complicationsTaux de complications 3/1000: abord p3/1000: abord péériphriphéériquerique 14/1000: abord central14/1000: abord central

►► En 1996En 1996 Blocs centraux plus frBlocs centraux plus frééquents que pquents que péériphriphéériquesriques MorbiditMorbiditéé blocs centraux > morbiditblocs centraux > morbiditéé blocs pblocs péériphriph MortalitMortalitéé: 1 pour 10 000 AG : 1 pour 10 000 AG -- 0 pour 24 409 ALR0 pour 24 409 ALR

Lacroix F - Etude de l’ADARPEF 2007

Giaufré, Anesth Analg 1996

ParticularitParticularitéés pharmacologiques des s pharmacologiques des AL en pAL en péédiatriediatrie

►► NouveauNouveau--nnéé et nourrissonet nourrisson Utiliser AL moins concentrUtiliser AL moins concentréés que chez ls que chez l’’adulteadulte

►►Taux faible protTaux faible protééines sines séériques et faible fixationriques et faible fixation ↓↓ αα11--glycoprotglycoprotééine acide (ine acide (orosomucoorosomucoïïdede)): : augmentation fraction augmentation fraction

libre des ALlibre des AL Surtout si Surtout si

►► < 6 mois: immaturit< 6 mois: immaturitéé hhéépatique +++patique +++►► RRééinjections et administration continueinjections et administration continue

►►Augmentation distribution aux tissus richement vascularisAugmentation distribution aux tissus richement vascularisééss

RRééduire posologies dduire posologies d’’AL (AL (FcFc éélevlevéée e →→ augmente augmente vulnvulnéérabilitrabilitéé àà toxicittoxicitéé cardiaque)cardiaque)

Enfant > 2 mois: volume dEnfant > 2 mois: volume d’’AL dAL d’’autant plus important autant plus important par rapport au poids que enfant jeune (par rapport au poids que enfant jeune (↑↑ VdVd))

2

Variations des concentrations plasmatiques de protéines sériques

fraction libre

00,05

0,10,15

0,20,25

0,30,35

0 2 4 6 8

Age (mois)

Con

cent

ratio

n pl

asm

atiq

ue

fraction libre

R = 0,75P<0,01

N = 13, 1-6 mois, Bupivacaïne 0,5%, 0,5 ml/kg, Caudale

Orosomucoïde

02

46

810

1214

0 2 4 6 8

Age (mois)

Con

cent

ratio

n pl

asm

atiq

ue

R=0,914, p < 0,001R=0,753, p < 0,01

Fraction libre (%) Orosomucoïde (µM/L)

Mazoit JX, Anesthesiology 1988

nné (h) adulte (h)Lidocaïne 2,9- 3,3 1-2,2Mépivacaïne 5,3-11,3 1,7-6,9Bupivacaïne 6-22 1,2-2,9

½ vie

ParticularitParticularitéés pharmacologiques des s pharmacologiques des AL en pAL en péédiatriediatrie

►► MMéétabolisme htabolisme héépatiquepatique Cytochrome P450 Immature avant 3 semaines Complètement fonctionnel vers 1 an Clairance plasmatique réduite chez le nourrisson ½ vie prolongée

ParticularitParticularitéés pharmacologiquess pharmacologiques

►►Choix de lChoix de l’’ALAL

AL ayant la moindre toxicitAL ayant la moindre toxicitéé cardiaque cardiaque IntensitIntensitéé et duret duréée de d’’analganalgéésie sie ééquivalentequivalente RRééduire incidence et intensitduire incidence et intensitéé du bloc moteurdu bloc moteur

Ropivacaïne et Lévobupivacaïne +++

Blocs centraux en pBlocs centraux en péédiatriediatrie

►►Non spNon spéécifiques cifiques àà ll’’enfantenfant AnesthAnesthéésies psies pééridurales (lombaire, thoracique)ridurales (lombaire, thoracique) RachianesthRachianesthéésiessies

►►SpSpéécifiques cifiques àà ll’’enfantenfant AnesthAnesthéésie psie pééridurale caudaleridurale caudale AnesthAnesthéésie psie pééridurale transridurale trans--sacrsacréée (Busoni)e (Busoni) PPééridurale par la voie de Taylorridurale par la voie de Taylor

Nécessité apprentissage préalable chez l’adulte avant application +++

Nécessité apprentissage direct chez l’enfant +++

3

ParticularitParticularitéés anatomiquess anatomiques

►► Evolution des courbures du Evolution des courbures du rachis rachis –– inclinaison des inclinaison des éépineusespineuses

►► Les Les éépineuses sont pineuses sont perpendiculaire perpendiculaire àà la peaula peau

Evolution de la morphologie du bassinEvolution de la morphologie du bassin

Ligne reliant les crêtes iliaques Ligne reliant les crêtes iliaques

L4L4--L5 chez lL5 chez l’’adulteadulteL5L5--S1 chez lS1 chez l’’enfantenfantS1 chez le nouveauS1 chez le nouveau--nnéé

Adulte

Enfant

Nné

ParticularitParticularitéés anatomiquess anatomiquesÉvolution des rapports du cul-de-sac dural et de la moelle

ParticularitParticularitéés anatomiquess anatomiques

►► LL’’extrextréémitmitéé de la moelle se projettede la moelle se projette Au niveau de Au niveau de L3L3 àà la naissancela naissance Au niveau de Au niveau de L1L1 àà partir de 1 anpartir de 1 an

►► Espace pEspace pééridural composridural composéé de graisse fluide, peu de graisse fluide, peu dense, sans travdense, sans travéée fibreusee fibreuse => bonne diffusion des m=> bonne diffusion des méédicamentsdicaments

►► Le volume LCRLe volume LCR 4 ml/kg chez l4 ml/kg chez l’’enfant (adulte 2 ml/kg)enfant (adulte 2 ml/kg)

4

SpSpéécificitcificitéés de ls de l’’enfantenfanteffets cardioeffets cardio--vasculairesvasculaires

►► Peu de retentissement du bloc Peu de retentissement du bloc sympathique avant 10 anssympathique avant 10 ans VolVoléémie sousmie sous--diaphragmatique diaphragmatique

plus rplus rééduiteduite RVS basses =>vasodilatation RVS basses =>vasodilatation

moins importantemoins importante HyperactivitHyperactivitéé sympathique: sympathique:

compense baisse de pression compense baisse de pression dans territoire bloqudans territoire bloquéé

pas de potentialisation des effets pas de potentialisation des effets hhéémodynamiques de lmodynamiques de l’’AG par AG par ALRALR

AnesthAnesthéésie spinalesie spinale

►► RachianesthRachianesthéésie chez lsie chez l’’ancien prancien préématurmaturéé IndiquIndiquéé chez lchez l’’ancien ancien prpréémama dd’’âge conceptuel entre 44 âge conceptuel entre 44

et 60 SAet 60 SA Pour une chirurgie sousPour une chirurgie sous--ombilicaleombilicale ALR seule ALR seule possiblepossible

►►Diminue incidence des complications respiratoires (apnDiminue incidence des complications respiratoires (apnéées)es)►►Surtout si FDR apnSurtout si FDR apnéées postes post--opopéératoires associratoires associééss

MMH, MMH, bronchodysplasiebronchodysplasie, Ht < 30%..., Ht < 30%...

NNéécessitcessitéé de monitorage postde monitorage post--opopéératoire pendant 24h ratoire pendant 24h (scope, FR, saturation)(scope, FR, saturation)

►► Mais association AG et ALR nMais association AG et ALR n’’augmente pas le augmente pas le risque drisque d’’apnapnéées postes post--opopéératoiresratoires

RFE SFAR/ADRAPEF sept 2009

Apnée,bradycardie sur les 12-24 heures

5

EMLA niveau ponction

Préparation cutanée (biseptine®)

prémédication = 0

Voie veineuse au préalable (EMLA) ou dès la rachi établie ( 1’ ) et en zone analgésiée (saphène interne)

Pas d’expansion volémique si jeûne < 4h

Ponction basse (L5-S1) risque de dépression ventilatoire

Rachianesthésie : Réalisation technique

Nécessité d’un bilan de coagulation +++

biseau de biseau de quinckequincke 22 et 25g22 et 25g

pointe de crayon 24 g de 70 mmpointe de crayon 24 g de 70 mmgrand enfantgrand enfant

aiguille PL Quincke 22g, 38 mm aiguille PL Quincke 22g, 38 mm

ou ou sprottesprotte 26g, 35 mm26g, 35 mmnourrisson > 2 kgnourrisson > 2 kg

aiguille PL Quincke 25g aiguille PL Quincke 25g

ou ou sprottesprotte 26g de 35 mm26g de 35 mmPrPréématurmaturéé

nouveaunouveau--nnéé < 2 kg< 2 kg

RachianesthRachianesthéésie: rsie: rééalisation techniquealisation technique

►Matériels Aiguilles de Quincke, Whitacre, BD Pajunk, ou pointe

crayon (sprotte) avec mandrin et embase transparente Seringue de 1 ml (type tuberculine)

RachianesthRachianesthéésie: rsie: rééalisation techniquealisation technique

►► Choix des agents et Choix des agents et pososlogiepososlogie BupivacaBupivacaïïnene 0,5% hyper 0,5% hyper

ou isobare (iso>hyper?) ou isobare (iso>hyper?) => analg=> analgéésie de 30 sie de 30 àà 90 min90 min

Aucune analgAucune analgéésie postsie post--opopéératoire (complratoire (compléément par ment par BIIG ou BIIG ou infiltationinfiltation))

ClonidineClonidine comme adjuvant comme adjuvant possible mais possible mais hypoTAhypoTA et et bradycardiebradycardie

EspaceEspace--mort de 0,04 mL pour une mort de 0,04 mL pour une aiguille de Quincke aiguille de Quincke 25G25G et 25 mmet 25 mm

1155> 5> 5

0,80,8442 2 -- 55

0,60,633< 2< 2

Volume Volume (mL)(mL)

Dose (mg)Dose (mg)Poids (kg)Poids (kg)

AnesthAnesthéésie spinalesie spinale

►►RachianesthRachianesthéésie morphinesie morphine ÀÀ tout âgetout âge

►►Association AG + ALRAssociation AG + ALR►►Monitorage impMonitorage impéératif (FR, apnratif (FR, apnéées, es, ddéésaturationssaturations))

DurDuréée analge analgéésie de 24hsie de 24h►►PCA morphine ou PSE PCA morphine ou PSE en relaisen relais

IntIntéérêt des faibles dosesrêt des faibles doses►►Posologie : 0,02 Posologie : 0,02 àà 0,03 mg.kg0,03 mg.kg--11

ÉÉviter viter coco--administration de morphine IVadministration de morphine IV Idem adulteIdem adulte

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►►3 groupes 3 groupes

Complications des rachianesthComplications des rachianesthéésiessies

►► Ponction traumatiquePonction traumatique►► Risque dRisque déémasquer masquer hypovolhypovoléémiemie de jede jeûûne ne ►► ÉÉchecchec AG + caudale (pour HI de lAG + caudale (pour HI de l’’ancien prancien préématurmaturéé))

►► DurDuréée de chirurgie > dure de chirurgie > duréée du bloce du bloc NNéécessitcessitéé de convertir en AGde convertir en AG Risque apnRisque apnéées postes post--op surtout si morphiniques: op surtout si morphiniques:

monitorage monitorage ±± cafcafééineine►► BrBrèèche dureche dure--mméérienne (rare avant 10 ans)rienne (rare avant 10 ans)

=> hydratation, antalgiques, => hydratation, antalgiques, bloodblood patch (0,3ml/kg)patch (0,3ml/kg)

►► Complications Complications infectieusesinfectieuses

ContreContre--indicationsindications

►► Troubles de lTroubles de l’’hhéémostasemostase►► Infection Infection CutanCutanéée au point de ponction ou infection syste au point de ponction ou infection systéémiquemique

►► Neuropathies mNeuropathies méédullaires dullaires éévolutivesvolutives►► ATCD de ATCD de spinaspina bifidabifida ou ou mymyéélomlomééningocningocèèlesles►► RelativesRelatives AtcdAtcd dd’’interventions sur le rachis: difficultinterventions sur le rachis: difficultéés ds d’’abord et abord et

diffusion des AL???diffusion des AL??? DDééformations rachidiennes: difficultformations rachidiennes: difficultéé technique +++technique +++

AnesthAnesthéésies psies péériduralesriduralesanesthanesthéésie caudalesie caudale

►► RRééalisation techniquealisation technique RepRepèères: hiatus sacrres: hiatus sacréé, en d, en déécubitus latcubitus latééralral Orifice triangulaire au niveau de S5 en VOrifice triangulaire au niveau de S5 en V

►►Berges: cornes sacrBerges: cornes sacréées (res (réésidus embryologiques apophyses sidus embryologiques apophyses transverses de S5)transverses de S5)

►►Recouvert de la mb sacroRecouvert de la mb sacro--coccygiennecoccygienne

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AnesthAnesthéésies psies péériduralesriduralesanesthanesthéésie caudalesie caudale

►► DDééfinitionfinition Ponction de lPonction de l’’espace pespace pééridural ridural

au niveau espace sacrau niveau espace sacréé ààtravers le ligament sacrotravers le ligament sacro--coccygien (ligament jaune) au coccygien (ligament jaune) au niveau du hiatus sacroniveau du hiatus sacro--coccygien (S5)coccygien (S5)

►► MatMatéériel spriel spéécifiquecifique Aiguille avec mandrin, biseau Aiguille avec mandrin, biseau

court, graducourt, graduéée, 22 e, 22 àà 25G25G Aiguille de Quincke pour PLAiguille de Quincke pour PL JAMAISJAMAIS aiguille sousaiguille sous--cutancutanéée e

ou ou éépicrâniennepicrânienne

AnesthAnesthéésies psies péériduralesriduralesanesthanesthéésie caudalesie caudale

►► IndicationsIndications Chirurgies sousChirurgies sous--ombilicalesombilicales DurDuréée infe inféérieure rieure àà 9090--120 min120 min Enfant < 6Enfant < 6--7 ans ou < 207 ans ou < 20--25 kg25 kg Chirurgie ambulatoire possibleChirurgie ambulatoire possible

AnesthAnesthéésies psies péériduralesriduralesanesthanesthéésie caudalesie caudale

►► ContreContre--indicationsindications Outre les CI classiques (refus, troubles hOutre les CI classiques (refus, troubles héémostase, mostase, sepsissepsis……))

Dystrophie cutanDystrophie cutanéée (angiome, kyste e (angiome, kyste pilonidalpilonidal..)..)►►La tache mongolique nLa tache mongolique n’’est pas une CI!est pas une CI!

Malformations du pôle caudalMalformations du pôle caudal►►RxRx bassin si doute bassin si doute ±± IRM mIRM méédullairedullaire

MyMyéélomlomééningocningocèèlele, hydroc, hydrocééphalie (même valvphalie (même valvéée)e)

Chirurgie susChirurgie sus--mméésocoliquesocolique►►nnéécessite posologies proches doses toxiquescessite posologies proches doses toxiques

AnesthAnesthéésies psies péériduralesriduralesanesthanesthéésie caudalesie caudale

►► Choix des AL et posologiesChoix des AL et posologies PrivilPriviléégier gier ropivacaineropivacaine àà 2 mg/ml ou de la 2 mg/ml ou de la

lléévobupivacainevobupivacaine àà 2,5 mg/ml2,5 mg/ml Posologie Posologie àà ne pas dne pas déépasserpasser

►►2 mg/kg pour la 2 mg/kg pour la ropivacaineropivacaine ou la ou la lléévobupivacainevobupivacaine

Adapter le volume injectAdapter le volume injectéé au niveau mau niveau méétamtaméérique rique ààatteindreatteindre►►SchSchééma dma d’’ArmitageArmitage

0,5 ml/kg pour atteindre m0,5 ml/kg pour atteindre méétamtamèères sacrres sacrééss 1 ml/kg pour m1 ml/kg pour méétamtamèères lombairesres lombaires 1,25 ml/kg pour les m1,25 ml/kg pour les méétamtamèères dorsaux infres dorsaux inféérieursrieurs

En pratique: ropivacaine à 2 mg/ml, 1 ml/kgDélai d’action de 5 à 10 min

Durée d’action de l’ordre de 4h

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AnesthAnesthéésies psies péériduralesriduralesanesthanesthéésie caudalesie caudale

►► Adjuvants Adjuvants

ClonidineClonidine►► ÀÀ ééviter +++ chez le viter +++ chez le NNNNéé et nourrisson sans surveillance continue et nourrisson sans surveillance continue

(risque d(risque d’’apnapnéée poste post--op)op)►► Permet prolonger analgPermet prolonger analgéésie psie pééridurale ridurale àà posologie de 1 posologie de 1 µµg/kg g/kg àà une une

solution dsolution d’’AL de C>0,125%AL de C>0,125% MorphiniquesMorphiniques

►► Prolonge durProlonge duréée analge analgéésie sie àà posologie de 25 posologie de 25 àà 30 30 µµg/kgg/kg►► ÀÀ ééviter chez viter chez NNNNéé et nourrisson (effet pharmacologique inconnu)et nourrisson (effet pharmacologique inconnu)►► Pas de bPas de béénnééfice dfice d’’associer associer fentanylfentanyl ou sufentanilou sufentanil

AdrAdréénaline naline àà ééviterviter kkéétaminetamine, , tramadoltramadol, , nnééostigmineostigmine, , midazolammidazolam non recommandnon recommandéés s

(pas d(pas d’é’études)tudes)

AnesthAnesthéésie caudalesie caudale

►► Dose testDose test AdrAdréénalinnalinééee

►►àà posologie de 0,5 posologie de 0,5 µµg/kg, 1/5 de la dose totale dg/kg, 1/5 de la dose totale d’’AL AL adradréénalinnalinééàà 1/2000001/200000

►►NN’’a de valeur que si test +: tachycardie, troubles excitabilita de valeur que si test +: tachycardie, troubles excitabilitéé

RopivacaineRopivacaine►►ÀÀ posologie 0,2 ml/kg posologie 0,2 ml/kg ►►NN’’a de valeur que si test +: modification segment STa de valeur que si test +: modification segment ST

►► Test de sTest de séécuritcuritéé absolueabsolue Test dTest d’’aspiration +++ avant toute injection daspiration +++ avant toute injection d’’ALAL NN’’a de valeur que si +a de valeur que si +

Toujours injecter solution d’AL de manière lente, fractionnée et entrecoupée de tests d’aspiration

AnesthAnesthéésie caudalesie caudale

►► En pratique dEn pratique déétection de la ponction durale ou vasculairetection de la ponction durale ou vasculaire

Pas dPas d’’injection sous cutaninjection sous cutanéé Injection sans rInjection sans réésistancesistance Pas de perturbation hPas de perturbation héémodynamique modynamique àà la dose testla dose test Aiguille stable, angle entre la peau et lAiguille stable, angle entre la peau et l’’aiguilleaiguille Franchissement net de la mb sacroFranchissement net de la mb sacro--coccygiennecoccygienne Test aspiration Test aspiration --, retour , retour --

AnesthAnesthéésie caudalesie caudale

►► Apport de lApport de l’é’échographiechographie ÀÀ voirvoir

►►Canal sacrCanal sacréé►►Membrane sacroMembrane sacro--coccygiennecoccygienne►►CulCul--dede--sac duralsac dural►►Trous sacrTrous sacrééss►►Racines de la queue de chevalRacines de la queue de cheval

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AnesthAnesthéésie caudalesie caudale AnesthAnesthéésie caudalesie caudale

►► Incidents et complicationsIncidents et complications Erreurs et accidents de ponctionErreurs et accidents de ponction

►►Ponction sousPonction sous--cutancutanééee►►Ponction dPonction d’’un foramenun foramen►►Ponction intraPonction intra--vasculaire (ou intravasculaire (ou intra--osseuse)osseuse)►►Effraction de la dureEffraction de la dure--mmèèrere►►Ponction mPonction méédullaire, viscdullaire, viscéérale, vasculaire pelviennerale, vasculaire pelvienne

Erreurs et incidents dErreurs et incidents d’’injectioninjection►► IntraIntra--vasculaire ou intravasculaire ou intra--osseuse: accident toxiqueosseuse: accident toxique►►SousSous--arachnoarachnoïïdienne et rachi totaledienne et rachi totale►►Troubles HDTroubles HD►►ÉÉchec, latchec, latééralisationralisation

RRéétention urinaire, mauvaise toltention urinaire, mauvaise toléérance du blocrance du bloc……

AnesthAnesthéésie psie péériduraleridurale

►►LombaireLombaire►►ThoraciqueThoracique►►TransTrans--sacrsacrééee

AnesthAnesthéésie psie pééridurale lombaireridurale lombaire

►►IndicationsIndications Interventions sous-mésocoliques ou sous-ombilicales Durée > 90 ou 120 minutes Chez l’enfant de plus de 7 ans et 25 kg Association AG le plus souvent Analgésie post-opératoire avec KT

► Contre-indications Rien de spécifique à l’enfant…

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AnesthAnesthéésie psie pééridurale lombaireridurale lombaire

►►TechniqueTechnique Apprentissage technique chez lApprentissage technique chez l’’adulteadulte DiffDifféérents types de mandrinsrents types de mandrins

►►Liquide, gazeux, mixte: idem en terme de sLiquide, gazeux, mixte: idem en terme de séécuritcuritéé►►En terme dEn terme d’’efficacitefficacitéé: mandrin mixte ou liquide : mandrin mixte ou liquide

(volume < 5 ml) pour d(volume < 5 ml) pour déétecter perte de rtecter perte de réésistancesistance►►PossibilitPossibilitéé mandrin gazeux chez mandrin gazeux chez NNNNéé et nourrisson et nourrisson

mais volume < 1 ml mais volume < 1 ml RFE SFAR-ADARPEF sept 2009Conf. Experts SFAR, Ann Fr Anesth Réanim 1997

AnesthAnesthéésie psie pééridurale lombaireridurale lombaire

►► MatMatéérielsriels Choix de lChoix de l’’aiguille de aiguille de TuohyTuohy

PrPréémama et nouveauet nouveau--nnéé < 4 kg : 22 gauge, 30 mm KT 24 G< 4 kg : 22 gauge, 30 mm KT 24 G jusqujusqu’à’à 2 ans (< 10 kg) : 202 ans (< 10 kg) : 20--19 gauge, 50 mm KT 24 G en 19 gauge, 50 mm KT 24 G en

thoracique surtoutthoracique surtout de 2 de 2 àà 10 ans (< 30 kg) : 1910 ans (< 30 kg) : 19--18 gauge, 50 mm KT 20G18 gauge, 50 mm KT 20G apraprèès 10 ans (> 30 kg) : 19s 10 ans (> 30 kg) : 19--18 gauge, 80 mm KT 20G 18 gauge, 80 mm KT 20G

Niveau de ponctionNiveau de ponction basse niveau L4basse niveau L4--L5L5 niveau infniveau inféérieur = L5rieur = L5--S1 (ligne de jonction des crêtes iliaques chez S1 (ligne de jonction des crêtes iliaques chez

le nourrisson) = voie de TAYLORle nourrisson) = voie de TAYLOR

Distance peauDistance peau--espace pespace péériduralridural En L2En L2--L3: D (mm)= (âge en annL3: D (mm)= (âge en annéées X2) + 10 (Busoni)es X2) + 10 (Busoni) En L3En L3--L4: D (mm)= (poids en kg + 10)X 0,8 (L4: D (mm)= (poids en kg + 10)X 0,8 (KemuraKemura))

CathCathééttéérisme espace prisme espace pééridural: 2 ridural: 2 àà 3 cm3 cm

AnesthAnesthéésie psie pééridurale lombaireridurale lombaire

►► Choix des agents et volumesChoix des agents et volumes PrivilPriviléégier gier ropivacaineropivacaine àà 2 mg/ml et 2 mg/ml et lléévobupivacainevobupivacaine àà 2,5 mg/ml2,5 mg/ml Sans dSans déépasser posologie de 1,7 mg/kg pour passer posologie de 1,7 mg/kg pour ropiropi et et lléévobupivobupi Adapter le volume injectAdapter le volume injectéé au niveau mau niveau méétamtaméérique rique àà atteindreatteindre

►► Formule de Formule de SchuttleSchuttle Steinberg:Steinberg: Volume (ml/segment) = 1/10Volume (ml/segment) = 1/10iièèmeme de lde l’’âge (en annâge (en annéées)es)

►► Entretien par perfusion continueEntretien par perfusion continue RopivacaineRopivacaine àà 2 mg/ml2 mg/ml chez lchez l’’enfant et enfant et 1 mg/ml1 mg/ml chez nourrissonchez nourrisson Avant 1 mois: ne pas dAvant 1 mois: ne pas déépasser posologie de 0,20 mg/kg/hpasser posologie de 0,20 mg/kg/h Avant 6 mois: ne pas dAvant 6 mois: ne pas déépasser posologie de 0,30 mg/kg/hpasser posologie de 0,30 mg/kg/h ÀÀ partir de 6 mois: ne pas dpartir de 6 mois: ne pas déépasser posologie de 0,40 mg/kg/hpasser posologie de 0,40 mg/kg/h

►► AdjuvantsAdjuvants MorphiniquesMorphiniques

►► Morphine: bolus de 25 Morphine: bolus de 25 àà 30 30 µµg/kg dg/kg d’’une solution une solution àà 10 10 µµg/mlg/ml►► FentanylFentanyl ou sufentanil en continu: ne pas dou sufentanil en continu: ne pas déépasser 0,2 passer 0,2 µµg/kg/hg/kg/h

AnesthAnesthéésie psie pééridurale thoraciqueridurale thoracique

►► Quelques conseilsQuelques conseils…… Pas dPas d’’utilisation de la goutte pendante mais mandrin utilisation de la goutte pendante mais mandrin

liquideliquide ÉÉpineuses plus verticalespineuses plus verticales Ligament jaune plus fin: perte de rLigament jaune plus fin: perte de réésistance moins sistance moins

éévidentevidente

►► Quelques rQuelques rèègles de sgles de séécuritcuritéé Pas de curarisation: Pas de curarisation: mvtmvt rrééflexe mflexe méédullaire visible dullaire visible àà

ll ’’approche de la ME approche de la ME Test dTest d’’aspiration +++ et dose test aspiration +++ et dose test adradréénalinnalinééee ou ou

ropivacaineropivacaine

11

AnesthAnesthéésie psie pééridurale thoraciqueridurale thoracique

►► Quelques repQuelques repèèresres C7: vertC7: vertèèbre cervicale la bre cervicale la

plus proplus proééminenteminente T3: racine de lT3: racine de l’é’épine de pine de

ll’’omoplateomoplate T7: pointe de T7: pointe de

ll’’omoplateomoplate L1: insertion de la L1: insertion de la

1212iièèmeme côtecôte

T11T11--T12T12T9T9--L1L1Abdo sousAbdo sous--ombilicalombilical

T8T8--T9T9T6T6--T10T10Abdomen Abdomen sussus--ombilicalombilical

T6T6--T7T7T2T2--T10T10ThoraxThorax

T3T3--T4T4T1T1--T8T8ChirChircardiaquecardiaque

Site Site ponctionponction

DermatomesDermatomesimpliquesimpliques

Site Site chirurgicalchirurgical

AnesthAnesthéésie psie pééridurale thoraciqueridurale thoracique►► La dose initialeLa dose initiale

bupivacabupivacaïïnene 0,25%+ 0,25%+ adradréénalinenaline 5 5 µµg/mL ou g/mL ou ropivacaropivacaïïnene 0,2% 0,2% ((lléévobupivacavobupivacaïïnene 0,25%)0,25%)►► < 20 kg: 0,75 mL/kg < 20 kg: 0,75 mL/kg ►► > 20 kg: 8 > 20 kg: 8 àà 10 mL ou 0,1 mL x âge (ann10 mL ou 0,1 mL x âge (annéées) x mes) x méétamtamèères res àà bloquer bloquer ►► > 40 kg: idem adulte> 40 kg: idem adulte

RopivacaRopivacaïïnene 5% 0,03ml/kg/m5% 0,03ml/kg/méétamtamèère, rre, rééinjection horaire dinjection horaire d’’1/2 dose1/2 dose AdditifsAdditifs: : àà ééviter chez le nourrisson < 6 moisviter chez le nourrisson < 6 mois

►► fentanylfentanyl 11--2 2 µµg/kgg/kg►► sufentanilsufentanil 0,25 0,25 µµg/kgg/kg►► clonidineclonidine 1 1 µµg/kg g/kg

►► Infusion continueInfusion continue BupivacaBupivacaïïnene 0,125% et 0,125% et RopivacaRopivacaïïnene 0,2%0,2%

►► 4 4 àà 12 mois: 0,2 12 mois: 0,2 àà 0,25 mg/kg/h, soit 0,2 ml/kg/h 0,25 mg/kg/h, soit 0,2 ml/kg/h ►► 2 mois 2 mois àà 4 ans: 0,25 4 ans: 0,25 àà 0,35 mg/kg/h, soit 0,25 ml/kg/h 0,35 mg/kg/h, soit 0,25 ml/kg/h ►► >4 ans: 0,25 >4 ans: 0,25 àà 0,40 mg/kg/h, soit 0,3 ml/kg/h0,40 mg/kg/h, soit 0,3 ml/kg/h

ALRF, Dr Francis ALRF, Dr Francis VeyckmansVeyckmans

AnesthAnesthéésie psie pééridurale ridurale transtrans--sacrsacréée e (Busoni 1991)(Busoni 1991)

►► Abord pAbord péériduralridural Espace S1Espace S1--S2 ou S2S2 ou S2--S3S3 Ligament interLigament inter--éépineux (non pineux (non

ossifiossifiéé)) PossibilitPossibilitéé de KTde KT

►► RepRepèèresres ligne de jonction des EIPS ligne de jonction des EIPS

au dessus de lau dessus de l’’arc de S2arc de S2►► MatMatéériel : id. priel : id. pééridurale ridurale

lombairelombaire►► Posologies Posologies

schschééma dma d’’ArmitageArmitage (id. (id. caudale) et rcaudale) et rééinjection (id. injection (id. ppééridurale lombaire)ridurale lombaire)

Surveillance anesthSurveillance anesthéésie psie péériduraleridurale

►► PPééridurale lombaireridurale lombaire Pas dPas d’’obligation de soins continus obligation de soins continus Bloc sensitif et moteur de Bloc sensitif et moteur de MInfMInf Scores de douleurs adaptScores de douleurs adaptéés s àà ll’’âge âge Points de pression cutanPoints de pression cutanéée e TempTempéératurerature DDéébit urinaire bit urinaire MyocloniesMyoclonies Point de ponction, surveillance du cathPoint de ponction, surveillance du cathééterter DDéépression respiratoire, nauspression respiratoire, nauséées, vomissements, prurites, vomissements, prurit

►► PPééridurale thoraciqueridurale thoracique Idem + surveillance Idem + surveillance scopscopééee aux soins continusaux soins continus

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Suivi de la pSuivi de la pééridurale ridurale

ParfaitParfaitBolusBolus de 0,1 de 0,1 àà0,2ml/kg0,2ml/kgAbsentAbsent

Stop PStop Pééri ri jusqujusqu’’au retour au retour de la mobilitde la mobilitéé

Appel MARAppel MARPrPréésentsent

absenteabsenteprpréésentesenteDouleurDouleur

Bloc moteurBloc moteurBlocs pBlocs péériphriphéériques en riques en

ppéédiatriediatrie

Comment rComment rééussir un bloc ussir un bloc ppéériphriphéérique en prique en péédiatrie?diatrie?

►► ALR pALR péériphriphéériquerique En plein essor en pEn plein essor en péédiatrie (56% des ALR)diatrie (56% des ALR) àà privilpriviléégier/ALR centralegier/ALR centrale Beaucoup dBeaucoup d’’indications et trindications et trèès peu de contres peu de contre--indications indications

(refus, allergie AL, troubles crase sanguine(refus, allergie AL, troubles crase sanguine……) mais ) mais attention dans certaines indications (fracture tibia/ attention dans certaines indications (fracture tibia/ sdsdde logede loge……))

NNéécessite connaissance anatomie et techniques de cessite connaissance anatomie et techniques de neurostimulation (usage reste obligatoire) lors neurostimulation (usage reste obligatoire) lors approche nerf mixteapproche nerf mixte►► IMS enfant endormi > 0,5 mA (plutôt 0,8mA)IMS enfant endormi > 0,5 mA (plutôt 0,8mA)►► Injection du 1Injection du 1erer ml: disparition rml: disparition rééponse motrice distaleponse motrice distale►► Injection lente, fractionnInjection lente, fractionnéée avec tests de avec tests d’’aspiration raspiration rééppééttééss

RepRepéérage possible par rage possible par ««stylo stylo àà neurostimulationneurostimulation»» ou ou Echo Echo ++++++

Lacroix F-Etude de l’ADARPEF 2007

Echographie et ALR: particularitEchographie et ALR: particularitéés de s de la pla péédiatriediatrie

►► RFE septembre 2009 SFAR/ADARPEFRFE septembre 2009 SFAR/ADARPEF PrivilPriviléégier abords pgier abords péériphriphéériquesriques PrivilPriviléégier produits lgier produits léévogyres pursvogyres purs LocalisationLocalisation

►► Franchissement => biseau courtFranchissement => biseau court►► Nerf mixte => neurostimulation indispensableNerf mixte => neurostimulation indispensable►► ÉÉchographie: aide certainechographie: aide certaine

►► ParticularitParticularitéé de la pde la péédiatriediatrie Anatomiques Anatomiques

►► Charge en eau importanteCharge en eau importante►► Os peu dense (< 6 mois)Os peu dense (< 6 mois)►► Cibles peu profondesCibles peu profondes

Blocs sous AG (95% des cas)Blocs sous AG (95% des cas)►► NNéécessite visualisation cibles nerveuses et extrcessite visualisation cibles nerveuses et extréémitmitéé de lde l’’aiguilleaiguille►► Couplage neurostimulationCouplage neurostimulation

Blocs vigiles Blocs vigiles ►► AmAmééliore acceptation et interactivitliore acceptation et interactivitéé??

Sondes linSondes linééaires, de haute fraires, de haute frééquencequence

Échogénicité +++

13

Quels blocs pQuels blocs péériphriphéériques en riques en ppéédiatrie?diatrie?

►► Blocs tronculaires Blocs tronculaires Membres sup: bloc avantMembres sup: bloc avant--bras ou poignetbras ou poignet Membres Membres infinf: bloc f: bloc féémoral, sciatiquemoral, sciatique

►► Blocs de diffusionBlocs de diffusion Bloc Bloc ilioilio--fascialfascial Bloc Bloc ilioilio--inguinale/inguinale/ilioilio--hypogastrique, TAP blockhypogastrique, TAP block Bloc paraBloc para--ombilicalombilical Bloc pBloc péénien, bloc nien, bloc pudendalpudendal

►► Blocs Blocs plexiquesplexiques Bloc Bloc interscalinterscalééniquenique//parascalparascalééniquenique Bloc axillaireBloc axillaire

Blocs du membre supBlocs du membre supéérieurrieur

►► Blocs Blocs interscalinterscalééniquenique et et parascalparascalééniquenique Pour la chirurgie de lPour la chirurgie de l’é’épaule (rare chez lpaule (rare chez l’’enfant) et tiers enfant) et tiers

sup brassup bras Bloc Bloc interscalinterscalééniquenique: morbidit: morbiditéé non nnon néégligeable gligeable

(pneumothorax, bloc (pneumothorax, bloc N.phrN.phrééniquenique, ponction , ponction vasculairevasculaire……))

Bloc Bloc parascalparascalééniquenique: morbidit: morbiditéé faible (CBH) mais faible (CBH) mais efficacitefficacitéé inconstante sur inconstante sur N.ulnaireN.ulnaire►► Injection unique Injection unique

0,75 0,75 mLmL/kg (/kg ( 20 kg) ; 0,65 20 kg) ; 0,65 mLmL/kg (21/kg (21--40 kg) ; 0,60 40 kg) ; 0,60 mLmL/kg au/kg au--deldelàà(sans d(sans déépasser 30 passer 30 mLmL))

►►Perfusion continue Perfusion continue 0,2 0,2 mLmL/kg/h de /kg/h de bupivacabupivacaïïnene àà 0,125 % ou de 0,125 % ou de ropivacaropivacaïïnene àà 2 2

mg/mg/mLmL (au(au--deldelàà de 10 ans)de 10 ans)Intérêt repérage écho+++

Blocs du membre supBlocs du membre supéérieurrieur

►► Blocs Blocs infraclaviculaireinfraclaviculaire et axillaireet axillaire Pour chirurgie 2/3 infPour chirurgie 2/3 inféérieurs du bras, coude, avantrieurs du bras, coude, avant--bras et mainbras et main TrTrèès utiliss utiliséés en ps en péédiatriediatrie Une seule injection suffit le plus souvent pour bloc axillaire (Une seule injection suffit le plus souvent pour bloc axillaire (sauf sauf

musculomusculo--cutancutanéé)) Abord mAbord méédiodio--claviculaire: NONclaviculaire: NON IntIntéérêt des abords sousrêt des abords sous--claviculairesclaviculaires

►► Territoire axillaire + Territoire axillaire + musculomusculo--cutancutanéé Fleischmann et coll

►► Traumatologie (abduction impossible)Traumatologie (abduction impossible)►► CathCathééter pour chirurgie rter pour chirurgie rééimplantation de doigt (implantation de doigt (sympathoplsympathopléégiegie amamééliore liore

micromicro--circulationcirculation))

►► Bloc supraBloc supra--claviculaireclaviculaire Chirurgie extrChirurgie extréémitmitéé supsupéérieure humrieure huméérus et du couderus et du coude Extension N axillaireExtension N axillaire ÉÉchoguidagechoguidage + neurostimulation++++ neurostimulation+++

Bloc axillaireBloc axillaireabord dans le planabord dans le plan ultrasonoreultrasonore

Sonde de type linéairehaute fréquence (5-10 Hz ou 6-13 Hz)Axe de la sonde: transversal

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Blocs distauxBlocs distaux

►► Blocs tronculaires au poignetBlocs tronculaires au poignet TrTrèès utiliss utiliséés en ps en péédiatrie, pour toute la traumatologie extrdiatrie, pour toute la traumatologie extréémitmitéés s

distalesdistales Permettent de rPermettent de réégler des urgences en ambulatoire, sous sgler des urgences en ambulatoire, sous séédation dation

par protopar proto LocalisationLocalisation

►► Anatomique (diffusion+++)Anatomique (diffusion+++) Aiguille biseau court, prAiguille biseau court, préé--trou+++trou+++ Importance de lImportance de l’’inclinaison de linclinaison de l’’aiguille (maiguille (méédian)dian) RopivacaineRopivacaine ou ou lléévobupivacainevobupivacaine (dose et C selon l(dose et C selon l’’âge)âge) Volume maxi 0,1 ml/kg, maxi 5 ml chez grand enfantVolume maxi 0,1 ml/kg, maxi 5 ml chez grand enfant

►► Echographique (MEchographique (Méédian, ulnaire)+ neurostimulationdian, ulnaire)+ neurostimulation NNéécessite volume trcessite volume trèès faible ds faible d’’ALAL

►► Bloc digital Bloc digital intrathintrathéécalcal Chirurgie du doigt (3Chirurgie du doigt (3iièèmeme phalange du II, III et phalange du II, III et IVIViièèmeme doigts)doigts) AnesthAnesthéésie nerfs interdigitaux par diffusionsie nerfs interdigitaux par diffusion 1 1 àà 2 ml de 2 ml de bupivacainebupivacaine, CI solution , CI solution adradréénalinnalinééee ou ou ropivacaineropivacaine

Efficacité proche de 100%

Bloc du nerf mBloc du nerf méédian au poignetdian au poignet

Blocs du membre infBlocs du membre inféérieurrieur

►► Bloc du plexus lombaire par voie postBloc du plexus lombaire par voie postéérieurerieure Indication Indication

►►Chirurgie de la hanche et du genouChirurgie de la hanche et du genou►►AssociAssociéé àà un bloc sciatique: chirurgie de tout le un bloc sciatique: chirurgie de tout le MinfMinf

Complications++Complications++►►Extension pExtension pééridurale, ponction rachidienneridurale, ponction rachidienne►►Recommandations: test dRecommandations: test d’’aspiration raspiration rééppééttéés, injection lente et s, injection lente et

fractionnfractionnéée, contrôle radiologique du cathe, contrôle radiologique du cathééterter IntIntéérêtrêt

►►Meilleure extension au Meilleure extension au N.obturateurN.obturateur RecommandRecommandéé

►►Ponction Ponction ééchoguidchoguidééee: visualisation profondeur des processus : visualisation profondeur des processus costiformescostiformes lombaires L3 et L4 lombaires L3 et L4

►►neurostimulationneurostimulation

Bloc réservé à des praticiens expérimentés +++

Blocs du membre infBlocs du membre inféérieurrieur

►► Bloc Bloc N.FN.Féémoralmoral Chirurgie et traumatologie du fChirurgie et traumatologie du féémurmur Bloc continu fBloc continu féémoral (avec cathmoral (avec cathééter): analgter): analgéésie de choix sie de choix

pour la chirurgie du genou pour la chirurgie du genou ►► Bloc Bloc «« 3 en 13 en 1 »»: bloc : bloc ilioilio--fascialfascial Bloc fBloc féémoral, cutanmoral, cutanéé latlatééral et obturateurral et obturateur Efficace et facile Efficace et facile àà rrééaliser en urgencealiser en urgence

►► Bloc du nerf cutanBloc du nerf cutanéé latlatééral de la cuisseral de la cuisse AssociAssociéé bloc fbloc féémoral: chirurgie de la hanche et biopsie moral: chirurgie de la hanche et biopsie

musculaire (incision latmusculaire (incision latéérale de la cuisse)rale de la cuisse) Difficile Difficile àà voir voir àà ll’é’échographie (petit calibre)chographie (petit calibre)

Possibilité de cathéter pour infusion continue

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Bloc Bloc ilioilio--fascialfascial

►► Posologies et volumes dPosologies et volumes d’’injectioninjection Injection uniqueInjection unique

►►≤≤ 20 kg: 1 ml/kg20 kg: 1 ml/kg►►2121--40 kg: 0,8 ml/kg40 kg: 0,8 ml/kg►►35 ml au35 ml au--deldelàà

RRééinjectionsinjections►►MoitiMoitiéé du volume et de la concentration initialedu volume et de la concentration initiale

Perfusion continuePerfusion continue►►0,2 ml/kg/h de 0,2 ml/kg/h de bupivacainebupivacaine 0,125% ou de 0,125% ou de

ropivacaineropivacaine 0,2% (sans d0,2% (sans déépasser 12 ml/h)passer 12 ml/h)

Bloc fBloc féémoralmoral

Abord dans le plan ultrasonore

Abord latéral

Sonde linéaire, de haute fréquence (≥ 13 Hz)

Sonde posée dans le pli de flexion de la cuisse

Blocs du membre infBlocs du membre inféérieurrieur

►► Bloc sciatiqueBloc sciatique Voie Voie parasacrparasacrééee, , àà la fesse, voie la fesse, voie subglutsubglutééaleale

►► Idem adulteIdem adulte►►CombinCombinéés au bloc fs au bloc féémoral pour toute la chirurgie du membre moral pour toute la chirurgie du membre infinf

((àà partir 1/3 moyen du fpartir 1/3 moyen du féémur)mur)

Voie poplitVoie poplitééee►►Le plus utilisLe plus utiliséé en pen péédiatrie, voie latdiatrie, voie latéérale ou postrale ou postéérieurerieure►►Association Association neurotimulationneurotimulation et et ééchoguidagechoguidage►► IndiquIndiquéé pour chirurgie distale du pied et de la cheville + pour chirurgie distale du pied et de la cheville +

analganalgéésie sie postpost--opopéératoireratoire du PBVE+++du PBVE+++►►ComplComplééttéé par un bloc saphpar un bloc saphèène ne

Bloc sciatiqueBloc sciatique

16

Blocs des nerfs du troncBlocs des nerfs du tronc

Bloc paraBloc para--ombilicalombilical

►► Bloc des branches des dixiBloc des branches des dixièèmes nerfs intercostaux (bloc de mes nerfs intercostaux (bloc de la gaine des droits)la gaine des droits)

►► IndicationsIndications Hernie ombilicaleHernie ombilicale StStéénose du pylorenose du pylore

►► PonctionPonction Intersection ligne passant /ombilic et bord externe des grands Intersection ligne passant /ombilic et bord externe des grands

droitsdroits Franchissement fascia des grands droit: ressaut (difficile)Franchissement fascia des grands droit: ressaut (difficile)

►► PosologiePosologie 0,3 ml/kg/côt0,3 ml/kg/côtéé

►► AiguilleAiguille Biseau court, 25 mm de longBiseau court, 25 mm de long

Bloc paraBloc para--ombilicalombilical

IntIntéérêt de lrêt de l’é’échographie pour guidage et chographie pour guidage et ééviter injection intraviter injection intra--ppééritonritonééaleale

Bloc Bloc ilioilio--inguinal inguinal ilioilio--hypogastriquehypogastrique

►► Chirurgie canal inguinal (hernie, Chirurgie canal inguinal (hernie, hydrochydrocèèle, kyste du cordon, le, kyste du cordon, ectopie (+ ectopie (+ pudendalpudendal))

►► Franchissement fascia oblique Franchissement fascia oblique externe (ressaut)externe (ressaut)

►► Aiguille biseau court, 25 mmAiguille biseau court, 25 mm►► 0,3 0,3 àà 0,5 ml/kg de 0,5 ml/kg de ropivacaineropivacaine àà

0,5% ou 0,5% ou bupivacainebupivacaine 0,5% 0,5% ►► Localisation approximative sans Localisation approximative sans

ééchocho►► Complications: injection intraComplications: injection intra--

ppééritonritonééale, diffusion au fale, diffusion au féémoralmoralRepère anatomique ¼ extLigne joignant ombilic/EIAS

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Bloc Bloc ilioilio--inguinal inguinal ilioilio--hypogastriquehypogastrique TransversusTransversus AbdominisAbdominis Plane Block Plane Block le TAP Blockle TAP Block

►► Bloque innervation paroi abdominale Bloque innervation paroi abdominale de D7 de D7 àà L1L1

►► Chirurgie para/sousChirurgie para/sous--ombilicaleombilicale►► posologies: idem BIIGposologies: idem BIIG►► En plein essor en pEn plein essor en péédiatriediatrie

Bloc pBloc pééniennien►► AnatomieAnatomie Bloc du Nerf dorsal du pBloc du Nerf dorsal du péénis (branche terminale du nerf nis (branche terminale du nerf

pudendalpudendal))

►► IndicationsIndications Chirurgie extrChirurgie extréémitmitéé distale de la verge distale de la verge

►►Phimosis, circoncision, hypospade distalPhimosis, circoncision, hypospade distal

►► AiguilleAiguille Biseau court, 25 mm de longBiseau court, 25 mm de long

►► PosolgiePosolgie 0,1 ml/kg/côt0,1 ml/kg/côtéé ±± 0,5 0,5 àà 1 ml sur raph1 ml sur raphéé mméédiandian

CI aux vasoconstricteurs +++CI aux vasoconstricteurs +++

Bloc pBloc pééniennien

►► Ponction Ponction Quasi perpendiculaire plan Quasi perpendiculaire plan

cutancutanéé, l, lééggèère inclinaison re inclinaison mméédiale et caudale diale et caudale

Tirer le pTirer le péénis vers le bas+++ nis vers le bas+++ (pour tendre le fascia)(pour tendre le fascia)

BilatBilatééralerale abord abord parapara--mméédiandian

►► ComplicationsComplications LLéésion vasculaire (artsion vasculaire (artèère re

dorsale si ponction mdorsale si ponction méédiale)diale) Injection intraInjection intra--caverneusecaverneuse

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Bloc Bloc pudendalpudendal

►► AnatomieAnatomie Bloc nerf Bloc nerf pudendalpudendal au niveau de la branche ischiatiqueau niveau de la branche ischiatique AnalgAnalgéésie du psie du péérinrinéée (en comple (en compléément dment d’’un BIIG ou TAP)un BIIG ou TAP)

►► IndicationsIndications Hypospade distalHypospade distal Abord scrotalAbord scrotal Chirurgie pChirurgie péérinrinééale et pale et péériri--anale de surfaceanale de surface

►► CICI Solution Solution adradréénalinnalinééee (proximit(proximitéé artartèère terminale)re terminale)

►► AiguilleAiguille Biseau court, 25 Biseau court, 25 àà 50 mm 50 mm

►► PosologiePosologie►► Produit : 0,1 ml/kg Produit : 0,1 ml/kg sans vasoconstricteursans vasoconstricteur►► Localisation par franchissement aponLocalisation par franchissement aponéévrose pvrose péérinrinééale superficielleale superficielle

Bloc Bloc pudendalpudendal

►► PonctionPonction En dedans tubEn dedans tubéérositrositéé

ischiatiqueischiatique En direction mEn direction méédiale de diale de

ll’’ischionischion Franchissement de fascia: Franchissement de fascia:

ressautressaut

►► NeurostimulationNeurostimulation Contraction sphincter analContraction sphincter anal Contraction muscle bulboContraction muscle bulbo--

caverneuxcaverneux

Posologie des anesthPosologie des anesthéésiques locauxsiques locaux

2,52,5--661515--3030332,52,52,52,5LLéévobupivobupi

22--4,54,51010--20203,53,522--33RopivacaineRopivacaine

2,52,5--661515--3030332,52,522BupivacaineBupivacaine

11--1,251,2555--151510108855--77MMéépivacainepivacaine

0,750,75--2255--151510107,57,555LidocaineLidocaine

DurDuréée action e action (h)(h)

DDéélai action lai action (min)(min)

Doses maxi Doses maxi avec avec adradréémg/kgmg/kg

Doses maxi Doses maxi sans sans adradréémg/kgmg/kg

Doses Doses courantes courantes mg/kgmg/kg

ALALBloc

2-10 kg (ml/kg)

15 kg (ml)

20 kg (ml)

25 kg (ml)

30 kg (ml)

Sus claviculaire 1 12,5 15 17,5 20

Axillaire 0,5 7,5 10 10 12,5

Femoral 0,7 8 12 15 15

Iliofascial 1 12,5 15 17,5 20

Sciatique 1 15 17,5 20 22,5

Volumes Volumes àà injecter (ml) injecter (ml) selon selon DalensDalens

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Posologies des ALPosologies des AL

►► Doses maximales en continuDoses maximales en continu RopivacaineRopivacaine

►►0,2 mg/kg/h avant 1 an0,2 mg/kg/h avant 1 an►►0,3 mg/kg/h entre 1 et 4 ans0,3 mg/kg/h entre 1 et 4 ans►►0,4 mg/kg/h au0,4 mg/kg/h au--deldelàà de 4 ans de 4 ans ropivacaineropivacaine

►► Recommandations selon lRecommandations selon l’’âge (HAS 2008)âge (HAS 2008)

RopivacaineRopivacaine

►► AMM aprAMM aprèès 12 ans pour les blocs ps 12 ans pour les blocs péériphriphéériquesriques

►► AMM de 0 AMM de 0 àà 12 ans pour caudale et p12 ans pour caudale et péériduraleridurale

levobupivacainelevobupivacaine

►► Une seule AMM (le bloc Une seule AMM (le bloc ilioinguinalilioinguinal))

Complications de lComplications de l’’ALR pALR péédiatrique diatrique

►►Complications toxiquesComplications toxiques ToxicitToxicitéé systsystéémiquemique

►►Dose test Dose test adradréénalinnalinééee utile?utile? 0,1 ml/kg 0,1 ml/kg xylocainexylocaine adradr 1%1% Visualisation du scope Visualisation du scope Probablement oui pour ALR centrale et blocs profondsProbablement oui pour ALR centrale et blocs profonds Valeur SSI test positifValeur SSI test positif

Recommandations+++Tests d’aspiration

Injection lente et fractionnée

Complications toxiquesComplications toxiques

►►ToxicitToxicitéé systsystéémiquemique Accidents surdosage chez lAccidents surdosage chez l’’enfantenfant

►►AnticonvulsivantsAnticonvulsivants►►AdrAdréénaline naline àà doses fildoses filééeses►►DDééfibrillateur: 2 J/kgfibrillateur: 2 J/kg►►MCE prolongMCE prolongéé►►Lipide 20% (Lipide 20% (intralipideintralipide®® àà 20%) si manifestation toxique 20%) si manifestation toxique

systsystéémique ne rmique ne réépondant pas aux manpondant pas aux manœœuvres de ruvres de rééanimation animation habituelleshabituelles 1,5 ml/kg en 1,5 ml/kg en bolusbolus Perfusion rapide Perfusion rapide àà 0,5 0,5 àà 1 ml/kg/min 1 ml/kg/min Sans dSans déépasser 10 ml/kgpasser 10 ml/kg

Complications mComplications méécaniquescaniques

►► LLéésion nerveusesion nerveuse PrPrééventionvention

►► Aiguille biseau court Aiguille biseau court ►► Injection sans rInjection sans réésistancesistance

►► BrBrèèche mche mééningningééee Risque plus Risque plus éélevlevéé si mandrin gazeux pour APDsi mandrin gazeux pour APD Caudale: Caudale: ééviter ponction de plus de 1 cm dans le canal sacrviter ponction de plus de 1 cm dans le canal sacréé RA chez RA chez NNNNéé: aiguille dont orifice injection non d: aiguille dont orifice injection non déécalcaléé/pointe/pointe

►► Complications hComplications héémorragiquesmorragiques CI absolue blocs nerveux profonds, ALR centrale et blocs territoCI absolue blocs nerveux profonds, ALR centrale et blocs territoire ire

àà vascularisation terminale: vascularisation terminale: coagulopathiecoagulopathie congcongéénitale et acquisenitale et acquise Bilan ou anamnBilan ou anamnèèse selon âge (marche acquise) et contexte cliniquese selon âge (marche acquise) et contexte clinique

►► Erreurs dErreurs d’’injectioninjection SSééparer circuit de perfusion IV et ALRparer circuit de perfusion IV et ALR Charriot dCharriot d’’ALR +++ALR +++

20

conclusionconclusion

►► ALR en pALR en péédiatriediatrie Souvent indissociable de lSouvent indissociable de l’’AG (95% des cas)AG (95% des cas) But analgBut analgéésique (per et sique (per et postpost--opopéératoireratoire))

►► Nombreuses indications de blocs simples Nombreuses indications de blocs simples àà rrééaliser et aliser et efficacesefficaces

►► RRèègles de sgles de séécuritcuritéé++++++ Dose test, injection lente et fractionnDose test, injection lente et fractionnééee Calculer la dose AL / poids et âgeCalculer la dose AL / poids et âge Concentration Concentration éélevlevéées inutiles et dangereuseses inutiles et dangereuses Neurostimulation obligatoireNeurostimulation obligatoire

►► Apport de lApport de l’’ééchoguidagechoguidage SSéécuritcuritéé, r, rééduction des volumes injectduction des volumes injectéés, visualisation s, visualisation