Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

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HAL Id: hal-00916522 https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-00916522 Submitted on 12 Dec 2013 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d’enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l’Enfant. [Chronic pain and regional anesthesia in children.] Christophe Dadure, Perrine Marec, Francis Veyckemans, Hélène Beloeil To cite this version: Christophe Dadure, Perrine Marec, Francis Veyckemans, Hélène Beloeil. Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l’Enfant. [Chronic pain and regional anesthesia in children.]. Archives de Pédiatrie, Elsevier, 2013, 20 (10), pp.1149-1157. 10.1016/j.arcped.2013.07.004. hal-00916522

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Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Reacutegionale chezlrsquoEnfant [Chronic pain and regional anesthesia in

children]Christophe Dadure Perrine Marec Francis Veyckemans Heacutelegravene Beloeil

To cite this versionChristophe Dadure Perrine Marec Francis Veyckemans Heacutelegravene Beloeil Douleurs Chroniques etAnesthesie Loco-Reacutegionale chez lrsquoEnfant [Chronic pain and regional anesthesia in children] Archivesde Peacutediatrie Elsevier 2013 20 (10) pp1149-1157 101016jarcped201307004 hal-00916522

Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Reacutegionale chez lrsquoEnfant

Chronic pain and regional anesthesia in children

Christophe DADURE1 MD PhD Perrine Marec

2 MD Francis Veyckemans

3 MD

Heacutelegravene Beloeil4 MD PhD

1 Deacutepartement drsquoAnestheacutesie et Reacuteanimation Lapeyronie Centre Hospitalier Universitaire

Lapeyronie et Uniteacute INSERM U1046 Universiteacute Montpellier 1 et Universiteacute Montpellier 2

34000 Montpellier France

2 Uniteacute de Traitement de la Douleur de lrsquoEnfant Institut dHeacutematologie et dOncologie

Peacutediatrie 69008 Lyon France

3 Professeur clinique Service drsquoAnestheacutesiologie Cliniques universitaires St Luc Bruxelles

Belgique

4 Service Anestheacutesie et Reacuteanimation et Uniteacute Inserm UMR 991 CHU Rennes 35033

Rennes France

Auteur Correspondant Christophe Dadure MD PhD

Deacutepartement drsquoAnestheacutesie et Reacuteanimation Lapeyronie Uniteacute drsquoanestheacutesie peacutediatrique Centre

Hospitalier Universitaire Lapeyronie 371 Avenue du Doyen Gaston Giraud 34000

Montpellier France

Tel 0467338256

Email c-dadurechu-montpellierfr

Cet article nrsquoa beacuteneacuteficieacute drsquoaucun support financier

Conflit drsquointeacuterecirct Aucun

Reacutesumeacute

La douleur chronique est meacuteconnue et sous-estimeacutee chez lenfant car elle est mal connue et

sa seacutemiologie est particuliegravere Outre la souffrance engendreacutee la douleur chronique repreacutesente

un coucirct physique psychologique eacutemotionnel social et financier pour lrsquoenfant et ses proches

Le praticien peut se retrouver dans une situation deacutechec avec un eacutepuisement des ressources

meacutedicales Certains types de douleurs sont reacutefractaires aux traitements analgeacutesiques

systeacutemiques et peuvent neacutecessiter le recours agrave des techniques danestheacutesie locoreacutegionale

Les douleurs canceacutereuses sont freacutequentes chez lrsquoenfant et leur prise en charge est parfois

deacutefaillante Ce type de douleurs est accessible par les techniques danestheacutesie locoreacutegionale

centrales ou peacuteripheacuteriques dans la mesure ougrave leur localisation est couverte par un de ces blocs

et qursquoil nrsquoy ait pas de contre-indication agrave la reacutealisation du bloc Le syndrome douloureux

reacutegional complexe de type 1 est une pathologie freacutequente mais meacuteconnue chez lenfant et

ladolescent Lrsquoanestheacutesie locoreacutegionale peut contribuer au traitement des syndromes

douloureux reacutegionaux complexes de type 1 principalement dans les formes rebelles

permettant une analgeacutesie rapide et la mise en place rapide drsquoune physiotheacuterapie intensive Ces

techniques ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct dans la douleur de membre fantocircme apregraves

amputation mais restent controverseacutees pour les douleurs drsquoeacuterythromeacutelalgie ou de douleurs

abdomino-pelviennes chroniques Enfin le traitement des ceacutephaleacutees dues agrave une bregraveche de

lrsquoarachnoiumlde peuvent ecirctre traiteacutees par la reacutealisation drsquoune injection peacuteridurale du sang du

patient appeleacute blood-patch

Enfin il est important de noter que la prise en charge des enfants preacutesentant des douleurs

chroniques doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute psychologue chirurgien

anestheacutesiste reacuteanimateur) afin de prendre en charge lrsquoenfant et sa probleacutematique dans sa

globaliteacute

Mot-cleacutes douleur chronique anestheacutesie locoreacutegionale enfants

Abstract

Chronic pain is usually underestimated in children due to lack of knowledge and to its

specific semiotic In addition to suffering chronic pain causes a physical psychological

emotional social and financial burden for the child and his family The practitioners may find

themselves in a situation of failure with depletion of medical resources Some types of

chronic pain are refractory to conventional systemic treatment and may require the use of

regional anesthesia

Cancer pain is common in children and its medical management is sometimes insufficient It

is accessible to neuroaxial or peripheral techniques of regional anesthesia if it is limited to an

area accessible to one of those techniques and no contraindications (eg thrombopenia) are

present Complex regional pain syndrome 1 is not rare in children and adolescents but it is

often undiagnosed Regional anesthesia may contribute to the treatment of complex regional

pain syndrome 1 mainly in case of recurrence because it provides rapid effective analgesia

and allows rapid implementation of intensive physiotherapy These techniques have also

shown interest in the phantom limb pain after limb amputation but remain controversial for

erythromelalgia pain or chronic abdominopelvic pain Finally the treatment of post-dural

puncture headache due to cerebrospinal fluid leak can be treated by performing an epidural

injection of patients blood called ldquoblood patchrdquo

Last but not least the management of children with chronic pain should be multidisciplinary

(pediatrician physiotherapist psychologist surgeon anesthesiologist) to support the child

and his problem in its globality

Key words chronic pain regional anesthesia children

La douleur chronique est meacuteconnue et sous-estimeacutee chez lenfant On estime que le

nombre denfants souffrant dune douleur reacutecurrente ou chronique est relativement eacuteleveacute [1]

Cependant la seacutemiologie de la douleur chronique est mal connue et mal documenteacutee dans

cette population [2] Outre la souffrance engendreacutee la douleur chronique repreacutesente un coucirct

physique psychologique eacutemotionnel social et financier pour le patient et ses proches Le

praticien peut se retrouver dans une situation deacutechec avec un eacutepuisement des ressources

meacutedicales (analgeacutesiques physiotheacuterapie soutien psychologique)

LAnestheacutesie locoreacutegionale (ALR) tient une place reconnue dans le traitement de la douleur

chronique chez ladulte mais elle na pas obtenu cette reconnaissance chez lenfant Pour

expliquer cette dispariteacute il est important de souligner les speacutecificiteacutes peacutediatriques et en

particulier le fait que

1- les causes des syndromes douloureux chroniques de lenfant sont diffeacuterentes de celles

de ladulte et le plus souvent mal connues

2- les syndromes douloureux sont de meilleur pronostic et reacutepondent mieux aux

techniques non invasives chez lenfant

Cependant certains types de douleurs sont reacutefractaires aux techniques habituelles et

neacutecessitent le recours agrave des techniques dALR

On deacutefinit une douleur chronique comme une douleur persistant au-delagrave du deacutelai

habituel de gueacuterison dun traumatisme dune intervention chirurgicale ou dune maladie Chez

lenfant les principales douleurs chroniques sont les douleurs musculo-squelettiques les

ceacutephaleacutees et migraines les douleurs abdominales reacutecurrentes les douleurs canceacutereuses les

syndromes douloureux reacutegionaux complexes (SDRC) la dreacutepanocytose la mucoviscidose les

douleurs neuropathiques prolongeacutees secondaires agrave une chimiotheacuterapie les seacutequelles dune

maladie deacutegeacuteneacuterative du systegraveme nerveux central les douleurs de membres amputeacutes les

seacutequelles dinfection herpeacutetique chez les enfants immunodeacuteprimeacutes et quelques affections

rares du type eacuterythromeacutelalgie Sur la base de cette revue de la litteacuterature nous allons nous

efforcer de deacutemontrer lrsquointeacuterecirct de lrsquoALR dans plusieurs pathologies chroniques Pour drsquoautres

pathologies telles que mucoviscidose dreacutepanocytose et maladies neurologiques chroniques la

place de lALR est en geacuteneacuteral limiteacutee agrave la peacuteriode postopeacuteratoire ou au traitement du

syndrome thoracique aigu (dreacutepanocytose) Ces derniegraveres pathologies ne seront pas traiteacutees

dans ce manuscrit

Ce travail preacutesente la partie peacutediatrique drsquoune Recommandation Formaliseacutee drsquoExperts SFAR-

SFETD concernant les techniques drsquoanestheacutesie locoreacutegionale et la douleur chronique Une

analyse systeacutematique de la litteacuterature a eacuteteacute reacutealiseacutee La meacutethodologie GRADEreg

a eacuteteacute

appliqueacutee permettant de deacuteterminer un niveau de preuve et une force de recommandation Le

critegravere primordial choisi pour eacutevaluer lrsquoeffet de lrsquoALR en douleur chronique eacutetait

lrsquoameacutelioration fonctionnelle et la qualiteacute de vie des enfants

1 Douleurs canceacutereuses et ALR chez lrsquoenfant

Plus de 60 des enfants atteints de cancer sont confronteacutes agrave des douleurs au cours de

leur prise en charge douleur initiale douleurs proceacutedurales douleurs lieacutees au traitement

(mucites etchellip) La douleur est le symptocircme le plus freacutequemment rencontreacute chez les enfants

canceacutereux en fin de vie [3] et environ 90 des enfants neacutecessiteront la prescription de

meacutedicaments antalgiques dans cette peacuteriode [4] Neacuteanmoins les parents interrogeacutes agrave distance

du deacutecegraves de leur enfant rapportent que la douleur nrsquoa eacuteteacute correctement soulageacutee que dans

seulement 30 des cas [3] En cas drsquoeacutechec des traitements antalgiques conventionnels

(inefficaciteacute intoleacuterance de certains effets secondaires) les techniques drsquoALR pourraient

avoir une place en particulier dans les derniers mois de vie La revue de la litteacuterature

peacutediatrique sur le sujet rapporte une vingtaine de publications limiteacutees a des seacuteries de petit

effectif ou des cas cliniques

Les techniques de blocs nerveux centraux ou peacuteripheacuteriques ainsi que lrsquoutilisation

drsquoanestheacutesiques locaux par voie intraveineuse ont montreacute leur efficaciteacute chez les adultes Elles

sont rarement utiliseacutes en peacutediatrie mais pourraient permettre drsquooptimiser la prise en charge

antalgique dans le cadre de douleurs chroniques ou prolongeacutees reacutefractaires en lrsquoabsence de

traitement eacutetiologique possible Malheureusement la litteacuterature disponible est limiteacutee agrave

quelques cas rapporteacutes le plus souvent dans des contextes de maladies eacutevolutives et de fin de

vie Les indications sont en geacuteneacuteral de deux ordres soit une intoleacuterance aux traitements

antalgiques systeacutemiques et en particuliers morphiniques soit des douleurs neuropathiques

reacutefractaires aux traitements conventionnels Les taux de succegraves rapporteacutes sont eacuteleveacutes la

qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie semble bonne les doses de meacutedicaments reacuteduites et les effets

secondaires rares par rapport agrave lrsquoutilisation de ces antalgiques en systeacutemique Il est cependant

possible qursquoun biais de publication en faveur des succegraves soit preacutesent Le choix de la

technique centrale ou peacuteripheacuterique deacutepend du type et de la topographie des douleurs mais

aussi de lrsquoabsence de contre-indications comme une thrombopeacutenie ou un envahissement des

structures neuraxiales (meacuteningite carcinomateuse par exemple) Pour des douleurs

abdominales ou rachidiennes les voies intratheacutecales ou peacuteridurales semblent pertinentes alors

que les douleurs des membres beacuteneacuteficieront plutocirct de blocs peacuteripheacuteriques Les critegraveres

drsquoefficaciteacute les plus souvent retrouveacutes hors la diminution des scores de douleur sont une

diminution des consommations des antalgiques systeacutemiques et la possibiliteacute drsquoune prise en

charge agrave domicile

Lrsquoutilisation de lrsquoALR dans les douleurs des membres fantocircmes apregraves amputation pour

raisons carcinologiques sera abordeacutee ulteacuterieurement

Lrsquoadministration intratheacutecale (IT) de meacutedicaments est largement deacutecrite en oncologie

peacutediatrique et les pompes implantables sont utiliseacutees chez lrsquoenfant dans certaines pathologies

neurologiques Neacuteanmoins il nrsquoexiste que tregraves peu de donneacutees sur les traitements antalgiques

ou les AL par voie IT avec pompes implantables Si le taux de succegraves de lrsquoanalgeacutesie

intratheacutecale est estimeacute entre 65 et 95 selon les seacuteries drsquoadultes [5] il est difficile agrave eacutevaluer

chez lrsquoenfant du fait du manque de donneacutees [6] Le choix des moleacutecules utiliseacutees deacutepend du

type de douleur et du contexte neacuteanmoins il parait raisonnable de ne pas utiliser drsquoembleacutee la

bupivacaine en IT du fait des risques drsquoeffets secondaires et de la reacuteserver aux cas de

mauvaise efficaciteacute des opioiumldes etou des associations opioiumldesclonidine [7] Il parait licite

de limiter les indications de pompes implantables aux cas ou lrsquoespeacuterance de vie est supeacuterieure

agrave 2 mois

Les blocs nerveux peacuteripheacuteriques peuvent ecirctre utiliseacutes chez lrsquoenfant En oncologie

peacutediatrique ces techniques ne sont pas valideacutees les indications sont rares mais elles peuvent

reacutepondre agrave la demande dans des situations drsquoeacutechec de prise en charge antalgique avec les

traitements systeacutemiques [8]

Les lyses cœliaques par voie posteacuterieure sont rapporteacutees et peuvent avoir un inteacuterecirct dans les

douleurs abdominales reacutefractaires des tumeurs abdominales [9] Les blocs sacreacutes ou brachiaux

peuvent ecirctre utiliseacutes dans le cas de douleurs de membres en particulier dans les tumeurs

osseuses eacutevolutives Les quelques cas rapporteacutes ne semblent pas montrer plus de

complications que dans lrsquoexpeacuterience adulte [1011]

Lrsquoutilisation de la Lidocaine par voie systeacutemique dans les douleurs reacutefractaires en

oncologie a eacuteteacute rapporteacutee chez lrsquoadulte avec en particulier un inteacuterecirct dans les douleurs

visceacuterales et les douleurs neuropathiques [1213] Son utilisation chez lrsquoenfant en

canceacuterologie est anecdotique [14] mecircme si elle a fait lrsquoobjet drsquoune eacutevaluation dans le cadre du

traitement des douleurs induites par les injections drsquoantiGD2 dans le neuroblastome [15]

Nous avons conserveacute cette eacutetude dans cette analyse mecircme si il ne srsquoagit pas de douleurs

chroniques car les informations apporteacutees nous paraissent utiles La freacutequence des douleurs

visceacuterales reacutefractaires induites par les tumeurs abdominales eacutevolutives rend cette approche

inteacuteressante et justifierait des investigations

Lrsquoefficaciteacute des techniques drsquoALR par blocs centraux ou peacuteripheacuteriques a eacuteteacute rapporteacutee

dans la litteacuterature peacutediatrique mais aucune eacutetude scientifiquement solide ne permet de

conclure ni a lrsquoefficaciteacute ni au choix de la meilleure technique dans la population

oncologique Neacuteanmoins leur utilisation peut ecirctre utile dans des cas de douleurs prolongeacutees

reacutefractaires aux traitements conventionnels en particulier dans des contextes de fin de vie en

lrsquoabsence de tout projet oncologique curatif

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Chez lrsquoenfant atteint de cancer il est possible de traiter des douleurs prolongeacutees

reacutefractaires aux traitements antalgiques conventionnels bien conduits ou en cas

drsquointoleacuterance aux traitements antalgiques systeacutemiques par des techniques drsquoALR

centrales ou peacuteripheacuteriques adapteacutees au type de douleur Grade 2+

Il nrsquoest pas recommandeacute drsquoutiliser des catheacuteters externaliseacutes Grade1

La mise en place drsquoune pompe implanteacutee est possible si la survie de lrsquoenfant est

estimeacutee au moins agrave 3 mois Avis drsquoexperts

2 Syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 et ALR

21 Particulariteacutes du syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 chez lrsquoenfant

Le syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 (SDRC 1) preacuteceacutedemment

deacutenommeacute neuroalgodystrophie est une pathologie freacutequente mais meacuteconnue chez lenfant et

ladolescent Cette pathologie preacutesente des aspects diffeacuterents de ladulte elle affecte

principalement le membre infeacuterieur avec une nette preacutedominance pour le sexe feacuteminin agrave

lrsquoadolescence et avec un profil psychologique particulier (tendance au perfectionnisme ou

personnaliteacute introvertie) Elle preacutesente une bonne reacutecupeacuteration dans la plupart des cas [1617]

mais le risque de reacutecidive nrsquoest pas neacutegligeable Le SDRC 1 survient habituellement agrave la suite

dun traumatisme mineur voire non identifieacute dans environ 10 des cas [1819] Les

principaux critegraveres diagnostiques de cette pathologie sont la notion dun eacuteveacutenement

traumatique initial la preacutesence dune douleur spontaneacutee etou drsquoallodynie dans une zone

cutaneacutee deacutepassant une territoire nerveux preacutecis et qui est disproportionneacutee par rapport au

traumatisme initial ou agrave la chirurgie la preacutesence de signes de dysfonction autonomique dans

la zone douloureuse (œdegraveme anomalies cutaneacutees anomalies thermiques anomalie de

lactiviteacute sudomotrice troubles trophiques plus tardivement)

Habituellement le SDRC de type 1 eacutevolue en 3 phases

- une phase initiale aigueuml caracteacuteriseacutee localement par une augmentation de la chaleur cutaneacutee

- une phase dystrophique caracteacuteriseacutee par une instabiliteacute vasomotrice

- une phase atrophique tardive avec extreacutemiteacute froide et atrophie plus ou moins seacutevegravere du

membre toucheacute

22 La prise en charge theacuterapeutique par lrsquoALR

Chez lrsquoenfant la physiotheacuterapie active et la restauration drsquoun fonctionnement normal

du membre sont les cleacutes de la reacuteussite theacuterapeutique [1620] Le traitement initial comprend

une triade associant une reacuteeacuteducation progressive du membre atteint en association avec une

psychotheacuterapie la prise dantalgiques mineurs et un traitement de fond des douleurs

neuropathiques [18] La majoriteacute des syndromes douloureux complexes agrave distance de la

chirurgie reacutepond bien aux traitements habituels par voie orale ou systeacutemique comme les

anticonvulsivants les antideacutepresseurs tricycliques corticoiumldes keacutetamine biphosphonate [19]

ainsi quaux techniques non-invasives comme la stimulation eacutelectrique transcutaneacutee [21-23]

Les techniques non meacutedicamenteuses telles que les techniques cognitivo-comportementales

drsquohypno-analgeacutesie ou de relaxation ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct sur des formes initiales

de SDRC 1 Elles permettent de reacuteduire lrsquoanxieacuteteacute et la peur du mouvement du ou des

membres atteints afin de reacutetablir sa fonctionnaliteacute Une eacutevaluation et un suivi psychologique

sont eacutegalement systeacutematiques pour une bonne prise en charge de cette pathologie [24]

Neacuteanmoins les reacutecurrences homolateacuterales ou controlateacuterales sont freacutequentes et peuvent

atteindre 50 des cas peacutediatriques [25] Le deacutelai moyen de reacutecidive eacutetait de 2 mois avec un

traitement physiotheacuterapique seul [25]

En cas deacutechec des traitements non invasifs (anticonvulsivants antideacutepresseurs tricycliques

corticoiumldes keacutetamine biphosphonate) une technique danestheacutesie reacutegionale peut ecirctre

proposeacutee Les premiegraveres techniques dALR proposeacutees chez lrsquoenfant atteint de cette pathologie

furent des anestheacutesies locoreacutegionales intra-veineuses (ALRIV) associant des anestheacutesiques

locaux associeacutes agrave la guaneacutethidine la clonidine le buflomeacutedil le keacutetorolac ou la keacutetamine

[2627] Les reacutesultats rapporteacutes furent positifs mais ne concernaient que quelques cas

cliniques et pouvaient difficilement permettre de conclure agrave lrsquoefficaciteacute indiscutable de cette

technique [28] Les techniques de blocs centraux ou peacuteripheacuteriques ont montreacute leur efficaciteacute

dans la litteacuterature peacutediatrique principalement lors de SDRC 1 rebelles aux traitements

classiques [29-34] Ainsi les blocs sympathiques lombaires semblent efficaces sur la

reacutesolution des symptocircmes de la maladie chez lrsquoenfant [2930] Compareacutes agrave la lidocaiumlne IV ils

ont montreacute leur supeacuterioriteacute en termes de traitement de la douleur et diminution de lrsquoallodynie

[30] Un cas de rachianestheacutesie continue sur 7 jours a eacuteteacute rapporteacute chez une enfant de 8 ans

comme traitement drsquoun SDRC 1 ayant reacutesisteacute agrave un traitement systeacutemique et deux tentatives

drsquoanalgeacutesie peacuteridurale [31] Mecircme si les blocs centraux sont efficace dans le traitement des

SDRC 1 il est difficilement concevable de laisser un catheacuteter peacuteridural plusieurs jours chez

un enfant Cette technique preacutesente en outre linconveacutenient de lalitement et de la limitation

dune physiotheacuterapie efficace Enfin cette technique est de facto reacuteserveacutee aux atteintes de

membres infeacuterieurs et est exclue pour les SDRC atteignant le membre supeacuterieur

Chez ladulte le beacuteneacutefice agrave court et agrave long terme des techniques de blocs nerveux

peacuteripheacuteriques a eacuteteacute deacutemontreacute dans cette pathologie [3536] Plusieurs auteurs ont souligneacute

limportance de reacutepeacuteter les blocs nerveux peacuteripheacuteriques ou de reacutealiser une perfusion continue

sur catheacuteter [3738] Ces techniques de bloc nerveux peacuteripheacuteriques ont eacuteteacute eacutevalueacutees chez

lrsquoenfant Les blocs nerveux peacuteripheacuteriques continus ont eacutegalement montreacute leur efficaciteacute en

termes de douleurs et de facilitateur pour reacutealiser la physiotheacuterapie sur des SDRC 1 reacutesistants

agrave un traitement systeacutemique bien conduit pendant 6 mois chez des enfants acircgeacutes de 9 agrave 16 ans

[32] Reacutecemment drsquoautres cas drsquoenfants traiteacutes par des catheacuteters peacuterinerveux pour des SDRC

1 reacutefractaires aux traitements habituels ont eacuteteacute rapporteacutes dans la litteacuterature [3334] La gestion

de la douleur et du syndrome par ces techniques a preacutesenteacute un double avantage tout dabord

labsence de douleur aussi bien au repos que durant la physiotheacuterapie puis un impact non

neacutegligeable sur le versant psychologique du traitement [1826] La physiotheacuterapie intensive

est une des mesures phares du traitement des SDRC et permet deacuteviter les rechutes [183238]

Elle est habituellement tregraves douloureuse et contrarie la poursuite du traitement Lrsquoutilisation

de ces techniques drsquoALR peacuteripheacuteriques continues permet la reacutealisation drsquoune physiotheacuterapie

intensive sans douleur [3234]

Le SDRC 1 peut engendrer un retentissement physique ou psychologique important pour

lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent efficaces lrsquoanestheacutesie

locoreacutegionale peut ecirctre un recours inteacuteressant pour le traitement de la douleur principalement

dans les formes rebelles permettant une analgeacutesie rapide et la mise en place drsquoune

physiotheacuterapie

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Il est possible de traiter un SDRC avec une ALR centrale ou peacuteripheacuterique chez les

enfants en cas de reacutesistance aux traitements systeacutemiques conventionnels bien meneacutes

Grade 2+

3 Traitement des douleurs fantocircmes post-amputation

31 Particulariteacutes des douleurs fantocircmes chez lrsquoenfant

On distingue trois types de pheacutenomegravenes sensoriels qui peuvent survenir apregraves

lrsquoamputation drsquoun membre [39]

- lrsquohallucinose ou sensation de membre fantocircme le patient continue de ressentir la

preacutesence du membre et cette sensation peut inclure la preacutesence drsquoobjets non corporels

(chaussure par exemple) cette perception est souvent une source drsquoangoisse car

lrsquoinformation visuelle contredit lrsquoinformation sensorielle

- les algohallucinoses ou douleurs ressenties dans le membre amputeacute qui peuvent ou

non rappeler des douleurs ressenties avant lrsquoamputation elles peuvent ecirctre projeteacutees

(par irritation de structures nerveuses issues du membre absent) ou reacutefeacutereacutees agrave la suite

drsquoune pathologie dans une structure somatique ou visceacuterale dont les affeacuterences

nerveuses stimulent les mecircmes zones de projection centrale que celles de la reacutegion

amputeacutee Les plaintes les plus freacutequentes sont agrave type de brucirclures fourmillements

parfois de crampes ou de contractures musculaires

- les douleurs au niveau du moignon elles sont dues agrave une pathologie locale

ulceacuteration prothegravese qui appuie sur un eacuteperon osseux infection La preacutesence drsquoun

neacutevrome produit par un bourgeonnement de reacutegeacuteneacuteration nerveuse au niveau de la

tranche de section du nerf entraicircne des douleurs fulgurantes qui irradient souvent dans

le membre fantocircme De mecircme la section de petites branches nerveuses peut entraicircner

des zones drsquoallodynie ou drsquohyperalgeacutesie

Seules quelques eacutetudes reacutetrospectives deacutejagrave anciennes ont eacuteteacute consacreacutees agrave lrsquoeacutepideacutemiologie des

sensations et douleurs ressenties dans un membre fantocircme chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent Les

reacutesultats en sont variables mais deacutemontrent que ces douleurs sont preacutesentes dans un nombre

important de cas Les causes les plus freacutequentes drsquoamputation chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent

sont le cancer et le traumatisme cependant dans les pays qui sont ou ont eacuteteacute reacutecemment en

guerre lrsquoexplosion de mines antipersonnel est une cause freacutequente

Les hallucinoses sont rares et transitoires chez lrsquoenfant acircgeacute de moins de 4 ans mais certains

enfants phocomegraveles pourraient en ressentir secondairement quand la coordination motrice des

membres (ou de leurs racines) srsquoest installeacutee

Dans une seacuterie de 25 enfants et adolescents 100 deacuteclaraient ressentir des sensations dans le

membre amputeacute et la majoriteacute souffrait de douleurs dans ce membre Lrsquoincidence des

douleurs dans le membre fantocircme eacutetait de 9 des 10 enfants opeacutereacutes drsquoun cancer 10 des 12

enfants amputeacutes agrave la suite drsquoun traumatisme ou drsquoune infection et 1 des 2 enfants amputeacutes

pour une malformation congeacutenitale A noter que cette douleur eacutetait plus freacutequente chez ceux

qui souffraient drsquoune douleur aigueuml ou chronique dans le membre avant lrsquoamputation [40]

Une autre eacutetude a deacutemontreacute que les douleurs dans un membre fantocircme sont plus freacutequentes en

cas drsquoamputation pour un cancer (48) qursquoen cas drsquoamputation post-traumatique (12) et

que lrsquoadministration drsquoune chimiotheacuterapie (vincristine cisplatine eacutetoposidehellip) avant

lrsquoamputation ou en peacuteriode peacuteriopeacuteratoire est un facteur de risque suppleacutementaire de

deacutevelopper des douleurs dans le membre amputeacute [41]

Dans une seacuterie de 60 patients de 8 agrave 18 ans 42 des patients signalaient des sensations et

29 des douleurs dans le membre absent ou amputeacute Lorsque les cas eacutetaient redistribueacutes en

fonction de leur eacutetiologie on retrouvait des sensations fantocircmes chez 74 des

patients preacutesentant une ageacuteneacutesie dun membre et 697 des cas damputation chirurgicale

crsquoest-agrave-dire suite agrave un traumatisme un cancer ou une infection Quant aux douleurs fantocircmes

elles eacutetaient signaleacutees dans 37 des cas dageacuteneacutesie et 485 des cas chirurgicaux [42] Dans

cette seacuterie des douleurs localiseacutees au niveau du moignon eacutetaient preacutesentes dans 882 des cas

preacutesentant des douleurs fantocircmes

Cependant dans aucune des trois eacutetudes preacuteciteacutees les modaliteacutes de prise en charge de

lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire nrsquoeacutetaient deacutecrites

32 La prise en charge theacuterapeutique par lrsquoALR

La notion que la preacutesence drsquoune douleur preacuteopeacuteratoire semble favoriser lrsquoapparition de

douleurs dans le membre fantocircme a naturellement conduit agrave reacutealiser un bloc peacuteridural avant la

chirurgie de maniegravere agrave soulager cette douleur avant lrsquointervention Les premiegraveres eacutetudes

reacutealiseacutees sur des patients acircgeacutes ont donneacute des reacutesultats positifs [43] Des eacutetudes plus reacutecentes

donnent cependant des reacutesultats moins spectaculaires sans doute expliqueacutes par le fait qursquoun

bloc de 48 ou 72 h ne peut effacer les meacutemorisations spinale et corticale drsquoune douleur

chronique [4445] Certaines eacutequipes peacutediatriques reacutealisent un bloc peacuteridural lombaire

preacuteopeacuteratoire avant lrsquoamputation drsquoun membre infeacuterieur douloureux ou non neacuteanmoins

aucune seacuterie nrsquoa eacuteteacute publieacutee Une eacutequipe a deacutecrit lrsquoutilisation drsquoun catheacuteter peacuterinerveux avec

de la ropivacaiumlne 05 durant en moyenne 30 jours dans une seacuterie de 71 adultes [46] Seul un

cas drsquoutilisation drsquoun bloc nerveux peacuteripheacuterique peacutediatrique a eacuteteacute publieacute il srsquoagissait de

lrsquoutilisation pendant 10 jours drsquoun bloc du plexus brachial par voie interscaleacutenique dans un

cas de sarcome drsquoEwing de lrsquohumeacuterus Lrsquoenfant nrsquoa pas preacutesenteacute de douleurs fantocircmes

jusqursquoagrave son deacutecegraves deux mois plus tard [47]

La prise en charge du patient amputeacute doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute

psychologue chirurgien anestheacutesiste-reacuteanimateur) et adapteacutee aux besoins et aux comorbiditeacutes

de lrsquoenfant En cas de douleurs fantocircmes une anamnegravese et un examen clinique minutieux sont

importants pour diffeacuterencier une algohallucinose de douleurs du moignon car les traitements

en sont diffeacuterents Si le traitement symptomatique des ces douleurs reacuteside principalement dans

lrsquoutilisation drsquoantalgiques a viseacutee anti douleur neuropathique par voie systeacutemique lrsquoALR

pourrait avoir une place dans la preacutevention et dans le traitement des douleurs reacutefractaires

neacuteanmoins les donneacutees de la litteacuterature sont insuffisante pour lrsquoaffirmer

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Il est recommandeacute de reacutealiser une ALR chez les enfants amputeacutes car elle procure une

analgeacutesie postopeacuteratoire de qualiteacute et diminue lincidence des douleurs du moignon

Grade 1+

Les donneacutees actuelles ne permettent pas de privileacutegier une modaliteacute dALR agrave une

autre (analgeacutesie peacuterimeacutedullaire ou bloc tronculaire ou plexique) Cependant les

donneacutees issues des recommandations de la SFAR incitent agrave privileacutegier les blocs

analgeacutesiques peacuteripheacuteriques en raison de lrsquoabsence drsquoeffets secondaires geacuteneacuteraux par

comparaison aux blocs peacuterimeacutedullaires Avis drsquoexperts

4 Traitement des algies faciales et cranio-faciales chez lrsquoenfant

41 Traitement des ceacutephaleacutees dues agrave une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde

Bien qursquoil ne srsquoagisse pas stricto sensu de douleurs chroniques les ceacutephaleacutees induites

par une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde sont intenses et tregraves invalidantes Elles sont eacutevoqueacutees ici car

leur traitement implique la reacutealisation drsquoune injection peacuteridurale du sang du patient crsquoest-agrave-

dire un blood-patch Il est important de distinguer les ceacutephaleacutees qui sont la conseacutequence drsquoune

bregraveche de lrsquoarachnoiumlde des ceacutephaleacutees drsquoautres causes (tension meacuteningisme etc) La principale

caracteacuteristique clinique de ces ceacutephaleacutees est leur caractegravere postural elles apparaissent quand

le sujet se legraveve ou srsquoassied et disparaissent degraves qursquoil se couche Classiquement

- elles deacutebutent 24 agrave 48 h apregraves la bregraveche meacuteningeacutee crsquoest-agrave-dire apregraves une ponction

lombaire diagnostique theacuterapeutique (chimiotheacuterapie anestheacutesie) ou accidentelle

(tentative de bloc peacuteridural)

- elles sont frontales (50) etou occipitales (25) irradiant alors vers le cou et la

reacutegion reacutetro-occulaire

- elles sont souvent accompagneacutees dautres symptocircmes qui sont eux aussi posturaux

tels que les nauseacutees ou vomissement la diplopie ou la vision ldquotroublerdquo les vertiges

etou drsquoacouphegravenes et les douleurs neurologiques dans le dos etou les membres

infeacuterieurs

Il arrive que ces symptocircmes accompagnants dominent le tableau clinique crsquoest leur caractegravere

postural qui permet alors drsquoeacutetablir le lien avec la ponction lombaire volontaire ou

accidentelle Chez le nourrisson lrsquoapparition de signes de douleur ou drsquoinconfort en position

assise au deacutecours drsquoune ponction lombaire doit faire eacutevoquer le diagnostic de ceacutephaleacutees post-

ponction lombaire

Lrsquoeacutevolution de ces ceacutephaleacutees posturales est habituellement beacutenigne avec une reacutesolution

spontaneacutee en moins de 5 agrave 7 jours

Cependant les ceacutephaleacutees peuvent ecirctre dues agrave la preacutesence drsquoair dans les structures

ventriculaires dans ces cas un blood-patch sera inefficace Cliniquement ces ceacutephaleacutees sont

fort semblables aux ceacutephaleacutees post-ponction lombaire mais commencent tregraves peu de temps

apregraves la ponction (lt 4 h) et durent moins de 3 jours Il est prudent en cas de doute de reacutealiser

un scanner ceacutereacutebral qui montrera dans ces cas de lrsquoair dans les ventricules dont le volume est

normal ou leacutegegraverement augmenteacute [48]

Lrsquoincidence des ceacutephaleacutees post-ponction lombaire (CPPL) est mal connue chez lrsquoenfant chez

qui elles sont classiquement consideacutereacutees comme rares Les donneacutees les plus reacutecentes

concernant les ceacutephaleacutees post-ponction lombaire montrent que leur incidence nrsquoest pas

influenceacutee par lrsquoacircge de lrsquoenfant ni par la position lors de la reacutealisation de la ponction ni par la

quantiteacute de liquide ceacutephalorachidien preacuteleveacutee [49-51] Dans une seacuterie franccedilaise de 71 enfants

de 2 agrave 15 ans qui avaient subi une ponction lombaire diagnostique avec une aiguille de 22 G

25 des patients ont preacutesenteacute des ceacutephaleacutees posturales qui ont dureacute en moyenne 59 jours

lrsquoincidence eacutetait moins eacuteleveacutee lorsque la ponction avait eacuteteacute facile et lorsque le diagnostic final

eacutetait celui drsquoune meacuteningite virale [52] Il semble cependant inteacuteressant drsquoutiliser une aiguille

la plus fine possible dans une seacuterie de 99 enfants de 2 agrave 17 ans subissant une PL

diagnostique ou theacuterapeutique dans le cadre drsquoune maladie heacutematologique 11 ont preacutesenteacute

des CPPL quand la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 22G agrave biseau de Quincke contre

7 si la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 25G agrave pointe atraumatique (p = 007) [53]

De mecircme en cas de rachianestheacutesie une seacuterie finlandaise a montreacute que le fait de nrsquoutiliser

que des aiguilles 27G pour les rachianestheacutesies a fait diminuer le taux de CPPL de 08 (seacuterie

1995-2000) agrave 02- 03 (seacuterie 2001-2011) [54] Le risque de ceacutephaleacutees post-ponction

lombaire augmente cependant avec le nombre de tentatives de ponction lombaire

Le traitement initial est essentiellement symptomatique Il est efficace dans plus de 90 des

cas [55] et repose sur

- le repos en deacutecubitus dorsal

- lrsquoadministration drsquoanalgeacutesiques mineurs comme le paraceacutetamol ou les AINS il arrive

cependant que des deacuteriveacutes des paliers II ou III de lrsquoOMS soient neacutecessaires

- lrsquoadministration de cafeacuteine sous forme de boissons agrave base de cola qui a un effet

vasoconstricteur sur les vaisseaux ceacutereacutebraux

Certaines eacutequipes preacuteconisent en outre le repos en deacutecubitus ventral qui a lrsquoavantage de

diminuer la pression hydrostatique dans lrsquoespace sous-arachnoiumldien et drsquoaugmenter la

pression abdominale et donc peacuteridurale ce qui devrait diminuer la fuite de LCS

En cas drsquoeacutechec on peut reacutealiser un blood-patch qui est immeacutediatement efficace dans plus de

90 des cas de ceacutephaleacutees posturales apregraves bregraveche meacuteningeacutee [5556] Si les ceacutephaleacutees

posturales apparaissent apregraves une ponction lombaire chez un patient leuceacutemique le risque

potentiel drsquoessaimer des cellules neacuteoplasiques dans lrsquoespace eacutepidural doit ecirctre compareacute au

beacuteneacutefice attendu du blood-patch [57] La reacutealisation drsquoun blood-patch chez les patients HIV+

ne provoque aucune morbiditeacute neurologique suppleacutementaire [58]

Il peut ecirctre reacutealiseacute par voie peacuteridurale lombaire ou caudale lrsquoespace peacuteridural est identifieacute

selon la technique habituelle et au travers de lrsquoaiguille de Tuohy on y injecte du sang de

lrsquoenfant preacuteleveacute extemporaneacutement sur une veine peacuteripheacuterique dans des conditions maximales

drsquoasepsie Il est preacutefeacuterable de choisir lrsquoespace interverteacutebral immeacutediatement infeacuterieur agrave celui

ougrave a eacuteteacute reacutealiseacutee la bregraveche meacuteningeacutee car la diffusion du sang injecteacute est plus importante en

direction ceacutephalique que caudale [59]

Lrsquoeffet theacuterapeutique du blood-patch serait ducirc drsquoabord agrave lrsquoaugmentation de pression dans

lrsquoespace peacuteridural et ensuite au colmatage de la bregraveche meacuteningeacutee par le caillot sanguin Chez

lrsquoadulte lrsquoinjection de sang dans lrsquoespace peacuteridural est interrompue degraves que le patient se plaint

drsquoune douleur (lombalgie radiculalgie de type sciatique ou lourdeur dans le flanc) Chez

lrsquoenfant on peut reacutealiser le blood-patch sous anestheacutesie geacuteneacuterale sous anestheacutesie locale ou

encore utiliser une seacutedation leacutegegravere (MEOPA propofol) et se fonder alors sur lrsquoapparition de

signes heacutemodynamiques (tachycardie ou bradycardie durant lrsquoinjection) pour obtenir cette

information Le volume moyen de sang agrave injecter est de 03 mLkg (extrecircmes 01 agrave 04

mLkg) [55] Une seacuterie plus reacutecente a montreacute que lrsquoinjection drsquoau moins 025 mlkg et un

repos drsquoau moins 1 heure en deacutecubitus dorsal apregraves lrsquoinjection sont associeacutes agrave un taux drsquoeacutechec

moins important du blood patch [52]

Au deacutecours du blood-patch le patient se plaint parfois de radiculalgies transitoires dues agrave

lrsquoirritation drsquoune racine nerveuse par le caillot sanguin De mecircme une hyperthermie modeacutereacutee

est parfois observeacutee Chez lrsquoadulte certaines eacutequipes ont utiliseacute une solution de colloiumldes

(Dextran 40 geacutelatines modifieacutees solutions drsquoamidon) avec succegraves mais il y a un risque de

reacuteaction anaphylactique et des eacutetudes prospectives sont neacutecessaires pour en confirmer

lrsquoefficaciteacute et lrsquoinocuiteacute [60] Lrsquoinjection peacuteridurale de quelques millilitres de colle biologique

agrave base de fibrine humaine (Tissucolreg duo 500 par Immuno AG) au niveau de la bregraveche

meacuteningeacutee a eacuteteacute deacutecrite chez une adulte apregraves lrsquoeacutechec de plusieurs blood patchs mais aucune

expeacuterience peacutediatrique nrsquoa encore eacuteteacute deacutecrite [61]

42 Traitement des ceacutephaleacutees chroniques

La migraine est une pathologie freacutequente chez lrsquoenfant et qui reacutepond bien agrave un

traitement meacutedical et comportemental (autohypnose par exemple) [62] et lrsquoALR nrsquoa

probablement pas de place dans la prise en charge de cette pathologie

Les autres algies faciales (neacutevralgie du trijumeau par exemple) sont rares chez lrsquoenfant et en

geacuteneacuteral secondaires agrave une autre pathologie (tumeur) Les blocs utiliseacutes chez lrsquoadulte (bloc du

nerf occipital drsquoArnold par exemple) sont reacutealisables chez lrsquoenfant [63]

La pauvreteacute de la litteacuterature peacutediatrique sur le sujet ne permet pas de recommander ces

techniques dans cette indication

5 Autres douleurs chroniques chez lrsquoenfant

51 Lrsquoeacuterythromeacutelalgie

Lrsquoeacuterythromeacutelalgie se caracteacuterise par une rougeur et un œdegraveme des extreacutemiteacutes (mains etou

pieds) accompagneacutes de douleurs de type brucirclure qui ne sont soulageacutees que par le contact avec

le froid (eau froide glaccedilons) La douleur peut ecirctre constante ou paroxystique

Lrsquoapparente hyperheacutemie srsquoaccompagne en fait drsquoune ischeacutemie tissulaire (en partie cause de la

douleur) car il existe un shunt arteacuterio-veineux preacutecapillaire

On distingue trois grandes causes

- mutation congeacutenitale du canal sodique voltage-deacutependent Nav17 au niveau des

neurones sensoriels et sympathiques

- preacutesence drsquoun syndrome myeacuteloprolifeacuteratif (rocircle de certaines chimiotheacuterapies ) lupus

eacuterytheacutemateux disseacutemineacute diabegravete

- axonopathie autoimune (adolescent)

Les hommes sont affecteacutes deux fois plus souvent que les femmes et 30 des cas sont acircgeacutes de

moins de 30 ans La litteacuterature ne rapporte que quelques rares cas et montre que lrsquoutilisation

drsquoune technique drsquoALR a geacuteneacuteralement peu drsquoeffets et ne permet pas de diminuer les doses

drsquoun traitement meacutedical complexe [64-66]

5 2 Traitement des douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne

Les douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne sont rares chez lrsquoenfant et sont en

geacuteneacuteral secondaires agrave une pathologie visceacuterale sous-jacente (tumorale par exemple) ou agrave un

contexte postopeacuteratoire Leur traitement symptomatique est inclus dans le traitement

eacutetiologique

Quelques cas de douleurs parieacutetales chroniques ont eacuteteacute deacutecrits qui ont reacutepondu de

faccedilon variable agrave la reacutealisation drsquoun bloc nerveux parieacutetal (paraombilical ilioinguinal-

iliohypogastrique ou du plan transverse de lrsquoabdomen) adapteacute agrave la topographie des douleurs

avec un anestheacutesique local de longue dureacutee parfois associeacute agrave un corticoiumlde (triamcilonone par

exemple) [6768] Ces blocs faciles agrave reacutealiser sous eacutechoguidage ne sont cependant efficaces

que si la douleur est reacuteellement drsquoorigine parieacutetale ce qui se traduit par un signe de Carnett

positif [6970]

Conclusion

Les douleurs chroniques peuvent engendrer un retentissement physique psychologique ou

social important pour lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent

efficaces les techniques drsquoanestheacutesie locoreacutegionale peuvent ecirctre un recours inteacuteressant pour le

traitement de la douleur permettant une analgeacutesie rapide Elles sont particuliegraverement efficaces

dans les formes rebelles de douleurs canceacutereuses et de SDRC de type 1 permettant la mise en

place drsquoune physiotheacuterapie intensive efficace Elles ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct dans la

douleur de membre fantocircme post-amputation mais reste controverseacutees pour les douleurs

drsquoeacuterythromeacutelalgie ou de douleurs parieacuteto-abdominales chroniques Enfin la reacutealisation drsquoun

bloc peacuteridural au cours duquel du sang du patient est injecteacute dans lrsquoespace peacuteridural (blood-

patch) semble particuliegraverement efficace sur les ceacutephaleacutees induites par une bregraveche de

lrsquoarachnoiumlde Il est important de noter que la prise en charge des enfants preacutesentant des

douleurs chroniques doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute psychologue

chirurgien anestheacutesiste reacuteanimateur) afin de prendre en charge lrsquoenfant et sa probleacutematique

dans sa globaliteacute

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69 Suresh S Patel A Porfyris S Ryee M-Y Ultrasound-guided serial ilioinguinal nerve

blocks for management of chronic groin pain secondary to ilioinguinal neuralgia in

adolescents Pediatr Anesth 200818775-8

70 Simpson DM Tyrrell J De Ruiter J Campbell FA Use of ultrasound-guided

subcostal transversus abdominis plane blocks in a pediatric patient with chronic

abdominal pain Pediatr Anesth 20112188-9

Page 2: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Reacutegionale chez lrsquoEnfant

Chronic pain and regional anesthesia in children

Christophe DADURE1 MD PhD Perrine Marec

2 MD Francis Veyckemans

3 MD

Heacutelegravene Beloeil4 MD PhD

1 Deacutepartement drsquoAnestheacutesie et Reacuteanimation Lapeyronie Centre Hospitalier Universitaire

Lapeyronie et Uniteacute INSERM U1046 Universiteacute Montpellier 1 et Universiteacute Montpellier 2

34000 Montpellier France

2 Uniteacute de Traitement de la Douleur de lrsquoEnfant Institut dHeacutematologie et dOncologie

Peacutediatrie 69008 Lyon France

3 Professeur clinique Service drsquoAnestheacutesiologie Cliniques universitaires St Luc Bruxelles

Belgique

4 Service Anestheacutesie et Reacuteanimation et Uniteacute Inserm UMR 991 CHU Rennes 35033

Rennes France

Auteur Correspondant Christophe Dadure MD PhD

Deacutepartement drsquoAnestheacutesie et Reacuteanimation Lapeyronie Uniteacute drsquoanestheacutesie peacutediatrique Centre

Hospitalier Universitaire Lapeyronie 371 Avenue du Doyen Gaston Giraud 34000

Montpellier France

Tel 0467338256

Email c-dadurechu-montpellierfr

Cet article nrsquoa beacuteneacuteficieacute drsquoaucun support financier

Conflit drsquointeacuterecirct Aucun

Reacutesumeacute

La douleur chronique est meacuteconnue et sous-estimeacutee chez lenfant car elle est mal connue et

sa seacutemiologie est particuliegravere Outre la souffrance engendreacutee la douleur chronique repreacutesente

un coucirct physique psychologique eacutemotionnel social et financier pour lrsquoenfant et ses proches

Le praticien peut se retrouver dans une situation deacutechec avec un eacutepuisement des ressources

meacutedicales Certains types de douleurs sont reacutefractaires aux traitements analgeacutesiques

systeacutemiques et peuvent neacutecessiter le recours agrave des techniques danestheacutesie locoreacutegionale

Les douleurs canceacutereuses sont freacutequentes chez lrsquoenfant et leur prise en charge est parfois

deacutefaillante Ce type de douleurs est accessible par les techniques danestheacutesie locoreacutegionale

centrales ou peacuteripheacuteriques dans la mesure ougrave leur localisation est couverte par un de ces blocs

et qursquoil nrsquoy ait pas de contre-indication agrave la reacutealisation du bloc Le syndrome douloureux

reacutegional complexe de type 1 est une pathologie freacutequente mais meacuteconnue chez lenfant et

ladolescent Lrsquoanestheacutesie locoreacutegionale peut contribuer au traitement des syndromes

douloureux reacutegionaux complexes de type 1 principalement dans les formes rebelles

permettant une analgeacutesie rapide et la mise en place rapide drsquoune physiotheacuterapie intensive Ces

techniques ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct dans la douleur de membre fantocircme apregraves

amputation mais restent controverseacutees pour les douleurs drsquoeacuterythromeacutelalgie ou de douleurs

abdomino-pelviennes chroniques Enfin le traitement des ceacutephaleacutees dues agrave une bregraveche de

lrsquoarachnoiumlde peuvent ecirctre traiteacutees par la reacutealisation drsquoune injection peacuteridurale du sang du

patient appeleacute blood-patch

Enfin il est important de noter que la prise en charge des enfants preacutesentant des douleurs

chroniques doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute psychologue chirurgien

anestheacutesiste reacuteanimateur) afin de prendre en charge lrsquoenfant et sa probleacutematique dans sa

globaliteacute

Mot-cleacutes douleur chronique anestheacutesie locoreacutegionale enfants

Abstract

Chronic pain is usually underestimated in children due to lack of knowledge and to its

specific semiotic In addition to suffering chronic pain causes a physical psychological

emotional social and financial burden for the child and his family The practitioners may find

themselves in a situation of failure with depletion of medical resources Some types of

chronic pain are refractory to conventional systemic treatment and may require the use of

regional anesthesia

Cancer pain is common in children and its medical management is sometimes insufficient It

is accessible to neuroaxial or peripheral techniques of regional anesthesia if it is limited to an

area accessible to one of those techniques and no contraindications (eg thrombopenia) are

present Complex regional pain syndrome 1 is not rare in children and adolescents but it is

often undiagnosed Regional anesthesia may contribute to the treatment of complex regional

pain syndrome 1 mainly in case of recurrence because it provides rapid effective analgesia

and allows rapid implementation of intensive physiotherapy These techniques have also

shown interest in the phantom limb pain after limb amputation but remain controversial for

erythromelalgia pain or chronic abdominopelvic pain Finally the treatment of post-dural

puncture headache due to cerebrospinal fluid leak can be treated by performing an epidural

injection of patients blood called ldquoblood patchrdquo

Last but not least the management of children with chronic pain should be multidisciplinary

(pediatrician physiotherapist psychologist surgeon anesthesiologist) to support the child

and his problem in its globality

Key words chronic pain regional anesthesia children

La douleur chronique est meacuteconnue et sous-estimeacutee chez lenfant On estime que le

nombre denfants souffrant dune douleur reacutecurrente ou chronique est relativement eacuteleveacute [1]

Cependant la seacutemiologie de la douleur chronique est mal connue et mal documenteacutee dans

cette population [2] Outre la souffrance engendreacutee la douleur chronique repreacutesente un coucirct

physique psychologique eacutemotionnel social et financier pour le patient et ses proches Le

praticien peut se retrouver dans une situation deacutechec avec un eacutepuisement des ressources

meacutedicales (analgeacutesiques physiotheacuterapie soutien psychologique)

LAnestheacutesie locoreacutegionale (ALR) tient une place reconnue dans le traitement de la douleur

chronique chez ladulte mais elle na pas obtenu cette reconnaissance chez lenfant Pour

expliquer cette dispariteacute il est important de souligner les speacutecificiteacutes peacutediatriques et en

particulier le fait que

1- les causes des syndromes douloureux chroniques de lenfant sont diffeacuterentes de celles

de ladulte et le plus souvent mal connues

2- les syndromes douloureux sont de meilleur pronostic et reacutepondent mieux aux

techniques non invasives chez lenfant

Cependant certains types de douleurs sont reacutefractaires aux techniques habituelles et

neacutecessitent le recours agrave des techniques dALR

On deacutefinit une douleur chronique comme une douleur persistant au-delagrave du deacutelai

habituel de gueacuterison dun traumatisme dune intervention chirurgicale ou dune maladie Chez

lenfant les principales douleurs chroniques sont les douleurs musculo-squelettiques les

ceacutephaleacutees et migraines les douleurs abdominales reacutecurrentes les douleurs canceacutereuses les

syndromes douloureux reacutegionaux complexes (SDRC) la dreacutepanocytose la mucoviscidose les

douleurs neuropathiques prolongeacutees secondaires agrave une chimiotheacuterapie les seacutequelles dune

maladie deacutegeacuteneacuterative du systegraveme nerveux central les douleurs de membres amputeacutes les

seacutequelles dinfection herpeacutetique chez les enfants immunodeacuteprimeacutes et quelques affections

rares du type eacuterythromeacutelalgie Sur la base de cette revue de la litteacuterature nous allons nous

efforcer de deacutemontrer lrsquointeacuterecirct de lrsquoALR dans plusieurs pathologies chroniques Pour drsquoautres

pathologies telles que mucoviscidose dreacutepanocytose et maladies neurologiques chroniques la

place de lALR est en geacuteneacuteral limiteacutee agrave la peacuteriode postopeacuteratoire ou au traitement du

syndrome thoracique aigu (dreacutepanocytose) Ces derniegraveres pathologies ne seront pas traiteacutees

dans ce manuscrit

Ce travail preacutesente la partie peacutediatrique drsquoune Recommandation Formaliseacutee drsquoExperts SFAR-

SFETD concernant les techniques drsquoanestheacutesie locoreacutegionale et la douleur chronique Une

analyse systeacutematique de la litteacuterature a eacuteteacute reacutealiseacutee La meacutethodologie GRADEreg

a eacuteteacute

appliqueacutee permettant de deacuteterminer un niveau de preuve et une force de recommandation Le

critegravere primordial choisi pour eacutevaluer lrsquoeffet de lrsquoALR en douleur chronique eacutetait

lrsquoameacutelioration fonctionnelle et la qualiteacute de vie des enfants

1 Douleurs canceacutereuses et ALR chez lrsquoenfant

Plus de 60 des enfants atteints de cancer sont confronteacutes agrave des douleurs au cours de

leur prise en charge douleur initiale douleurs proceacutedurales douleurs lieacutees au traitement

(mucites etchellip) La douleur est le symptocircme le plus freacutequemment rencontreacute chez les enfants

canceacutereux en fin de vie [3] et environ 90 des enfants neacutecessiteront la prescription de

meacutedicaments antalgiques dans cette peacuteriode [4] Neacuteanmoins les parents interrogeacutes agrave distance

du deacutecegraves de leur enfant rapportent que la douleur nrsquoa eacuteteacute correctement soulageacutee que dans

seulement 30 des cas [3] En cas drsquoeacutechec des traitements antalgiques conventionnels

(inefficaciteacute intoleacuterance de certains effets secondaires) les techniques drsquoALR pourraient

avoir une place en particulier dans les derniers mois de vie La revue de la litteacuterature

peacutediatrique sur le sujet rapporte une vingtaine de publications limiteacutees a des seacuteries de petit

effectif ou des cas cliniques

Les techniques de blocs nerveux centraux ou peacuteripheacuteriques ainsi que lrsquoutilisation

drsquoanestheacutesiques locaux par voie intraveineuse ont montreacute leur efficaciteacute chez les adultes Elles

sont rarement utiliseacutes en peacutediatrie mais pourraient permettre drsquooptimiser la prise en charge

antalgique dans le cadre de douleurs chroniques ou prolongeacutees reacutefractaires en lrsquoabsence de

traitement eacutetiologique possible Malheureusement la litteacuterature disponible est limiteacutee agrave

quelques cas rapporteacutes le plus souvent dans des contextes de maladies eacutevolutives et de fin de

vie Les indications sont en geacuteneacuteral de deux ordres soit une intoleacuterance aux traitements

antalgiques systeacutemiques et en particuliers morphiniques soit des douleurs neuropathiques

reacutefractaires aux traitements conventionnels Les taux de succegraves rapporteacutes sont eacuteleveacutes la

qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie semble bonne les doses de meacutedicaments reacuteduites et les effets

secondaires rares par rapport agrave lrsquoutilisation de ces antalgiques en systeacutemique Il est cependant

possible qursquoun biais de publication en faveur des succegraves soit preacutesent Le choix de la

technique centrale ou peacuteripheacuterique deacutepend du type et de la topographie des douleurs mais

aussi de lrsquoabsence de contre-indications comme une thrombopeacutenie ou un envahissement des

structures neuraxiales (meacuteningite carcinomateuse par exemple) Pour des douleurs

abdominales ou rachidiennes les voies intratheacutecales ou peacuteridurales semblent pertinentes alors

que les douleurs des membres beacuteneacuteficieront plutocirct de blocs peacuteripheacuteriques Les critegraveres

drsquoefficaciteacute les plus souvent retrouveacutes hors la diminution des scores de douleur sont une

diminution des consommations des antalgiques systeacutemiques et la possibiliteacute drsquoune prise en

charge agrave domicile

Lrsquoutilisation de lrsquoALR dans les douleurs des membres fantocircmes apregraves amputation pour

raisons carcinologiques sera abordeacutee ulteacuterieurement

Lrsquoadministration intratheacutecale (IT) de meacutedicaments est largement deacutecrite en oncologie

peacutediatrique et les pompes implantables sont utiliseacutees chez lrsquoenfant dans certaines pathologies

neurologiques Neacuteanmoins il nrsquoexiste que tregraves peu de donneacutees sur les traitements antalgiques

ou les AL par voie IT avec pompes implantables Si le taux de succegraves de lrsquoanalgeacutesie

intratheacutecale est estimeacute entre 65 et 95 selon les seacuteries drsquoadultes [5] il est difficile agrave eacutevaluer

chez lrsquoenfant du fait du manque de donneacutees [6] Le choix des moleacutecules utiliseacutees deacutepend du

type de douleur et du contexte neacuteanmoins il parait raisonnable de ne pas utiliser drsquoembleacutee la

bupivacaine en IT du fait des risques drsquoeffets secondaires et de la reacuteserver aux cas de

mauvaise efficaciteacute des opioiumldes etou des associations opioiumldesclonidine [7] Il parait licite

de limiter les indications de pompes implantables aux cas ou lrsquoespeacuterance de vie est supeacuterieure

agrave 2 mois

Les blocs nerveux peacuteripheacuteriques peuvent ecirctre utiliseacutes chez lrsquoenfant En oncologie

peacutediatrique ces techniques ne sont pas valideacutees les indications sont rares mais elles peuvent

reacutepondre agrave la demande dans des situations drsquoeacutechec de prise en charge antalgique avec les

traitements systeacutemiques [8]

Les lyses cœliaques par voie posteacuterieure sont rapporteacutees et peuvent avoir un inteacuterecirct dans les

douleurs abdominales reacutefractaires des tumeurs abdominales [9] Les blocs sacreacutes ou brachiaux

peuvent ecirctre utiliseacutes dans le cas de douleurs de membres en particulier dans les tumeurs

osseuses eacutevolutives Les quelques cas rapporteacutes ne semblent pas montrer plus de

complications que dans lrsquoexpeacuterience adulte [1011]

Lrsquoutilisation de la Lidocaine par voie systeacutemique dans les douleurs reacutefractaires en

oncologie a eacuteteacute rapporteacutee chez lrsquoadulte avec en particulier un inteacuterecirct dans les douleurs

visceacuterales et les douleurs neuropathiques [1213] Son utilisation chez lrsquoenfant en

canceacuterologie est anecdotique [14] mecircme si elle a fait lrsquoobjet drsquoune eacutevaluation dans le cadre du

traitement des douleurs induites par les injections drsquoantiGD2 dans le neuroblastome [15]

Nous avons conserveacute cette eacutetude dans cette analyse mecircme si il ne srsquoagit pas de douleurs

chroniques car les informations apporteacutees nous paraissent utiles La freacutequence des douleurs

visceacuterales reacutefractaires induites par les tumeurs abdominales eacutevolutives rend cette approche

inteacuteressante et justifierait des investigations

Lrsquoefficaciteacute des techniques drsquoALR par blocs centraux ou peacuteripheacuteriques a eacuteteacute rapporteacutee

dans la litteacuterature peacutediatrique mais aucune eacutetude scientifiquement solide ne permet de

conclure ni a lrsquoefficaciteacute ni au choix de la meilleure technique dans la population

oncologique Neacuteanmoins leur utilisation peut ecirctre utile dans des cas de douleurs prolongeacutees

reacutefractaires aux traitements conventionnels en particulier dans des contextes de fin de vie en

lrsquoabsence de tout projet oncologique curatif

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Chez lrsquoenfant atteint de cancer il est possible de traiter des douleurs prolongeacutees

reacutefractaires aux traitements antalgiques conventionnels bien conduits ou en cas

drsquointoleacuterance aux traitements antalgiques systeacutemiques par des techniques drsquoALR

centrales ou peacuteripheacuteriques adapteacutees au type de douleur Grade 2+

Il nrsquoest pas recommandeacute drsquoutiliser des catheacuteters externaliseacutes Grade1

La mise en place drsquoune pompe implanteacutee est possible si la survie de lrsquoenfant est

estimeacutee au moins agrave 3 mois Avis drsquoexperts

2 Syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 et ALR

21 Particulariteacutes du syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 chez lrsquoenfant

Le syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 (SDRC 1) preacuteceacutedemment

deacutenommeacute neuroalgodystrophie est une pathologie freacutequente mais meacuteconnue chez lenfant et

ladolescent Cette pathologie preacutesente des aspects diffeacuterents de ladulte elle affecte

principalement le membre infeacuterieur avec une nette preacutedominance pour le sexe feacuteminin agrave

lrsquoadolescence et avec un profil psychologique particulier (tendance au perfectionnisme ou

personnaliteacute introvertie) Elle preacutesente une bonne reacutecupeacuteration dans la plupart des cas [1617]

mais le risque de reacutecidive nrsquoest pas neacutegligeable Le SDRC 1 survient habituellement agrave la suite

dun traumatisme mineur voire non identifieacute dans environ 10 des cas [1819] Les

principaux critegraveres diagnostiques de cette pathologie sont la notion dun eacuteveacutenement

traumatique initial la preacutesence dune douleur spontaneacutee etou drsquoallodynie dans une zone

cutaneacutee deacutepassant une territoire nerveux preacutecis et qui est disproportionneacutee par rapport au

traumatisme initial ou agrave la chirurgie la preacutesence de signes de dysfonction autonomique dans

la zone douloureuse (œdegraveme anomalies cutaneacutees anomalies thermiques anomalie de

lactiviteacute sudomotrice troubles trophiques plus tardivement)

Habituellement le SDRC de type 1 eacutevolue en 3 phases

- une phase initiale aigueuml caracteacuteriseacutee localement par une augmentation de la chaleur cutaneacutee

- une phase dystrophique caracteacuteriseacutee par une instabiliteacute vasomotrice

- une phase atrophique tardive avec extreacutemiteacute froide et atrophie plus ou moins seacutevegravere du

membre toucheacute

22 La prise en charge theacuterapeutique par lrsquoALR

Chez lrsquoenfant la physiotheacuterapie active et la restauration drsquoun fonctionnement normal

du membre sont les cleacutes de la reacuteussite theacuterapeutique [1620] Le traitement initial comprend

une triade associant une reacuteeacuteducation progressive du membre atteint en association avec une

psychotheacuterapie la prise dantalgiques mineurs et un traitement de fond des douleurs

neuropathiques [18] La majoriteacute des syndromes douloureux complexes agrave distance de la

chirurgie reacutepond bien aux traitements habituels par voie orale ou systeacutemique comme les

anticonvulsivants les antideacutepresseurs tricycliques corticoiumldes keacutetamine biphosphonate [19]

ainsi quaux techniques non-invasives comme la stimulation eacutelectrique transcutaneacutee [21-23]

Les techniques non meacutedicamenteuses telles que les techniques cognitivo-comportementales

drsquohypno-analgeacutesie ou de relaxation ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct sur des formes initiales

de SDRC 1 Elles permettent de reacuteduire lrsquoanxieacuteteacute et la peur du mouvement du ou des

membres atteints afin de reacutetablir sa fonctionnaliteacute Une eacutevaluation et un suivi psychologique

sont eacutegalement systeacutematiques pour une bonne prise en charge de cette pathologie [24]

Neacuteanmoins les reacutecurrences homolateacuterales ou controlateacuterales sont freacutequentes et peuvent

atteindre 50 des cas peacutediatriques [25] Le deacutelai moyen de reacutecidive eacutetait de 2 mois avec un

traitement physiotheacuterapique seul [25]

En cas deacutechec des traitements non invasifs (anticonvulsivants antideacutepresseurs tricycliques

corticoiumldes keacutetamine biphosphonate) une technique danestheacutesie reacutegionale peut ecirctre

proposeacutee Les premiegraveres techniques dALR proposeacutees chez lrsquoenfant atteint de cette pathologie

furent des anestheacutesies locoreacutegionales intra-veineuses (ALRIV) associant des anestheacutesiques

locaux associeacutes agrave la guaneacutethidine la clonidine le buflomeacutedil le keacutetorolac ou la keacutetamine

[2627] Les reacutesultats rapporteacutes furent positifs mais ne concernaient que quelques cas

cliniques et pouvaient difficilement permettre de conclure agrave lrsquoefficaciteacute indiscutable de cette

technique [28] Les techniques de blocs centraux ou peacuteripheacuteriques ont montreacute leur efficaciteacute

dans la litteacuterature peacutediatrique principalement lors de SDRC 1 rebelles aux traitements

classiques [29-34] Ainsi les blocs sympathiques lombaires semblent efficaces sur la

reacutesolution des symptocircmes de la maladie chez lrsquoenfant [2930] Compareacutes agrave la lidocaiumlne IV ils

ont montreacute leur supeacuterioriteacute en termes de traitement de la douleur et diminution de lrsquoallodynie

[30] Un cas de rachianestheacutesie continue sur 7 jours a eacuteteacute rapporteacute chez une enfant de 8 ans

comme traitement drsquoun SDRC 1 ayant reacutesisteacute agrave un traitement systeacutemique et deux tentatives

drsquoanalgeacutesie peacuteridurale [31] Mecircme si les blocs centraux sont efficace dans le traitement des

SDRC 1 il est difficilement concevable de laisser un catheacuteter peacuteridural plusieurs jours chez

un enfant Cette technique preacutesente en outre linconveacutenient de lalitement et de la limitation

dune physiotheacuterapie efficace Enfin cette technique est de facto reacuteserveacutee aux atteintes de

membres infeacuterieurs et est exclue pour les SDRC atteignant le membre supeacuterieur

Chez ladulte le beacuteneacutefice agrave court et agrave long terme des techniques de blocs nerveux

peacuteripheacuteriques a eacuteteacute deacutemontreacute dans cette pathologie [3536] Plusieurs auteurs ont souligneacute

limportance de reacutepeacuteter les blocs nerveux peacuteripheacuteriques ou de reacutealiser une perfusion continue

sur catheacuteter [3738] Ces techniques de bloc nerveux peacuteripheacuteriques ont eacuteteacute eacutevalueacutees chez

lrsquoenfant Les blocs nerveux peacuteripheacuteriques continus ont eacutegalement montreacute leur efficaciteacute en

termes de douleurs et de facilitateur pour reacutealiser la physiotheacuterapie sur des SDRC 1 reacutesistants

agrave un traitement systeacutemique bien conduit pendant 6 mois chez des enfants acircgeacutes de 9 agrave 16 ans

[32] Reacutecemment drsquoautres cas drsquoenfants traiteacutes par des catheacuteters peacuterinerveux pour des SDRC

1 reacutefractaires aux traitements habituels ont eacuteteacute rapporteacutes dans la litteacuterature [3334] La gestion

de la douleur et du syndrome par ces techniques a preacutesenteacute un double avantage tout dabord

labsence de douleur aussi bien au repos que durant la physiotheacuterapie puis un impact non

neacutegligeable sur le versant psychologique du traitement [1826] La physiotheacuterapie intensive

est une des mesures phares du traitement des SDRC et permet deacuteviter les rechutes [183238]

Elle est habituellement tregraves douloureuse et contrarie la poursuite du traitement Lrsquoutilisation

de ces techniques drsquoALR peacuteripheacuteriques continues permet la reacutealisation drsquoune physiotheacuterapie

intensive sans douleur [3234]

Le SDRC 1 peut engendrer un retentissement physique ou psychologique important pour

lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent efficaces lrsquoanestheacutesie

locoreacutegionale peut ecirctre un recours inteacuteressant pour le traitement de la douleur principalement

dans les formes rebelles permettant une analgeacutesie rapide et la mise en place drsquoune

physiotheacuterapie

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Il est possible de traiter un SDRC avec une ALR centrale ou peacuteripheacuterique chez les

enfants en cas de reacutesistance aux traitements systeacutemiques conventionnels bien meneacutes

Grade 2+

3 Traitement des douleurs fantocircmes post-amputation

31 Particulariteacutes des douleurs fantocircmes chez lrsquoenfant

On distingue trois types de pheacutenomegravenes sensoriels qui peuvent survenir apregraves

lrsquoamputation drsquoun membre [39]

- lrsquohallucinose ou sensation de membre fantocircme le patient continue de ressentir la

preacutesence du membre et cette sensation peut inclure la preacutesence drsquoobjets non corporels

(chaussure par exemple) cette perception est souvent une source drsquoangoisse car

lrsquoinformation visuelle contredit lrsquoinformation sensorielle

- les algohallucinoses ou douleurs ressenties dans le membre amputeacute qui peuvent ou

non rappeler des douleurs ressenties avant lrsquoamputation elles peuvent ecirctre projeteacutees

(par irritation de structures nerveuses issues du membre absent) ou reacutefeacutereacutees agrave la suite

drsquoune pathologie dans une structure somatique ou visceacuterale dont les affeacuterences

nerveuses stimulent les mecircmes zones de projection centrale que celles de la reacutegion

amputeacutee Les plaintes les plus freacutequentes sont agrave type de brucirclures fourmillements

parfois de crampes ou de contractures musculaires

- les douleurs au niveau du moignon elles sont dues agrave une pathologie locale

ulceacuteration prothegravese qui appuie sur un eacuteperon osseux infection La preacutesence drsquoun

neacutevrome produit par un bourgeonnement de reacutegeacuteneacuteration nerveuse au niveau de la

tranche de section du nerf entraicircne des douleurs fulgurantes qui irradient souvent dans

le membre fantocircme De mecircme la section de petites branches nerveuses peut entraicircner

des zones drsquoallodynie ou drsquohyperalgeacutesie

Seules quelques eacutetudes reacutetrospectives deacutejagrave anciennes ont eacuteteacute consacreacutees agrave lrsquoeacutepideacutemiologie des

sensations et douleurs ressenties dans un membre fantocircme chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent Les

reacutesultats en sont variables mais deacutemontrent que ces douleurs sont preacutesentes dans un nombre

important de cas Les causes les plus freacutequentes drsquoamputation chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent

sont le cancer et le traumatisme cependant dans les pays qui sont ou ont eacuteteacute reacutecemment en

guerre lrsquoexplosion de mines antipersonnel est une cause freacutequente

Les hallucinoses sont rares et transitoires chez lrsquoenfant acircgeacute de moins de 4 ans mais certains

enfants phocomegraveles pourraient en ressentir secondairement quand la coordination motrice des

membres (ou de leurs racines) srsquoest installeacutee

Dans une seacuterie de 25 enfants et adolescents 100 deacuteclaraient ressentir des sensations dans le

membre amputeacute et la majoriteacute souffrait de douleurs dans ce membre Lrsquoincidence des

douleurs dans le membre fantocircme eacutetait de 9 des 10 enfants opeacutereacutes drsquoun cancer 10 des 12

enfants amputeacutes agrave la suite drsquoun traumatisme ou drsquoune infection et 1 des 2 enfants amputeacutes

pour une malformation congeacutenitale A noter que cette douleur eacutetait plus freacutequente chez ceux

qui souffraient drsquoune douleur aigueuml ou chronique dans le membre avant lrsquoamputation [40]

Une autre eacutetude a deacutemontreacute que les douleurs dans un membre fantocircme sont plus freacutequentes en

cas drsquoamputation pour un cancer (48) qursquoen cas drsquoamputation post-traumatique (12) et

que lrsquoadministration drsquoune chimiotheacuterapie (vincristine cisplatine eacutetoposidehellip) avant

lrsquoamputation ou en peacuteriode peacuteriopeacuteratoire est un facteur de risque suppleacutementaire de

deacutevelopper des douleurs dans le membre amputeacute [41]

Dans une seacuterie de 60 patients de 8 agrave 18 ans 42 des patients signalaient des sensations et

29 des douleurs dans le membre absent ou amputeacute Lorsque les cas eacutetaient redistribueacutes en

fonction de leur eacutetiologie on retrouvait des sensations fantocircmes chez 74 des

patients preacutesentant une ageacuteneacutesie dun membre et 697 des cas damputation chirurgicale

crsquoest-agrave-dire suite agrave un traumatisme un cancer ou une infection Quant aux douleurs fantocircmes

elles eacutetaient signaleacutees dans 37 des cas dageacuteneacutesie et 485 des cas chirurgicaux [42] Dans

cette seacuterie des douleurs localiseacutees au niveau du moignon eacutetaient preacutesentes dans 882 des cas

preacutesentant des douleurs fantocircmes

Cependant dans aucune des trois eacutetudes preacuteciteacutees les modaliteacutes de prise en charge de

lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire nrsquoeacutetaient deacutecrites

32 La prise en charge theacuterapeutique par lrsquoALR

La notion que la preacutesence drsquoune douleur preacuteopeacuteratoire semble favoriser lrsquoapparition de

douleurs dans le membre fantocircme a naturellement conduit agrave reacutealiser un bloc peacuteridural avant la

chirurgie de maniegravere agrave soulager cette douleur avant lrsquointervention Les premiegraveres eacutetudes

reacutealiseacutees sur des patients acircgeacutes ont donneacute des reacutesultats positifs [43] Des eacutetudes plus reacutecentes

donnent cependant des reacutesultats moins spectaculaires sans doute expliqueacutes par le fait qursquoun

bloc de 48 ou 72 h ne peut effacer les meacutemorisations spinale et corticale drsquoune douleur

chronique [4445] Certaines eacutequipes peacutediatriques reacutealisent un bloc peacuteridural lombaire

preacuteopeacuteratoire avant lrsquoamputation drsquoun membre infeacuterieur douloureux ou non neacuteanmoins

aucune seacuterie nrsquoa eacuteteacute publieacutee Une eacutequipe a deacutecrit lrsquoutilisation drsquoun catheacuteter peacuterinerveux avec

de la ropivacaiumlne 05 durant en moyenne 30 jours dans une seacuterie de 71 adultes [46] Seul un

cas drsquoutilisation drsquoun bloc nerveux peacuteripheacuterique peacutediatrique a eacuteteacute publieacute il srsquoagissait de

lrsquoutilisation pendant 10 jours drsquoun bloc du plexus brachial par voie interscaleacutenique dans un

cas de sarcome drsquoEwing de lrsquohumeacuterus Lrsquoenfant nrsquoa pas preacutesenteacute de douleurs fantocircmes

jusqursquoagrave son deacutecegraves deux mois plus tard [47]

La prise en charge du patient amputeacute doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute

psychologue chirurgien anestheacutesiste-reacuteanimateur) et adapteacutee aux besoins et aux comorbiditeacutes

de lrsquoenfant En cas de douleurs fantocircmes une anamnegravese et un examen clinique minutieux sont

importants pour diffeacuterencier une algohallucinose de douleurs du moignon car les traitements

en sont diffeacuterents Si le traitement symptomatique des ces douleurs reacuteside principalement dans

lrsquoutilisation drsquoantalgiques a viseacutee anti douleur neuropathique par voie systeacutemique lrsquoALR

pourrait avoir une place dans la preacutevention et dans le traitement des douleurs reacutefractaires

neacuteanmoins les donneacutees de la litteacuterature sont insuffisante pour lrsquoaffirmer

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Il est recommandeacute de reacutealiser une ALR chez les enfants amputeacutes car elle procure une

analgeacutesie postopeacuteratoire de qualiteacute et diminue lincidence des douleurs du moignon

Grade 1+

Les donneacutees actuelles ne permettent pas de privileacutegier une modaliteacute dALR agrave une

autre (analgeacutesie peacuterimeacutedullaire ou bloc tronculaire ou plexique) Cependant les

donneacutees issues des recommandations de la SFAR incitent agrave privileacutegier les blocs

analgeacutesiques peacuteripheacuteriques en raison de lrsquoabsence drsquoeffets secondaires geacuteneacuteraux par

comparaison aux blocs peacuterimeacutedullaires Avis drsquoexperts

4 Traitement des algies faciales et cranio-faciales chez lrsquoenfant

41 Traitement des ceacutephaleacutees dues agrave une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde

Bien qursquoil ne srsquoagisse pas stricto sensu de douleurs chroniques les ceacutephaleacutees induites

par une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde sont intenses et tregraves invalidantes Elles sont eacutevoqueacutees ici car

leur traitement implique la reacutealisation drsquoune injection peacuteridurale du sang du patient crsquoest-agrave-

dire un blood-patch Il est important de distinguer les ceacutephaleacutees qui sont la conseacutequence drsquoune

bregraveche de lrsquoarachnoiumlde des ceacutephaleacutees drsquoautres causes (tension meacuteningisme etc) La principale

caracteacuteristique clinique de ces ceacutephaleacutees est leur caractegravere postural elles apparaissent quand

le sujet se legraveve ou srsquoassied et disparaissent degraves qursquoil se couche Classiquement

- elles deacutebutent 24 agrave 48 h apregraves la bregraveche meacuteningeacutee crsquoest-agrave-dire apregraves une ponction

lombaire diagnostique theacuterapeutique (chimiotheacuterapie anestheacutesie) ou accidentelle

(tentative de bloc peacuteridural)

- elles sont frontales (50) etou occipitales (25) irradiant alors vers le cou et la

reacutegion reacutetro-occulaire

- elles sont souvent accompagneacutees dautres symptocircmes qui sont eux aussi posturaux

tels que les nauseacutees ou vomissement la diplopie ou la vision ldquotroublerdquo les vertiges

etou drsquoacouphegravenes et les douleurs neurologiques dans le dos etou les membres

infeacuterieurs

Il arrive que ces symptocircmes accompagnants dominent le tableau clinique crsquoest leur caractegravere

postural qui permet alors drsquoeacutetablir le lien avec la ponction lombaire volontaire ou

accidentelle Chez le nourrisson lrsquoapparition de signes de douleur ou drsquoinconfort en position

assise au deacutecours drsquoune ponction lombaire doit faire eacutevoquer le diagnostic de ceacutephaleacutees post-

ponction lombaire

Lrsquoeacutevolution de ces ceacutephaleacutees posturales est habituellement beacutenigne avec une reacutesolution

spontaneacutee en moins de 5 agrave 7 jours

Cependant les ceacutephaleacutees peuvent ecirctre dues agrave la preacutesence drsquoair dans les structures

ventriculaires dans ces cas un blood-patch sera inefficace Cliniquement ces ceacutephaleacutees sont

fort semblables aux ceacutephaleacutees post-ponction lombaire mais commencent tregraves peu de temps

apregraves la ponction (lt 4 h) et durent moins de 3 jours Il est prudent en cas de doute de reacutealiser

un scanner ceacutereacutebral qui montrera dans ces cas de lrsquoair dans les ventricules dont le volume est

normal ou leacutegegraverement augmenteacute [48]

Lrsquoincidence des ceacutephaleacutees post-ponction lombaire (CPPL) est mal connue chez lrsquoenfant chez

qui elles sont classiquement consideacutereacutees comme rares Les donneacutees les plus reacutecentes

concernant les ceacutephaleacutees post-ponction lombaire montrent que leur incidence nrsquoest pas

influenceacutee par lrsquoacircge de lrsquoenfant ni par la position lors de la reacutealisation de la ponction ni par la

quantiteacute de liquide ceacutephalorachidien preacuteleveacutee [49-51] Dans une seacuterie franccedilaise de 71 enfants

de 2 agrave 15 ans qui avaient subi une ponction lombaire diagnostique avec une aiguille de 22 G

25 des patients ont preacutesenteacute des ceacutephaleacutees posturales qui ont dureacute en moyenne 59 jours

lrsquoincidence eacutetait moins eacuteleveacutee lorsque la ponction avait eacuteteacute facile et lorsque le diagnostic final

eacutetait celui drsquoune meacuteningite virale [52] Il semble cependant inteacuteressant drsquoutiliser une aiguille

la plus fine possible dans une seacuterie de 99 enfants de 2 agrave 17 ans subissant une PL

diagnostique ou theacuterapeutique dans le cadre drsquoune maladie heacutematologique 11 ont preacutesenteacute

des CPPL quand la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 22G agrave biseau de Quincke contre

7 si la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 25G agrave pointe atraumatique (p = 007) [53]

De mecircme en cas de rachianestheacutesie une seacuterie finlandaise a montreacute que le fait de nrsquoutiliser

que des aiguilles 27G pour les rachianestheacutesies a fait diminuer le taux de CPPL de 08 (seacuterie

1995-2000) agrave 02- 03 (seacuterie 2001-2011) [54] Le risque de ceacutephaleacutees post-ponction

lombaire augmente cependant avec le nombre de tentatives de ponction lombaire

Le traitement initial est essentiellement symptomatique Il est efficace dans plus de 90 des

cas [55] et repose sur

- le repos en deacutecubitus dorsal

- lrsquoadministration drsquoanalgeacutesiques mineurs comme le paraceacutetamol ou les AINS il arrive

cependant que des deacuteriveacutes des paliers II ou III de lrsquoOMS soient neacutecessaires

- lrsquoadministration de cafeacuteine sous forme de boissons agrave base de cola qui a un effet

vasoconstricteur sur les vaisseaux ceacutereacutebraux

Certaines eacutequipes preacuteconisent en outre le repos en deacutecubitus ventral qui a lrsquoavantage de

diminuer la pression hydrostatique dans lrsquoespace sous-arachnoiumldien et drsquoaugmenter la

pression abdominale et donc peacuteridurale ce qui devrait diminuer la fuite de LCS

En cas drsquoeacutechec on peut reacutealiser un blood-patch qui est immeacutediatement efficace dans plus de

90 des cas de ceacutephaleacutees posturales apregraves bregraveche meacuteningeacutee [5556] Si les ceacutephaleacutees

posturales apparaissent apregraves une ponction lombaire chez un patient leuceacutemique le risque

potentiel drsquoessaimer des cellules neacuteoplasiques dans lrsquoespace eacutepidural doit ecirctre compareacute au

beacuteneacutefice attendu du blood-patch [57] La reacutealisation drsquoun blood-patch chez les patients HIV+

ne provoque aucune morbiditeacute neurologique suppleacutementaire [58]

Il peut ecirctre reacutealiseacute par voie peacuteridurale lombaire ou caudale lrsquoespace peacuteridural est identifieacute

selon la technique habituelle et au travers de lrsquoaiguille de Tuohy on y injecte du sang de

lrsquoenfant preacuteleveacute extemporaneacutement sur une veine peacuteripheacuterique dans des conditions maximales

drsquoasepsie Il est preacutefeacuterable de choisir lrsquoespace interverteacutebral immeacutediatement infeacuterieur agrave celui

ougrave a eacuteteacute reacutealiseacutee la bregraveche meacuteningeacutee car la diffusion du sang injecteacute est plus importante en

direction ceacutephalique que caudale [59]

Lrsquoeffet theacuterapeutique du blood-patch serait ducirc drsquoabord agrave lrsquoaugmentation de pression dans

lrsquoespace peacuteridural et ensuite au colmatage de la bregraveche meacuteningeacutee par le caillot sanguin Chez

lrsquoadulte lrsquoinjection de sang dans lrsquoespace peacuteridural est interrompue degraves que le patient se plaint

drsquoune douleur (lombalgie radiculalgie de type sciatique ou lourdeur dans le flanc) Chez

lrsquoenfant on peut reacutealiser le blood-patch sous anestheacutesie geacuteneacuterale sous anestheacutesie locale ou

encore utiliser une seacutedation leacutegegravere (MEOPA propofol) et se fonder alors sur lrsquoapparition de

signes heacutemodynamiques (tachycardie ou bradycardie durant lrsquoinjection) pour obtenir cette

information Le volume moyen de sang agrave injecter est de 03 mLkg (extrecircmes 01 agrave 04

mLkg) [55] Une seacuterie plus reacutecente a montreacute que lrsquoinjection drsquoau moins 025 mlkg et un

repos drsquoau moins 1 heure en deacutecubitus dorsal apregraves lrsquoinjection sont associeacutes agrave un taux drsquoeacutechec

moins important du blood patch [52]

Au deacutecours du blood-patch le patient se plaint parfois de radiculalgies transitoires dues agrave

lrsquoirritation drsquoune racine nerveuse par le caillot sanguin De mecircme une hyperthermie modeacutereacutee

est parfois observeacutee Chez lrsquoadulte certaines eacutequipes ont utiliseacute une solution de colloiumldes

(Dextran 40 geacutelatines modifieacutees solutions drsquoamidon) avec succegraves mais il y a un risque de

reacuteaction anaphylactique et des eacutetudes prospectives sont neacutecessaires pour en confirmer

lrsquoefficaciteacute et lrsquoinocuiteacute [60] Lrsquoinjection peacuteridurale de quelques millilitres de colle biologique

agrave base de fibrine humaine (Tissucolreg duo 500 par Immuno AG) au niveau de la bregraveche

meacuteningeacutee a eacuteteacute deacutecrite chez une adulte apregraves lrsquoeacutechec de plusieurs blood patchs mais aucune

expeacuterience peacutediatrique nrsquoa encore eacuteteacute deacutecrite [61]

42 Traitement des ceacutephaleacutees chroniques

La migraine est une pathologie freacutequente chez lrsquoenfant et qui reacutepond bien agrave un

traitement meacutedical et comportemental (autohypnose par exemple) [62] et lrsquoALR nrsquoa

probablement pas de place dans la prise en charge de cette pathologie

Les autres algies faciales (neacutevralgie du trijumeau par exemple) sont rares chez lrsquoenfant et en

geacuteneacuteral secondaires agrave une autre pathologie (tumeur) Les blocs utiliseacutes chez lrsquoadulte (bloc du

nerf occipital drsquoArnold par exemple) sont reacutealisables chez lrsquoenfant [63]

La pauvreteacute de la litteacuterature peacutediatrique sur le sujet ne permet pas de recommander ces

techniques dans cette indication

5 Autres douleurs chroniques chez lrsquoenfant

51 Lrsquoeacuterythromeacutelalgie

Lrsquoeacuterythromeacutelalgie se caracteacuterise par une rougeur et un œdegraveme des extreacutemiteacutes (mains etou

pieds) accompagneacutes de douleurs de type brucirclure qui ne sont soulageacutees que par le contact avec

le froid (eau froide glaccedilons) La douleur peut ecirctre constante ou paroxystique

Lrsquoapparente hyperheacutemie srsquoaccompagne en fait drsquoune ischeacutemie tissulaire (en partie cause de la

douleur) car il existe un shunt arteacuterio-veineux preacutecapillaire

On distingue trois grandes causes

- mutation congeacutenitale du canal sodique voltage-deacutependent Nav17 au niveau des

neurones sensoriels et sympathiques

- preacutesence drsquoun syndrome myeacuteloprolifeacuteratif (rocircle de certaines chimiotheacuterapies ) lupus

eacuterytheacutemateux disseacutemineacute diabegravete

- axonopathie autoimune (adolescent)

Les hommes sont affecteacutes deux fois plus souvent que les femmes et 30 des cas sont acircgeacutes de

moins de 30 ans La litteacuterature ne rapporte que quelques rares cas et montre que lrsquoutilisation

drsquoune technique drsquoALR a geacuteneacuteralement peu drsquoeffets et ne permet pas de diminuer les doses

drsquoun traitement meacutedical complexe [64-66]

5 2 Traitement des douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne

Les douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne sont rares chez lrsquoenfant et sont en

geacuteneacuteral secondaires agrave une pathologie visceacuterale sous-jacente (tumorale par exemple) ou agrave un

contexte postopeacuteratoire Leur traitement symptomatique est inclus dans le traitement

eacutetiologique

Quelques cas de douleurs parieacutetales chroniques ont eacuteteacute deacutecrits qui ont reacutepondu de

faccedilon variable agrave la reacutealisation drsquoun bloc nerveux parieacutetal (paraombilical ilioinguinal-

iliohypogastrique ou du plan transverse de lrsquoabdomen) adapteacute agrave la topographie des douleurs

avec un anestheacutesique local de longue dureacutee parfois associeacute agrave un corticoiumlde (triamcilonone par

exemple) [6768] Ces blocs faciles agrave reacutealiser sous eacutechoguidage ne sont cependant efficaces

que si la douleur est reacuteellement drsquoorigine parieacutetale ce qui se traduit par un signe de Carnett

positif [6970]

Conclusion

Les douleurs chroniques peuvent engendrer un retentissement physique psychologique ou

social important pour lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent

efficaces les techniques drsquoanestheacutesie locoreacutegionale peuvent ecirctre un recours inteacuteressant pour le

traitement de la douleur permettant une analgeacutesie rapide Elles sont particuliegraverement efficaces

dans les formes rebelles de douleurs canceacutereuses et de SDRC de type 1 permettant la mise en

place drsquoune physiotheacuterapie intensive efficace Elles ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct dans la

douleur de membre fantocircme post-amputation mais reste controverseacutees pour les douleurs

drsquoeacuterythromeacutelalgie ou de douleurs parieacuteto-abdominales chroniques Enfin la reacutealisation drsquoun

bloc peacuteridural au cours duquel du sang du patient est injecteacute dans lrsquoespace peacuteridural (blood-

patch) semble particuliegraverement efficace sur les ceacutephaleacutees induites par une bregraveche de

lrsquoarachnoiumlde Il est important de noter que la prise en charge des enfants preacutesentant des

douleurs chroniques doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute psychologue

chirurgien anestheacutesiste reacuteanimateur) afin de prendre en charge lrsquoenfant et sa probleacutematique

dans sa globaliteacute

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Page 3: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

Reacutesumeacute

La douleur chronique est meacuteconnue et sous-estimeacutee chez lenfant car elle est mal connue et

sa seacutemiologie est particuliegravere Outre la souffrance engendreacutee la douleur chronique repreacutesente

un coucirct physique psychologique eacutemotionnel social et financier pour lrsquoenfant et ses proches

Le praticien peut se retrouver dans une situation deacutechec avec un eacutepuisement des ressources

meacutedicales Certains types de douleurs sont reacutefractaires aux traitements analgeacutesiques

systeacutemiques et peuvent neacutecessiter le recours agrave des techniques danestheacutesie locoreacutegionale

Les douleurs canceacutereuses sont freacutequentes chez lrsquoenfant et leur prise en charge est parfois

deacutefaillante Ce type de douleurs est accessible par les techniques danestheacutesie locoreacutegionale

centrales ou peacuteripheacuteriques dans la mesure ougrave leur localisation est couverte par un de ces blocs

et qursquoil nrsquoy ait pas de contre-indication agrave la reacutealisation du bloc Le syndrome douloureux

reacutegional complexe de type 1 est une pathologie freacutequente mais meacuteconnue chez lenfant et

ladolescent Lrsquoanestheacutesie locoreacutegionale peut contribuer au traitement des syndromes

douloureux reacutegionaux complexes de type 1 principalement dans les formes rebelles

permettant une analgeacutesie rapide et la mise en place rapide drsquoune physiotheacuterapie intensive Ces

techniques ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct dans la douleur de membre fantocircme apregraves

amputation mais restent controverseacutees pour les douleurs drsquoeacuterythromeacutelalgie ou de douleurs

abdomino-pelviennes chroniques Enfin le traitement des ceacutephaleacutees dues agrave une bregraveche de

lrsquoarachnoiumlde peuvent ecirctre traiteacutees par la reacutealisation drsquoune injection peacuteridurale du sang du

patient appeleacute blood-patch

Enfin il est important de noter que la prise en charge des enfants preacutesentant des douleurs

chroniques doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute psychologue chirurgien

anestheacutesiste reacuteanimateur) afin de prendre en charge lrsquoenfant et sa probleacutematique dans sa

globaliteacute

Mot-cleacutes douleur chronique anestheacutesie locoreacutegionale enfants

Abstract

Chronic pain is usually underestimated in children due to lack of knowledge and to its

specific semiotic In addition to suffering chronic pain causes a physical psychological

emotional social and financial burden for the child and his family The practitioners may find

themselves in a situation of failure with depletion of medical resources Some types of

chronic pain are refractory to conventional systemic treatment and may require the use of

regional anesthesia

Cancer pain is common in children and its medical management is sometimes insufficient It

is accessible to neuroaxial or peripheral techniques of regional anesthesia if it is limited to an

area accessible to one of those techniques and no contraindications (eg thrombopenia) are

present Complex regional pain syndrome 1 is not rare in children and adolescents but it is

often undiagnosed Regional anesthesia may contribute to the treatment of complex regional

pain syndrome 1 mainly in case of recurrence because it provides rapid effective analgesia

and allows rapid implementation of intensive physiotherapy These techniques have also

shown interest in the phantom limb pain after limb amputation but remain controversial for

erythromelalgia pain or chronic abdominopelvic pain Finally the treatment of post-dural

puncture headache due to cerebrospinal fluid leak can be treated by performing an epidural

injection of patients blood called ldquoblood patchrdquo

Last but not least the management of children with chronic pain should be multidisciplinary

(pediatrician physiotherapist psychologist surgeon anesthesiologist) to support the child

and his problem in its globality

Key words chronic pain regional anesthesia children

La douleur chronique est meacuteconnue et sous-estimeacutee chez lenfant On estime que le

nombre denfants souffrant dune douleur reacutecurrente ou chronique est relativement eacuteleveacute [1]

Cependant la seacutemiologie de la douleur chronique est mal connue et mal documenteacutee dans

cette population [2] Outre la souffrance engendreacutee la douleur chronique repreacutesente un coucirct

physique psychologique eacutemotionnel social et financier pour le patient et ses proches Le

praticien peut se retrouver dans une situation deacutechec avec un eacutepuisement des ressources

meacutedicales (analgeacutesiques physiotheacuterapie soutien psychologique)

LAnestheacutesie locoreacutegionale (ALR) tient une place reconnue dans le traitement de la douleur

chronique chez ladulte mais elle na pas obtenu cette reconnaissance chez lenfant Pour

expliquer cette dispariteacute il est important de souligner les speacutecificiteacutes peacutediatriques et en

particulier le fait que

1- les causes des syndromes douloureux chroniques de lenfant sont diffeacuterentes de celles

de ladulte et le plus souvent mal connues

2- les syndromes douloureux sont de meilleur pronostic et reacutepondent mieux aux

techniques non invasives chez lenfant

Cependant certains types de douleurs sont reacutefractaires aux techniques habituelles et

neacutecessitent le recours agrave des techniques dALR

On deacutefinit une douleur chronique comme une douleur persistant au-delagrave du deacutelai

habituel de gueacuterison dun traumatisme dune intervention chirurgicale ou dune maladie Chez

lenfant les principales douleurs chroniques sont les douleurs musculo-squelettiques les

ceacutephaleacutees et migraines les douleurs abdominales reacutecurrentes les douleurs canceacutereuses les

syndromes douloureux reacutegionaux complexes (SDRC) la dreacutepanocytose la mucoviscidose les

douleurs neuropathiques prolongeacutees secondaires agrave une chimiotheacuterapie les seacutequelles dune

maladie deacutegeacuteneacuterative du systegraveme nerveux central les douleurs de membres amputeacutes les

seacutequelles dinfection herpeacutetique chez les enfants immunodeacuteprimeacutes et quelques affections

rares du type eacuterythromeacutelalgie Sur la base de cette revue de la litteacuterature nous allons nous

efforcer de deacutemontrer lrsquointeacuterecirct de lrsquoALR dans plusieurs pathologies chroniques Pour drsquoautres

pathologies telles que mucoviscidose dreacutepanocytose et maladies neurologiques chroniques la

place de lALR est en geacuteneacuteral limiteacutee agrave la peacuteriode postopeacuteratoire ou au traitement du

syndrome thoracique aigu (dreacutepanocytose) Ces derniegraveres pathologies ne seront pas traiteacutees

dans ce manuscrit

Ce travail preacutesente la partie peacutediatrique drsquoune Recommandation Formaliseacutee drsquoExperts SFAR-

SFETD concernant les techniques drsquoanestheacutesie locoreacutegionale et la douleur chronique Une

analyse systeacutematique de la litteacuterature a eacuteteacute reacutealiseacutee La meacutethodologie GRADEreg

a eacuteteacute

appliqueacutee permettant de deacuteterminer un niveau de preuve et une force de recommandation Le

critegravere primordial choisi pour eacutevaluer lrsquoeffet de lrsquoALR en douleur chronique eacutetait

lrsquoameacutelioration fonctionnelle et la qualiteacute de vie des enfants

1 Douleurs canceacutereuses et ALR chez lrsquoenfant

Plus de 60 des enfants atteints de cancer sont confronteacutes agrave des douleurs au cours de

leur prise en charge douleur initiale douleurs proceacutedurales douleurs lieacutees au traitement

(mucites etchellip) La douleur est le symptocircme le plus freacutequemment rencontreacute chez les enfants

canceacutereux en fin de vie [3] et environ 90 des enfants neacutecessiteront la prescription de

meacutedicaments antalgiques dans cette peacuteriode [4] Neacuteanmoins les parents interrogeacutes agrave distance

du deacutecegraves de leur enfant rapportent que la douleur nrsquoa eacuteteacute correctement soulageacutee que dans

seulement 30 des cas [3] En cas drsquoeacutechec des traitements antalgiques conventionnels

(inefficaciteacute intoleacuterance de certains effets secondaires) les techniques drsquoALR pourraient

avoir une place en particulier dans les derniers mois de vie La revue de la litteacuterature

peacutediatrique sur le sujet rapporte une vingtaine de publications limiteacutees a des seacuteries de petit

effectif ou des cas cliniques

Les techniques de blocs nerveux centraux ou peacuteripheacuteriques ainsi que lrsquoutilisation

drsquoanestheacutesiques locaux par voie intraveineuse ont montreacute leur efficaciteacute chez les adultes Elles

sont rarement utiliseacutes en peacutediatrie mais pourraient permettre drsquooptimiser la prise en charge

antalgique dans le cadre de douleurs chroniques ou prolongeacutees reacutefractaires en lrsquoabsence de

traitement eacutetiologique possible Malheureusement la litteacuterature disponible est limiteacutee agrave

quelques cas rapporteacutes le plus souvent dans des contextes de maladies eacutevolutives et de fin de

vie Les indications sont en geacuteneacuteral de deux ordres soit une intoleacuterance aux traitements

antalgiques systeacutemiques et en particuliers morphiniques soit des douleurs neuropathiques

reacutefractaires aux traitements conventionnels Les taux de succegraves rapporteacutes sont eacuteleveacutes la

qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie semble bonne les doses de meacutedicaments reacuteduites et les effets

secondaires rares par rapport agrave lrsquoutilisation de ces antalgiques en systeacutemique Il est cependant

possible qursquoun biais de publication en faveur des succegraves soit preacutesent Le choix de la

technique centrale ou peacuteripheacuterique deacutepend du type et de la topographie des douleurs mais

aussi de lrsquoabsence de contre-indications comme une thrombopeacutenie ou un envahissement des

structures neuraxiales (meacuteningite carcinomateuse par exemple) Pour des douleurs

abdominales ou rachidiennes les voies intratheacutecales ou peacuteridurales semblent pertinentes alors

que les douleurs des membres beacuteneacuteficieront plutocirct de blocs peacuteripheacuteriques Les critegraveres

drsquoefficaciteacute les plus souvent retrouveacutes hors la diminution des scores de douleur sont une

diminution des consommations des antalgiques systeacutemiques et la possibiliteacute drsquoune prise en

charge agrave domicile

Lrsquoutilisation de lrsquoALR dans les douleurs des membres fantocircmes apregraves amputation pour

raisons carcinologiques sera abordeacutee ulteacuterieurement

Lrsquoadministration intratheacutecale (IT) de meacutedicaments est largement deacutecrite en oncologie

peacutediatrique et les pompes implantables sont utiliseacutees chez lrsquoenfant dans certaines pathologies

neurologiques Neacuteanmoins il nrsquoexiste que tregraves peu de donneacutees sur les traitements antalgiques

ou les AL par voie IT avec pompes implantables Si le taux de succegraves de lrsquoanalgeacutesie

intratheacutecale est estimeacute entre 65 et 95 selon les seacuteries drsquoadultes [5] il est difficile agrave eacutevaluer

chez lrsquoenfant du fait du manque de donneacutees [6] Le choix des moleacutecules utiliseacutees deacutepend du

type de douleur et du contexte neacuteanmoins il parait raisonnable de ne pas utiliser drsquoembleacutee la

bupivacaine en IT du fait des risques drsquoeffets secondaires et de la reacuteserver aux cas de

mauvaise efficaciteacute des opioiumldes etou des associations opioiumldesclonidine [7] Il parait licite

de limiter les indications de pompes implantables aux cas ou lrsquoespeacuterance de vie est supeacuterieure

agrave 2 mois

Les blocs nerveux peacuteripheacuteriques peuvent ecirctre utiliseacutes chez lrsquoenfant En oncologie

peacutediatrique ces techniques ne sont pas valideacutees les indications sont rares mais elles peuvent

reacutepondre agrave la demande dans des situations drsquoeacutechec de prise en charge antalgique avec les

traitements systeacutemiques [8]

Les lyses cœliaques par voie posteacuterieure sont rapporteacutees et peuvent avoir un inteacuterecirct dans les

douleurs abdominales reacutefractaires des tumeurs abdominales [9] Les blocs sacreacutes ou brachiaux

peuvent ecirctre utiliseacutes dans le cas de douleurs de membres en particulier dans les tumeurs

osseuses eacutevolutives Les quelques cas rapporteacutes ne semblent pas montrer plus de

complications que dans lrsquoexpeacuterience adulte [1011]

Lrsquoutilisation de la Lidocaine par voie systeacutemique dans les douleurs reacutefractaires en

oncologie a eacuteteacute rapporteacutee chez lrsquoadulte avec en particulier un inteacuterecirct dans les douleurs

visceacuterales et les douleurs neuropathiques [1213] Son utilisation chez lrsquoenfant en

canceacuterologie est anecdotique [14] mecircme si elle a fait lrsquoobjet drsquoune eacutevaluation dans le cadre du

traitement des douleurs induites par les injections drsquoantiGD2 dans le neuroblastome [15]

Nous avons conserveacute cette eacutetude dans cette analyse mecircme si il ne srsquoagit pas de douleurs

chroniques car les informations apporteacutees nous paraissent utiles La freacutequence des douleurs

visceacuterales reacutefractaires induites par les tumeurs abdominales eacutevolutives rend cette approche

inteacuteressante et justifierait des investigations

Lrsquoefficaciteacute des techniques drsquoALR par blocs centraux ou peacuteripheacuteriques a eacuteteacute rapporteacutee

dans la litteacuterature peacutediatrique mais aucune eacutetude scientifiquement solide ne permet de

conclure ni a lrsquoefficaciteacute ni au choix de la meilleure technique dans la population

oncologique Neacuteanmoins leur utilisation peut ecirctre utile dans des cas de douleurs prolongeacutees

reacutefractaires aux traitements conventionnels en particulier dans des contextes de fin de vie en

lrsquoabsence de tout projet oncologique curatif

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Chez lrsquoenfant atteint de cancer il est possible de traiter des douleurs prolongeacutees

reacutefractaires aux traitements antalgiques conventionnels bien conduits ou en cas

drsquointoleacuterance aux traitements antalgiques systeacutemiques par des techniques drsquoALR

centrales ou peacuteripheacuteriques adapteacutees au type de douleur Grade 2+

Il nrsquoest pas recommandeacute drsquoutiliser des catheacuteters externaliseacutes Grade1

La mise en place drsquoune pompe implanteacutee est possible si la survie de lrsquoenfant est

estimeacutee au moins agrave 3 mois Avis drsquoexperts

2 Syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 et ALR

21 Particulariteacutes du syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 chez lrsquoenfant

Le syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 (SDRC 1) preacuteceacutedemment

deacutenommeacute neuroalgodystrophie est une pathologie freacutequente mais meacuteconnue chez lenfant et

ladolescent Cette pathologie preacutesente des aspects diffeacuterents de ladulte elle affecte

principalement le membre infeacuterieur avec une nette preacutedominance pour le sexe feacuteminin agrave

lrsquoadolescence et avec un profil psychologique particulier (tendance au perfectionnisme ou

personnaliteacute introvertie) Elle preacutesente une bonne reacutecupeacuteration dans la plupart des cas [1617]

mais le risque de reacutecidive nrsquoest pas neacutegligeable Le SDRC 1 survient habituellement agrave la suite

dun traumatisme mineur voire non identifieacute dans environ 10 des cas [1819] Les

principaux critegraveres diagnostiques de cette pathologie sont la notion dun eacuteveacutenement

traumatique initial la preacutesence dune douleur spontaneacutee etou drsquoallodynie dans une zone

cutaneacutee deacutepassant une territoire nerveux preacutecis et qui est disproportionneacutee par rapport au

traumatisme initial ou agrave la chirurgie la preacutesence de signes de dysfonction autonomique dans

la zone douloureuse (œdegraveme anomalies cutaneacutees anomalies thermiques anomalie de

lactiviteacute sudomotrice troubles trophiques plus tardivement)

Habituellement le SDRC de type 1 eacutevolue en 3 phases

- une phase initiale aigueuml caracteacuteriseacutee localement par une augmentation de la chaleur cutaneacutee

- une phase dystrophique caracteacuteriseacutee par une instabiliteacute vasomotrice

- une phase atrophique tardive avec extreacutemiteacute froide et atrophie plus ou moins seacutevegravere du

membre toucheacute

22 La prise en charge theacuterapeutique par lrsquoALR

Chez lrsquoenfant la physiotheacuterapie active et la restauration drsquoun fonctionnement normal

du membre sont les cleacutes de la reacuteussite theacuterapeutique [1620] Le traitement initial comprend

une triade associant une reacuteeacuteducation progressive du membre atteint en association avec une

psychotheacuterapie la prise dantalgiques mineurs et un traitement de fond des douleurs

neuropathiques [18] La majoriteacute des syndromes douloureux complexes agrave distance de la

chirurgie reacutepond bien aux traitements habituels par voie orale ou systeacutemique comme les

anticonvulsivants les antideacutepresseurs tricycliques corticoiumldes keacutetamine biphosphonate [19]

ainsi quaux techniques non-invasives comme la stimulation eacutelectrique transcutaneacutee [21-23]

Les techniques non meacutedicamenteuses telles que les techniques cognitivo-comportementales

drsquohypno-analgeacutesie ou de relaxation ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct sur des formes initiales

de SDRC 1 Elles permettent de reacuteduire lrsquoanxieacuteteacute et la peur du mouvement du ou des

membres atteints afin de reacutetablir sa fonctionnaliteacute Une eacutevaluation et un suivi psychologique

sont eacutegalement systeacutematiques pour une bonne prise en charge de cette pathologie [24]

Neacuteanmoins les reacutecurrences homolateacuterales ou controlateacuterales sont freacutequentes et peuvent

atteindre 50 des cas peacutediatriques [25] Le deacutelai moyen de reacutecidive eacutetait de 2 mois avec un

traitement physiotheacuterapique seul [25]

En cas deacutechec des traitements non invasifs (anticonvulsivants antideacutepresseurs tricycliques

corticoiumldes keacutetamine biphosphonate) une technique danestheacutesie reacutegionale peut ecirctre

proposeacutee Les premiegraveres techniques dALR proposeacutees chez lrsquoenfant atteint de cette pathologie

furent des anestheacutesies locoreacutegionales intra-veineuses (ALRIV) associant des anestheacutesiques

locaux associeacutes agrave la guaneacutethidine la clonidine le buflomeacutedil le keacutetorolac ou la keacutetamine

[2627] Les reacutesultats rapporteacutes furent positifs mais ne concernaient que quelques cas

cliniques et pouvaient difficilement permettre de conclure agrave lrsquoefficaciteacute indiscutable de cette

technique [28] Les techniques de blocs centraux ou peacuteripheacuteriques ont montreacute leur efficaciteacute

dans la litteacuterature peacutediatrique principalement lors de SDRC 1 rebelles aux traitements

classiques [29-34] Ainsi les blocs sympathiques lombaires semblent efficaces sur la

reacutesolution des symptocircmes de la maladie chez lrsquoenfant [2930] Compareacutes agrave la lidocaiumlne IV ils

ont montreacute leur supeacuterioriteacute en termes de traitement de la douleur et diminution de lrsquoallodynie

[30] Un cas de rachianestheacutesie continue sur 7 jours a eacuteteacute rapporteacute chez une enfant de 8 ans

comme traitement drsquoun SDRC 1 ayant reacutesisteacute agrave un traitement systeacutemique et deux tentatives

drsquoanalgeacutesie peacuteridurale [31] Mecircme si les blocs centraux sont efficace dans le traitement des

SDRC 1 il est difficilement concevable de laisser un catheacuteter peacuteridural plusieurs jours chez

un enfant Cette technique preacutesente en outre linconveacutenient de lalitement et de la limitation

dune physiotheacuterapie efficace Enfin cette technique est de facto reacuteserveacutee aux atteintes de

membres infeacuterieurs et est exclue pour les SDRC atteignant le membre supeacuterieur

Chez ladulte le beacuteneacutefice agrave court et agrave long terme des techniques de blocs nerveux

peacuteripheacuteriques a eacuteteacute deacutemontreacute dans cette pathologie [3536] Plusieurs auteurs ont souligneacute

limportance de reacutepeacuteter les blocs nerveux peacuteripheacuteriques ou de reacutealiser une perfusion continue

sur catheacuteter [3738] Ces techniques de bloc nerveux peacuteripheacuteriques ont eacuteteacute eacutevalueacutees chez

lrsquoenfant Les blocs nerveux peacuteripheacuteriques continus ont eacutegalement montreacute leur efficaciteacute en

termes de douleurs et de facilitateur pour reacutealiser la physiotheacuterapie sur des SDRC 1 reacutesistants

agrave un traitement systeacutemique bien conduit pendant 6 mois chez des enfants acircgeacutes de 9 agrave 16 ans

[32] Reacutecemment drsquoautres cas drsquoenfants traiteacutes par des catheacuteters peacuterinerveux pour des SDRC

1 reacutefractaires aux traitements habituels ont eacuteteacute rapporteacutes dans la litteacuterature [3334] La gestion

de la douleur et du syndrome par ces techniques a preacutesenteacute un double avantage tout dabord

labsence de douleur aussi bien au repos que durant la physiotheacuterapie puis un impact non

neacutegligeable sur le versant psychologique du traitement [1826] La physiotheacuterapie intensive

est une des mesures phares du traitement des SDRC et permet deacuteviter les rechutes [183238]

Elle est habituellement tregraves douloureuse et contrarie la poursuite du traitement Lrsquoutilisation

de ces techniques drsquoALR peacuteripheacuteriques continues permet la reacutealisation drsquoune physiotheacuterapie

intensive sans douleur [3234]

Le SDRC 1 peut engendrer un retentissement physique ou psychologique important pour

lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent efficaces lrsquoanestheacutesie

locoreacutegionale peut ecirctre un recours inteacuteressant pour le traitement de la douleur principalement

dans les formes rebelles permettant une analgeacutesie rapide et la mise en place drsquoune

physiotheacuterapie

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Il est possible de traiter un SDRC avec une ALR centrale ou peacuteripheacuterique chez les

enfants en cas de reacutesistance aux traitements systeacutemiques conventionnels bien meneacutes

Grade 2+

3 Traitement des douleurs fantocircmes post-amputation

31 Particulariteacutes des douleurs fantocircmes chez lrsquoenfant

On distingue trois types de pheacutenomegravenes sensoriels qui peuvent survenir apregraves

lrsquoamputation drsquoun membre [39]

- lrsquohallucinose ou sensation de membre fantocircme le patient continue de ressentir la

preacutesence du membre et cette sensation peut inclure la preacutesence drsquoobjets non corporels

(chaussure par exemple) cette perception est souvent une source drsquoangoisse car

lrsquoinformation visuelle contredit lrsquoinformation sensorielle

- les algohallucinoses ou douleurs ressenties dans le membre amputeacute qui peuvent ou

non rappeler des douleurs ressenties avant lrsquoamputation elles peuvent ecirctre projeteacutees

(par irritation de structures nerveuses issues du membre absent) ou reacutefeacutereacutees agrave la suite

drsquoune pathologie dans une structure somatique ou visceacuterale dont les affeacuterences

nerveuses stimulent les mecircmes zones de projection centrale que celles de la reacutegion

amputeacutee Les plaintes les plus freacutequentes sont agrave type de brucirclures fourmillements

parfois de crampes ou de contractures musculaires

- les douleurs au niveau du moignon elles sont dues agrave une pathologie locale

ulceacuteration prothegravese qui appuie sur un eacuteperon osseux infection La preacutesence drsquoun

neacutevrome produit par un bourgeonnement de reacutegeacuteneacuteration nerveuse au niveau de la

tranche de section du nerf entraicircne des douleurs fulgurantes qui irradient souvent dans

le membre fantocircme De mecircme la section de petites branches nerveuses peut entraicircner

des zones drsquoallodynie ou drsquohyperalgeacutesie

Seules quelques eacutetudes reacutetrospectives deacutejagrave anciennes ont eacuteteacute consacreacutees agrave lrsquoeacutepideacutemiologie des

sensations et douleurs ressenties dans un membre fantocircme chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent Les

reacutesultats en sont variables mais deacutemontrent que ces douleurs sont preacutesentes dans un nombre

important de cas Les causes les plus freacutequentes drsquoamputation chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent

sont le cancer et le traumatisme cependant dans les pays qui sont ou ont eacuteteacute reacutecemment en

guerre lrsquoexplosion de mines antipersonnel est une cause freacutequente

Les hallucinoses sont rares et transitoires chez lrsquoenfant acircgeacute de moins de 4 ans mais certains

enfants phocomegraveles pourraient en ressentir secondairement quand la coordination motrice des

membres (ou de leurs racines) srsquoest installeacutee

Dans une seacuterie de 25 enfants et adolescents 100 deacuteclaraient ressentir des sensations dans le

membre amputeacute et la majoriteacute souffrait de douleurs dans ce membre Lrsquoincidence des

douleurs dans le membre fantocircme eacutetait de 9 des 10 enfants opeacutereacutes drsquoun cancer 10 des 12

enfants amputeacutes agrave la suite drsquoun traumatisme ou drsquoune infection et 1 des 2 enfants amputeacutes

pour une malformation congeacutenitale A noter que cette douleur eacutetait plus freacutequente chez ceux

qui souffraient drsquoune douleur aigueuml ou chronique dans le membre avant lrsquoamputation [40]

Une autre eacutetude a deacutemontreacute que les douleurs dans un membre fantocircme sont plus freacutequentes en

cas drsquoamputation pour un cancer (48) qursquoen cas drsquoamputation post-traumatique (12) et

que lrsquoadministration drsquoune chimiotheacuterapie (vincristine cisplatine eacutetoposidehellip) avant

lrsquoamputation ou en peacuteriode peacuteriopeacuteratoire est un facteur de risque suppleacutementaire de

deacutevelopper des douleurs dans le membre amputeacute [41]

Dans une seacuterie de 60 patients de 8 agrave 18 ans 42 des patients signalaient des sensations et

29 des douleurs dans le membre absent ou amputeacute Lorsque les cas eacutetaient redistribueacutes en

fonction de leur eacutetiologie on retrouvait des sensations fantocircmes chez 74 des

patients preacutesentant une ageacuteneacutesie dun membre et 697 des cas damputation chirurgicale

crsquoest-agrave-dire suite agrave un traumatisme un cancer ou une infection Quant aux douleurs fantocircmes

elles eacutetaient signaleacutees dans 37 des cas dageacuteneacutesie et 485 des cas chirurgicaux [42] Dans

cette seacuterie des douleurs localiseacutees au niveau du moignon eacutetaient preacutesentes dans 882 des cas

preacutesentant des douleurs fantocircmes

Cependant dans aucune des trois eacutetudes preacuteciteacutees les modaliteacutes de prise en charge de

lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire nrsquoeacutetaient deacutecrites

32 La prise en charge theacuterapeutique par lrsquoALR

La notion que la preacutesence drsquoune douleur preacuteopeacuteratoire semble favoriser lrsquoapparition de

douleurs dans le membre fantocircme a naturellement conduit agrave reacutealiser un bloc peacuteridural avant la

chirurgie de maniegravere agrave soulager cette douleur avant lrsquointervention Les premiegraveres eacutetudes

reacutealiseacutees sur des patients acircgeacutes ont donneacute des reacutesultats positifs [43] Des eacutetudes plus reacutecentes

donnent cependant des reacutesultats moins spectaculaires sans doute expliqueacutes par le fait qursquoun

bloc de 48 ou 72 h ne peut effacer les meacutemorisations spinale et corticale drsquoune douleur

chronique [4445] Certaines eacutequipes peacutediatriques reacutealisent un bloc peacuteridural lombaire

preacuteopeacuteratoire avant lrsquoamputation drsquoun membre infeacuterieur douloureux ou non neacuteanmoins

aucune seacuterie nrsquoa eacuteteacute publieacutee Une eacutequipe a deacutecrit lrsquoutilisation drsquoun catheacuteter peacuterinerveux avec

de la ropivacaiumlne 05 durant en moyenne 30 jours dans une seacuterie de 71 adultes [46] Seul un

cas drsquoutilisation drsquoun bloc nerveux peacuteripheacuterique peacutediatrique a eacuteteacute publieacute il srsquoagissait de

lrsquoutilisation pendant 10 jours drsquoun bloc du plexus brachial par voie interscaleacutenique dans un

cas de sarcome drsquoEwing de lrsquohumeacuterus Lrsquoenfant nrsquoa pas preacutesenteacute de douleurs fantocircmes

jusqursquoagrave son deacutecegraves deux mois plus tard [47]

La prise en charge du patient amputeacute doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute

psychologue chirurgien anestheacutesiste-reacuteanimateur) et adapteacutee aux besoins et aux comorbiditeacutes

de lrsquoenfant En cas de douleurs fantocircmes une anamnegravese et un examen clinique minutieux sont

importants pour diffeacuterencier une algohallucinose de douleurs du moignon car les traitements

en sont diffeacuterents Si le traitement symptomatique des ces douleurs reacuteside principalement dans

lrsquoutilisation drsquoantalgiques a viseacutee anti douleur neuropathique par voie systeacutemique lrsquoALR

pourrait avoir une place dans la preacutevention et dans le traitement des douleurs reacutefractaires

neacuteanmoins les donneacutees de la litteacuterature sont insuffisante pour lrsquoaffirmer

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Il est recommandeacute de reacutealiser une ALR chez les enfants amputeacutes car elle procure une

analgeacutesie postopeacuteratoire de qualiteacute et diminue lincidence des douleurs du moignon

Grade 1+

Les donneacutees actuelles ne permettent pas de privileacutegier une modaliteacute dALR agrave une

autre (analgeacutesie peacuterimeacutedullaire ou bloc tronculaire ou plexique) Cependant les

donneacutees issues des recommandations de la SFAR incitent agrave privileacutegier les blocs

analgeacutesiques peacuteripheacuteriques en raison de lrsquoabsence drsquoeffets secondaires geacuteneacuteraux par

comparaison aux blocs peacuterimeacutedullaires Avis drsquoexperts

4 Traitement des algies faciales et cranio-faciales chez lrsquoenfant

41 Traitement des ceacutephaleacutees dues agrave une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde

Bien qursquoil ne srsquoagisse pas stricto sensu de douleurs chroniques les ceacutephaleacutees induites

par une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde sont intenses et tregraves invalidantes Elles sont eacutevoqueacutees ici car

leur traitement implique la reacutealisation drsquoune injection peacuteridurale du sang du patient crsquoest-agrave-

dire un blood-patch Il est important de distinguer les ceacutephaleacutees qui sont la conseacutequence drsquoune

bregraveche de lrsquoarachnoiumlde des ceacutephaleacutees drsquoautres causes (tension meacuteningisme etc) La principale

caracteacuteristique clinique de ces ceacutephaleacutees est leur caractegravere postural elles apparaissent quand

le sujet se legraveve ou srsquoassied et disparaissent degraves qursquoil se couche Classiquement

- elles deacutebutent 24 agrave 48 h apregraves la bregraveche meacuteningeacutee crsquoest-agrave-dire apregraves une ponction

lombaire diagnostique theacuterapeutique (chimiotheacuterapie anestheacutesie) ou accidentelle

(tentative de bloc peacuteridural)

- elles sont frontales (50) etou occipitales (25) irradiant alors vers le cou et la

reacutegion reacutetro-occulaire

- elles sont souvent accompagneacutees dautres symptocircmes qui sont eux aussi posturaux

tels que les nauseacutees ou vomissement la diplopie ou la vision ldquotroublerdquo les vertiges

etou drsquoacouphegravenes et les douleurs neurologiques dans le dos etou les membres

infeacuterieurs

Il arrive que ces symptocircmes accompagnants dominent le tableau clinique crsquoest leur caractegravere

postural qui permet alors drsquoeacutetablir le lien avec la ponction lombaire volontaire ou

accidentelle Chez le nourrisson lrsquoapparition de signes de douleur ou drsquoinconfort en position

assise au deacutecours drsquoune ponction lombaire doit faire eacutevoquer le diagnostic de ceacutephaleacutees post-

ponction lombaire

Lrsquoeacutevolution de ces ceacutephaleacutees posturales est habituellement beacutenigne avec une reacutesolution

spontaneacutee en moins de 5 agrave 7 jours

Cependant les ceacutephaleacutees peuvent ecirctre dues agrave la preacutesence drsquoair dans les structures

ventriculaires dans ces cas un blood-patch sera inefficace Cliniquement ces ceacutephaleacutees sont

fort semblables aux ceacutephaleacutees post-ponction lombaire mais commencent tregraves peu de temps

apregraves la ponction (lt 4 h) et durent moins de 3 jours Il est prudent en cas de doute de reacutealiser

un scanner ceacutereacutebral qui montrera dans ces cas de lrsquoair dans les ventricules dont le volume est

normal ou leacutegegraverement augmenteacute [48]

Lrsquoincidence des ceacutephaleacutees post-ponction lombaire (CPPL) est mal connue chez lrsquoenfant chez

qui elles sont classiquement consideacutereacutees comme rares Les donneacutees les plus reacutecentes

concernant les ceacutephaleacutees post-ponction lombaire montrent que leur incidence nrsquoest pas

influenceacutee par lrsquoacircge de lrsquoenfant ni par la position lors de la reacutealisation de la ponction ni par la

quantiteacute de liquide ceacutephalorachidien preacuteleveacutee [49-51] Dans une seacuterie franccedilaise de 71 enfants

de 2 agrave 15 ans qui avaient subi une ponction lombaire diagnostique avec une aiguille de 22 G

25 des patients ont preacutesenteacute des ceacutephaleacutees posturales qui ont dureacute en moyenne 59 jours

lrsquoincidence eacutetait moins eacuteleveacutee lorsque la ponction avait eacuteteacute facile et lorsque le diagnostic final

eacutetait celui drsquoune meacuteningite virale [52] Il semble cependant inteacuteressant drsquoutiliser une aiguille

la plus fine possible dans une seacuterie de 99 enfants de 2 agrave 17 ans subissant une PL

diagnostique ou theacuterapeutique dans le cadre drsquoune maladie heacutematologique 11 ont preacutesenteacute

des CPPL quand la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 22G agrave biseau de Quincke contre

7 si la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 25G agrave pointe atraumatique (p = 007) [53]

De mecircme en cas de rachianestheacutesie une seacuterie finlandaise a montreacute que le fait de nrsquoutiliser

que des aiguilles 27G pour les rachianestheacutesies a fait diminuer le taux de CPPL de 08 (seacuterie

1995-2000) agrave 02- 03 (seacuterie 2001-2011) [54] Le risque de ceacutephaleacutees post-ponction

lombaire augmente cependant avec le nombre de tentatives de ponction lombaire

Le traitement initial est essentiellement symptomatique Il est efficace dans plus de 90 des

cas [55] et repose sur

- le repos en deacutecubitus dorsal

- lrsquoadministration drsquoanalgeacutesiques mineurs comme le paraceacutetamol ou les AINS il arrive

cependant que des deacuteriveacutes des paliers II ou III de lrsquoOMS soient neacutecessaires

- lrsquoadministration de cafeacuteine sous forme de boissons agrave base de cola qui a un effet

vasoconstricteur sur les vaisseaux ceacutereacutebraux

Certaines eacutequipes preacuteconisent en outre le repos en deacutecubitus ventral qui a lrsquoavantage de

diminuer la pression hydrostatique dans lrsquoespace sous-arachnoiumldien et drsquoaugmenter la

pression abdominale et donc peacuteridurale ce qui devrait diminuer la fuite de LCS

En cas drsquoeacutechec on peut reacutealiser un blood-patch qui est immeacutediatement efficace dans plus de

90 des cas de ceacutephaleacutees posturales apregraves bregraveche meacuteningeacutee [5556] Si les ceacutephaleacutees

posturales apparaissent apregraves une ponction lombaire chez un patient leuceacutemique le risque

potentiel drsquoessaimer des cellules neacuteoplasiques dans lrsquoespace eacutepidural doit ecirctre compareacute au

beacuteneacutefice attendu du blood-patch [57] La reacutealisation drsquoun blood-patch chez les patients HIV+

ne provoque aucune morbiditeacute neurologique suppleacutementaire [58]

Il peut ecirctre reacutealiseacute par voie peacuteridurale lombaire ou caudale lrsquoespace peacuteridural est identifieacute

selon la technique habituelle et au travers de lrsquoaiguille de Tuohy on y injecte du sang de

lrsquoenfant preacuteleveacute extemporaneacutement sur une veine peacuteripheacuterique dans des conditions maximales

drsquoasepsie Il est preacutefeacuterable de choisir lrsquoespace interverteacutebral immeacutediatement infeacuterieur agrave celui

ougrave a eacuteteacute reacutealiseacutee la bregraveche meacuteningeacutee car la diffusion du sang injecteacute est plus importante en

direction ceacutephalique que caudale [59]

Lrsquoeffet theacuterapeutique du blood-patch serait ducirc drsquoabord agrave lrsquoaugmentation de pression dans

lrsquoespace peacuteridural et ensuite au colmatage de la bregraveche meacuteningeacutee par le caillot sanguin Chez

lrsquoadulte lrsquoinjection de sang dans lrsquoespace peacuteridural est interrompue degraves que le patient se plaint

drsquoune douleur (lombalgie radiculalgie de type sciatique ou lourdeur dans le flanc) Chez

lrsquoenfant on peut reacutealiser le blood-patch sous anestheacutesie geacuteneacuterale sous anestheacutesie locale ou

encore utiliser une seacutedation leacutegegravere (MEOPA propofol) et se fonder alors sur lrsquoapparition de

signes heacutemodynamiques (tachycardie ou bradycardie durant lrsquoinjection) pour obtenir cette

information Le volume moyen de sang agrave injecter est de 03 mLkg (extrecircmes 01 agrave 04

mLkg) [55] Une seacuterie plus reacutecente a montreacute que lrsquoinjection drsquoau moins 025 mlkg et un

repos drsquoau moins 1 heure en deacutecubitus dorsal apregraves lrsquoinjection sont associeacutes agrave un taux drsquoeacutechec

moins important du blood patch [52]

Au deacutecours du blood-patch le patient se plaint parfois de radiculalgies transitoires dues agrave

lrsquoirritation drsquoune racine nerveuse par le caillot sanguin De mecircme une hyperthermie modeacutereacutee

est parfois observeacutee Chez lrsquoadulte certaines eacutequipes ont utiliseacute une solution de colloiumldes

(Dextran 40 geacutelatines modifieacutees solutions drsquoamidon) avec succegraves mais il y a un risque de

reacuteaction anaphylactique et des eacutetudes prospectives sont neacutecessaires pour en confirmer

lrsquoefficaciteacute et lrsquoinocuiteacute [60] Lrsquoinjection peacuteridurale de quelques millilitres de colle biologique

agrave base de fibrine humaine (Tissucolreg duo 500 par Immuno AG) au niveau de la bregraveche

meacuteningeacutee a eacuteteacute deacutecrite chez une adulte apregraves lrsquoeacutechec de plusieurs blood patchs mais aucune

expeacuterience peacutediatrique nrsquoa encore eacuteteacute deacutecrite [61]

42 Traitement des ceacutephaleacutees chroniques

La migraine est une pathologie freacutequente chez lrsquoenfant et qui reacutepond bien agrave un

traitement meacutedical et comportemental (autohypnose par exemple) [62] et lrsquoALR nrsquoa

probablement pas de place dans la prise en charge de cette pathologie

Les autres algies faciales (neacutevralgie du trijumeau par exemple) sont rares chez lrsquoenfant et en

geacuteneacuteral secondaires agrave une autre pathologie (tumeur) Les blocs utiliseacutes chez lrsquoadulte (bloc du

nerf occipital drsquoArnold par exemple) sont reacutealisables chez lrsquoenfant [63]

La pauvreteacute de la litteacuterature peacutediatrique sur le sujet ne permet pas de recommander ces

techniques dans cette indication

5 Autres douleurs chroniques chez lrsquoenfant

51 Lrsquoeacuterythromeacutelalgie

Lrsquoeacuterythromeacutelalgie se caracteacuterise par une rougeur et un œdegraveme des extreacutemiteacutes (mains etou

pieds) accompagneacutes de douleurs de type brucirclure qui ne sont soulageacutees que par le contact avec

le froid (eau froide glaccedilons) La douleur peut ecirctre constante ou paroxystique

Lrsquoapparente hyperheacutemie srsquoaccompagne en fait drsquoune ischeacutemie tissulaire (en partie cause de la

douleur) car il existe un shunt arteacuterio-veineux preacutecapillaire

On distingue trois grandes causes

- mutation congeacutenitale du canal sodique voltage-deacutependent Nav17 au niveau des

neurones sensoriels et sympathiques

- preacutesence drsquoun syndrome myeacuteloprolifeacuteratif (rocircle de certaines chimiotheacuterapies ) lupus

eacuterytheacutemateux disseacutemineacute diabegravete

- axonopathie autoimune (adolescent)

Les hommes sont affecteacutes deux fois plus souvent que les femmes et 30 des cas sont acircgeacutes de

moins de 30 ans La litteacuterature ne rapporte que quelques rares cas et montre que lrsquoutilisation

drsquoune technique drsquoALR a geacuteneacuteralement peu drsquoeffets et ne permet pas de diminuer les doses

drsquoun traitement meacutedical complexe [64-66]

5 2 Traitement des douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne

Les douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne sont rares chez lrsquoenfant et sont en

geacuteneacuteral secondaires agrave une pathologie visceacuterale sous-jacente (tumorale par exemple) ou agrave un

contexte postopeacuteratoire Leur traitement symptomatique est inclus dans le traitement

eacutetiologique

Quelques cas de douleurs parieacutetales chroniques ont eacuteteacute deacutecrits qui ont reacutepondu de

faccedilon variable agrave la reacutealisation drsquoun bloc nerveux parieacutetal (paraombilical ilioinguinal-

iliohypogastrique ou du plan transverse de lrsquoabdomen) adapteacute agrave la topographie des douleurs

avec un anestheacutesique local de longue dureacutee parfois associeacute agrave un corticoiumlde (triamcilonone par

exemple) [6768] Ces blocs faciles agrave reacutealiser sous eacutechoguidage ne sont cependant efficaces

que si la douleur est reacuteellement drsquoorigine parieacutetale ce qui se traduit par un signe de Carnett

positif [6970]

Conclusion

Les douleurs chroniques peuvent engendrer un retentissement physique psychologique ou

social important pour lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent

efficaces les techniques drsquoanestheacutesie locoreacutegionale peuvent ecirctre un recours inteacuteressant pour le

traitement de la douleur permettant une analgeacutesie rapide Elles sont particuliegraverement efficaces

dans les formes rebelles de douleurs canceacutereuses et de SDRC de type 1 permettant la mise en

place drsquoune physiotheacuterapie intensive efficace Elles ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct dans la

douleur de membre fantocircme post-amputation mais reste controverseacutees pour les douleurs

drsquoeacuterythromeacutelalgie ou de douleurs parieacuteto-abdominales chroniques Enfin la reacutealisation drsquoun

bloc peacuteridural au cours duquel du sang du patient est injecteacute dans lrsquoespace peacuteridural (blood-

patch) semble particuliegraverement efficace sur les ceacutephaleacutees induites par une bregraveche de

lrsquoarachnoiumlde Il est important de noter que la prise en charge des enfants preacutesentant des

douleurs chroniques doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute psychologue

chirurgien anestheacutesiste reacuteanimateur) afin de prendre en charge lrsquoenfant et sa probleacutematique

dans sa globaliteacute

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Page 4: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

Abstract

Chronic pain is usually underestimated in children due to lack of knowledge and to its

specific semiotic In addition to suffering chronic pain causes a physical psychological

emotional social and financial burden for the child and his family The practitioners may find

themselves in a situation of failure with depletion of medical resources Some types of

chronic pain are refractory to conventional systemic treatment and may require the use of

regional anesthesia

Cancer pain is common in children and its medical management is sometimes insufficient It

is accessible to neuroaxial or peripheral techniques of regional anesthesia if it is limited to an

area accessible to one of those techniques and no contraindications (eg thrombopenia) are

present Complex regional pain syndrome 1 is not rare in children and adolescents but it is

often undiagnosed Regional anesthesia may contribute to the treatment of complex regional

pain syndrome 1 mainly in case of recurrence because it provides rapid effective analgesia

and allows rapid implementation of intensive physiotherapy These techniques have also

shown interest in the phantom limb pain after limb amputation but remain controversial for

erythromelalgia pain or chronic abdominopelvic pain Finally the treatment of post-dural

puncture headache due to cerebrospinal fluid leak can be treated by performing an epidural

injection of patients blood called ldquoblood patchrdquo

Last but not least the management of children with chronic pain should be multidisciplinary

(pediatrician physiotherapist psychologist surgeon anesthesiologist) to support the child

and his problem in its globality

Key words chronic pain regional anesthesia children

La douleur chronique est meacuteconnue et sous-estimeacutee chez lenfant On estime que le

nombre denfants souffrant dune douleur reacutecurrente ou chronique est relativement eacuteleveacute [1]

Cependant la seacutemiologie de la douleur chronique est mal connue et mal documenteacutee dans

cette population [2] Outre la souffrance engendreacutee la douleur chronique repreacutesente un coucirct

physique psychologique eacutemotionnel social et financier pour le patient et ses proches Le

praticien peut se retrouver dans une situation deacutechec avec un eacutepuisement des ressources

meacutedicales (analgeacutesiques physiotheacuterapie soutien psychologique)

LAnestheacutesie locoreacutegionale (ALR) tient une place reconnue dans le traitement de la douleur

chronique chez ladulte mais elle na pas obtenu cette reconnaissance chez lenfant Pour

expliquer cette dispariteacute il est important de souligner les speacutecificiteacutes peacutediatriques et en

particulier le fait que

1- les causes des syndromes douloureux chroniques de lenfant sont diffeacuterentes de celles

de ladulte et le plus souvent mal connues

2- les syndromes douloureux sont de meilleur pronostic et reacutepondent mieux aux

techniques non invasives chez lenfant

Cependant certains types de douleurs sont reacutefractaires aux techniques habituelles et

neacutecessitent le recours agrave des techniques dALR

On deacutefinit une douleur chronique comme une douleur persistant au-delagrave du deacutelai

habituel de gueacuterison dun traumatisme dune intervention chirurgicale ou dune maladie Chez

lenfant les principales douleurs chroniques sont les douleurs musculo-squelettiques les

ceacutephaleacutees et migraines les douleurs abdominales reacutecurrentes les douleurs canceacutereuses les

syndromes douloureux reacutegionaux complexes (SDRC) la dreacutepanocytose la mucoviscidose les

douleurs neuropathiques prolongeacutees secondaires agrave une chimiotheacuterapie les seacutequelles dune

maladie deacutegeacuteneacuterative du systegraveme nerveux central les douleurs de membres amputeacutes les

seacutequelles dinfection herpeacutetique chez les enfants immunodeacuteprimeacutes et quelques affections

rares du type eacuterythromeacutelalgie Sur la base de cette revue de la litteacuterature nous allons nous

efforcer de deacutemontrer lrsquointeacuterecirct de lrsquoALR dans plusieurs pathologies chroniques Pour drsquoautres

pathologies telles que mucoviscidose dreacutepanocytose et maladies neurologiques chroniques la

place de lALR est en geacuteneacuteral limiteacutee agrave la peacuteriode postopeacuteratoire ou au traitement du

syndrome thoracique aigu (dreacutepanocytose) Ces derniegraveres pathologies ne seront pas traiteacutees

dans ce manuscrit

Ce travail preacutesente la partie peacutediatrique drsquoune Recommandation Formaliseacutee drsquoExperts SFAR-

SFETD concernant les techniques drsquoanestheacutesie locoreacutegionale et la douleur chronique Une

analyse systeacutematique de la litteacuterature a eacuteteacute reacutealiseacutee La meacutethodologie GRADEreg

a eacuteteacute

appliqueacutee permettant de deacuteterminer un niveau de preuve et une force de recommandation Le

critegravere primordial choisi pour eacutevaluer lrsquoeffet de lrsquoALR en douleur chronique eacutetait

lrsquoameacutelioration fonctionnelle et la qualiteacute de vie des enfants

1 Douleurs canceacutereuses et ALR chez lrsquoenfant

Plus de 60 des enfants atteints de cancer sont confronteacutes agrave des douleurs au cours de

leur prise en charge douleur initiale douleurs proceacutedurales douleurs lieacutees au traitement

(mucites etchellip) La douleur est le symptocircme le plus freacutequemment rencontreacute chez les enfants

canceacutereux en fin de vie [3] et environ 90 des enfants neacutecessiteront la prescription de

meacutedicaments antalgiques dans cette peacuteriode [4] Neacuteanmoins les parents interrogeacutes agrave distance

du deacutecegraves de leur enfant rapportent que la douleur nrsquoa eacuteteacute correctement soulageacutee que dans

seulement 30 des cas [3] En cas drsquoeacutechec des traitements antalgiques conventionnels

(inefficaciteacute intoleacuterance de certains effets secondaires) les techniques drsquoALR pourraient

avoir une place en particulier dans les derniers mois de vie La revue de la litteacuterature

peacutediatrique sur le sujet rapporte une vingtaine de publications limiteacutees a des seacuteries de petit

effectif ou des cas cliniques

Les techniques de blocs nerveux centraux ou peacuteripheacuteriques ainsi que lrsquoutilisation

drsquoanestheacutesiques locaux par voie intraveineuse ont montreacute leur efficaciteacute chez les adultes Elles

sont rarement utiliseacutes en peacutediatrie mais pourraient permettre drsquooptimiser la prise en charge

antalgique dans le cadre de douleurs chroniques ou prolongeacutees reacutefractaires en lrsquoabsence de

traitement eacutetiologique possible Malheureusement la litteacuterature disponible est limiteacutee agrave

quelques cas rapporteacutes le plus souvent dans des contextes de maladies eacutevolutives et de fin de

vie Les indications sont en geacuteneacuteral de deux ordres soit une intoleacuterance aux traitements

antalgiques systeacutemiques et en particuliers morphiniques soit des douleurs neuropathiques

reacutefractaires aux traitements conventionnels Les taux de succegraves rapporteacutes sont eacuteleveacutes la

qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie semble bonne les doses de meacutedicaments reacuteduites et les effets

secondaires rares par rapport agrave lrsquoutilisation de ces antalgiques en systeacutemique Il est cependant

possible qursquoun biais de publication en faveur des succegraves soit preacutesent Le choix de la

technique centrale ou peacuteripheacuterique deacutepend du type et de la topographie des douleurs mais

aussi de lrsquoabsence de contre-indications comme une thrombopeacutenie ou un envahissement des

structures neuraxiales (meacuteningite carcinomateuse par exemple) Pour des douleurs

abdominales ou rachidiennes les voies intratheacutecales ou peacuteridurales semblent pertinentes alors

que les douleurs des membres beacuteneacuteficieront plutocirct de blocs peacuteripheacuteriques Les critegraveres

drsquoefficaciteacute les plus souvent retrouveacutes hors la diminution des scores de douleur sont une

diminution des consommations des antalgiques systeacutemiques et la possibiliteacute drsquoune prise en

charge agrave domicile

Lrsquoutilisation de lrsquoALR dans les douleurs des membres fantocircmes apregraves amputation pour

raisons carcinologiques sera abordeacutee ulteacuterieurement

Lrsquoadministration intratheacutecale (IT) de meacutedicaments est largement deacutecrite en oncologie

peacutediatrique et les pompes implantables sont utiliseacutees chez lrsquoenfant dans certaines pathologies

neurologiques Neacuteanmoins il nrsquoexiste que tregraves peu de donneacutees sur les traitements antalgiques

ou les AL par voie IT avec pompes implantables Si le taux de succegraves de lrsquoanalgeacutesie

intratheacutecale est estimeacute entre 65 et 95 selon les seacuteries drsquoadultes [5] il est difficile agrave eacutevaluer

chez lrsquoenfant du fait du manque de donneacutees [6] Le choix des moleacutecules utiliseacutees deacutepend du

type de douleur et du contexte neacuteanmoins il parait raisonnable de ne pas utiliser drsquoembleacutee la

bupivacaine en IT du fait des risques drsquoeffets secondaires et de la reacuteserver aux cas de

mauvaise efficaciteacute des opioiumldes etou des associations opioiumldesclonidine [7] Il parait licite

de limiter les indications de pompes implantables aux cas ou lrsquoespeacuterance de vie est supeacuterieure

agrave 2 mois

Les blocs nerveux peacuteripheacuteriques peuvent ecirctre utiliseacutes chez lrsquoenfant En oncologie

peacutediatrique ces techniques ne sont pas valideacutees les indications sont rares mais elles peuvent

reacutepondre agrave la demande dans des situations drsquoeacutechec de prise en charge antalgique avec les

traitements systeacutemiques [8]

Les lyses cœliaques par voie posteacuterieure sont rapporteacutees et peuvent avoir un inteacuterecirct dans les

douleurs abdominales reacutefractaires des tumeurs abdominales [9] Les blocs sacreacutes ou brachiaux

peuvent ecirctre utiliseacutes dans le cas de douleurs de membres en particulier dans les tumeurs

osseuses eacutevolutives Les quelques cas rapporteacutes ne semblent pas montrer plus de

complications que dans lrsquoexpeacuterience adulte [1011]

Lrsquoutilisation de la Lidocaine par voie systeacutemique dans les douleurs reacutefractaires en

oncologie a eacuteteacute rapporteacutee chez lrsquoadulte avec en particulier un inteacuterecirct dans les douleurs

visceacuterales et les douleurs neuropathiques [1213] Son utilisation chez lrsquoenfant en

canceacuterologie est anecdotique [14] mecircme si elle a fait lrsquoobjet drsquoune eacutevaluation dans le cadre du

traitement des douleurs induites par les injections drsquoantiGD2 dans le neuroblastome [15]

Nous avons conserveacute cette eacutetude dans cette analyse mecircme si il ne srsquoagit pas de douleurs

chroniques car les informations apporteacutees nous paraissent utiles La freacutequence des douleurs

visceacuterales reacutefractaires induites par les tumeurs abdominales eacutevolutives rend cette approche

inteacuteressante et justifierait des investigations

Lrsquoefficaciteacute des techniques drsquoALR par blocs centraux ou peacuteripheacuteriques a eacuteteacute rapporteacutee

dans la litteacuterature peacutediatrique mais aucune eacutetude scientifiquement solide ne permet de

conclure ni a lrsquoefficaciteacute ni au choix de la meilleure technique dans la population

oncologique Neacuteanmoins leur utilisation peut ecirctre utile dans des cas de douleurs prolongeacutees

reacutefractaires aux traitements conventionnels en particulier dans des contextes de fin de vie en

lrsquoabsence de tout projet oncologique curatif

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Chez lrsquoenfant atteint de cancer il est possible de traiter des douleurs prolongeacutees

reacutefractaires aux traitements antalgiques conventionnels bien conduits ou en cas

drsquointoleacuterance aux traitements antalgiques systeacutemiques par des techniques drsquoALR

centrales ou peacuteripheacuteriques adapteacutees au type de douleur Grade 2+

Il nrsquoest pas recommandeacute drsquoutiliser des catheacuteters externaliseacutes Grade1

La mise en place drsquoune pompe implanteacutee est possible si la survie de lrsquoenfant est

estimeacutee au moins agrave 3 mois Avis drsquoexperts

2 Syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 et ALR

21 Particulariteacutes du syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 chez lrsquoenfant

Le syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 (SDRC 1) preacuteceacutedemment

deacutenommeacute neuroalgodystrophie est une pathologie freacutequente mais meacuteconnue chez lenfant et

ladolescent Cette pathologie preacutesente des aspects diffeacuterents de ladulte elle affecte

principalement le membre infeacuterieur avec une nette preacutedominance pour le sexe feacuteminin agrave

lrsquoadolescence et avec un profil psychologique particulier (tendance au perfectionnisme ou

personnaliteacute introvertie) Elle preacutesente une bonne reacutecupeacuteration dans la plupart des cas [1617]

mais le risque de reacutecidive nrsquoest pas neacutegligeable Le SDRC 1 survient habituellement agrave la suite

dun traumatisme mineur voire non identifieacute dans environ 10 des cas [1819] Les

principaux critegraveres diagnostiques de cette pathologie sont la notion dun eacuteveacutenement

traumatique initial la preacutesence dune douleur spontaneacutee etou drsquoallodynie dans une zone

cutaneacutee deacutepassant une territoire nerveux preacutecis et qui est disproportionneacutee par rapport au

traumatisme initial ou agrave la chirurgie la preacutesence de signes de dysfonction autonomique dans

la zone douloureuse (œdegraveme anomalies cutaneacutees anomalies thermiques anomalie de

lactiviteacute sudomotrice troubles trophiques plus tardivement)

Habituellement le SDRC de type 1 eacutevolue en 3 phases

- une phase initiale aigueuml caracteacuteriseacutee localement par une augmentation de la chaleur cutaneacutee

- une phase dystrophique caracteacuteriseacutee par une instabiliteacute vasomotrice

- une phase atrophique tardive avec extreacutemiteacute froide et atrophie plus ou moins seacutevegravere du

membre toucheacute

22 La prise en charge theacuterapeutique par lrsquoALR

Chez lrsquoenfant la physiotheacuterapie active et la restauration drsquoun fonctionnement normal

du membre sont les cleacutes de la reacuteussite theacuterapeutique [1620] Le traitement initial comprend

une triade associant une reacuteeacuteducation progressive du membre atteint en association avec une

psychotheacuterapie la prise dantalgiques mineurs et un traitement de fond des douleurs

neuropathiques [18] La majoriteacute des syndromes douloureux complexes agrave distance de la

chirurgie reacutepond bien aux traitements habituels par voie orale ou systeacutemique comme les

anticonvulsivants les antideacutepresseurs tricycliques corticoiumldes keacutetamine biphosphonate [19]

ainsi quaux techniques non-invasives comme la stimulation eacutelectrique transcutaneacutee [21-23]

Les techniques non meacutedicamenteuses telles que les techniques cognitivo-comportementales

drsquohypno-analgeacutesie ou de relaxation ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct sur des formes initiales

de SDRC 1 Elles permettent de reacuteduire lrsquoanxieacuteteacute et la peur du mouvement du ou des

membres atteints afin de reacutetablir sa fonctionnaliteacute Une eacutevaluation et un suivi psychologique

sont eacutegalement systeacutematiques pour une bonne prise en charge de cette pathologie [24]

Neacuteanmoins les reacutecurrences homolateacuterales ou controlateacuterales sont freacutequentes et peuvent

atteindre 50 des cas peacutediatriques [25] Le deacutelai moyen de reacutecidive eacutetait de 2 mois avec un

traitement physiotheacuterapique seul [25]

En cas deacutechec des traitements non invasifs (anticonvulsivants antideacutepresseurs tricycliques

corticoiumldes keacutetamine biphosphonate) une technique danestheacutesie reacutegionale peut ecirctre

proposeacutee Les premiegraveres techniques dALR proposeacutees chez lrsquoenfant atteint de cette pathologie

furent des anestheacutesies locoreacutegionales intra-veineuses (ALRIV) associant des anestheacutesiques

locaux associeacutes agrave la guaneacutethidine la clonidine le buflomeacutedil le keacutetorolac ou la keacutetamine

[2627] Les reacutesultats rapporteacutes furent positifs mais ne concernaient que quelques cas

cliniques et pouvaient difficilement permettre de conclure agrave lrsquoefficaciteacute indiscutable de cette

technique [28] Les techniques de blocs centraux ou peacuteripheacuteriques ont montreacute leur efficaciteacute

dans la litteacuterature peacutediatrique principalement lors de SDRC 1 rebelles aux traitements

classiques [29-34] Ainsi les blocs sympathiques lombaires semblent efficaces sur la

reacutesolution des symptocircmes de la maladie chez lrsquoenfant [2930] Compareacutes agrave la lidocaiumlne IV ils

ont montreacute leur supeacuterioriteacute en termes de traitement de la douleur et diminution de lrsquoallodynie

[30] Un cas de rachianestheacutesie continue sur 7 jours a eacuteteacute rapporteacute chez une enfant de 8 ans

comme traitement drsquoun SDRC 1 ayant reacutesisteacute agrave un traitement systeacutemique et deux tentatives

drsquoanalgeacutesie peacuteridurale [31] Mecircme si les blocs centraux sont efficace dans le traitement des

SDRC 1 il est difficilement concevable de laisser un catheacuteter peacuteridural plusieurs jours chez

un enfant Cette technique preacutesente en outre linconveacutenient de lalitement et de la limitation

dune physiotheacuterapie efficace Enfin cette technique est de facto reacuteserveacutee aux atteintes de

membres infeacuterieurs et est exclue pour les SDRC atteignant le membre supeacuterieur

Chez ladulte le beacuteneacutefice agrave court et agrave long terme des techniques de blocs nerveux

peacuteripheacuteriques a eacuteteacute deacutemontreacute dans cette pathologie [3536] Plusieurs auteurs ont souligneacute

limportance de reacutepeacuteter les blocs nerveux peacuteripheacuteriques ou de reacutealiser une perfusion continue

sur catheacuteter [3738] Ces techniques de bloc nerveux peacuteripheacuteriques ont eacuteteacute eacutevalueacutees chez

lrsquoenfant Les blocs nerveux peacuteripheacuteriques continus ont eacutegalement montreacute leur efficaciteacute en

termes de douleurs et de facilitateur pour reacutealiser la physiotheacuterapie sur des SDRC 1 reacutesistants

agrave un traitement systeacutemique bien conduit pendant 6 mois chez des enfants acircgeacutes de 9 agrave 16 ans

[32] Reacutecemment drsquoautres cas drsquoenfants traiteacutes par des catheacuteters peacuterinerveux pour des SDRC

1 reacutefractaires aux traitements habituels ont eacuteteacute rapporteacutes dans la litteacuterature [3334] La gestion

de la douleur et du syndrome par ces techniques a preacutesenteacute un double avantage tout dabord

labsence de douleur aussi bien au repos que durant la physiotheacuterapie puis un impact non

neacutegligeable sur le versant psychologique du traitement [1826] La physiotheacuterapie intensive

est une des mesures phares du traitement des SDRC et permet deacuteviter les rechutes [183238]

Elle est habituellement tregraves douloureuse et contrarie la poursuite du traitement Lrsquoutilisation

de ces techniques drsquoALR peacuteripheacuteriques continues permet la reacutealisation drsquoune physiotheacuterapie

intensive sans douleur [3234]

Le SDRC 1 peut engendrer un retentissement physique ou psychologique important pour

lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent efficaces lrsquoanestheacutesie

locoreacutegionale peut ecirctre un recours inteacuteressant pour le traitement de la douleur principalement

dans les formes rebelles permettant une analgeacutesie rapide et la mise en place drsquoune

physiotheacuterapie

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Il est possible de traiter un SDRC avec une ALR centrale ou peacuteripheacuterique chez les

enfants en cas de reacutesistance aux traitements systeacutemiques conventionnels bien meneacutes

Grade 2+

3 Traitement des douleurs fantocircmes post-amputation

31 Particulariteacutes des douleurs fantocircmes chez lrsquoenfant

On distingue trois types de pheacutenomegravenes sensoriels qui peuvent survenir apregraves

lrsquoamputation drsquoun membre [39]

- lrsquohallucinose ou sensation de membre fantocircme le patient continue de ressentir la

preacutesence du membre et cette sensation peut inclure la preacutesence drsquoobjets non corporels

(chaussure par exemple) cette perception est souvent une source drsquoangoisse car

lrsquoinformation visuelle contredit lrsquoinformation sensorielle

- les algohallucinoses ou douleurs ressenties dans le membre amputeacute qui peuvent ou

non rappeler des douleurs ressenties avant lrsquoamputation elles peuvent ecirctre projeteacutees

(par irritation de structures nerveuses issues du membre absent) ou reacutefeacutereacutees agrave la suite

drsquoune pathologie dans une structure somatique ou visceacuterale dont les affeacuterences

nerveuses stimulent les mecircmes zones de projection centrale que celles de la reacutegion

amputeacutee Les plaintes les plus freacutequentes sont agrave type de brucirclures fourmillements

parfois de crampes ou de contractures musculaires

- les douleurs au niveau du moignon elles sont dues agrave une pathologie locale

ulceacuteration prothegravese qui appuie sur un eacuteperon osseux infection La preacutesence drsquoun

neacutevrome produit par un bourgeonnement de reacutegeacuteneacuteration nerveuse au niveau de la

tranche de section du nerf entraicircne des douleurs fulgurantes qui irradient souvent dans

le membre fantocircme De mecircme la section de petites branches nerveuses peut entraicircner

des zones drsquoallodynie ou drsquohyperalgeacutesie

Seules quelques eacutetudes reacutetrospectives deacutejagrave anciennes ont eacuteteacute consacreacutees agrave lrsquoeacutepideacutemiologie des

sensations et douleurs ressenties dans un membre fantocircme chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent Les

reacutesultats en sont variables mais deacutemontrent que ces douleurs sont preacutesentes dans un nombre

important de cas Les causes les plus freacutequentes drsquoamputation chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent

sont le cancer et le traumatisme cependant dans les pays qui sont ou ont eacuteteacute reacutecemment en

guerre lrsquoexplosion de mines antipersonnel est une cause freacutequente

Les hallucinoses sont rares et transitoires chez lrsquoenfant acircgeacute de moins de 4 ans mais certains

enfants phocomegraveles pourraient en ressentir secondairement quand la coordination motrice des

membres (ou de leurs racines) srsquoest installeacutee

Dans une seacuterie de 25 enfants et adolescents 100 deacuteclaraient ressentir des sensations dans le

membre amputeacute et la majoriteacute souffrait de douleurs dans ce membre Lrsquoincidence des

douleurs dans le membre fantocircme eacutetait de 9 des 10 enfants opeacutereacutes drsquoun cancer 10 des 12

enfants amputeacutes agrave la suite drsquoun traumatisme ou drsquoune infection et 1 des 2 enfants amputeacutes

pour une malformation congeacutenitale A noter que cette douleur eacutetait plus freacutequente chez ceux

qui souffraient drsquoune douleur aigueuml ou chronique dans le membre avant lrsquoamputation [40]

Une autre eacutetude a deacutemontreacute que les douleurs dans un membre fantocircme sont plus freacutequentes en

cas drsquoamputation pour un cancer (48) qursquoen cas drsquoamputation post-traumatique (12) et

que lrsquoadministration drsquoune chimiotheacuterapie (vincristine cisplatine eacutetoposidehellip) avant

lrsquoamputation ou en peacuteriode peacuteriopeacuteratoire est un facteur de risque suppleacutementaire de

deacutevelopper des douleurs dans le membre amputeacute [41]

Dans une seacuterie de 60 patients de 8 agrave 18 ans 42 des patients signalaient des sensations et

29 des douleurs dans le membre absent ou amputeacute Lorsque les cas eacutetaient redistribueacutes en

fonction de leur eacutetiologie on retrouvait des sensations fantocircmes chez 74 des

patients preacutesentant une ageacuteneacutesie dun membre et 697 des cas damputation chirurgicale

crsquoest-agrave-dire suite agrave un traumatisme un cancer ou une infection Quant aux douleurs fantocircmes

elles eacutetaient signaleacutees dans 37 des cas dageacuteneacutesie et 485 des cas chirurgicaux [42] Dans

cette seacuterie des douleurs localiseacutees au niveau du moignon eacutetaient preacutesentes dans 882 des cas

preacutesentant des douleurs fantocircmes

Cependant dans aucune des trois eacutetudes preacuteciteacutees les modaliteacutes de prise en charge de

lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire nrsquoeacutetaient deacutecrites

32 La prise en charge theacuterapeutique par lrsquoALR

La notion que la preacutesence drsquoune douleur preacuteopeacuteratoire semble favoriser lrsquoapparition de

douleurs dans le membre fantocircme a naturellement conduit agrave reacutealiser un bloc peacuteridural avant la

chirurgie de maniegravere agrave soulager cette douleur avant lrsquointervention Les premiegraveres eacutetudes

reacutealiseacutees sur des patients acircgeacutes ont donneacute des reacutesultats positifs [43] Des eacutetudes plus reacutecentes

donnent cependant des reacutesultats moins spectaculaires sans doute expliqueacutes par le fait qursquoun

bloc de 48 ou 72 h ne peut effacer les meacutemorisations spinale et corticale drsquoune douleur

chronique [4445] Certaines eacutequipes peacutediatriques reacutealisent un bloc peacuteridural lombaire

preacuteopeacuteratoire avant lrsquoamputation drsquoun membre infeacuterieur douloureux ou non neacuteanmoins

aucune seacuterie nrsquoa eacuteteacute publieacutee Une eacutequipe a deacutecrit lrsquoutilisation drsquoun catheacuteter peacuterinerveux avec

de la ropivacaiumlne 05 durant en moyenne 30 jours dans une seacuterie de 71 adultes [46] Seul un

cas drsquoutilisation drsquoun bloc nerveux peacuteripheacuterique peacutediatrique a eacuteteacute publieacute il srsquoagissait de

lrsquoutilisation pendant 10 jours drsquoun bloc du plexus brachial par voie interscaleacutenique dans un

cas de sarcome drsquoEwing de lrsquohumeacuterus Lrsquoenfant nrsquoa pas preacutesenteacute de douleurs fantocircmes

jusqursquoagrave son deacutecegraves deux mois plus tard [47]

La prise en charge du patient amputeacute doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute

psychologue chirurgien anestheacutesiste-reacuteanimateur) et adapteacutee aux besoins et aux comorbiditeacutes

de lrsquoenfant En cas de douleurs fantocircmes une anamnegravese et un examen clinique minutieux sont

importants pour diffeacuterencier une algohallucinose de douleurs du moignon car les traitements

en sont diffeacuterents Si le traitement symptomatique des ces douleurs reacuteside principalement dans

lrsquoutilisation drsquoantalgiques a viseacutee anti douleur neuropathique par voie systeacutemique lrsquoALR

pourrait avoir une place dans la preacutevention et dans le traitement des douleurs reacutefractaires

neacuteanmoins les donneacutees de la litteacuterature sont insuffisante pour lrsquoaffirmer

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Il est recommandeacute de reacutealiser une ALR chez les enfants amputeacutes car elle procure une

analgeacutesie postopeacuteratoire de qualiteacute et diminue lincidence des douleurs du moignon

Grade 1+

Les donneacutees actuelles ne permettent pas de privileacutegier une modaliteacute dALR agrave une

autre (analgeacutesie peacuterimeacutedullaire ou bloc tronculaire ou plexique) Cependant les

donneacutees issues des recommandations de la SFAR incitent agrave privileacutegier les blocs

analgeacutesiques peacuteripheacuteriques en raison de lrsquoabsence drsquoeffets secondaires geacuteneacuteraux par

comparaison aux blocs peacuterimeacutedullaires Avis drsquoexperts

4 Traitement des algies faciales et cranio-faciales chez lrsquoenfant

41 Traitement des ceacutephaleacutees dues agrave une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde

Bien qursquoil ne srsquoagisse pas stricto sensu de douleurs chroniques les ceacutephaleacutees induites

par une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde sont intenses et tregraves invalidantes Elles sont eacutevoqueacutees ici car

leur traitement implique la reacutealisation drsquoune injection peacuteridurale du sang du patient crsquoest-agrave-

dire un blood-patch Il est important de distinguer les ceacutephaleacutees qui sont la conseacutequence drsquoune

bregraveche de lrsquoarachnoiumlde des ceacutephaleacutees drsquoautres causes (tension meacuteningisme etc) La principale

caracteacuteristique clinique de ces ceacutephaleacutees est leur caractegravere postural elles apparaissent quand

le sujet se legraveve ou srsquoassied et disparaissent degraves qursquoil se couche Classiquement

- elles deacutebutent 24 agrave 48 h apregraves la bregraveche meacuteningeacutee crsquoest-agrave-dire apregraves une ponction

lombaire diagnostique theacuterapeutique (chimiotheacuterapie anestheacutesie) ou accidentelle

(tentative de bloc peacuteridural)

- elles sont frontales (50) etou occipitales (25) irradiant alors vers le cou et la

reacutegion reacutetro-occulaire

- elles sont souvent accompagneacutees dautres symptocircmes qui sont eux aussi posturaux

tels que les nauseacutees ou vomissement la diplopie ou la vision ldquotroublerdquo les vertiges

etou drsquoacouphegravenes et les douleurs neurologiques dans le dos etou les membres

infeacuterieurs

Il arrive que ces symptocircmes accompagnants dominent le tableau clinique crsquoest leur caractegravere

postural qui permet alors drsquoeacutetablir le lien avec la ponction lombaire volontaire ou

accidentelle Chez le nourrisson lrsquoapparition de signes de douleur ou drsquoinconfort en position

assise au deacutecours drsquoune ponction lombaire doit faire eacutevoquer le diagnostic de ceacutephaleacutees post-

ponction lombaire

Lrsquoeacutevolution de ces ceacutephaleacutees posturales est habituellement beacutenigne avec une reacutesolution

spontaneacutee en moins de 5 agrave 7 jours

Cependant les ceacutephaleacutees peuvent ecirctre dues agrave la preacutesence drsquoair dans les structures

ventriculaires dans ces cas un blood-patch sera inefficace Cliniquement ces ceacutephaleacutees sont

fort semblables aux ceacutephaleacutees post-ponction lombaire mais commencent tregraves peu de temps

apregraves la ponction (lt 4 h) et durent moins de 3 jours Il est prudent en cas de doute de reacutealiser

un scanner ceacutereacutebral qui montrera dans ces cas de lrsquoair dans les ventricules dont le volume est

normal ou leacutegegraverement augmenteacute [48]

Lrsquoincidence des ceacutephaleacutees post-ponction lombaire (CPPL) est mal connue chez lrsquoenfant chez

qui elles sont classiquement consideacutereacutees comme rares Les donneacutees les plus reacutecentes

concernant les ceacutephaleacutees post-ponction lombaire montrent que leur incidence nrsquoest pas

influenceacutee par lrsquoacircge de lrsquoenfant ni par la position lors de la reacutealisation de la ponction ni par la

quantiteacute de liquide ceacutephalorachidien preacuteleveacutee [49-51] Dans une seacuterie franccedilaise de 71 enfants

de 2 agrave 15 ans qui avaient subi une ponction lombaire diagnostique avec une aiguille de 22 G

25 des patients ont preacutesenteacute des ceacutephaleacutees posturales qui ont dureacute en moyenne 59 jours

lrsquoincidence eacutetait moins eacuteleveacutee lorsque la ponction avait eacuteteacute facile et lorsque le diagnostic final

eacutetait celui drsquoune meacuteningite virale [52] Il semble cependant inteacuteressant drsquoutiliser une aiguille

la plus fine possible dans une seacuterie de 99 enfants de 2 agrave 17 ans subissant une PL

diagnostique ou theacuterapeutique dans le cadre drsquoune maladie heacutematologique 11 ont preacutesenteacute

des CPPL quand la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 22G agrave biseau de Quincke contre

7 si la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 25G agrave pointe atraumatique (p = 007) [53]

De mecircme en cas de rachianestheacutesie une seacuterie finlandaise a montreacute que le fait de nrsquoutiliser

que des aiguilles 27G pour les rachianestheacutesies a fait diminuer le taux de CPPL de 08 (seacuterie

1995-2000) agrave 02- 03 (seacuterie 2001-2011) [54] Le risque de ceacutephaleacutees post-ponction

lombaire augmente cependant avec le nombre de tentatives de ponction lombaire

Le traitement initial est essentiellement symptomatique Il est efficace dans plus de 90 des

cas [55] et repose sur

- le repos en deacutecubitus dorsal

- lrsquoadministration drsquoanalgeacutesiques mineurs comme le paraceacutetamol ou les AINS il arrive

cependant que des deacuteriveacutes des paliers II ou III de lrsquoOMS soient neacutecessaires

- lrsquoadministration de cafeacuteine sous forme de boissons agrave base de cola qui a un effet

vasoconstricteur sur les vaisseaux ceacutereacutebraux

Certaines eacutequipes preacuteconisent en outre le repos en deacutecubitus ventral qui a lrsquoavantage de

diminuer la pression hydrostatique dans lrsquoespace sous-arachnoiumldien et drsquoaugmenter la

pression abdominale et donc peacuteridurale ce qui devrait diminuer la fuite de LCS

En cas drsquoeacutechec on peut reacutealiser un blood-patch qui est immeacutediatement efficace dans plus de

90 des cas de ceacutephaleacutees posturales apregraves bregraveche meacuteningeacutee [5556] Si les ceacutephaleacutees

posturales apparaissent apregraves une ponction lombaire chez un patient leuceacutemique le risque

potentiel drsquoessaimer des cellules neacuteoplasiques dans lrsquoespace eacutepidural doit ecirctre compareacute au

beacuteneacutefice attendu du blood-patch [57] La reacutealisation drsquoun blood-patch chez les patients HIV+

ne provoque aucune morbiditeacute neurologique suppleacutementaire [58]

Il peut ecirctre reacutealiseacute par voie peacuteridurale lombaire ou caudale lrsquoespace peacuteridural est identifieacute

selon la technique habituelle et au travers de lrsquoaiguille de Tuohy on y injecte du sang de

lrsquoenfant preacuteleveacute extemporaneacutement sur une veine peacuteripheacuterique dans des conditions maximales

drsquoasepsie Il est preacutefeacuterable de choisir lrsquoespace interverteacutebral immeacutediatement infeacuterieur agrave celui

ougrave a eacuteteacute reacutealiseacutee la bregraveche meacuteningeacutee car la diffusion du sang injecteacute est plus importante en

direction ceacutephalique que caudale [59]

Lrsquoeffet theacuterapeutique du blood-patch serait ducirc drsquoabord agrave lrsquoaugmentation de pression dans

lrsquoespace peacuteridural et ensuite au colmatage de la bregraveche meacuteningeacutee par le caillot sanguin Chez

lrsquoadulte lrsquoinjection de sang dans lrsquoespace peacuteridural est interrompue degraves que le patient se plaint

drsquoune douleur (lombalgie radiculalgie de type sciatique ou lourdeur dans le flanc) Chez

lrsquoenfant on peut reacutealiser le blood-patch sous anestheacutesie geacuteneacuterale sous anestheacutesie locale ou

encore utiliser une seacutedation leacutegegravere (MEOPA propofol) et se fonder alors sur lrsquoapparition de

signes heacutemodynamiques (tachycardie ou bradycardie durant lrsquoinjection) pour obtenir cette

information Le volume moyen de sang agrave injecter est de 03 mLkg (extrecircmes 01 agrave 04

mLkg) [55] Une seacuterie plus reacutecente a montreacute que lrsquoinjection drsquoau moins 025 mlkg et un

repos drsquoau moins 1 heure en deacutecubitus dorsal apregraves lrsquoinjection sont associeacutes agrave un taux drsquoeacutechec

moins important du blood patch [52]

Au deacutecours du blood-patch le patient se plaint parfois de radiculalgies transitoires dues agrave

lrsquoirritation drsquoune racine nerveuse par le caillot sanguin De mecircme une hyperthermie modeacutereacutee

est parfois observeacutee Chez lrsquoadulte certaines eacutequipes ont utiliseacute une solution de colloiumldes

(Dextran 40 geacutelatines modifieacutees solutions drsquoamidon) avec succegraves mais il y a un risque de

reacuteaction anaphylactique et des eacutetudes prospectives sont neacutecessaires pour en confirmer

lrsquoefficaciteacute et lrsquoinocuiteacute [60] Lrsquoinjection peacuteridurale de quelques millilitres de colle biologique

agrave base de fibrine humaine (Tissucolreg duo 500 par Immuno AG) au niveau de la bregraveche

meacuteningeacutee a eacuteteacute deacutecrite chez une adulte apregraves lrsquoeacutechec de plusieurs blood patchs mais aucune

expeacuterience peacutediatrique nrsquoa encore eacuteteacute deacutecrite [61]

42 Traitement des ceacutephaleacutees chroniques

La migraine est une pathologie freacutequente chez lrsquoenfant et qui reacutepond bien agrave un

traitement meacutedical et comportemental (autohypnose par exemple) [62] et lrsquoALR nrsquoa

probablement pas de place dans la prise en charge de cette pathologie

Les autres algies faciales (neacutevralgie du trijumeau par exemple) sont rares chez lrsquoenfant et en

geacuteneacuteral secondaires agrave une autre pathologie (tumeur) Les blocs utiliseacutes chez lrsquoadulte (bloc du

nerf occipital drsquoArnold par exemple) sont reacutealisables chez lrsquoenfant [63]

La pauvreteacute de la litteacuterature peacutediatrique sur le sujet ne permet pas de recommander ces

techniques dans cette indication

5 Autres douleurs chroniques chez lrsquoenfant

51 Lrsquoeacuterythromeacutelalgie

Lrsquoeacuterythromeacutelalgie se caracteacuterise par une rougeur et un œdegraveme des extreacutemiteacutes (mains etou

pieds) accompagneacutes de douleurs de type brucirclure qui ne sont soulageacutees que par le contact avec

le froid (eau froide glaccedilons) La douleur peut ecirctre constante ou paroxystique

Lrsquoapparente hyperheacutemie srsquoaccompagne en fait drsquoune ischeacutemie tissulaire (en partie cause de la

douleur) car il existe un shunt arteacuterio-veineux preacutecapillaire

On distingue trois grandes causes

- mutation congeacutenitale du canal sodique voltage-deacutependent Nav17 au niveau des

neurones sensoriels et sympathiques

- preacutesence drsquoun syndrome myeacuteloprolifeacuteratif (rocircle de certaines chimiotheacuterapies ) lupus

eacuterytheacutemateux disseacutemineacute diabegravete

- axonopathie autoimune (adolescent)

Les hommes sont affecteacutes deux fois plus souvent que les femmes et 30 des cas sont acircgeacutes de

moins de 30 ans La litteacuterature ne rapporte que quelques rares cas et montre que lrsquoutilisation

drsquoune technique drsquoALR a geacuteneacuteralement peu drsquoeffets et ne permet pas de diminuer les doses

drsquoun traitement meacutedical complexe [64-66]

5 2 Traitement des douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne

Les douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne sont rares chez lrsquoenfant et sont en

geacuteneacuteral secondaires agrave une pathologie visceacuterale sous-jacente (tumorale par exemple) ou agrave un

contexte postopeacuteratoire Leur traitement symptomatique est inclus dans le traitement

eacutetiologique

Quelques cas de douleurs parieacutetales chroniques ont eacuteteacute deacutecrits qui ont reacutepondu de

faccedilon variable agrave la reacutealisation drsquoun bloc nerveux parieacutetal (paraombilical ilioinguinal-

iliohypogastrique ou du plan transverse de lrsquoabdomen) adapteacute agrave la topographie des douleurs

avec un anestheacutesique local de longue dureacutee parfois associeacute agrave un corticoiumlde (triamcilonone par

exemple) [6768] Ces blocs faciles agrave reacutealiser sous eacutechoguidage ne sont cependant efficaces

que si la douleur est reacuteellement drsquoorigine parieacutetale ce qui se traduit par un signe de Carnett

positif [6970]

Conclusion

Les douleurs chroniques peuvent engendrer un retentissement physique psychologique ou

social important pour lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent

efficaces les techniques drsquoanestheacutesie locoreacutegionale peuvent ecirctre un recours inteacuteressant pour le

traitement de la douleur permettant une analgeacutesie rapide Elles sont particuliegraverement efficaces

dans les formes rebelles de douleurs canceacutereuses et de SDRC de type 1 permettant la mise en

place drsquoune physiotheacuterapie intensive efficace Elles ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct dans la

douleur de membre fantocircme post-amputation mais reste controverseacutees pour les douleurs

drsquoeacuterythromeacutelalgie ou de douleurs parieacuteto-abdominales chroniques Enfin la reacutealisation drsquoun

bloc peacuteridural au cours duquel du sang du patient est injecteacute dans lrsquoespace peacuteridural (blood-

patch) semble particuliegraverement efficace sur les ceacutephaleacutees induites par une bregraveche de

lrsquoarachnoiumlde Il est important de noter que la prise en charge des enfants preacutesentant des

douleurs chroniques doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute psychologue

chirurgien anestheacutesiste reacuteanimateur) afin de prendre en charge lrsquoenfant et sa probleacutematique

dans sa globaliteacute

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Page 5: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

La douleur chronique est meacuteconnue et sous-estimeacutee chez lenfant On estime que le

nombre denfants souffrant dune douleur reacutecurrente ou chronique est relativement eacuteleveacute [1]

Cependant la seacutemiologie de la douleur chronique est mal connue et mal documenteacutee dans

cette population [2] Outre la souffrance engendreacutee la douleur chronique repreacutesente un coucirct

physique psychologique eacutemotionnel social et financier pour le patient et ses proches Le

praticien peut se retrouver dans une situation deacutechec avec un eacutepuisement des ressources

meacutedicales (analgeacutesiques physiotheacuterapie soutien psychologique)

LAnestheacutesie locoreacutegionale (ALR) tient une place reconnue dans le traitement de la douleur

chronique chez ladulte mais elle na pas obtenu cette reconnaissance chez lenfant Pour

expliquer cette dispariteacute il est important de souligner les speacutecificiteacutes peacutediatriques et en

particulier le fait que

1- les causes des syndromes douloureux chroniques de lenfant sont diffeacuterentes de celles

de ladulte et le plus souvent mal connues

2- les syndromes douloureux sont de meilleur pronostic et reacutepondent mieux aux

techniques non invasives chez lenfant

Cependant certains types de douleurs sont reacutefractaires aux techniques habituelles et

neacutecessitent le recours agrave des techniques dALR

On deacutefinit une douleur chronique comme une douleur persistant au-delagrave du deacutelai

habituel de gueacuterison dun traumatisme dune intervention chirurgicale ou dune maladie Chez

lenfant les principales douleurs chroniques sont les douleurs musculo-squelettiques les

ceacutephaleacutees et migraines les douleurs abdominales reacutecurrentes les douleurs canceacutereuses les

syndromes douloureux reacutegionaux complexes (SDRC) la dreacutepanocytose la mucoviscidose les

douleurs neuropathiques prolongeacutees secondaires agrave une chimiotheacuterapie les seacutequelles dune

maladie deacutegeacuteneacuterative du systegraveme nerveux central les douleurs de membres amputeacutes les

seacutequelles dinfection herpeacutetique chez les enfants immunodeacuteprimeacutes et quelques affections

rares du type eacuterythromeacutelalgie Sur la base de cette revue de la litteacuterature nous allons nous

efforcer de deacutemontrer lrsquointeacuterecirct de lrsquoALR dans plusieurs pathologies chroniques Pour drsquoautres

pathologies telles que mucoviscidose dreacutepanocytose et maladies neurologiques chroniques la

place de lALR est en geacuteneacuteral limiteacutee agrave la peacuteriode postopeacuteratoire ou au traitement du

syndrome thoracique aigu (dreacutepanocytose) Ces derniegraveres pathologies ne seront pas traiteacutees

dans ce manuscrit

Ce travail preacutesente la partie peacutediatrique drsquoune Recommandation Formaliseacutee drsquoExperts SFAR-

SFETD concernant les techniques drsquoanestheacutesie locoreacutegionale et la douleur chronique Une

analyse systeacutematique de la litteacuterature a eacuteteacute reacutealiseacutee La meacutethodologie GRADEreg

a eacuteteacute

appliqueacutee permettant de deacuteterminer un niveau de preuve et une force de recommandation Le

critegravere primordial choisi pour eacutevaluer lrsquoeffet de lrsquoALR en douleur chronique eacutetait

lrsquoameacutelioration fonctionnelle et la qualiteacute de vie des enfants

1 Douleurs canceacutereuses et ALR chez lrsquoenfant

Plus de 60 des enfants atteints de cancer sont confronteacutes agrave des douleurs au cours de

leur prise en charge douleur initiale douleurs proceacutedurales douleurs lieacutees au traitement

(mucites etchellip) La douleur est le symptocircme le plus freacutequemment rencontreacute chez les enfants

canceacutereux en fin de vie [3] et environ 90 des enfants neacutecessiteront la prescription de

meacutedicaments antalgiques dans cette peacuteriode [4] Neacuteanmoins les parents interrogeacutes agrave distance

du deacutecegraves de leur enfant rapportent que la douleur nrsquoa eacuteteacute correctement soulageacutee que dans

seulement 30 des cas [3] En cas drsquoeacutechec des traitements antalgiques conventionnels

(inefficaciteacute intoleacuterance de certains effets secondaires) les techniques drsquoALR pourraient

avoir une place en particulier dans les derniers mois de vie La revue de la litteacuterature

peacutediatrique sur le sujet rapporte une vingtaine de publications limiteacutees a des seacuteries de petit

effectif ou des cas cliniques

Les techniques de blocs nerveux centraux ou peacuteripheacuteriques ainsi que lrsquoutilisation

drsquoanestheacutesiques locaux par voie intraveineuse ont montreacute leur efficaciteacute chez les adultes Elles

sont rarement utiliseacutes en peacutediatrie mais pourraient permettre drsquooptimiser la prise en charge

antalgique dans le cadre de douleurs chroniques ou prolongeacutees reacutefractaires en lrsquoabsence de

traitement eacutetiologique possible Malheureusement la litteacuterature disponible est limiteacutee agrave

quelques cas rapporteacutes le plus souvent dans des contextes de maladies eacutevolutives et de fin de

vie Les indications sont en geacuteneacuteral de deux ordres soit une intoleacuterance aux traitements

antalgiques systeacutemiques et en particuliers morphiniques soit des douleurs neuropathiques

reacutefractaires aux traitements conventionnels Les taux de succegraves rapporteacutes sont eacuteleveacutes la

qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie semble bonne les doses de meacutedicaments reacuteduites et les effets

secondaires rares par rapport agrave lrsquoutilisation de ces antalgiques en systeacutemique Il est cependant

possible qursquoun biais de publication en faveur des succegraves soit preacutesent Le choix de la

technique centrale ou peacuteripheacuterique deacutepend du type et de la topographie des douleurs mais

aussi de lrsquoabsence de contre-indications comme une thrombopeacutenie ou un envahissement des

structures neuraxiales (meacuteningite carcinomateuse par exemple) Pour des douleurs

abdominales ou rachidiennes les voies intratheacutecales ou peacuteridurales semblent pertinentes alors

que les douleurs des membres beacuteneacuteficieront plutocirct de blocs peacuteripheacuteriques Les critegraveres

drsquoefficaciteacute les plus souvent retrouveacutes hors la diminution des scores de douleur sont une

diminution des consommations des antalgiques systeacutemiques et la possibiliteacute drsquoune prise en

charge agrave domicile

Lrsquoutilisation de lrsquoALR dans les douleurs des membres fantocircmes apregraves amputation pour

raisons carcinologiques sera abordeacutee ulteacuterieurement

Lrsquoadministration intratheacutecale (IT) de meacutedicaments est largement deacutecrite en oncologie

peacutediatrique et les pompes implantables sont utiliseacutees chez lrsquoenfant dans certaines pathologies

neurologiques Neacuteanmoins il nrsquoexiste que tregraves peu de donneacutees sur les traitements antalgiques

ou les AL par voie IT avec pompes implantables Si le taux de succegraves de lrsquoanalgeacutesie

intratheacutecale est estimeacute entre 65 et 95 selon les seacuteries drsquoadultes [5] il est difficile agrave eacutevaluer

chez lrsquoenfant du fait du manque de donneacutees [6] Le choix des moleacutecules utiliseacutees deacutepend du

type de douleur et du contexte neacuteanmoins il parait raisonnable de ne pas utiliser drsquoembleacutee la

bupivacaine en IT du fait des risques drsquoeffets secondaires et de la reacuteserver aux cas de

mauvaise efficaciteacute des opioiumldes etou des associations opioiumldesclonidine [7] Il parait licite

de limiter les indications de pompes implantables aux cas ou lrsquoespeacuterance de vie est supeacuterieure

agrave 2 mois

Les blocs nerveux peacuteripheacuteriques peuvent ecirctre utiliseacutes chez lrsquoenfant En oncologie

peacutediatrique ces techniques ne sont pas valideacutees les indications sont rares mais elles peuvent

reacutepondre agrave la demande dans des situations drsquoeacutechec de prise en charge antalgique avec les

traitements systeacutemiques [8]

Les lyses cœliaques par voie posteacuterieure sont rapporteacutees et peuvent avoir un inteacuterecirct dans les

douleurs abdominales reacutefractaires des tumeurs abdominales [9] Les blocs sacreacutes ou brachiaux

peuvent ecirctre utiliseacutes dans le cas de douleurs de membres en particulier dans les tumeurs

osseuses eacutevolutives Les quelques cas rapporteacutes ne semblent pas montrer plus de

complications que dans lrsquoexpeacuterience adulte [1011]

Lrsquoutilisation de la Lidocaine par voie systeacutemique dans les douleurs reacutefractaires en

oncologie a eacuteteacute rapporteacutee chez lrsquoadulte avec en particulier un inteacuterecirct dans les douleurs

visceacuterales et les douleurs neuropathiques [1213] Son utilisation chez lrsquoenfant en

canceacuterologie est anecdotique [14] mecircme si elle a fait lrsquoobjet drsquoune eacutevaluation dans le cadre du

traitement des douleurs induites par les injections drsquoantiGD2 dans le neuroblastome [15]

Nous avons conserveacute cette eacutetude dans cette analyse mecircme si il ne srsquoagit pas de douleurs

chroniques car les informations apporteacutees nous paraissent utiles La freacutequence des douleurs

visceacuterales reacutefractaires induites par les tumeurs abdominales eacutevolutives rend cette approche

inteacuteressante et justifierait des investigations

Lrsquoefficaciteacute des techniques drsquoALR par blocs centraux ou peacuteripheacuteriques a eacuteteacute rapporteacutee

dans la litteacuterature peacutediatrique mais aucune eacutetude scientifiquement solide ne permet de

conclure ni a lrsquoefficaciteacute ni au choix de la meilleure technique dans la population

oncologique Neacuteanmoins leur utilisation peut ecirctre utile dans des cas de douleurs prolongeacutees

reacutefractaires aux traitements conventionnels en particulier dans des contextes de fin de vie en

lrsquoabsence de tout projet oncologique curatif

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Chez lrsquoenfant atteint de cancer il est possible de traiter des douleurs prolongeacutees

reacutefractaires aux traitements antalgiques conventionnels bien conduits ou en cas

drsquointoleacuterance aux traitements antalgiques systeacutemiques par des techniques drsquoALR

centrales ou peacuteripheacuteriques adapteacutees au type de douleur Grade 2+

Il nrsquoest pas recommandeacute drsquoutiliser des catheacuteters externaliseacutes Grade1

La mise en place drsquoune pompe implanteacutee est possible si la survie de lrsquoenfant est

estimeacutee au moins agrave 3 mois Avis drsquoexperts

2 Syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 et ALR

21 Particulariteacutes du syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 chez lrsquoenfant

Le syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 (SDRC 1) preacuteceacutedemment

deacutenommeacute neuroalgodystrophie est une pathologie freacutequente mais meacuteconnue chez lenfant et

ladolescent Cette pathologie preacutesente des aspects diffeacuterents de ladulte elle affecte

principalement le membre infeacuterieur avec une nette preacutedominance pour le sexe feacuteminin agrave

lrsquoadolescence et avec un profil psychologique particulier (tendance au perfectionnisme ou

personnaliteacute introvertie) Elle preacutesente une bonne reacutecupeacuteration dans la plupart des cas [1617]

mais le risque de reacutecidive nrsquoest pas neacutegligeable Le SDRC 1 survient habituellement agrave la suite

dun traumatisme mineur voire non identifieacute dans environ 10 des cas [1819] Les

principaux critegraveres diagnostiques de cette pathologie sont la notion dun eacuteveacutenement

traumatique initial la preacutesence dune douleur spontaneacutee etou drsquoallodynie dans une zone

cutaneacutee deacutepassant une territoire nerveux preacutecis et qui est disproportionneacutee par rapport au

traumatisme initial ou agrave la chirurgie la preacutesence de signes de dysfonction autonomique dans

la zone douloureuse (œdegraveme anomalies cutaneacutees anomalies thermiques anomalie de

lactiviteacute sudomotrice troubles trophiques plus tardivement)

Habituellement le SDRC de type 1 eacutevolue en 3 phases

- une phase initiale aigueuml caracteacuteriseacutee localement par une augmentation de la chaleur cutaneacutee

- une phase dystrophique caracteacuteriseacutee par une instabiliteacute vasomotrice

- une phase atrophique tardive avec extreacutemiteacute froide et atrophie plus ou moins seacutevegravere du

membre toucheacute

22 La prise en charge theacuterapeutique par lrsquoALR

Chez lrsquoenfant la physiotheacuterapie active et la restauration drsquoun fonctionnement normal

du membre sont les cleacutes de la reacuteussite theacuterapeutique [1620] Le traitement initial comprend

une triade associant une reacuteeacuteducation progressive du membre atteint en association avec une

psychotheacuterapie la prise dantalgiques mineurs et un traitement de fond des douleurs

neuropathiques [18] La majoriteacute des syndromes douloureux complexes agrave distance de la

chirurgie reacutepond bien aux traitements habituels par voie orale ou systeacutemique comme les

anticonvulsivants les antideacutepresseurs tricycliques corticoiumldes keacutetamine biphosphonate [19]

ainsi quaux techniques non-invasives comme la stimulation eacutelectrique transcutaneacutee [21-23]

Les techniques non meacutedicamenteuses telles que les techniques cognitivo-comportementales

drsquohypno-analgeacutesie ou de relaxation ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct sur des formes initiales

de SDRC 1 Elles permettent de reacuteduire lrsquoanxieacuteteacute et la peur du mouvement du ou des

membres atteints afin de reacutetablir sa fonctionnaliteacute Une eacutevaluation et un suivi psychologique

sont eacutegalement systeacutematiques pour une bonne prise en charge de cette pathologie [24]

Neacuteanmoins les reacutecurrences homolateacuterales ou controlateacuterales sont freacutequentes et peuvent

atteindre 50 des cas peacutediatriques [25] Le deacutelai moyen de reacutecidive eacutetait de 2 mois avec un

traitement physiotheacuterapique seul [25]

En cas deacutechec des traitements non invasifs (anticonvulsivants antideacutepresseurs tricycliques

corticoiumldes keacutetamine biphosphonate) une technique danestheacutesie reacutegionale peut ecirctre

proposeacutee Les premiegraveres techniques dALR proposeacutees chez lrsquoenfant atteint de cette pathologie

furent des anestheacutesies locoreacutegionales intra-veineuses (ALRIV) associant des anestheacutesiques

locaux associeacutes agrave la guaneacutethidine la clonidine le buflomeacutedil le keacutetorolac ou la keacutetamine

[2627] Les reacutesultats rapporteacutes furent positifs mais ne concernaient que quelques cas

cliniques et pouvaient difficilement permettre de conclure agrave lrsquoefficaciteacute indiscutable de cette

technique [28] Les techniques de blocs centraux ou peacuteripheacuteriques ont montreacute leur efficaciteacute

dans la litteacuterature peacutediatrique principalement lors de SDRC 1 rebelles aux traitements

classiques [29-34] Ainsi les blocs sympathiques lombaires semblent efficaces sur la

reacutesolution des symptocircmes de la maladie chez lrsquoenfant [2930] Compareacutes agrave la lidocaiumlne IV ils

ont montreacute leur supeacuterioriteacute en termes de traitement de la douleur et diminution de lrsquoallodynie

[30] Un cas de rachianestheacutesie continue sur 7 jours a eacuteteacute rapporteacute chez une enfant de 8 ans

comme traitement drsquoun SDRC 1 ayant reacutesisteacute agrave un traitement systeacutemique et deux tentatives

drsquoanalgeacutesie peacuteridurale [31] Mecircme si les blocs centraux sont efficace dans le traitement des

SDRC 1 il est difficilement concevable de laisser un catheacuteter peacuteridural plusieurs jours chez

un enfant Cette technique preacutesente en outre linconveacutenient de lalitement et de la limitation

dune physiotheacuterapie efficace Enfin cette technique est de facto reacuteserveacutee aux atteintes de

membres infeacuterieurs et est exclue pour les SDRC atteignant le membre supeacuterieur

Chez ladulte le beacuteneacutefice agrave court et agrave long terme des techniques de blocs nerveux

peacuteripheacuteriques a eacuteteacute deacutemontreacute dans cette pathologie [3536] Plusieurs auteurs ont souligneacute

limportance de reacutepeacuteter les blocs nerveux peacuteripheacuteriques ou de reacutealiser une perfusion continue

sur catheacuteter [3738] Ces techniques de bloc nerveux peacuteripheacuteriques ont eacuteteacute eacutevalueacutees chez

lrsquoenfant Les blocs nerveux peacuteripheacuteriques continus ont eacutegalement montreacute leur efficaciteacute en

termes de douleurs et de facilitateur pour reacutealiser la physiotheacuterapie sur des SDRC 1 reacutesistants

agrave un traitement systeacutemique bien conduit pendant 6 mois chez des enfants acircgeacutes de 9 agrave 16 ans

[32] Reacutecemment drsquoautres cas drsquoenfants traiteacutes par des catheacuteters peacuterinerveux pour des SDRC

1 reacutefractaires aux traitements habituels ont eacuteteacute rapporteacutes dans la litteacuterature [3334] La gestion

de la douleur et du syndrome par ces techniques a preacutesenteacute un double avantage tout dabord

labsence de douleur aussi bien au repos que durant la physiotheacuterapie puis un impact non

neacutegligeable sur le versant psychologique du traitement [1826] La physiotheacuterapie intensive

est une des mesures phares du traitement des SDRC et permet deacuteviter les rechutes [183238]

Elle est habituellement tregraves douloureuse et contrarie la poursuite du traitement Lrsquoutilisation

de ces techniques drsquoALR peacuteripheacuteriques continues permet la reacutealisation drsquoune physiotheacuterapie

intensive sans douleur [3234]

Le SDRC 1 peut engendrer un retentissement physique ou psychologique important pour

lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent efficaces lrsquoanestheacutesie

locoreacutegionale peut ecirctre un recours inteacuteressant pour le traitement de la douleur principalement

dans les formes rebelles permettant une analgeacutesie rapide et la mise en place drsquoune

physiotheacuterapie

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Il est possible de traiter un SDRC avec une ALR centrale ou peacuteripheacuterique chez les

enfants en cas de reacutesistance aux traitements systeacutemiques conventionnels bien meneacutes

Grade 2+

3 Traitement des douleurs fantocircmes post-amputation

31 Particulariteacutes des douleurs fantocircmes chez lrsquoenfant

On distingue trois types de pheacutenomegravenes sensoriels qui peuvent survenir apregraves

lrsquoamputation drsquoun membre [39]

- lrsquohallucinose ou sensation de membre fantocircme le patient continue de ressentir la

preacutesence du membre et cette sensation peut inclure la preacutesence drsquoobjets non corporels

(chaussure par exemple) cette perception est souvent une source drsquoangoisse car

lrsquoinformation visuelle contredit lrsquoinformation sensorielle

- les algohallucinoses ou douleurs ressenties dans le membre amputeacute qui peuvent ou

non rappeler des douleurs ressenties avant lrsquoamputation elles peuvent ecirctre projeteacutees

(par irritation de structures nerveuses issues du membre absent) ou reacutefeacutereacutees agrave la suite

drsquoune pathologie dans une structure somatique ou visceacuterale dont les affeacuterences

nerveuses stimulent les mecircmes zones de projection centrale que celles de la reacutegion

amputeacutee Les plaintes les plus freacutequentes sont agrave type de brucirclures fourmillements

parfois de crampes ou de contractures musculaires

- les douleurs au niveau du moignon elles sont dues agrave une pathologie locale

ulceacuteration prothegravese qui appuie sur un eacuteperon osseux infection La preacutesence drsquoun

neacutevrome produit par un bourgeonnement de reacutegeacuteneacuteration nerveuse au niveau de la

tranche de section du nerf entraicircne des douleurs fulgurantes qui irradient souvent dans

le membre fantocircme De mecircme la section de petites branches nerveuses peut entraicircner

des zones drsquoallodynie ou drsquohyperalgeacutesie

Seules quelques eacutetudes reacutetrospectives deacutejagrave anciennes ont eacuteteacute consacreacutees agrave lrsquoeacutepideacutemiologie des

sensations et douleurs ressenties dans un membre fantocircme chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent Les

reacutesultats en sont variables mais deacutemontrent que ces douleurs sont preacutesentes dans un nombre

important de cas Les causes les plus freacutequentes drsquoamputation chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent

sont le cancer et le traumatisme cependant dans les pays qui sont ou ont eacuteteacute reacutecemment en

guerre lrsquoexplosion de mines antipersonnel est une cause freacutequente

Les hallucinoses sont rares et transitoires chez lrsquoenfant acircgeacute de moins de 4 ans mais certains

enfants phocomegraveles pourraient en ressentir secondairement quand la coordination motrice des

membres (ou de leurs racines) srsquoest installeacutee

Dans une seacuterie de 25 enfants et adolescents 100 deacuteclaraient ressentir des sensations dans le

membre amputeacute et la majoriteacute souffrait de douleurs dans ce membre Lrsquoincidence des

douleurs dans le membre fantocircme eacutetait de 9 des 10 enfants opeacutereacutes drsquoun cancer 10 des 12

enfants amputeacutes agrave la suite drsquoun traumatisme ou drsquoune infection et 1 des 2 enfants amputeacutes

pour une malformation congeacutenitale A noter que cette douleur eacutetait plus freacutequente chez ceux

qui souffraient drsquoune douleur aigueuml ou chronique dans le membre avant lrsquoamputation [40]

Une autre eacutetude a deacutemontreacute que les douleurs dans un membre fantocircme sont plus freacutequentes en

cas drsquoamputation pour un cancer (48) qursquoen cas drsquoamputation post-traumatique (12) et

que lrsquoadministration drsquoune chimiotheacuterapie (vincristine cisplatine eacutetoposidehellip) avant

lrsquoamputation ou en peacuteriode peacuteriopeacuteratoire est un facteur de risque suppleacutementaire de

deacutevelopper des douleurs dans le membre amputeacute [41]

Dans une seacuterie de 60 patients de 8 agrave 18 ans 42 des patients signalaient des sensations et

29 des douleurs dans le membre absent ou amputeacute Lorsque les cas eacutetaient redistribueacutes en

fonction de leur eacutetiologie on retrouvait des sensations fantocircmes chez 74 des

patients preacutesentant une ageacuteneacutesie dun membre et 697 des cas damputation chirurgicale

crsquoest-agrave-dire suite agrave un traumatisme un cancer ou une infection Quant aux douleurs fantocircmes

elles eacutetaient signaleacutees dans 37 des cas dageacuteneacutesie et 485 des cas chirurgicaux [42] Dans

cette seacuterie des douleurs localiseacutees au niveau du moignon eacutetaient preacutesentes dans 882 des cas

preacutesentant des douleurs fantocircmes

Cependant dans aucune des trois eacutetudes preacuteciteacutees les modaliteacutes de prise en charge de

lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire nrsquoeacutetaient deacutecrites

32 La prise en charge theacuterapeutique par lrsquoALR

La notion que la preacutesence drsquoune douleur preacuteopeacuteratoire semble favoriser lrsquoapparition de

douleurs dans le membre fantocircme a naturellement conduit agrave reacutealiser un bloc peacuteridural avant la

chirurgie de maniegravere agrave soulager cette douleur avant lrsquointervention Les premiegraveres eacutetudes

reacutealiseacutees sur des patients acircgeacutes ont donneacute des reacutesultats positifs [43] Des eacutetudes plus reacutecentes

donnent cependant des reacutesultats moins spectaculaires sans doute expliqueacutes par le fait qursquoun

bloc de 48 ou 72 h ne peut effacer les meacutemorisations spinale et corticale drsquoune douleur

chronique [4445] Certaines eacutequipes peacutediatriques reacutealisent un bloc peacuteridural lombaire

preacuteopeacuteratoire avant lrsquoamputation drsquoun membre infeacuterieur douloureux ou non neacuteanmoins

aucune seacuterie nrsquoa eacuteteacute publieacutee Une eacutequipe a deacutecrit lrsquoutilisation drsquoun catheacuteter peacuterinerveux avec

de la ropivacaiumlne 05 durant en moyenne 30 jours dans une seacuterie de 71 adultes [46] Seul un

cas drsquoutilisation drsquoun bloc nerveux peacuteripheacuterique peacutediatrique a eacuteteacute publieacute il srsquoagissait de

lrsquoutilisation pendant 10 jours drsquoun bloc du plexus brachial par voie interscaleacutenique dans un

cas de sarcome drsquoEwing de lrsquohumeacuterus Lrsquoenfant nrsquoa pas preacutesenteacute de douleurs fantocircmes

jusqursquoagrave son deacutecegraves deux mois plus tard [47]

La prise en charge du patient amputeacute doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute

psychologue chirurgien anestheacutesiste-reacuteanimateur) et adapteacutee aux besoins et aux comorbiditeacutes

de lrsquoenfant En cas de douleurs fantocircmes une anamnegravese et un examen clinique minutieux sont

importants pour diffeacuterencier une algohallucinose de douleurs du moignon car les traitements

en sont diffeacuterents Si le traitement symptomatique des ces douleurs reacuteside principalement dans

lrsquoutilisation drsquoantalgiques a viseacutee anti douleur neuropathique par voie systeacutemique lrsquoALR

pourrait avoir une place dans la preacutevention et dans le traitement des douleurs reacutefractaires

neacuteanmoins les donneacutees de la litteacuterature sont insuffisante pour lrsquoaffirmer

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Il est recommandeacute de reacutealiser une ALR chez les enfants amputeacutes car elle procure une

analgeacutesie postopeacuteratoire de qualiteacute et diminue lincidence des douleurs du moignon

Grade 1+

Les donneacutees actuelles ne permettent pas de privileacutegier une modaliteacute dALR agrave une

autre (analgeacutesie peacuterimeacutedullaire ou bloc tronculaire ou plexique) Cependant les

donneacutees issues des recommandations de la SFAR incitent agrave privileacutegier les blocs

analgeacutesiques peacuteripheacuteriques en raison de lrsquoabsence drsquoeffets secondaires geacuteneacuteraux par

comparaison aux blocs peacuterimeacutedullaires Avis drsquoexperts

4 Traitement des algies faciales et cranio-faciales chez lrsquoenfant

41 Traitement des ceacutephaleacutees dues agrave une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde

Bien qursquoil ne srsquoagisse pas stricto sensu de douleurs chroniques les ceacutephaleacutees induites

par une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde sont intenses et tregraves invalidantes Elles sont eacutevoqueacutees ici car

leur traitement implique la reacutealisation drsquoune injection peacuteridurale du sang du patient crsquoest-agrave-

dire un blood-patch Il est important de distinguer les ceacutephaleacutees qui sont la conseacutequence drsquoune

bregraveche de lrsquoarachnoiumlde des ceacutephaleacutees drsquoautres causes (tension meacuteningisme etc) La principale

caracteacuteristique clinique de ces ceacutephaleacutees est leur caractegravere postural elles apparaissent quand

le sujet se legraveve ou srsquoassied et disparaissent degraves qursquoil se couche Classiquement

- elles deacutebutent 24 agrave 48 h apregraves la bregraveche meacuteningeacutee crsquoest-agrave-dire apregraves une ponction

lombaire diagnostique theacuterapeutique (chimiotheacuterapie anestheacutesie) ou accidentelle

(tentative de bloc peacuteridural)

- elles sont frontales (50) etou occipitales (25) irradiant alors vers le cou et la

reacutegion reacutetro-occulaire

- elles sont souvent accompagneacutees dautres symptocircmes qui sont eux aussi posturaux

tels que les nauseacutees ou vomissement la diplopie ou la vision ldquotroublerdquo les vertiges

etou drsquoacouphegravenes et les douleurs neurologiques dans le dos etou les membres

infeacuterieurs

Il arrive que ces symptocircmes accompagnants dominent le tableau clinique crsquoest leur caractegravere

postural qui permet alors drsquoeacutetablir le lien avec la ponction lombaire volontaire ou

accidentelle Chez le nourrisson lrsquoapparition de signes de douleur ou drsquoinconfort en position

assise au deacutecours drsquoune ponction lombaire doit faire eacutevoquer le diagnostic de ceacutephaleacutees post-

ponction lombaire

Lrsquoeacutevolution de ces ceacutephaleacutees posturales est habituellement beacutenigne avec une reacutesolution

spontaneacutee en moins de 5 agrave 7 jours

Cependant les ceacutephaleacutees peuvent ecirctre dues agrave la preacutesence drsquoair dans les structures

ventriculaires dans ces cas un blood-patch sera inefficace Cliniquement ces ceacutephaleacutees sont

fort semblables aux ceacutephaleacutees post-ponction lombaire mais commencent tregraves peu de temps

apregraves la ponction (lt 4 h) et durent moins de 3 jours Il est prudent en cas de doute de reacutealiser

un scanner ceacutereacutebral qui montrera dans ces cas de lrsquoair dans les ventricules dont le volume est

normal ou leacutegegraverement augmenteacute [48]

Lrsquoincidence des ceacutephaleacutees post-ponction lombaire (CPPL) est mal connue chez lrsquoenfant chez

qui elles sont classiquement consideacutereacutees comme rares Les donneacutees les plus reacutecentes

concernant les ceacutephaleacutees post-ponction lombaire montrent que leur incidence nrsquoest pas

influenceacutee par lrsquoacircge de lrsquoenfant ni par la position lors de la reacutealisation de la ponction ni par la

quantiteacute de liquide ceacutephalorachidien preacuteleveacutee [49-51] Dans une seacuterie franccedilaise de 71 enfants

de 2 agrave 15 ans qui avaient subi une ponction lombaire diagnostique avec une aiguille de 22 G

25 des patients ont preacutesenteacute des ceacutephaleacutees posturales qui ont dureacute en moyenne 59 jours

lrsquoincidence eacutetait moins eacuteleveacutee lorsque la ponction avait eacuteteacute facile et lorsque le diagnostic final

eacutetait celui drsquoune meacuteningite virale [52] Il semble cependant inteacuteressant drsquoutiliser une aiguille

la plus fine possible dans une seacuterie de 99 enfants de 2 agrave 17 ans subissant une PL

diagnostique ou theacuterapeutique dans le cadre drsquoune maladie heacutematologique 11 ont preacutesenteacute

des CPPL quand la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 22G agrave biseau de Quincke contre

7 si la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 25G agrave pointe atraumatique (p = 007) [53]

De mecircme en cas de rachianestheacutesie une seacuterie finlandaise a montreacute que le fait de nrsquoutiliser

que des aiguilles 27G pour les rachianestheacutesies a fait diminuer le taux de CPPL de 08 (seacuterie

1995-2000) agrave 02- 03 (seacuterie 2001-2011) [54] Le risque de ceacutephaleacutees post-ponction

lombaire augmente cependant avec le nombre de tentatives de ponction lombaire

Le traitement initial est essentiellement symptomatique Il est efficace dans plus de 90 des

cas [55] et repose sur

- le repos en deacutecubitus dorsal

- lrsquoadministration drsquoanalgeacutesiques mineurs comme le paraceacutetamol ou les AINS il arrive

cependant que des deacuteriveacutes des paliers II ou III de lrsquoOMS soient neacutecessaires

- lrsquoadministration de cafeacuteine sous forme de boissons agrave base de cola qui a un effet

vasoconstricteur sur les vaisseaux ceacutereacutebraux

Certaines eacutequipes preacuteconisent en outre le repos en deacutecubitus ventral qui a lrsquoavantage de

diminuer la pression hydrostatique dans lrsquoespace sous-arachnoiumldien et drsquoaugmenter la

pression abdominale et donc peacuteridurale ce qui devrait diminuer la fuite de LCS

En cas drsquoeacutechec on peut reacutealiser un blood-patch qui est immeacutediatement efficace dans plus de

90 des cas de ceacutephaleacutees posturales apregraves bregraveche meacuteningeacutee [5556] Si les ceacutephaleacutees

posturales apparaissent apregraves une ponction lombaire chez un patient leuceacutemique le risque

potentiel drsquoessaimer des cellules neacuteoplasiques dans lrsquoespace eacutepidural doit ecirctre compareacute au

beacuteneacutefice attendu du blood-patch [57] La reacutealisation drsquoun blood-patch chez les patients HIV+

ne provoque aucune morbiditeacute neurologique suppleacutementaire [58]

Il peut ecirctre reacutealiseacute par voie peacuteridurale lombaire ou caudale lrsquoespace peacuteridural est identifieacute

selon la technique habituelle et au travers de lrsquoaiguille de Tuohy on y injecte du sang de

lrsquoenfant preacuteleveacute extemporaneacutement sur une veine peacuteripheacuterique dans des conditions maximales

drsquoasepsie Il est preacutefeacuterable de choisir lrsquoespace interverteacutebral immeacutediatement infeacuterieur agrave celui

ougrave a eacuteteacute reacutealiseacutee la bregraveche meacuteningeacutee car la diffusion du sang injecteacute est plus importante en

direction ceacutephalique que caudale [59]

Lrsquoeffet theacuterapeutique du blood-patch serait ducirc drsquoabord agrave lrsquoaugmentation de pression dans

lrsquoespace peacuteridural et ensuite au colmatage de la bregraveche meacuteningeacutee par le caillot sanguin Chez

lrsquoadulte lrsquoinjection de sang dans lrsquoespace peacuteridural est interrompue degraves que le patient se plaint

drsquoune douleur (lombalgie radiculalgie de type sciatique ou lourdeur dans le flanc) Chez

lrsquoenfant on peut reacutealiser le blood-patch sous anestheacutesie geacuteneacuterale sous anestheacutesie locale ou

encore utiliser une seacutedation leacutegegravere (MEOPA propofol) et se fonder alors sur lrsquoapparition de

signes heacutemodynamiques (tachycardie ou bradycardie durant lrsquoinjection) pour obtenir cette

information Le volume moyen de sang agrave injecter est de 03 mLkg (extrecircmes 01 agrave 04

mLkg) [55] Une seacuterie plus reacutecente a montreacute que lrsquoinjection drsquoau moins 025 mlkg et un

repos drsquoau moins 1 heure en deacutecubitus dorsal apregraves lrsquoinjection sont associeacutes agrave un taux drsquoeacutechec

moins important du blood patch [52]

Au deacutecours du blood-patch le patient se plaint parfois de radiculalgies transitoires dues agrave

lrsquoirritation drsquoune racine nerveuse par le caillot sanguin De mecircme une hyperthermie modeacutereacutee

est parfois observeacutee Chez lrsquoadulte certaines eacutequipes ont utiliseacute une solution de colloiumldes

(Dextran 40 geacutelatines modifieacutees solutions drsquoamidon) avec succegraves mais il y a un risque de

reacuteaction anaphylactique et des eacutetudes prospectives sont neacutecessaires pour en confirmer

lrsquoefficaciteacute et lrsquoinocuiteacute [60] Lrsquoinjection peacuteridurale de quelques millilitres de colle biologique

agrave base de fibrine humaine (Tissucolreg duo 500 par Immuno AG) au niveau de la bregraveche

meacuteningeacutee a eacuteteacute deacutecrite chez une adulte apregraves lrsquoeacutechec de plusieurs blood patchs mais aucune

expeacuterience peacutediatrique nrsquoa encore eacuteteacute deacutecrite [61]

42 Traitement des ceacutephaleacutees chroniques

La migraine est une pathologie freacutequente chez lrsquoenfant et qui reacutepond bien agrave un

traitement meacutedical et comportemental (autohypnose par exemple) [62] et lrsquoALR nrsquoa

probablement pas de place dans la prise en charge de cette pathologie

Les autres algies faciales (neacutevralgie du trijumeau par exemple) sont rares chez lrsquoenfant et en

geacuteneacuteral secondaires agrave une autre pathologie (tumeur) Les blocs utiliseacutes chez lrsquoadulte (bloc du

nerf occipital drsquoArnold par exemple) sont reacutealisables chez lrsquoenfant [63]

La pauvreteacute de la litteacuterature peacutediatrique sur le sujet ne permet pas de recommander ces

techniques dans cette indication

5 Autres douleurs chroniques chez lrsquoenfant

51 Lrsquoeacuterythromeacutelalgie

Lrsquoeacuterythromeacutelalgie se caracteacuterise par une rougeur et un œdegraveme des extreacutemiteacutes (mains etou

pieds) accompagneacutes de douleurs de type brucirclure qui ne sont soulageacutees que par le contact avec

le froid (eau froide glaccedilons) La douleur peut ecirctre constante ou paroxystique

Lrsquoapparente hyperheacutemie srsquoaccompagne en fait drsquoune ischeacutemie tissulaire (en partie cause de la

douleur) car il existe un shunt arteacuterio-veineux preacutecapillaire

On distingue trois grandes causes

- mutation congeacutenitale du canal sodique voltage-deacutependent Nav17 au niveau des

neurones sensoriels et sympathiques

- preacutesence drsquoun syndrome myeacuteloprolifeacuteratif (rocircle de certaines chimiotheacuterapies ) lupus

eacuterytheacutemateux disseacutemineacute diabegravete

- axonopathie autoimune (adolescent)

Les hommes sont affecteacutes deux fois plus souvent que les femmes et 30 des cas sont acircgeacutes de

moins de 30 ans La litteacuterature ne rapporte que quelques rares cas et montre que lrsquoutilisation

drsquoune technique drsquoALR a geacuteneacuteralement peu drsquoeffets et ne permet pas de diminuer les doses

drsquoun traitement meacutedical complexe [64-66]

5 2 Traitement des douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne

Les douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne sont rares chez lrsquoenfant et sont en

geacuteneacuteral secondaires agrave une pathologie visceacuterale sous-jacente (tumorale par exemple) ou agrave un

contexte postopeacuteratoire Leur traitement symptomatique est inclus dans le traitement

eacutetiologique

Quelques cas de douleurs parieacutetales chroniques ont eacuteteacute deacutecrits qui ont reacutepondu de

faccedilon variable agrave la reacutealisation drsquoun bloc nerveux parieacutetal (paraombilical ilioinguinal-

iliohypogastrique ou du plan transverse de lrsquoabdomen) adapteacute agrave la topographie des douleurs

avec un anestheacutesique local de longue dureacutee parfois associeacute agrave un corticoiumlde (triamcilonone par

exemple) [6768] Ces blocs faciles agrave reacutealiser sous eacutechoguidage ne sont cependant efficaces

que si la douleur est reacuteellement drsquoorigine parieacutetale ce qui se traduit par un signe de Carnett

positif [6970]

Conclusion

Les douleurs chroniques peuvent engendrer un retentissement physique psychologique ou

social important pour lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent

efficaces les techniques drsquoanestheacutesie locoreacutegionale peuvent ecirctre un recours inteacuteressant pour le

traitement de la douleur permettant une analgeacutesie rapide Elles sont particuliegraverement efficaces

dans les formes rebelles de douleurs canceacutereuses et de SDRC de type 1 permettant la mise en

place drsquoune physiotheacuterapie intensive efficace Elles ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct dans la

douleur de membre fantocircme post-amputation mais reste controverseacutees pour les douleurs

drsquoeacuterythromeacutelalgie ou de douleurs parieacuteto-abdominales chroniques Enfin la reacutealisation drsquoun

bloc peacuteridural au cours duquel du sang du patient est injecteacute dans lrsquoespace peacuteridural (blood-

patch) semble particuliegraverement efficace sur les ceacutephaleacutees induites par une bregraveche de

lrsquoarachnoiumlde Il est important de noter que la prise en charge des enfants preacutesentant des

douleurs chroniques doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute psychologue

chirurgien anestheacutesiste reacuteanimateur) afin de prendre en charge lrsquoenfant et sa probleacutematique

dans sa globaliteacute

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Page 6: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

rares du type eacuterythromeacutelalgie Sur la base de cette revue de la litteacuterature nous allons nous

efforcer de deacutemontrer lrsquointeacuterecirct de lrsquoALR dans plusieurs pathologies chroniques Pour drsquoautres

pathologies telles que mucoviscidose dreacutepanocytose et maladies neurologiques chroniques la

place de lALR est en geacuteneacuteral limiteacutee agrave la peacuteriode postopeacuteratoire ou au traitement du

syndrome thoracique aigu (dreacutepanocytose) Ces derniegraveres pathologies ne seront pas traiteacutees

dans ce manuscrit

Ce travail preacutesente la partie peacutediatrique drsquoune Recommandation Formaliseacutee drsquoExperts SFAR-

SFETD concernant les techniques drsquoanestheacutesie locoreacutegionale et la douleur chronique Une

analyse systeacutematique de la litteacuterature a eacuteteacute reacutealiseacutee La meacutethodologie GRADEreg

a eacuteteacute

appliqueacutee permettant de deacuteterminer un niveau de preuve et une force de recommandation Le

critegravere primordial choisi pour eacutevaluer lrsquoeffet de lrsquoALR en douleur chronique eacutetait

lrsquoameacutelioration fonctionnelle et la qualiteacute de vie des enfants

1 Douleurs canceacutereuses et ALR chez lrsquoenfant

Plus de 60 des enfants atteints de cancer sont confronteacutes agrave des douleurs au cours de

leur prise en charge douleur initiale douleurs proceacutedurales douleurs lieacutees au traitement

(mucites etchellip) La douleur est le symptocircme le plus freacutequemment rencontreacute chez les enfants

canceacutereux en fin de vie [3] et environ 90 des enfants neacutecessiteront la prescription de

meacutedicaments antalgiques dans cette peacuteriode [4] Neacuteanmoins les parents interrogeacutes agrave distance

du deacutecegraves de leur enfant rapportent que la douleur nrsquoa eacuteteacute correctement soulageacutee que dans

seulement 30 des cas [3] En cas drsquoeacutechec des traitements antalgiques conventionnels

(inefficaciteacute intoleacuterance de certains effets secondaires) les techniques drsquoALR pourraient

avoir une place en particulier dans les derniers mois de vie La revue de la litteacuterature

peacutediatrique sur le sujet rapporte une vingtaine de publications limiteacutees a des seacuteries de petit

effectif ou des cas cliniques

Les techniques de blocs nerveux centraux ou peacuteripheacuteriques ainsi que lrsquoutilisation

drsquoanestheacutesiques locaux par voie intraveineuse ont montreacute leur efficaciteacute chez les adultes Elles

sont rarement utiliseacutes en peacutediatrie mais pourraient permettre drsquooptimiser la prise en charge

antalgique dans le cadre de douleurs chroniques ou prolongeacutees reacutefractaires en lrsquoabsence de

traitement eacutetiologique possible Malheureusement la litteacuterature disponible est limiteacutee agrave

quelques cas rapporteacutes le plus souvent dans des contextes de maladies eacutevolutives et de fin de

vie Les indications sont en geacuteneacuteral de deux ordres soit une intoleacuterance aux traitements

antalgiques systeacutemiques et en particuliers morphiniques soit des douleurs neuropathiques

reacutefractaires aux traitements conventionnels Les taux de succegraves rapporteacutes sont eacuteleveacutes la

qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie semble bonne les doses de meacutedicaments reacuteduites et les effets

secondaires rares par rapport agrave lrsquoutilisation de ces antalgiques en systeacutemique Il est cependant

possible qursquoun biais de publication en faveur des succegraves soit preacutesent Le choix de la

technique centrale ou peacuteripheacuterique deacutepend du type et de la topographie des douleurs mais

aussi de lrsquoabsence de contre-indications comme une thrombopeacutenie ou un envahissement des

structures neuraxiales (meacuteningite carcinomateuse par exemple) Pour des douleurs

abdominales ou rachidiennes les voies intratheacutecales ou peacuteridurales semblent pertinentes alors

que les douleurs des membres beacuteneacuteficieront plutocirct de blocs peacuteripheacuteriques Les critegraveres

drsquoefficaciteacute les plus souvent retrouveacutes hors la diminution des scores de douleur sont une

diminution des consommations des antalgiques systeacutemiques et la possibiliteacute drsquoune prise en

charge agrave domicile

Lrsquoutilisation de lrsquoALR dans les douleurs des membres fantocircmes apregraves amputation pour

raisons carcinologiques sera abordeacutee ulteacuterieurement

Lrsquoadministration intratheacutecale (IT) de meacutedicaments est largement deacutecrite en oncologie

peacutediatrique et les pompes implantables sont utiliseacutees chez lrsquoenfant dans certaines pathologies

neurologiques Neacuteanmoins il nrsquoexiste que tregraves peu de donneacutees sur les traitements antalgiques

ou les AL par voie IT avec pompes implantables Si le taux de succegraves de lrsquoanalgeacutesie

intratheacutecale est estimeacute entre 65 et 95 selon les seacuteries drsquoadultes [5] il est difficile agrave eacutevaluer

chez lrsquoenfant du fait du manque de donneacutees [6] Le choix des moleacutecules utiliseacutees deacutepend du

type de douleur et du contexte neacuteanmoins il parait raisonnable de ne pas utiliser drsquoembleacutee la

bupivacaine en IT du fait des risques drsquoeffets secondaires et de la reacuteserver aux cas de

mauvaise efficaciteacute des opioiumldes etou des associations opioiumldesclonidine [7] Il parait licite

de limiter les indications de pompes implantables aux cas ou lrsquoespeacuterance de vie est supeacuterieure

agrave 2 mois

Les blocs nerveux peacuteripheacuteriques peuvent ecirctre utiliseacutes chez lrsquoenfant En oncologie

peacutediatrique ces techniques ne sont pas valideacutees les indications sont rares mais elles peuvent

reacutepondre agrave la demande dans des situations drsquoeacutechec de prise en charge antalgique avec les

traitements systeacutemiques [8]

Les lyses cœliaques par voie posteacuterieure sont rapporteacutees et peuvent avoir un inteacuterecirct dans les

douleurs abdominales reacutefractaires des tumeurs abdominales [9] Les blocs sacreacutes ou brachiaux

peuvent ecirctre utiliseacutes dans le cas de douleurs de membres en particulier dans les tumeurs

osseuses eacutevolutives Les quelques cas rapporteacutes ne semblent pas montrer plus de

complications que dans lrsquoexpeacuterience adulte [1011]

Lrsquoutilisation de la Lidocaine par voie systeacutemique dans les douleurs reacutefractaires en

oncologie a eacuteteacute rapporteacutee chez lrsquoadulte avec en particulier un inteacuterecirct dans les douleurs

visceacuterales et les douleurs neuropathiques [1213] Son utilisation chez lrsquoenfant en

canceacuterologie est anecdotique [14] mecircme si elle a fait lrsquoobjet drsquoune eacutevaluation dans le cadre du

traitement des douleurs induites par les injections drsquoantiGD2 dans le neuroblastome [15]

Nous avons conserveacute cette eacutetude dans cette analyse mecircme si il ne srsquoagit pas de douleurs

chroniques car les informations apporteacutees nous paraissent utiles La freacutequence des douleurs

visceacuterales reacutefractaires induites par les tumeurs abdominales eacutevolutives rend cette approche

inteacuteressante et justifierait des investigations

Lrsquoefficaciteacute des techniques drsquoALR par blocs centraux ou peacuteripheacuteriques a eacuteteacute rapporteacutee

dans la litteacuterature peacutediatrique mais aucune eacutetude scientifiquement solide ne permet de

conclure ni a lrsquoefficaciteacute ni au choix de la meilleure technique dans la population

oncologique Neacuteanmoins leur utilisation peut ecirctre utile dans des cas de douleurs prolongeacutees

reacutefractaires aux traitements conventionnels en particulier dans des contextes de fin de vie en

lrsquoabsence de tout projet oncologique curatif

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Chez lrsquoenfant atteint de cancer il est possible de traiter des douleurs prolongeacutees

reacutefractaires aux traitements antalgiques conventionnels bien conduits ou en cas

drsquointoleacuterance aux traitements antalgiques systeacutemiques par des techniques drsquoALR

centrales ou peacuteripheacuteriques adapteacutees au type de douleur Grade 2+

Il nrsquoest pas recommandeacute drsquoutiliser des catheacuteters externaliseacutes Grade1

La mise en place drsquoune pompe implanteacutee est possible si la survie de lrsquoenfant est

estimeacutee au moins agrave 3 mois Avis drsquoexperts

2 Syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 et ALR

21 Particulariteacutes du syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 chez lrsquoenfant

Le syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 (SDRC 1) preacuteceacutedemment

deacutenommeacute neuroalgodystrophie est une pathologie freacutequente mais meacuteconnue chez lenfant et

ladolescent Cette pathologie preacutesente des aspects diffeacuterents de ladulte elle affecte

principalement le membre infeacuterieur avec une nette preacutedominance pour le sexe feacuteminin agrave

lrsquoadolescence et avec un profil psychologique particulier (tendance au perfectionnisme ou

personnaliteacute introvertie) Elle preacutesente une bonne reacutecupeacuteration dans la plupart des cas [1617]

mais le risque de reacutecidive nrsquoest pas neacutegligeable Le SDRC 1 survient habituellement agrave la suite

dun traumatisme mineur voire non identifieacute dans environ 10 des cas [1819] Les

principaux critegraveres diagnostiques de cette pathologie sont la notion dun eacuteveacutenement

traumatique initial la preacutesence dune douleur spontaneacutee etou drsquoallodynie dans une zone

cutaneacutee deacutepassant une territoire nerveux preacutecis et qui est disproportionneacutee par rapport au

traumatisme initial ou agrave la chirurgie la preacutesence de signes de dysfonction autonomique dans

la zone douloureuse (œdegraveme anomalies cutaneacutees anomalies thermiques anomalie de

lactiviteacute sudomotrice troubles trophiques plus tardivement)

Habituellement le SDRC de type 1 eacutevolue en 3 phases

- une phase initiale aigueuml caracteacuteriseacutee localement par une augmentation de la chaleur cutaneacutee

- une phase dystrophique caracteacuteriseacutee par une instabiliteacute vasomotrice

- une phase atrophique tardive avec extreacutemiteacute froide et atrophie plus ou moins seacutevegravere du

membre toucheacute

22 La prise en charge theacuterapeutique par lrsquoALR

Chez lrsquoenfant la physiotheacuterapie active et la restauration drsquoun fonctionnement normal

du membre sont les cleacutes de la reacuteussite theacuterapeutique [1620] Le traitement initial comprend

une triade associant une reacuteeacuteducation progressive du membre atteint en association avec une

psychotheacuterapie la prise dantalgiques mineurs et un traitement de fond des douleurs

neuropathiques [18] La majoriteacute des syndromes douloureux complexes agrave distance de la

chirurgie reacutepond bien aux traitements habituels par voie orale ou systeacutemique comme les

anticonvulsivants les antideacutepresseurs tricycliques corticoiumldes keacutetamine biphosphonate [19]

ainsi quaux techniques non-invasives comme la stimulation eacutelectrique transcutaneacutee [21-23]

Les techniques non meacutedicamenteuses telles que les techniques cognitivo-comportementales

drsquohypno-analgeacutesie ou de relaxation ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct sur des formes initiales

de SDRC 1 Elles permettent de reacuteduire lrsquoanxieacuteteacute et la peur du mouvement du ou des

membres atteints afin de reacutetablir sa fonctionnaliteacute Une eacutevaluation et un suivi psychologique

sont eacutegalement systeacutematiques pour une bonne prise en charge de cette pathologie [24]

Neacuteanmoins les reacutecurrences homolateacuterales ou controlateacuterales sont freacutequentes et peuvent

atteindre 50 des cas peacutediatriques [25] Le deacutelai moyen de reacutecidive eacutetait de 2 mois avec un

traitement physiotheacuterapique seul [25]

En cas deacutechec des traitements non invasifs (anticonvulsivants antideacutepresseurs tricycliques

corticoiumldes keacutetamine biphosphonate) une technique danestheacutesie reacutegionale peut ecirctre

proposeacutee Les premiegraveres techniques dALR proposeacutees chez lrsquoenfant atteint de cette pathologie

furent des anestheacutesies locoreacutegionales intra-veineuses (ALRIV) associant des anestheacutesiques

locaux associeacutes agrave la guaneacutethidine la clonidine le buflomeacutedil le keacutetorolac ou la keacutetamine

[2627] Les reacutesultats rapporteacutes furent positifs mais ne concernaient que quelques cas

cliniques et pouvaient difficilement permettre de conclure agrave lrsquoefficaciteacute indiscutable de cette

technique [28] Les techniques de blocs centraux ou peacuteripheacuteriques ont montreacute leur efficaciteacute

dans la litteacuterature peacutediatrique principalement lors de SDRC 1 rebelles aux traitements

classiques [29-34] Ainsi les blocs sympathiques lombaires semblent efficaces sur la

reacutesolution des symptocircmes de la maladie chez lrsquoenfant [2930] Compareacutes agrave la lidocaiumlne IV ils

ont montreacute leur supeacuterioriteacute en termes de traitement de la douleur et diminution de lrsquoallodynie

[30] Un cas de rachianestheacutesie continue sur 7 jours a eacuteteacute rapporteacute chez une enfant de 8 ans

comme traitement drsquoun SDRC 1 ayant reacutesisteacute agrave un traitement systeacutemique et deux tentatives

drsquoanalgeacutesie peacuteridurale [31] Mecircme si les blocs centraux sont efficace dans le traitement des

SDRC 1 il est difficilement concevable de laisser un catheacuteter peacuteridural plusieurs jours chez

un enfant Cette technique preacutesente en outre linconveacutenient de lalitement et de la limitation

dune physiotheacuterapie efficace Enfin cette technique est de facto reacuteserveacutee aux atteintes de

membres infeacuterieurs et est exclue pour les SDRC atteignant le membre supeacuterieur

Chez ladulte le beacuteneacutefice agrave court et agrave long terme des techniques de blocs nerveux

peacuteripheacuteriques a eacuteteacute deacutemontreacute dans cette pathologie [3536] Plusieurs auteurs ont souligneacute

limportance de reacutepeacuteter les blocs nerveux peacuteripheacuteriques ou de reacutealiser une perfusion continue

sur catheacuteter [3738] Ces techniques de bloc nerveux peacuteripheacuteriques ont eacuteteacute eacutevalueacutees chez

lrsquoenfant Les blocs nerveux peacuteripheacuteriques continus ont eacutegalement montreacute leur efficaciteacute en

termes de douleurs et de facilitateur pour reacutealiser la physiotheacuterapie sur des SDRC 1 reacutesistants

agrave un traitement systeacutemique bien conduit pendant 6 mois chez des enfants acircgeacutes de 9 agrave 16 ans

[32] Reacutecemment drsquoautres cas drsquoenfants traiteacutes par des catheacuteters peacuterinerveux pour des SDRC

1 reacutefractaires aux traitements habituels ont eacuteteacute rapporteacutes dans la litteacuterature [3334] La gestion

de la douleur et du syndrome par ces techniques a preacutesenteacute un double avantage tout dabord

labsence de douleur aussi bien au repos que durant la physiotheacuterapie puis un impact non

neacutegligeable sur le versant psychologique du traitement [1826] La physiotheacuterapie intensive

est une des mesures phares du traitement des SDRC et permet deacuteviter les rechutes [183238]

Elle est habituellement tregraves douloureuse et contrarie la poursuite du traitement Lrsquoutilisation

de ces techniques drsquoALR peacuteripheacuteriques continues permet la reacutealisation drsquoune physiotheacuterapie

intensive sans douleur [3234]

Le SDRC 1 peut engendrer un retentissement physique ou psychologique important pour

lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent efficaces lrsquoanestheacutesie

locoreacutegionale peut ecirctre un recours inteacuteressant pour le traitement de la douleur principalement

dans les formes rebelles permettant une analgeacutesie rapide et la mise en place drsquoune

physiotheacuterapie

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Il est possible de traiter un SDRC avec une ALR centrale ou peacuteripheacuterique chez les

enfants en cas de reacutesistance aux traitements systeacutemiques conventionnels bien meneacutes

Grade 2+

3 Traitement des douleurs fantocircmes post-amputation

31 Particulariteacutes des douleurs fantocircmes chez lrsquoenfant

On distingue trois types de pheacutenomegravenes sensoriels qui peuvent survenir apregraves

lrsquoamputation drsquoun membre [39]

- lrsquohallucinose ou sensation de membre fantocircme le patient continue de ressentir la

preacutesence du membre et cette sensation peut inclure la preacutesence drsquoobjets non corporels

(chaussure par exemple) cette perception est souvent une source drsquoangoisse car

lrsquoinformation visuelle contredit lrsquoinformation sensorielle

- les algohallucinoses ou douleurs ressenties dans le membre amputeacute qui peuvent ou

non rappeler des douleurs ressenties avant lrsquoamputation elles peuvent ecirctre projeteacutees

(par irritation de structures nerveuses issues du membre absent) ou reacutefeacutereacutees agrave la suite

drsquoune pathologie dans une structure somatique ou visceacuterale dont les affeacuterences

nerveuses stimulent les mecircmes zones de projection centrale que celles de la reacutegion

amputeacutee Les plaintes les plus freacutequentes sont agrave type de brucirclures fourmillements

parfois de crampes ou de contractures musculaires

- les douleurs au niveau du moignon elles sont dues agrave une pathologie locale

ulceacuteration prothegravese qui appuie sur un eacuteperon osseux infection La preacutesence drsquoun

neacutevrome produit par un bourgeonnement de reacutegeacuteneacuteration nerveuse au niveau de la

tranche de section du nerf entraicircne des douleurs fulgurantes qui irradient souvent dans

le membre fantocircme De mecircme la section de petites branches nerveuses peut entraicircner

des zones drsquoallodynie ou drsquohyperalgeacutesie

Seules quelques eacutetudes reacutetrospectives deacutejagrave anciennes ont eacuteteacute consacreacutees agrave lrsquoeacutepideacutemiologie des

sensations et douleurs ressenties dans un membre fantocircme chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent Les

reacutesultats en sont variables mais deacutemontrent que ces douleurs sont preacutesentes dans un nombre

important de cas Les causes les plus freacutequentes drsquoamputation chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent

sont le cancer et le traumatisme cependant dans les pays qui sont ou ont eacuteteacute reacutecemment en

guerre lrsquoexplosion de mines antipersonnel est une cause freacutequente

Les hallucinoses sont rares et transitoires chez lrsquoenfant acircgeacute de moins de 4 ans mais certains

enfants phocomegraveles pourraient en ressentir secondairement quand la coordination motrice des

membres (ou de leurs racines) srsquoest installeacutee

Dans une seacuterie de 25 enfants et adolescents 100 deacuteclaraient ressentir des sensations dans le

membre amputeacute et la majoriteacute souffrait de douleurs dans ce membre Lrsquoincidence des

douleurs dans le membre fantocircme eacutetait de 9 des 10 enfants opeacutereacutes drsquoun cancer 10 des 12

enfants amputeacutes agrave la suite drsquoun traumatisme ou drsquoune infection et 1 des 2 enfants amputeacutes

pour une malformation congeacutenitale A noter que cette douleur eacutetait plus freacutequente chez ceux

qui souffraient drsquoune douleur aigueuml ou chronique dans le membre avant lrsquoamputation [40]

Une autre eacutetude a deacutemontreacute que les douleurs dans un membre fantocircme sont plus freacutequentes en

cas drsquoamputation pour un cancer (48) qursquoen cas drsquoamputation post-traumatique (12) et

que lrsquoadministration drsquoune chimiotheacuterapie (vincristine cisplatine eacutetoposidehellip) avant

lrsquoamputation ou en peacuteriode peacuteriopeacuteratoire est un facteur de risque suppleacutementaire de

deacutevelopper des douleurs dans le membre amputeacute [41]

Dans une seacuterie de 60 patients de 8 agrave 18 ans 42 des patients signalaient des sensations et

29 des douleurs dans le membre absent ou amputeacute Lorsque les cas eacutetaient redistribueacutes en

fonction de leur eacutetiologie on retrouvait des sensations fantocircmes chez 74 des

patients preacutesentant une ageacuteneacutesie dun membre et 697 des cas damputation chirurgicale

crsquoest-agrave-dire suite agrave un traumatisme un cancer ou une infection Quant aux douleurs fantocircmes

elles eacutetaient signaleacutees dans 37 des cas dageacuteneacutesie et 485 des cas chirurgicaux [42] Dans

cette seacuterie des douleurs localiseacutees au niveau du moignon eacutetaient preacutesentes dans 882 des cas

preacutesentant des douleurs fantocircmes

Cependant dans aucune des trois eacutetudes preacuteciteacutees les modaliteacutes de prise en charge de

lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire nrsquoeacutetaient deacutecrites

32 La prise en charge theacuterapeutique par lrsquoALR

La notion que la preacutesence drsquoune douleur preacuteopeacuteratoire semble favoriser lrsquoapparition de

douleurs dans le membre fantocircme a naturellement conduit agrave reacutealiser un bloc peacuteridural avant la

chirurgie de maniegravere agrave soulager cette douleur avant lrsquointervention Les premiegraveres eacutetudes

reacutealiseacutees sur des patients acircgeacutes ont donneacute des reacutesultats positifs [43] Des eacutetudes plus reacutecentes

donnent cependant des reacutesultats moins spectaculaires sans doute expliqueacutes par le fait qursquoun

bloc de 48 ou 72 h ne peut effacer les meacutemorisations spinale et corticale drsquoune douleur

chronique [4445] Certaines eacutequipes peacutediatriques reacutealisent un bloc peacuteridural lombaire

preacuteopeacuteratoire avant lrsquoamputation drsquoun membre infeacuterieur douloureux ou non neacuteanmoins

aucune seacuterie nrsquoa eacuteteacute publieacutee Une eacutequipe a deacutecrit lrsquoutilisation drsquoun catheacuteter peacuterinerveux avec

de la ropivacaiumlne 05 durant en moyenne 30 jours dans une seacuterie de 71 adultes [46] Seul un

cas drsquoutilisation drsquoun bloc nerveux peacuteripheacuterique peacutediatrique a eacuteteacute publieacute il srsquoagissait de

lrsquoutilisation pendant 10 jours drsquoun bloc du plexus brachial par voie interscaleacutenique dans un

cas de sarcome drsquoEwing de lrsquohumeacuterus Lrsquoenfant nrsquoa pas preacutesenteacute de douleurs fantocircmes

jusqursquoagrave son deacutecegraves deux mois plus tard [47]

La prise en charge du patient amputeacute doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute

psychologue chirurgien anestheacutesiste-reacuteanimateur) et adapteacutee aux besoins et aux comorbiditeacutes

de lrsquoenfant En cas de douleurs fantocircmes une anamnegravese et un examen clinique minutieux sont

importants pour diffeacuterencier une algohallucinose de douleurs du moignon car les traitements

en sont diffeacuterents Si le traitement symptomatique des ces douleurs reacuteside principalement dans

lrsquoutilisation drsquoantalgiques a viseacutee anti douleur neuropathique par voie systeacutemique lrsquoALR

pourrait avoir une place dans la preacutevention et dans le traitement des douleurs reacutefractaires

neacuteanmoins les donneacutees de la litteacuterature sont insuffisante pour lrsquoaffirmer

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Il est recommandeacute de reacutealiser une ALR chez les enfants amputeacutes car elle procure une

analgeacutesie postopeacuteratoire de qualiteacute et diminue lincidence des douleurs du moignon

Grade 1+

Les donneacutees actuelles ne permettent pas de privileacutegier une modaliteacute dALR agrave une

autre (analgeacutesie peacuterimeacutedullaire ou bloc tronculaire ou plexique) Cependant les

donneacutees issues des recommandations de la SFAR incitent agrave privileacutegier les blocs

analgeacutesiques peacuteripheacuteriques en raison de lrsquoabsence drsquoeffets secondaires geacuteneacuteraux par

comparaison aux blocs peacuterimeacutedullaires Avis drsquoexperts

4 Traitement des algies faciales et cranio-faciales chez lrsquoenfant

41 Traitement des ceacutephaleacutees dues agrave une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde

Bien qursquoil ne srsquoagisse pas stricto sensu de douleurs chroniques les ceacutephaleacutees induites

par une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde sont intenses et tregraves invalidantes Elles sont eacutevoqueacutees ici car

leur traitement implique la reacutealisation drsquoune injection peacuteridurale du sang du patient crsquoest-agrave-

dire un blood-patch Il est important de distinguer les ceacutephaleacutees qui sont la conseacutequence drsquoune

bregraveche de lrsquoarachnoiumlde des ceacutephaleacutees drsquoautres causes (tension meacuteningisme etc) La principale

caracteacuteristique clinique de ces ceacutephaleacutees est leur caractegravere postural elles apparaissent quand

le sujet se legraveve ou srsquoassied et disparaissent degraves qursquoil se couche Classiquement

- elles deacutebutent 24 agrave 48 h apregraves la bregraveche meacuteningeacutee crsquoest-agrave-dire apregraves une ponction

lombaire diagnostique theacuterapeutique (chimiotheacuterapie anestheacutesie) ou accidentelle

(tentative de bloc peacuteridural)

- elles sont frontales (50) etou occipitales (25) irradiant alors vers le cou et la

reacutegion reacutetro-occulaire

- elles sont souvent accompagneacutees dautres symptocircmes qui sont eux aussi posturaux

tels que les nauseacutees ou vomissement la diplopie ou la vision ldquotroublerdquo les vertiges

etou drsquoacouphegravenes et les douleurs neurologiques dans le dos etou les membres

infeacuterieurs

Il arrive que ces symptocircmes accompagnants dominent le tableau clinique crsquoest leur caractegravere

postural qui permet alors drsquoeacutetablir le lien avec la ponction lombaire volontaire ou

accidentelle Chez le nourrisson lrsquoapparition de signes de douleur ou drsquoinconfort en position

assise au deacutecours drsquoune ponction lombaire doit faire eacutevoquer le diagnostic de ceacutephaleacutees post-

ponction lombaire

Lrsquoeacutevolution de ces ceacutephaleacutees posturales est habituellement beacutenigne avec une reacutesolution

spontaneacutee en moins de 5 agrave 7 jours

Cependant les ceacutephaleacutees peuvent ecirctre dues agrave la preacutesence drsquoair dans les structures

ventriculaires dans ces cas un blood-patch sera inefficace Cliniquement ces ceacutephaleacutees sont

fort semblables aux ceacutephaleacutees post-ponction lombaire mais commencent tregraves peu de temps

apregraves la ponction (lt 4 h) et durent moins de 3 jours Il est prudent en cas de doute de reacutealiser

un scanner ceacutereacutebral qui montrera dans ces cas de lrsquoair dans les ventricules dont le volume est

normal ou leacutegegraverement augmenteacute [48]

Lrsquoincidence des ceacutephaleacutees post-ponction lombaire (CPPL) est mal connue chez lrsquoenfant chez

qui elles sont classiquement consideacutereacutees comme rares Les donneacutees les plus reacutecentes

concernant les ceacutephaleacutees post-ponction lombaire montrent que leur incidence nrsquoest pas

influenceacutee par lrsquoacircge de lrsquoenfant ni par la position lors de la reacutealisation de la ponction ni par la

quantiteacute de liquide ceacutephalorachidien preacuteleveacutee [49-51] Dans une seacuterie franccedilaise de 71 enfants

de 2 agrave 15 ans qui avaient subi une ponction lombaire diagnostique avec une aiguille de 22 G

25 des patients ont preacutesenteacute des ceacutephaleacutees posturales qui ont dureacute en moyenne 59 jours

lrsquoincidence eacutetait moins eacuteleveacutee lorsque la ponction avait eacuteteacute facile et lorsque le diagnostic final

eacutetait celui drsquoune meacuteningite virale [52] Il semble cependant inteacuteressant drsquoutiliser une aiguille

la plus fine possible dans une seacuterie de 99 enfants de 2 agrave 17 ans subissant une PL

diagnostique ou theacuterapeutique dans le cadre drsquoune maladie heacutematologique 11 ont preacutesenteacute

des CPPL quand la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 22G agrave biseau de Quincke contre

7 si la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 25G agrave pointe atraumatique (p = 007) [53]

De mecircme en cas de rachianestheacutesie une seacuterie finlandaise a montreacute que le fait de nrsquoutiliser

que des aiguilles 27G pour les rachianestheacutesies a fait diminuer le taux de CPPL de 08 (seacuterie

1995-2000) agrave 02- 03 (seacuterie 2001-2011) [54] Le risque de ceacutephaleacutees post-ponction

lombaire augmente cependant avec le nombre de tentatives de ponction lombaire

Le traitement initial est essentiellement symptomatique Il est efficace dans plus de 90 des

cas [55] et repose sur

- le repos en deacutecubitus dorsal

- lrsquoadministration drsquoanalgeacutesiques mineurs comme le paraceacutetamol ou les AINS il arrive

cependant que des deacuteriveacutes des paliers II ou III de lrsquoOMS soient neacutecessaires

- lrsquoadministration de cafeacuteine sous forme de boissons agrave base de cola qui a un effet

vasoconstricteur sur les vaisseaux ceacutereacutebraux

Certaines eacutequipes preacuteconisent en outre le repos en deacutecubitus ventral qui a lrsquoavantage de

diminuer la pression hydrostatique dans lrsquoespace sous-arachnoiumldien et drsquoaugmenter la

pression abdominale et donc peacuteridurale ce qui devrait diminuer la fuite de LCS

En cas drsquoeacutechec on peut reacutealiser un blood-patch qui est immeacutediatement efficace dans plus de

90 des cas de ceacutephaleacutees posturales apregraves bregraveche meacuteningeacutee [5556] Si les ceacutephaleacutees

posturales apparaissent apregraves une ponction lombaire chez un patient leuceacutemique le risque

potentiel drsquoessaimer des cellules neacuteoplasiques dans lrsquoespace eacutepidural doit ecirctre compareacute au

beacuteneacutefice attendu du blood-patch [57] La reacutealisation drsquoun blood-patch chez les patients HIV+

ne provoque aucune morbiditeacute neurologique suppleacutementaire [58]

Il peut ecirctre reacutealiseacute par voie peacuteridurale lombaire ou caudale lrsquoespace peacuteridural est identifieacute

selon la technique habituelle et au travers de lrsquoaiguille de Tuohy on y injecte du sang de

lrsquoenfant preacuteleveacute extemporaneacutement sur une veine peacuteripheacuterique dans des conditions maximales

drsquoasepsie Il est preacutefeacuterable de choisir lrsquoespace interverteacutebral immeacutediatement infeacuterieur agrave celui

ougrave a eacuteteacute reacutealiseacutee la bregraveche meacuteningeacutee car la diffusion du sang injecteacute est plus importante en

direction ceacutephalique que caudale [59]

Lrsquoeffet theacuterapeutique du blood-patch serait ducirc drsquoabord agrave lrsquoaugmentation de pression dans

lrsquoespace peacuteridural et ensuite au colmatage de la bregraveche meacuteningeacutee par le caillot sanguin Chez

lrsquoadulte lrsquoinjection de sang dans lrsquoespace peacuteridural est interrompue degraves que le patient se plaint

drsquoune douleur (lombalgie radiculalgie de type sciatique ou lourdeur dans le flanc) Chez

lrsquoenfant on peut reacutealiser le blood-patch sous anestheacutesie geacuteneacuterale sous anestheacutesie locale ou

encore utiliser une seacutedation leacutegegravere (MEOPA propofol) et se fonder alors sur lrsquoapparition de

signes heacutemodynamiques (tachycardie ou bradycardie durant lrsquoinjection) pour obtenir cette

information Le volume moyen de sang agrave injecter est de 03 mLkg (extrecircmes 01 agrave 04

mLkg) [55] Une seacuterie plus reacutecente a montreacute que lrsquoinjection drsquoau moins 025 mlkg et un

repos drsquoau moins 1 heure en deacutecubitus dorsal apregraves lrsquoinjection sont associeacutes agrave un taux drsquoeacutechec

moins important du blood patch [52]

Au deacutecours du blood-patch le patient se plaint parfois de radiculalgies transitoires dues agrave

lrsquoirritation drsquoune racine nerveuse par le caillot sanguin De mecircme une hyperthermie modeacutereacutee

est parfois observeacutee Chez lrsquoadulte certaines eacutequipes ont utiliseacute une solution de colloiumldes

(Dextran 40 geacutelatines modifieacutees solutions drsquoamidon) avec succegraves mais il y a un risque de

reacuteaction anaphylactique et des eacutetudes prospectives sont neacutecessaires pour en confirmer

lrsquoefficaciteacute et lrsquoinocuiteacute [60] Lrsquoinjection peacuteridurale de quelques millilitres de colle biologique

agrave base de fibrine humaine (Tissucolreg duo 500 par Immuno AG) au niveau de la bregraveche

meacuteningeacutee a eacuteteacute deacutecrite chez une adulte apregraves lrsquoeacutechec de plusieurs blood patchs mais aucune

expeacuterience peacutediatrique nrsquoa encore eacuteteacute deacutecrite [61]

42 Traitement des ceacutephaleacutees chroniques

La migraine est une pathologie freacutequente chez lrsquoenfant et qui reacutepond bien agrave un

traitement meacutedical et comportemental (autohypnose par exemple) [62] et lrsquoALR nrsquoa

probablement pas de place dans la prise en charge de cette pathologie

Les autres algies faciales (neacutevralgie du trijumeau par exemple) sont rares chez lrsquoenfant et en

geacuteneacuteral secondaires agrave une autre pathologie (tumeur) Les blocs utiliseacutes chez lrsquoadulte (bloc du

nerf occipital drsquoArnold par exemple) sont reacutealisables chez lrsquoenfant [63]

La pauvreteacute de la litteacuterature peacutediatrique sur le sujet ne permet pas de recommander ces

techniques dans cette indication

5 Autres douleurs chroniques chez lrsquoenfant

51 Lrsquoeacuterythromeacutelalgie

Lrsquoeacuterythromeacutelalgie se caracteacuterise par une rougeur et un œdegraveme des extreacutemiteacutes (mains etou

pieds) accompagneacutes de douleurs de type brucirclure qui ne sont soulageacutees que par le contact avec

le froid (eau froide glaccedilons) La douleur peut ecirctre constante ou paroxystique

Lrsquoapparente hyperheacutemie srsquoaccompagne en fait drsquoune ischeacutemie tissulaire (en partie cause de la

douleur) car il existe un shunt arteacuterio-veineux preacutecapillaire

On distingue trois grandes causes

- mutation congeacutenitale du canal sodique voltage-deacutependent Nav17 au niveau des

neurones sensoriels et sympathiques

- preacutesence drsquoun syndrome myeacuteloprolifeacuteratif (rocircle de certaines chimiotheacuterapies ) lupus

eacuterytheacutemateux disseacutemineacute diabegravete

- axonopathie autoimune (adolescent)

Les hommes sont affecteacutes deux fois plus souvent que les femmes et 30 des cas sont acircgeacutes de

moins de 30 ans La litteacuterature ne rapporte que quelques rares cas et montre que lrsquoutilisation

drsquoune technique drsquoALR a geacuteneacuteralement peu drsquoeffets et ne permet pas de diminuer les doses

drsquoun traitement meacutedical complexe [64-66]

5 2 Traitement des douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne

Les douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne sont rares chez lrsquoenfant et sont en

geacuteneacuteral secondaires agrave une pathologie visceacuterale sous-jacente (tumorale par exemple) ou agrave un

contexte postopeacuteratoire Leur traitement symptomatique est inclus dans le traitement

eacutetiologique

Quelques cas de douleurs parieacutetales chroniques ont eacuteteacute deacutecrits qui ont reacutepondu de

faccedilon variable agrave la reacutealisation drsquoun bloc nerveux parieacutetal (paraombilical ilioinguinal-

iliohypogastrique ou du plan transverse de lrsquoabdomen) adapteacute agrave la topographie des douleurs

avec un anestheacutesique local de longue dureacutee parfois associeacute agrave un corticoiumlde (triamcilonone par

exemple) [6768] Ces blocs faciles agrave reacutealiser sous eacutechoguidage ne sont cependant efficaces

que si la douleur est reacuteellement drsquoorigine parieacutetale ce qui se traduit par un signe de Carnett

positif [6970]

Conclusion

Les douleurs chroniques peuvent engendrer un retentissement physique psychologique ou

social important pour lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent

efficaces les techniques drsquoanestheacutesie locoreacutegionale peuvent ecirctre un recours inteacuteressant pour le

traitement de la douleur permettant une analgeacutesie rapide Elles sont particuliegraverement efficaces

dans les formes rebelles de douleurs canceacutereuses et de SDRC de type 1 permettant la mise en

place drsquoune physiotheacuterapie intensive efficace Elles ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct dans la

douleur de membre fantocircme post-amputation mais reste controverseacutees pour les douleurs

drsquoeacuterythromeacutelalgie ou de douleurs parieacuteto-abdominales chroniques Enfin la reacutealisation drsquoun

bloc peacuteridural au cours duquel du sang du patient est injecteacute dans lrsquoespace peacuteridural (blood-

patch) semble particuliegraverement efficace sur les ceacutephaleacutees induites par une bregraveche de

lrsquoarachnoiumlde Il est important de noter que la prise en charge des enfants preacutesentant des

douleurs chroniques doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute psychologue

chirurgien anestheacutesiste reacuteanimateur) afin de prendre en charge lrsquoenfant et sa probleacutematique

dans sa globaliteacute

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study comparing 22 G Quincke with a 22 G Whitacre needle Paediatr Anaesth 1999

9 429-34

51 Ebinger F Kosel C Pietz J Rating D Headache and backache after lumbar puncture

in children and adolescents a prospective study Pediatrics 2004 113 1588-92

52 Leblanc A Catrevaux O Guillaumat C Robin L Foucaud P Les ceacutephaleacutees apregraves

ponction lombaire en peacutediatrie geacuteneacuterale eacutetude prospective multicentrique Arch

Peacutediatr 2005 12 1199-1203

53 Lowery S Oliver A Incidence of postdural puncture headache and backage following

diagnostictherapeutic lumbar puncture using a 22G cutting spinal needle and after

introduction of a 25G pencil point spinal needle Pediatr Anesth 2008 18 230-4

54 Kokki M Sjoumlvall Kokki H Epidural blood patches are effective for postdural

puncture headache in pediatrics a 10-year experience Pediatr Anesth 2012 22 1205-

10

55 Oliver A Dural punctures in children what should we do Paediatr Anaesth 2002 12

473-7

56 Yloumlnen P Kokki H Management of postdural puncture headache with epidural blood

patch in children Paediatr Anaesth 2002 12 526-9

57 Bucklin BA Tinker JH Smith CV Clinical dilemna a patient with postdural puncture

headache and acute leukemia Anesth Analg 1999 88 166-7

58 Tom DJ Gulevich SJ Shapiro HM Heaton RK Grant I Epidural blod patch in the

HIV-positive patient Anesthesiology 1992 76 943-7

59 Beards SC Jackson A Griffiths AG Horsman EL Magnetic resonance imaging of

extradural blood patches appearances from 30 min to 18 h Br J Anaesth 1993 71

182-8

60 Souron V Hamza J Treatment of postdural puncture headache with colloid solutions

an alternative to epidural blood patch Anesth Analg 1999 89 1333-4 (lettre)

61 Crul BJP Gerritse BM van Dongen RTM Schoonderwaldt HC Epidural fibrin glue

injection stops persistent postdural puncture headache Anesthesiology 1999 91 576-

7

62 Annequin D Migraine et ceacutephaleacutees primaires de lrsquoenfant In La douleur chez lrsquoenfant

Ed Ecoffey C et Annequin D Meacutedecine Sciences Lavoisier Paris 2011 p 100-5

63 Elias M Chakerian MU Repeated stellate ganglion blockade using a catheter for

pediatric Herpes zoster ophthalmicus Anesthesiology 1994 80 950-2

64 Rauck RL Naveira F Speight KL Smith BP Refractory idiopathic erythromelalgia

Anesth Analg 1996 82 1097-101

65 Harrisson CM Goddard JM Rittey CD The use of regional anaesthetic blockade in a

child with recurrent erythromelalgia Arch Dis Child 2003 88 65-6

66 Paticoff J Valoska A Nedeljkovic SS Oaklander AL Defining a treatable cause of

erythromelalgia acute adolescent automimmune small-fiber axonopathy Anesth

Analg 2007 104 438-41

67 Skinner AV Lauder GR Rectus sheath block successful use in the chronic pain

management of pediatric abdominal wall pain Pediatr Anesth 2007171203-11

68 Pak T Mickelson J Yerkes E Suresh S Transverse abdominis plane block a new

approach to the management of secondary hyperalgesia following major abdominal

surgery Pediatr Anesth 20091954-6

69 Suresh S Patel A Porfyris S Ryee M-Y Ultrasound-guided serial ilioinguinal nerve

blocks for management of chronic groin pain secondary to ilioinguinal neuralgia in

adolescents Pediatr Anesth 200818775-8

70 Simpson DM Tyrrell J De Ruiter J Campbell FA Use of ultrasound-guided

subcostal transversus abdominis plane blocks in a pediatric patient with chronic

abdominal pain Pediatr Anesth 20112188-9

Page 7: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

peacutediatrique sur le sujet rapporte une vingtaine de publications limiteacutees a des seacuteries de petit

effectif ou des cas cliniques

Les techniques de blocs nerveux centraux ou peacuteripheacuteriques ainsi que lrsquoutilisation

drsquoanestheacutesiques locaux par voie intraveineuse ont montreacute leur efficaciteacute chez les adultes Elles

sont rarement utiliseacutes en peacutediatrie mais pourraient permettre drsquooptimiser la prise en charge

antalgique dans le cadre de douleurs chroniques ou prolongeacutees reacutefractaires en lrsquoabsence de

traitement eacutetiologique possible Malheureusement la litteacuterature disponible est limiteacutee agrave

quelques cas rapporteacutes le plus souvent dans des contextes de maladies eacutevolutives et de fin de

vie Les indications sont en geacuteneacuteral de deux ordres soit une intoleacuterance aux traitements

antalgiques systeacutemiques et en particuliers morphiniques soit des douleurs neuropathiques

reacutefractaires aux traitements conventionnels Les taux de succegraves rapporteacutes sont eacuteleveacutes la

qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie semble bonne les doses de meacutedicaments reacuteduites et les effets

secondaires rares par rapport agrave lrsquoutilisation de ces antalgiques en systeacutemique Il est cependant

possible qursquoun biais de publication en faveur des succegraves soit preacutesent Le choix de la

technique centrale ou peacuteripheacuterique deacutepend du type et de la topographie des douleurs mais

aussi de lrsquoabsence de contre-indications comme une thrombopeacutenie ou un envahissement des

structures neuraxiales (meacuteningite carcinomateuse par exemple) Pour des douleurs

abdominales ou rachidiennes les voies intratheacutecales ou peacuteridurales semblent pertinentes alors

que les douleurs des membres beacuteneacuteficieront plutocirct de blocs peacuteripheacuteriques Les critegraveres

drsquoefficaciteacute les plus souvent retrouveacutes hors la diminution des scores de douleur sont une

diminution des consommations des antalgiques systeacutemiques et la possibiliteacute drsquoune prise en

charge agrave domicile

Lrsquoutilisation de lrsquoALR dans les douleurs des membres fantocircmes apregraves amputation pour

raisons carcinologiques sera abordeacutee ulteacuterieurement

Lrsquoadministration intratheacutecale (IT) de meacutedicaments est largement deacutecrite en oncologie

peacutediatrique et les pompes implantables sont utiliseacutees chez lrsquoenfant dans certaines pathologies

neurologiques Neacuteanmoins il nrsquoexiste que tregraves peu de donneacutees sur les traitements antalgiques

ou les AL par voie IT avec pompes implantables Si le taux de succegraves de lrsquoanalgeacutesie

intratheacutecale est estimeacute entre 65 et 95 selon les seacuteries drsquoadultes [5] il est difficile agrave eacutevaluer

chez lrsquoenfant du fait du manque de donneacutees [6] Le choix des moleacutecules utiliseacutees deacutepend du

type de douleur et du contexte neacuteanmoins il parait raisonnable de ne pas utiliser drsquoembleacutee la

bupivacaine en IT du fait des risques drsquoeffets secondaires et de la reacuteserver aux cas de

mauvaise efficaciteacute des opioiumldes etou des associations opioiumldesclonidine [7] Il parait licite

de limiter les indications de pompes implantables aux cas ou lrsquoespeacuterance de vie est supeacuterieure

agrave 2 mois

Les blocs nerveux peacuteripheacuteriques peuvent ecirctre utiliseacutes chez lrsquoenfant En oncologie

peacutediatrique ces techniques ne sont pas valideacutees les indications sont rares mais elles peuvent

reacutepondre agrave la demande dans des situations drsquoeacutechec de prise en charge antalgique avec les

traitements systeacutemiques [8]

Les lyses cœliaques par voie posteacuterieure sont rapporteacutees et peuvent avoir un inteacuterecirct dans les

douleurs abdominales reacutefractaires des tumeurs abdominales [9] Les blocs sacreacutes ou brachiaux

peuvent ecirctre utiliseacutes dans le cas de douleurs de membres en particulier dans les tumeurs

osseuses eacutevolutives Les quelques cas rapporteacutes ne semblent pas montrer plus de

complications que dans lrsquoexpeacuterience adulte [1011]

Lrsquoutilisation de la Lidocaine par voie systeacutemique dans les douleurs reacutefractaires en

oncologie a eacuteteacute rapporteacutee chez lrsquoadulte avec en particulier un inteacuterecirct dans les douleurs

visceacuterales et les douleurs neuropathiques [1213] Son utilisation chez lrsquoenfant en

canceacuterologie est anecdotique [14] mecircme si elle a fait lrsquoobjet drsquoune eacutevaluation dans le cadre du

traitement des douleurs induites par les injections drsquoantiGD2 dans le neuroblastome [15]

Nous avons conserveacute cette eacutetude dans cette analyse mecircme si il ne srsquoagit pas de douleurs

chroniques car les informations apporteacutees nous paraissent utiles La freacutequence des douleurs

visceacuterales reacutefractaires induites par les tumeurs abdominales eacutevolutives rend cette approche

inteacuteressante et justifierait des investigations

Lrsquoefficaciteacute des techniques drsquoALR par blocs centraux ou peacuteripheacuteriques a eacuteteacute rapporteacutee

dans la litteacuterature peacutediatrique mais aucune eacutetude scientifiquement solide ne permet de

conclure ni a lrsquoefficaciteacute ni au choix de la meilleure technique dans la population

oncologique Neacuteanmoins leur utilisation peut ecirctre utile dans des cas de douleurs prolongeacutees

reacutefractaires aux traitements conventionnels en particulier dans des contextes de fin de vie en

lrsquoabsence de tout projet oncologique curatif

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Chez lrsquoenfant atteint de cancer il est possible de traiter des douleurs prolongeacutees

reacutefractaires aux traitements antalgiques conventionnels bien conduits ou en cas

drsquointoleacuterance aux traitements antalgiques systeacutemiques par des techniques drsquoALR

centrales ou peacuteripheacuteriques adapteacutees au type de douleur Grade 2+

Il nrsquoest pas recommandeacute drsquoutiliser des catheacuteters externaliseacutes Grade1

La mise en place drsquoune pompe implanteacutee est possible si la survie de lrsquoenfant est

estimeacutee au moins agrave 3 mois Avis drsquoexperts

2 Syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 et ALR

21 Particulariteacutes du syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 chez lrsquoenfant

Le syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 (SDRC 1) preacuteceacutedemment

deacutenommeacute neuroalgodystrophie est une pathologie freacutequente mais meacuteconnue chez lenfant et

ladolescent Cette pathologie preacutesente des aspects diffeacuterents de ladulte elle affecte

principalement le membre infeacuterieur avec une nette preacutedominance pour le sexe feacuteminin agrave

lrsquoadolescence et avec un profil psychologique particulier (tendance au perfectionnisme ou

personnaliteacute introvertie) Elle preacutesente une bonne reacutecupeacuteration dans la plupart des cas [1617]

mais le risque de reacutecidive nrsquoest pas neacutegligeable Le SDRC 1 survient habituellement agrave la suite

dun traumatisme mineur voire non identifieacute dans environ 10 des cas [1819] Les

principaux critegraveres diagnostiques de cette pathologie sont la notion dun eacuteveacutenement

traumatique initial la preacutesence dune douleur spontaneacutee etou drsquoallodynie dans une zone

cutaneacutee deacutepassant une territoire nerveux preacutecis et qui est disproportionneacutee par rapport au

traumatisme initial ou agrave la chirurgie la preacutesence de signes de dysfonction autonomique dans

la zone douloureuse (œdegraveme anomalies cutaneacutees anomalies thermiques anomalie de

lactiviteacute sudomotrice troubles trophiques plus tardivement)

Habituellement le SDRC de type 1 eacutevolue en 3 phases

- une phase initiale aigueuml caracteacuteriseacutee localement par une augmentation de la chaleur cutaneacutee

- une phase dystrophique caracteacuteriseacutee par une instabiliteacute vasomotrice

- une phase atrophique tardive avec extreacutemiteacute froide et atrophie plus ou moins seacutevegravere du

membre toucheacute

22 La prise en charge theacuterapeutique par lrsquoALR

Chez lrsquoenfant la physiotheacuterapie active et la restauration drsquoun fonctionnement normal

du membre sont les cleacutes de la reacuteussite theacuterapeutique [1620] Le traitement initial comprend

une triade associant une reacuteeacuteducation progressive du membre atteint en association avec une

psychotheacuterapie la prise dantalgiques mineurs et un traitement de fond des douleurs

neuropathiques [18] La majoriteacute des syndromes douloureux complexes agrave distance de la

chirurgie reacutepond bien aux traitements habituels par voie orale ou systeacutemique comme les

anticonvulsivants les antideacutepresseurs tricycliques corticoiumldes keacutetamine biphosphonate [19]

ainsi quaux techniques non-invasives comme la stimulation eacutelectrique transcutaneacutee [21-23]

Les techniques non meacutedicamenteuses telles que les techniques cognitivo-comportementales

drsquohypno-analgeacutesie ou de relaxation ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct sur des formes initiales

de SDRC 1 Elles permettent de reacuteduire lrsquoanxieacuteteacute et la peur du mouvement du ou des

membres atteints afin de reacutetablir sa fonctionnaliteacute Une eacutevaluation et un suivi psychologique

sont eacutegalement systeacutematiques pour une bonne prise en charge de cette pathologie [24]

Neacuteanmoins les reacutecurrences homolateacuterales ou controlateacuterales sont freacutequentes et peuvent

atteindre 50 des cas peacutediatriques [25] Le deacutelai moyen de reacutecidive eacutetait de 2 mois avec un

traitement physiotheacuterapique seul [25]

En cas deacutechec des traitements non invasifs (anticonvulsivants antideacutepresseurs tricycliques

corticoiumldes keacutetamine biphosphonate) une technique danestheacutesie reacutegionale peut ecirctre

proposeacutee Les premiegraveres techniques dALR proposeacutees chez lrsquoenfant atteint de cette pathologie

furent des anestheacutesies locoreacutegionales intra-veineuses (ALRIV) associant des anestheacutesiques

locaux associeacutes agrave la guaneacutethidine la clonidine le buflomeacutedil le keacutetorolac ou la keacutetamine

[2627] Les reacutesultats rapporteacutes furent positifs mais ne concernaient que quelques cas

cliniques et pouvaient difficilement permettre de conclure agrave lrsquoefficaciteacute indiscutable de cette

technique [28] Les techniques de blocs centraux ou peacuteripheacuteriques ont montreacute leur efficaciteacute

dans la litteacuterature peacutediatrique principalement lors de SDRC 1 rebelles aux traitements

classiques [29-34] Ainsi les blocs sympathiques lombaires semblent efficaces sur la

reacutesolution des symptocircmes de la maladie chez lrsquoenfant [2930] Compareacutes agrave la lidocaiumlne IV ils

ont montreacute leur supeacuterioriteacute en termes de traitement de la douleur et diminution de lrsquoallodynie

[30] Un cas de rachianestheacutesie continue sur 7 jours a eacuteteacute rapporteacute chez une enfant de 8 ans

comme traitement drsquoun SDRC 1 ayant reacutesisteacute agrave un traitement systeacutemique et deux tentatives

drsquoanalgeacutesie peacuteridurale [31] Mecircme si les blocs centraux sont efficace dans le traitement des

SDRC 1 il est difficilement concevable de laisser un catheacuteter peacuteridural plusieurs jours chez

un enfant Cette technique preacutesente en outre linconveacutenient de lalitement et de la limitation

dune physiotheacuterapie efficace Enfin cette technique est de facto reacuteserveacutee aux atteintes de

membres infeacuterieurs et est exclue pour les SDRC atteignant le membre supeacuterieur

Chez ladulte le beacuteneacutefice agrave court et agrave long terme des techniques de blocs nerveux

peacuteripheacuteriques a eacuteteacute deacutemontreacute dans cette pathologie [3536] Plusieurs auteurs ont souligneacute

limportance de reacutepeacuteter les blocs nerveux peacuteripheacuteriques ou de reacutealiser une perfusion continue

sur catheacuteter [3738] Ces techniques de bloc nerveux peacuteripheacuteriques ont eacuteteacute eacutevalueacutees chez

lrsquoenfant Les blocs nerveux peacuteripheacuteriques continus ont eacutegalement montreacute leur efficaciteacute en

termes de douleurs et de facilitateur pour reacutealiser la physiotheacuterapie sur des SDRC 1 reacutesistants

agrave un traitement systeacutemique bien conduit pendant 6 mois chez des enfants acircgeacutes de 9 agrave 16 ans

[32] Reacutecemment drsquoautres cas drsquoenfants traiteacutes par des catheacuteters peacuterinerveux pour des SDRC

1 reacutefractaires aux traitements habituels ont eacuteteacute rapporteacutes dans la litteacuterature [3334] La gestion

de la douleur et du syndrome par ces techniques a preacutesenteacute un double avantage tout dabord

labsence de douleur aussi bien au repos que durant la physiotheacuterapie puis un impact non

neacutegligeable sur le versant psychologique du traitement [1826] La physiotheacuterapie intensive

est une des mesures phares du traitement des SDRC et permet deacuteviter les rechutes [183238]

Elle est habituellement tregraves douloureuse et contrarie la poursuite du traitement Lrsquoutilisation

de ces techniques drsquoALR peacuteripheacuteriques continues permet la reacutealisation drsquoune physiotheacuterapie

intensive sans douleur [3234]

Le SDRC 1 peut engendrer un retentissement physique ou psychologique important pour

lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent efficaces lrsquoanestheacutesie

locoreacutegionale peut ecirctre un recours inteacuteressant pour le traitement de la douleur principalement

dans les formes rebelles permettant une analgeacutesie rapide et la mise en place drsquoune

physiotheacuterapie

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Il est possible de traiter un SDRC avec une ALR centrale ou peacuteripheacuterique chez les

enfants en cas de reacutesistance aux traitements systeacutemiques conventionnels bien meneacutes

Grade 2+

3 Traitement des douleurs fantocircmes post-amputation

31 Particulariteacutes des douleurs fantocircmes chez lrsquoenfant

On distingue trois types de pheacutenomegravenes sensoriels qui peuvent survenir apregraves

lrsquoamputation drsquoun membre [39]

- lrsquohallucinose ou sensation de membre fantocircme le patient continue de ressentir la

preacutesence du membre et cette sensation peut inclure la preacutesence drsquoobjets non corporels

(chaussure par exemple) cette perception est souvent une source drsquoangoisse car

lrsquoinformation visuelle contredit lrsquoinformation sensorielle

- les algohallucinoses ou douleurs ressenties dans le membre amputeacute qui peuvent ou

non rappeler des douleurs ressenties avant lrsquoamputation elles peuvent ecirctre projeteacutees

(par irritation de structures nerveuses issues du membre absent) ou reacutefeacutereacutees agrave la suite

drsquoune pathologie dans une structure somatique ou visceacuterale dont les affeacuterences

nerveuses stimulent les mecircmes zones de projection centrale que celles de la reacutegion

amputeacutee Les plaintes les plus freacutequentes sont agrave type de brucirclures fourmillements

parfois de crampes ou de contractures musculaires

- les douleurs au niveau du moignon elles sont dues agrave une pathologie locale

ulceacuteration prothegravese qui appuie sur un eacuteperon osseux infection La preacutesence drsquoun

neacutevrome produit par un bourgeonnement de reacutegeacuteneacuteration nerveuse au niveau de la

tranche de section du nerf entraicircne des douleurs fulgurantes qui irradient souvent dans

le membre fantocircme De mecircme la section de petites branches nerveuses peut entraicircner

des zones drsquoallodynie ou drsquohyperalgeacutesie

Seules quelques eacutetudes reacutetrospectives deacutejagrave anciennes ont eacuteteacute consacreacutees agrave lrsquoeacutepideacutemiologie des

sensations et douleurs ressenties dans un membre fantocircme chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent Les

reacutesultats en sont variables mais deacutemontrent que ces douleurs sont preacutesentes dans un nombre

important de cas Les causes les plus freacutequentes drsquoamputation chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent

sont le cancer et le traumatisme cependant dans les pays qui sont ou ont eacuteteacute reacutecemment en

guerre lrsquoexplosion de mines antipersonnel est une cause freacutequente

Les hallucinoses sont rares et transitoires chez lrsquoenfant acircgeacute de moins de 4 ans mais certains

enfants phocomegraveles pourraient en ressentir secondairement quand la coordination motrice des

membres (ou de leurs racines) srsquoest installeacutee

Dans une seacuterie de 25 enfants et adolescents 100 deacuteclaraient ressentir des sensations dans le

membre amputeacute et la majoriteacute souffrait de douleurs dans ce membre Lrsquoincidence des

douleurs dans le membre fantocircme eacutetait de 9 des 10 enfants opeacutereacutes drsquoun cancer 10 des 12

enfants amputeacutes agrave la suite drsquoun traumatisme ou drsquoune infection et 1 des 2 enfants amputeacutes

pour une malformation congeacutenitale A noter que cette douleur eacutetait plus freacutequente chez ceux

qui souffraient drsquoune douleur aigueuml ou chronique dans le membre avant lrsquoamputation [40]

Une autre eacutetude a deacutemontreacute que les douleurs dans un membre fantocircme sont plus freacutequentes en

cas drsquoamputation pour un cancer (48) qursquoen cas drsquoamputation post-traumatique (12) et

que lrsquoadministration drsquoune chimiotheacuterapie (vincristine cisplatine eacutetoposidehellip) avant

lrsquoamputation ou en peacuteriode peacuteriopeacuteratoire est un facteur de risque suppleacutementaire de

deacutevelopper des douleurs dans le membre amputeacute [41]

Dans une seacuterie de 60 patients de 8 agrave 18 ans 42 des patients signalaient des sensations et

29 des douleurs dans le membre absent ou amputeacute Lorsque les cas eacutetaient redistribueacutes en

fonction de leur eacutetiologie on retrouvait des sensations fantocircmes chez 74 des

patients preacutesentant une ageacuteneacutesie dun membre et 697 des cas damputation chirurgicale

crsquoest-agrave-dire suite agrave un traumatisme un cancer ou une infection Quant aux douleurs fantocircmes

elles eacutetaient signaleacutees dans 37 des cas dageacuteneacutesie et 485 des cas chirurgicaux [42] Dans

cette seacuterie des douleurs localiseacutees au niveau du moignon eacutetaient preacutesentes dans 882 des cas

preacutesentant des douleurs fantocircmes

Cependant dans aucune des trois eacutetudes preacuteciteacutees les modaliteacutes de prise en charge de

lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire nrsquoeacutetaient deacutecrites

32 La prise en charge theacuterapeutique par lrsquoALR

La notion que la preacutesence drsquoune douleur preacuteopeacuteratoire semble favoriser lrsquoapparition de

douleurs dans le membre fantocircme a naturellement conduit agrave reacutealiser un bloc peacuteridural avant la

chirurgie de maniegravere agrave soulager cette douleur avant lrsquointervention Les premiegraveres eacutetudes

reacutealiseacutees sur des patients acircgeacutes ont donneacute des reacutesultats positifs [43] Des eacutetudes plus reacutecentes

donnent cependant des reacutesultats moins spectaculaires sans doute expliqueacutes par le fait qursquoun

bloc de 48 ou 72 h ne peut effacer les meacutemorisations spinale et corticale drsquoune douleur

chronique [4445] Certaines eacutequipes peacutediatriques reacutealisent un bloc peacuteridural lombaire

preacuteopeacuteratoire avant lrsquoamputation drsquoun membre infeacuterieur douloureux ou non neacuteanmoins

aucune seacuterie nrsquoa eacuteteacute publieacutee Une eacutequipe a deacutecrit lrsquoutilisation drsquoun catheacuteter peacuterinerveux avec

de la ropivacaiumlne 05 durant en moyenne 30 jours dans une seacuterie de 71 adultes [46] Seul un

cas drsquoutilisation drsquoun bloc nerveux peacuteripheacuterique peacutediatrique a eacuteteacute publieacute il srsquoagissait de

lrsquoutilisation pendant 10 jours drsquoun bloc du plexus brachial par voie interscaleacutenique dans un

cas de sarcome drsquoEwing de lrsquohumeacuterus Lrsquoenfant nrsquoa pas preacutesenteacute de douleurs fantocircmes

jusqursquoagrave son deacutecegraves deux mois plus tard [47]

La prise en charge du patient amputeacute doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute

psychologue chirurgien anestheacutesiste-reacuteanimateur) et adapteacutee aux besoins et aux comorbiditeacutes

de lrsquoenfant En cas de douleurs fantocircmes une anamnegravese et un examen clinique minutieux sont

importants pour diffeacuterencier une algohallucinose de douleurs du moignon car les traitements

en sont diffeacuterents Si le traitement symptomatique des ces douleurs reacuteside principalement dans

lrsquoutilisation drsquoantalgiques a viseacutee anti douleur neuropathique par voie systeacutemique lrsquoALR

pourrait avoir une place dans la preacutevention et dans le traitement des douleurs reacutefractaires

neacuteanmoins les donneacutees de la litteacuterature sont insuffisante pour lrsquoaffirmer

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Il est recommandeacute de reacutealiser une ALR chez les enfants amputeacutes car elle procure une

analgeacutesie postopeacuteratoire de qualiteacute et diminue lincidence des douleurs du moignon

Grade 1+

Les donneacutees actuelles ne permettent pas de privileacutegier une modaliteacute dALR agrave une

autre (analgeacutesie peacuterimeacutedullaire ou bloc tronculaire ou plexique) Cependant les

donneacutees issues des recommandations de la SFAR incitent agrave privileacutegier les blocs

analgeacutesiques peacuteripheacuteriques en raison de lrsquoabsence drsquoeffets secondaires geacuteneacuteraux par

comparaison aux blocs peacuterimeacutedullaires Avis drsquoexperts

4 Traitement des algies faciales et cranio-faciales chez lrsquoenfant

41 Traitement des ceacutephaleacutees dues agrave une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde

Bien qursquoil ne srsquoagisse pas stricto sensu de douleurs chroniques les ceacutephaleacutees induites

par une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde sont intenses et tregraves invalidantes Elles sont eacutevoqueacutees ici car

leur traitement implique la reacutealisation drsquoune injection peacuteridurale du sang du patient crsquoest-agrave-

dire un blood-patch Il est important de distinguer les ceacutephaleacutees qui sont la conseacutequence drsquoune

bregraveche de lrsquoarachnoiumlde des ceacutephaleacutees drsquoautres causes (tension meacuteningisme etc) La principale

caracteacuteristique clinique de ces ceacutephaleacutees est leur caractegravere postural elles apparaissent quand

le sujet se legraveve ou srsquoassied et disparaissent degraves qursquoil se couche Classiquement

- elles deacutebutent 24 agrave 48 h apregraves la bregraveche meacuteningeacutee crsquoest-agrave-dire apregraves une ponction

lombaire diagnostique theacuterapeutique (chimiotheacuterapie anestheacutesie) ou accidentelle

(tentative de bloc peacuteridural)

- elles sont frontales (50) etou occipitales (25) irradiant alors vers le cou et la

reacutegion reacutetro-occulaire

- elles sont souvent accompagneacutees dautres symptocircmes qui sont eux aussi posturaux

tels que les nauseacutees ou vomissement la diplopie ou la vision ldquotroublerdquo les vertiges

etou drsquoacouphegravenes et les douleurs neurologiques dans le dos etou les membres

infeacuterieurs

Il arrive que ces symptocircmes accompagnants dominent le tableau clinique crsquoest leur caractegravere

postural qui permet alors drsquoeacutetablir le lien avec la ponction lombaire volontaire ou

accidentelle Chez le nourrisson lrsquoapparition de signes de douleur ou drsquoinconfort en position

assise au deacutecours drsquoune ponction lombaire doit faire eacutevoquer le diagnostic de ceacutephaleacutees post-

ponction lombaire

Lrsquoeacutevolution de ces ceacutephaleacutees posturales est habituellement beacutenigne avec une reacutesolution

spontaneacutee en moins de 5 agrave 7 jours

Cependant les ceacutephaleacutees peuvent ecirctre dues agrave la preacutesence drsquoair dans les structures

ventriculaires dans ces cas un blood-patch sera inefficace Cliniquement ces ceacutephaleacutees sont

fort semblables aux ceacutephaleacutees post-ponction lombaire mais commencent tregraves peu de temps

apregraves la ponction (lt 4 h) et durent moins de 3 jours Il est prudent en cas de doute de reacutealiser

un scanner ceacutereacutebral qui montrera dans ces cas de lrsquoair dans les ventricules dont le volume est

normal ou leacutegegraverement augmenteacute [48]

Lrsquoincidence des ceacutephaleacutees post-ponction lombaire (CPPL) est mal connue chez lrsquoenfant chez

qui elles sont classiquement consideacutereacutees comme rares Les donneacutees les plus reacutecentes

concernant les ceacutephaleacutees post-ponction lombaire montrent que leur incidence nrsquoest pas

influenceacutee par lrsquoacircge de lrsquoenfant ni par la position lors de la reacutealisation de la ponction ni par la

quantiteacute de liquide ceacutephalorachidien preacuteleveacutee [49-51] Dans une seacuterie franccedilaise de 71 enfants

de 2 agrave 15 ans qui avaient subi une ponction lombaire diagnostique avec une aiguille de 22 G

25 des patients ont preacutesenteacute des ceacutephaleacutees posturales qui ont dureacute en moyenne 59 jours

lrsquoincidence eacutetait moins eacuteleveacutee lorsque la ponction avait eacuteteacute facile et lorsque le diagnostic final

eacutetait celui drsquoune meacuteningite virale [52] Il semble cependant inteacuteressant drsquoutiliser une aiguille

la plus fine possible dans une seacuterie de 99 enfants de 2 agrave 17 ans subissant une PL

diagnostique ou theacuterapeutique dans le cadre drsquoune maladie heacutematologique 11 ont preacutesenteacute

des CPPL quand la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 22G agrave biseau de Quincke contre

7 si la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 25G agrave pointe atraumatique (p = 007) [53]

De mecircme en cas de rachianestheacutesie une seacuterie finlandaise a montreacute que le fait de nrsquoutiliser

que des aiguilles 27G pour les rachianestheacutesies a fait diminuer le taux de CPPL de 08 (seacuterie

1995-2000) agrave 02- 03 (seacuterie 2001-2011) [54] Le risque de ceacutephaleacutees post-ponction

lombaire augmente cependant avec le nombre de tentatives de ponction lombaire

Le traitement initial est essentiellement symptomatique Il est efficace dans plus de 90 des

cas [55] et repose sur

- le repos en deacutecubitus dorsal

- lrsquoadministration drsquoanalgeacutesiques mineurs comme le paraceacutetamol ou les AINS il arrive

cependant que des deacuteriveacutes des paliers II ou III de lrsquoOMS soient neacutecessaires

- lrsquoadministration de cafeacuteine sous forme de boissons agrave base de cola qui a un effet

vasoconstricteur sur les vaisseaux ceacutereacutebraux

Certaines eacutequipes preacuteconisent en outre le repos en deacutecubitus ventral qui a lrsquoavantage de

diminuer la pression hydrostatique dans lrsquoespace sous-arachnoiumldien et drsquoaugmenter la

pression abdominale et donc peacuteridurale ce qui devrait diminuer la fuite de LCS

En cas drsquoeacutechec on peut reacutealiser un blood-patch qui est immeacutediatement efficace dans plus de

90 des cas de ceacutephaleacutees posturales apregraves bregraveche meacuteningeacutee [5556] Si les ceacutephaleacutees

posturales apparaissent apregraves une ponction lombaire chez un patient leuceacutemique le risque

potentiel drsquoessaimer des cellules neacuteoplasiques dans lrsquoespace eacutepidural doit ecirctre compareacute au

beacuteneacutefice attendu du blood-patch [57] La reacutealisation drsquoun blood-patch chez les patients HIV+

ne provoque aucune morbiditeacute neurologique suppleacutementaire [58]

Il peut ecirctre reacutealiseacute par voie peacuteridurale lombaire ou caudale lrsquoespace peacuteridural est identifieacute

selon la technique habituelle et au travers de lrsquoaiguille de Tuohy on y injecte du sang de

lrsquoenfant preacuteleveacute extemporaneacutement sur une veine peacuteripheacuterique dans des conditions maximales

drsquoasepsie Il est preacutefeacuterable de choisir lrsquoespace interverteacutebral immeacutediatement infeacuterieur agrave celui

ougrave a eacuteteacute reacutealiseacutee la bregraveche meacuteningeacutee car la diffusion du sang injecteacute est plus importante en

direction ceacutephalique que caudale [59]

Lrsquoeffet theacuterapeutique du blood-patch serait ducirc drsquoabord agrave lrsquoaugmentation de pression dans

lrsquoespace peacuteridural et ensuite au colmatage de la bregraveche meacuteningeacutee par le caillot sanguin Chez

lrsquoadulte lrsquoinjection de sang dans lrsquoespace peacuteridural est interrompue degraves que le patient se plaint

drsquoune douleur (lombalgie radiculalgie de type sciatique ou lourdeur dans le flanc) Chez

lrsquoenfant on peut reacutealiser le blood-patch sous anestheacutesie geacuteneacuterale sous anestheacutesie locale ou

encore utiliser une seacutedation leacutegegravere (MEOPA propofol) et se fonder alors sur lrsquoapparition de

signes heacutemodynamiques (tachycardie ou bradycardie durant lrsquoinjection) pour obtenir cette

information Le volume moyen de sang agrave injecter est de 03 mLkg (extrecircmes 01 agrave 04

mLkg) [55] Une seacuterie plus reacutecente a montreacute que lrsquoinjection drsquoau moins 025 mlkg et un

repos drsquoau moins 1 heure en deacutecubitus dorsal apregraves lrsquoinjection sont associeacutes agrave un taux drsquoeacutechec

moins important du blood patch [52]

Au deacutecours du blood-patch le patient se plaint parfois de radiculalgies transitoires dues agrave

lrsquoirritation drsquoune racine nerveuse par le caillot sanguin De mecircme une hyperthermie modeacutereacutee

est parfois observeacutee Chez lrsquoadulte certaines eacutequipes ont utiliseacute une solution de colloiumldes

(Dextran 40 geacutelatines modifieacutees solutions drsquoamidon) avec succegraves mais il y a un risque de

reacuteaction anaphylactique et des eacutetudes prospectives sont neacutecessaires pour en confirmer

lrsquoefficaciteacute et lrsquoinocuiteacute [60] Lrsquoinjection peacuteridurale de quelques millilitres de colle biologique

agrave base de fibrine humaine (Tissucolreg duo 500 par Immuno AG) au niveau de la bregraveche

meacuteningeacutee a eacuteteacute deacutecrite chez une adulte apregraves lrsquoeacutechec de plusieurs blood patchs mais aucune

expeacuterience peacutediatrique nrsquoa encore eacuteteacute deacutecrite [61]

42 Traitement des ceacutephaleacutees chroniques

La migraine est une pathologie freacutequente chez lrsquoenfant et qui reacutepond bien agrave un

traitement meacutedical et comportemental (autohypnose par exemple) [62] et lrsquoALR nrsquoa

probablement pas de place dans la prise en charge de cette pathologie

Les autres algies faciales (neacutevralgie du trijumeau par exemple) sont rares chez lrsquoenfant et en

geacuteneacuteral secondaires agrave une autre pathologie (tumeur) Les blocs utiliseacutes chez lrsquoadulte (bloc du

nerf occipital drsquoArnold par exemple) sont reacutealisables chez lrsquoenfant [63]

La pauvreteacute de la litteacuterature peacutediatrique sur le sujet ne permet pas de recommander ces

techniques dans cette indication

5 Autres douleurs chroniques chez lrsquoenfant

51 Lrsquoeacuterythromeacutelalgie

Lrsquoeacuterythromeacutelalgie se caracteacuterise par une rougeur et un œdegraveme des extreacutemiteacutes (mains etou

pieds) accompagneacutes de douleurs de type brucirclure qui ne sont soulageacutees que par le contact avec

le froid (eau froide glaccedilons) La douleur peut ecirctre constante ou paroxystique

Lrsquoapparente hyperheacutemie srsquoaccompagne en fait drsquoune ischeacutemie tissulaire (en partie cause de la

douleur) car il existe un shunt arteacuterio-veineux preacutecapillaire

On distingue trois grandes causes

- mutation congeacutenitale du canal sodique voltage-deacutependent Nav17 au niveau des

neurones sensoriels et sympathiques

- preacutesence drsquoun syndrome myeacuteloprolifeacuteratif (rocircle de certaines chimiotheacuterapies ) lupus

eacuterytheacutemateux disseacutemineacute diabegravete

- axonopathie autoimune (adolescent)

Les hommes sont affecteacutes deux fois plus souvent que les femmes et 30 des cas sont acircgeacutes de

moins de 30 ans La litteacuterature ne rapporte que quelques rares cas et montre que lrsquoutilisation

drsquoune technique drsquoALR a geacuteneacuteralement peu drsquoeffets et ne permet pas de diminuer les doses

drsquoun traitement meacutedical complexe [64-66]

5 2 Traitement des douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne

Les douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne sont rares chez lrsquoenfant et sont en

geacuteneacuteral secondaires agrave une pathologie visceacuterale sous-jacente (tumorale par exemple) ou agrave un

contexte postopeacuteratoire Leur traitement symptomatique est inclus dans le traitement

eacutetiologique

Quelques cas de douleurs parieacutetales chroniques ont eacuteteacute deacutecrits qui ont reacutepondu de

faccedilon variable agrave la reacutealisation drsquoun bloc nerveux parieacutetal (paraombilical ilioinguinal-

iliohypogastrique ou du plan transverse de lrsquoabdomen) adapteacute agrave la topographie des douleurs

avec un anestheacutesique local de longue dureacutee parfois associeacute agrave un corticoiumlde (triamcilonone par

exemple) [6768] Ces blocs faciles agrave reacutealiser sous eacutechoguidage ne sont cependant efficaces

que si la douleur est reacuteellement drsquoorigine parieacutetale ce qui se traduit par un signe de Carnett

positif [6970]

Conclusion

Les douleurs chroniques peuvent engendrer un retentissement physique psychologique ou

social important pour lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent

efficaces les techniques drsquoanestheacutesie locoreacutegionale peuvent ecirctre un recours inteacuteressant pour le

traitement de la douleur permettant une analgeacutesie rapide Elles sont particuliegraverement efficaces

dans les formes rebelles de douleurs canceacutereuses et de SDRC de type 1 permettant la mise en

place drsquoune physiotheacuterapie intensive efficace Elles ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct dans la

douleur de membre fantocircme post-amputation mais reste controverseacutees pour les douleurs

drsquoeacuterythromeacutelalgie ou de douleurs parieacuteto-abdominales chroniques Enfin la reacutealisation drsquoun

bloc peacuteridural au cours duquel du sang du patient est injecteacute dans lrsquoespace peacuteridural (blood-

patch) semble particuliegraverement efficace sur les ceacutephaleacutees induites par une bregraveche de

lrsquoarachnoiumlde Il est important de noter que la prise en charge des enfants preacutesentant des

douleurs chroniques doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute psychologue

chirurgien anestheacutesiste reacuteanimateur) afin de prendre en charge lrsquoenfant et sa probleacutematique

dans sa globaliteacute

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Page 8: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

Lrsquoadministration intratheacutecale (IT) de meacutedicaments est largement deacutecrite en oncologie

peacutediatrique et les pompes implantables sont utiliseacutees chez lrsquoenfant dans certaines pathologies

neurologiques Neacuteanmoins il nrsquoexiste que tregraves peu de donneacutees sur les traitements antalgiques

ou les AL par voie IT avec pompes implantables Si le taux de succegraves de lrsquoanalgeacutesie

intratheacutecale est estimeacute entre 65 et 95 selon les seacuteries drsquoadultes [5] il est difficile agrave eacutevaluer

chez lrsquoenfant du fait du manque de donneacutees [6] Le choix des moleacutecules utiliseacutees deacutepend du

type de douleur et du contexte neacuteanmoins il parait raisonnable de ne pas utiliser drsquoembleacutee la

bupivacaine en IT du fait des risques drsquoeffets secondaires et de la reacuteserver aux cas de

mauvaise efficaciteacute des opioiumldes etou des associations opioiumldesclonidine [7] Il parait licite

de limiter les indications de pompes implantables aux cas ou lrsquoespeacuterance de vie est supeacuterieure

agrave 2 mois

Les blocs nerveux peacuteripheacuteriques peuvent ecirctre utiliseacutes chez lrsquoenfant En oncologie

peacutediatrique ces techniques ne sont pas valideacutees les indications sont rares mais elles peuvent

reacutepondre agrave la demande dans des situations drsquoeacutechec de prise en charge antalgique avec les

traitements systeacutemiques [8]

Les lyses cœliaques par voie posteacuterieure sont rapporteacutees et peuvent avoir un inteacuterecirct dans les

douleurs abdominales reacutefractaires des tumeurs abdominales [9] Les blocs sacreacutes ou brachiaux

peuvent ecirctre utiliseacutes dans le cas de douleurs de membres en particulier dans les tumeurs

osseuses eacutevolutives Les quelques cas rapporteacutes ne semblent pas montrer plus de

complications que dans lrsquoexpeacuterience adulte [1011]

Lrsquoutilisation de la Lidocaine par voie systeacutemique dans les douleurs reacutefractaires en

oncologie a eacuteteacute rapporteacutee chez lrsquoadulte avec en particulier un inteacuterecirct dans les douleurs

visceacuterales et les douleurs neuropathiques [1213] Son utilisation chez lrsquoenfant en

canceacuterologie est anecdotique [14] mecircme si elle a fait lrsquoobjet drsquoune eacutevaluation dans le cadre du

traitement des douleurs induites par les injections drsquoantiGD2 dans le neuroblastome [15]

Nous avons conserveacute cette eacutetude dans cette analyse mecircme si il ne srsquoagit pas de douleurs

chroniques car les informations apporteacutees nous paraissent utiles La freacutequence des douleurs

visceacuterales reacutefractaires induites par les tumeurs abdominales eacutevolutives rend cette approche

inteacuteressante et justifierait des investigations

Lrsquoefficaciteacute des techniques drsquoALR par blocs centraux ou peacuteripheacuteriques a eacuteteacute rapporteacutee

dans la litteacuterature peacutediatrique mais aucune eacutetude scientifiquement solide ne permet de

conclure ni a lrsquoefficaciteacute ni au choix de la meilleure technique dans la population

oncologique Neacuteanmoins leur utilisation peut ecirctre utile dans des cas de douleurs prolongeacutees

reacutefractaires aux traitements conventionnels en particulier dans des contextes de fin de vie en

lrsquoabsence de tout projet oncologique curatif

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Chez lrsquoenfant atteint de cancer il est possible de traiter des douleurs prolongeacutees

reacutefractaires aux traitements antalgiques conventionnels bien conduits ou en cas

drsquointoleacuterance aux traitements antalgiques systeacutemiques par des techniques drsquoALR

centrales ou peacuteripheacuteriques adapteacutees au type de douleur Grade 2+

Il nrsquoest pas recommandeacute drsquoutiliser des catheacuteters externaliseacutes Grade1

La mise en place drsquoune pompe implanteacutee est possible si la survie de lrsquoenfant est

estimeacutee au moins agrave 3 mois Avis drsquoexperts

2 Syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 et ALR

21 Particulariteacutes du syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 chez lrsquoenfant

Le syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 (SDRC 1) preacuteceacutedemment

deacutenommeacute neuroalgodystrophie est une pathologie freacutequente mais meacuteconnue chez lenfant et

ladolescent Cette pathologie preacutesente des aspects diffeacuterents de ladulte elle affecte

principalement le membre infeacuterieur avec une nette preacutedominance pour le sexe feacuteminin agrave

lrsquoadolescence et avec un profil psychologique particulier (tendance au perfectionnisme ou

personnaliteacute introvertie) Elle preacutesente une bonne reacutecupeacuteration dans la plupart des cas [1617]

mais le risque de reacutecidive nrsquoest pas neacutegligeable Le SDRC 1 survient habituellement agrave la suite

dun traumatisme mineur voire non identifieacute dans environ 10 des cas [1819] Les

principaux critegraveres diagnostiques de cette pathologie sont la notion dun eacuteveacutenement

traumatique initial la preacutesence dune douleur spontaneacutee etou drsquoallodynie dans une zone

cutaneacutee deacutepassant une territoire nerveux preacutecis et qui est disproportionneacutee par rapport au

traumatisme initial ou agrave la chirurgie la preacutesence de signes de dysfonction autonomique dans

la zone douloureuse (œdegraveme anomalies cutaneacutees anomalies thermiques anomalie de

lactiviteacute sudomotrice troubles trophiques plus tardivement)

Habituellement le SDRC de type 1 eacutevolue en 3 phases

- une phase initiale aigueuml caracteacuteriseacutee localement par une augmentation de la chaleur cutaneacutee

- une phase dystrophique caracteacuteriseacutee par une instabiliteacute vasomotrice

- une phase atrophique tardive avec extreacutemiteacute froide et atrophie plus ou moins seacutevegravere du

membre toucheacute

22 La prise en charge theacuterapeutique par lrsquoALR

Chez lrsquoenfant la physiotheacuterapie active et la restauration drsquoun fonctionnement normal

du membre sont les cleacutes de la reacuteussite theacuterapeutique [1620] Le traitement initial comprend

une triade associant une reacuteeacuteducation progressive du membre atteint en association avec une

psychotheacuterapie la prise dantalgiques mineurs et un traitement de fond des douleurs

neuropathiques [18] La majoriteacute des syndromes douloureux complexes agrave distance de la

chirurgie reacutepond bien aux traitements habituels par voie orale ou systeacutemique comme les

anticonvulsivants les antideacutepresseurs tricycliques corticoiumldes keacutetamine biphosphonate [19]

ainsi quaux techniques non-invasives comme la stimulation eacutelectrique transcutaneacutee [21-23]

Les techniques non meacutedicamenteuses telles que les techniques cognitivo-comportementales

drsquohypno-analgeacutesie ou de relaxation ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct sur des formes initiales

de SDRC 1 Elles permettent de reacuteduire lrsquoanxieacuteteacute et la peur du mouvement du ou des

membres atteints afin de reacutetablir sa fonctionnaliteacute Une eacutevaluation et un suivi psychologique

sont eacutegalement systeacutematiques pour une bonne prise en charge de cette pathologie [24]

Neacuteanmoins les reacutecurrences homolateacuterales ou controlateacuterales sont freacutequentes et peuvent

atteindre 50 des cas peacutediatriques [25] Le deacutelai moyen de reacutecidive eacutetait de 2 mois avec un

traitement physiotheacuterapique seul [25]

En cas deacutechec des traitements non invasifs (anticonvulsivants antideacutepresseurs tricycliques

corticoiumldes keacutetamine biphosphonate) une technique danestheacutesie reacutegionale peut ecirctre

proposeacutee Les premiegraveres techniques dALR proposeacutees chez lrsquoenfant atteint de cette pathologie

furent des anestheacutesies locoreacutegionales intra-veineuses (ALRIV) associant des anestheacutesiques

locaux associeacutes agrave la guaneacutethidine la clonidine le buflomeacutedil le keacutetorolac ou la keacutetamine

[2627] Les reacutesultats rapporteacutes furent positifs mais ne concernaient que quelques cas

cliniques et pouvaient difficilement permettre de conclure agrave lrsquoefficaciteacute indiscutable de cette

technique [28] Les techniques de blocs centraux ou peacuteripheacuteriques ont montreacute leur efficaciteacute

dans la litteacuterature peacutediatrique principalement lors de SDRC 1 rebelles aux traitements

classiques [29-34] Ainsi les blocs sympathiques lombaires semblent efficaces sur la

reacutesolution des symptocircmes de la maladie chez lrsquoenfant [2930] Compareacutes agrave la lidocaiumlne IV ils

ont montreacute leur supeacuterioriteacute en termes de traitement de la douleur et diminution de lrsquoallodynie

[30] Un cas de rachianestheacutesie continue sur 7 jours a eacuteteacute rapporteacute chez une enfant de 8 ans

comme traitement drsquoun SDRC 1 ayant reacutesisteacute agrave un traitement systeacutemique et deux tentatives

drsquoanalgeacutesie peacuteridurale [31] Mecircme si les blocs centraux sont efficace dans le traitement des

SDRC 1 il est difficilement concevable de laisser un catheacuteter peacuteridural plusieurs jours chez

un enfant Cette technique preacutesente en outre linconveacutenient de lalitement et de la limitation

dune physiotheacuterapie efficace Enfin cette technique est de facto reacuteserveacutee aux atteintes de

membres infeacuterieurs et est exclue pour les SDRC atteignant le membre supeacuterieur

Chez ladulte le beacuteneacutefice agrave court et agrave long terme des techniques de blocs nerveux

peacuteripheacuteriques a eacuteteacute deacutemontreacute dans cette pathologie [3536] Plusieurs auteurs ont souligneacute

limportance de reacutepeacuteter les blocs nerveux peacuteripheacuteriques ou de reacutealiser une perfusion continue

sur catheacuteter [3738] Ces techniques de bloc nerveux peacuteripheacuteriques ont eacuteteacute eacutevalueacutees chez

lrsquoenfant Les blocs nerveux peacuteripheacuteriques continus ont eacutegalement montreacute leur efficaciteacute en

termes de douleurs et de facilitateur pour reacutealiser la physiotheacuterapie sur des SDRC 1 reacutesistants

agrave un traitement systeacutemique bien conduit pendant 6 mois chez des enfants acircgeacutes de 9 agrave 16 ans

[32] Reacutecemment drsquoautres cas drsquoenfants traiteacutes par des catheacuteters peacuterinerveux pour des SDRC

1 reacutefractaires aux traitements habituels ont eacuteteacute rapporteacutes dans la litteacuterature [3334] La gestion

de la douleur et du syndrome par ces techniques a preacutesenteacute un double avantage tout dabord

labsence de douleur aussi bien au repos que durant la physiotheacuterapie puis un impact non

neacutegligeable sur le versant psychologique du traitement [1826] La physiotheacuterapie intensive

est une des mesures phares du traitement des SDRC et permet deacuteviter les rechutes [183238]

Elle est habituellement tregraves douloureuse et contrarie la poursuite du traitement Lrsquoutilisation

de ces techniques drsquoALR peacuteripheacuteriques continues permet la reacutealisation drsquoune physiotheacuterapie

intensive sans douleur [3234]

Le SDRC 1 peut engendrer un retentissement physique ou psychologique important pour

lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent efficaces lrsquoanestheacutesie

locoreacutegionale peut ecirctre un recours inteacuteressant pour le traitement de la douleur principalement

dans les formes rebelles permettant une analgeacutesie rapide et la mise en place drsquoune

physiotheacuterapie

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Il est possible de traiter un SDRC avec une ALR centrale ou peacuteripheacuterique chez les

enfants en cas de reacutesistance aux traitements systeacutemiques conventionnels bien meneacutes

Grade 2+

3 Traitement des douleurs fantocircmes post-amputation

31 Particulariteacutes des douleurs fantocircmes chez lrsquoenfant

On distingue trois types de pheacutenomegravenes sensoriels qui peuvent survenir apregraves

lrsquoamputation drsquoun membre [39]

- lrsquohallucinose ou sensation de membre fantocircme le patient continue de ressentir la

preacutesence du membre et cette sensation peut inclure la preacutesence drsquoobjets non corporels

(chaussure par exemple) cette perception est souvent une source drsquoangoisse car

lrsquoinformation visuelle contredit lrsquoinformation sensorielle

- les algohallucinoses ou douleurs ressenties dans le membre amputeacute qui peuvent ou

non rappeler des douleurs ressenties avant lrsquoamputation elles peuvent ecirctre projeteacutees

(par irritation de structures nerveuses issues du membre absent) ou reacutefeacutereacutees agrave la suite

drsquoune pathologie dans une structure somatique ou visceacuterale dont les affeacuterences

nerveuses stimulent les mecircmes zones de projection centrale que celles de la reacutegion

amputeacutee Les plaintes les plus freacutequentes sont agrave type de brucirclures fourmillements

parfois de crampes ou de contractures musculaires

- les douleurs au niveau du moignon elles sont dues agrave une pathologie locale

ulceacuteration prothegravese qui appuie sur un eacuteperon osseux infection La preacutesence drsquoun

neacutevrome produit par un bourgeonnement de reacutegeacuteneacuteration nerveuse au niveau de la

tranche de section du nerf entraicircne des douleurs fulgurantes qui irradient souvent dans

le membre fantocircme De mecircme la section de petites branches nerveuses peut entraicircner

des zones drsquoallodynie ou drsquohyperalgeacutesie

Seules quelques eacutetudes reacutetrospectives deacutejagrave anciennes ont eacuteteacute consacreacutees agrave lrsquoeacutepideacutemiologie des

sensations et douleurs ressenties dans un membre fantocircme chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent Les

reacutesultats en sont variables mais deacutemontrent que ces douleurs sont preacutesentes dans un nombre

important de cas Les causes les plus freacutequentes drsquoamputation chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent

sont le cancer et le traumatisme cependant dans les pays qui sont ou ont eacuteteacute reacutecemment en

guerre lrsquoexplosion de mines antipersonnel est une cause freacutequente

Les hallucinoses sont rares et transitoires chez lrsquoenfant acircgeacute de moins de 4 ans mais certains

enfants phocomegraveles pourraient en ressentir secondairement quand la coordination motrice des

membres (ou de leurs racines) srsquoest installeacutee

Dans une seacuterie de 25 enfants et adolescents 100 deacuteclaraient ressentir des sensations dans le

membre amputeacute et la majoriteacute souffrait de douleurs dans ce membre Lrsquoincidence des

douleurs dans le membre fantocircme eacutetait de 9 des 10 enfants opeacutereacutes drsquoun cancer 10 des 12

enfants amputeacutes agrave la suite drsquoun traumatisme ou drsquoune infection et 1 des 2 enfants amputeacutes

pour une malformation congeacutenitale A noter que cette douleur eacutetait plus freacutequente chez ceux

qui souffraient drsquoune douleur aigueuml ou chronique dans le membre avant lrsquoamputation [40]

Une autre eacutetude a deacutemontreacute que les douleurs dans un membre fantocircme sont plus freacutequentes en

cas drsquoamputation pour un cancer (48) qursquoen cas drsquoamputation post-traumatique (12) et

que lrsquoadministration drsquoune chimiotheacuterapie (vincristine cisplatine eacutetoposidehellip) avant

lrsquoamputation ou en peacuteriode peacuteriopeacuteratoire est un facteur de risque suppleacutementaire de

deacutevelopper des douleurs dans le membre amputeacute [41]

Dans une seacuterie de 60 patients de 8 agrave 18 ans 42 des patients signalaient des sensations et

29 des douleurs dans le membre absent ou amputeacute Lorsque les cas eacutetaient redistribueacutes en

fonction de leur eacutetiologie on retrouvait des sensations fantocircmes chez 74 des

patients preacutesentant une ageacuteneacutesie dun membre et 697 des cas damputation chirurgicale

crsquoest-agrave-dire suite agrave un traumatisme un cancer ou une infection Quant aux douleurs fantocircmes

elles eacutetaient signaleacutees dans 37 des cas dageacuteneacutesie et 485 des cas chirurgicaux [42] Dans

cette seacuterie des douleurs localiseacutees au niveau du moignon eacutetaient preacutesentes dans 882 des cas

preacutesentant des douleurs fantocircmes

Cependant dans aucune des trois eacutetudes preacuteciteacutees les modaliteacutes de prise en charge de

lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire nrsquoeacutetaient deacutecrites

32 La prise en charge theacuterapeutique par lrsquoALR

La notion que la preacutesence drsquoune douleur preacuteopeacuteratoire semble favoriser lrsquoapparition de

douleurs dans le membre fantocircme a naturellement conduit agrave reacutealiser un bloc peacuteridural avant la

chirurgie de maniegravere agrave soulager cette douleur avant lrsquointervention Les premiegraveres eacutetudes

reacutealiseacutees sur des patients acircgeacutes ont donneacute des reacutesultats positifs [43] Des eacutetudes plus reacutecentes

donnent cependant des reacutesultats moins spectaculaires sans doute expliqueacutes par le fait qursquoun

bloc de 48 ou 72 h ne peut effacer les meacutemorisations spinale et corticale drsquoune douleur

chronique [4445] Certaines eacutequipes peacutediatriques reacutealisent un bloc peacuteridural lombaire

preacuteopeacuteratoire avant lrsquoamputation drsquoun membre infeacuterieur douloureux ou non neacuteanmoins

aucune seacuterie nrsquoa eacuteteacute publieacutee Une eacutequipe a deacutecrit lrsquoutilisation drsquoun catheacuteter peacuterinerveux avec

de la ropivacaiumlne 05 durant en moyenne 30 jours dans une seacuterie de 71 adultes [46] Seul un

cas drsquoutilisation drsquoun bloc nerveux peacuteripheacuterique peacutediatrique a eacuteteacute publieacute il srsquoagissait de

lrsquoutilisation pendant 10 jours drsquoun bloc du plexus brachial par voie interscaleacutenique dans un

cas de sarcome drsquoEwing de lrsquohumeacuterus Lrsquoenfant nrsquoa pas preacutesenteacute de douleurs fantocircmes

jusqursquoagrave son deacutecegraves deux mois plus tard [47]

La prise en charge du patient amputeacute doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute

psychologue chirurgien anestheacutesiste-reacuteanimateur) et adapteacutee aux besoins et aux comorbiditeacutes

de lrsquoenfant En cas de douleurs fantocircmes une anamnegravese et un examen clinique minutieux sont

importants pour diffeacuterencier une algohallucinose de douleurs du moignon car les traitements

en sont diffeacuterents Si le traitement symptomatique des ces douleurs reacuteside principalement dans

lrsquoutilisation drsquoantalgiques a viseacutee anti douleur neuropathique par voie systeacutemique lrsquoALR

pourrait avoir une place dans la preacutevention et dans le traitement des douleurs reacutefractaires

neacuteanmoins les donneacutees de la litteacuterature sont insuffisante pour lrsquoaffirmer

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Il est recommandeacute de reacutealiser une ALR chez les enfants amputeacutes car elle procure une

analgeacutesie postopeacuteratoire de qualiteacute et diminue lincidence des douleurs du moignon

Grade 1+

Les donneacutees actuelles ne permettent pas de privileacutegier une modaliteacute dALR agrave une

autre (analgeacutesie peacuterimeacutedullaire ou bloc tronculaire ou plexique) Cependant les

donneacutees issues des recommandations de la SFAR incitent agrave privileacutegier les blocs

analgeacutesiques peacuteripheacuteriques en raison de lrsquoabsence drsquoeffets secondaires geacuteneacuteraux par

comparaison aux blocs peacuterimeacutedullaires Avis drsquoexperts

4 Traitement des algies faciales et cranio-faciales chez lrsquoenfant

41 Traitement des ceacutephaleacutees dues agrave une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde

Bien qursquoil ne srsquoagisse pas stricto sensu de douleurs chroniques les ceacutephaleacutees induites

par une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde sont intenses et tregraves invalidantes Elles sont eacutevoqueacutees ici car

leur traitement implique la reacutealisation drsquoune injection peacuteridurale du sang du patient crsquoest-agrave-

dire un blood-patch Il est important de distinguer les ceacutephaleacutees qui sont la conseacutequence drsquoune

bregraveche de lrsquoarachnoiumlde des ceacutephaleacutees drsquoautres causes (tension meacuteningisme etc) La principale

caracteacuteristique clinique de ces ceacutephaleacutees est leur caractegravere postural elles apparaissent quand

le sujet se legraveve ou srsquoassied et disparaissent degraves qursquoil se couche Classiquement

- elles deacutebutent 24 agrave 48 h apregraves la bregraveche meacuteningeacutee crsquoest-agrave-dire apregraves une ponction

lombaire diagnostique theacuterapeutique (chimiotheacuterapie anestheacutesie) ou accidentelle

(tentative de bloc peacuteridural)

- elles sont frontales (50) etou occipitales (25) irradiant alors vers le cou et la

reacutegion reacutetro-occulaire

- elles sont souvent accompagneacutees dautres symptocircmes qui sont eux aussi posturaux

tels que les nauseacutees ou vomissement la diplopie ou la vision ldquotroublerdquo les vertiges

etou drsquoacouphegravenes et les douleurs neurologiques dans le dos etou les membres

infeacuterieurs

Il arrive que ces symptocircmes accompagnants dominent le tableau clinique crsquoest leur caractegravere

postural qui permet alors drsquoeacutetablir le lien avec la ponction lombaire volontaire ou

accidentelle Chez le nourrisson lrsquoapparition de signes de douleur ou drsquoinconfort en position

assise au deacutecours drsquoune ponction lombaire doit faire eacutevoquer le diagnostic de ceacutephaleacutees post-

ponction lombaire

Lrsquoeacutevolution de ces ceacutephaleacutees posturales est habituellement beacutenigne avec une reacutesolution

spontaneacutee en moins de 5 agrave 7 jours

Cependant les ceacutephaleacutees peuvent ecirctre dues agrave la preacutesence drsquoair dans les structures

ventriculaires dans ces cas un blood-patch sera inefficace Cliniquement ces ceacutephaleacutees sont

fort semblables aux ceacutephaleacutees post-ponction lombaire mais commencent tregraves peu de temps

apregraves la ponction (lt 4 h) et durent moins de 3 jours Il est prudent en cas de doute de reacutealiser

un scanner ceacutereacutebral qui montrera dans ces cas de lrsquoair dans les ventricules dont le volume est

normal ou leacutegegraverement augmenteacute [48]

Lrsquoincidence des ceacutephaleacutees post-ponction lombaire (CPPL) est mal connue chez lrsquoenfant chez

qui elles sont classiquement consideacutereacutees comme rares Les donneacutees les plus reacutecentes

concernant les ceacutephaleacutees post-ponction lombaire montrent que leur incidence nrsquoest pas

influenceacutee par lrsquoacircge de lrsquoenfant ni par la position lors de la reacutealisation de la ponction ni par la

quantiteacute de liquide ceacutephalorachidien preacuteleveacutee [49-51] Dans une seacuterie franccedilaise de 71 enfants

de 2 agrave 15 ans qui avaient subi une ponction lombaire diagnostique avec une aiguille de 22 G

25 des patients ont preacutesenteacute des ceacutephaleacutees posturales qui ont dureacute en moyenne 59 jours

lrsquoincidence eacutetait moins eacuteleveacutee lorsque la ponction avait eacuteteacute facile et lorsque le diagnostic final

eacutetait celui drsquoune meacuteningite virale [52] Il semble cependant inteacuteressant drsquoutiliser une aiguille

la plus fine possible dans une seacuterie de 99 enfants de 2 agrave 17 ans subissant une PL

diagnostique ou theacuterapeutique dans le cadre drsquoune maladie heacutematologique 11 ont preacutesenteacute

des CPPL quand la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 22G agrave biseau de Quincke contre

7 si la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 25G agrave pointe atraumatique (p = 007) [53]

De mecircme en cas de rachianestheacutesie une seacuterie finlandaise a montreacute que le fait de nrsquoutiliser

que des aiguilles 27G pour les rachianestheacutesies a fait diminuer le taux de CPPL de 08 (seacuterie

1995-2000) agrave 02- 03 (seacuterie 2001-2011) [54] Le risque de ceacutephaleacutees post-ponction

lombaire augmente cependant avec le nombre de tentatives de ponction lombaire

Le traitement initial est essentiellement symptomatique Il est efficace dans plus de 90 des

cas [55] et repose sur

- le repos en deacutecubitus dorsal

- lrsquoadministration drsquoanalgeacutesiques mineurs comme le paraceacutetamol ou les AINS il arrive

cependant que des deacuteriveacutes des paliers II ou III de lrsquoOMS soient neacutecessaires

- lrsquoadministration de cafeacuteine sous forme de boissons agrave base de cola qui a un effet

vasoconstricteur sur les vaisseaux ceacutereacutebraux

Certaines eacutequipes preacuteconisent en outre le repos en deacutecubitus ventral qui a lrsquoavantage de

diminuer la pression hydrostatique dans lrsquoespace sous-arachnoiumldien et drsquoaugmenter la

pression abdominale et donc peacuteridurale ce qui devrait diminuer la fuite de LCS

En cas drsquoeacutechec on peut reacutealiser un blood-patch qui est immeacutediatement efficace dans plus de

90 des cas de ceacutephaleacutees posturales apregraves bregraveche meacuteningeacutee [5556] Si les ceacutephaleacutees

posturales apparaissent apregraves une ponction lombaire chez un patient leuceacutemique le risque

potentiel drsquoessaimer des cellules neacuteoplasiques dans lrsquoespace eacutepidural doit ecirctre compareacute au

beacuteneacutefice attendu du blood-patch [57] La reacutealisation drsquoun blood-patch chez les patients HIV+

ne provoque aucune morbiditeacute neurologique suppleacutementaire [58]

Il peut ecirctre reacutealiseacute par voie peacuteridurale lombaire ou caudale lrsquoespace peacuteridural est identifieacute

selon la technique habituelle et au travers de lrsquoaiguille de Tuohy on y injecte du sang de

lrsquoenfant preacuteleveacute extemporaneacutement sur une veine peacuteripheacuterique dans des conditions maximales

drsquoasepsie Il est preacutefeacuterable de choisir lrsquoespace interverteacutebral immeacutediatement infeacuterieur agrave celui

ougrave a eacuteteacute reacutealiseacutee la bregraveche meacuteningeacutee car la diffusion du sang injecteacute est plus importante en

direction ceacutephalique que caudale [59]

Lrsquoeffet theacuterapeutique du blood-patch serait ducirc drsquoabord agrave lrsquoaugmentation de pression dans

lrsquoespace peacuteridural et ensuite au colmatage de la bregraveche meacuteningeacutee par le caillot sanguin Chez

lrsquoadulte lrsquoinjection de sang dans lrsquoespace peacuteridural est interrompue degraves que le patient se plaint

drsquoune douleur (lombalgie radiculalgie de type sciatique ou lourdeur dans le flanc) Chez

lrsquoenfant on peut reacutealiser le blood-patch sous anestheacutesie geacuteneacuterale sous anestheacutesie locale ou

encore utiliser une seacutedation leacutegegravere (MEOPA propofol) et se fonder alors sur lrsquoapparition de

signes heacutemodynamiques (tachycardie ou bradycardie durant lrsquoinjection) pour obtenir cette

information Le volume moyen de sang agrave injecter est de 03 mLkg (extrecircmes 01 agrave 04

mLkg) [55] Une seacuterie plus reacutecente a montreacute que lrsquoinjection drsquoau moins 025 mlkg et un

repos drsquoau moins 1 heure en deacutecubitus dorsal apregraves lrsquoinjection sont associeacutes agrave un taux drsquoeacutechec

moins important du blood patch [52]

Au deacutecours du blood-patch le patient se plaint parfois de radiculalgies transitoires dues agrave

lrsquoirritation drsquoune racine nerveuse par le caillot sanguin De mecircme une hyperthermie modeacutereacutee

est parfois observeacutee Chez lrsquoadulte certaines eacutequipes ont utiliseacute une solution de colloiumldes

(Dextran 40 geacutelatines modifieacutees solutions drsquoamidon) avec succegraves mais il y a un risque de

reacuteaction anaphylactique et des eacutetudes prospectives sont neacutecessaires pour en confirmer

lrsquoefficaciteacute et lrsquoinocuiteacute [60] Lrsquoinjection peacuteridurale de quelques millilitres de colle biologique

agrave base de fibrine humaine (Tissucolreg duo 500 par Immuno AG) au niveau de la bregraveche

meacuteningeacutee a eacuteteacute deacutecrite chez une adulte apregraves lrsquoeacutechec de plusieurs blood patchs mais aucune

expeacuterience peacutediatrique nrsquoa encore eacuteteacute deacutecrite [61]

42 Traitement des ceacutephaleacutees chroniques

La migraine est une pathologie freacutequente chez lrsquoenfant et qui reacutepond bien agrave un

traitement meacutedical et comportemental (autohypnose par exemple) [62] et lrsquoALR nrsquoa

probablement pas de place dans la prise en charge de cette pathologie

Les autres algies faciales (neacutevralgie du trijumeau par exemple) sont rares chez lrsquoenfant et en

geacuteneacuteral secondaires agrave une autre pathologie (tumeur) Les blocs utiliseacutes chez lrsquoadulte (bloc du

nerf occipital drsquoArnold par exemple) sont reacutealisables chez lrsquoenfant [63]

La pauvreteacute de la litteacuterature peacutediatrique sur le sujet ne permet pas de recommander ces

techniques dans cette indication

5 Autres douleurs chroniques chez lrsquoenfant

51 Lrsquoeacuterythromeacutelalgie

Lrsquoeacuterythromeacutelalgie se caracteacuterise par une rougeur et un œdegraveme des extreacutemiteacutes (mains etou

pieds) accompagneacutes de douleurs de type brucirclure qui ne sont soulageacutees que par le contact avec

le froid (eau froide glaccedilons) La douleur peut ecirctre constante ou paroxystique

Lrsquoapparente hyperheacutemie srsquoaccompagne en fait drsquoune ischeacutemie tissulaire (en partie cause de la

douleur) car il existe un shunt arteacuterio-veineux preacutecapillaire

On distingue trois grandes causes

- mutation congeacutenitale du canal sodique voltage-deacutependent Nav17 au niveau des

neurones sensoriels et sympathiques

- preacutesence drsquoun syndrome myeacuteloprolifeacuteratif (rocircle de certaines chimiotheacuterapies ) lupus

eacuterytheacutemateux disseacutemineacute diabegravete

- axonopathie autoimune (adolescent)

Les hommes sont affecteacutes deux fois plus souvent que les femmes et 30 des cas sont acircgeacutes de

moins de 30 ans La litteacuterature ne rapporte que quelques rares cas et montre que lrsquoutilisation

drsquoune technique drsquoALR a geacuteneacuteralement peu drsquoeffets et ne permet pas de diminuer les doses

drsquoun traitement meacutedical complexe [64-66]

5 2 Traitement des douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne

Les douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne sont rares chez lrsquoenfant et sont en

geacuteneacuteral secondaires agrave une pathologie visceacuterale sous-jacente (tumorale par exemple) ou agrave un

contexte postopeacuteratoire Leur traitement symptomatique est inclus dans le traitement

eacutetiologique

Quelques cas de douleurs parieacutetales chroniques ont eacuteteacute deacutecrits qui ont reacutepondu de

faccedilon variable agrave la reacutealisation drsquoun bloc nerveux parieacutetal (paraombilical ilioinguinal-

iliohypogastrique ou du plan transverse de lrsquoabdomen) adapteacute agrave la topographie des douleurs

avec un anestheacutesique local de longue dureacutee parfois associeacute agrave un corticoiumlde (triamcilonone par

exemple) [6768] Ces blocs faciles agrave reacutealiser sous eacutechoguidage ne sont cependant efficaces

que si la douleur est reacuteellement drsquoorigine parieacutetale ce qui se traduit par un signe de Carnett

positif [6970]

Conclusion

Les douleurs chroniques peuvent engendrer un retentissement physique psychologique ou

social important pour lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent

efficaces les techniques drsquoanestheacutesie locoreacutegionale peuvent ecirctre un recours inteacuteressant pour le

traitement de la douleur permettant une analgeacutesie rapide Elles sont particuliegraverement efficaces

dans les formes rebelles de douleurs canceacutereuses et de SDRC de type 1 permettant la mise en

place drsquoune physiotheacuterapie intensive efficace Elles ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct dans la

douleur de membre fantocircme post-amputation mais reste controverseacutees pour les douleurs

drsquoeacuterythromeacutelalgie ou de douleurs parieacuteto-abdominales chroniques Enfin la reacutealisation drsquoun

bloc peacuteridural au cours duquel du sang du patient est injecteacute dans lrsquoespace peacuteridural (blood-

patch) semble particuliegraverement efficace sur les ceacutephaleacutees induites par une bregraveche de

lrsquoarachnoiumlde Il est important de noter que la prise en charge des enfants preacutesentant des

douleurs chroniques doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute psychologue

chirurgien anestheacutesiste reacuteanimateur) afin de prendre en charge lrsquoenfant et sa probleacutematique

dans sa globaliteacute

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Page 9: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

traitement des douleurs induites par les injections drsquoantiGD2 dans le neuroblastome [15]

Nous avons conserveacute cette eacutetude dans cette analyse mecircme si il ne srsquoagit pas de douleurs

chroniques car les informations apporteacutees nous paraissent utiles La freacutequence des douleurs

visceacuterales reacutefractaires induites par les tumeurs abdominales eacutevolutives rend cette approche

inteacuteressante et justifierait des investigations

Lrsquoefficaciteacute des techniques drsquoALR par blocs centraux ou peacuteripheacuteriques a eacuteteacute rapporteacutee

dans la litteacuterature peacutediatrique mais aucune eacutetude scientifiquement solide ne permet de

conclure ni a lrsquoefficaciteacute ni au choix de la meilleure technique dans la population

oncologique Neacuteanmoins leur utilisation peut ecirctre utile dans des cas de douleurs prolongeacutees

reacutefractaires aux traitements conventionnels en particulier dans des contextes de fin de vie en

lrsquoabsence de tout projet oncologique curatif

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Chez lrsquoenfant atteint de cancer il est possible de traiter des douleurs prolongeacutees

reacutefractaires aux traitements antalgiques conventionnels bien conduits ou en cas

drsquointoleacuterance aux traitements antalgiques systeacutemiques par des techniques drsquoALR

centrales ou peacuteripheacuteriques adapteacutees au type de douleur Grade 2+

Il nrsquoest pas recommandeacute drsquoutiliser des catheacuteters externaliseacutes Grade1

La mise en place drsquoune pompe implanteacutee est possible si la survie de lrsquoenfant est

estimeacutee au moins agrave 3 mois Avis drsquoexperts

2 Syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 et ALR

21 Particulariteacutes du syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 chez lrsquoenfant

Le syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 (SDRC 1) preacuteceacutedemment

deacutenommeacute neuroalgodystrophie est une pathologie freacutequente mais meacuteconnue chez lenfant et

ladolescent Cette pathologie preacutesente des aspects diffeacuterents de ladulte elle affecte

principalement le membre infeacuterieur avec une nette preacutedominance pour le sexe feacuteminin agrave

lrsquoadolescence et avec un profil psychologique particulier (tendance au perfectionnisme ou

personnaliteacute introvertie) Elle preacutesente une bonne reacutecupeacuteration dans la plupart des cas [1617]

mais le risque de reacutecidive nrsquoest pas neacutegligeable Le SDRC 1 survient habituellement agrave la suite

dun traumatisme mineur voire non identifieacute dans environ 10 des cas [1819] Les

principaux critegraveres diagnostiques de cette pathologie sont la notion dun eacuteveacutenement

traumatique initial la preacutesence dune douleur spontaneacutee etou drsquoallodynie dans une zone

cutaneacutee deacutepassant une territoire nerveux preacutecis et qui est disproportionneacutee par rapport au

traumatisme initial ou agrave la chirurgie la preacutesence de signes de dysfonction autonomique dans

la zone douloureuse (œdegraveme anomalies cutaneacutees anomalies thermiques anomalie de

lactiviteacute sudomotrice troubles trophiques plus tardivement)

Habituellement le SDRC de type 1 eacutevolue en 3 phases

- une phase initiale aigueuml caracteacuteriseacutee localement par une augmentation de la chaleur cutaneacutee

- une phase dystrophique caracteacuteriseacutee par une instabiliteacute vasomotrice

- une phase atrophique tardive avec extreacutemiteacute froide et atrophie plus ou moins seacutevegravere du

membre toucheacute

22 La prise en charge theacuterapeutique par lrsquoALR

Chez lrsquoenfant la physiotheacuterapie active et la restauration drsquoun fonctionnement normal

du membre sont les cleacutes de la reacuteussite theacuterapeutique [1620] Le traitement initial comprend

une triade associant une reacuteeacuteducation progressive du membre atteint en association avec une

psychotheacuterapie la prise dantalgiques mineurs et un traitement de fond des douleurs

neuropathiques [18] La majoriteacute des syndromes douloureux complexes agrave distance de la

chirurgie reacutepond bien aux traitements habituels par voie orale ou systeacutemique comme les

anticonvulsivants les antideacutepresseurs tricycliques corticoiumldes keacutetamine biphosphonate [19]

ainsi quaux techniques non-invasives comme la stimulation eacutelectrique transcutaneacutee [21-23]

Les techniques non meacutedicamenteuses telles que les techniques cognitivo-comportementales

drsquohypno-analgeacutesie ou de relaxation ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct sur des formes initiales

de SDRC 1 Elles permettent de reacuteduire lrsquoanxieacuteteacute et la peur du mouvement du ou des

membres atteints afin de reacutetablir sa fonctionnaliteacute Une eacutevaluation et un suivi psychologique

sont eacutegalement systeacutematiques pour une bonne prise en charge de cette pathologie [24]

Neacuteanmoins les reacutecurrences homolateacuterales ou controlateacuterales sont freacutequentes et peuvent

atteindre 50 des cas peacutediatriques [25] Le deacutelai moyen de reacutecidive eacutetait de 2 mois avec un

traitement physiotheacuterapique seul [25]

En cas deacutechec des traitements non invasifs (anticonvulsivants antideacutepresseurs tricycliques

corticoiumldes keacutetamine biphosphonate) une technique danestheacutesie reacutegionale peut ecirctre

proposeacutee Les premiegraveres techniques dALR proposeacutees chez lrsquoenfant atteint de cette pathologie

furent des anestheacutesies locoreacutegionales intra-veineuses (ALRIV) associant des anestheacutesiques

locaux associeacutes agrave la guaneacutethidine la clonidine le buflomeacutedil le keacutetorolac ou la keacutetamine

[2627] Les reacutesultats rapporteacutes furent positifs mais ne concernaient que quelques cas

cliniques et pouvaient difficilement permettre de conclure agrave lrsquoefficaciteacute indiscutable de cette

technique [28] Les techniques de blocs centraux ou peacuteripheacuteriques ont montreacute leur efficaciteacute

dans la litteacuterature peacutediatrique principalement lors de SDRC 1 rebelles aux traitements

classiques [29-34] Ainsi les blocs sympathiques lombaires semblent efficaces sur la

reacutesolution des symptocircmes de la maladie chez lrsquoenfant [2930] Compareacutes agrave la lidocaiumlne IV ils

ont montreacute leur supeacuterioriteacute en termes de traitement de la douleur et diminution de lrsquoallodynie

[30] Un cas de rachianestheacutesie continue sur 7 jours a eacuteteacute rapporteacute chez une enfant de 8 ans

comme traitement drsquoun SDRC 1 ayant reacutesisteacute agrave un traitement systeacutemique et deux tentatives

drsquoanalgeacutesie peacuteridurale [31] Mecircme si les blocs centraux sont efficace dans le traitement des

SDRC 1 il est difficilement concevable de laisser un catheacuteter peacuteridural plusieurs jours chez

un enfant Cette technique preacutesente en outre linconveacutenient de lalitement et de la limitation

dune physiotheacuterapie efficace Enfin cette technique est de facto reacuteserveacutee aux atteintes de

membres infeacuterieurs et est exclue pour les SDRC atteignant le membre supeacuterieur

Chez ladulte le beacuteneacutefice agrave court et agrave long terme des techniques de blocs nerveux

peacuteripheacuteriques a eacuteteacute deacutemontreacute dans cette pathologie [3536] Plusieurs auteurs ont souligneacute

limportance de reacutepeacuteter les blocs nerveux peacuteripheacuteriques ou de reacutealiser une perfusion continue

sur catheacuteter [3738] Ces techniques de bloc nerveux peacuteripheacuteriques ont eacuteteacute eacutevalueacutees chez

lrsquoenfant Les blocs nerveux peacuteripheacuteriques continus ont eacutegalement montreacute leur efficaciteacute en

termes de douleurs et de facilitateur pour reacutealiser la physiotheacuterapie sur des SDRC 1 reacutesistants

agrave un traitement systeacutemique bien conduit pendant 6 mois chez des enfants acircgeacutes de 9 agrave 16 ans

[32] Reacutecemment drsquoautres cas drsquoenfants traiteacutes par des catheacuteters peacuterinerveux pour des SDRC

1 reacutefractaires aux traitements habituels ont eacuteteacute rapporteacutes dans la litteacuterature [3334] La gestion

de la douleur et du syndrome par ces techniques a preacutesenteacute un double avantage tout dabord

labsence de douleur aussi bien au repos que durant la physiotheacuterapie puis un impact non

neacutegligeable sur le versant psychologique du traitement [1826] La physiotheacuterapie intensive

est une des mesures phares du traitement des SDRC et permet deacuteviter les rechutes [183238]

Elle est habituellement tregraves douloureuse et contrarie la poursuite du traitement Lrsquoutilisation

de ces techniques drsquoALR peacuteripheacuteriques continues permet la reacutealisation drsquoune physiotheacuterapie

intensive sans douleur [3234]

Le SDRC 1 peut engendrer un retentissement physique ou psychologique important pour

lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent efficaces lrsquoanestheacutesie

locoreacutegionale peut ecirctre un recours inteacuteressant pour le traitement de la douleur principalement

dans les formes rebelles permettant une analgeacutesie rapide et la mise en place drsquoune

physiotheacuterapie

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Il est possible de traiter un SDRC avec une ALR centrale ou peacuteripheacuterique chez les

enfants en cas de reacutesistance aux traitements systeacutemiques conventionnels bien meneacutes

Grade 2+

3 Traitement des douleurs fantocircmes post-amputation

31 Particulariteacutes des douleurs fantocircmes chez lrsquoenfant

On distingue trois types de pheacutenomegravenes sensoriels qui peuvent survenir apregraves

lrsquoamputation drsquoun membre [39]

- lrsquohallucinose ou sensation de membre fantocircme le patient continue de ressentir la

preacutesence du membre et cette sensation peut inclure la preacutesence drsquoobjets non corporels

(chaussure par exemple) cette perception est souvent une source drsquoangoisse car

lrsquoinformation visuelle contredit lrsquoinformation sensorielle

- les algohallucinoses ou douleurs ressenties dans le membre amputeacute qui peuvent ou

non rappeler des douleurs ressenties avant lrsquoamputation elles peuvent ecirctre projeteacutees

(par irritation de structures nerveuses issues du membre absent) ou reacutefeacutereacutees agrave la suite

drsquoune pathologie dans une structure somatique ou visceacuterale dont les affeacuterences

nerveuses stimulent les mecircmes zones de projection centrale que celles de la reacutegion

amputeacutee Les plaintes les plus freacutequentes sont agrave type de brucirclures fourmillements

parfois de crampes ou de contractures musculaires

- les douleurs au niveau du moignon elles sont dues agrave une pathologie locale

ulceacuteration prothegravese qui appuie sur un eacuteperon osseux infection La preacutesence drsquoun

neacutevrome produit par un bourgeonnement de reacutegeacuteneacuteration nerveuse au niveau de la

tranche de section du nerf entraicircne des douleurs fulgurantes qui irradient souvent dans

le membre fantocircme De mecircme la section de petites branches nerveuses peut entraicircner

des zones drsquoallodynie ou drsquohyperalgeacutesie

Seules quelques eacutetudes reacutetrospectives deacutejagrave anciennes ont eacuteteacute consacreacutees agrave lrsquoeacutepideacutemiologie des

sensations et douleurs ressenties dans un membre fantocircme chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent Les

reacutesultats en sont variables mais deacutemontrent que ces douleurs sont preacutesentes dans un nombre

important de cas Les causes les plus freacutequentes drsquoamputation chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent

sont le cancer et le traumatisme cependant dans les pays qui sont ou ont eacuteteacute reacutecemment en

guerre lrsquoexplosion de mines antipersonnel est une cause freacutequente

Les hallucinoses sont rares et transitoires chez lrsquoenfant acircgeacute de moins de 4 ans mais certains

enfants phocomegraveles pourraient en ressentir secondairement quand la coordination motrice des

membres (ou de leurs racines) srsquoest installeacutee

Dans une seacuterie de 25 enfants et adolescents 100 deacuteclaraient ressentir des sensations dans le

membre amputeacute et la majoriteacute souffrait de douleurs dans ce membre Lrsquoincidence des

douleurs dans le membre fantocircme eacutetait de 9 des 10 enfants opeacutereacutes drsquoun cancer 10 des 12

enfants amputeacutes agrave la suite drsquoun traumatisme ou drsquoune infection et 1 des 2 enfants amputeacutes

pour une malformation congeacutenitale A noter que cette douleur eacutetait plus freacutequente chez ceux

qui souffraient drsquoune douleur aigueuml ou chronique dans le membre avant lrsquoamputation [40]

Une autre eacutetude a deacutemontreacute que les douleurs dans un membre fantocircme sont plus freacutequentes en

cas drsquoamputation pour un cancer (48) qursquoen cas drsquoamputation post-traumatique (12) et

que lrsquoadministration drsquoune chimiotheacuterapie (vincristine cisplatine eacutetoposidehellip) avant

lrsquoamputation ou en peacuteriode peacuteriopeacuteratoire est un facteur de risque suppleacutementaire de

deacutevelopper des douleurs dans le membre amputeacute [41]

Dans une seacuterie de 60 patients de 8 agrave 18 ans 42 des patients signalaient des sensations et

29 des douleurs dans le membre absent ou amputeacute Lorsque les cas eacutetaient redistribueacutes en

fonction de leur eacutetiologie on retrouvait des sensations fantocircmes chez 74 des

patients preacutesentant une ageacuteneacutesie dun membre et 697 des cas damputation chirurgicale

crsquoest-agrave-dire suite agrave un traumatisme un cancer ou une infection Quant aux douleurs fantocircmes

elles eacutetaient signaleacutees dans 37 des cas dageacuteneacutesie et 485 des cas chirurgicaux [42] Dans

cette seacuterie des douleurs localiseacutees au niveau du moignon eacutetaient preacutesentes dans 882 des cas

preacutesentant des douleurs fantocircmes

Cependant dans aucune des trois eacutetudes preacuteciteacutees les modaliteacutes de prise en charge de

lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire nrsquoeacutetaient deacutecrites

32 La prise en charge theacuterapeutique par lrsquoALR

La notion que la preacutesence drsquoune douleur preacuteopeacuteratoire semble favoriser lrsquoapparition de

douleurs dans le membre fantocircme a naturellement conduit agrave reacutealiser un bloc peacuteridural avant la

chirurgie de maniegravere agrave soulager cette douleur avant lrsquointervention Les premiegraveres eacutetudes

reacutealiseacutees sur des patients acircgeacutes ont donneacute des reacutesultats positifs [43] Des eacutetudes plus reacutecentes

donnent cependant des reacutesultats moins spectaculaires sans doute expliqueacutes par le fait qursquoun

bloc de 48 ou 72 h ne peut effacer les meacutemorisations spinale et corticale drsquoune douleur

chronique [4445] Certaines eacutequipes peacutediatriques reacutealisent un bloc peacuteridural lombaire

preacuteopeacuteratoire avant lrsquoamputation drsquoun membre infeacuterieur douloureux ou non neacuteanmoins

aucune seacuterie nrsquoa eacuteteacute publieacutee Une eacutequipe a deacutecrit lrsquoutilisation drsquoun catheacuteter peacuterinerveux avec

de la ropivacaiumlne 05 durant en moyenne 30 jours dans une seacuterie de 71 adultes [46] Seul un

cas drsquoutilisation drsquoun bloc nerveux peacuteripheacuterique peacutediatrique a eacuteteacute publieacute il srsquoagissait de

lrsquoutilisation pendant 10 jours drsquoun bloc du plexus brachial par voie interscaleacutenique dans un

cas de sarcome drsquoEwing de lrsquohumeacuterus Lrsquoenfant nrsquoa pas preacutesenteacute de douleurs fantocircmes

jusqursquoagrave son deacutecegraves deux mois plus tard [47]

La prise en charge du patient amputeacute doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute

psychologue chirurgien anestheacutesiste-reacuteanimateur) et adapteacutee aux besoins et aux comorbiditeacutes

de lrsquoenfant En cas de douleurs fantocircmes une anamnegravese et un examen clinique minutieux sont

importants pour diffeacuterencier une algohallucinose de douleurs du moignon car les traitements

en sont diffeacuterents Si le traitement symptomatique des ces douleurs reacuteside principalement dans

lrsquoutilisation drsquoantalgiques a viseacutee anti douleur neuropathique par voie systeacutemique lrsquoALR

pourrait avoir une place dans la preacutevention et dans le traitement des douleurs reacutefractaires

neacuteanmoins les donneacutees de la litteacuterature sont insuffisante pour lrsquoaffirmer

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Il est recommandeacute de reacutealiser une ALR chez les enfants amputeacutes car elle procure une

analgeacutesie postopeacuteratoire de qualiteacute et diminue lincidence des douleurs du moignon

Grade 1+

Les donneacutees actuelles ne permettent pas de privileacutegier une modaliteacute dALR agrave une

autre (analgeacutesie peacuterimeacutedullaire ou bloc tronculaire ou plexique) Cependant les

donneacutees issues des recommandations de la SFAR incitent agrave privileacutegier les blocs

analgeacutesiques peacuteripheacuteriques en raison de lrsquoabsence drsquoeffets secondaires geacuteneacuteraux par

comparaison aux blocs peacuterimeacutedullaires Avis drsquoexperts

4 Traitement des algies faciales et cranio-faciales chez lrsquoenfant

41 Traitement des ceacutephaleacutees dues agrave une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde

Bien qursquoil ne srsquoagisse pas stricto sensu de douleurs chroniques les ceacutephaleacutees induites

par une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde sont intenses et tregraves invalidantes Elles sont eacutevoqueacutees ici car

leur traitement implique la reacutealisation drsquoune injection peacuteridurale du sang du patient crsquoest-agrave-

dire un blood-patch Il est important de distinguer les ceacutephaleacutees qui sont la conseacutequence drsquoune

bregraveche de lrsquoarachnoiumlde des ceacutephaleacutees drsquoautres causes (tension meacuteningisme etc) La principale

caracteacuteristique clinique de ces ceacutephaleacutees est leur caractegravere postural elles apparaissent quand

le sujet se legraveve ou srsquoassied et disparaissent degraves qursquoil se couche Classiquement

- elles deacutebutent 24 agrave 48 h apregraves la bregraveche meacuteningeacutee crsquoest-agrave-dire apregraves une ponction

lombaire diagnostique theacuterapeutique (chimiotheacuterapie anestheacutesie) ou accidentelle

(tentative de bloc peacuteridural)

- elles sont frontales (50) etou occipitales (25) irradiant alors vers le cou et la

reacutegion reacutetro-occulaire

- elles sont souvent accompagneacutees dautres symptocircmes qui sont eux aussi posturaux

tels que les nauseacutees ou vomissement la diplopie ou la vision ldquotroublerdquo les vertiges

etou drsquoacouphegravenes et les douleurs neurologiques dans le dos etou les membres

infeacuterieurs

Il arrive que ces symptocircmes accompagnants dominent le tableau clinique crsquoest leur caractegravere

postural qui permet alors drsquoeacutetablir le lien avec la ponction lombaire volontaire ou

accidentelle Chez le nourrisson lrsquoapparition de signes de douleur ou drsquoinconfort en position

assise au deacutecours drsquoune ponction lombaire doit faire eacutevoquer le diagnostic de ceacutephaleacutees post-

ponction lombaire

Lrsquoeacutevolution de ces ceacutephaleacutees posturales est habituellement beacutenigne avec une reacutesolution

spontaneacutee en moins de 5 agrave 7 jours

Cependant les ceacutephaleacutees peuvent ecirctre dues agrave la preacutesence drsquoair dans les structures

ventriculaires dans ces cas un blood-patch sera inefficace Cliniquement ces ceacutephaleacutees sont

fort semblables aux ceacutephaleacutees post-ponction lombaire mais commencent tregraves peu de temps

apregraves la ponction (lt 4 h) et durent moins de 3 jours Il est prudent en cas de doute de reacutealiser

un scanner ceacutereacutebral qui montrera dans ces cas de lrsquoair dans les ventricules dont le volume est

normal ou leacutegegraverement augmenteacute [48]

Lrsquoincidence des ceacutephaleacutees post-ponction lombaire (CPPL) est mal connue chez lrsquoenfant chez

qui elles sont classiquement consideacutereacutees comme rares Les donneacutees les plus reacutecentes

concernant les ceacutephaleacutees post-ponction lombaire montrent que leur incidence nrsquoest pas

influenceacutee par lrsquoacircge de lrsquoenfant ni par la position lors de la reacutealisation de la ponction ni par la

quantiteacute de liquide ceacutephalorachidien preacuteleveacutee [49-51] Dans une seacuterie franccedilaise de 71 enfants

de 2 agrave 15 ans qui avaient subi une ponction lombaire diagnostique avec une aiguille de 22 G

25 des patients ont preacutesenteacute des ceacutephaleacutees posturales qui ont dureacute en moyenne 59 jours

lrsquoincidence eacutetait moins eacuteleveacutee lorsque la ponction avait eacuteteacute facile et lorsque le diagnostic final

eacutetait celui drsquoune meacuteningite virale [52] Il semble cependant inteacuteressant drsquoutiliser une aiguille

la plus fine possible dans une seacuterie de 99 enfants de 2 agrave 17 ans subissant une PL

diagnostique ou theacuterapeutique dans le cadre drsquoune maladie heacutematologique 11 ont preacutesenteacute

des CPPL quand la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 22G agrave biseau de Quincke contre

7 si la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 25G agrave pointe atraumatique (p = 007) [53]

De mecircme en cas de rachianestheacutesie une seacuterie finlandaise a montreacute que le fait de nrsquoutiliser

que des aiguilles 27G pour les rachianestheacutesies a fait diminuer le taux de CPPL de 08 (seacuterie

1995-2000) agrave 02- 03 (seacuterie 2001-2011) [54] Le risque de ceacutephaleacutees post-ponction

lombaire augmente cependant avec le nombre de tentatives de ponction lombaire

Le traitement initial est essentiellement symptomatique Il est efficace dans plus de 90 des

cas [55] et repose sur

- le repos en deacutecubitus dorsal

- lrsquoadministration drsquoanalgeacutesiques mineurs comme le paraceacutetamol ou les AINS il arrive

cependant que des deacuteriveacutes des paliers II ou III de lrsquoOMS soient neacutecessaires

- lrsquoadministration de cafeacuteine sous forme de boissons agrave base de cola qui a un effet

vasoconstricteur sur les vaisseaux ceacutereacutebraux

Certaines eacutequipes preacuteconisent en outre le repos en deacutecubitus ventral qui a lrsquoavantage de

diminuer la pression hydrostatique dans lrsquoespace sous-arachnoiumldien et drsquoaugmenter la

pression abdominale et donc peacuteridurale ce qui devrait diminuer la fuite de LCS

En cas drsquoeacutechec on peut reacutealiser un blood-patch qui est immeacutediatement efficace dans plus de

90 des cas de ceacutephaleacutees posturales apregraves bregraveche meacuteningeacutee [5556] Si les ceacutephaleacutees

posturales apparaissent apregraves une ponction lombaire chez un patient leuceacutemique le risque

potentiel drsquoessaimer des cellules neacuteoplasiques dans lrsquoespace eacutepidural doit ecirctre compareacute au

beacuteneacutefice attendu du blood-patch [57] La reacutealisation drsquoun blood-patch chez les patients HIV+

ne provoque aucune morbiditeacute neurologique suppleacutementaire [58]

Il peut ecirctre reacutealiseacute par voie peacuteridurale lombaire ou caudale lrsquoespace peacuteridural est identifieacute

selon la technique habituelle et au travers de lrsquoaiguille de Tuohy on y injecte du sang de

lrsquoenfant preacuteleveacute extemporaneacutement sur une veine peacuteripheacuterique dans des conditions maximales

drsquoasepsie Il est preacutefeacuterable de choisir lrsquoespace interverteacutebral immeacutediatement infeacuterieur agrave celui

ougrave a eacuteteacute reacutealiseacutee la bregraveche meacuteningeacutee car la diffusion du sang injecteacute est plus importante en

direction ceacutephalique que caudale [59]

Lrsquoeffet theacuterapeutique du blood-patch serait ducirc drsquoabord agrave lrsquoaugmentation de pression dans

lrsquoespace peacuteridural et ensuite au colmatage de la bregraveche meacuteningeacutee par le caillot sanguin Chez

lrsquoadulte lrsquoinjection de sang dans lrsquoespace peacuteridural est interrompue degraves que le patient se plaint

drsquoune douleur (lombalgie radiculalgie de type sciatique ou lourdeur dans le flanc) Chez

lrsquoenfant on peut reacutealiser le blood-patch sous anestheacutesie geacuteneacuterale sous anestheacutesie locale ou

encore utiliser une seacutedation leacutegegravere (MEOPA propofol) et se fonder alors sur lrsquoapparition de

signes heacutemodynamiques (tachycardie ou bradycardie durant lrsquoinjection) pour obtenir cette

information Le volume moyen de sang agrave injecter est de 03 mLkg (extrecircmes 01 agrave 04

mLkg) [55] Une seacuterie plus reacutecente a montreacute que lrsquoinjection drsquoau moins 025 mlkg et un

repos drsquoau moins 1 heure en deacutecubitus dorsal apregraves lrsquoinjection sont associeacutes agrave un taux drsquoeacutechec

moins important du blood patch [52]

Au deacutecours du blood-patch le patient se plaint parfois de radiculalgies transitoires dues agrave

lrsquoirritation drsquoune racine nerveuse par le caillot sanguin De mecircme une hyperthermie modeacutereacutee

est parfois observeacutee Chez lrsquoadulte certaines eacutequipes ont utiliseacute une solution de colloiumldes

(Dextran 40 geacutelatines modifieacutees solutions drsquoamidon) avec succegraves mais il y a un risque de

reacuteaction anaphylactique et des eacutetudes prospectives sont neacutecessaires pour en confirmer

lrsquoefficaciteacute et lrsquoinocuiteacute [60] Lrsquoinjection peacuteridurale de quelques millilitres de colle biologique

agrave base de fibrine humaine (Tissucolreg duo 500 par Immuno AG) au niveau de la bregraveche

meacuteningeacutee a eacuteteacute deacutecrite chez une adulte apregraves lrsquoeacutechec de plusieurs blood patchs mais aucune

expeacuterience peacutediatrique nrsquoa encore eacuteteacute deacutecrite [61]

42 Traitement des ceacutephaleacutees chroniques

La migraine est une pathologie freacutequente chez lrsquoenfant et qui reacutepond bien agrave un

traitement meacutedical et comportemental (autohypnose par exemple) [62] et lrsquoALR nrsquoa

probablement pas de place dans la prise en charge de cette pathologie

Les autres algies faciales (neacutevralgie du trijumeau par exemple) sont rares chez lrsquoenfant et en

geacuteneacuteral secondaires agrave une autre pathologie (tumeur) Les blocs utiliseacutes chez lrsquoadulte (bloc du

nerf occipital drsquoArnold par exemple) sont reacutealisables chez lrsquoenfant [63]

La pauvreteacute de la litteacuterature peacutediatrique sur le sujet ne permet pas de recommander ces

techniques dans cette indication

5 Autres douleurs chroniques chez lrsquoenfant

51 Lrsquoeacuterythromeacutelalgie

Lrsquoeacuterythromeacutelalgie se caracteacuterise par une rougeur et un œdegraveme des extreacutemiteacutes (mains etou

pieds) accompagneacutes de douleurs de type brucirclure qui ne sont soulageacutees que par le contact avec

le froid (eau froide glaccedilons) La douleur peut ecirctre constante ou paroxystique

Lrsquoapparente hyperheacutemie srsquoaccompagne en fait drsquoune ischeacutemie tissulaire (en partie cause de la

douleur) car il existe un shunt arteacuterio-veineux preacutecapillaire

On distingue trois grandes causes

- mutation congeacutenitale du canal sodique voltage-deacutependent Nav17 au niveau des

neurones sensoriels et sympathiques

- preacutesence drsquoun syndrome myeacuteloprolifeacuteratif (rocircle de certaines chimiotheacuterapies ) lupus

eacuterytheacutemateux disseacutemineacute diabegravete

- axonopathie autoimune (adolescent)

Les hommes sont affecteacutes deux fois plus souvent que les femmes et 30 des cas sont acircgeacutes de

moins de 30 ans La litteacuterature ne rapporte que quelques rares cas et montre que lrsquoutilisation

drsquoune technique drsquoALR a geacuteneacuteralement peu drsquoeffets et ne permet pas de diminuer les doses

drsquoun traitement meacutedical complexe [64-66]

5 2 Traitement des douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne

Les douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne sont rares chez lrsquoenfant et sont en

geacuteneacuteral secondaires agrave une pathologie visceacuterale sous-jacente (tumorale par exemple) ou agrave un

contexte postopeacuteratoire Leur traitement symptomatique est inclus dans le traitement

eacutetiologique

Quelques cas de douleurs parieacutetales chroniques ont eacuteteacute deacutecrits qui ont reacutepondu de

faccedilon variable agrave la reacutealisation drsquoun bloc nerveux parieacutetal (paraombilical ilioinguinal-

iliohypogastrique ou du plan transverse de lrsquoabdomen) adapteacute agrave la topographie des douleurs

avec un anestheacutesique local de longue dureacutee parfois associeacute agrave un corticoiumlde (triamcilonone par

exemple) [6768] Ces blocs faciles agrave reacutealiser sous eacutechoguidage ne sont cependant efficaces

que si la douleur est reacuteellement drsquoorigine parieacutetale ce qui se traduit par un signe de Carnett

positif [6970]

Conclusion

Les douleurs chroniques peuvent engendrer un retentissement physique psychologique ou

social important pour lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent

efficaces les techniques drsquoanestheacutesie locoreacutegionale peuvent ecirctre un recours inteacuteressant pour le

traitement de la douleur permettant une analgeacutesie rapide Elles sont particuliegraverement efficaces

dans les formes rebelles de douleurs canceacutereuses et de SDRC de type 1 permettant la mise en

place drsquoune physiotheacuterapie intensive efficace Elles ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct dans la

douleur de membre fantocircme post-amputation mais reste controverseacutees pour les douleurs

drsquoeacuterythromeacutelalgie ou de douleurs parieacuteto-abdominales chroniques Enfin la reacutealisation drsquoun

bloc peacuteridural au cours duquel du sang du patient est injecteacute dans lrsquoespace peacuteridural (blood-

patch) semble particuliegraverement efficace sur les ceacutephaleacutees induites par une bregraveche de

lrsquoarachnoiumlde Il est important de noter que la prise en charge des enfants preacutesentant des

douleurs chroniques doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute psychologue

chirurgien anestheacutesiste reacuteanimateur) afin de prendre en charge lrsquoenfant et sa probleacutematique

dans sa globaliteacute

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Page 10: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

2 Syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 et ALR

21 Particulariteacutes du syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 chez lrsquoenfant

Le syndrome douloureux reacutegional complexe de type 1 (SDRC 1) preacuteceacutedemment

deacutenommeacute neuroalgodystrophie est une pathologie freacutequente mais meacuteconnue chez lenfant et

ladolescent Cette pathologie preacutesente des aspects diffeacuterents de ladulte elle affecte

principalement le membre infeacuterieur avec une nette preacutedominance pour le sexe feacuteminin agrave

lrsquoadolescence et avec un profil psychologique particulier (tendance au perfectionnisme ou

personnaliteacute introvertie) Elle preacutesente une bonne reacutecupeacuteration dans la plupart des cas [1617]

mais le risque de reacutecidive nrsquoest pas neacutegligeable Le SDRC 1 survient habituellement agrave la suite

dun traumatisme mineur voire non identifieacute dans environ 10 des cas [1819] Les

principaux critegraveres diagnostiques de cette pathologie sont la notion dun eacuteveacutenement

traumatique initial la preacutesence dune douleur spontaneacutee etou drsquoallodynie dans une zone

cutaneacutee deacutepassant une territoire nerveux preacutecis et qui est disproportionneacutee par rapport au

traumatisme initial ou agrave la chirurgie la preacutesence de signes de dysfonction autonomique dans

la zone douloureuse (œdegraveme anomalies cutaneacutees anomalies thermiques anomalie de

lactiviteacute sudomotrice troubles trophiques plus tardivement)

Habituellement le SDRC de type 1 eacutevolue en 3 phases

- une phase initiale aigueuml caracteacuteriseacutee localement par une augmentation de la chaleur cutaneacutee

- une phase dystrophique caracteacuteriseacutee par une instabiliteacute vasomotrice

- une phase atrophique tardive avec extreacutemiteacute froide et atrophie plus ou moins seacutevegravere du

membre toucheacute

22 La prise en charge theacuterapeutique par lrsquoALR

Chez lrsquoenfant la physiotheacuterapie active et la restauration drsquoun fonctionnement normal

du membre sont les cleacutes de la reacuteussite theacuterapeutique [1620] Le traitement initial comprend

une triade associant une reacuteeacuteducation progressive du membre atteint en association avec une

psychotheacuterapie la prise dantalgiques mineurs et un traitement de fond des douleurs

neuropathiques [18] La majoriteacute des syndromes douloureux complexes agrave distance de la

chirurgie reacutepond bien aux traitements habituels par voie orale ou systeacutemique comme les

anticonvulsivants les antideacutepresseurs tricycliques corticoiumldes keacutetamine biphosphonate [19]

ainsi quaux techniques non-invasives comme la stimulation eacutelectrique transcutaneacutee [21-23]

Les techniques non meacutedicamenteuses telles que les techniques cognitivo-comportementales

drsquohypno-analgeacutesie ou de relaxation ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct sur des formes initiales

de SDRC 1 Elles permettent de reacuteduire lrsquoanxieacuteteacute et la peur du mouvement du ou des

membres atteints afin de reacutetablir sa fonctionnaliteacute Une eacutevaluation et un suivi psychologique

sont eacutegalement systeacutematiques pour une bonne prise en charge de cette pathologie [24]

Neacuteanmoins les reacutecurrences homolateacuterales ou controlateacuterales sont freacutequentes et peuvent

atteindre 50 des cas peacutediatriques [25] Le deacutelai moyen de reacutecidive eacutetait de 2 mois avec un

traitement physiotheacuterapique seul [25]

En cas deacutechec des traitements non invasifs (anticonvulsivants antideacutepresseurs tricycliques

corticoiumldes keacutetamine biphosphonate) une technique danestheacutesie reacutegionale peut ecirctre

proposeacutee Les premiegraveres techniques dALR proposeacutees chez lrsquoenfant atteint de cette pathologie

furent des anestheacutesies locoreacutegionales intra-veineuses (ALRIV) associant des anestheacutesiques

locaux associeacutes agrave la guaneacutethidine la clonidine le buflomeacutedil le keacutetorolac ou la keacutetamine

[2627] Les reacutesultats rapporteacutes furent positifs mais ne concernaient que quelques cas

cliniques et pouvaient difficilement permettre de conclure agrave lrsquoefficaciteacute indiscutable de cette

technique [28] Les techniques de blocs centraux ou peacuteripheacuteriques ont montreacute leur efficaciteacute

dans la litteacuterature peacutediatrique principalement lors de SDRC 1 rebelles aux traitements

classiques [29-34] Ainsi les blocs sympathiques lombaires semblent efficaces sur la

reacutesolution des symptocircmes de la maladie chez lrsquoenfant [2930] Compareacutes agrave la lidocaiumlne IV ils

ont montreacute leur supeacuterioriteacute en termes de traitement de la douleur et diminution de lrsquoallodynie

[30] Un cas de rachianestheacutesie continue sur 7 jours a eacuteteacute rapporteacute chez une enfant de 8 ans

comme traitement drsquoun SDRC 1 ayant reacutesisteacute agrave un traitement systeacutemique et deux tentatives

drsquoanalgeacutesie peacuteridurale [31] Mecircme si les blocs centraux sont efficace dans le traitement des

SDRC 1 il est difficilement concevable de laisser un catheacuteter peacuteridural plusieurs jours chez

un enfant Cette technique preacutesente en outre linconveacutenient de lalitement et de la limitation

dune physiotheacuterapie efficace Enfin cette technique est de facto reacuteserveacutee aux atteintes de

membres infeacuterieurs et est exclue pour les SDRC atteignant le membre supeacuterieur

Chez ladulte le beacuteneacutefice agrave court et agrave long terme des techniques de blocs nerveux

peacuteripheacuteriques a eacuteteacute deacutemontreacute dans cette pathologie [3536] Plusieurs auteurs ont souligneacute

limportance de reacutepeacuteter les blocs nerveux peacuteripheacuteriques ou de reacutealiser une perfusion continue

sur catheacuteter [3738] Ces techniques de bloc nerveux peacuteripheacuteriques ont eacuteteacute eacutevalueacutees chez

lrsquoenfant Les blocs nerveux peacuteripheacuteriques continus ont eacutegalement montreacute leur efficaciteacute en

termes de douleurs et de facilitateur pour reacutealiser la physiotheacuterapie sur des SDRC 1 reacutesistants

agrave un traitement systeacutemique bien conduit pendant 6 mois chez des enfants acircgeacutes de 9 agrave 16 ans

[32] Reacutecemment drsquoautres cas drsquoenfants traiteacutes par des catheacuteters peacuterinerveux pour des SDRC

1 reacutefractaires aux traitements habituels ont eacuteteacute rapporteacutes dans la litteacuterature [3334] La gestion

de la douleur et du syndrome par ces techniques a preacutesenteacute un double avantage tout dabord

labsence de douleur aussi bien au repos que durant la physiotheacuterapie puis un impact non

neacutegligeable sur le versant psychologique du traitement [1826] La physiotheacuterapie intensive

est une des mesures phares du traitement des SDRC et permet deacuteviter les rechutes [183238]

Elle est habituellement tregraves douloureuse et contrarie la poursuite du traitement Lrsquoutilisation

de ces techniques drsquoALR peacuteripheacuteriques continues permet la reacutealisation drsquoune physiotheacuterapie

intensive sans douleur [3234]

Le SDRC 1 peut engendrer un retentissement physique ou psychologique important pour

lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent efficaces lrsquoanestheacutesie

locoreacutegionale peut ecirctre un recours inteacuteressant pour le traitement de la douleur principalement

dans les formes rebelles permettant une analgeacutesie rapide et la mise en place drsquoune

physiotheacuterapie

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Il est possible de traiter un SDRC avec une ALR centrale ou peacuteripheacuterique chez les

enfants en cas de reacutesistance aux traitements systeacutemiques conventionnels bien meneacutes

Grade 2+

3 Traitement des douleurs fantocircmes post-amputation

31 Particulariteacutes des douleurs fantocircmes chez lrsquoenfant

On distingue trois types de pheacutenomegravenes sensoriels qui peuvent survenir apregraves

lrsquoamputation drsquoun membre [39]

- lrsquohallucinose ou sensation de membre fantocircme le patient continue de ressentir la

preacutesence du membre et cette sensation peut inclure la preacutesence drsquoobjets non corporels

(chaussure par exemple) cette perception est souvent une source drsquoangoisse car

lrsquoinformation visuelle contredit lrsquoinformation sensorielle

- les algohallucinoses ou douleurs ressenties dans le membre amputeacute qui peuvent ou

non rappeler des douleurs ressenties avant lrsquoamputation elles peuvent ecirctre projeteacutees

(par irritation de structures nerveuses issues du membre absent) ou reacutefeacutereacutees agrave la suite

drsquoune pathologie dans une structure somatique ou visceacuterale dont les affeacuterences

nerveuses stimulent les mecircmes zones de projection centrale que celles de la reacutegion

amputeacutee Les plaintes les plus freacutequentes sont agrave type de brucirclures fourmillements

parfois de crampes ou de contractures musculaires

- les douleurs au niveau du moignon elles sont dues agrave une pathologie locale

ulceacuteration prothegravese qui appuie sur un eacuteperon osseux infection La preacutesence drsquoun

neacutevrome produit par un bourgeonnement de reacutegeacuteneacuteration nerveuse au niveau de la

tranche de section du nerf entraicircne des douleurs fulgurantes qui irradient souvent dans

le membre fantocircme De mecircme la section de petites branches nerveuses peut entraicircner

des zones drsquoallodynie ou drsquohyperalgeacutesie

Seules quelques eacutetudes reacutetrospectives deacutejagrave anciennes ont eacuteteacute consacreacutees agrave lrsquoeacutepideacutemiologie des

sensations et douleurs ressenties dans un membre fantocircme chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent Les

reacutesultats en sont variables mais deacutemontrent que ces douleurs sont preacutesentes dans un nombre

important de cas Les causes les plus freacutequentes drsquoamputation chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent

sont le cancer et le traumatisme cependant dans les pays qui sont ou ont eacuteteacute reacutecemment en

guerre lrsquoexplosion de mines antipersonnel est une cause freacutequente

Les hallucinoses sont rares et transitoires chez lrsquoenfant acircgeacute de moins de 4 ans mais certains

enfants phocomegraveles pourraient en ressentir secondairement quand la coordination motrice des

membres (ou de leurs racines) srsquoest installeacutee

Dans une seacuterie de 25 enfants et adolescents 100 deacuteclaraient ressentir des sensations dans le

membre amputeacute et la majoriteacute souffrait de douleurs dans ce membre Lrsquoincidence des

douleurs dans le membre fantocircme eacutetait de 9 des 10 enfants opeacutereacutes drsquoun cancer 10 des 12

enfants amputeacutes agrave la suite drsquoun traumatisme ou drsquoune infection et 1 des 2 enfants amputeacutes

pour une malformation congeacutenitale A noter que cette douleur eacutetait plus freacutequente chez ceux

qui souffraient drsquoune douleur aigueuml ou chronique dans le membre avant lrsquoamputation [40]

Une autre eacutetude a deacutemontreacute que les douleurs dans un membre fantocircme sont plus freacutequentes en

cas drsquoamputation pour un cancer (48) qursquoen cas drsquoamputation post-traumatique (12) et

que lrsquoadministration drsquoune chimiotheacuterapie (vincristine cisplatine eacutetoposidehellip) avant

lrsquoamputation ou en peacuteriode peacuteriopeacuteratoire est un facteur de risque suppleacutementaire de

deacutevelopper des douleurs dans le membre amputeacute [41]

Dans une seacuterie de 60 patients de 8 agrave 18 ans 42 des patients signalaient des sensations et

29 des douleurs dans le membre absent ou amputeacute Lorsque les cas eacutetaient redistribueacutes en

fonction de leur eacutetiologie on retrouvait des sensations fantocircmes chez 74 des

patients preacutesentant une ageacuteneacutesie dun membre et 697 des cas damputation chirurgicale

crsquoest-agrave-dire suite agrave un traumatisme un cancer ou une infection Quant aux douleurs fantocircmes

elles eacutetaient signaleacutees dans 37 des cas dageacuteneacutesie et 485 des cas chirurgicaux [42] Dans

cette seacuterie des douleurs localiseacutees au niveau du moignon eacutetaient preacutesentes dans 882 des cas

preacutesentant des douleurs fantocircmes

Cependant dans aucune des trois eacutetudes preacuteciteacutees les modaliteacutes de prise en charge de

lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire nrsquoeacutetaient deacutecrites

32 La prise en charge theacuterapeutique par lrsquoALR

La notion que la preacutesence drsquoune douleur preacuteopeacuteratoire semble favoriser lrsquoapparition de

douleurs dans le membre fantocircme a naturellement conduit agrave reacutealiser un bloc peacuteridural avant la

chirurgie de maniegravere agrave soulager cette douleur avant lrsquointervention Les premiegraveres eacutetudes

reacutealiseacutees sur des patients acircgeacutes ont donneacute des reacutesultats positifs [43] Des eacutetudes plus reacutecentes

donnent cependant des reacutesultats moins spectaculaires sans doute expliqueacutes par le fait qursquoun

bloc de 48 ou 72 h ne peut effacer les meacutemorisations spinale et corticale drsquoune douleur

chronique [4445] Certaines eacutequipes peacutediatriques reacutealisent un bloc peacuteridural lombaire

preacuteopeacuteratoire avant lrsquoamputation drsquoun membre infeacuterieur douloureux ou non neacuteanmoins

aucune seacuterie nrsquoa eacuteteacute publieacutee Une eacutequipe a deacutecrit lrsquoutilisation drsquoun catheacuteter peacuterinerveux avec

de la ropivacaiumlne 05 durant en moyenne 30 jours dans une seacuterie de 71 adultes [46] Seul un

cas drsquoutilisation drsquoun bloc nerveux peacuteripheacuterique peacutediatrique a eacuteteacute publieacute il srsquoagissait de

lrsquoutilisation pendant 10 jours drsquoun bloc du plexus brachial par voie interscaleacutenique dans un

cas de sarcome drsquoEwing de lrsquohumeacuterus Lrsquoenfant nrsquoa pas preacutesenteacute de douleurs fantocircmes

jusqursquoagrave son deacutecegraves deux mois plus tard [47]

La prise en charge du patient amputeacute doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute

psychologue chirurgien anestheacutesiste-reacuteanimateur) et adapteacutee aux besoins et aux comorbiditeacutes

de lrsquoenfant En cas de douleurs fantocircmes une anamnegravese et un examen clinique minutieux sont

importants pour diffeacuterencier une algohallucinose de douleurs du moignon car les traitements

en sont diffeacuterents Si le traitement symptomatique des ces douleurs reacuteside principalement dans

lrsquoutilisation drsquoantalgiques a viseacutee anti douleur neuropathique par voie systeacutemique lrsquoALR

pourrait avoir une place dans la preacutevention et dans le traitement des douleurs reacutefractaires

neacuteanmoins les donneacutees de la litteacuterature sont insuffisante pour lrsquoaffirmer

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Il est recommandeacute de reacutealiser une ALR chez les enfants amputeacutes car elle procure une

analgeacutesie postopeacuteratoire de qualiteacute et diminue lincidence des douleurs du moignon

Grade 1+

Les donneacutees actuelles ne permettent pas de privileacutegier une modaliteacute dALR agrave une

autre (analgeacutesie peacuterimeacutedullaire ou bloc tronculaire ou plexique) Cependant les

donneacutees issues des recommandations de la SFAR incitent agrave privileacutegier les blocs

analgeacutesiques peacuteripheacuteriques en raison de lrsquoabsence drsquoeffets secondaires geacuteneacuteraux par

comparaison aux blocs peacuterimeacutedullaires Avis drsquoexperts

4 Traitement des algies faciales et cranio-faciales chez lrsquoenfant

41 Traitement des ceacutephaleacutees dues agrave une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde

Bien qursquoil ne srsquoagisse pas stricto sensu de douleurs chroniques les ceacutephaleacutees induites

par une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde sont intenses et tregraves invalidantes Elles sont eacutevoqueacutees ici car

leur traitement implique la reacutealisation drsquoune injection peacuteridurale du sang du patient crsquoest-agrave-

dire un blood-patch Il est important de distinguer les ceacutephaleacutees qui sont la conseacutequence drsquoune

bregraveche de lrsquoarachnoiumlde des ceacutephaleacutees drsquoautres causes (tension meacuteningisme etc) La principale

caracteacuteristique clinique de ces ceacutephaleacutees est leur caractegravere postural elles apparaissent quand

le sujet se legraveve ou srsquoassied et disparaissent degraves qursquoil se couche Classiquement

- elles deacutebutent 24 agrave 48 h apregraves la bregraveche meacuteningeacutee crsquoest-agrave-dire apregraves une ponction

lombaire diagnostique theacuterapeutique (chimiotheacuterapie anestheacutesie) ou accidentelle

(tentative de bloc peacuteridural)

- elles sont frontales (50) etou occipitales (25) irradiant alors vers le cou et la

reacutegion reacutetro-occulaire

- elles sont souvent accompagneacutees dautres symptocircmes qui sont eux aussi posturaux

tels que les nauseacutees ou vomissement la diplopie ou la vision ldquotroublerdquo les vertiges

etou drsquoacouphegravenes et les douleurs neurologiques dans le dos etou les membres

infeacuterieurs

Il arrive que ces symptocircmes accompagnants dominent le tableau clinique crsquoest leur caractegravere

postural qui permet alors drsquoeacutetablir le lien avec la ponction lombaire volontaire ou

accidentelle Chez le nourrisson lrsquoapparition de signes de douleur ou drsquoinconfort en position

assise au deacutecours drsquoune ponction lombaire doit faire eacutevoquer le diagnostic de ceacutephaleacutees post-

ponction lombaire

Lrsquoeacutevolution de ces ceacutephaleacutees posturales est habituellement beacutenigne avec une reacutesolution

spontaneacutee en moins de 5 agrave 7 jours

Cependant les ceacutephaleacutees peuvent ecirctre dues agrave la preacutesence drsquoair dans les structures

ventriculaires dans ces cas un blood-patch sera inefficace Cliniquement ces ceacutephaleacutees sont

fort semblables aux ceacutephaleacutees post-ponction lombaire mais commencent tregraves peu de temps

apregraves la ponction (lt 4 h) et durent moins de 3 jours Il est prudent en cas de doute de reacutealiser

un scanner ceacutereacutebral qui montrera dans ces cas de lrsquoair dans les ventricules dont le volume est

normal ou leacutegegraverement augmenteacute [48]

Lrsquoincidence des ceacutephaleacutees post-ponction lombaire (CPPL) est mal connue chez lrsquoenfant chez

qui elles sont classiquement consideacutereacutees comme rares Les donneacutees les plus reacutecentes

concernant les ceacutephaleacutees post-ponction lombaire montrent que leur incidence nrsquoest pas

influenceacutee par lrsquoacircge de lrsquoenfant ni par la position lors de la reacutealisation de la ponction ni par la

quantiteacute de liquide ceacutephalorachidien preacuteleveacutee [49-51] Dans une seacuterie franccedilaise de 71 enfants

de 2 agrave 15 ans qui avaient subi une ponction lombaire diagnostique avec une aiguille de 22 G

25 des patients ont preacutesenteacute des ceacutephaleacutees posturales qui ont dureacute en moyenne 59 jours

lrsquoincidence eacutetait moins eacuteleveacutee lorsque la ponction avait eacuteteacute facile et lorsque le diagnostic final

eacutetait celui drsquoune meacuteningite virale [52] Il semble cependant inteacuteressant drsquoutiliser une aiguille

la plus fine possible dans une seacuterie de 99 enfants de 2 agrave 17 ans subissant une PL

diagnostique ou theacuterapeutique dans le cadre drsquoune maladie heacutematologique 11 ont preacutesenteacute

des CPPL quand la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 22G agrave biseau de Quincke contre

7 si la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 25G agrave pointe atraumatique (p = 007) [53]

De mecircme en cas de rachianestheacutesie une seacuterie finlandaise a montreacute que le fait de nrsquoutiliser

que des aiguilles 27G pour les rachianestheacutesies a fait diminuer le taux de CPPL de 08 (seacuterie

1995-2000) agrave 02- 03 (seacuterie 2001-2011) [54] Le risque de ceacutephaleacutees post-ponction

lombaire augmente cependant avec le nombre de tentatives de ponction lombaire

Le traitement initial est essentiellement symptomatique Il est efficace dans plus de 90 des

cas [55] et repose sur

- le repos en deacutecubitus dorsal

- lrsquoadministration drsquoanalgeacutesiques mineurs comme le paraceacutetamol ou les AINS il arrive

cependant que des deacuteriveacutes des paliers II ou III de lrsquoOMS soient neacutecessaires

- lrsquoadministration de cafeacuteine sous forme de boissons agrave base de cola qui a un effet

vasoconstricteur sur les vaisseaux ceacutereacutebraux

Certaines eacutequipes preacuteconisent en outre le repos en deacutecubitus ventral qui a lrsquoavantage de

diminuer la pression hydrostatique dans lrsquoespace sous-arachnoiumldien et drsquoaugmenter la

pression abdominale et donc peacuteridurale ce qui devrait diminuer la fuite de LCS

En cas drsquoeacutechec on peut reacutealiser un blood-patch qui est immeacutediatement efficace dans plus de

90 des cas de ceacutephaleacutees posturales apregraves bregraveche meacuteningeacutee [5556] Si les ceacutephaleacutees

posturales apparaissent apregraves une ponction lombaire chez un patient leuceacutemique le risque

potentiel drsquoessaimer des cellules neacuteoplasiques dans lrsquoespace eacutepidural doit ecirctre compareacute au

beacuteneacutefice attendu du blood-patch [57] La reacutealisation drsquoun blood-patch chez les patients HIV+

ne provoque aucune morbiditeacute neurologique suppleacutementaire [58]

Il peut ecirctre reacutealiseacute par voie peacuteridurale lombaire ou caudale lrsquoespace peacuteridural est identifieacute

selon la technique habituelle et au travers de lrsquoaiguille de Tuohy on y injecte du sang de

lrsquoenfant preacuteleveacute extemporaneacutement sur une veine peacuteripheacuterique dans des conditions maximales

drsquoasepsie Il est preacutefeacuterable de choisir lrsquoespace interverteacutebral immeacutediatement infeacuterieur agrave celui

ougrave a eacuteteacute reacutealiseacutee la bregraveche meacuteningeacutee car la diffusion du sang injecteacute est plus importante en

direction ceacutephalique que caudale [59]

Lrsquoeffet theacuterapeutique du blood-patch serait ducirc drsquoabord agrave lrsquoaugmentation de pression dans

lrsquoespace peacuteridural et ensuite au colmatage de la bregraveche meacuteningeacutee par le caillot sanguin Chez

lrsquoadulte lrsquoinjection de sang dans lrsquoespace peacuteridural est interrompue degraves que le patient se plaint

drsquoune douleur (lombalgie radiculalgie de type sciatique ou lourdeur dans le flanc) Chez

lrsquoenfant on peut reacutealiser le blood-patch sous anestheacutesie geacuteneacuterale sous anestheacutesie locale ou

encore utiliser une seacutedation leacutegegravere (MEOPA propofol) et se fonder alors sur lrsquoapparition de

signes heacutemodynamiques (tachycardie ou bradycardie durant lrsquoinjection) pour obtenir cette

information Le volume moyen de sang agrave injecter est de 03 mLkg (extrecircmes 01 agrave 04

mLkg) [55] Une seacuterie plus reacutecente a montreacute que lrsquoinjection drsquoau moins 025 mlkg et un

repos drsquoau moins 1 heure en deacutecubitus dorsal apregraves lrsquoinjection sont associeacutes agrave un taux drsquoeacutechec

moins important du blood patch [52]

Au deacutecours du blood-patch le patient se plaint parfois de radiculalgies transitoires dues agrave

lrsquoirritation drsquoune racine nerveuse par le caillot sanguin De mecircme une hyperthermie modeacutereacutee

est parfois observeacutee Chez lrsquoadulte certaines eacutequipes ont utiliseacute une solution de colloiumldes

(Dextran 40 geacutelatines modifieacutees solutions drsquoamidon) avec succegraves mais il y a un risque de

reacuteaction anaphylactique et des eacutetudes prospectives sont neacutecessaires pour en confirmer

lrsquoefficaciteacute et lrsquoinocuiteacute [60] Lrsquoinjection peacuteridurale de quelques millilitres de colle biologique

agrave base de fibrine humaine (Tissucolreg duo 500 par Immuno AG) au niveau de la bregraveche

meacuteningeacutee a eacuteteacute deacutecrite chez une adulte apregraves lrsquoeacutechec de plusieurs blood patchs mais aucune

expeacuterience peacutediatrique nrsquoa encore eacuteteacute deacutecrite [61]

42 Traitement des ceacutephaleacutees chroniques

La migraine est une pathologie freacutequente chez lrsquoenfant et qui reacutepond bien agrave un

traitement meacutedical et comportemental (autohypnose par exemple) [62] et lrsquoALR nrsquoa

probablement pas de place dans la prise en charge de cette pathologie

Les autres algies faciales (neacutevralgie du trijumeau par exemple) sont rares chez lrsquoenfant et en

geacuteneacuteral secondaires agrave une autre pathologie (tumeur) Les blocs utiliseacutes chez lrsquoadulte (bloc du

nerf occipital drsquoArnold par exemple) sont reacutealisables chez lrsquoenfant [63]

La pauvreteacute de la litteacuterature peacutediatrique sur le sujet ne permet pas de recommander ces

techniques dans cette indication

5 Autres douleurs chroniques chez lrsquoenfant

51 Lrsquoeacuterythromeacutelalgie

Lrsquoeacuterythromeacutelalgie se caracteacuterise par une rougeur et un œdegraveme des extreacutemiteacutes (mains etou

pieds) accompagneacutes de douleurs de type brucirclure qui ne sont soulageacutees que par le contact avec

le froid (eau froide glaccedilons) La douleur peut ecirctre constante ou paroxystique

Lrsquoapparente hyperheacutemie srsquoaccompagne en fait drsquoune ischeacutemie tissulaire (en partie cause de la

douleur) car il existe un shunt arteacuterio-veineux preacutecapillaire

On distingue trois grandes causes

- mutation congeacutenitale du canal sodique voltage-deacutependent Nav17 au niveau des

neurones sensoriels et sympathiques

- preacutesence drsquoun syndrome myeacuteloprolifeacuteratif (rocircle de certaines chimiotheacuterapies ) lupus

eacuterytheacutemateux disseacutemineacute diabegravete

- axonopathie autoimune (adolescent)

Les hommes sont affecteacutes deux fois plus souvent que les femmes et 30 des cas sont acircgeacutes de

moins de 30 ans La litteacuterature ne rapporte que quelques rares cas et montre que lrsquoutilisation

drsquoune technique drsquoALR a geacuteneacuteralement peu drsquoeffets et ne permet pas de diminuer les doses

drsquoun traitement meacutedical complexe [64-66]

5 2 Traitement des douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne

Les douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne sont rares chez lrsquoenfant et sont en

geacuteneacuteral secondaires agrave une pathologie visceacuterale sous-jacente (tumorale par exemple) ou agrave un

contexte postopeacuteratoire Leur traitement symptomatique est inclus dans le traitement

eacutetiologique

Quelques cas de douleurs parieacutetales chroniques ont eacuteteacute deacutecrits qui ont reacutepondu de

faccedilon variable agrave la reacutealisation drsquoun bloc nerveux parieacutetal (paraombilical ilioinguinal-

iliohypogastrique ou du plan transverse de lrsquoabdomen) adapteacute agrave la topographie des douleurs

avec un anestheacutesique local de longue dureacutee parfois associeacute agrave un corticoiumlde (triamcilonone par

exemple) [6768] Ces blocs faciles agrave reacutealiser sous eacutechoguidage ne sont cependant efficaces

que si la douleur est reacuteellement drsquoorigine parieacutetale ce qui se traduit par un signe de Carnett

positif [6970]

Conclusion

Les douleurs chroniques peuvent engendrer un retentissement physique psychologique ou

social important pour lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent

efficaces les techniques drsquoanestheacutesie locoreacutegionale peuvent ecirctre un recours inteacuteressant pour le

traitement de la douleur permettant une analgeacutesie rapide Elles sont particuliegraverement efficaces

dans les formes rebelles de douleurs canceacutereuses et de SDRC de type 1 permettant la mise en

place drsquoune physiotheacuterapie intensive efficace Elles ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct dans la

douleur de membre fantocircme post-amputation mais reste controverseacutees pour les douleurs

drsquoeacuterythromeacutelalgie ou de douleurs parieacuteto-abdominales chroniques Enfin la reacutealisation drsquoun

bloc peacuteridural au cours duquel du sang du patient est injecteacute dans lrsquoespace peacuteridural (blood-

patch) semble particuliegraverement efficace sur les ceacutephaleacutees induites par une bregraveche de

lrsquoarachnoiumlde Il est important de noter que la prise en charge des enfants preacutesentant des

douleurs chroniques doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute psychologue

chirurgien anestheacutesiste reacuteanimateur) afin de prendre en charge lrsquoenfant et sa probleacutematique

dans sa globaliteacute

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Page 11: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

22 La prise en charge theacuterapeutique par lrsquoALR

Chez lrsquoenfant la physiotheacuterapie active et la restauration drsquoun fonctionnement normal

du membre sont les cleacutes de la reacuteussite theacuterapeutique [1620] Le traitement initial comprend

une triade associant une reacuteeacuteducation progressive du membre atteint en association avec une

psychotheacuterapie la prise dantalgiques mineurs et un traitement de fond des douleurs

neuropathiques [18] La majoriteacute des syndromes douloureux complexes agrave distance de la

chirurgie reacutepond bien aux traitements habituels par voie orale ou systeacutemique comme les

anticonvulsivants les antideacutepresseurs tricycliques corticoiumldes keacutetamine biphosphonate [19]

ainsi quaux techniques non-invasives comme la stimulation eacutelectrique transcutaneacutee [21-23]

Les techniques non meacutedicamenteuses telles que les techniques cognitivo-comportementales

drsquohypno-analgeacutesie ou de relaxation ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct sur des formes initiales

de SDRC 1 Elles permettent de reacuteduire lrsquoanxieacuteteacute et la peur du mouvement du ou des

membres atteints afin de reacutetablir sa fonctionnaliteacute Une eacutevaluation et un suivi psychologique

sont eacutegalement systeacutematiques pour une bonne prise en charge de cette pathologie [24]

Neacuteanmoins les reacutecurrences homolateacuterales ou controlateacuterales sont freacutequentes et peuvent

atteindre 50 des cas peacutediatriques [25] Le deacutelai moyen de reacutecidive eacutetait de 2 mois avec un

traitement physiotheacuterapique seul [25]

En cas deacutechec des traitements non invasifs (anticonvulsivants antideacutepresseurs tricycliques

corticoiumldes keacutetamine biphosphonate) une technique danestheacutesie reacutegionale peut ecirctre

proposeacutee Les premiegraveres techniques dALR proposeacutees chez lrsquoenfant atteint de cette pathologie

furent des anestheacutesies locoreacutegionales intra-veineuses (ALRIV) associant des anestheacutesiques

locaux associeacutes agrave la guaneacutethidine la clonidine le buflomeacutedil le keacutetorolac ou la keacutetamine

[2627] Les reacutesultats rapporteacutes furent positifs mais ne concernaient que quelques cas

cliniques et pouvaient difficilement permettre de conclure agrave lrsquoefficaciteacute indiscutable de cette

technique [28] Les techniques de blocs centraux ou peacuteripheacuteriques ont montreacute leur efficaciteacute

dans la litteacuterature peacutediatrique principalement lors de SDRC 1 rebelles aux traitements

classiques [29-34] Ainsi les blocs sympathiques lombaires semblent efficaces sur la

reacutesolution des symptocircmes de la maladie chez lrsquoenfant [2930] Compareacutes agrave la lidocaiumlne IV ils

ont montreacute leur supeacuterioriteacute en termes de traitement de la douleur et diminution de lrsquoallodynie

[30] Un cas de rachianestheacutesie continue sur 7 jours a eacuteteacute rapporteacute chez une enfant de 8 ans

comme traitement drsquoun SDRC 1 ayant reacutesisteacute agrave un traitement systeacutemique et deux tentatives

drsquoanalgeacutesie peacuteridurale [31] Mecircme si les blocs centraux sont efficace dans le traitement des

SDRC 1 il est difficilement concevable de laisser un catheacuteter peacuteridural plusieurs jours chez

un enfant Cette technique preacutesente en outre linconveacutenient de lalitement et de la limitation

dune physiotheacuterapie efficace Enfin cette technique est de facto reacuteserveacutee aux atteintes de

membres infeacuterieurs et est exclue pour les SDRC atteignant le membre supeacuterieur

Chez ladulte le beacuteneacutefice agrave court et agrave long terme des techniques de blocs nerveux

peacuteripheacuteriques a eacuteteacute deacutemontreacute dans cette pathologie [3536] Plusieurs auteurs ont souligneacute

limportance de reacutepeacuteter les blocs nerveux peacuteripheacuteriques ou de reacutealiser une perfusion continue

sur catheacuteter [3738] Ces techniques de bloc nerveux peacuteripheacuteriques ont eacuteteacute eacutevalueacutees chez

lrsquoenfant Les blocs nerveux peacuteripheacuteriques continus ont eacutegalement montreacute leur efficaciteacute en

termes de douleurs et de facilitateur pour reacutealiser la physiotheacuterapie sur des SDRC 1 reacutesistants

agrave un traitement systeacutemique bien conduit pendant 6 mois chez des enfants acircgeacutes de 9 agrave 16 ans

[32] Reacutecemment drsquoautres cas drsquoenfants traiteacutes par des catheacuteters peacuterinerveux pour des SDRC

1 reacutefractaires aux traitements habituels ont eacuteteacute rapporteacutes dans la litteacuterature [3334] La gestion

de la douleur et du syndrome par ces techniques a preacutesenteacute un double avantage tout dabord

labsence de douleur aussi bien au repos que durant la physiotheacuterapie puis un impact non

neacutegligeable sur le versant psychologique du traitement [1826] La physiotheacuterapie intensive

est une des mesures phares du traitement des SDRC et permet deacuteviter les rechutes [183238]

Elle est habituellement tregraves douloureuse et contrarie la poursuite du traitement Lrsquoutilisation

de ces techniques drsquoALR peacuteripheacuteriques continues permet la reacutealisation drsquoune physiotheacuterapie

intensive sans douleur [3234]

Le SDRC 1 peut engendrer un retentissement physique ou psychologique important pour

lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent efficaces lrsquoanestheacutesie

locoreacutegionale peut ecirctre un recours inteacuteressant pour le traitement de la douleur principalement

dans les formes rebelles permettant une analgeacutesie rapide et la mise en place drsquoune

physiotheacuterapie

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Il est possible de traiter un SDRC avec une ALR centrale ou peacuteripheacuterique chez les

enfants en cas de reacutesistance aux traitements systeacutemiques conventionnels bien meneacutes

Grade 2+

3 Traitement des douleurs fantocircmes post-amputation

31 Particulariteacutes des douleurs fantocircmes chez lrsquoenfant

On distingue trois types de pheacutenomegravenes sensoriels qui peuvent survenir apregraves

lrsquoamputation drsquoun membre [39]

- lrsquohallucinose ou sensation de membre fantocircme le patient continue de ressentir la

preacutesence du membre et cette sensation peut inclure la preacutesence drsquoobjets non corporels

(chaussure par exemple) cette perception est souvent une source drsquoangoisse car

lrsquoinformation visuelle contredit lrsquoinformation sensorielle

- les algohallucinoses ou douleurs ressenties dans le membre amputeacute qui peuvent ou

non rappeler des douleurs ressenties avant lrsquoamputation elles peuvent ecirctre projeteacutees

(par irritation de structures nerveuses issues du membre absent) ou reacutefeacutereacutees agrave la suite

drsquoune pathologie dans une structure somatique ou visceacuterale dont les affeacuterences

nerveuses stimulent les mecircmes zones de projection centrale que celles de la reacutegion

amputeacutee Les plaintes les plus freacutequentes sont agrave type de brucirclures fourmillements

parfois de crampes ou de contractures musculaires

- les douleurs au niveau du moignon elles sont dues agrave une pathologie locale

ulceacuteration prothegravese qui appuie sur un eacuteperon osseux infection La preacutesence drsquoun

neacutevrome produit par un bourgeonnement de reacutegeacuteneacuteration nerveuse au niveau de la

tranche de section du nerf entraicircne des douleurs fulgurantes qui irradient souvent dans

le membre fantocircme De mecircme la section de petites branches nerveuses peut entraicircner

des zones drsquoallodynie ou drsquohyperalgeacutesie

Seules quelques eacutetudes reacutetrospectives deacutejagrave anciennes ont eacuteteacute consacreacutees agrave lrsquoeacutepideacutemiologie des

sensations et douleurs ressenties dans un membre fantocircme chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent Les

reacutesultats en sont variables mais deacutemontrent que ces douleurs sont preacutesentes dans un nombre

important de cas Les causes les plus freacutequentes drsquoamputation chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent

sont le cancer et le traumatisme cependant dans les pays qui sont ou ont eacuteteacute reacutecemment en

guerre lrsquoexplosion de mines antipersonnel est une cause freacutequente

Les hallucinoses sont rares et transitoires chez lrsquoenfant acircgeacute de moins de 4 ans mais certains

enfants phocomegraveles pourraient en ressentir secondairement quand la coordination motrice des

membres (ou de leurs racines) srsquoest installeacutee

Dans une seacuterie de 25 enfants et adolescents 100 deacuteclaraient ressentir des sensations dans le

membre amputeacute et la majoriteacute souffrait de douleurs dans ce membre Lrsquoincidence des

douleurs dans le membre fantocircme eacutetait de 9 des 10 enfants opeacutereacutes drsquoun cancer 10 des 12

enfants amputeacutes agrave la suite drsquoun traumatisme ou drsquoune infection et 1 des 2 enfants amputeacutes

pour une malformation congeacutenitale A noter que cette douleur eacutetait plus freacutequente chez ceux

qui souffraient drsquoune douleur aigueuml ou chronique dans le membre avant lrsquoamputation [40]

Une autre eacutetude a deacutemontreacute que les douleurs dans un membre fantocircme sont plus freacutequentes en

cas drsquoamputation pour un cancer (48) qursquoen cas drsquoamputation post-traumatique (12) et

que lrsquoadministration drsquoune chimiotheacuterapie (vincristine cisplatine eacutetoposidehellip) avant

lrsquoamputation ou en peacuteriode peacuteriopeacuteratoire est un facteur de risque suppleacutementaire de

deacutevelopper des douleurs dans le membre amputeacute [41]

Dans une seacuterie de 60 patients de 8 agrave 18 ans 42 des patients signalaient des sensations et

29 des douleurs dans le membre absent ou amputeacute Lorsque les cas eacutetaient redistribueacutes en

fonction de leur eacutetiologie on retrouvait des sensations fantocircmes chez 74 des

patients preacutesentant une ageacuteneacutesie dun membre et 697 des cas damputation chirurgicale

crsquoest-agrave-dire suite agrave un traumatisme un cancer ou une infection Quant aux douleurs fantocircmes

elles eacutetaient signaleacutees dans 37 des cas dageacuteneacutesie et 485 des cas chirurgicaux [42] Dans

cette seacuterie des douleurs localiseacutees au niveau du moignon eacutetaient preacutesentes dans 882 des cas

preacutesentant des douleurs fantocircmes

Cependant dans aucune des trois eacutetudes preacuteciteacutees les modaliteacutes de prise en charge de

lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire nrsquoeacutetaient deacutecrites

32 La prise en charge theacuterapeutique par lrsquoALR

La notion que la preacutesence drsquoune douleur preacuteopeacuteratoire semble favoriser lrsquoapparition de

douleurs dans le membre fantocircme a naturellement conduit agrave reacutealiser un bloc peacuteridural avant la

chirurgie de maniegravere agrave soulager cette douleur avant lrsquointervention Les premiegraveres eacutetudes

reacutealiseacutees sur des patients acircgeacutes ont donneacute des reacutesultats positifs [43] Des eacutetudes plus reacutecentes

donnent cependant des reacutesultats moins spectaculaires sans doute expliqueacutes par le fait qursquoun

bloc de 48 ou 72 h ne peut effacer les meacutemorisations spinale et corticale drsquoune douleur

chronique [4445] Certaines eacutequipes peacutediatriques reacutealisent un bloc peacuteridural lombaire

preacuteopeacuteratoire avant lrsquoamputation drsquoun membre infeacuterieur douloureux ou non neacuteanmoins

aucune seacuterie nrsquoa eacuteteacute publieacutee Une eacutequipe a deacutecrit lrsquoutilisation drsquoun catheacuteter peacuterinerveux avec

de la ropivacaiumlne 05 durant en moyenne 30 jours dans une seacuterie de 71 adultes [46] Seul un

cas drsquoutilisation drsquoun bloc nerveux peacuteripheacuterique peacutediatrique a eacuteteacute publieacute il srsquoagissait de

lrsquoutilisation pendant 10 jours drsquoun bloc du plexus brachial par voie interscaleacutenique dans un

cas de sarcome drsquoEwing de lrsquohumeacuterus Lrsquoenfant nrsquoa pas preacutesenteacute de douleurs fantocircmes

jusqursquoagrave son deacutecegraves deux mois plus tard [47]

La prise en charge du patient amputeacute doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute

psychologue chirurgien anestheacutesiste-reacuteanimateur) et adapteacutee aux besoins et aux comorbiditeacutes

de lrsquoenfant En cas de douleurs fantocircmes une anamnegravese et un examen clinique minutieux sont

importants pour diffeacuterencier une algohallucinose de douleurs du moignon car les traitements

en sont diffeacuterents Si le traitement symptomatique des ces douleurs reacuteside principalement dans

lrsquoutilisation drsquoantalgiques a viseacutee anti douleur neuropathique par voie systeacutemique lrsquoALR

pourrait avoir une place dans la preacutevention et dans le traitement des douleurs reacutefractaires

neacuteanmoins les donneacutees de la litteacuterature sont insuffisante pour lrsquoaffirmer

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Il est recommandeacute de reacutealiser une ALR chez les enfants amputeacutes car elle procure une

analgeacutesie postopeacuteratoire de qualiteacute et diminue lincidence des douleurs du moignon

Grade 1+

Les donneacutees actuelles ne permettent pas de privileacutegier une modaliteacute dALR agrave une

autre (analgeacutesie peacuterimeacutedullaire ou bloc tronculaire ou plexique) Cependant les

donneacutees issues des recommandations de la SFAR incitent agrave privileacutegier les blocs

analgeacutesiques peacuteripheacuteriques en raison de lrsquoabsence drsquoeffets secondaires geacuteneacuteraux par

comparaison aux blocs peacuterimeacutedullaires Avis drsquoexperts

4 Traitement des algies faciales et cranio-faciales chez lrsquoenfant

41 Traitement des ceacutephaleacutees dues agrave une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde

Bien qursquoil ne srsquoagisse pas stricto sensu de douleurs chroniques les ceacutephaleacutees induites

par une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde sont intenses et tregraves invalidantes Elles sont eacutevoqueacutees ici car

leur traitement implique la reacutealisation drsquoune injection peacuteridurale du sang du patient crsquoest-agrave-

dire un blood-patch Il est important de distinguer les ceacutephaleacutees qui sont la conseacutequence drsquoune

bregraveche de lrsquoarachnoiumlde des ceacutephaleacutees drsquoautres causes (tension meacuteningisme etc) La principale

caracteacuteristique clinique de ces ceacutephaleacutees est leur caractegravere postural elles apparaissent quand

le sujet se legraveve ou srsquoassied et disparaissent degraves qursquoil se couche Classiquement

- elles deacutebutent 24 agrave 48 h apregraves la bregraveche meacuteningeacutee crsquoest-agrave-dire apregraves une ponction

lombaire diagnostique theacuterapeutique (chimiotheacuterapie anestheacutesie) ou accidentelle

(tentative de bloc peacuteridural)

- elles sont frontales (50) etou occipitales (25) irradiant alors vers le cou et la

reacutegion reacutetro-occulaire

- elles sont souvent accompagneacutees dautres symptocircmes qui sont eux aussi posturaux

tels que les nauseacutees ou vomissement la diplopie ou la vision ldquotroublerdquo les vertiges

etou drsquoacouphegravenes et les douleurs neurologiques dans le dos etou les membres

infeacuterieurs

Il arrive que ces symptocircmes accompagnants dominent le tableau clinique crsquoest leur caractegravere

postural qui permet alors drsquoeacutetablir le lien avec la ponction lombaire volontaire ou

accidentelle Chez le nourrisson lrsquoapparition de signes de douleur ou drsquoinconfort en position

assise au deacutecours drsquoune ponction lombaire doit faire eacutevoquer le diagnostic de ceacutephaleacutees post-

ponction lombaire

Lrsquoeacutevolution de ces ceacutephaleacutees posturales est habituellement beacutenigne avec une reacutesolution

spontaneacutee en moins de 5 agrave 7 jours

Cependant les ceacutephaleacutees peuvent ecirctre dues agrave la preacutesence drsquoair dans les structures

ventriculaires dans ces cas un blood-patch sera inefficace Cliniquement ces ceacutephaleacutees sont

fort semblables aux ceacutephaleacutees post-ponction lombaire mais commencent tregraves peu de temps

apregraves la ponction (lt 4 h) et durent moins de 3 jours Il est prudent en cas de doute de reacutealiser

un scanner ceacutereacutebral qui montrera dans ces cas de lrsquoair dans les ventricules dont le volume est

normal ou leacutegegraverement augmenteacute [48]

Lrsquoincidence des ceacutephaleacutees post-ponction lombaire (CPPL) est mal connue chez lrsquoenfant chez

qui elles sont classiquement consideacutereacutees comme rares Les donneacutees les plus reacutecentes

concernant les ceacutephaleacutees post-ponction lombaire montrent que leur incidence nrsquoest pas

influenceacutee par lrsquoacircge de lrsquoenfant ni par la position lors de la reacutealisation de la ponction ni par la

quantiteacute de liquide ceacutephalorachidien preacuteleveacutee [49-51] Dans une seacuterie franccedilaise de 71 enfants

de 2 agrave 15 ans qui avaient subi une ponction lombaire diagnostique avec une aiguille de 22 G

25 des patients ont preacutesenteacute des ceacutephaleacutees posturales qui ont dureacute en moyenne 59 jours

lrsquoincidence eacutetait moins eacuteleveacutee lorsque la ponction avait eacuteteacute facile et lorsque le diagnostic final

eacutetait celui drsquoune meacuteningite virale [52] Il semble cependant inteacuteressant drsquoutiliser une aiguille

la plus fine possible dans une seacuterie de 99 enfants de 2 agrave 17 ans subissant une PL

diagnostique ou theacuterapeutique dans le cadre drsquoune maladie heacutematologique 11 ont preacutesenteacute

des CPPL quand la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 22G agrave biseau de Quincke contre

7 si la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 25G agrave pointe atraumatique (p = 007) [53]

De mecircme en cas de rachianestheacutesie une seacuterie finlandaise a montreacute que le fait de nrsquoutiliser

que des aiguilles 27G pour les rachianestheacutesies a fait diminuer le taux de CPPL de 08 (seacuterie

1995-2000) agrave 02- 03 (seacuterie 2001-2011) [54] Le risque de ceacutephaleacutees post-ponction

lombaire augmente cependant avec le nombre de tentatives de ponction lombaire

Le traitement initial est essentiellement symptomatique Il est efficace dans plus de 90 des

cas [55] et repose sur

- le repos en deacutecubitus dorsal

- lrsquoadministration drsquoanalgeacutesiques mineurs comme le paraceacutetamol ou les AINS il arrive

cependant que des deacuteriveacutes des paliers II ou III de lrsquoOMS soient neacutecessaires

- lrsquoadministration de cafeacuteine sous forme de boissons agrave base de cola qui a un effet

vasoconstricteur sur les vaisseaux ceacutereacutebraux

Certaines eacutequipes preacuteconisent en outre le repos en deacutecubitus ventral qui a lrsquoavantage de

diminuer la pression hydrostatique dans lrsquoespace sous-arachnoiumldien et drsquoaugmenter la

pression abdominale et donc peacuteridurale ce qui devrait diminuer la fuite de LCS

En cas drsquoeacutechec on peut reacutealiser un blood-patch qui est immeacutediatement efficace dans plus de

90 des cas de ceacutephaleacutees posturales apregraves bregraveche meacuteningeacutee [5556] Si les ceacutephaleacutees

posturales apparaissent apregraves une ponction lombaire chez un patient leuceacutemique le risque

potentiel drsquoessaimer des cellules neacuteoplasiques dans lrsquoespace eacutepidural doit ecirctre compareacute au

beacuteneacutefice attendu du blood-patch [57] La reacutealisation drsquoun blood-patch chez les patients HIV+

ne provoque aucune morbiditeacute neurologique suppleacutementaire [58]

Il peut ecirctre reacutealiseacute par voie peacuteridurale lombaire ou caudale lrsquoespace peacuteridural est identifieacute

selon la technique habituelle et au travers de lrsquoaiguille de Tuohy on y injecte du sang de

lrsquoenfant preacuteleveacute extemporaneacutement sur une veine peacuteripheacuterique dans des conditions maximales

drsquoasepsie Il est preacutefeacuterable de choisir lrsquoespace interverteacutebral immeacutediatement infeacuterieur agrave celui

ougrave a eacuteteacute reacutealiseacutee la bregraveche meacuteningeacutee car la diffusion du sang injecteacute est plus importante en

direction ceacutephalique que caudale [59]

Lrsquoeffet theacuterapeutique du blood-patch serait ducirc drsquoabord agrave lrsquoaugmentation de pression dans

lrsquoespace peacuteridural et ensuite au colmatage de la bregraveche meacuteningeacutee par le caillot sanguin Chez

lrsquoadulte lrsquoinjection de sang dans lrsquoespace peacuteridural est interrompue degraves que le patient se plaint

drsquoune douleur (lombalgie radiculalgie de type sciatique ou lourdeur dans le flanc) Chez

lrsquoenfant on peut reacutealiser le blood-patch sous anestheacutesie geacuteneacuterale sous anestheacutesie locale ou

encore utiliser une seacutedation leacutegegravere (MEOPA propofol) et se fonder alors sur lrsquoapparition de

signes heacutemodynamiques (tachycardie ou bradycardie durant lrsquoinjection) pour obtenir cette

information Le volume moyen de sang agrave injecter est de 03 mLkg (extrecircmes 01 agrave 04

mLkg) [55] Une seacuterie plus reacutecente a montreacute que lrsquoinjection drsquoau moins 025 mlkg et un

repos drsquoau moins 1 heure en deacutecubitus dorsal apregraves lrsquoinjection sont associeacutes agrave un taux drsquoeacutechec

moins important du blood patch [52]

Au deacutecours du blood-patch le patient se plaint parfois de radiculalgies transitoires dues agrave

lrsquoirritation drsquoune racine nerveuse par le caillot sanguin De mecircme une hyperthermie modeacutereacutee

est parfois observeacutee Chez lrsquoadulte certaines eacutequipes ont utiliseacute une solution de colloiumldes

(Dextran 40 geacutelatines modifieacutees solutions drsquoamidon) avec succegraves mais il y a un risque de

reacuteaction anaphylactique et des eacutetudes prospectives sont neacutecessaires pour en confirmer

lrsquoefficaciteacute et lrsquoinocuiteacute [60] Lrsquoinjection peacuteridurale de quelques millilitres de colle biologique

agrave base de fibrine humaine (Tissucolreg duo 500 par Immuno AG) au niveau de la bregraveche

meacuteningeacutee a eacuteteacute deacutecrite chez une adulte apregraves lrsquoeacutechec de plusieurs blood patchs mais aucune

expeacuterience peacutediatrique nrsquoa encore eacuteteacute deacutecrite [61]

42 Traitement des ceacutephaleacutees chroniques

La migraine est une pathologie freacutequente chez lrsquoenfant et qui reacutepond bien agrave un

traitement meacutedical et comportemental (autohypnose par exemple) [62] et lrsquoALR nrsquoa

probablement pas de place dans la prise en charge de cette pathologie

Les autres algies faciales (neacutevralgie du trijumeau par exemple) sont rares chez lrsquoenfant et en

geacuteneacuteral secondaires agrave une autre pathologie (tumeur) Les blocs utiliseacutes chez lrsquoadulte (bloc du

nerf occipital drsquoArnold par exemple) sont reacutealisables chez lrsquoenfant [63]

La pauvreteacute de la litteacuterature peacutediatrique sur le sujet ne permet pas de recommander ces

techniques dans cette indication

5 Autres douleurs chroniques chez lrsquoenfant

51 Lrsquoeacuterythromeacutelalgie

Lrsquoeacuterythromeacutelalgie se caracteacuterise par une rougeur et un œdegraveme des extreacutemiteacutes (mains etou

pieds) accompagneacutes de douleurs de type brucirclure qui ne sont soulageacutees que par le contact avec

le froid (eau froide glaccedilons) La douleur peut ecirctre constante ou paroxystique

Lrsquoapparente hyperheacutemie srsquoaccompagne en fait drsquoune ischeacutemie tissulaire (en partie cause de la

douleur) car il existe un shunt arteacuterio-veineux preacutecapillaire

On distingue trois grandes causes

- mutation congeacutenitale du canal sodique voltage-deacutependent Nav17 au niveau des

neurones sensoriels et sympathiques

- preacutesence drsquoun syndrome myeacuteloprolifeacuteratif (rocircle de certaines chimiotheacuterapies ) lupus

eacuterytheacutemateux disseacutemineacute diabegravete

- axonopathie autoimune (adolescent)

Les hommes sont affecteacutes deux fois plus souvent que les femmes et 30 des cas sont acircgeacutes de

moins de 30 ans La litteacuterature ne rapporte que quelques rares cas et montre que lrsquoutilisation

drsquoune technique drsquoALR a geacuteneacuteralement peu drsquoeffets et ne permet pas de diminuer les doses

drsquoun traitement meacutedical complexe [64-66]

5 2 Traitement des douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne

Les douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne sont rares chez lrsquoenfant et sont en

geacuteneacuteral secondaires agrave une pathologie visceacuterale sous-jacente (tumorale par exemple) ou agrave un

contexte postopeacuteratoire Leur traitement symptomatique est inclus dans le traitement

eacutetiologique

Quelques cas de douleurs parieacutetales chroniques ont eacuteteacute deacutecrits qui ont reacutepondu de

faccedilon variable agrave la reacutealisation drsquoun bloc nerveux parieacutetal (paraombilical ilioinguinal-

iliohypogastrique ou du plan transverse de lrsquoabdomen) adapteacute agrave la topographie des douleurs

avec un anestheacutesique local de longue dureacutee parfois associeacute agrave un corticoiumlde (triamcilonone par

exemple) [6768] Ces blocs faciles agrave reacutealiser sous eacutechoguidage ne sont cependant efficaces

que si la douleur est reacuteellement drsquoorigine parieacutetale ce qui se traduit par un signe de Carnett

positif [6970]

Conclusion

Les douleurs chroniques peuvent engendrer un retentissement physique psychologique ou

social important pour lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent

efficaces les techniques drsquoanestheacutesie locoreacutegionale peuvent ecirctre un recours inteacuteressant pour le

traitement de la douleur permettant une analgeacutesie rapide Elles sont particuliegraverement efficaces

dans les formes rebelles de douleurs canceacutereuses et de SDRC de type 1 permettant la mise en

place drsquoune physiotheacuterapie intensive efficace Elles ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct dans la

douleur de membre fantocircme post-amputation mais reste controverseacutees pour les douleurs

drsquoeacuterythromeacutelalgie ou de douleurs parieacuteto-abdominales chroniques Enfin la reacutealisation drsquoun

bloc peacuteridural au cours duquel du sang du patient est injecteacute dans lrsquoespace peacuteridural (blood-

patch) semble particuliegraverement efficace sur les ceacutephaleacutees induites par une bregraveche de

lrsquoarachnoiumlde Il est important de noter que la prise en charge des enfants preacutesentant des

douleurs chroniques doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute psychologue

chirurgien anestheacutesiste reacuteanimateur) afin de prendre en charge lrsquoenfant et sa probleacutematique

dans sa globaliteacute

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Page 12: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

technique [28] Les techniques de blocs centraux ou peacuteripheacuteriques ont montreacute leur efficaciteacute

dans la litteacuterature peacutediatrique principalement lors de SDRC 1 rebelles aux traitements

classiques [29-34] Ainsi les blocs sympathiques lombaires semblent efficaces sur la

reacutesolution des symptocircmes de la maladie chez lrsquoenfant [2930] Compareacutes agrave la lidocaiumlne IV ils

ont montreacute leur supeacuterioriteacute en termes de traitement de la douleur et diminution de lrsquoallodynie

[30] Un cas de rachianestheacutesie continue sur 7 jours a eacuteteacute rapporteacute chez une enfant de 8 ans

comme traitement drsquoun SDRC 1 ayant reacutesisteacute agrave un traitement systeacutemique et deux tentatives

drsquoanalgeacutesie peacuteridurale [31] Mecircme si les blocs centraux sont efficace dans le traitement des

SDRC 1 il est difficilement concevable de laisser un catheacuteter peacuteridural plusieurs jours chez

un enfant Cette technique preacutesente en outre linconveacutenient de lalitement et de la limitation

dune physiotheacuterapie efficace Enfin cette technique est de facto reacuteserveacutee aux atteintes de

membres infeacuterieurs et est exclue pour les SDRC atteignant le membre supeacuterieur

Chez ladulte le beacuteneacutefice agrave court et agrave long terme des techniques de blocs nerveux

peacuteripheacuteriques a eacuteteacute deacutemontreacute dans cette pathologie [3536] Plusieurs auteurs ont souligneacute

limportance de reacutepeacuteter les blocs nerveux peacuteripheacuteriques ou de reacutealiser une perfusion continue

sur catheacuteter [3738] Ces techniques de bloc nerveux peacuteripheacuteriques ont eacuteteacute eacutevalueacutees chez

lrsquoenfant Les blocs nerveux peacuteripheacuteriques continus ont eacutegalement montreacute leur efficaciteacute en

termes de douleurs et de facilitateur pour reacutealiser la physiotheacuterapie sur des SDRC 1 reacutesistants

agrave un traitement systeacutemique bien conduit pendant 6 mois chez des enfants acircgeacutes de 9 agrave 16 ans

[32] Reacutecemment drsquoautres cas drsquoenfants traiteacutes par des catheacuteters peacuterinerveux pour des SDRC

1 reacutefractaires aux traitements habituels ont eacuteteacute rapporteacutes dans la litteacuterature [3334] La gestion

de la douleur et du syndrome par ces techniques a preacutesenteacute un double avantage tout dabord

labsence de douleur aussi bien au repos que durant la physiotheacuterapie puis un impact non

neacutegligeable sur le versant psychologique du traitement [1826] La physiotheacuterapie intensive

est une des mesures phares du traitement des SDRC et permet deacuteviter les rechutes [183238]

Elle est habituellement tregraves douloureuse et contrarie la poursuite du traitement Lrsquoutilisation

de ces techniques drsquoALR peacuteripheacuteriques continues permet la reacutealisation drsquoune physiotheacuterapie

intensive sans douleur [3234]

Le SDRC 1 peut engendrer un retentissement physique ou psychologique important pour

lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent efficaces lrsquoanestheacutesie

locoreacutegionale peut ecirctre un recours inteacuteressant pour le traitement de la douleur principalement

dans les formes rebelles permettant une analgeacutesie rapide et la mise en place drsquoune

physiotheacuterapie

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Il est possible de traiter un SDRC avec une ALR centrale ou peacuteripheacuterique chez les

enfants en cas de reacutesistance aux traitements systeacutemiques conventionnels bien meneacutes

Grade 2+

3 Traitement des douleurs fantocircmes post-amputation

31 Particulariteacutes des douleurs fantocircmes chez lrsquoenfant

On distingue trois types de pheacutenomegravenes sensoriels qui peuvent survenir apregraves

lrsquoamputation drsquoun membre [39]

- lrsquohallucinose ou sensation de membre fantocircme le patient continue de ressentir la

preacutesence du membre et cette sensation peut inclure la preacutesence drsquoobjets non corporels

(chaussure par exemple) cette perception est souvent une source drsquoangoisse car

lrsquoinformation visuelle contredit lrsquoinformation sensorielle

- les algohallucinoses ou douleurs ressenties dans le membre amputeacute qui peuvent ou

non rappeler des douleurs ressenties avant lrsquoamputation elles peuvent ecirctre projeteacutees

(par irritation de structures nerveuses issues du membre absent) ou reacutefeacutereacutees agrave la suite

drsquoune pathologie dans une structure somatique ou visceacuterale dont les affeacuterences

nerveuses stimulent les mecircmes zones de projection centrale que celles de la reacutegion

amputeacutee Les plaintes les plus freacutequentes sont agrave type de brucirclures fourmillements

parfois de crampes ou de contractures musculaires

- les douleurs au niveau du moignon elles sont dues agrave une pathologie locale

ulceacuteration prothegravese qui appuie sur un eacuteperon osseux infection La preacutesence drsquoun

neacutevrome produit par un bourgeonnement de reacutegeacuteneacuteration nerveuse au niveau de la

tranche de section du nerf entraicircne des douleurs fulgurantes qui irradient souvent dans

le membre fantocircme De mecircme la section de petites branches nerveuses peut entraicircner

des zones drsquoallodynie ou drsquohyperalgeacutesie

Seules quelques eacutetudes reacutetrospectives deacutejagrave anciennes ont eacuteteacute consacreacutees agrave lrsquoeacutepideacutemiologie des

sensations et douleurs ressenties dans un membre fantocircme chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent Les

reacutesultats en sont variables mais deacutemontrent que ces douleurs sont preacutesentes dans un nombre

important de cas Les causes les plus freacutequentes drsquoamputation chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent

sont le cancer et le traumatisme cependant dans les pays qui sont ou ont eacuteteacute reacutecemment en

guerre lrsquoexplosion de mines antipersonnel est une cause freacutequente

Les hallucinoses sont rares et transitoires chez lrsquoenfant acircgeacute de moins de 4 ans mais certains

enfants phocomegraveles pourraient en ressentir secondairement quand la coordination motrice des

membres (ou de leurs racines) srsquoest installeacutee

Dans une seacuterie de 25 enfants et adolescents 100 deacuteclaraient ressentir des sensations dans le

membre amputeacute et la majoriteacute souffrait de douleurs dans ce membre Lrsquoincidence des

douleurs dans le membre fantocircme eacutetait de 9 des 10 enfants opeacutereacutes drsquoun cancer 10 des 12

enfants amputeacutes agrave la suite drsquoun traumatisme ou drsquoune infection et 1 des 2 enfants amputeacutes

pour une malformation congeacutenitale A noter que cette douleur eacutetait plus freacutequente chez ceux

qui souffraient drsquoune douleur aigueuml ou chronique dans le membre avant lrsquoamputation [40]

Une autre eacutetude a deacutemontreacute que les douleurs dans un membre fantocircme sont plus freacutequentes en

cas drsquoamputation pour un cancer (48) qursquoen cas drsquoamputation post-traumatique (12) et

que lrsquoadministration drsquoune chimiotheacuterapie (vincristine cisplatine eacutetoposidehellip) avant

lrsquoamputation ou en peacuteriode peacuteriopeacuteratoire est un facteur de risque suppleacutementaire de

deacutevelopper des douleurs dans le membre amputeacute [41]

Dans une seacuterie de 60 patients de 8 agrave 18 ans 42 des patients signalaient des sensations et

29 des douleurs dans le membre absent ou amputeacute Lorsque les cas eacutetaient redistribueacutes en

fonction de leur eacutetiologie on retrouvait des sensations fantocircmes chez 74 des

patients preacutesentant une ageacuteneacutesie dun membre et 697 des cas damputation chirurgicale

crsquoest-agrave-dire suite agrave un traumatisme un cancer ou une infection Quant aux douleurs fantocircmes

elles eacutetaient signaleacutees dans 37 des cas dageacuteneacutesie et 485 des cas chirurgicaux [42] Dans

cette seacuterie des douleurs localiseacutees au niveau du moignon eacutetaient preacutesentes dans 882 des cas

preacutesentant des douleurs fantocircmes

Cependant dans aucune des trois eacutetudes preacuteciteacutees les modaliteacutes de prise en charge de

lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire nrsquoeacutetaient deacutecrites

32 La prise en charge theacuterapeutique par lrsquoALR

La notion que la preacutesence drsquoune douleur preacuteopeacuteratoire semble favoriser lrsquoapparition de

douleurs dans le membre fantocircme a naturellement conduit agrave reacutealiser un bloc peacuteridural avant la

chirurgie de maniegravere agrave soulager cette douleur avant lrsquointervention Les premiegraveres eacutetudes

reacutealiseacutees sur des patients acircgeacutes ont donneacute des reacutesultats positifs [43] Des eacutetudes plus reacutecentes

donnent cependant des reacutesultats moins spectaculaires sans doute expliqueacutes par le fait qursquoun

bloc de 48 ou 72 h ne peut effacer les meacutemorisations spinale et corticale drsquoune douleur

chronique [4445] Certaines eacutequipes peacutediatriques reacutealisent un bloc peacuteridural lombaire

preacuteopeacuteratoire avant lrsquoamputation drsquoun membre infeacuterieur douloureux ou non neacuteanmoins

aucune seacuterie nrsquoa eacuteteacute publieacutee Une eacutequipe a deacutecrit lrsquoutilisation drsquoun catheacuteter peacuterinerveux avec

de la ropivacaiumlne 05 durant en moyenne 30 jours dans une seacuterie de 71 adultes [46] Seul un

cas drsquoutilisation drsquoun bloc nerveux peacuteripheacuterique peacutediatrique a eacuteteacute publieacute il srsquoagissait de

lrsquoutilisation pendant 10 jours drsquoun bloc du plexus brachial par voie interscaleacutenique dans un

cas de sarcome drsquoEwing de lrsquohumeacuterus Lrsquoenfant nrsquoa pas preacutesenteacute de douleurs fantocircmes

jusqursquoagrave son deacutecegraves deux mois plus tard [47]

La prise en charge du patient amputeacute doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute

psychologue chirurgien anestheacutesiste-reacuteanimateur) et adapteacutee aux besoins et aux comorbiditeacutes

de lrsquoenfant En cas de douleurs fantocircmes une anamnegravese et un examen clinique minutieux sont

importants pour diffeacuterencier une algohallucinose de douleurs du moignon car les traitements

en sont diffeacuterents Si le traitement symptomatique des ces douleurs reacuteside principalement dans

lrsquoutilisation drsquoantalgiques a viseacutee anti douleur neuropathique par voie systeacutemique lrsquoALR

pourrait avoir une place dans la preacutevention et dans le traitement des douleurs reacutefractaires

neacuteanmoins les donneacutees de la litteacuterature sont insuffisante pour lrsquoaffirmer

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Il est recommandeacute de reacutealiser une ALR chez les enfants amputeacutes car elle procure une

analgeacutesie postopeacuteratoire de qualiteacute et diminue lincidence des douleurs du moignon

Grade 1+

Les donneacutees actuelles ne permettent pas de privileacutegier une modaliteacute dALR agrave une

autre (analgeacutesie peacuterimeacutedullaire ou bloc tronculaire ou plexique) Cependant les

donneacutees issues des recommandations de la SFAR incitent agrave privileacutegier les blocs

analgeacutesiques peacuteripheacuteriques en raison de lrsquoabsence drsquoeffets secondaires geacuteneacuteraux par

comparaison aux blocs peacuterimeacutedullaires Avis drsquoexperts

4 Traitement des algies faciales et cranio-faciales chez lrsquoenfant

41 Traitement des ceacutephaleacutees dues agrave une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde

Bien qursquoil ne srsquoagisse pas stricto sensu de douleurs chroniques les ceacutephaleacutees induites

par une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde sont intenses et tregraves invalidantes Elles sont eacutevoqueacutees ici car

leur traitement implique la reacutealisation drsquoune injection peacuteridurale du sang du patient crsquoest-agrave-

dire un blood-patch Il est important de distinguer les ceacutephaleacutees qui sont la conseacutequence drsquoune

bregraveche de lrsquoarachnoiumlde des ceacutephaleacutees drsquoautres causes (tension meacuteningisme etc) La principale

caracteacuteristique clinique de ces ceacutephaleacutees est leur caractegravere postural elles apparaissent quand

le sujet se legraveve ou srsquoassied et disparaissent degraves qursquoil se couche Classiquement

- elles deacutebutent 24 agrave 48 h apregraves la bregraveche meacuteningeacutee crsquoest-agrave-dire apregraves une ponction

lombaire diagnostique theacuterapeutique (chimiotheacuterapie anestheacutesie) ou accidentelle

(tentative de bloc peacuteridural)

- elles sont frontales (50) etou occipitales (25) irradiant alors vers le cou et la

reacutegion reacutetro-occulaire

- elles sont souvent accompagneacutees dautres symptocircmes qui sont eux aussi posturaux

tels que les nauseacutees ou vomissement la diplopie ou la vision ldquotroublerdquo les vertiges

etou drsquoacouphegravenes et les douleurs neurologiques dans le dos etou les membres

infeacuterieurs

Il arrive que ces symptocircmes accompagnants dominent le tableau clinique crsquoest leur caractegravere

postural qui permet alors drsquoeacutetablir le lien avec la ponction lombaire volontaire ou

accidentelle Chez le nourrisson lrsquoapparition de signes de douleur ou drsquoinconfort en position

assise au deacutecours drsquoune ponction lombaire doit faire eacutevoquer le diagnostic de ceacutephaleacutees post-

ponction lombaire

Lrsquoeacutevolution de ces ceacutephaleacutees posturales est habituellement beacutenigne avec une reacutesolution

spontaneacutee en moins de 5 agrave 7 jours

Cependant les ceacutephaleacutees peuvent ecirctre dues agrave la preacutesence drsquoair dans les structures

ventriculaires dans ces cas un blood-patch sera inefficace Cliniquement ces ceacutephaleacutees sont

fort semblables aux ceacutephaleacutees post-ponction lombaire mais commencent tregraves peu de temps

apregraves la ponction (lt 4 h) et durent moins de 3 jours Il est prudent en cas de doute de reacutealiser

un scanner ceacutereacutebral qui montrera dans ces cas de lrsquoair dans les ventricules dont le volume est

normal ou leacutegegraverement augmenteacute [48]

Lrsquoincidence des ceacutephaleacutees post-ponction lombaire (CPPL) est mal connue chez lrsquoenfant chez

qui elles sont classiquement consideacutereacutees comme rares Les donneacutees les plus reacutecentes

concernant les ceacutephaleacutees post-ponction lombaire montrent que leur incidence nrsquoest pas

influenceacutee par lrsquoacircge de lrsquoenfant ni par la position lors de la reacutealisation de la ponction ni par la

quantiteacute de liquide ceacutephalorachidien preacuteleveacutee [49-51] Dans une seacuterie franccedilaise de 71 enfants

de 2 agrave 15 ans qui avaient subi une ponction lombaire diagnostique avec une aiguille de 22 G

25 des patients ont preacutesenteacute des ceacutephaleacutees posturales qui ont dureacute en moyenne 59 jours

lrsquoincidence eacutetait moins eacuteleveacutee lorsque la ponction avait eacuteteacute facile et lorsque le diagnostic final

eacutetait celui drsquoune meacuteningite virale [52] Il semble cependant inteacuteressant drsquoutiliser une aiguille

la plus fine possible dans une seacuterie de 99 enfants de 2 agrave 17 ans subissant une PL

diagnostique ou theacuterapeutique dans le cadre drsquoune maladie heacutematologique 11 ont preacutesenteacute

des CPPL quand la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 22G agrave biseau de Quincke contre

7 si la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 25G agrave pointe atraumatique (p = 007) [53]

De mecircme en cas de rachianestheacutesie une seacuterie finlandaise a montreacute que le fait de nrsquoutiliser

que des aiguilles 27G pour les rachianestheacutesies a fait diminuer le taux de CPPL de 08 (seacuterie

1995-2000) agrave 02- 03 (seacuterie 2001-2011) [54] Le risque de ceacutephaleacutees post-ponction

lombaire augmente cependant avec le nombre de tentatives de ponction lombaire

Le traitement initial est essentiellement symptomatique Il est efficace dans plus de 90 des

cas [55] et repose sur

- le repos en deacutecubitus dorsal

- lrsquoadministration drsquoanalgeacutesiques mineurs comme le paraceacutetamol ou les AINS il arrive

cependant que des deacuteriveacutes des paliers II ou III de lrsquoOMS soient neacutecessaires

- lrsquoadministration de cafeacuteine sous forme de boissons agrave base de cola qui a un effet

vasoconstricteur sur les vaisseaux ceacutereacutebraux

Certaines eacutequipes preacuteconisent en outre le repos en deacutecubitus ventral qui a lrsquoavantage de

diminuer la pression hydrostatique dans lrsquoespace sous-arachnoiumldien et drsquoaugmenter la

pression abdominale et donc peacuteridurale ce qui devrait diminuer la fuite de LCS

En cas drsquoeacutechec on peut reacutealiser un blood-patch qui est immeacutediatement efficace dans plus de

90 des cas de ceacutephaleacutees posturales apregraves bregraveche meacuteningeacutee [5556] Si les ceacutephaleacutees

posturales apparaissent apregraves une ponction lombaire chez un patient leuceacutemique le risque

potentiel drsquoessaimer des cellules neacuteoplasiques dans lrsquoespace eacutepidural doit ecirctre compareacute au

beacuteneacutefice attendu du blood-patch [57] La reacutealisation drsquoun blood-patch chez les patients HIV+

ne provoque aucune morbiditeacute neurologique suppleacutementaire [58]

Il peut ecirctre reacutealiseacute par voie peacuteridurale lombaire ou caudale lrsquoespace peacuteridural est identifieacute

selon la technique habituelle et au travers de lrsquoaiguille de Tuohy on y injecte du sang de

lrsquoenfant preacuteleveacute extemporaneacutement sur une veine peacuteripheacuterique dans des conditions maximales

drsquoasepsie Il est preacutefeacuterable de choisir lrsquoespace interverteacutebral immeacutediatement infeacuterieur agrave celui

ougrave a eacuteteacute reacutealiseacutee la bregraveche meacuteningeacutee car la diffusion du sang injecteacute est plus importante en

direction ceacutephalique que caudale [59]

Lrsquoeffet theacuterapeutique du blood-patch serait ducirc drsquoabord agrave lrsquoaugmentation de pression dans

lrsquoespace peacuteridural et ensuite au colmatage de la bregraveche meacuteningeacutee par le caillot sanguin Chez

lrsquoadulte lrsquoinjection de sang dans lrsquoespace peacuteridural est interrompue degraves que le patient se plaint

drsquoune douleur (lombalgie radiculalgie de type sciatique ou lourdeur dans le flanc) Chez

lrsquoenfant on peut reacutealiser le blood-patch sous anestheacutesie geacuteneacuterale sous anestheacutesie locale ou

encore utiliser une seacutedation leacutegegravere (MEOPA propofol) et se fonder alors sur lrsquoapparition de

signes heacutemodynamiques (tachycardie ou bradycardie durant lrsquoinjection) pour obtenir cette

information Le volume moyen de sang agrave injecter est de 03 mLkg (extrecircmes 01 agrave 04

mLkg) [55] Une seacuterie plus reacutecente a montreacute que lrsquoinjection drsquoau moins 025 mlkg et un

repos drsquoau moins 1 heure en deacutecubitus dorsal apregraves lrsquoinjection sont associeacutes agrave un taux drsquoeacutechec

moins important du blood patch [52]

Au deacutecours du blood-patch le patient se plaint parfois de radiculalgies transitoires dues agrave

lrsquoirritation drsquoune racine nerveuse par le caillot sanguin De mecircme une hyperthermie modeacutereacutee

est parfois observeacutee Chez lrsquoadulte certaines eacutequipes ont utiliseacute une solution de colloiumldes

(Dextran 40 geacutelatines modifieacutees solutions drsquoamidon) avec succegraves mais il y a un risque de

reacuteaction anaphylactique et des eacutetudes prospectives sont neacutecessaires pour en confirmer

lrsquoefficaciteacute et lrsquoinocuiteacute [60] Lrsquoinjection peacuteridurale de quelques millilitres de colle biologique

agrave base de fibrine humaine (Tissucolreg duo 500 par Immuno AG) au niveau de la bregraveche

meacuteningeacutee a eacuteteacute deacutecrite chez une adulte apregraves lrsquoeacutechec de plusieurs blood patchs mais aucune

expeacuterience peacutediatrique nrsquoa encore eacuteteacute deacutecrite [61]

42 Traitement des ceacutephaleacutees chroniques

La migraine est une pathologie freacutequente chez lrsquoenfant et qui reacutepond bien agrave un

traitement meacutedical et comportemental (autohypnose par exemple) [62] et lrsquoALR nrsquoa

probablement pas de place dans la prise en charge de cette pathologie

Les autres algies faciales (neacutevralgie du trijumeau par exemple) sont rares chez lrsquoenfant et en

geacuteneacuteral secondaires agrave une autre pathologie (tumeur) Les blocs utiliseacutes chez lrsquoadulte (bloc du

nerf occipital drsquoArnold par exemple) sont reacutealisables chez lrsquoenfant [63]

La pauvreteacute de la litteacuterature peacutediatrique sur le sujet ne permet pas de recommander ces

techniques dans cette indication

5 Autres douleurs chroniques chez lrsquoenfant

51 Lrsquoeacuterythromeacutelalgie

Lrsquoeacuterythromeacutelalgie se caracteacuterise par une rougeur et un œdegraveme des extreacutemiteacutes (mains etou

pieds) accompagneacutes de douleurs de type brucirclure qui ne sont soulageacutees que par le contact avec

le froid (eau froide glaccedilons) La douleur peut ecirctre constante ou paroxystique

Lrsquoapparente hyperheacutemie srsquoaccompagne en fait drsquoune ischeacutemie tissulaire (en partie cause de la

douleur) car il existe un shunt arteacuterio-veineux preacutecapillaire

On distingue trois grandes causes

- mutation congeacutenitale du canal sodique voltage-deacutependent Nav17 au niveau des

neurones sensoriels et sympathiques

- preacutesence drsquoun syndrome myeacuteloprolifeacuteratif (rocircle de certaines chimiotheacuterapies ) lupus

eacuterytheacutemateux disseacutemineacute diabegravete

- axonopathie autoimune (adolescent)

Les hommes sont affecteacutes deux fois plus souvent que les femmes et 30 des cas sont acircgeacutes de

moins de 30 ans La litteacuterature ne rapporte que quelques rares cas et montre que lrsquoutilisation

drsquoune technique drsquoALR a geacuteneacuteralement peu drsquoeffets et ne permet pas de diminuer les doses

drsquoun traitement meacutedical complexe [64-66]

5 2 Traitement des douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne

Les douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne sont rares chez lrsquoenfant et sont en

geacuteneacuteral secondaires agrave une pathologie visceacuterale sous-jacente (tumorale par exemple) ou agrave un

contexte postopeacuteratoire Leur traitement symptomatique est inclus dans le traitement

eacutetiologique

Quelques cas de douleurs parieacutetales chroniques ont eacuteteacute deacutecrits qui ont reacutepondu de

faccedilon variable agrave la reacutealisation drsquoun bloc nerveux parieacutetal (paraombilical ilioinguinal-

iliohypogastrique ou du plan transverse de lrsquoabdomen) adapteacute agrave la topographie des douleurs

avec un anestheacutesique local de longue dureacutee parfois associeacute agrave un corticoiumlde (triamcilonone par

exemple) [6768] Ces blocs faciles agrave reacutealiser sous eacutechoguidage ne sont cependant efficaces

que si la douleur est reacuteellement drsquoorigine parieacutetale ce qui se traduit par un signe de Carnett

positif [6970]

Conclusion

Les douleurs chroniques peuvent engendrer un retentissement physique psychologique ou

social important pour lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent

efficaces les techniques drsquoanestheacutesie locoreacutegionale peuvent ecirctre un recours inteacuteressant pour le

traitement de la douleur permettant une analgeacutesie rapide Elles sont particuliegraverement efficaces

dans les formes rebelles de douleurs canceacutereuses et de SDRC de type 1 permettant la mise en

place drsquoune physiotheacuterapie intensive efficace Elles ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct dans la

douleur de membre fantocircme post-amputation mais reste controverseacutees pour les douleurs

drsquoeacuterythromeacutelalgie ou de douleurs parieacuteto-abdominales chroniques Enfin la reacutealisation drsquoun

bloc peacuteridural au cours duquel du sang du patient est injecteacute dans lrsquoespace peacuteridural (blood-

patch) semble particuliegraverement efficace sur les ceacutephaleacutees induites par une bregraveche de

lrsquoarachnoiumlde Il est important de noter que la prise en charge des enfants preacutesentant des

douleurs chroniques doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute psychologue

chirurgien anestheacutesiste reacuteanimateur) afin de prendre en charge lrsquoenfant et sa probleacutematique

dans sa globaliteacute

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Page 13: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

Elle est habituellement tregraves douloureuse et contrarie la poursuite du traitement Lrsquoutilisation

de ces techniques drsquoALR peacuteripheacuteriques continues permet la reacutealisation drsquoune physiotheacuterapie

intensive sans douleur [3234]

Le SDRC 1 peut engendrer un retentissement physique ou psychologique important pour

lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent efficaces lrsquoanestheacutesie

locoreacutegionale peut ecirctre un recours inteacuteressant pour le traitement de la douleur principalement

dans les formes rebelles permettant une analgeacutesie rapide et la mise en place drsquoune

physiotheacuterapie

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Il est possible de traiter un SDRC avec une ALR centrale ou peacuteripheacuterique chez les

enfants en cas de reacutesistance aux traitements systeacutemiques conventionnels bien meneacutes

Grade 2+

3 Traitement des douleurs fantocircmes post-amputation

31 Particulariteacutes des douleurs fantocircmes chez lrsquoenfant

On distingue trois types de pheacutenomegravenes sensoriels qui peuvent survenir apregraves

lrsquoamputation drsquoun membre [39]

- lrsquohallucinose ou sensation de membre fantocircme le patient continue de ressentir la

preacutesence du membre et cette sensation peut inclure la preacutesence drsquoobjets non corporels

(chaussure par exemple) cette perception est souvent une source drsquoangoisse car

lrsquoinformation visuelle contredit lrsquoinformation sensorielle

- les algohallucinoses ou douleurs ressenties dans le membre amputeacute qui peuvent ou

non rappeler des douleurs ressenties avant lrsquoamputation elles peuvent ecirctre projeteacutees

(par irritation de structures nerveuses issues du membre absent) ou reacutefeacutereacutees agrave la suite

drsquoune pathologie dans une structure somatique ou visceacuterale dont les affeacuterences

nerveuses stimulent les mecircmes zones de projection centrale que celles de la reacutegion

amputeacutee Les plaintes les plus freacutequentes sont agrave type de brucirclures fourmillements

parfois de crampes ou de contractures musculaires

- les douleurs au niveau du moignon elles sont dues agrave une pathologie locale

ulceacuteration prothegravese qui appuie sur un eacuteperon osseux infection La preacutesence drsquoun

neacutevrome produit par un bourgeonnement de reacutegeacuteneacuteration nerveuse au niveau de la

tranche de section du nerf entraicircne des douleurs fulgurantes qui irradient souvent dans

le membre fantocircme De mecircme la section de petites branches nerveuses peut entraicircner

des zones drsquoallodynie ou drsquohyperalgeacutesie

Seules quelques eacutetudes reacutetrospectives deacutejagrave anciennes ont eacuteteacute consacreacutees agrave lrsquoeacutepideacutemiologie des

sensations et douleurs ressenties dans un membre fantocircme chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent Les

reacutesultats en sont variables mais deacutemontrent que ces douleurs sont preacutesentes dans un nombre

important de cas Les causes les plus freacutequentes drsquoamputation chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent

sont le cancer et le traumatisme cependant dans les pays qui sont ou ont eacuteteacute reacutecemment en

guerre lrsquoexplosion de mines antipersonnel est une cause freacutequente

Les hallucinoses sont rares et transitoires chez lrsquoenfant acircgeacute de moins de 4 ans mais certains

enfants phocomegraveles pourraient en ressentir secondairement quand la coordination motrice des

membres (ou de leurs racines) srsquoest installeacutee

Dans une seacuterie de 25 enfants et adolescents 100 deacuteclaraient ressentir des sensations dans le

membre amputeacute et la majoriteacute souffrait de douleurs dans ce membre Lrsquoincidence des

douleurs dans le membre fantocircme eacutetait de 9 des 10 enfants opeacutereacutes drsquoun cancer 10 des 12

enfants amputeacutes agrave la suite drsquoun traumatisme ou drsquoune infection et 1 des 2 enfants amputeacutes

pour une malformation congeacutenitale A noter que cette douleur eacutetait plus freacutequente chez ceux

qui souffraient drsquoune douleur aigueuml ou chronique dans le membre avant lrsquoamputation [40]

Une autre eacutetude a deacutemontreacute que les douleurs dans un membre fantocircme sont plus freacutequentes en

cas drsquoamputation pour un cancer (48) qursquoen cas drsquoamputation post-traumatique (12) et

que lrsquoadministration drsquoune chimiotheacuterapie (vincristine cisplatine eacutetoposidehellip) avant

lrsquoamputation ou en peacuteriode peacuteriopeacuteratoire est un facteur de risque suppleacutementaire de

deacutevelopper des douleurs dans le membre amputeacute [41]

Dans une seacuterie de 60 patients de 8 agrave 18 ans 42 des patients signalaient des sensations et

29 des douleurs dans le membre absent ou amputeacute Lorsque les cas eacutetaient redistribueacutes en

fonction de leur eacutetiologie on retrouvait des sensations fantocircmes chez 74 des

patients preacutesentant une ageacuteneacutesie dun membre et 697 des cas damputation chirurgicale

crsquoest-agrave-dire suite agrave un traumatisme un cancer ou une infection Quant aux douleurs fantocircmes

elles eacutetaient signaleacutees dans 37 des cas dageacuteneacutesie et 485 des cas chirurgicaux [42] Dans

cette seacuterie des douleurs localiseacutees au niveau du moignon eacutetaient preacutesentes dans 882 des cas

preacutesentant des douleurs fantocircmes

Cependant dans aucune des trois eacutetudes preacuteciteacutees les modaliteacutes de prise en charge de

lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire nrsquoeacutetaient deacutecrites

32 La prise en charge theacuterapeutique par lrsquoALR

La notion que la preacutesence drsquoune douleur preacuteopeacuteratoire semble favoriser lrsquoapparition de

douleurs dans le membre fantocircme a naturellement conduit agrave reacutealiser un bloc peacuteridural avant la

chirurgie de maniegravere agrave soulager cette douleur avant lrsquointervention Les premiegraveres eacutetudes

reacutealiseacutees sur des patients acircgeacutes ont donneacute des reacutesultats positifs [43] Des eacutetudes plus reacutecentes

donnent cependant des reacutesultats moins spectaculaires sans doute expliqueacutes par le fait qursquoun

bloc de 48 ou 72 h ne peut effacer les meacutemorisations spinale et corticale drsquoune douleur

chronique [4445] Certaines eacutequipes peacutediatriques reacutealisent un bloc peacuteridural lombaire

preacuteopeacuteratoire avant lrsquoamputation drsquoun membre infeacuterieur douloureux ou non neacuteanmoins

aucune seacuterie nrsquoa eacuteteacute publieacutee Une eacutequipe a deacutecrit lrsquoutilisation drsquoun catheacuteter peacuterinerveux avec

de la ropivacaiumlne 05 durant en moyenne 30 jours dans une seacuterie de 71 adultes [46] Seul un

cas drsquoutilisation drsquoun bloc nerveux peacuteripheacuterique peacutediatrique a eacuteteacute publieacute il srsquoagissait de

lrsquoutilisation pendant 10 jours drsquoun bloc du plexus brachial par voie interscaleacutenique dans un

cas de sarcome drsquoEwing de lrsquohumeacuterus Lrsquoenfant nrsquoa pas preacutesenteacute de douleurs fantocircmes

jusqursquoagrave son deacutecegraves deux mois plus tard [47]

La prise en charge du patient amputeacute doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute

psychologue chirurgien anestheacutesiste-reacuteanimateur) et adapteacutee aux besoins et aux comorbiditeacutes

de lrsquoenfant En cas de douleurs fantocircmes une anamnegravese et un examen clinique minutieux sont

importants pour diffeacuterencier une algohallucinose de douleurs du moignon car les traitements

en sont diffeacuterents Si le traitement symptomatique des ces douleurs reacuteside principalement dans

lrsquoutilisation drsquoantalgiques a viseacutee anti douleur neuropathique par voie systeacutemique lrsquoALR

pourrait avoir une place dans la preacutevention et dans le traitement des douleurs reacutefractaires

neacuteanmoins les donneacutees de la litteacuterature sont insuffisante pour lrsquoaffirmer

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Il est recommandeacute de reacutealiser une ALR chez les enfants amputeacutes car elle procure une

analgeacutesie postopeacuteratoire de qualiteacute et diminue lincidence des douleurs du moignon

Grade 1+

Les donneacutees actuelles ne permettent pas de privileacutegier une modaliteacute dALR agrave une

autre (analgeacutesie peacuterimeacutedullaire ou bloc tronculaire ou plexique) Cependant les

donneacutees issues des recommandations de la SFAR incitent agrave privileacutegier les blocs

analgeacutesiques peacuteripheacuteriques en raison de lrsquoabsence drsquoeffets secondaires geacuteneacuteraux par

comparaison aux blocs peacuterimeacutedullaires Avis drsquoexperts

4 Traitement des algies faciales et cranio-faciales chez lrsquoenfant

41 Traitement des ceacutephaleacutees dues agrave une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde

Bien qursquoil ne srsquoagisse pas stricto sensu de douleurs chroniques les ceacutephaleacutees induites

par une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde sont intenses et tregraves invalidantes Elles sont eacutevoqueacutees ici car

leur traitement implique la reacutealisation drsquoune injection peacuteridurale du sang du patient crsquoest-agrave-

dire un blood-patch Il est important de distinguer les ceacutephaleacutees qui sont la conseacutequence drsquoune

bregraveche de lrsquoarachnoiumlde des ceacutephaleacutees drsquoautres causes (tension meacuteningisme etc) La principale

caracteacuteristique clinique de ces ceacutephaleacutees est leur caractegravere postural elles apparaissent quand

le sujet se legraveve ou srsquoassied et disparaissent degraves qursquoil se couche Classiquement

- elles deacutebutent 24 agrave 48 h apregraves la bregraveche meacuteningeacutee crsquoest-agrave-dire apregraves une ponction

lombaire diagnostique theacuterapeutique (chimiotheacuterapie anestheacutesie) ou accidentelle

(tentative de bloc peacuteridural)

- elles sont frontales (50) etou occipitales (25) irradiant alors vers le cou et la

reacutegion reacutetro-occulaire

- elles sont souvent accompagneacutees dautres symptocircmes qui sont eux aussi posturaux

tels que les nauseacutees ou vomissement la diplopie ou la vision ldquotroublerdquo les vertiges

etou drsquoacouphegravenes et les douleurs neurologiques dans le dos etou les membres

infeacuterieurs

Il arrive que ces symptocircmes accompagnants dominent le tableau clinique crsquoest leur caractegravere

postural qui permet alors drsquoeacutetablir le lien avec la ponction lombaire volontaire ou

accidentelle Chez le nourrisson lrsquoapparition de signes de douleur ou drsquoinconfort en position

assise au deacutecours drsquoune ponction lombaire doit faire eacutevoquer le diagnostic de ceacutephaleacutees post-

ponction lombaire

Lrsquoeacutevolution de ces ceacutephaleacutees posturales est habituellement beacutenigne avec une reacutesolution

spontaneacutee en moins de 5 agrave 7 jours

Cependant les ceacutephaleacutees peuvent ecirctre dues agrave la preacutesence drsquoair dans les structures

ventriculaires dans ces cas un blood-patch sera inefficace Cliniquement ces ceacutephaleacutees sont

fort semblables aux ceacutephaleacutees post-ponction lombaire mais commencent tregraves peu de temps

apregraves la ponction (lt 4 h) et durent moins de 3 jours Il est prudent en cas de doute de reacutealiser

un scanner ceacutereacutebral qui montrera dans ces cas de lrsquoair dans les ventricules dont le volume est

normal ou leacutegegraverement augmenteacute [48]

Lrsquoincidence des ceacutephaleacutees post-ponction lombaire (CPPL) est mal connue chez lrsquoenfant chez

qui elles sont classiquement consideacutereacutees comme rares Les donneacutees les plus reacutecentes

concernant les ceacutephaleacutees post-ponction lombaire montrent que leur incidence nrsquoest pas

influenceacutee par lrsquoacircge de lrsquoenfant ni par la position lors de la reacutealisation de la ponction ni par la

quantiteacute de liquide ceacutephalorachidien preacuteleveacutee [49-51] Dans une seacuterie franccedilaise de 71 enfants

de 2 agrave 15 ans qui avaient subi une ponction lombaire diagnostique avec une aiguille de 22 G

25 des patients ont preacutesenteacute des ceacutephaleacutees posturales qui ont dureacute en moyenne 59 jours

lrsquoincidence eacutetait moins eacuteleveacutee lorsque la ponction avait eacuteteacute facile et lorsque le diagnostic final

eacutetait celui drsquoune meacuteningite virale [52] Il semble cependant inteacuteressant drsquoutiliser une aiguille

la plus fine possible dans une seacuterie de 99 enfants de 2 agrave 17 ans subissant une PL

diagnostique ou theacuterapeutique dans le cadre drsquoune maladie heacutematologique 11 ont preacutesenteacute

des CPPL quand la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 22G agrave biseau de Quincke contre

7 si la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 25G agrave pointe atraumatique (p = 007) [53]

De mecircme en cas de rachianestheacutesie une seacuterie finlandaise a montreacute que le fait de nrsquoutiliser

que des aiguilles 27G pour les rachianestheacutesies a fait diminuer le taux de CPPL de 08 (seacuterie

1995-2000) agrave 02- 03 (seacuterie 2001-2011) [54] Le risque de ceacutephaleacutees post-ponction

lombaire augmente cependant avec le nombre de tentatives de ponction lombaire

Le traitement initial est essentiellement symptomatique Il est efficace dans plus de 90 des

cas [55] et repose sur

- le repos en deacutecubitus dorsal

- lrsquoadministration drsquoanalgeacutesiques mineurs comme le paraceacutetamol ou les AINS il arrive

cependant que des deacuteriveacutes des paliers II ou III de lrsquoOMS soient neacutecessaires

- lrsquoadministration de cafeacuteine sous forme de boissons agrave base de cola qui a un effet

vasoconstricteur sur les vaisseaux ceacutereacutebraux

Certaines eacutequipes preacuteconisent en outre le repos en deacutecubitus ventral qui a lrsquoavantage de

diminuer la pression hydrostatique dans lrsquoespace sous-arachnoiumldien et drsquoaugmenter la

pression abdominale et donc peacuteridurale ce qui devrait diminuer la fuite de LCS

En cas drsquoeacutechec on peut reacutealiser un blood-patch qui est immeacutediatement efficace dans plus de

90 des cas de ceacutephaleacutees posturales apregraves bregraveche meacuteningeacutee [5556] Si les ceacutephaleacutees

posturales apparaissent apregraves une ponction lombaire chez un patient leuceacutemique le risque

potentiel drsquoessaimer des cellules neacuteoplasiques dans lrsquoespace eacutepidural doit ecirctre compareacute au

beacuteneacutefice attendu du blood-patch [57] La reacutealisation drsquoun blood-patch chez les patients HIV+

ne provoque aucune morbiditeacute neurologique suppleacutementaire [58]

Il peut ecirctre reacutealiseacute par voie peacuteridurale lombaire ou caudale lrsquoespace peacuteridural est identifieacute

selon la technique habituelle et au travers de lrsquoaiguille de Tuohy on y injecte du sang de

lrsquoenfant preacuteleveacute extemporaneacutement sur une veine peacuteripheacuterique dans des conditions maximales

drsquoasepsie Il est preacutefeacuterable de choisir lrsquoespace interverteacutebral immeacutediatement infeacuterieur agrave celui

ougrave a eacuteteacute reacutealiseacutee la bregraveche meacuteningeacutee car la diffusion du sang injecteacute est plus importante en

direction ceacutephalique que caudale [59]

Lrsquoeffet theacuterapeutique du blood-patch serait ducirc drsquoabord agrave lrsquoaugmentation de pression dans

lrsquoespace peacuteridural et ensuite au colmatage de la bregraveche meacuteningeacutee par le caillot sanguin Chez

lrsquoadulte lrsquoinjection de sang dans lrsquoespace peacuteridural est interrompue degraves que le patient se plaint

drsquoune douleur (lombalgie radiculalgie de type sciatique ou lourdeur dans le flanc) Chez

lrsquoenfant on peut reacutealiser le blood-patch sous anestheacutesie geacuteneacuterale sous anestheacutesie locale ou

encore utiliser une seacutedation leacutegegravere (MEOPA propofol) et se fonder alors sur lrsquoapparition de

signes heacutemodynamiques (tachycardie ou bradycardie durant lrsquoinjection) pour obtenir cette

information Le volume moyen de sang agrave injecter est de 03 mLkg (extrecircmes 01 agrave 04

mLkg) [55] Une seacuterie plus reacutecente a montreacute que lrsquoinjection drsquoau moins 025 mlkg et un

repos drsquoau moins 1 heure en deacutecubitus dorsal apregraves lrsquoinjection sont associeacutes agrave un taux drsquoeacutechec

moins important du blood patch [52]

Au deacutecours du blood-patch le patient se plaint parfois de radiculalgies transitoires dues agrave

lrsquoirritation drsquoune racine nerveuse par le caillot sanguin De mecircme une hyperthermie modeacutereacutee

est parfois observeacutee Chez lrsquoadulte certaines eacutequipes ont utiliseacute une solution de colloiumldes

(Dextran 40 geacutelatines modifieacutees solutions drsquoamidon) avec succegraves mais il y a un risque de

reacuteaction anaphylactique et des eacutetudes prospectives sont neacutecessaires pour en confirmer

lrsquoefficaciteacute et lrsquoinocuiteacute [60] Lrsquoinjection peacuteridurale de quelques millilitres de colle biologique

agrave base de fibrine humaine (Tissucolreg duo 500 par Immuno AG) au niveau de la bregraveche

meacuteningeacutee a eacuteteacute deacutecrite chez une adulte apregraves lrsquoeacutechec de plusieurs blood patchs mais aucune

expeacuterience peacutediatrique nrsquoa encore eacuteteacute deacutecrite [61]

42 Traitement des ceacutephaleacutees chroniques

La migraine est une pathologie freacutequente chez lrsquoenfant et qui reacutepond bien agrave un

traitement meacutedical et comportemental (autohypnose par exemple) [62] et lrsquoALR nrsquoa

probablement pas de place dans la prise en charge de cette pathologie

Les autres algies faciales (neacutevralgie du trijumeau par exemple) sont rares chez lrsquoenfant et en

geacuteneacuteral secondaires agrave une autre pathologie (tumeur) Les blocs utiliseacutes chez lrsquoadulte (bloc du

nerf occipital drsquoArnold par exemple) sont reacutealisables chez lrsquoenfant [63]

La pauvreteacute de la litteacuterature peacutediatrique sur le sujet ne permet pas de recommander ces

techniques dans cette indication

5 Autres douleurs chroniques chez lrsquoenfant

51 Lrsquoeacuterythromeacutelalgie

Lrsquoeacuterythromeacutelalgie se caracteacuterise par une rougeur et un œdegraveme des extreacutemiteacutes (mains etou

pieds) accompagneacutes de douleurs de type brucirclure qui ne sont soulageacutees que par le contact avec

le froid (eau froide glaccedilons) La douleur peut ecirctre constante ou paroxystique

Lrsquoapparente hyperheacutemie srsquoaccompagne en fait drsquoune ischeacutemie tissulaire (en partie cause de la

douleur) car il existe un shunt arteacuterio-veineux preacutecapillaire

On distingue trois grandes causes

- mutation congeacutenitale du canal sodique voltage-deacutependent Nav17 au niveau des

neurones sensoriels et sympathiques

- preacutesence drsquoun syndrome myeacuteloprolifeacuteratif (rocircle de certaines chimiotheacuterapies ) lupus

eacuterytheacutemateux disseacutemineacute diabegravete

- axonopathie autoimune (adolescent)

Les hommes sont affecteacutes deux fois plus souvent que les femmes et 30 des cas sont acircgeacutes de

moins de 30 ans La litteacuterature ne rapporte que quelques rares cas et montre que lrsquoutilisation

drsquoune technique drsquoALR a geacuteneacuteralement peu drsquoeffets et ne permet pas de diminuer les doses

drsquoun traitement meacutedical complexe [64-66]

5 2 Traitement des douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne

Les douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne sont rares chez lrsquoenfant et sont en

geacuteneacuteral secondaires agrave une pathologie visceacuterale sous-jacente (tumorale par exemple) ou agrave un

contexte postopeacuteratoire Leur traitement symptomatique est inclus dans le traitement

eacutetiologique

Quelques cas de douleurs parieacutetales chroniques ont eacuteteacute deacutecrits qui ont reacutepondu de

faccedilon variable agrave la reacutealisation drsquoun bloc nerveux parieacutetal (paraombilical ilioinguinal-

iliohypogastrique ou du plan transverse de lrsquoabdomen) adapteacute agrave la topographie des douleurs

avec un anestheacutesique local de longue dureacutee parfois associeacute agrave un corticoiumlde (triamcilonone par

exemple) [6768] Ces blocs faciles agrave reacutealiser sous eacutechoguidage ne sont cependant efficaces

que si la douleur est reacuteellement drsquoorigine parieacutetale ce qui se traduit par un signe de Carnett

positif [6970]

Conclusion

Les douleurs chroniques peuvent engendrer un retentissement physique psychologique ou

social important pour lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent

efficaces les techniques drsquoanestheacutesie locoreacutegionale peuvent ecirctre un recours inteacuteressant pour le

traitement de la douleur permettant une analgeacutesie rapide Elles sont particuliegraverement efficaces

dans les formes rebelles de douleurs canceacutereuses et de SDRC de type 1 permettant la mise en

place drsquoune physiotheacuterapie intensive efficace Elles ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct dans la

douleur de membre fantocircme post-amputation mais reste controverseacutees pour les douleurs

drsquoeacuterythromeacutelalgie ou de douleurs parieacuteto-abdominales chroniques Enfin la reacutealisation drsquoun

bloc peacuteridural au cours duquel du sang du patient est injecteacute dans lrsquoespace peacuteridural (blood-

patch) semble particuliegraverement efficace sur les ceacutephaleacutees induites par une bregraveche de

lrsquoarachnoiumlde Il est important de noter que la prise en charge des enfants preacutesentant des

douleurs chroniques doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute psychologue

chirurgien anestheacutesiste reacuteanimateur) afin de prendre en charge lrsquoenfant et sa probleacutematique

dans sa globaliteacute

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Page 14: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

- les algohallucinoses ou douleurs ressenties dans le membre amputeacute qui peuvent ou

non rappeler des douleurs ressenties avant lrsquoamputation elles peuvent ecirctre projeteacutees

(par irritation de structures nerveuses issues du membre absent) ou reacutefeacutereacutees agrave la suite

drsquoune pathologie dans une structure somatique ou visceacuterale dont les affeacuterences

nerveuses stimulent les mecircmes zones de projection centrale que celles de la reacutegion

amputeacutee Les plaintes les plus freacutequentes sont agrave type de brucirclures fourmillements

parfois de crampes ou de contractures musculaires

- les douleurs au niveau du moignon elles sont dues agrave une pathologie locale

ulceacuteration prothegravese qui appuie sur un eacuteperon osseux infection La preacutesence drsquoun

neacutevrome produit par un bourgeonnement de reacutegeacuteneacuteration nerveuse au niveau de la

tranche de section du nerf entraicircne des douleurs fulgurantes qui irradient souvent dans

le membre fantocircme De mecircme la section de petites branches nerveuses peut entraicircner

des zones drsquoallodynie ou drsquohyperalgeacutesie

Seules quelques eacutetudes reacutetrospectives deacutejagrave anciennes ont eacuteteacute consacreacutees agrave lrsquoeacutepideacutemiologie des

sensations et douleurs ressenties dans un membre fantocircme chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent Les

reacutesultats en sont variables mais deacutemontrent que ces douleurs sont preacutesentes dans un nombre

important de cas Les causes les plus freacutequentes drsquoamputation chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent

sont le cancer et le traumatisme cependant dans les pays qui sont ou ont eacuteteacute reacutecemment en

guerre lrsquoexplosion de mines antipersonnel est une cause freacutequente

Les hallucinoses sont rares et transitoires chez lrsquoenfant acircgeacute de moins de 4 ans mais certains

enfants phocomegraveles pourraient en ressentir secondairement quand la coordination motrice des

membres (ou de leurs racines) srsquoest installeacutee

Dans une seacuterie de 25 enfants et adolescents 100 deacuteclaraient ressentir des sensations dans le

membre amputeacute et la majoriteacute souffrait de douleurs dans ce membre Lrsquoincidence des

douleurs dans le membre fantocircme eacutetait de 9 des 10 enfants opeacutereacutes drsquoun cancer 10 des 12

enfants amputeacutes agrave la suite drsquoun traumatisme ou drsquoune infection et 1 des 2 enfants amputeacutes

pour une malformation congeacutenitale A noter que cette douleur eacutetait plus freacutequente chez ceux

qui souffraient drsquoune douleur aigueuml ou chronique dans le membre avant lrsquoamputation [40]

Une autre eacutetude a deacutemontreacute que les douleurs dans un membre fantocircme sont plus freacutequentes en

cas drsquoamputation pour un cancer (48) qursquoen cas drsquoamputation post-traumatique (12) et

que lrsquoadministration drsquoune chimiotheacuterapie (vincristine cisplatine eacutetoposidehellip) avant

lrsquoamputation ou en peacuteriode peacuteriopeacuteratoire est un facteur de risque suppleacutementaire de

deacutevelopper des douleurs dans le membre amputeacute [41]

Dans une seacuterie de 60 patients de 8 agrave 18 ans 42 des patients signalaient des sensations et

29 des douleurs dans le membre absent ou amputeacute Lorsque les cas eacutetaient redistribueacutes en

fonction de leur eacutetiologie on retrouvait des sensations fantocircmes chez 74 des

patients preacutesentant une ageacuteneacutesie dun membre et 697 des cas damputation chirurgicale

crsquoest-agrave-dire suite agrave un traumatisme un cancer ou une infection Quant aux douleurs fantocircmes

elles eacutetaient signaleacutees dans 37 des cas dageacuteneacutesie et 485 des cas chirurgicaux [42] Dans

cette seacuterie des douleurs localiseacutees au niveau du moignon eacutetaient preacutesentes dans 882 des cas

preacutesentant des douleurs fantocircmes

Cependant dans aucune des trois eacutetudes preacuteciteacutees les modaliteacutes de prise en charge de

lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire nrsquoeacutetaient deacutecrites

32 La prise en charge theacuterapeutique par lrsquoALR

La notion que la preacutesence drsquoune douleur preacuteopeacuteratoire semble favoriser lrsquoapparition de

douleurs dans le membre fantocircme a naturellement conduit agrave reacutealiser un bloc peacuteridural avant la

chirurgie de maniegravere agrave soulager cette douleur avant lrsquointervention Les premiegraveres eacutetudes

reacutealiseacutees sur des patients acircgeacutes ont donneacute des reacutesultats positifs [43] Des eacutetudes plus reacutecentes

donnent cependant des reacutesultats moins spectaculaires sans doute expliqueacutes par le fait qursquoun

bloc de 48 ou 72 h ne peut effacer les meacutemorisations spinale et corticale drsquoune douleur

chronique [4445] Certaines eacutequipes peacutediatriques reacutealisent un bloc peacuteridural lombaire

preacuteopeacuteratoire avant lrsquoamputation drsquoun membre infeacuterieur douloureux ou non neacuteanmoins

aucune seacuterie nrsquoa eacuteteacute publieacutee Une eacutequipe a deacutecrit lrsquoutilisation drsquoun catheacuteter peacuterinerveux avec

de la ropivacaiumlne 05 durant en moyenne 30 jours dans une seacuterie de 71 adultes [46] Seul un

cas drsquoutilisation drsquoun bloc nerveux peacuteripheacuterique peacutediatrique a eacuteteacute publieacute il srsquoagissait de

lrsquoutilisation pendant 10 jours drsquoun bloc du plexus brachial par voie interscaleacutenique dans un

cas de sarcome drsquoEwing de lrsquohumeacuterus Lrsquoenfant nrsquoa pas preacutesenteacute de douleurs fantocircmes

jusqursquoagrave son deacutecegraves deux mois plus tard [47]

La prise en charge du patient amputeacute doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute

psychologue chirurgien anestheacutesiste-reacuteanimateur) et adapteacutee aux besoins et aux comorbiditeacutes

de lrsquoenfant En cas de douleurs fantocircmes une anamnegravese et un examen clinique minutieux sont

importants pour diffeacuterencier une algohallucinose de douleurs du moignon car les traitements

en sont diffeacuterents Si le traitement symptomatique des ces douleurs reacuteside principalement dans

lrsquoutilisation drsquoantalgiques a viseacutee anti douleur neuropathique par voie systeacutemique lrsquoALR

pourrait avoir une place dans la preacutevention et dans le traitement des douleurs reacutefractaires

neacuteanmoins les donneacutees de la litteacuterature sont insuffisante pour lrsquoaffirmer

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Il est recommandeacute de reacutealiser une ALR chez les enfants amputeacutes car elle procure une

analgeacutesie postopeacuteratoire de qualiteacute et diminue lincidence des douleurs du moignon

Grade 1+

Les donneacutees actuelles ne permettent pas de privileacutegier une modaliteacute dALR agrave une

autre (analgeacutesie peacuterimeacutedullaire ou bloc tronculaire ou plexique) Cependant les

donneacutees issues des recommandations de la SFAR incitent agrave privileacutegier les blocs

analgeacutesiques peacuteripheacuteriques en raison de lrsquoabsence drsquoeffets secondaires geacuteneacuteraux par

comparaison aux blocs peacuterimeacutedullaires Avis drsquoexperts

4 Traitement des algies faciales et cranio-faciales chez lrsquoenfant

41 Traitement des ceacutephaleacutees dues agrave une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde

Bien qursquoil ne srsquoagisse pas stricto sensu de douleurs chroniques les ceacutephaleacutees induites

par une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde sont intenses et tregraves invalidantes Elles sont eacutevoqueacutees ici car

leur traitement implique la reacutealisation drsquoune injection peacuteridurale du sang du patient crsquoest-agrave-

dire un blood-patch Il est important de distinguer les ceacutephaleacutees qui sont la conseacutequence drsquoune

bregraveche de lrsquoarachnoiumlde des ceacutephaleacutees drsquoautres causes (tension meacuteningisme etc) La principale

caracteacuteristique clinique de ces ceacutephaleacutees est leur caractegravere postural elles apparaissent quand

le sujet se legraveve ou srsquoassied et disparaissent degraves qursquoil se couche Classiquement

- elles deacutebutent 24 agrave 48 h apregraves la bregraveche meacuteningeacutee crsquoest-agrave-dire apregraves une ponction

lombaire diagnostique theacuterapeutique (chimiotheacuterapie anestheacutesie) ou accidentelle

(tentative de bloc peacuteridural)

- elles sont frontales (50) etou occipitales (25) irradiant alors vers le cou et la

reacutegion reacutetro-occulaire

- elles sont souvent accompagneacutees dautres symptocircmes qui sont eux aussi posturaux

tels que les nauseacutees ou vomissement la diplopie ou la vision ldquotroublerdquo les vertiges

etou drsquoacouphegravenes et les douleurs neurologiques dans le dos etou les membres

infeacuterieurs

Il arrive que ces symptocircmes accompagnants dominent le tableau clinique crsquoest leur caractegravere

postural qui permet alors drsquoeacutetablir le lien avec la ponction lombaire volontaire ou

accidentelle Chez le nourrisson lrsquoapparition de signes de douleur ou drsquoinconfort en position

assise au deacutecours drsquoune ponction lombaire doit faire eacutevoquer le diagnostic de ceacutephaleacutees post-

ponction lombaire

Lrsquoeacutevolution de ces ceacutephaleacutees posturales est habituellement beacutenigne avec une reacutesolution

spontaneacutee en moins de 5 agrave 7 jours

Cependant les ceacutephaleacutees peuvent ecirctre dues agrave la preacutesence drsquoair dans les structures

ventriculaires dans ces cas un blood-patch sera inefficace Cliniquement ces ceacutephaleacutees sont

fort semblables aux ceacutephaleacutees post-ponction lombaire mais commencent tregraves peu de temps

apregraves la ponction (lt 4 h) et durent moins de 3 jours Il est prudent en cas de doute de reacutealiser

un scanner ceacutereacutebral qui montrera dans ces cas de lrsquoair dans les ventricules dont le volume est

normal ou leacutegegraverement augmenteacute [48]

Lrsquoincidence des ceacutephaleacutees post-ponction lombaire (CPPL) est mal connue chez lrsquoenfant chez

qui elles sont classiquement consideacutereacutees comme rares Les donneacutees les plus reacutecentes

concernant les ceacutephaleacutees post-ponction lombaire montrent que leur incidence nrsquoest pas

influenceacutee par lrsquoacircge de lrsquoenfant ni par la position lors de la reacutealisation de la ponction ni par la

quantiteacute de liquide ceacutephalorachidien preacuteleveacutee [49-51] Dans une seacuterie franccedilaise de 71 enfants

de 2 agrave 15 ans qui avaient subi une ponction lombaire diagnostique avec une aiguille de 22 G

25 des patients ont preacutesenteacute des ceacutephaleacutees posturales qui ont dureacute en moyenne 59 jours

lrsquoincidence eacutetait moins eacuteleveacutee lorsque la ponction avait eacuteteacute facile et lorsque le diagnostic final

eacutetait celui drsquoune meacuteningite virale [52] Il semble cependant inteacuteressant drsquoutiliser une aiguille

la plus fine possible dans une seacuterie de 99 enfants de 2 agrave 17 ans subissant une PL

diagnostique ou theacuterapeutique dans le cadre drsquoune maladie heacutematologique 11 ont preacutesenteacute

des CPPL quand la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 22G agrave biseau de Quincke contre

7 si la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 25G agrave pointe atraumatique (p = 007) [53]

De mecircme en cas de rachianestheacutesie une seacuterie finlandaise a montreacute que le fait de nrsquoutiliser

que des aiguilles 27G pour les rachianestheacutesies a fait diminuer le taux de CPPL de 08 (seacuterie

1995-2000) agrave 02- 03 (seacuterie 2001-2011) [54] Le risque de ceacutephaleacutees post-ponction

lombaire augmente cependant avec le nombre de tentatives de ponction lombaire

Le traitement initial est essentiellement symptomatique Il est efficace dans plus de 90 des

cas [55] et repose sur

- le repos en deacutecubitus dorsal

- lrsquoadministration drsquoanalgeacutesiques mineurs comme le paraceacutetamol ou les AINS il arrive

cependant que des deacuteriveacutes des paliers II ou III de lrsquoOMS soient neacutecessaires

- lrsquoadministration de cafeacuteine sous forme de boissons agrave base de cola qui a un effet

vasoconstricteur sur les vaisseaux ceacutereacutebraux

Certaines eacutequipes preacuteconisent en outre le repos en deacutecubitus ventral qui a lrsquoavantage de

diminuer la pression hydrostatique dans lrsquoespace sous-arachnoiumldien et drsquoaugmenter la

pression abdominale et donc peacuteridurale ce qui devrait diminuer la fuite de LCS

En cas drsquoeacutechec on peut reacutealiser un blood-patch qui est immeacutediatement efficace dans plus de

90 des cas de ceacutephaleacutees posturales apregraves bregraveche meacuteningeacutee [5556] Si les ceacutephaleacutees

posturales apparaissent apregraves une ponction lombaire chez un patient leuceacutemique le risque

potentiel drsquoessaimer des cellules neacuteoplasiques dans lrsquoespace eacutepidural doit ecirctre compareacute au

beacuteneacutefice attendu du blood-patch [57] La reacutealisation drsquoun blood-patch chez les patients HIV+

ne provoque aucune morbiditeacute neurologique suppleacutementaire [58]

Il peut ecirctre reacutealiseacute par voie peacuteridurale lombaire ou caudale lrsquoespace peacuteridural est identifieacute

selon la technique habituelle et au travers de lrsquoaiguille de Tuohy on y injecte du sang de

lrsquoenfant preacuteleveacute extemporaneacutement sur une veine peacuteripheacuterique dans des conditions maximales

drsquoasepsie Il est preacutefeacuterable de choisir lrsquoespace interverteacutebral immeacutediatement infeacuterieur agrave celui

ougrave a eacuteteacute reacutealiseacutee la bregraveche meacuteningeacutee car la diffusion du sang injecteacute est plus importante en

direction ceacutephalique que caudale [59]

Lrsquoeffet theacuterapeutique du blood-patch serait ducirc drsquoabord agrave lrsquoaugmentation de pression dans

lrsquoespace peacuteridural et ensuite au colmatage de la bregraveche meacuteningeacutee par le caillot sanguin Chez

lrsquoadulte lrsquoinjection de sang dans lrsquoespace peacuteridural est interrompue degraves que le patient se plaint

drsquoune douleur (lombalgie radiculalgie de type sciatique ou lourdeur dans le flanc) Chez

lrsquoenfant on peut reacutealiser le blood-patch sous anestheacutesie geacuteneacuterale sous anestheacutesie locale ou

encore utiliser une seacutedation leacutegegravere (MEOPA propofol) et se fonder alors sur lrsquoapparition de

signes heacutemodynamiques (tachycardie ou bradycardie durant lrsquoinjection) pour obtenir cette

information Le volume moyen de sang agrave injecter est de 03 mLkg (extrecircmes 01 agrave 04

mLkg) [55] Une seacuterie plus reacutecente a montreacute que lrsquoinjection drsquoau moins 025 mlkg et un

repos drsquoau moins 1 heure en deacutecubitus dorsal apregraves lrsquoinjection sont associeacutes agrave un taux drsquoeacutechec

moins important du blood patch [52]

Au deacutecours du blood-patch le patient se plaint parfois de radiculalgies transitoires dues agrave

lrsquoirritation drsquoune racine nerveuse par le caillot sanguin De mecircme une hyperthermie modeacutereacutee

est parfois observeacutee Chez lrsquoadulte certaines eacutequipes ont utiliseacute une solution de colloiumldes

(Dextran 40 geacutelatines modifieacutees solutions drsquoamidon) avec succegraves mais il y a un risque de

reacuteaction anaphylactique et des eacutetudes prospectives sont neacutecessaires pour en confirmer

lrsquoefficaciteacute et lrsquoinocuiteacute [60] Lrsquoinjection peacuteridurale de quelques millilitres de colle biologique

agrave base de fibrine humaine (Tissucolreg duo 500 par Immuno AG) au niveau de la bregraveche

meacuteningeacutee a eacuteteacute deacutecrite chez une adulte apregraves lrsquoeacutechec de plusieurs blood patchs mais aucune

expeacuterience peacutediatrique nrsquoa encore eacuteteacute deacutecrite [61]

42 Traitement des ceacutephaleacutees chroniques

La migraine est une pathologie freacutequente chez lrsquoenfant et qui reacutepond bien agrave un

traitement meacutedical et comportemental (autohypnose par exemple) [62] et lrsquoALR nrsquoa

probablement pas de place dans la prise en charge de cette pathologie

Les autres algies faciales (neacutevralgie du trijumeau par exemple) sont rares chez lrsquoenfant et en

geacuteneacuteral secondaires agrave une autre pathologie (tumeur) Les blocs utiliseacutes chez lrsquoadulte (bloc du

nerf occipital drsquoArnold par exemple) sont reacutealisables chez lrsquoenfant [63]

La pauvreteacute de la litteacuterature peacutediatrique sur le sujet ne permet pas de recommander ces

techniques dans cette indication

5 Autres douleurs chroniques chez lrsquoenfant

51 Lrsquoeacuterythromeacutelalgie

Lrsquoeacuterythromeacutelalgie se caracteacuterise par une rougeur et un œdegraveme des extreacutemiteacutes (mains etou

pieds) accompagneacutes de douleurs de type brucirclure qui ne sont soulageacutees que par le contact avec

le froid (eau froide glaccedilons) La douleur peut ecirctre constante ou paroxystique

Lrsquoapparente hyperheacutemie srsquoaccompagne en fait drsquoune ischeacutemie tissulaire (en partie cause de la

douleur) car il existe un shunt arteacuterio-veineux preacutecapillaire

On distingue trois grandes causes

- mutation congeacutenitale du canal sodique voltage-deacutependent Nav17 au niveau des

neurones sensoriels et sympathiques

- preacutesence drsquoun syndrome myeacuteloprolifeacuteratif (rocircle de certaines chimiotheacuterapies ) lupus

eacuterytheacutemateux disseacutemineacute diabegravete

- axonopathie autoimune (adolescent)

Les hommes sont affecteacutes deux fois plus souvent que les femmes et 30 des cas sont acircgeacutes de

moins de 30 ans La litteacuterature ne rapporte que quelques rares cas et montre que lrsquoutilisation

drsquoune technique drsquoALR a geacuteneacuteralement peu drsquoeffets et ne permet pas de diminuer les doses

drsquoun traitement meacutedical complexe [64-66]

5 2 Traitement des douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne

Les douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne sont rares chez lrsquoenfant et sont en

geacuteneacuteral secondaires agrave une pathologie visceacuterale sous-jacente (tumorale par exemple) ou agrave un

contexte postopeacuteratoire Leur traitement symptomatique est inclus dans le traitement

eacutetiologique

Quelques cas de douleurs parieacutetales chroniques ont eacuteteacute deacutecrits qui ont reacutepondu de

faccedilon variable agrave la reacutealisation drsquoun bloc nerveux parieacutetal (paraombilical ilioinguinal-

iliohypogastrique ou du plan transverse de lrsquoabdomen) adapteacute agrave la topographie des douleurs

avec un anestheacutesique local de longue dureacutee parfois associeacute agrave un corticoiumlde (triamcilonone par

exemple) [6768] Ces blocs faciles agrave reacutealiser sous eacutechoguidage ne sont cependant efficaces

que si la douleur est reacuteellement drsquoorigine parieacutetale ce qui se traduit par un signe de Carnett

positif [6970]

Conclusion

Les douleurs chroniques peuvent engendrer un retentissement physique psychologique ou

social important pour lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent

efficaces les techniques drsquoanestheacutesie locoreacutegionale peuvent ecirctre un recours inteacuteressant pour le

traitement de la douleur permettant une analgeacutesie rapide Elles sont particuliegraverement efficaces

dans les formes rebelles de douleurs canceacutereuses et de SDRC de type 1 permettant la mise en

place drsquoune physiotheacuterapie intensive efficace Elles ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct dans la

douleur de membre fantocircme post-amputation mais reste controverseacutees pour les douleurs

drsquoeacuterythromeacutelalgie ou de douleurs parieacuteto-abdominales chroniques Enfin la reacutealisation drsquoun

bloc peacuteridural au cours duquel du sang du patient est injecteacute dans lrsquoespace peacuteridural (blood-

patch) semble particuliegraverement efficace sur les ceacutephaleacutees induites par une bregraveche de

lrsquoarachnoiumlde Il est important de noter que la prise en charge des enfants preacutesentant des

douleurs chroniques doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute psychologue

chirurgien anestheacutesiste reacuteanimateur) afin de prendre en charge lrsquoenfant et sa probleacutematique

dans sa globaliteacute

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Page 15: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

enfants amputeacutes agrave la suite drsquoun traumatisme ou drsquoune infection et 1 des 2 enfants amputeacutes

pour une malformation congeacutenitale A noter que cette douleur eacutetait plus freacutequente chez ceux

qui souffraient drsquoune douleur aigueuml ou chronique dans le membre avant lrsquoamputation [40]

Une autre eacutetude a deacutemontreacute que les douleurs dans un membre fantocircme sont plus freacutequentes en

cas drsquoamputation pour un cancer (48) qursquoen cas drsquoamputation post-traumatique (12) et

que lrsquoadministration drsquoune chimiotheacuterapie (vincristine cisplatine eacutetoposidehellip) avant

lrsquoamputation ou en peacuteriode peacuteriopeacuteratoire est un facteur de risque suppleacutementaire de

deacutevelopper des douleurs dans le membre amputeacute [41]

Dans une seacuterie de 60 patients de 8 agrave 18 ans 42 des patients signalaient des sensations et

29 des douleurs dans le membre absent ou amputeacute Lorsque les cas eacutetaient redistribueacutes en

fonction de leur eacutetiologie on retrouvait des sensations fantocircmes chez 74 des

patients preacutesentant une ageacuteneacutesie dun membre et 697 des cas damputation chirurgicale

crsquoest-agrave-dire suite agrave un traumatisme un cancer ou une infection Quant aux douleurs fantocircmes

elles eacutetaient signaleacutees dans 37 des cas dageacuteneacutesie et 485 des cas chirurgicaux [42] Dans

cette seacuterie des douleurs localiseacutees au niveau du moignon eacutetaient preacutesentes dans 882 des cas

preacutesentant des douleurs fantocircmes

Cependant dans aucune des trois eacutetudes preacuteciteacutees les modaliteacutes de prise en charge de

lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire nrsquoeacutetaient deacutecrites

32 La prise en charge theacuterapeutique par lrsquoALR

La notion que la preacutesence drsquoune douleur preacuteopeacuteratoire semble favoriser lrsquoapparition de

douleurs dans le membre fantocircme a naturellement conduit agrave reacutealiser un bloc peacuteridural avant la

chirurgie de maniegravere agrave soulager cette douleur avant lrsquointervention Les premiegraveres eacutetudes

reacutealiseacutees sur des patients acircgeacutes ont donneacute des reacutesultats positifs [43] Des eacutetudes plus reacutecentes

donnent cependant des reacutesultats moins spectaculaires sans doute expliqueacutes par le fait qursquoun

bloc de 48 ou 72 h ne peut effacer les meacutemorisations spinale et corticale drsquoune douleur

chronique [4445] Certaines eacutequipes peacutediatriques reacutealisent un bloc peacuteridural lombaire

preacuteopeacuteratoire avant lrsquoamputation drsquoun membre infeacuterieur douloureux ou non neacuteanmoins

aucune seacuterie nrsquoa eacuteteacute publieacutee Une eacutequipe a deacutecrit lrsquoutilisation drsquoun catheacuteter peacuterinerveux avec

de la ropivacaiumlne 05 durant en moyenne 30 jours dans une seacuterie de 71 adultes [46] Seul un

cas drsquoutilisation drsquoun bloc nerveux peacuteripheacuterique peacutediatrique a eacuteteacute publieacute il srsquoagissait de

lrsquoutilisation pendant 10 jours drsquoun bloc du plexus brachial par voie interscaleacutenique dans un

cas de sarcome drsquoEwing de lrsquohumeacuterus Lrsquoenfant nrsquoa pas preacutesenteacute de douleurs fantocircmes

jusqursquoagrave son deacutecegraves deux mois plus tard [47]

La prise en charge du patient amputeacute doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute

psychologue chirurgien anestheacutesiste-reacuteanimateur) et adapteacutee aux besoins et aux comorbiditeacutes

de lrsquoenfant En cas de douleurs fantocircmes une anamnegravese et un examen clinique minutieux sont

importants pour diffeacuterencier une algohallucinose de douleurs du moignon car les traitements

en sont diffeacuterents Si le traitement symptomatique des ces douleurs reacuteside principalement dans

lrsquoutilisation drsquoantalgiques a viseacutee anti douleur neuropathique par voie systeacutemique lrsquoALR

pourrait avoir une place dans la preacutevention et dans le traitement des douleurs reacutefractaires

neacuteanmoins les donneacutees de la litteacuterature sont insuffisante pour lrsquoaffirmer

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Il est recommandeacute de reacutealiser une ALR chez les enfants amputeacutes car elle procure une

analgeacutesie postopeacuteratoire de qualiteacute et diminue lincidence des douleurs du moignon

Grade 1+

Les donneacutees actuelles ne permettent pas de privileacutegier une modaliteacute dALR agrave une

autre (analgeacutesie peacuterimeacutedullaire ou bloc tronculaire ou plexique) Cependant les

donneacutees issues des recommandations de la SFAR incitent agrave privileacutegier les blocs

analgeacutesiques peacuteripheacuteriques en raison de lrsquoabsence drsquoeffets secondaires geacuteneacuteraux par

comparaison aux blocs peacuterimeacutedullaires Avis drsquoexperts

4 Traitement des algies faciales et cranio-faciales chez lrsquoenfant

41 Traitement des ceacutephaleacutees dues agrave une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde

Bien qursquoil ne srsquoagisse pas stricto sensu de douleurs chroniques les ceacutephaleacutees induites

par une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde sont intenses et tregraves invalidantes Elles sont eacutevoqueacutees ici car

leur traitement implique la reacutealisation drsquoune injection peacuteridurale du sang du patient crsquoest-agrave-

dire un blood-patch Il est important de distinguer les ceacutephaleacutees qui sont la conseacutequence drsquoune

bregraveche de lrsquoarachnoiumlde des ceacutephaleacutees drsquoautres causes (tension meacuteningisme etc) La principale

caracteacuteristique clinique de ces ceacutephaleacutees est leur caractegravere postural elles apparaissent quand

le sujet se legraveve ou srsquoassied et disparaissent degraves qursquoil se couche Classiquement

- elles deacutebutent 24 agrave 48 h apregraves la bregraveche meacuteningeacutee crsquoest-agrave-dire apregraves une ponction

lombaire diagnostique theacuterapeutique (chimiotheacuterapie anestheacutesie) ou accidentelle

(tentative de bloc peacuteridural)

- elles sont frontales (50) etou occipitales (25) irradiant alors vers le cou et la

reacutegion reacutetro-occulaire

- elles sont souvent accompagneacutees dautres symptocircmes qui sont eux aussi posturaux

tels que les nauseacutees ou vomissement la diplopie ou la vision ldquotroublerdquo les vertiges

etou drsquoacouphegravenes et les douleurs neurologiques dans le dos etou les membres

infeacuterieurs

Il arrive que ces symptocircmes accompagnants dominent le tableau clinique crsquoest leur caractegravere

postural qui permet alors drsquoeacutetablir le lien avec la ponction lombaire volontaire ou

accidentelle Chez le nourrisson lrsquoapparition de signes de douleur ou drsquoinconfort en position

assise au deacutecours drsquoune ponction lombaire doit faire eacutevoquer le diagnostic de ceacutephaleacutees post-

ponction lombaire

Lrsquoeacutevolution de ces ceacutephaleacutees posturales est habituellement beacutenigne avec une reacutesolution

spontaneacutee en moins de 5 agrave 7 jours

Cependant les ceacutephaleacutees peuvent ecirctre dues agrave la preacutesence drsquoair dans les structures

ventriculaires dans ces cas un blood-patch sera inefficace Cliniquement ces ceacutephaleacutees sont

fort semblables aux ceacutephaleacutees post-ponction lombaire mais commencent tregraves peu de temps

apregraves la ponction (lt 4 h) et durent moins de 3 jours Il est prudent en cas de doute de reacutealiser

un scanner ceacutereacutebral qui montrera dans ces cas de lrsquoair dans les ventricules dont le volume est

normal ou leacutegegraverement augmenteacute [48]

Lrsquoincidence des ceacutephaleacutees post-ponction lombaire (CPPL) est mal connue chez lrsquoenfant chez

qui elles sont classiquement consideacutereacutees comme rares Les donneacutees les plus reacutecentes

concernant les ceacutephaleacutees post-ponction lombaire montrent que leur incidence nrsquoest pas

influenceacutee par lrsquoacircge de lrsquoenfant ni par la position lors de la reacutealisation de la ponction ni par la

quantiteacute de liquide ceacutephalorachidien preacuteleveacutee [49-51] Dans une seacuterie franccedilaise de 71 enfants

de 2 agrave 15 ans qui avaient subi une ponction lombaire diagnostique avec une aiguille de 22 G

25 des patients ont preacutesenteacute des ceacutephaleacutees posturales qui ont dureacute en moyenne 59 jours

lrsquoincidence eacutetait moins eacuteleveacutee lorsque la ponction avait eacuteteacute facile et lorsque le diagnostic final

eacutetait celui drsquoune meacuteningite virale [52] Il semble cependant inteacuteressant drsquoutiliser une aiguille

la plus fine possible dans une seacuterie de 99 enfants de 2 agrave 17 ans subissant une PL

diagnostique ou theacuterapeutique dans le cadre drsquoune maladie heacutematologique 11 ont preacutesenteacute

des CPPL quand la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 22G agrave biseau de Quincke contre

7 si la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 25G agrave pointe atraumatique (p = 007) [53]

De mecircme en cas de rachianestheacutesie une seacuterie finlandaise a montreacute que le fait de nrsquoutiliser

que des aiguilles 27G pour les rachianestheacutesies a fait diminuer le taux de CPPL de 08 (seacuterie

1995-2000) agrave 02- 03 (seacuterie 2001-2011) [54] Le risque de ceacutephaleacutees post-ponction

lombaire augmente cependant avec le nombre de tentatives de ponction lombaire

Le traitement initial est essentiellement symptomatique Il est efficace dans plus de 90 des

cas [55] et repose sur

- le repos en deacutecubitus dorsal

- lrsquoadministration drsquoanalgeacutesiques mineurs comme le paraceacutetamol ou les AINS il arrive

cependant que des deacuteriveacutes des paliers II ou III de lrsquoOMS soient neacutecessaires

- lrsquoadministration de cafeacuteine sous forme de boissons agrave base de cola qui a un effet

vasoconstricteur sur les vaisseaux ceacutereacutebraux

Certaines eacutequipes preacuteconisent en outre le repos en deacutecubitus ventral qui a lrsquoavantage de

diminuer la pression hydrostatique dans lrsquoespace sous-arachnoiumldien et drsquoaugmenter la

pression abdominale et donc peacuteridurale ce qui devrait diminuer la fuite de LCS

En cas drsquoeacutechec on peut reacutealiser un blood-patch qui est immeacutediatement efficace dans plus de

90 des cas de ceacutephaleacutees posturales apregraves bregraveche meacuteningeacutee [5556] Si les ceacutephaleacutees

posturales apparaissent apregraves une ponction lombaire chez un patient leuceacutemique le risque

potentiel drsquoessaimer des cellules neacuteoplasiques dans lrsquoespace eacutepidural doit ecirctre compareacute au

beacuteneacutefice attendu du blood-patch [57] La reacutealisation drsquoun blood-patch chez les patients HIV+

ne provoque aucune morbiditeacute neurologique suppleacutementaire [58]

Il peut ecirctre reacutealiseacute par voie peacuteridurale lombaire ou caudale lrsquoespace peacuteridural est identifieacute

selon la technique habituelle et au travers de lrsquoaiguille de Tuohy on y injecte du sang de

lrsquoenfant preacuteleveacute extemporaneacutement sur une veine peacuteripheacuterique dans des conditions maximales

drsquoasepsie Il est preacutefeacuterable de choisir lrsquoespace interverteacutebral immeacutediatement infeacuterieur agrave celui

ougrave a eacuteteacute reacutealiseacutee la bregraveche meacuteningeacutee car la diffusion du sang injecteacute est plus importante en

direction ceacutephalique que caudale [59]

Lrsquoeffet theacuterapeutique du blood-patch serait ducirc drsquoabord agrave lrsquoaugmentation de pression dans

lrsquoespace peacuteridural et ensuite au colmatage de la bregraveche meacuteningeacutee par le caillot sanguin Chez

lrsquoadulte lrsquoinjection de sang dans lrsquoespace peacuteridural est interrompue degraves que le patient se plaint

drsquoune douleur (lombalgie radiculalgie de type sciatique ou lourdeur dans le flanc) Chez

lrsquoenfant on peut reacutealiser le blood-patch sous anestheacutesie geacuteneacuterale sous anestheacutesie locale ou

encore utiliser une seacutedation leacutegegravere (MEOPA propofol) et se fonder alors sur lrsquoapparition de

signes heacutemodynamiques (tachycardie ou bradycardie durant lrsquoinjection) pour obtenir cette

information Le volume moyen de sang agrave injecter est de 03 mLkg (extrecircmes 01 agrave 04

mLkg) [55] Une seacuterie plus reacutecente a montreacute que lrsquoinjection drsquoau moins 025 mlkg et un

repos drsquoau moins 1 heure en deacutecubitus dorsal apregraves lrsquoinjection sont associeacutes agrave un taux drsquoeacutechec

moins important du blood patch [52]

Au deacutecours du blood-patch le patient se plaint parfois de radiculalgies transitoires dues agrave

lrsquoirritation drsquoune racine nerveuse par le caillot sanguin De mecircme une hyperthermie modeacutereacutee

est parfois observeacutee Chez lrsquoadulte certaines eacutequipes ont utiliseacute une solution de colloiumldes

(Dextran 40 geacutelatines modifieacutees solutions drsquoamidon) avec succegraves mais il y a un risque de

reacuteaction anaphylactique et des eacutetudes prospectives sont neacutecessaires pour en confirmer

lrsquoefficaciteacute et lrsquoinocuiteacute [60] Lrsquoinjection peacuteridurale de quelques millilitres de colle biologique

agrave base de fibrine humaine (Tissucolreg duo 500 par Immuno AG) au niveau de la bregraveche

meacuteningeacutee a eacuteteacute deacutecrite chez une adulte apregraves lrsquoeacutechec de plusieurs blood patchs mais aucune

expeacuterience peacutediatrique nrsquoa encore eacuteteacute deacutecrite [61]

42 Traitement des ceacutephaleacutees chroniques

La migraine est une pathologie freacutequente chez lrsquoenfant et qui reacutepond bien agrave un

traitement meacutedical et comportemental (autohypnose par exemple) [62] et lrsquoALR nrsquoa

probablement pas de place dans la prise en charge de cette pathologie

Les autres algies faciales (neacutevralgie du trijumeau par exemple) sont rares chez lrsquoenfant et en

geacuteneacuteral secondaires agrave une autre pathologie (tumeur) Les blocs utiliseacutes chez lrsquoadulte (bloc du

nerf occipital drsquoArnold par exemple) sont reacutealisables chez lrsquoenfant [63]

La pauvreteacute de la litteacuterature peacutediatrique sur le sujet ne permet pas de recommander ces

techniques dans cette indication

5 Autres douleurs chroniques chez lrsquoenfant

51 Lrsquoeacuterythromeacutelalgie

Lrsquoeacuterythromeacutelalgie se caracteacuterise par une rougeur et un œdegraveme des extreacutemiteacutes (mains etou

pieds) accompagneacutes de douleurs de type brucirclure qui ne sont soulageacutees que par le contact avec

le froid (eau froide glaccedilons) La douleur peut ecirctre constante ou paroxystique

Lrsquoapparente hyperheacutemie srsquoaccompagne en fait drsquoune ischeacutemie tissulaire (en partie cause de la

douleur) car il existe un shunt arteacuterio-veineux preacutecapillaire

On distingue trois grandes causes

- mutation congeacutenitale du canal sodique voltage-deacutependent Nav17 au niveau des

neurones sensoriels et sympathiques

- preacutesence drsquoun syndrome myeacuteloprolifeacuteratif (rocircle de certaines chimiotheacuterapies ) lupus

eacuterytheacutemateux disseacutemineacute diabegravete

- axonopathie autoimune (adolescent)

Les hommes sont affecteacutes deux fois plus souvent que les femmes et 30 des cas sont acircgeacutes de

moins de 30 ans La litteacuterature ne rapporte que quelques rares cas et montre que lrsquoutilisation

drsquoune technique drsquoALR a geacuteneacuteralement peu drsquoeffets et ne permet pas de diminuer les doses

drsquoun traitement meacutedical complexe [64-66]

5 2 Traitement des douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne

Les douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne sont rares chez lrsquoenfant et sont en

geacuteneacuteral secondaires agrave une pathologie visceacuterale sous-jacente (tumorale par exemple) ou agrave un

contexte postopeacuteratoire Leur traitement symptomatique est inclus dans le traitement

eacutetiologique

Quelques cas de douleurs parieacutetales chroniques ont eacuteteacute deacutecrits qui ont reacutepondu de

faccedilon variable agrave la reacutealisation drsquoun bloc nerveux parieacutetal (paraombilical ilioinguinal-

iliohypogastrique ou du plan transverse de lrsquoabdomen) adapteacute agrave la topographie des douleurs

avec un anestheacutesique local de longue dureacutee parfois associeacute agrave un corticoiumlde (triamcilonone par

exemple) [6768] Ces blocs faciles agrave reacutealiser sous eacutechoguidage ne sont cependant efficaces

que si la douleur est reacuteellement drsquoorigine parieacutetale ce qui se traduit par un signe de Carnett

positif [6970]

Conclusion

Les douleurs chroniques peuvent engendrer un retentissement physique psychologique ou

social important pour lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent

efficaces les techniques drsquoanestheacutesie locoreacutegionale peuvent ecirctre un recours inteacuteressant pour le

traitement de la douleur permettant une analgeacutesie rapide Elles sont particuliegraverement efficaces

dans les formes rebelles de douleurs canceacutereuses et de SDRC de type 1 permettant la mise en

place drsquoune physiotheacuterapie intensive efficace Elles ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct dans la

douleur de membre fantocircme post-amputation mais reste controverseacutees pour les douleurs

drsquoeacuterythromeacutelalgie ou de douleurs parieacuteto-abdominales chroniques Enfin la reacutealisation drsquoun

bloc peacuteridural au cours duquel du sang du patient est injecteacute dans lrsquoespace peacuteridural (blood-

patch) semble particuliegraverement efficace sur les ceacutephaleacutees induites par une bregraveche de

lrsquoarachnoiumlde Il est important de noter que la prise en charge des enfants preacutesentant des

douleurs chroniques doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute psychologue

chirurgien anestheacutesiste reacuteanimateur) afin de prendre en charge lrsquoenfant et sa probleacutematique

dans sa globaliteacute

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Page 16: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

donnent cependant des reacutesultats moins spectaculaires sans doute expliqueacutes par le fait qursquoun

bloc de 48 ou 72 h ne peut effacer les meacutemorisations spinale et corticale drsquoune douleur

chronique [4445] Certaines eacutequipes peacutediatriques reacutealisent un bloc peacuteridural lombaire

preacuteopeacuteratoire avant lrsquoamputation drsquoun membre infeacuterieur douloureux ou non neacuteanmoins

aucune seacuterie nrsquoa eacuteteacute publieacutee Une eacutequipe a deacutecrit lrsquoutilisation drsquoun catheacuteter peacuterinerveux avec

de la ropivacaiumlne 05 durant en moyenne 30 jours dans une seacuterie de 71 adultes [46] Seul un

cas drsquoutilisation drsquoun bloc nerveux peacuteripheacuterique peacutediatrique a eacuteteacute publieacute il srsquoagissait de

lrsquoutilisation pendant 10 jours drsquoun bloc du plexus brachial par voie interscaleacutenique dans un

cas de sarcome drsquoEwing de lrsquohumeacuterus Lrsquoenfant nrsquoa pas preacutesenteacute de douleurs fantocircmes

jusqursquoagrave son deacutecegraves deux mois plus tard [47]

La prise en charge du patient amputeacute doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute

psychologue chirurgien anestheacutesiste-reacuteanimateur) et adapteacutee aux besoins et aux comorbiditeacutes

de lrsquoenfant En cas de douleurs fantocircmes une anamnegravese et un examen clinique minutieux sont

importants pour diffeacuterencier une algohallucinose de douleurs du moignon car les traitements

en sont diffeacuterents Si le traitement symptomatique des ces douleurs reacuteside principalement dans

lrsquoutilisation drsquoantalgiques a viseacutee anti douleur neuropathique par voie systeacutemique lrsquoALR

pourrait avoir une place dans la preacutevention et dans le traitement des douleurs reacutefractaires

neacuteanmoins les donneacutees de la litteacuterature sont insuffisante pour lrsquoaffirmer

Recommandations eacutemises par le groupe de travail

Il est recommandeacute de reacutealiser une ALR chez les enfants amputeacutes car elle procure une

analgeacutesie postopeacuteratoire de qualiteacute et diminue lincidence des douleurs du moignon

Grade 1+

Les donneacutees actuelles ne permettent pas de privileacutegier une modaliteacute dALR agrave une

autre (analgeacutesie peacuterimeacutedullaire ou bloc tronculaire ou plexique) Cependant les

donneacutees issues des recommandations de la SFAR incitent agrave privileacutegier les blocs

analgeacutesiques peacuteripheacuteriques en raison de lrsquoabsence drsquoeffets secondaires geacuteneacuteraux par

comparaison aux blocs peacuterimeacutedullaires Avis drsquoexperts

4 Traitement des algies faciales et cranio-faciales chez lrsquoenfant

41 Traitement des ceacutephaleacutees dues agrave une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde

Bien qursquoil ne srsquoagisse pas stricto sensu de douleurs chroniques les ceacutephaleacutees induites

par une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde sont intenses et tregraves invalidantes Elles sont eacutevoqueacutees ici car

leur traitement implique la reacutealisation drsquoune injection peacuteridurale du sang du patient crsquoest-agrave-

dire un blood-patch Il est important de distinguer les ceacutephaleacutees qui sont la conseacutequence drsquoune

bregraveche de lrsquoarachnoiumlde des ceacutephaleacutees drsquoautres causes (tension meacuteningisme etc) La principale

caracteacuteristique clinique de ces ceacutephaleacutees est leur caractegravere postural elles apparaissent quand

le sujet se legraveve ou srsquoassied et disparaissent degraves qursquoil se couche Classiquement

- elles deacutebutent 24 agrave 48 h apregraves la bregraveche meacuteningeacutee crsquoest-agrave-dire apregraves une ponction

lombaire diagnostique theacuterapeutique (chimiotheacuterapie anestheacutesie) ou accidentelle

(tentative de bloc peacuteridural)

- elles sont frontales (50) etou occipitales (25) irradiant alors vers le cou et la

reacutegion reacutetro-occulaire

- elles sont souvent accompagneacutees dautres symptocircmes qui sont eux aussi posturaux

tels que les nauseacutees ou vomissement la diplopie ou la vision ldquotroublerdquo les vertiges

etou drsquoacouphegravenes et les douleurs neurologiques dans le dos etou les membres

infeacuterieurs

Il arrive que ces symptocircmes accompagnants dominent le tableau clinique crsquoest leur caractegravere

postural qui permet alors drsquoeacutetablir le lien avec la ponction lombaire volontaire ou

accidentelle Chez le nourrisson lrsquoapparition de signes de douleur ou drsquoinconfort en position

assise au deacutecours drsquoune ponction lombaire doit faire eacutevoquer le diagnostic de ceacutephaleacutees post-

ponction lombaire

Lrsquoeacutevolution de ces ceacutephaleacutees posturales est habituellement beacutenigne avec une reacutesolution

spontaneacutee en moins de 5 agrave 7 jours

Cependant les ceacutephaleacutees peuvent ecirctre dues agrave la preacutesence drsquoair dans les structures

ventriculaires dans ces cas un blood-patch sera inefficace Cliniquement ces ceacutephaleacutees sont

fort semblables aux ceacutephaleacutees post-ponction lombaire mais commencent tregraves peu de temps

apregraves la ponction (lt 4 h) et durent moins de 3 jours Il est prudent en cas de doute de reacutealiser

un scanner ceacutereacutebral qui montrera dans ces cas de lrsquoair dans les ventricules dont le volume est

normal ou leacutegegraverement augmenteacute [48]

Lrsquoincidence des ceacutephaleacutees post-ponction lombaire (CPPL) est mal connue chez lrsquoenfant chez

qui elles sont classiquement consideacutereacutees comme rares Les donneacutees les plus reacutecentes

concernant les ceacutephaleacutees post-ponction lombaire montrent que leur incidence nrsquoest pas

influenceacutee par lrsquoacircge de lrsquoenfant ni par la position lors de la reacutealisation de la ponction ni par la

quantiteacute de liquide ceacutephalorachidien preacuteleveacutee [49-51] Dans une seacuterie franccedilaise de 71 enfants

de 2 agrave 15 ans qui avaient subi une ponction lombaire diagnostique avec une aiguille de 22 G

25 des patients ont preacutesenteacute des ceacutephaleacutees posturales qui ont dureacute en moyenne 59 jours

lrsquoincidence eacutetait moins eacuteleveacutee lorsque la ponction avait eacuteteacute facile et lorsque le diagnostic final

eacutetait celui drsquoune meacuteningite virale [52] Il semble cependant inteacuteressant drsquoutiliser une aiguille

la plus fine possible dans une seacuterie de 99 enfants de 2 agrave 17 ans subissant une PL

diagnostique ou theacuterapeutique dans le cadre drsquoune maladie heacutematologique 11 ont preacutesenteacute

des CPPL quand la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 22G agrave biseau de Quincke contre

7 si la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 25G agrave pointe atraumatique (p = 007) [53]

De mecircme en cas de rachianestheacutesie une seacuterie finlandaise a montreacute que le fait de nrsquoutiliser

que des aiguilles 27G pour les rachianestheacutesies a fait diminuer le taux de CPPL de 08 (seacuterie

1995-2000) agrave 02- 03 (seacuterie 2001-2011) [54] Le risque de ceacutephaleacutees post-ponction

lombaire augmente cependant avec le nombre de tentatives de ponction lombaire

Le traitement initial est essentiellement symptomatique Il est efficace dans plus de 90 des

cas [55] et repose sur

- le repos en deacutecubitus dorsal

- lrsquoadministration drsquoanalgeacutesiques mineurs comme le paraceacutetamol ou les AINS il arrive

cependant que des deacuteriveacutes des paliers II ou III de lrsquoOMS soient neacutecessaires

- lrsquoadministration de cafeacuteine sous forme de boissons agrave base de cola qui a un effet

vasoconstricteur sur les vaisseaux ceacutereacutebraux

Certaines eacutequipes preacuteconisent en outre le repos en deacutecubitus ventral qui a lrsquoavantage de

diminuer la pression hydrostatique dans lrsquoespace sous-arachnoiumldien et drsquoaugmenter la

pression abdominale et donc peacuteridurale ce qui devrait diminuer la fuite de LCS

En cas drsquoeacutechec on peut reacutealiser un blood-patch qui est immeacutediatement efficace dans plus de

90 des cas de ceacutephaleacutees posturales apregraves bregraveche meacuteningeacutee [5556] Si les ceacutephaleacutees

posturales apparaissent apregraves une ponction lombaire chez un patient leuceacutemique le risque

potentiel drsquoessaimer des cellules neacuteoplasiques dans lrsquoespace eacutepidural doit ecirctre compareacute au

beacuteneacutefice attendu du blood-patch [57] La reacutealisation drsquoun blood-patch chez les patients HIV+

ne provoque aucune morbiditeacute neurologique suppleacutementaire [58]

Il peut ecirctre reacutealiseacute par voie peacuteridurale lombaire ou caudale lrsquoespace peacuteridural est identifieacute

selon la technique habituelle et au travers de lrsquoaiguille de Tuohy on y injecte du sang de

lrsquoenfant preacuteleveacute extemporaneacutement sur une veine peacuteripheacuterique dans des conditions maximales

drsquoasepsie Il est preacutefeacuterable de choisir lrsquoespace interverteacutebral immeacutediatement infeacuterieur agrave celui

ougrave a eacuteteacute reacutealiseacutee la bregraveche meacuteningeacutee car la diffusion du sang injecteacute est plus importante en

direction ceacutephalique que caudale [59]

Lrsquoeffet theacuterapeutique du blood-patch serait ducirc drsquoabord agrave lrsquoaugmentation de pression dans

lrsquoespace peacuteridural et ensuite au colmatage de la bregraveche meacuteningeacutee par le caillot sanguin Chez

lrsquoadulte lrsquoinjection de sang dans lrsquoespace peacuteridural est interrompue degraves que le patient se plaint

drsquoune douleur (lombalgie radiculalgie de type sciatique ou lourdeur dans le flanc) Chez

lrsquoenfant on peut reacutealiser le blood-patch sous anestheacutesie geacuteneacuterale sous anestheacutesie locale ou

encore utiliser une seacutedation leacutegegravere (MEOPA propofol) et se fonder alors sur lrsquoapparition de

signes heacutemodynamiques (tachycardie ou bradycardie durant lrsquoinjection) pour obtenir cette

information Le volume moyen de sang agrave injecter est de 03 mLkg (extrecircmes 01 agrave 04

mLkg) [55] Une seacuterie plus reacutecente a montreacute que lrsquoinjection drsquoau moins 025 mlkg et un

repos drsquoau moins 1 heure en deacutecubitus dorsal apregraves lrsquoinjection sont associeacutes agrave un taux drsquoeacutechec

moins important du blood patch [52]

Au deacutecours du blood-patch le patient se plaint parfois de radiculalgies transitoires dues agrave

lrsquoirritation drsquoune racine nerveuse par le caillot sanguin De mecircme une hyperthermie modeacutereacutee

est parfois observeacutee Chez lrsquoadulte certaines eacutequipes ont utiliseacute une solution de colloiumldes

(Dextran 40 geacutelatines modifieacutees solutions drsquoamidon) avec succegraves mais il y a un risque de

reacuteaction anaphylactique et des eacutetudes prospectives sont neacutecessaires pour en confirmer

lrsquoefficaciteacute et lrsquoinocuiteacute [60] Lrsquoinjection peacuteridurale de quelques millilitres de colle biologique

agrave base de fibrine humaine (Tissucolreg duo 500 par Immuno AG) au niveau de la bregraveche

meacuteningeacutee a eacuteteacute deacutecrite chez une adulte apregraves lrsquoeacutechec de plusieurs blood patchs mais aucune

expeacuterience peacutediatrique nrsquoa encore eacuteteacute deacutecrite [61]

42 Traitement des ceacutephaleacutees chroniques

La migraine est une pathologie freacutequente chez lrsquoenfant et qui reacutepond bien agrave un

traitement meacutedical et comportemental (autohypnose par exemple) [62] et lrsquoALR nrsquoa

probablement pas de place dans la prise en charge de cette pathologie

Les autres algies faciales (neacutevralgie du trijumeau par exemple) sont rares chez lrsquoenfant et en

geacuteneacuteral secondaires agrave une autre pathologie (tumeur) Les blocs utiliseacutes chez lrsquoadulte (bloc du

nerf occipital drsquoArnold par exemple) sont reacutealisables chez lrsquoenfant [63]

La pauvreteacute de la litteacuterature peacutediatrique sur le sujet ne permet pas de recommander ces

techniques dans cette indication

5 Autres douleurs chroniques chez lrsquoenfant

51 Lrsquoeacuterythromeacutelalgie

Lrsquoeacuterythromeacutelalgie se caracteacuterise par une rougeur et un œdegraveme des extreacutemiteacutes (mains etou

pieds) accompagneacutes de douleurs de type brucirclure qui ne sont soulageacutees que par le contact avec

le froid (eau froide glaccedilons) La douleur peut ecirctre constante ou paroxystique

Lrsquoapparente hyperheacutemie srsquoaccompagne en fait drsquoune ischeacutemie tissulaire (en partie cause de la

douleur) car il existe un shunt arteacuterio-veineux preacutecapillaire

On distingue trois grandes causes

- mutation congeacutenitale du canal sodique voltage-deacutependent Nav17 au niveau des

neurones sensoriels et sympathiques

- preacutesence drsquoun syndrome myeacuteloprolifeacuteratif (rocircle de certaines chimiotheacuterapies ) lupus

eacuterytheacutemateux disseacutemineacute diabegravete

- axonopathie autoimune (adolescent)

Les hommes sont affecteacutes deux fois plus souvent que les femmes et 30 des cas sont acircgeacutes de

moins de 30 ans La litteacuterature ne rapporte que quelques rares cas et montre que lrsquoutilisation

drsquoune technique drsquoALR a geacuteneacuteralement peu drsquoeffets et ne permet pas de diminuer les doses

drsquoun traitement meacutedical complexe [64-66]

5 2 Traitement des douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne

Les douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne sont rares chez lrsquoenfant et sont en

geacuteneacuteral secondaires agrave une pathologie visceacuterale sous-jacente (tumorale par exemple) ou agrave un

contexte postopeacuteratoire Leur traitement symptomatique est inclus dans le traitement

eacutetiologique

Quelques cas de douleurs parieacutetales chroniques ont eacuteteacute deacutecrits qui ont reacutepondu de

faccedilon variable agrave la reacutealisation drsquoun bloc nerveux parieacutetal (paraombilical ilioinguinal-

iliohypogastrique ou du plan transverse de lrsquoabdomen) adapteacute agrave la topographie des douleurs

avec un anestheacutesique local de longue dureacutee parfois associeacute agrave un corticoiumlde (triamcilonone par

exemple) [6768] Ces blocs faciles agrave reacutealiser sous eacutechoguidage ne sont cependant efficaces

que si la douleur est reacuteellement drsquoorigine parieacutetale ce qui se traduit par un signe de Carnett

positif [6970]

Conclusion

Les douleurs chroniques peuvent engendrer un retentissement physique psychologique ou

social important pour lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent

efficaces les techniques drsquoanestheacutesie locoreacutegionale peuvent ecirctre un recours inteacuteressant pour le

traitement de la douleur permettant une analgeacutesie rapide Elles sont particuliegraverement efficaces

dans les formes rebelles de douleurs canceacutereuses et de SDRC de type 1 permettant la mise en

place drsquoune physiotheacuterapie intensive efficace Elles ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct dans la

douleur de membre fantocircme post-amputation mais reste controverseacutees pour les douleurs

drsquoeacuterythromeacutelalgie ou de douleurs parieacuteto-abdominales chroniques Enfin la reacutealisation drsquoun

bloc peacuteridural au cours duquel du sang du patient est injecteacute dans lrsquoespace peacuteridural (blood-

patch) semble particuliegraverement efficace sur les ceacutephaleacutees induites par une bregraveche de

lrsquoarachnoiumlde Il est important de noter que la prise en charge des enfants preacutesentant des

douleurs chroniques doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute psychologue

chirurgien anestheacutesiste reacuteanimateur) afin de prendre en charge lrsquoenfant et sa probleacutematique

dans sa globaliteacute

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Page 17: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

autre (analgeacutesie peacuterimeacutedullaire ou bloc tronculaire ou plexique) Cependant les

donneacutees issues des recommandations de la SFAR incitent agrave privileacutegier les blocs

analgeacutesiques peacuteripheacuteriques en raison de lrsquoabsence drsquoeffets secondaires geacuteneacuteraux par

comparaison aux blocs peacuterimeacutedullaires Avis drsquoexperts

4 Traitement des algies faciales et cranio-faciales chez lrsquoenfant

41 Traitement des ceacutephaleacutees dues agrave une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde

Bien qursquoil ne srsquoagisse pas stricto sensu de douleurs chroniques les ceacutephaleacutees induites

par une bregraveche de lrsquoarachnoiumlde sont intenses et tregraves invalidantes Elles sont eacutevoqueacutees ici car

leur traitement implique la reacutealisation drsquoune injection peacuteridurale du sang du patient crsquoest-agrave-

dire un blood-patch Il est important de distinguer les ceacutephaleacutees qui sont la conseacutequence drsquoune

bregraveche de lrsquoarachnoiumlde des ceacutephaleacutees drsquoautres causes (tension meacuteningisme etc) La principale

caracteacuteristique clinique de ces ceacutephaleacutees est leur caractegravere postural elles apparaissent quand

le sujet se legraveve ou srsquoassied et disparaissent degraves qursquoil se couche Classiquement

- elles deacutebutent 24 agrave 48 h apregraves la bregraveche meacuteningeacutee crsquoest-agrave-dire apregraves une ponction

lombaire diagnostique theacuterapeutique (chimiotheacuterapie anestheacutesie) ou accidentelle

(tentative de bloc peacuteridural)

- elles sont frontales (50) etou occipitales (25) irradiant alors vers le cou et la

reacutegion reacutetro-occulaire

- elles sont souvent accompagneacutees dautres symptocircmes qui sont eux aussi posturaux

tels que les nauseacutees ou vomissement la diplopie ou la vision ldquotroublerdquo les vertiges

etou drsquoacouphegravenes et les douleurs neurologiques dans le dos etou les membres

infeacuterieurs

Il arrive que ces symptocircmes accompagnants dominent le tableau clinique crsquoest leur caractegravere

postural qui permet alors drsquoeacutetablir le lien avec la ponction lombaire volontaire ou

accidentelle Chez le nourrisson lrsquoapparition de signes de douleur ou drsquoinconfort en position

assise au deacutecours drsquoune ponction lombaire doit faire eacutevoquer le diagnostic de ceacutephaleacutees post-

ponction lombaire

Lrsquoeacutevolution de ces ceacutephaleacutees posturales est habituellement beacutenigne avec une reacutesolution

spontaneacutee en moins de 5 agrave 7 jours

Cependant les ceacutephaleacutees peuvent ecirctre dues agrave la preacutesence drsquoair dans les structures

ventriculaires dans ces cas un blood-patch sera inefficace Cliniquement ces ceacutephaleacutees sont

fort semblables aux ceacutephaleacutees post-ponction lombaire mais commencent tregraves peu de temps

apregraves la ponction (lt 4 h) et durent moins de 3 jours Il est prudent en cas de doute de reacutealiser

un scanner ceacutereacutebral qui montrera dans ces cas de lrsquoair dans les ventricules dont le volume est

normal ou leacutegegraverement augmenteacute [48]

Lrsquoincidence des ceacutephaleacutees post-ponction lombaire (CPPL) est mal connue chez lrsquoenfant chez

qui elles sont classiquement consideacutereacutees comme rares Les donneacutees les plus reacutecentes

concernant les ceacutephaleacutees post-ponction lombaire montrent que leur incidence nrsquoest pas

influenceacutee par lrsquoacircge de lrsquoenfant ni par la position lors de la reacutealisation de la ponction ni par la

quantiteacute de liquide ceacutephalorachidien preacuteleveacutee [49-51] Dans une seacuterie franccedilaise de 71 enfants

de 2 agrave 15 ans qui avaient subi une ponction lombaire diagnostique avec une aiguille de 22 G

25 des patients ont preacutesenteacute des ceacutephaleacutees posturales qui ont dureacute en moyenne 59 jours

lrsquoincidence eacutetait moins eacuteleveacutee lorsque la ponction avait eacuteteacute facile et lorsque le diagnostic final

eacutetait celui drsquoune meacuteningite virale [52] Il semble cependant inteacuteressant drsquoutiliser une aiguille

la plus fine possible dans une seacuterie de 99 enfants de 2 agrave 17 ans subissant une PL

diagnostique ou theacuterapeutique dans le cadre drsquoune maladie heacutematologique 11 ont preacutesenteacute

des CPPL quand la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 22G agrave biseau de Quincke contre

7 si la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 25G agrave pointe atraumatique (p = 007) [53]

De mecircme en cas de rachianestheacutesie une seacuterie finlandaise a montreacute que le fait de nrsquoutiliser

que des aiguilles 27G pour les rachianestheacutesies a fait diminuer le taux de CPPL de 08 (seacuterie

1995-2000) agrave 02- 03 (seacuterie 2001-2011) [54] Le risque de ceacutephaleacutees post-ponction

lombaire augmente cependant avec le nombre de tentatives de ponction lombaire

Le traitement initial est essentiellement symptomatique Il est efficace dans plus de 90 des

cas [55] et repose sur

- le repos en deacutecubitus dorsal

- lrsquoadministration drsquoanalgeacutesiques mineurs comme le paraceacutetamol ou les AINS il arrive

cependant que des deacuteriveacutes des paliers II ou III de lrsquoOMS soient neacutecessaires

- lrsquoadministration de cafeacuteine sous forme de boissons agrave base de cola qui a un effet

vasoconstricteur sur les vaisseaux ceacutereacutebraux

Certaines eacutequipes preacuteconisent en outre le repos en deacutecubitus ventral qui a lrsquoavantage de

diminuer la pression hydrostatique dans lrsquoespace sous-arachnoiumldien et drsquoaugmenter la

pression abdominale et donc peacuteridurale ce qui devrait diminuer la fuite de LCS

En cas drsquoeacutechec on peut reacutealiser un blood-patch qui est immeacutediatement efficace dans plus de

90 des cas de ceacutephaleacutees posturales apregraves bregraveche meacuteningeacutee [5556] Si les ceacutephaleacutees

posturales apparaissent apregraves une ponction lombaire chez un patient leuceacutemique le risque

potentiel drsquoessaimer des cellules neacuteoplasiques dans lrsquoespace eacutepidural doit ecirctre compareacute au

beacuteneacutefice attendu du blood-patch [57] La reacutealisation drsquoun blood-patch chez les patients HIV+

ne provoque aucune morbiditeacute neurologique suppleacutementaire [58]

Il peut ecirctre reacutealiseacute par voie peacuteridurale lombaire ou caudale lrsquoespace peacuteridural est identifieacute

selon la technique habituelle et au travers de lrsquoaiguille de Tuohy on y injecte du sang de

lrsquoenfant preacuteleveacute extemporaneacutement sur une veine peacuteripheacuterique dans des conditions maximales

drsquoasepsie Il est preacutefeacuterable de choisir lrsquoespace interverteacutebral immeacutediatement infeacuterieur agrave celui

ougrave a eacuteteacute reacutealiseacutee la bregraveche meacuteningeacutee car la diffusion du sang injecteacute est plus importante en

direction ceacutephalique que caudale [59]

Lrsquoeffet theacuterapeutique du blood-patch serait ducirc drsquoabord agrave lrsquoaugmentation de pression dans

lrsquoespace peacuteridural et ensuite au colmatage de la bregraveche meacuteningeacutee par le caillot sanguin Chez

lrsquoadulte lrsquoinjection de sang dans lrsquoespace peacuteridural est interrompue degraves que le patient se plaint

drsquoune douleur (lombalgie radiculalgie de type sciatique ou lourdeur dans le flanc) Chez

lrsquoenfant on peut reacutealiser le blood-patch sous anestheacutesie geacuteneacuterale sous anestheacutesie locale ou

encore utiliser une seacutedation leacutegegravere (MEOPA propofol) et se fonder alors sur lrsquoapparition de

signes heacutemodynamiques (tachycardie ou bradycardie durant lrsquoinjection) pour obtenir cette

information Le volume moyen de sang agrave injecter est de 03 mLkg (extrecircmes 01 agrave 04

mLkg) [55] Une seacuterie plus reacutecente a montreacute que lrsquoinjection drsquoau moins 025 mlkg et un

repos drsquoau moins 1 heure en deacutecubitus dorsal apregraves lrsquoinjection sont associeacutes agrave un taux drsquoeacutechec

moins important du blood patch [52]

Au deacutecours du blood-patch le patient se plaint parfois de radiculalgies transitoires dues agrave

lrsquoirritation drsquoune racine nerveuse par le caillot sanguin De mecircme une hyperthermie modeacutereacutee

est parfois observeacutee Chez lrsquoadulte certaines eacutequipes ont utiliseacute une solution de colloiumldes

(Dextran 40 geacutelatines modifieacutees solutions drsquoamidon) avec succegraves mais il y a un risque de

reacuteaction anaphylactique et des eacutetudes prospectives sont neacutecessaires pour en confirmer

lrsquoefficaciteacute et lrsquoinocuiteacute [60] Lrsquoinjection peacuteridurale de quelques millilitres de colle biologique

agrave base de fibrine humaine (Tissucolreg duo 500 par Immuno AG) au niveau de la bregraveche

meacuteningeacutee a eacuteteacute deacutecrite chez une adulte apregraves lrsquoeacutechec de plusieurs blood patchs mais aucune

expeacuterience peacutediatrique nrsquoa encore eacuteteacute deacutecrite [61]

42 Traitement des ceacutephaleacutees chroniques

La migraine est une pathologie freacutequente chez lrsquoenfant et qui reacutepond bien agrave un

traitement meacutedical et comportemental (autohypnose par exemple) [62] et lrsquoALR nrsquoa

probablement pas de place dans la prise en charge de cette pathologie

Les autres algies faciales (neacutevralgie du trijumeau par exemple) sont rares chez lrsquoenfant et en

geacuteneacuteral secondaires agrave une autre pathologie (tumeur) Les blocs utiliseacutes chez lrsquoadulte (bloc du

nerf occipital drsquoArnold par exemple) sont reacutealisables chez lrsquoenfant [63]

La pauvreteacute de la litteacuterature peacutediatrique sur le sujet ne permet pas de recommander ces

techniques dans cette indication

5 Autres douleurs chroniques chez lrsquoenfant

51 Lrsquoeacuterythromeacutelalgie

Lrsquoeacuterythromeacutelalgie se caracteacuterise par une rougeur et un œdegraveme des extreacutemiteacutes (mains etou

pieds) accompagneacutes de douleurs de type brucirclure qui ne sont soulageacutees que par le contact avec

le froid (eau froide glaccedilons) La douleur peut ecirctre constante ou paroxystique

Lrsquoapparente hyperheacutemie srsquoaccompagne en fait drsquoune ischeacutemie tissulaire (en partie cause de la

douleur) car il existe un shunt arteacuterio-veineux preacutecapillaire

On distingue trois grandes causes

- mutation congeacutenitale du canal sodique voltage-deacutependent Nav17 au niveau des

neurones sensoriels et sympathiques

- preacutesence drsquoun syndrome myeacuteloprolifeacuteratif (rocircle de certaines chimiotheacuterapies ) lupus

eacuterytheacutemateux disseacutemineacute diabegravete

- axonopathie autoimune (adolescent)

Les hommes sont affecteacutes deux fois plus souvent que les femmes et 30 des cas sont acircgeacutes de

moins de 30 ans La litteacuterature ne rapporte que quelques rares cas et montre que lrsquoutilisation

drsquoune technique drsquoALR a geacuteneacuteralement peu drsquoeffets et ne permet pas de diminuer les doses

drsquoun traitement meacutedical complexe [64-66]

5 2 Traitement des douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne

Les douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne sont rares chez lrsquoenfant et sont en

geacuteneacuteral secondaires agrave une pathologie visceacuterale sous-jacente (tumorale par exemple) ou agrave un

contexte postopeacuteratoire Leur traitement symptomatique est inclus dans le traitement

eacutetiologique

Quelques cas de douleurs parieacutetales chroniques ont eacuteteacute deacutecrits qui ont reacutepondu de

faccedilon variable agrave la reacutealisation drsquoun bloc nerveux parieacutetal (paraombilical ilioinguinal-

iliohypogastrique ou du plan transverse de lrsquoabdomen) adapteacute agrave la topographie des douleurs

avec un anestheacutesique local de longue dureacutee parfois associeacute agrave un corticoiumlde (triamcilonone par

exemple) [6768] Ces blocs faciles agrave reacutealiser sous eacutechoguidage ne sont cependant efficaces

que si la douleur est reacuteellement drsquoorigine parieacutetale ce qui se traduit par un signe de Carnett

positif [6970]

Conclusion

Les douleurs chroniques peuvent engendrer un retentissement physique psychologique ou

social important pour lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent

efficaces les techniques drsquoanestheacutesie locoreacutegionale peuvent ecirctre un recours inteacuteressant pour le

traitement de la douleur permettant une analgeacutesie rapide Elles sont particuliegraverement efficaces

dans les formes rebelles de douleurs canceacutereuses et de SDRC de type 1 permettant la mise en

place drsquoune physiotheacuterapie intensive efficace Elles ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct dans la

douleur de membre fantocircme post-amputation mais reste controverseacutees pour les douleurs

drsquoeacuterythromeacutelalgie ou de douleurs parieacuteto-abdominales chroniques Enfin la reacutealisation drsquoun

bloc peacuteridural au cours duquel du sang du patient est injecteacute dans lrsquoespace peacuteridural (blood-

patch) semble particuliegraverement efficace sur les ceacutephaleacutees induites par une bregraveche de

lrsquoarachnoiumlde Il est important de noter que la prise en charge des enfants preacutesentant des

douleurs chroniques doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute psychologue

chirurgien anestheacutesiste reacuteanimateur) afin de prendre en charge lrsquoenfant et sa probleacutematique

dans sa globaliteacute

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Page 18: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

etou drsquoacouphegravenes et les douleurs neurologiques dans le dos etou les membres

infeacuterieurs

Il arrive que ces symptocircmes accompagnants dominent le tableau clinique crsquoest leur caractegravere

postural qui permet alors drsquoeacutetablir le lien avec la ponction lombaire volontaire ou

accidentelle Chez le nourrisson lrsquoapparition de signes de douleur ou drsquoinconfort en position

assise au deacutecours drsquoune ponction lombaire doit faire eacutevoquer le diagnostic de ceacutephaleacutees post-

ponction lombaire

Lrsquoeacutevolution de ces ceacutephaleacutees posturales est habituellement beacutenigne avec une reacutesolution

spontaneacutee en moins de 5 agrave 7 jours

Cependant les ceacutephaleacutees peuvent ecirctre dues agrave la preacutesence drsquoair dans les structures

ventriculaires dans ces cas un blood-patch sera inefficace Cliniquement ces ceacutephaleacutees sont

fort semblables aux ceacutephaleacutees post-ponction lombaire mais commencent tregraves peu de temps

apregraves la ponction (lt 4 h) et durent moins de 3 jours Il est prudent en cas de doute de reacutealiser

un scanner ceacutereacutebral qui montrera dans ces cas de lrsquoair dans les ventricules dont le volume est

normal ou leacutegegraverement augmenteacute [48]

Lrsquoincidence des ceacutephaleacutees post-ponction lombaire (CPPL) est mal connue chez lrsquoenfant chez

qui elles sont classiquement consideacutereacutees comme rares Les donneacutees les plus reacutecentes

concernant les ceacutephaleacutees post-ponction lombaire montrent que leur incidence nrsquoest pas

influenceacutee par lrsquoacircge de lrsquoenfant ni par la position lors de la reacutealisation de la ponction ni par la

quantiteacute de liquide ceacutephalorachidien preacuteleveacutee [49-51] Dans une seacuterie franccedilaise de 71 enfants

de 2 agrave 15 ans qui avaient subi une ponction lombaire diagnostique avec une aiguille de 22 G

25 des patients ont preacutesenteacute des ceacutephaleacutees posturales qui ont dureacute en moyenne 59 jours

lrsquoincidence eacutetait moins eacuteleveacutee lorsque la ponction avait eacuteteacute facile et lorsque le diagnostic final

eacutetait celui drsquoune meacuteningite virale [52] Il semble cependant inteacuteressant drsquoutiliser une aiguille

la plus fine possible dans une seacuterie de 99 enfants de 2 agrave 17 ans subissant une PL

diagnostique ou theacuterapeutique dans le cadre drsquoune maladie heacutematologique 11 ont preacutesenteacute

des CPPL quand la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 22G agrave biseau de Quincke contre

7 si la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 25G agrave pointe atraumatique (p = 007) [53]

De mecircme en cas de rachianestheacutesie une seacuterie finlandaise a montreacute que le fait de nrsquoutiliser

que des aiguilles 27G pour les rachianestheacutesies a fait diminuer le taux de CPPL de 08 (seacuterie

1995-2000) agrave 02- 03 (seacuterie 2001-2011) [54] Le risque de ceacutephaleacutees post-ponction

lombaire augmente cependant avec le nombre de tentatives de ponction lombaire

Le traitement initial est essentiellement symptomatique Il est efficace dans plus de 90 des

cas [55] et repose sur

- le repos en deacutecubitus dorsal

- lrsquoadministration drsquoanalgeacutesiques mineurs comme le paraceacutetamol ou les AINS il arrive

cependant que des deacuteriveacutes des paliers II ou III de lrsquoOMS soient neacutecessaires

- lrsquoadministration de cafeacuteine sous forme de boissons agrave base de cola qui a un effet

vasoconstricteur sur les vaisseaux ceacutereacutebraux

Certaines eacutequipes preacuteconisent en outre le repos en deacutecubitus ventral qui a lrsquoavantage de

diminuer la pression hydrostatique dans lrsquoespace sous-arachnoiumldien et drsquoaugmenter la

pression abdominale et donc peacuteridurale ce qui devrait diminuer la fuite de LCS

En cas drsquoeacutechec on peut reacutealiser un blood-patch qui est immeacutediatement efficace dans plus de

90 des cas de ceacutephaleacutees posturales apregraves bregraveche meacuteningeacutee [5556] Si les ceacutephaleacutees

posturales apparaissent apregraves une ponction lombaire chez un patient leuceacutemique le risque

potentiel drsquoessaimer des cellules neacuteoplasiques dans lrsquoespace eacutepidural doit ecirctre compareacute au

beacuteneacutefice attendu du blood-patch [57] La reacutealisation drsquoun blood-patch chez les patients HIV+

ne provoque aucune morbiditeacute neurologique suppleacutementaire [58]

Il peut ecirctre reacutealiseacute par voie peacuteridurale lombaire ou caudale lrsquoespace peacuteridural est identifieacute

selon la technique habituelle et au travers de lrsquoaiguille de Tuohy on y injecte du sang de

lrsquoenfant preacuteleveacute extemporaneacutement sur une veine peacuteripheacuterique dans des conditions maximales

drsquoasepsie Il est preacutefeacuterable de choisir lrsquoespace interverteacutebral immeacutediatement infeacuterieur agrave celui

ougrave a eacuteteacute reacutealiseacutee la bregraveche meacuteningeacutee car la diffusion du sang injecteacute est plus importante en

direction ceacutephalique que caudale [59]

Lrsquoeffet theacuterapeutique du blood-patch serait ducirc drsquoabord agrave lrsquoaugmentation de pression dans

lrsquoespace peacuteridural et ensuite au colmatage de la bregraveche meacuteningeacutee par le caillot sanguin Chez

lrsquoadulte lrsquoinjection de sang dans lrsquoespace peacuteridural est interrompue degraves que le patient se plaint

drsquoune douleur (lombalgie radiculalgie de type sciatique ou lourdeur dans le flanc) Chez

lrsquoenfant on peut reacutealiser le blood-patch sous anestheacutesie geacuteneacuterale sous anestheacutesie locale ou

encore utiliser une seacutedation leacutegegravere (MEOPA propofol) et se fonder alors sur lrsquoapparition de

signes heacutemodynamiques (tachycardie ou bradycardie durant lrsquoinjection) pour obtenir cette

information Le volume moyen de sang agrave injecter est de 03 mLkg (extrecircmes 01 agrave 04

mLkg) [55] Une seacuterie plus reacutecente a montreacute que lrsquoinjection drsquoau moins 025 mlkg et un

repos drsquoau moins 1 heure en deacutecubitus dorsal apregraves lrsquoinjection sont associeacutes agrave un taux drsquoeacutechec

moins important du blood patch [52]

Au deacutecours du blood-patch le patient se plaint parfois de radiculalgies transitoires dues agrave

lrsquoirritation drsquoune racine nerveuse par le caillot sanguin De mecircme une hyperthermie modeacutereacutee

est parfois observeacutee Chez lrsquoadulte certaines eacutequipes ont utiliseacute une solution de colloiumldes

(Dextran 40 geacutelatines modifieacutees solutions drsquoamidon) avec succegraves mais il y a un risque de

reacuteaction anaphylactique et des eacutetudes prospectives sont neacutecessaires pour en confirmer

lrsquoefficaciteacute et lrsquoinocuiteacute [60] Lrsquoinjection peacuteridurale de quelques millilitres de colle biologique

agrave base de fibrine humaine (Tissucolreg duo 500 par Immuno AG) au niveau de la bregraveche

meacuteningeacutee a eacuteteacute deacutecrite chez une adulte apregraves lrsquoeacutechec de plusieurs blood patchs mais aucune

expeacuterience peacutediatrique nrsquoa encore eacuteteacute deacutecrite [61]

42 Traitement des ceacutephaleacutees chroniques

La migraine est une pathologie freacutequente chez lrsquoenfant et qui reacutepond bien agrave un

traitement meacutedical et comportemental (autohypnose par exemple) [62] et lrsquoALR nrsquoa

probablement pas de place dans la prise en charge de cette pathologie

Les autres algies faciales (neacutevralgie du trijumeau par exemple) sont rares chez lrsquoenfant et en

geacuteneacuteral secondaires agrave une autre pathologie (tumeur) Les blocs utiliseacutes chez lrsquoadulte (bloc du

nerf occipital drsquoArnold par exemple) sont reacutealisables chez lrsquoenfant [63]

La pauvreteacute de la litteacuterature peacutediatrique sur le sujet ne permet pas de recommander ces

techniques dans cette indication

5 Autres douleurs chroniques chez lrsquoenfant

51 Lrsquoeacuterythromeacutelalgie

Lrsquoeacuterythromeacutelalgie se caracteacuterise par une rougeur et un œdegraveme des extreacutemiteacutes (mains etou

pieds) accompagneacutes de douleurs de type brucirclure qui ne sont soulageacutees que par le contact avec

le froid (eau froide glaccedilons) La douleur peut ecirctre constante ou paroxystique

Lrsquoapparente hyperheacutemie srsquoaccompagne en fait drsquoune ischeacutemie tissulaire (en partie cause de la

douleur) car il existe un shunt arteacuterio-veineux preacutecapillaire

On distingue trois grandes causes

- mutation congeacutenitale du canal sodique voltage-deacutependent Nav17 au niveau des

neurones sensoriels et sympathiques

- preacutesence drsquoun syndrome myeacuteloprolifeacuteratif (rocircle de certaines chimiotheacuterapies ) lupus

eacuterytheacutemateux disseacutemineacute diabegravete

- axonopathie autoimune (adolescent)

Les hommes sont affecteacutes deux fois plus souvent que les femmes et 30 des cas sont acircgeacutes de

moins de 30 ans La litteacuterature ne rapporte que quelques rares cas et montre que lrsquoutilisation

drsquoune technique drsquoALR a geacuteneacuteralement peu drsquoeffets et ne permet pas de diminuer les doses

drsquoun traitement meacutedical complexe [64-66]

5 2 Traitement des douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne

Les douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne sont rares chez lrsquoenfant et sont en

geacuteneacuteral secondaires agrave une pathologie visceacuterale sous-jacente (tumorale par exemple) ou agrave un

contexte postopeacuteratoire Leur traitement symptomatique est inclus dans le traitement

eacutetiologique

Quelques cas de douleurs parieacutetales chroniques ont eacuteteacute deacutecrits qui ont reacutepondu de

faccedilon variable agrave la reacutealisation drsquoun bloc nerveux parieacutetal (paraombilical ilioinguinal-

iliohypogastrique ou du plan transverse de lrsquoabdomen) adapteacute agrave la topographie des douleurs

avec un anestheacutesique local de longue dureacutee parfois associeacute agrave un corticoiumlde (triamcilonone par

exemple) [6768] Ces blocs faciles agrave reacutealiser sous eacutechoguidage ne sont cependant efficaces

que si la douleur est reacuteellement drsquoorigine parieacutetale ce qui se traduit par un signe de Carnett

positif [6970]

Conclusion

Les douleurs chroniques peuvent engendrer un retentissement physique psychologique ou

social important pour lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent

efficaces les techniques drsquoanestheacutesie locoreacutegionale peuvent ecirctre un recours inteacuteressant pour le

traitement de la douleur permettant une analgeacutesie rapide Elles sont particuliegraverement efficaces

dans les formes rebelles de douleurs canceacutereuses et de SDRC de type 1 permettant la mise en

place drsquoune physiotheacuterapie intensive efficace Elles ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct dans la

douleur de membre fantocircme post-amputation mais reste controverseacutees pour les douleurs

drsquoeacuterythromeacutelalgie ou de douleurs parieacuteto-abdominales chroniques Enfin la reacutealisation drsquoun

bloc peacuteridural au cours duquel du sang du patient est injecteacute dans lrsquoespace peacuteridural (blood-

patch) semble particuliegraverement efficace sur les ceacutephaleacutees induites par une bregraveche de

lrsquoarachnoiumlde Il est important de noter que la prise en charge des enfants preacutesentant des

douleurs chroniques doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute psychologue

chirurgien anestheacutesiste reacuteanimateur) afin de prendre en charge lrsquoenfant et sa probleacutematique

dans sa globaliteacute

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children and adolescents with complex reacutegional pain syndromes Pain 2007 131 153-

61

25 Brull SJ Lieponis JV Murphy MJ Garcia R Silverman DG Acute and long-term

benefits of iliac crest donor site perfusion with local anesthetics Anesth Analg 1992

74 145-7

26 Suresh S Wheeler M Patel A Case series IV regional anesthesia with ketorolac and

lidocaine is it effective for the management of complex regional pain syndrome 1 in

children and adolescents Anesth Analg 200396694-5

27 Di Vadi PP Brill S Jack T Brown C Edwards T Intravenous regional blocks with

guanethidine and prilocaine combined with physiotherapy two children with complex

regional pain syndrome type 1 Eur J Anaesthesiol 200219384-6

28 Jadad AR Carroll D Glynn CJ McQuay HJ Intravenous regional sympathetic

blockade for pain relief in reflex sympathetic dystrophy a systematic review and a

randomized double-blind crossover study J Pain Symptom Manage 19951013-20

29 Nordmann G Lauder G Grier D Computed tomography guided lumbar sympathetic

block for complex regional pain syndrome in a child A case report and review Eur J

Pain 200610409-12

30 Meier P Zurakowski D Berde C Sethna N Lumbar Sympathetic Blockade in

Children with Complex Regional Pain Syndromes A Double Blind Placebo-

controlled Crossover Trial Anesthesiology 2009111372-80

31 Farid IS Heiner EJ Intrathecal local anesthetic infusion as a treatment for complex

reacutegional pain syndrome in a child Anesth Analg 2007 104 1078-80

32 Dadure C Motais F Ricard C Raux O Troncin R Capdevila X Continuous

peripheral nerve blocks at home for treatment of recurrent complex regional pain

syndrome I in children Anesthesiology 2005 102387ndash91

33 Franklin A Austin T The use of a continuous brachial plexus catheter to facilitate

inpatient rehabilitation in a pediatric patient with refractory upper extremity complex

regional pain syndrome Pain Pract 2013 13 109-13

34 Martin DP Bhalla T Rehman S Tobias JD Successive multisite peripheral nerve

catheters for treatment of complex regional pain syndrome type I Pediatrics

2013131e323-6

35 Forouzanfar T Koke AJ van Kleef M Weber WE Treatment of complex regional

pain syndrome type I Eur J Pain 2002 6 105-22

36 Detaille V Busnel F Ravary H Jacquot A Katz D Allano G Use of continuous

interscalene brachial plexus block and rehabilitation to treat complex regional pain

syndrome of the shoulder Ann Phys Rehabil Med 201053406-16

37 Margic K Pirc J The treatment of complex regional pain syndrome (CRPS) involving

upper extremity with continuous sensory analgesia Eur J Pain 2003 7 43-7

38 Wang LK Chen HP Chang PJ Kang FC Tsai YC Axillary brachial plexus block

with patient controlled analgesia for complex regional pain syndrome type I a case

report Reg Anesth Pain Med 2001 26 68-71

39 Muller A Sensations et douleurs fantocircmes apregraves amputation In Evaluation et

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44 Halbert J Crotty M Cameron I Evidence for the optimal management of acute and

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45 Lambert AW Dashfield AK Cosgrove C Wilkins DC Walker AJ Ashley S

Randomized prospective study comparing preoperative epidural and intraoperative

perineural analgesia for the prevention of postoperative stump and phantom limb pain

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46 Borghi B DrsquoAddabbo M White PF Gallerani P et al The use of prolonged periperal

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with phantom limb pain Anesth Analg 2010 111 1308-15

47 Ivani G Mossetti V Andreacchio A Ultrasound-guided peripheral catheter placement

for upper limb amputation in a 12-year-old boy possible phantom limb pain

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48 Somri M Teszler CB Vaida SJ Yanovski B Gaitini D Tome R Fradis M Gaitini

LA Postdural puncture headache an imaging-guided management protocol Anesth

Analg 2003 96 1809-12

49 Ramamoorthy C Geiduschek JM Bratton SL Miser AW Miser JS Postdural

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50 Kokki H Salonvaara M Herrgard E Riikonen P Postdural puncture headache is not

an age-related symptom in children a prospective open-randomized parallel group

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51 Ebinger F Kosel C Pietz J Rating D Headache and backache after lumbar puncture

in children and adolescents a prospective study Pediatrics 2004 113 1588-92

52 Leblanc A Catrevaux O Guillaumat C Robin L Foucaud P Les ceacutephaleacutees apregraves

ponction lombaire en peacutediatrie geacuteneacuterale eacutetude prospective multicentrique Arch

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54 Kokki M Sjoumlvall Kokki H Epidural blood patches are effective for postdural

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10

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adolescents Pediatr Anesth 200818775-8

70 Simpson DM Tyrrell J De Ruiter J Campbell FA Use of ultrasound-guided

subcostal transversus abdominis plane blocks in a pediatric patient with chronic

abdominal pain Pediatr Anesth 20112188-9

Page 19: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

diagnostique ou theacuterapeutique dans le cadre drsquoune maladie heacutematologique 11 ont preacutesenteacute

des CPPL quand la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 22G agrave biseau de Quincke contre

7 si la ponction eacutetait reacutealiseacutee avec une aiguille 25G agrave pointe atraumatique (p = 007) [53]

De mecircme en cas de rachianestheacutesie une seacuterie finlandaise a montreacute que le fait de nrsquoutiliser

que des aiguilles 27G pour les rachianestheacutesies a fait diminuer le taux de CPPL de 08 (seacuterie

1995-2000) agrave 02- 03 (seacuterie 2001-2011) [54] Le risque de ceacutephaleacutees post-ponction

lombaire augmente cependant avec le nombre de tentatives de ponction lombaire

Le traitement initial est essentiellement symptomatique Il est efficace dans plus de 90 des

cas [55] et repose sur

- le repos en deacutecubitus dorsal

- lrsquoadministration drsquoanalgeacutesiques mineurs comme le paraceacutetamol ou les AINS il arrive

cependant que des deacuteriveacutes des paliers II ou III de lrsquoOMS soient neacutecessaires

- lrsquoadministration de cafeacuteine sous forme de boissons agrave base de cola qui a un effet

vasoconstricteur sur les vaisseaux ceacutereacutebraux

Certaines eacutequipes preacuteconisent en outre le repos en deacutecubitus ventral qui a lrsquoavantage de

diminuer la pression hydrostatique dans lrsquoespace sous-arachnoiumldien et drsquoaugmenter la

pression abdominale et donc peacuteridurale ce qui devrait diminuer la fuite de LCS

En cas drsquoeacutechec on peut reacutealiser un blood-patch qui est immeacutediatement efficace dans plus de

90 des cas de ceacutephaleacutees posturales apregraves bregraveche meacuteningeacutee [5556] Si les ceacutephaleacutees

posturales apparaissent apregraves une ponction lombaire chez un patient leuceacutemique le risque

potentiel drsquoessaimer des cellules neacuteoplasiques dans lrsquoespace eacutepidural doit ecirctre compareacute au

beacuteneacutefice attendu du blood-patch [57] La reacutealisation drsquoun blood-patch chez les patients HIV+

ne provoque aucune morbiditeacute neurologique suppleacutementaire [58]

Il peut ecirctre reacutealiseacute par voie peacuteridurale lombaire ou caudale lrsquoespace peacuteridural est identifieacute

selon la technique habituelle et au travers de lrsquoaiguille de Tuohy on y injecte du sang de

lrsquoenfant preacuteleveacute extemporaneacutement sur une veine peacuteripheacuterique dans des conditions maximales

drsquoasepsie Il est preacutefeacuterable de choisir lrsquoespace interverteacutebral immeacutediatement infeacuterieur agrave celui

ougrave a eacuteteacute reacutealiseacutee la bregraveche meacuteningeacutee car la diffusion du sang injecteacute est plus importante en

direction ceacutephalique que caudale [59]

Lrsquoeffet theacuterapeutique du blood-patch serait ducirc drsquoabord agrave lrsquoaugmentation de pression dans

lrsquoespace peacuteridural et ensuite au colmatage de la bregraveche meacuteningeacutee par le caillot sanguin Chez

lrsquoadulte lrsquoinjection de sang dans lrsquoespace peacuteridural est interrompue degraves que le patient se plaint

drsquoune douleur (lombalgie radiculalgie de type sciatique ou lourdeur dans le flanc) Chez

lrsquoenfant on peut reacutealiser le blood-patch sous anestheacutesie geacuteneacuterale sous anestheacutesie locale ou

encore utiliser une seacutedation leacutegegravere (MEOPA propofol) et se fonder alors sur lrsquoapparition de

signes heacutemodynamiques (tachycardie ou bradycardie durant lrsquoinjection) pour obtenir cette

information Le volume moyen de sang agrave injecter est de 03 mLkg (extrecircmes 01 agrave 04

mLkg) [55] Une seacuterie plus reacutecente a montreacute que lrsquoinjection drsquoau moins 025 mlkg et un

repos drsquoau moins 1 heure en deacutecubitus dorsal apregraves lrsquoinjection sont associeacutes agrave un taux drsquoeacutechec

moins important du blood patch [52]

Au deacutecours du blood-patch le patient se plaint parfois de radiculalgies transitoires dues agrave

lrsquoirritation drsquoune racine nerveuse par le caillot sanguin De mecircme une hyperthermie modeacutereacutee

est parfois observeacutee Chez lrsquoadulte certaines eacutequipes ont utiliseacute une solution de colloiumldes

(Dextran 40 geacutelatines modifieacutees solutions drsquoamidon) avec succegraves mais il y a un risque de

reacuteaction anaphylactique et des eacutetudes prospectives sont neacutecessaires pour en confirmer

lrsquoefficaciteacute et lrsquoinocuiteacute [60] Lrsquoinjection peacuteridurale de quelques millilitres de colle biologique

agrave base de fibrine humaine (Tissucolreg duo 500 par Immuno AG) au niveau de la bregraveche

meacuteningeacutee a eacuteteacute deacutecrite chez une adulte apregraves lrsquoeacutechec de plusieurs blood patchs mais aucune

expeacuterience peacutediatrique nrsquoa encore eacuteteacute deacutecrite [61]

42 Traitement des ceacutephaleacutees chroniques

La migraine est une pathologie freacutequente chez lrsquoenfant et qui reacutepond bien agrave un

traitement meacutedical et comportemental (autohypnose par exemple) [62] et lrsquoALR nrsquoa

probablement pas de place dans la prise en charge de cette pathologie

Les autres algies faciales (neacutevralgie du trijumeau par exemple) sont rares chez lrsquoenfant et en

geacuteneacuteral secondaires agrave une autre pathologie (tumeur) Les blocs utiliseacutes chez lrsquoadulte (bloc du

nerf occipital drsquoArnold par exemple) sont reacutealisables chez lrsquoenfant [63]

La pauvreteacute de la litteacuterature peacutediatrique sur le sujet ne permet pas de recommander ces

techniques dans cette indication

5 Autres douleurs chroniques chez lrsquoenfant

51 Lrsquoeacuterythromeacutelalgie

Lrsquoeacuterythromeacutelalgie se caracteacuterise par une rougeur et un œdegraveme des extreacutemiteacutes (mains etou

pieds) accompagneacutes de douleurs de type brucirclure qui ne sont soulageacutees que par le contact avec

le froid (eau froide glaccedilons) La douleur peut ecirctre constante ou paroxystique

Lrsquoapparente hyperheacutemie srsquoaccompagne en fait drsquoune ischeacutemie tissulaire (en partie cause de la

douleur) car il existe un shunt arteacuterio-veineux preacutecapillaire

On distingue trois grandes causes

- mutation congeacutenitale du canal sodique voltage-deacutependent Nav17 au niveau des

neurones sensoriels et sympathiques

- preacutesence drsquoun syndrome myeacuteloprolifeacuteratif (rocircle de certaines chimiotheacuterapies ) lupus

eacuterytheacutemateux disseacutemineacute diabegravete

- axonopathie autoimune (adolescent)

Les hommes sont affecteacutes deux fois plus souvent que les femmes et 30 des cas sont acircgeacutes de

moins de 30 ans La litteacuterature ne rapporte que quelques rares cas et montre que lrsquoutilisation

drsquoune technique drsquoALR a geacuteneacuteralement peu drsquoeffets et ne permet pas de diminuer les doses

drsquoun traitement meacutedical complexe [64-66]

5 2 Traitement des douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne

Les douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne sont rares chez lrsquoenfant et sont en

geacuteneacuteral secondaires agrave une pathologie visceacuterale sous-jacente (tumorale par exemple) ou agrave un

contexte postopeacuteratoire Leur traitement symptomatique est inclus dans le traitement

eacutetiologique

Quelques cas de douleurs parieacutetales chroniques ont eacuteteacute deacutecrits qui ont reacutepondu de

faccedilon variable agrave la reacutealisation drsquoun bloc nerveux parieacutetal (paraombilical ilioinguinal-

iliohypogastrique ou du plan transverse de lrsquoabdomen) adapteacute agrave la topographie des douleurs

avec un anestheacutesique local de longue dureacutee parfois associeacute agrave un corticoiumlde (triamcilonone par

exemple) [6768] Ces blocs faciles agrave reacutealiser sous eacutechoguidage ne sont cependant efficaces

que si la douleur est reacuteellement drsquoorigine parieacutetale ce qui se traduit par un signe de Carnett

positif [6970]

Conclusion

Les douleurs chroniques peuvent engendrer un retentissement physique psychologique ou

social important pour lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent

efficaces les techniques drsquoanestheacutesie locoreacutegionale peuvent ecirctre un recours inteacuteressant pour le

traitement de la douleur permettant une analgeacutesie rapide Elles sont particuliegraverement efficaces

dans les formes rebelles de douleurs canceacutereuses et de SDRC de type 1 permettant la mise en

place drsquoune physiotheacuterapie intensive efficace Elles ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct dans la

douleur de membre fantocircme post-amputation mais reste controverseacutees pour les douleurs

drsquoeacuterythromeacutelalgie ou de douleurs parieacuteto-abdominales chroniques Enfin la reacutealisation drsquoun

bloc peacuteridural au cours duquel du sang du patient est injecteacute dans lrsquoespace peacuteridural (blood-

patch) semble particuliegraverement efficace sur les ceacutephaleacutees induites par une bregraveche de

lrsquoarachnoiumlde Il est important de noter que la prise en charge des enfants preacutesentant des

douleurs chroniques doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute psychologue

chirurgien anestheacutesiste reacuteanimateur) afin de prendre en charge lrsquoenfant et sa probleacutematique

dans sa globaliteacute

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ponction lombaire en peacutediatrie geacuteneacuterale eacutetude prospective multicentrique Arch

Peacutediatr 2005 12 1199-1203

53 Lowery S Oliver A Incidence of postdural puncture headache and backage following

diagnostictherapeutic lumbar puncture using a 22G cutting spinal needle and after

introduction of a 25G pencil point spinal needle Pediatr Anesth 2008 18 230-4

54 Kokki M Sjoumlvall Kokki H Epidural blood patches are effective for postdural

puncture headache in pediatrics a 10-year experience Pediatr Anesth 2012 22 1205-

10

55 Oliver A Dural punctures in children what should we do Paediatr Anaesth 2002 12

473-7

56 Yloumlnen P Kokki H Management of postdural puncture headache with epidural blood

patch in children Paediatr Anaesth 2002 12 526-9

57 Bucklin BA Tinker JH Smith CV Clinical dilemna a patient with postdural puncture

headache and acute leukemia Anesth Analg 1999 88 166-7

58 Tom DJ Gulevich SJ Shapiro HM Heaton RK Grant I Epidural blod patch in the

HIV-positive patient Anesthesiology 1992 76 943-7

59 Beards SC Jackson A Griffiths AG Horsman EL Magnetic resonance imaging of

extradural blood patches appearances from 30 min to 18 h Br J Anaesth 1993 71

182-8

60 Souron V Hamza J Treatment of postdural puncture headache with colloid solutions

an alternative to epidural blood patch Anesth Analg 1999 89 1333-4 (lettre)

61 Crul BJP Gerritse BM van Dongen RTM Schoonderwaldt HC Epidural fibrin glue

injection stops persistent postdural puncture headache Anesthesiology 1999 91 576-

7

62 Annequin D Migraine et ceacutephaleacutees primaires de lrsquoenfant In La douleur chez lrsquoenfant

Ed Ecoffey C et Annequin D Meacutedecine Sciences Lavoisier Paris 2011 p 100-5

63 Elias M Chakerian MU Repeated stellate ganglion blockade using a catheter for

pediatric Herpes zoster ophthalmicus Anesthesiology 1994 80 950-2

64 Rauck RL Naveira F Speight KL Smith BP Refractory idiopathic erythromelalgia

Anesth Analg 1996 82 1097-101

65 Harrisson CM Goddard JM Rittey CD The use of regional anaesthetic blockade in a

child with recurrent erythromelalgia Arch Dis Child 2003 88 65-6

66 Paticoff J Valoska A Nedeljkovic SS Oaklander AL Defining a treatable cause of

erythromelalgia acute adolescent automimmune small-fiber axonopathy Anesth

Analg 2007 104 438-41

67 Skinner AV Lauder GR Rectus sheath block successful use in the chronic pain

management of pediatric abdominal wall pain Pediatr Anesth 2007171203-11

68 Pak T Mickelson J Yerkes E Suresh S Transverse abdominis plane block a new

approach to the management of secondary hyperalgesia following major abdominal

surgery Pediatr Anesth 20091954-6

69 Suresh S Patel A Porfyris S Ryee M-Y Ultrasound-guided serial ilioinguinal nerve

blocks for management of chronic groin pain secondary to ilioinguinal neuralgia in

adolescents Pediatr Anesth 200818775-8

70 Simpson DM Tyrrell J De Ruiter J Campbell FA Use of ultrasound-guided

subcostal transversus abdominis plane blocks in a pediatric patient with chronic

abdominal pain Pediatr Anesth 20112188-9

Page 20: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

lrsquoenfant preacuteleveacute extemporaneacutement sur une veine peacuteripheacuterique dans des conditions maximales

drsquoasepsie Il est preacutefeacuterable de choisir lrsquoespace interverteacutebral immeacutediatement infeacuterieur agrave celui

ougrave a eacuteteacute reacutealiseacutee la bregraveche meacuteningeacutee car la diffusion du sang injecteacute est plus importante en

direction ceacutephalique que caudale [59]

Lrsquoeffet theacuterapeutique du blood-patch serait ducirc drsquoabord agrave lrsquoaugmentation de pression dans

lrsquoespace peacuteridural et ensuite au colmatage de la bregraveche meacuteningeacutee par le caillot sanguin Chez

lrsquoadulte lrsquoinjection de sang dans lrsquoespace peacuteridural est interrompue degraves que le patient se plaint

drsquoune douleur (lombalgie radiculalgie de type sciatique ou lourdeur dans le flanc) Chez

lrsquoenfant on peut reacutealiser le blood-patch sous anestheacutesie geacuteneacuterale sous anestheacutesie locale ou

encore utiliser une seacutedation leacutegegravere (MEOPA propofol) et se fonder alors sur lrsquoapparition de

signes heacutemodynamiques (tachycardie ou bradycardie durant lrsquoinjection) pour obtenir cette

information Le volume moyen de sang agrave injecter est de 03 mLkg (extrecircmes 01 agrave 04

mLkg) [55] Une seacuterie plus reacutecente a montreacute que lrsquoinjection drsquoau moins 025 mlkg et un

repos drsquoau moins 1 heure en deacutecubitus dorsal apregraves lrsquoinjection sont associeacutes agrave un taux drsquoeacutechec

moins important du blood patch [52]

Au deacutecours du blood-patch le patient se plaint parfois de radiculalgies transitoires dues agrave

lrsquoirritation drsquoune racine nerveuse par le caillot sanguin De mecircme une hyperthermie modeacutereacutee

est parfois observeacutee Chez lrsquoadulte certaines eacutequipes ont utiliseacute une solution de colloiumldes

(Dextran 40 geacutelatines modifieacutees solutions drsquoamidon) avec succegraves mais il y a un risque de

reacuteaction anaphylactique et des eacutetudes prospectives sont neacutecessaires pour en confirmer

lrsquoefficaciteacute et lrsquoinocuiteacute [60] Lrsquoinjection peacuteridurale de quelques millilitres de colle biologique

agrave base de fibrine humaine (Tissucolreg duo 500 par Immuno AG) au niveau de la bregraveche

meacuteningeacutee a eacuteteacute deacutecrite chez une adulte apregraves lrsquoeacutechec de plusieurs blood patchs mais aucune

expeacuterience peacutediatrique nrsquoa encore eacuteteacute deacutecrite [61]

42 Traitement des ceacutephaleacutees chroniques

La migraine est une pathologie freacutequente chez lrsquoenfant et qui reacutepond bien agrave un

traitement meacutedical et comportemental (autohypnose par exemple) [62] et lrsquoALR nrsquoa

probablement pas de place dans la prise en charge de cette pathologie

Les autres algies faciales (neacutevralgie du trijumeau par exemple) sont rares chez lrsquoenfant et en

geacuteneacuteral secondaires agrave une autre pathologie (tumeur) Les blocs utiliseacutes chez lrsquoadulte (bloc du

nerf occipital drsquoArnold par exemple) sont reacutealisables chez lrsquoenfant [63]

La pauvreteacute de la litteacuterature peacutediatrique sur le sujet ne permet pas de recommander ces

techniques dans cette indication

5 Autres douleurs chroniques chez lrsquoenfant

51 Lrsquoeacuterythromeacutelalgie

Lrsquoeacuterythromeacutelalgie se caracteacuterise par une rougeur et un œdegraveme des extreacutemiteacutes (mains etou

pieds) accompagneacutes de douleurs de type brucirclure qui ne sont soulageacutees que par le contact avec

le froid (eau froide glaccedilons) La douleur peut ecirctre constante ou paroxystique

Lrsquoapparente hyperheacutemie srsquoaccompagne en fait drsquoune ischeacutemie tissulaire (en partie cause de la

douleur) car il existe un shunt arteacuterio-veineux preacutecapillaire

On distingue trois grandes causes

- mutation congeacutenitale du canal sodique voltage-deacutependent Nav17 au niveau des

neurones sensoriels et sympathiques

- preacutesence drsquoun syndrome myeacuteloprolifeacuteratif (rocircle de certaines chimiotheacuterapies ) lupus

eacuterytheacutemateux disseacutemineacute diabegravete

- axonopathie autoimune (adolescent)

Les hommes sont affecteacutes deux fois plus souvent que les femmes et 30 des cas sont acircgeacutes de

moins de 30 ans La litteacuterature ne rapporte que quelques rares cas et montre que lrsquoutilisation

drsquoune technique drsquoALR a geacuteneacuteralement peu drsquoeffets et ne permet pas de diminuer les doses

drsquoun traitement meacutedical complexe [64-66]

5 2 Traitement des douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne

Les douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne sont rares chez lrsquoenfant et sont en

geacuteneacuteral secondaires agrave une pathologie visceacuterale sous-jacente (tumorale par exemple) ou agrave un

contexte postopeacuteratoire Leur traitement symptomatique est inclus dans le traitement

eacutetiologique

Quelques cas de douleurs parieacutetales chroniques ont eacuteteacute deacutecrits qui ont reacutepondu de

faccedilon variable agrave la reacutealisation drsquoun bloc nerveux parieacutetal (paraombilical ilioinguinal-

iliohypogastrique ou du plan transverse de lrsquoabdomen) adapteacute agrave la topographie des douleurs

avec un anestheacutesique local de longue dureacutee parfois associeacute agrave un corticoiumlde (triamcilonone par

exemple) [6768] Ces blocs faciles agrave reacutealiser sous eacutechoguidage ne sont cependant efficaces

que si la douleur est reacuteellement drsquoorigine parieacutetale ce qui se traduit par un signe de Carnett

positif [6970]

Conclusion

Les douleurs chroniques peuvent engendrer un retentissement physique psychologique ou

social important pour lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent

efficaces les techniques drsquoanestheacutesie locoreacutegionale peuvent ecirctre un recours inteacuteressant pour le

traitement de la douleur permettant une analgeacutesie rapide Elles sont particuliegraverement efficaces

dans les formes rebelles de douleurs canceacutereuses et de SDRC de type 1 permettant la mise en

place drsquoune physiotheacuterapie intensive efficace Elles ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct dans la

douleur de membre fantocircme post-amputation mais reste controverseacutees pour les douleurs

drsquoeacuterythromeacutelalgie ou de douleurs parieacuteto-abdominales chroniques Enfin la reacutealisation drsquoun

bloc peacuteridural au cours duquel du sang du patient est injecteacute dans lrsquoespace peacuteridural (blood-

patch) semble particuliegraverement efficace sur les ceacutephaleacutees induites par une bregraveche de

lrsquoarachnoiumlde Il est important de noter que la prise en charge des enfants preacutesentant des

douleurs chroniques doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute psychologue

chirurgien anestheacutesiste reacuteanimateur) afin de prendre en charge lrsquoenfant et sa probleacutematique

dans sa globaliteacute

REFERENCES

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arthritis pain in children and adolescents Rheum Dis Clin North Am 200733625-60

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54 Kokki M Sjoumlvall Kokki H Epidural blood patches are effective for postdural

puncture headache in pediatrics a 10-year experience Pediatr Anesth 2012 22 1205-

10

55 Oliver A Dural punctures in children what should we do Paediatr Anaesth 2002 12

473-7

56 Yloumlnen P Kokki H Management of postdural puncture headache with epidural blood

patch in children Paediatr Anaesth 2002 12 526-9

57 Bucklin BA Tinker JH Smith CV Clinical dilemna a patient with postdural puncture

headache and acute leukemia Anesth Analg 1999 88 166-7

58 Tom DJ Gulevich SJ Shapiro HM Heaton RK Grant I Epidural blod patch in the

HIV-positive patient Anesthesiology 1992 76 943-7

59 Beards SC Jackson A Griffiths AG Horsman EL Magnetic resonance imaging of

extradural blood patches appearances from 30 min to 18 h Br J Anaesth 1993 71

182-8

60 Souron V Hamza J Treatment of postdural puncture headache with colloid solutions

an alternative to epidural blood patch Anesth Analg 1999 89 1333-4 (lettre)

61 Crul BJP Gerritse BM van Dongen RTM Schoonderwaldt HC Epidural fibrin glue

injection stops persistent postdural puncture headache Anesthesiology 1999 91 576-

7

62 Annequin D Migraine et ceacutephaleacutees primaires de lrsquoenfant In La douleur chez lrsquoenfant

Ed Ecoffey C et Annequin D Meacutedecine Sciences Lavoisier Paris 2011 p 100-5

63 Elias M Chakerian MU Repeated stellate ganglion blockade using a catheter for

pediatric Herpes zoster ophthalmicus Anesthesiology 1994 80 950-2

64 Rauck RL Naveira F Speight KL Smith BP Refractory idiopathic erythromelalgia

Anesth Analg 1996 82 1097-101

65 Harrisson CM Goddard JM Rittey CD The use of regional anaesthetic blockade in a

child with recurrent erythromelalgia Arch Dis Child 2003 88 65-6

66 Paticoff J Valoska A Nedeljkovic SS Oaklander AL Defining a treatable cause of

erythromelalgia acute adolescent automimmune small-fiber axonopathy Anesth

Analg 2007 104 438-41

67 Skinner AV Lauder GR Rectus sheath block successful use in the chronic pain

management of pediatric abdominal wall pain Pediatr Anesth 2007171203-11

68 Pak T Mickelson J Yerkes E Suresh S Transverse abdominis plane block a new

approach to the management of secondary hyperalgesia following major abdominal

surgery Pediatr Anesth 20091954-6

69 Suresh S Patel A Porfyris S Ryee M-Y Ultrasound-guided serial ilioinguinal nerve

blocks for management of chronic groin pain secondary to ilioinguinal neuralgia in

adolescents Pediatr Anesth 200818775-8

70 Simpson DM Tyrrell J De Ruiter J Campbell FA Use of ultrasound-guided

subcostal transversus abdominis plane blocks in a pediatric patient with chronic

abdominal pain Pediatr Anesth 20112188-9

Page 21: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

42 Traitement des ceacutephaleacutees chroniques

La migraine est une pathologie freacutequente chez lrsquoenfant et qui reacutepond bien agrave un

traitement meacutedical et comportemental (autohypnose par exemple) [62] et lrsquoALR nrsquoa

probablement pas de place dans la prise en charge de cette pathologie

Les autres algies faciales (neacutevralgie du trijumeau par exemple) sont rares chez lrsquoenfant et en

geacuteneacuteral secondaires agrave une autre pathologie (tumeur) Les blocs utiliseacutes chez lrsquoadulte (bloc du

nerf occipital drsquoArnold par exemple) sont reacutealisables chez lrsquoenfant [63]

La pauvreteacute de la litteacuterature peacutediatrique sur le sujet ne permet pas de recommander ces

techniques dans cette indication

5 Autres douleurs chroniques chez lrsquoenfant

51 Lrsquoeacuterythromeacutelalgie

Lrsquoeacuterythromeacutelalgie se caracteacuterise par une rougeur et un œdegraveme des extreacutemiteacutes (mains etou

pieds) accompagneacutes de douleurs de type brucirclure qui ne sont soulageacutees que par le contact avec

le froid (eau froide glaccedilons) La douleur peut ecirctre constante ou paroxystique

Lrsquoapparente hyperheacutemie srsquoaccompagne en fait drsquoune ischeacutemie tissulaire (en partie cause de la

douleur) car il existe un shunt arteacuterio-veineux preacutecapillaire

On distingue trois grandes causes

- mutation congeacutenitale du canal sodique voltage-deacutependent Nav17 au niveau des

neurones sensoriels et sympathiques

- preacutesence drsquoun syndrome myeacuteloprolifeacuteratif (rocircle de certaines chimiotheacuterapies ) lupus

eacuterytheacutemateux disseacutemineacute diabegravete

- axonopathie autoimune (adolescent)

Les hommes sont affecteacutes deux fois plus souvent que les femmes et 30 des cas sont acircgeacutes de

moins de 30 ans La litteacuterature ne rapporte que quelques rares cas et montre que lrsquoutilisation

drsquoune technique drsquoALR a geacuteneacuteralement peu drsquoeffets et ne permet pas de diminuer les doses

drsquoun traitement meacutedical complexe [64-66]

5 2 Traitement des douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne

Les douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne sont rares chez lrsquoenfant et sont en

geacuteneacuteral secondaires agrave une pathologie visceacuterale sous-jacente (tumorale par exemple) ou agrave un

contexte postopeacuteratoire Leur traitement symptomatique est inclus dans le traitement

eacutetiologique

Quelques cas de douleurs parieacutetales chroniques ont eacuteteacute deacutecrits qui ont reacutepondu de

faccedilon variable agrave la reacutealisation drsquoun bloc nerveux parieacutetal (paraombilical ilioinguinal-

iliohypogastrique ou du plan transverse de lrsquoabdomen) adapteacute agrave la topographie des douleurs

avec un anestheacutesique local de longue dureacutee parfois associeacute agrave un corticoiumlde (triamcilonone par

exemple) [6768] Ces blocs faciles agrave reacutealiser sous eacutechoguidage ne sont cependant efficaces

que si la douleur est reacuteellement drsquoorigine parieacutetale ce qui se traduit par un signe de Carnett

positif [6970]

Conclusion

Les douleurs chroniques peuvent engendrer un retentissement physique psychologique ou

social important pour lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent

efficaces les techniques drsquoanestheacutesie locoreacutegionale peuvent ecirctre un recours inteacuteressant pour le

traitement de la douleur permettant une analgeacutesie rapide Elles sont particuliegraverement efficaces

dans les formes rebelles de douleurs canceacutereuses et de SDRC de type 1 permettant la mise en

place drsquoune physiotheacuterapie intensive efficace Elles ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct dans la

douleur de membre fantocircme post-amputation mais reste controverseacutees pour les douleurs

drsquoeacuterythromeacutelalgie ou de douleurs parieacuteto-abdominales chroniques Enfin la reacutealisation drsquoun

bloc peacuteridural au cours duquel du sang du patient est injecteacute dans lrsquoespace peacuteridural (blood-

patch) semble particuliegraverement efficace sur les ceacutephaleacutees induites par une bregraveche de

lrsquoarachnoiumlde Il est important de noter que la prise en charge des enfants preacutesentant des

douleurs chroniques doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute psychologue

chirurgien anestheacutesiste reacuteanimateur) afin de prendre en charge lrsquoenfant et sa probleacutematique

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2 McGrath PA Ruskin DA Caring for children with chronic pain ethical

considerations Paediatr Anaesth 2007 17 505-8

3 Wolfe J Grier HE Klar N Levin SB Ellenbogen JM Salem-Schatz S Emanuel EJ

Weeks JC Symptoms and suffering at the end of life in children with cancer N Engl J

Med 2000342326-33

4 Hewitt M Goldman A Collins GS Childs M Hain R Opioid use in palliative care of

children and young people with cancer J Pediatr 200815239-44

5 Devulder J Ghys L Dhondt W Rolly G Spinal analgesia in terminal care risk versus

benefit J Pain Symptom Manage 1994 975ndash81

6 Whyte E Lauder G Intrathecal infusion of bupivacaine and clonidine provides

effective analgesia in a terminally ill child Paediatr Anaesth 201222 173-5

7 Portas M Marty JY Buttin C Gentet JC Coze C Fallouh K Bernard JL

Camboulives J Refractory pain in children with cancer role of peridural analgesia]

Arch Pediatr 19985851-60

8 Burgoyne LL Pereiras LA Bertani LA et al Long-term use of nerve block catheters

in paediatric patients with cancer related pathologic fractures Anaesth Intensive Care

2012 40 710-3

9 Goldschneider KR Racadio JM Weidner NJ Celiac plexus blockade in children using

a three-dimensional fluoroscopic reconstruction technique case reports Reg Anesth

Pain Med 2007 Nov-Dec32(6)510-5

10 Anghelescu DL Faughnan LG Baker JN Yang J Kane JR Use of epidural and

peripheral nerve blocks at the end of life in children and young adults with cancer the

collaboration between a pain service and a palliative care service Paediatr Anaesth

2010201070-7

11 Patt RB Payne R Farhat GA Reddy SK Subarachnoid neurolytic block under

general anesthesia in a 3-year-old with neuroblastoma Clin J Pain 199511143-6

12 Thomas J Kronenberg R Cox MC Naco GC Wallace M von Gunten CF

Intravenous lidocaine relieves severe pain results of an inpatient hospice chart review

J Palliat Med 20047660-7

13 Kalso E Tramer MR McQuay HJ et al Systemic local-anaesthetic-type drugs in

chronic pain a systematic review European Journal of Pain 199823-14

14 Massey GV Pedigo S Dunn NL Grossman NJ Russell EC Continuous lidocaine

infusion for the relief of refractory malignant pain in a terminally ill pediatric cancer

patientJ Pediatr Hematol Oncol 200224566-8

15 Wallace MS Lee J Sorkin L Dunn JS Yaksh T Yu AIntravenous lidocaine effects

on controlling pain after anti-GD2 antibody therapy in children with neuroblastoma--a

report of a series Anesth Analg 199785794-6

16 Berde CB Lebel A Complex regional pain syndromes in children and adolescents

Anesthesiology 2005 102 252-5

17 Stanton-Hicks M Plasticity of complex regional pain sydrom (CRPS) in children Pain

medecine 2010111216-23

18 Raja SN Grabow TS Complex regional pain syndrome I (reflex sympathetic

dystrophy) Anesthesiology 2002961254-60

19 Sharma A Williams K Raja SN Advances in treatment of complex regional pain

syndrome recent insights on a perplexing disease Curr Opin Anaesthesiol 200619

566-72

20 Sherry DD Wallace CA Kelley C Kidder M Sapp L Short- and long-term outcomes

of children with complex regional pain syndrome type I treated with exercise therapy

Clin J Pain 1999 15 218-23

21 Olsson GL Meyerson BA Linderoth B Spinal cord stimulation in adolescents with

complex regional pain syndrome type I (CRPS-I) Eur J Pain 2008 12 53-9

22 Taylor RS Van Buyten JP Buchser E Spinal cord stimulation for complex regional

pain syndrome a systematic review of the clinical and cost-effectiveness literature and

assessment of prognostic factors Eur J Pain 2006 10 91-101

23 Lee BH Scharff L Sethna NF McCarthy CF Scott-Sutherland J Shea AM Sullivan

P Meier P Zurakowski D Masek BJ Berde CB Physical therapy and cognitive-

behavioral treatment for complex regional pain syndromes J Pediatr 2002 141 135-

40

24 Sethna NF Meier PM Zurakowski D Berde CB Cutaneous sensory abnormalitis in

children and adolescents with complex reacutegional pain syndromes Pain 2007 131 153-

61

25 Brull SJ Lieponis JV Murphy MJ Garcia R Silverman DG Acute and long-term

benefits of iliac crest donor site perfusion with local anesthetics Anesth Analg 1992

74 145-7

26 Suresh S Wheeler M Patel A Case series IV regional anesthesia with ketorolac and

lidocaine is it effective for the management of complex regional pain syndrome 1 in

children and adolescents Anesth Analg 200396694-5

27 Di Vadi PP Brill S Jack T Brown C Edwards T Intravenous regional blocks with

guanethidine and prilocaine combined with physiotherapy two children with complex

regional pain syndrome type 1 Eur J Anaesthesiol 200219384-6

28 Jadad AR Carroll D Glynn CJ McQuay HJ Intravenous regional sympathetic

blockade for pain relief in reflex sympathetic dystrophy a systematic review and a

randomized double-blind crossover study J Pain Symptom Manage 19951013-20

29 Nordmann G Lauder G Grier D Computed tomography guided lumbar sympathetic

block for complex regional pain syndrome in a child A case report and review Eur J

Pain 200610409-12

30 Meier P Zurakowski D Berde C Sethna N Lumbar Sympathetic Blockade in

Children with Complex Regional Pain Syndromes A Double Blind Placebo-

controlled Crossover Trial Anesthesiology 2009111372-80

31 Farid IS Heiner EJ Intrathecal local anesthetic infusion as a treatment for complex

reacutegional pain syndrome in a child Anesth Analg 2007 104 1078-80

32 Dadure C Motais F Ricard C Raux O Troncin R Capdevila X Continuous

peripheral nerve blocks at home for treatment of recurrent complex regional pain

syndrome I in children Anesthesiology 2005 102387ndash91

33 Franklin A Austin T The use of a continuous brachial plexus catheter to facilitate

inpatient rehabilitation in a pediatric patient with refractory upper extremity complex

regional pain syndrome Pain Pract 2013 13 109-13

34 Martin DP Bhalla T Rehman S Tobias JD Successive multisite peripheral nerve

catheters for treatment of complex regional pain syndrome type I Pediatrics

2013131e323-6

35 Forouzanfar T Koke AJ van Kleef M Weber WE Treatment of complex regional

pain syndrome type I Eur J Pain 2002 6 105-22

36 Detaille V Busnel F Ravary H Jacquot A Katz D Allano G Use of continuous

interscalene brachial plexus block and rehabilitation to treat complex regional pain

syndrome of the shoulder Ann Phys Rehabil Med 201053406-16

37 Margic K Pirc J The treatment of complex regional pain syndrome (CRPS) involving

upper extremity with continuous sensory analgesia Eur J Pain 2003 7 43-7

38 Wang LK Chen HP Chang PJ Kang FC Tsai YC Axillary brachial plexus block

with patient controlled analgesia for complex regional pain syndrome type I a case

report Reg Anesth Pain Med 2001 26 68-71

39 Muller A Sensations et douleurs fantocircmes apregraves amputation In Evaluation et

traitement de la douleur Ed Elsevier SAS Congregraves de la SFAR 2000 pp 93-108

40 Krane EJ Heller LB The prevalence of phantom pain sensation and pain in pediatric

amputees J Pain Symptom Manage 1995 10 21-9

41 Smith J Thompson JM Phantom limb pain and chemotherapy in pediatric amputees

Mayo Clin Proc 1995 70 357-64

42 Wilkins KL McGrath PJ Finley GA Katz J Phantom limb sensations and phantom

limb pain in child and adolescent amputees Pain 1998 78 7-12

43 Bach S Noreng MF Tjellden NU Phantom limb pain in amputees during the first 12

months following limb amputation after preoperative lumbar epidural blockade Pain

1988 33 297-301

44 Halbert J Crotty M Cameron I Evidence for the optimal management of acute and

chronic phantom pain a systematic review Clin J Pain 2002 18 84-92

45 Lambert AW Dashfield AK Cosgrove C Wilkins DC Walker AJ Ashley S

Randomized prospective study comparing preoperative epidural and intraoperative

perineural analgesia for the prevention of postoperative stump and phantom limb pain

following major amputation Reg Anesth Pain Med 2001 26 316-21

46 Borghi B DrsquoAddabbo M White PF Gallerani P et al The use of prolonged periperal

neural blockade after lower extremity amputation the effect on symptoms associated

with phantom limb pain Anesth Analg 2010 111 1308-15

47 Ivani G Mossetti V Andreacchio A Ultrasound-guided peripheral catheter placement

for upper limb amputation in a 12-year-old boy possible phantom limb pain

prevention Pediatr Anesth 2008 18 335-6 (Correspondence)

48 Somri M Teszler CB Vaida SJ Yanovski B Gaitini D Tome R Fradis M Gaitini

LA Postdural puncture headache an imaging-guided management protocol Anesth

Analg 2003 96 1809-12

49 Ramamoorthy C Geiduschek JM Bratton SL Miser AW Miser JS Postdural

puncture headache in pediatric oncology patients Clin Pediatr 1998 37 247-52

50 Kokki H Salonvaara M Herrgard E Riikonen P Postdural puncture headache is not

an age-related symptom in children a prospective open-randomized parallel group

study comparing 22 G Quincke with a 22 G Whitacre needle Paediatr Anaesth 1999

9 429-34

51 Ebinger F Kosel C Pietz J Rating D Headache and backache after lumbar puncture

in children and adolescents a prospective study Pediatrics 2004 113 1588-92

52 Leblanc A Catrevaux O Guillaumat C Robin L Foucaud P Les ceacutephaleacutees apregraves

ponction lombaire en peacutediatrie geacuteneacuterale eacutetude prospective multicentrique Arch

Peacutediatr 2005 12 1199-1203

53 Lowery S Oliver A Incidence of postdural puncture headache and backage following

diagnostictherapeutic lumbar puncture using a 22G cutting spinal needle and after

introduction of a 25G pencil point spinal needle Pediatr Anesth 2008 18 230-4

54 Kokki M Sjoumlvall Kokki H Epidural blood patches are effective for postdural

puncture headache in pediatrics a 10-year experience Pediatr Anesth 2012 22 1205-

10

55 Oliver A Dural punctures in children what should we do Paediatr Anaesth 2002 12

473-7

56 Yloumlnen P Kokki H Management of postdural puncture headache with epidural blood

patch in children Paediatr Anaesth 2002 12 526-9

57 Bucklin BA Tinker JH Smith CV Clinical dilemna a patient with postdural puncture

headache and acute leukemia Anesth Analg 1999 88 166-7

58 Tom DJ Gulevich SJ Shapiro HM Heaton RK Grant I Epidural blod patch in the

HIV-positive patient Anesthesiology 1992 76 943-7

59 Beards SC Jackson A Griffiths AG Horsman EL Magnetic resonance imaging of

extradural blood patches appearances from 30 min to 18 h Br J Anaesth 1993 71

182-8

60 Souron V Hamza J Treatment of postdural puncture headache with colloid solutions

an alternative to epidural blood patch Anesth Analg 1999 89 1333-4 (lettre)

61 Crul BJP Gerritse BM van Dongen RTM Schoonderwaldt HC Epidural fibrin glue

injection stops persistent postdural puncture headache Anesthesiology 1999 91 576-

7

62 Annequin D Migraine et ceacutephaleacutees primaires de lrsquoenfant In La douleur chez lrsquoenfant

Ed Ecoffey C et Annequin D Meacutedecine Sciences Lavoisier Paris 2011 p 100-5

63 Elias M Chakerian MU Repeated stellate ganglion blockade using a catheter for

pediatric Herpes zoster ophthalmicus Anesthesiology 1994 80 950-2

64 Rauck RL Naveira F Speight KL Smith BP Refractory idiopathic erythromelalgia

Anesth Analg 1996 82 1097-101

65 Harrisson CM Goddard JM Rittey CD The use of regional anaesthetic blockade in a

child with recurrent erythromelalgia Arch Dis Child 2003 88 65-6

66 Paticoff J Valoska A Nedeljkovic SS Oaklander AL Defining a treatable cause of

erythromelalgia acute adolescent automimmune small-fiber axonopathy Anesth

Analg 2007 104 438-41

67 Skinner AV Lauder GR Rectus sheath block successful use in the chronic pain

management of pediatric abdominal wall pain Pediatr Anesth 2007171203-11

68 Pak T Mickelson J Yerkes E Suresh S Transverse abdominis plane block a new

approach to the management of secondary hyperalgesia following major abdominal

surgery Pediatr Anesth 20091954-6

69 Suresh S Patel A Porfyris S Ryee M-Y Ultrasound-guided serial ilioinguinal nerve

blocks for management of chronic groin pain secondary to ilioinguinal neuralgia in

adolescents Pediatr Anesth 200818775-8

70 Simpson DM Tyrrell J De Ruiter J Campbell FA Use of ultrasound-guided

subcostal transversus abdominis plane blocks in a pediatric patient with chronic

abdominal pain Pediatr Anesth 20112188-9

Page 22: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

- preacutesence drsquoun syndrome myeacuteloprolifeacuteratif (rocircle de certaines chimiotheacuterapies ) lupus

eacuterytheacutemateux disseacutemineacute diabegravete

- axonopathie autoimune (adolescent)

Les hommes sont affecteacutes deux fois plus souvent que les femmes et 30 des cas sont acircgeacutes de

moins de 30 ans La litteacuterature ne rapporte que quelques rares cas et montre que lrsquoutilisation

drsquoune technique drsquoALR a geacuteneacuteralement peu drsquoeffets et ne permet pas de diminuer les doses

drsquoun traitement meacutedical complexe [64-66]

5 2 Traitement des douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne

Les douleurs chroniques de la paroi abdomino-pelvienne sont rares chez lrsquoenfant et sont en

geacuteneacuteral secondaires agrave une pathologie visceacuterale sous-jacente (tumorale par exemple) ou agrave un

contexte postopeacuteratoire Leur traitement symptomatique est inclus dans le traitement

eacutetiologique

Quelques cas de douleurs parieacutetales chroniques ont eacuteteacute deacutecrits qui ont reacutepondu de

faccedilon variable agrave la reacutealisation drsquoun bloc nerveux parieacutetal (paraombilical ilioinguinal-

iliohypogastrique ou du plan transverse de lrsquoabdomen) adapteacute agrave la topographie des douleurs

avec un anestheacutesique local de longue dureacutee parfois associeacute agrave un corticoiumlde (triamcilonone par

exemple) [6768] Ces blocs faciles agrave reacutealiser sous eacutechoguidage ne sont cependant efficaces

que si la douleur est reacuteellement drsquoorigine parieacutetale ce qui se traduit par un signe de Carnett

positif [6970]

Conclusion

Les douleurs chroniques peuvent engendrer un retentissement physique psychologique ou

social important pour lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent

efficaces les techniques drsquoanestheacutesie locoreacutegionale peuvent ecirctre un recours inteacuteressant pour le

traitement de la douleur permettant une analgeacutesie rapide Elles sont particuliegraverement efficaces

dans les formes rebelles de douleurs canceacutereuses et de SDRC de type 1 permettant la mise en

place drsquoune physiotheacuterapie intensive efficace Elles ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct dans la

douleur de membre fantocircme post-amputation mais reste controverseacutees pour les douleurs

drsquoeacuterythromeacutelalgie ou de douleurs parieacuteto-abdominales chroniques Enfin la reacutealisation drsquoun

bloc peacuteridural au cours duquel du sang du patient est injecteacute dans lrsquoespace peacuteridural (blood-

patch) semble particuliegraverement efficace sur les ceacutephaleacutees induites par une bregraveche de

lrsquoarachnoiumlde Il est important de noter que la prise en charge des enfants preacutesentant des

douleurs chroniques doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute psychologue

chirurgien anestheacutesiste reacuteanimateur) afin de prendre en charge lrsquoenfant et sa probleacutematique

dans sa globaliteacute

REFERENCES

1 Anthony KK Schanberg LE Assessment and management of pain syndromes and

arthritis pain in children and adolescents Rheum Dis Clin North Am 200733625-60

2 McGrath PA Ruskin DA Caring for children with chronic pain ethical

considerations Paediatr Anaesth 2007 17 505-8

3 Wolfe J Grier HE Klar N Levin SB Ellenbogen JM Salem-Schatz S Emanuel EJ

Weeks JC Symptoms and suffering at the end of life in children with cancer N Engl J

Med 2000342326-33

4 Hewitt M Goldman A Collins GS Childs M Hain R Opioid use in palliative care of

children and young people with cancer J Pediatr 200815239-44

5 Devulder J Ghys L Dhondt W Rolly G Spinal analgesia in terminal care risk versus

benefit J Pain Symptom Manage 1994 975ndash81

6 Whyte E Lauder G Intrathecal infusion of bupivacaine and clonidine provides

effective analgesia in a terminally ill child Paediatr Anaesth 201222 173-5

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in paediatric patients with cancer related pathologic fractures Anaesth Intensive Care

2012 40 710-3

9 Goldschneider KR Racadio JM Weidner NJ Celiac plexus blockade in children using

a three-dimensional fluoroscopic reconstruction technique case reports Reg Anesth

Pain Med 2007 Nov-Dec32(6)510-5

10 Anghelescu DL Faughnan LG Baker JN Yang J Kane JR Use of epidural and

peripheral nerve blocks at the end of life in children and young adults with cancer the

collaboration between a pain service and a palliative care service Paediatr Anaesth

2010201070-7

11 Patt RB Payne R Farhat GA Reddy SK Subarachnoid neurolytic block under

general anesthesia in a 3-year-old with neuroblastoma Clin J Pain 199511143-6

12 Thomas J Kronenberg R Cox MC Naco GC Wallace M von Gunten CF

Intravenous lidocaine relieves severe pain results of an inpatient hospice chart review

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13 Kalso E Tramer MR McQuay HJ et al Systemic local-anaesthetic-type drugs in

chronic pain a systematic review European Journal of Pain 199823-14

14 Massey GV Pedigo S Dunn NL Grossman NJ Russell EC Continuous lidocaine

infusion for the relief of refractory malignant pain in a terminally ill pediatric cancer

patientJ Pediatr Hematol Oncol 200224566-8

15 Wallace MS Lee J Sorkin L Dunn JS Yaksh T Yu AIntravenous lidocaine effects

on controlling pain after anti-GD2 antibody therapy in children with neuroblastoma--a

report of a series Anesth Analg 199785794-6

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17 Stanton-Hicks M Plasticity of complex regional pain sydrom (CRPS) in children Pain

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18 Raja SN Grabow TS Complex regional pain syndrome I (reflex sympathetic

dystrophy) Anesthesiology 2002961254-60

19 Sharma A Williams K Raja SN Advances in treatment of complex regional pain

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566-72

20 Sherry DD Wallace CA Kelley C Kidder M Sapp L Short- and long-term outcomes

of children with complex regional pain syndrome type I treated with exercise therapy

Clin J Pain 1999 15 218-23

21 Olsson GL Meyerson BA Linderoth B Spinal cord stimulation in adolescents with

complex regional pain syndrome type I (CRPS-I) Eur J Pain 2008 12 53-9

22 Taylor RS Van Buyten JP Buchser E Spinal cord stimulation for complex regional

pain syndrome a systematic review of the clinical and cost-effectiveness literature and

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23 Lee BH Scharff L Sethna NF McCarthy CF Scott-Sutherland J Shea AM Sullivan

P Meier P Zurakowski D Masek BJ Berde CB Physical therapy and cognitive-

behavioral treatment for complex regional pain syndromes J Pediatr 2002 141 135-

40

24 Sethna NF Meier PM Zurakowski D Berde CB Cutaneous sensory abnormalitis in

children and adolescents with complex reacutegional pain syndromes Pain 2007 131 153-

61

25 Brull SJ Lieponis JV Murphy MJ Garcia R Silverman DG Acute and long-term

benefits of iliac crest donor site perfusion with local anesthetics Anesth Analg 1992

74 145-7

26 Suresh S Wheeler M Patel A Case series IV regional anesthesia with ketorolac and

lidocaine is it effective for the management of complex regional pain syndrome 1 in

children and adolescents Anesth Analg 200396694-5

27 Di Vadi PP Brill S Jack T Brown C Edwards T Intravenous regional blocks with

guanethidine and prilocaine combined with physiotherapy two children with complex

regional pain syndrome type 1 Eur J Anaesthesiol 200219384-6

28 Jadad AR Carroll D Glynn CJ McQuay HJ Intravenous regional sympathetic

blockade for pain relief in reflex sympathetic dystrophy a systematic review and a

randomized double-blind crossover study J Pain Symptom Manage 19951013-20

29 Nordmann G Lauder G Grier D Computed tomography guided lumbar sympathetic

block for complex regional pain syndrome in a child A case report and review Eur J

Pain 200610409-12

30 Meier P Zurakowski D Berde C Sethna N Lumbar Sympathetic Blockade in

Children with Complex Regional Pain Syndromes A Double Blind Placebo-

controlled Crossover Trial Anesthesiology 2009111372-80

31 Farid IS Heiner EJ Intrathecal local anesthetic infusion as a treatment for complex

reacutegional pain syndrome in a child Anesth Analg 2007 104 1078-80

32 Dadure C Motais F Ricard C Raux O Troncin R Capdevila X Continuous

peripheral nerve blocks at home for treatment of recurrent complex regional pain

syndrome I in children Anesthesiology 2005 102387ndash91

33 Franklin A Austin T The use of a continuous brachial plexus catheter to facilitate

inpatient rehabilitation in a pediatric patient with refractory upper extremity complex

regional pain syndrome Pain Pract 2013 13 109-13

34 Martin DP Bhalla T Rehman S Tobias JD Successive multisite peripheral nerve

catheters for treatment of complex regional pain syndrome type I Pediatrics

2013131e323-6

35 Forouzanfar T Koke AJ van Kleef M Weber WE Treatment of complex regional

pain syndrome type I Eur J Pain 2002 6 105-22

36 Detaille V Busnel F Ravary H Jacquot A Katz D Allano G Use of continuous

interscalene brachial plexus block and rehabilitation to treat complex regional pain

syndrome of the shoulder Ann Phys Rehabil Med 201053406-16

37 Margic K Pirc J The treatment of complex regional pain syndrome (CRPS) involving

upper extremity with continuous sensory analgesia Eur J Pain 2003 7 43-7

38 Wang LK Chen HP Chang PJ Kang FC Tsai YC Axillary brachial plexus block

with patient controlled analgesia for complex regional pain syndrome type I a case

report Reg Anesth Pain Med 2001 26 68-71

39 Muller A Sensations et douleurs fantocircmes apregraves amputation In Evaluation et

traitement de la douleur Ed Elsevier SAS Congregraves de la SFAR 2000 pp 93-108

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41 Smith J Thompson JM Phantom limb pain and chemotherapy in pediatric amputees

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limb pain in child and adolescent amputees Pain 1998 78 7-12

43 Bach S Noreng MF Tjellden NU Phantom limb pain in amputees during the first 12

months following limb amputation after preoperative lumbar epidural blockade Pain

1988 33 297-301

44 Halbert J Crotty M Cameron I Evidence for the optimal management of acute and

chronic phantom pain a systematic review Clin J Pain 2002 18 84-92

45 Lambert AW Dashfield AK Cosgrove C Wilkins DC Walker AJ Ashley S

Randomized prospective study comparing preoperative epidural and intraoperative

perineural analgesia for the prevention of postoperative stump and phantom limb pain

following major amputation Reg Anesth Pain Med 2001 26 316-21

46 Borghi B DrsquoAddabbo M White PF Gallerani P et al The use of prolonged periperal

neural blockade after lower extremity amputation the effect on symptoms associated

with phantom limb pain Anesth Analg 2010 111 1308-15

47 Ivani G Mossetti V Andreacchio A Ultrasound-guided peripheral catheter placement

for upper limb amputation in a 12-year-old boy possible phantom limb pain

prevention Pediatr Anesth 2008 18 335-6 (Correspondence)

48 Somri M Teszler CB Vaida SJ Yanovski B Gaitini D Tome R Fradis M Gaitini

LA Postdural puncture headache an imaging-guided management protocol Anesth

Analg 2003 96 1809-12

49 Ramamoorthy C Geiduschek JM Bratton SL Miser AW Miser JS Postdural

puncture headache in pediatric oncology patients Clin Pediatr 1998 37 247-52

50 Kokki H Salonvaara M Herrgard E Riikonen P Postdural puncture headache is not

an age-related symptom in children a prospective open-randomized parallel group

study comparing 22 G Quincke with a 22 G Whitacre needle Paediatr Anaesth 1999

9 429-34

51 Ebinger F Kosel C Pietz J Rating D Headache and backache after lumbar puncture

in children and adolescents a prospective study Pediatrics 2004 113 1588-92

52 Leblanc A Catrevaux O Guillaumat C Robin L Foucaud P Les ceacutephaleacutees apregraves

ponction lombaire en peacutediatrie geacuteneacuterale eacutetude prospective multicentrique Arch

Peacutediatr 2005 12 1199-1203

53 Lowery S Oliver A Incidence of postdural puncture headache and backage following

diagnostictherapeutic lumbar puncture using a 22G cutting spinal needle and after

introduction of a 25G pencil point spinal needle Pediatr Anesth 2008 18 230-4

54 Kokki M Sjoumlvall Kokki H Epidural blood patches are effective for postdural

puncture headache in pediatrics a 10-year experience Pediatr Anesth 2012 22 1205-

10

55 Oliver A Dural punctures in children what should we do Paediatr Anaesth 2002 12

473-7

56 Yloumlnen P Kokki H Management of postdural puncture headache with epidural blood

patch in children Paediatr Anaesth 2002 12 526-9

57 Bucklin BA Tinker JH Smith CV Clinical dilemna a patient with postdural puncture

headache and acute leukemia Anesth Analg 1999 88 166-7

58 Tom DJ Gulevich SJ Shapiro HM Heaton RK Grant I Epidural blod patch in the

HIV-positive patient Anesthesiology 1992 76 943-7

59 Beards SC Jackson A Griffiths AG Horsman EL Magnetic resonance imaging of

extradural blood patches appearances from 30 min to 18 h Br J Anaesth 1993 71

182-8

60 Souron V Hamza J Treatment of postdural puncture headache with colloid solutions

an alternative to epidural blood patch Anesth Analg 1999 89 1333-4 (lettre)

61 Crul BJP Gerritse BM van Dongen RTM Schoonderwaldt HC Epidural fibrin glue

injection stops persistent postdural puncture headache Anesthesiology 1999 91 576-

7

62 Annequin D Migraine et ceacutephaleacutees primaires de lrsquoenfant In La douleur chez lrsquoenfant

Ed Ecoffey C et Annequin D Meacutedecine Sciences Lavoisier Paris 2011 p 100-5

63 Elias M Chakerian MU Repeated stellate ganglion blockade using a catheter for

pediatric Herpes zoster ophthalmicus Anesthesiology 1994 80 950-2

64 Rauck RL Naveira F Speight KL Smith BP Refractory idiopathic erythromelalgia

Anesth Analg 1996 82 1097-101

65 Harrisson CM Goddard JM Rittey CD The use of regional anaesthetic blockade in a

child with recurrent erythromelalgia Arch Dis Child 2003 88 65-6

66 Paticoff J Valoska A Nedeljkovic SS Oaklander AL Defining a treatable cause of

erythromelalgia acute adolescent automimmune small-fiber axonopathy Anesth

Analg 2007 104 438-41

67 Skinner AV Lauder GR Rectus sheath block successful use in the chronic pain

management of pediatric abdominal wall pain Pediatr Anesth 2007171203-11

68 Pak T Mickelson J Yerkes E Suresh S Transverse abdominis plane block a new

approach to the management of secondary hyperalgesia following major abdominal

surgery Pediatr Anesth 20091954-6

69 Suresh S Patel A Porfyris S Ryee M-Y Ultrasound-guided serial ilioinguinal nerve

blocks for management of chronic groin pain secondary to ilioinguinal neuralgia in

adolescents Pediatr Anesth 200818775-8

70 Simpson DM Tyrrell J De Ruiter J Campbell FA Use of ultrasound-guided

subcostal transversus abdominis plane blocks in a pediatric patient with chronic

abdominal pain Pediatr Anesth 20112188-9

Page 23: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

Les douleurs chroniques peuvent engendrer un retentissement physique psychologique ou

social important pour lenfant et sa famille Mecircme si les traitements systeacutemiques sont souvent

efficaces les techniques drsquoanestheacutesie locoreacutegionale peuvent ecirctre un recours inteacuteressant pour le

traitement de la douleur permettant une analgeacutesie rapide Elles sont particuliegraverement efficaces

dans les formes rebelles de douleurs canceacutereuses et de SDRC de type 1 permettant la mise en

place drsquoune physiotheacuterapie intensive efficace Elles ont eacutegalement montreacute leur inteacuterecirct dans la

douleur de membre fantocircme post-amputation mais reste controverseacutees pour les douleurs

drsquoeacuterythromeacutelalgie ou de douleurs parieacuteto-abdominales chroniques Enfin la reacutealisation drsquoun

bloc peacuteridural au cours duquel du sang du patient est injecteacute dans lrsquoespace peacuteridural (blood-

patch) semble particuliegraverement efficace sur les ceacutephaleacutees induites par une bregraveche de

lrsquoarachnoiumlde Il est important de noter que la prise en charge des enfants preacutesentant des

douleurs chroniques doit ecirctre multidisciplinaire (peacutediatre kineacutesitheacuterapeute psychologue

chirurgien anestheacutesiste reacuteanimateur) afin de prendre en charge lrsquoenfant et sa probleacutematique

dans sa globaliteacute

REFERENCES

1 Anthony KK Schanberg LE Assessment and management of pain syndromes and

arthritis pain in children and adolescents Rheum Dis Clin North Am 200733625-60

2 McGrath PA Ruskin DA Caring for children with chronic pain ethical

considerations Paediatr Anaesth 2007 17 505-8

3 Wolfe J Grier HE Klar N Levin SB Ellenbogen JM Salem-Schatz S Emanuel EJ

Weeks JC Symptoms and suffering at the end of life in children with cancer N Engl J

Med 2000342326-33

4 Hewitt M Goldman A Collins GS Childs M Hain R Opioid use in palliative care of

children and young people with cancer J Pediatr 200815239-44

5 Devulder J Ghys L Dhondt W Rolly G Spinal analgesia in terminal care risk versus

benefit J Pain Symptom Manage 1994 975ndash81

6 Whyte E Lauder G Intrathecal infusion of bupivacaine and clonidine provides

effective analgesia in a terminally ill child Paediatr Anaesth 201222 173-5

7 Portas M Marty JY Buttin C Gentet JC Coze C Fallouh K Bernard JL

Camboulives J Refractory pain in children with cancer role of peridural analgesia]

Arch Pediatr 19985851-60

8 Burgoyne LL Pereiras LA Bertani LA et al Long-term use of nerve block catheters

in paediatric patients with cancer related pathologic fractures Anaesth Intensive Care

2012 40 710-3

9 Goldschneider KR Racadio JM Weidner NJ Celiac plexus blockade in children using

a three-dimensional fluoroscopic reconstruction technique case reports Reg Anesth

Pain Med 2007 Nov-Dec32(6)510-5

10 Anghelescu DL Faughnan LG Baker JN Yang J Kane JR Use of epidural and

peripheral nerve blocks at the end of life in children and young adults with cancer the

collaboration between a pain service and a palliative care service Paediatr Anaesth

2010201070-7

11 Patt RB Payne R Farhat GA Reddy SK Subarachnoid neurolytic block under

general anesthesia in a 3-year-old with neuroblastoma Clin J Pain 199511143-6

12 Thomas J Kronenberg R Cox MC Naco GC Wallace M von Gunten CF

Intravenous lidocaine relieves severe pain results of an inpatient hospice chart review

J Palliat Med 20047660-7

13 Kalso E Tramer MR McQuay HJ et al Systemic local-anaesthetic-type drugs in

chronic pain a systematic review European Journal of Pain 199823-14

14 Massey GV Pedigo S Dunn NL Grossman NJ Russell EC Continuous lidocaine

infusion for the relief of refractory malignant pain in a terminally ill pediatric cancer

patientJ Pediatr Hematol Oncol 200224566-8

15 Wallace MS Lee J Sorkin L Dunn JS Yaksh T Yu AIntravenous lidocaine effects

on controlling pain after anti-GD2 antibody therapy in children with neuroblastoma--a

report of a series Anesth Analg 199785794-6

16 Berde CB Lebel A Complex regional pain syndromes in children and adolescents

Anesthesiology 2005 102 252-5

17 Stanton-Hicks M Plasticity of complex regional pain sydrom (CRPS) in children Pain

medecine 2010111216-23

18 Raja SN Grabow TS Complex regional pain syndrome I (reflex sympathetic

dystrophy) Anesthesiology 2002961254-60

19 Sharma A Williams K Raja SN Advances in treatment of complex regional pain

syndrome recent insights on a perplexing disease Curr Opin Anaesthesiol 200619

566-72

20 Sherry DD Wallace CA Kelley C Kidder M Sapp L Short- and long-term outcomes

of children with complex regional pain syndrome type I treated with exercise therapy

Clin J Pain 1999 15 218-23

21 Olsson GL Meyerson BA Linderoth B Spinal cord stimulation in adolescents with

complex regional pain syndrome type I (CRPS-I) Eur J Pain 2008 12 53-9

22 Taylor RS Van Buyten JP Buchser E Spinal cord stimulation for complex regional

pain syndrome a systematic review of the clinical and cost-effectiveness literature and

assessment of prognostic factors Eur J Pain 2006 10 91-101

23 Lee BH Scharff L Sethna NF McCarthy CF Scott-Sutherland J Shea AM Sullivan

P Meier P Zurakowski D Masek BJ Berde CB Physical therapy and cognitive-

behavioral treatment for complex regional pain syndromes J Pediatr 2002 141 135-

40

24 Sethna NF Meier PM Zurakowski D Berde CB Cutaneous sensory abnormalitis in

children and adolescents with complex reacutegional pain syndromes Pain 2007 131 153-

61

25 Brull SJ Lieponis JV Murphy MJ Garcia R Silverman DG Acute and long-term

benefits of iliac crest donor site perfusion with local anesthetics Anesth Analg 1992

74 145-7

26 Suresh S Wheeler M Patel A Case series IV regional anesthesia with ketorolac and

lidocaine is it effective for the management of complex regional pain syndrome 1 in

children and adolescents Anesth Analg 200396694-5

27 Di Vadi PP Brill S Jack T Brown C Edwards T Intravenous regional blocks with

guanethidine and prilocaine combined with physiotherapy two children with complex

regional pain syndrome type 1 Eur J Anaesthesiol 200219384-6

28 Jadad AR Carroll D Glynn CJ McQuay HJ Intravenous regional sympathetic

blockade for pain relief in reflex sympathetic dystrophy a systematic review and a

randomized double-blind crossover study J Pain Symptom Manage 19951013-20

29 Nordmann G Lauder G Grier D Computed tomography guided lumbar sympathetic

block for complex regional pain syndrome in a child A case report and review Eur J

Pain 200610409-12

30 Meier P Zurakowski D Berde C Sethna N Lumbar Sympathetic Blockade in

Children with Complex Regional Pain Syndromes A Double Blind Placebo-

controlled Crossover Trial Anesthesiology 2009111372-80

31 Farid IS Heiner EJ Intrathecal local anesthetic infusion as a treatment for complex

reacutegional pain syndrome in a child Anesth Analg 2007 104 1078-80

32 Dadure C Motais F Ricard C Raux O Troncin R Capdevila X Continuous

peripheral nerve blocks at home for treatment of recurrent complex regional pain

syndrome I in children Anesthesiology 2005 102387ndash91

33 Franklin A Austin T The use of a continuous brachial plexus catheter to facilitate

inpatient rehabilitation in a pediatric patient with refractory upper extremity complex

regional pain syndrome Pain Pract 2013 13 109-13

34 Martin DP Bhalla T Rehman S Tobias JD Successive multisite peripheral nerve

catheters for treatment of complex regional pain syndrome type I Pediatrics

2013131e323-6

35 Forouzanfar T Koke AJ van Kleef M Weber WE Treatment of complex regional

pain syndrome type I Eur J Pain 2002 6 105-22

36 Detaille V Busnel F Ravary H Jacquot A Katz D Allano G Use of continuous

interscalene brachial plexus block and rehabilitation to treat complex regional pain

syndrome of the shoulder Ann Phys Rehabil Med 201053406-16

37 Margic K Pirc J The treatment of complex regional pain syndrome (CRPS) involving

upper extremity with continuous sensory analgesia Eur J Pain 2003 7 43-7

38 Wang LK Chen HP Chang PJ Kang FC Tsai YC Axillary brachial plexus block

with patient controlled analgesia for complex regional pain syndrome type I a case

report Reg Anesth Pain Med 2001 26 68-71

39 Muller A Sensations et douleurs fantocircmes apregraves amputation In Evaluation et

traitement de la douleur Ed Elsevier SAS Congregraves de la SFAR 2000 pp 93-108

40 Krane EJ Heller LB The prevalence of phantom pain sensation and pain in pediatric

amputees J Pain Symptom Manage 1995 10 21-9

41 Smith J Thompson JM Phantom limb pain and chemotherapy in pediatric amputees

Mayo Clin Proc 1995 70 357-64

42 Wilkins KL McGrath PJ Finley GA Katz J Phantom limb sensations and phantom

limb pain in child and adolescent amputees Pain 1998 78 7-12

43 Bach S Noreng MF Tjellden NU Phantom limb pain in amputees during the first 12

months following limb amputation after preoperative lumbar epidural blockade Pain

1988 33 297-301

44 Halbert J Crotty M Cameron I Evidence for the optimal management of acute and

chronic phantom pain a systematic review Clin J Pain 2002 18 84-92

45 Lambert AW Dashfield AK Cosgrove C Wilkins DC Walker AJ Ashley S

Randomized prospective study comparing preoperative epidural and intraoperative

perineural analgesia for the prevention of postoperative stump and phantom limb pain

following major amputation Reg Anesth Pain Med 2001 26 316-21

46 Borghi B DrsquoAddabbo M White PF Gallerani P et al The use of prolonged periperal

neural blockade after lower extremity amputation the effect on symptoms associated

with phantom limb pain Anesth Analg 2010 111 1308-15

47 Ivani G Mossetti V Andreacchio A Ultrasound-guided peripheral catheter placement

for upper limb amputation in a 12-year-old boy possible phantom limb pain

prevention Pediatr Anesth 2008 18 335-6 (Correspondence)

48 Somri M Teszler CB Vaida SJ Yanovski B Gaitini D Tome R Fradis M Gaitini

LA Postdural puncture headache an imaging-guided management protocol Anesth

Analg 2003 96 1809-12

49 Ramamoorthy C Geiduschek JM Bratton SL Miser AW Miser JS Postdural

puncture headache in pediatric oncology patients Clin Pediatr 1998 37 247-52

50 Kokki H Salonvaara M Herrgard E Riikonen P Postdural puncture headache is not

an age-related symptom in children a prospective open-randomized parallel group

study comparing 22 G Quincke with a 22 G Whitacre needle Paediatr Anaesth 1999

9 429-34

51 Ebinger F Kosel C Pietz J Rating D Headache and backache after lumbar puncture

in children and adolescents a prospective study Pediatrics 2004 113 1588-92

52 Leblanc A Catrevaux O Guillaumat C Robin L Foucaud P Les ceacutephaleacutees apregraves

ponction lombaire en peacutediatrie geacuteneacuterale eacutetude prospective multicentrique Arch

Peacutediatr 2005 12 1199-1203

53 Lowery S Oliver A Incidence of postdural puncture headache and backage following

diagnostictherapeutic lumbar puncture using a 22G cutting spinal needle and after

introduction of a 25G pencil point spinal needle Pediatr Anesth 2008 18 230-4

54 Kokki M Sjoumlvall Kokki H Epidural blood patches are effective for postdural

puncture headache in pediatrics a 10-year experience Pediatr Anesth 2012 22 1205-

10

55 Oliver A Dural punctures in children what should we do Paediatr Anaesth 2002 12

473-7

56 Yloumlnen P Kokki H Management of postdural puncture headache with epidural blood

patch in children Paediatr Anaesth 2002 12 526-9

57 Bucklin BA Tinker JH Smith CV Clinical dilemna a patient with postdural puncture

headache and acute leukemia Anesth Analg 1999 88 166-7

58 Tom DJ Gulevich SJ Shapiro HM Heaton RK Grant I Epidural blod patch in the

HIV-positive patient Anesthesiology 1992 76 943-7

59 Beards SC Jackson A Griffiths AG Horsman EL Magnetic resonance imaging of

extradural blood patches appearances from 30 min to 18 h Br J Anaesth 1993 71

182-8

60 Souron V Hamza J Treatment of postdural puncture headache with colloid solutions

an alternative to epidural blood patch Anesth Analg 1999 89 1333-4 (lettre)

61 Crul BJP Gerritse BM van Dongen RTM Schoonderwaldt HC Epidural fibrin glue

injection stops persistent postdural puncture headache Anesthesiology 1999 91 576-

7

62 Annequin D Migraine et ceacutephaleacutees primaires de lrsquoenfant In La douleur chez lrsquoenfant

Ed Ecoffey C et Annequin D Meacutedecine Sciences Lavoisier Paris 2011 p 100-5

63 Elias M Chakerian MU Repeated stellate ganglion blockade using a catheter for

pediatric Herpes zoster ophthalmicus Anesthesiology 1994 80 950-2

64 Rauck RL Naveira F Speight KL Smith BP Refractory idiopathic erythromelalgia

Anesth Analg 1996 82 1097-101

65 Harrisson CM Goddard JM Rittey CD The use of regional anaesthetic blockade in a

child with recurrent erythromelalgia Arch Dis Child 2003 88 65-6

66 Paticoff J Valoska A Nedeljkovic SS Oaklander AL Defining a treatable cause of

erythromelalgia acute adolescent automimmune small-fiber axonopathy Anesth

Analg 2007 104 438-41

67 Skinner AV Lauder GR Rectus sheath block successful use in the chronic pain

management of pediatric abdominal wall pain Pediatr Anesth 2007171203-11

68 Pak T Mickelson J Yerkes E Suresh S Transverse abdominis plane block a new

approach to the management of secondary hyperalgesia following major abdominal

surgery Pediatr Anesth 20091954-6

69 Suresh S Patel A Porfyris S Ryee M-Y Ultrasound-guided serial ilioinguinal nerve

blocks for management of chronic groin pain secondary to ilioinguinal neuralgia in

adolescents Pediatr Anesth 200818775-8

70 Simpson DM Tyrrell J De Ruiter J Campbell FA Use of ultrasound-guided

subcostal transversus abdominis plane blocks in a pediatric patient with chronic

abdominal pain Pediatr Anesth 20112188-9

Page 24: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

REFERENCES

1 Anthony KK Schanberg LE Assessment and management of pain syndromes and

arthritis pain in children and adolescents Rheum Dis Clin North Am 200733625-60

2 McGrath PA Ruskin DA Caring for children with chronic pain ethical

considerations Paediatr Anaesth 2007 17 505-8

3 Wolfe J Grier HE Klar N Levin SB Ellenbogen JM Salem-Schatz S Emanuel EJ

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5 Devulder J Ghys L Dhondt W Rolly G Spinal analgesia in terminal care risk versus

benefit J Pain Symptom Manage 1994 975ndash81

6 Whyte E Lauder G Intrathecal infusion of bupivacaine and clonidine provides

effective analgesia in a terminally ill child Paediatr Anaesth 201222 173-5

7 Portas M Marty JY Buttin C Gentet JC Coze C Fallouh K Bernard JL

Camboulives J Refractory pain in children with cancer role of peridural analgesia]

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8 Burgoyne LL Pereiras LA Bertani LA et al Long-term use of nerve block catheters

in paediatric patients with cancer related pathologic fractures Anaesth Intensive Care

2012 40 710-3

9 Goldschneider KR Racadio JM Weidner NJ Celiac plexus blockade in children using

a three-dimensional fluoroscopic reconstruction technique case reports Reg Anesth

Pain Med 2007 Nov-Dec32(6)510-5

10 Anghelescu DL Faughnan LG Baker JN Yang J Kane JR Use of epidural and

peripheral nerve blocks at the end of life in children and young adults with cancer the

collaboration between a pain service and a palliative care service Paediatr Anaesth

2010201070-7

11 Patt RB Payne R Farhat GA Reddy SK Subarachnoid neurolytic block under

general anesthesia in a 3-year-old with neuroblastoma Clin J Pain 199511143-6

12 Thomas J Kronenberg R Cox MC Naco GC Wallace M von Gunten CF

Intravenous lidocaine relieves severe pain results of an inpatient hospice chart review

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13 Kalso E Tramer MR McQuay HJ et al Systemic local-anaesthetic-type drugs in

chronic pain a systematic review European Journal of Pain 199823-14

14 Massey GV Pedigo S Dunn NL Grossman NJ Russell EC Continuous lidocaine

infusion for the relief of refractory malignant pain in a terminally ill pediatric cancer

patientJ Pediatr Hematol Oncol 200224566-8

15 Wallace MS Lee J Sorkin L Dunn JS Yaksh T Yu AIntravenous lidocaine effects

on controlling pain after anti-GD2 antibody therapy in children with neuroblastoma--a

report of a series Anesth Analg 199785794-6

16 Berde CB Lebel A Complex regional pain syndromes in children and adolescents

Anesthesiology 2005 102 252-5

17 Stanton-Hicks M Plasticity of complex regional pain sydrom (CRPS) in children Pain

medecine 2010111216-23

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dystrophy) Anesthesiology 2002961254-60

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566-72

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21 Olsson GL Meyerson BA Linderoth B Spinal cord stimulation in adolescents with

complex regional pain syndrome type I (CRPS-I) Eur J Pain 2008 12 53-9

22 Taylor RS Van Buyten JP Buchser E Spinal cord stimulation for complex regional

pain syndrome a systematic review of the clinical and cost-effectiveness literature and

assessment of prognostic factors Eur J Pain 2006 10 91-101

23 Lee BH Scharff L Sethna NF McCarthy CF Scott-Sutherland J Shea AM Sullivan

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behavioral treatment for complex regional pain syndromes J Pediatr 2002 141 135-

40

24 Sethna NF Meier PM Zurakowski D Berde CB Cutaneous sensory abnormalitis in

children and adolescents with complex reacutegional pain syndromes Pain 2007 131 153-

61

25 Brull SJ Lieponis JV Murphy MJ Garcia R Silverman DG Acute and long-term

benefits of iliac crest donor site perfusion with local anesthetics Anesth Analg 1992

74 145-7

26 Suresh S Wheeler M Patel A Case series IV regional anesthesia with ketorolac and

lidocaine is it effective for the management of complex regional pain syndrome 1 in

children and adolescents Anesth Analg 200396694-5

27 Di Vadi PP Brill S Jack T Brown C Edwards T Intravenous regional blocks with

guanethidine and prilocaine combined with physiotherapy two children with complex

regional pain syndrome type 1 Eur J Anaesthesiol 200219384-6

28 Jadad AR Carroll D Glynn CJ McQuay HJ Intravenous regional sympathetic

blockade for pain relief in reflex sympathetic dystrophy a systematic review and a

randomized double-blind crossover study J Pain Symptom Manage 19951013-20

29 Nordmann G Lauder G Grier D Computed tomography guided lumbar sympathetic

block for complex regional pain syndrome in a child A case report and review Eur J

Pain 200610409-12

30 Meier P Zurakowski D Berde C Sethna N Lumbar Sympathetic Blockade in

Children with Complex Regional Pain Syndromes A Double Blind Placebo-

controlled Crossover Trial Anesthesiology 2009111372-80

31 Farid IS Heiner EJ Intrathecal local anesthetic infusion as a treatment for complex

reacutegional pain syndrome in a child Anesth Analg 2007 104 1078-80

32 Dadure C Motais F Ricard C Raux O Troncin R Capdevila X Continuous

peripheral nerve blocks at home for treatment of recurrent complex regional pain

syndrome I in children Anesthesiology 2005 102387ndash91

33 Franklin A Austin T The use of a continuous brachial plexus catheter to facilitate

inpatient rehabilitation in a pediatric patient with refractory upper extremity complex

regional pain syndrome Pain Pract 2013 13 109-13

34 Martin DP Bhalla T Rehman S Tobias JD Successive multisite peripheral nerve

catheters for treatment of complex regional pain syndrome type I Pediatrics

2013131e323-6

35 Forouzanfar T Koke AJ van Kleef M Weber WE Treatment of complex regional

pain syndrome type I Eur J Pain 2002 6 105-22

36 Detaille V Busnel F Ravary H Jacquot A Katz D Allano G Use of continuous

interscalene brachial plexus block and rehabilitation to treat complex regional pain

syndrome of the shoulder Ann Phys Rehabil Med 201053406-16

37 Margic K Pirc J The treatment of complex regional pain syndrome (CRPS) involving

upper extremity with continuous sensory analgesia Eur J Pain 2003 7 43-7

38 Wang LK Chen HP Chang PJ Kang FC Tsai YC Axillary brachial plexus block

with patient controlled analgesia for complex regional pain syndrome type I a case

report Reg Anesth Pain Med 2001 26 68-71

39 Muller A Sensations et douleurs fantocircmes apregraves amputation In Evaluation et

traitement de la douleur Ed Elsevier SAS Congregraves de la SFAR 2000 pp 93-108

40 Krane EJ Heller LB The prevalence of phantom pain sensation and pain in pediatric

amputees J Pain Symptom Manage 1995 10 21-9

41 Smith J Thompson JM Phantom limb pain and chemotherapy in pediatric amputees

Mayo Clin Proc 1995 70 357-64

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limb pain in child and adolescent amputees Pain 1998 78 7-12

43 Bach S Noreng MF Tjellden NU Phantom limb pain in amputees during the first 12

months following limb amputation after preoperative lumbar epidural blockade Pain

1988 33 297-301

44 Halbert J Crotty M Cameron I Evidence for the optimal management of acute and

chronic phantom pain a systematic review Clin J Pain 2002 18 84-92

45 Lambert AW Dashfield AK Cosgrove C Wilkins DC Walker AJ Ashley S

Randomized prospective study comparing preoperative epidural and intraoperative

perineural analgesia for the prevention of postoperative stump and phantom limb pain

following major amputation Reg Anesth Pain Med 2001 26 316-21

46 Borghi B DrsquoAddabbo M White PF Gallerani P et al The use of prolonged periperal

neural blockade after lower extremity amputation the effect on symptoms associated

with phantom limb pain Anesth Analg 2010 111 1308-15

47 Ivani G Mossetti V Andreacchio A Ultrasound-guided peripheral catheter placement

for upper limb amputation in a 12-year-old boy possible phantom limb pain

prevention Pediatr Anesth 2008 18 335-6 (Correspondence)

48 Somri M Teszler CB Vaida SJ Yanovski B Gaitini D Tome R Fradis M Gaitini

LA Postdural puncture headache an imaging-guided management protocol Anesth

Analg 2003 96 1809-12

49 Ramamoorthy C Geiduschek JM Bratton SL Miser AW Miser JS Postdural

puncture headache in pediatric oncology patients Clin Pediatr 1998 37 247-52

50 Kokki H Salonvaara M Herrgard E Riikonen P Postdural puncture headache is not

an age-related symptom in children a prospective open-randomized parallel group

study comparing 22 G Quincke with a 22 G Whitacre needle Paediatr Anaesth 1999

9 429-34

51 Ebinger F Kosel C Pietz J Rating D Headache and backache after lumbar puncture

in children and adolescents a prospective study Pediatrics 2004 113 1588-92

52 Leblanc A Catrevaux O Guillaumat C Robin L Foucaud P Les ceacutephaleacutees apregraves

ponction lombaire en peacutediatrie geacuteneacuterale eacutetude prospective multicentrique Arch

Peacutediatr 2005 12 1199-1203

53 Lowery S Oliver A Incidence of postdural puncture headache and backage following

diagnostictherapeutic lumbar puncture using a 22G cutting spinal needle and after

introduction of a 25G pencil point spinal needle Pediatr Anesth 2008 18 230-4

54 Kokki M Sjoumlvall Kokki H Epidural blood patches are effective for postdural

puncture headache in pediatrics a 10-year experience Pediatr Anesth 2012 22 1205-

10

55 Oliver A Dural punctures in children what should we do Paediatr Anaesth 2002 12

473-7

56 Yloumlnen P Kokki H Management of postdural puncture headache with epidural blood

patch in children Paediatr Anaesth 2002 12 526-9

57 Bucklin BA Tinker JH Smith CV Clinical dilemna a patient with postdural puncture

headache and acute leukemia Anesth Analg 1999 88 166-7

58 Tom DJ Gulevich SJ Shapiro HM Heaton RK Grant I Epidural blod patch in the

HIV-positive patient Anesthesiology 1992 76 943-7

59 Beards SC Jackson A Griffiths AG Horsman EL Magnetic resonance imaging of

extradural blood patches appearances from 30 min to 18 h Br J Anaesth 1993 71

182-8

60 Souron V Hamza J Treatment of postdural puncture headache with colloid solutions

an alternative to epidural blood patch Anesth Analg 1999 89 1333-4 (lettre)

61 Crul BJP Gerritse BM van Dongen RTM Schoonderwaldt HC Epidural fibrin glue

injection stops persistent postdural puncture headache Anesthesiology 1999 91 576-

7

62 Annequin D Migraine et ceacutephaleacutees primaires de lrsquoenfant In La douleur chez lrsquoenfant

Ed Ecoffey C et Annequin D Meacutedecine Sciences Lavoisier Paris 2011 p 100-5

63 Elias M Chakerian MU Repeated stellate ganglion blockade using a catheter for

pediatric Herpes zoster ophthalmicus Anesthesiology 1994 80 950-2

64 Rauck RL Naveira F Speight KL Smith BP Refractory idiopathic erythromelalgia

Anesth Analg 1996 82 1097-101

65 Harrisson CM Goddard JM Rittey CD The use of regional anaesthetic blockade in a

child with recurrent erythromelalgia Arch Dis Child 2003 88 65-6

66 Paticoff J Valoska A Nedeljkovic SS Oaklander AL Defining a treatable cause of

erythromelalgia acute adolescent automimmune small-fiber axonopathy Anesth

Analg 2007 104 438-41

67 Skinner AV Lauder GR Rectus sheath block successful use in the chronic pain

management of pediatric abdominal wall pain Pediatr Anesth 2007171203-11

68 Pak T Mickelson J Yerkes E Suresh S Transverse abdominis plane block a new

approach to the management of secondary hyperalgesia following major abdominal

surgery Pediatr Anesth 20091954-6

69 Suresh S Patel A Porfyris S Ryee M-Y Ultrasound-guided serial ilioinguinal nerve

blocks for management of chronic groin pain secondary to ilioinguinal neuralgia in

adolescents Pediatr Anesth 200818775-8

70 Simpson DM Tyrrell J De Ruiter J Campbell FA Use of ultrasound-guided

subcostal transversus abdominis plane blocks in a pediatric patient with chronic

abdominal pain Pediatr Anesth 20112188-9

Page 25: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

10 Anghelescu DL Faughnan LG Baker JN Yang J Kane JR Use of epidural and

peripheral nerve blocks at the end of life in children and young adults with cancer the

collaboration between a pain service and a palliative care service Paediatr Anaesth

2010201070-7

11 Patt RB Payne R Farhat GA Reddy SK Subarachnoid neurolytic block under

general anesthesia in a 3-year-old with neuroblastoma Clin J Pain 199511143-6

12 Thomas J Kronenberg R Cox MC Naco GC Wallace M von Gunten CF

Intravenous lidocaine relieves severe pain results of an inpatient hospice chart review

J Palliat Med 20047660-7

13 Kalso E Tramer MR McQuay HJ et al Systemic local-anaesthetic-type drugs in

chronic pain a systematic review European Journal of Pain 199823-14

14 Massey GV Pedigo S Dunn NL Grossman NJ Russell EC Continuous lidocaine

infusion for the relief of refractory malignant pain in a terminally ill pediatric cancer

patientJ Pediatr Hematol Oncol 200224566-8

15 Wallace MS Lee J Sorkin L Dunn JS Yaksh T Yu AIntravenous lidocaine effects

on controlling pain after anti-GD2 antibody therapy in children with neuroblastoma--a

report of a series Anesth Analg 199785794-6

16 Berde CB Lebel A Complex regional pain syndromes in children and adolescents

Anesthesiology 2005 102 252-5

17 Stanton-Hicks M Plasticity of complex regional pain sydrom (CRPS) in children Pain

medecine 2010111216-23

18 Raja SN Grabow TS Complex regional pain syndrome I (reflex sympathetic

dystrophy) Anesthesiology 2002961254-60

19 Sharma A Williams K Raja SN Advances in treatment of complex regional pain

syndrome recent insights on a perplexing disease Curr Opin Anaesthesiol 200619

566-72

20 Sherry DD Wallace CA Kelley C Kidder M Sapp L Short- and long-term outcomes

of children with complex regional pain syndrome type I treated with exercise therapy

Clin J Pain 1999 15 218-23

21 Olsson GL Meyerson BA Linderoth B Spinal cord stimulation in adolescents with

complex regional pain syndrome type I (CRPS-I) Eur J Pain 2008 12 53-9

22 Taylor RS Van Buyten JP Buchser E Spinal cord stimulation for complex regional

pain syndrome a systematic review of the clinical and cost-effectiveness literature and

assessment of prognostic factors Eur J Pain 2006 10 91-101

23 Lee BH Scharff L Sethna NF McCarthy CF Scott-Sutherland J Shea AM Sullivan

P Meier P Zurakowski D Masek BJ Berde CB Physical therapy and cognitive-

behavioral treatment for complex regional pain syndromes J Pediatr 2002 141 135-

40

24 Sethna NF Meier PM Zurakowski D Berde CB Cutaneous sensory abnormalitis in

children and adolescents with complex reacutegional pain syndromes Pain 2007 131 153-

61

25 Brull SJ Lieponis JV Murphy MJ Garcia R Silverman DG Acute and long-term

benefits of iliac crest donor site perfusion with local anesthetics Anesth Analg 1992

74 145-7

26 Suresh S Wheeler M Patel A Case series IV regional anesthesia with ketorolac and

lidocaine is it effective for the management of complex regional pain syndrome 1 in

children and adolescents Anesth Analg 200396694-5

27 Di Vadi PP Brill S Jack T Brown C Edwards T Intravenous regional blocks with

guanethidine and prilocaine combined with physiotherapy two children with complex

regional pain syndrome type 1 Eur J Anaesthesiol 200219384-6

28 Jadad AR Carroll D Glynn CJ McQuay HJ Intravenous regional sympathetic

blockade for pain relief in reflex sympathetic dystrophy a systematic review and a

randomized double-blind crossover study J Pain Symptom Manage 19951013-20

29 Nordmann G Lauder G Grier D Computed tomography guided lumbar sympathetic

block for complex regional pain syndrome in a child A case report and review Eur J

Pain 200610409-12

30 Meier P Zurakowski D Berde C Sethna N Lumbar Sympathetic Blockade in

Children with Complex Regional Pain Syndromes A Double Blind Placebo-

controlled Crossover Trial Anesthesiology 2009111372-80

31 Farid IS Heiner EJ Intrathecal local anesthetic infusion as a treatment for complex

reacutegional pain syndrome in a child Anesth Analg 2007 104 1078-80

32 Dadure C Motais F Ricard C Raux O Troncin R Capdevila X Continuous

peripheral nerve blocks at home for treatment of recurrent complex regional pain

syndrome I in children Anesthesiology 2005 102387ndash91

33 Franklin A Austin T The use of a continuous brachial plexus catheter to facilitate

inpatient rehabilitation in a pediatric patient with refractory upper extremity complex

regional pain syndrome Pain Pract 2013 13 109-13

34 Martin DP Bhalla T Rehman S Tobias JD Successive multisite peripheral nerve

catheters for treatment of complex regional pain syndrome type I Pediatrics

2013131e323-6

35 Forouzanfar T Koke AJ van Kleef M Weber WE Treatment of complex regional

pain syndrome type I Eur J Pain 2002 6 105-22

36 Detaille V Busnel F Ravary H Jacquot A Katz D Allano G Use of continuous

interscalene brachial plexus block and rehabilitation to treat complex regional pain

syndrome of the shoulder Ann Phys Rehabil Med 201053406-16

37 Margic K Pirc J The treatment of complex regional pain syndrome (CRPS) involving

upper extremity with continuous sensory analgesia Eur J Pain 2003 7 43-7

38 Wang LK Chen HP Chang PJ Kang FC Tsai YC Axillary brachial plexus block

with patient controlled analgesia for complex regional pain syndrome type I a case

report Reg Anesth Pain Med 2001 26 68-71

39 Muller A Sensations et douleurs fantocircmes apregraves amputation In Evaluation et

traitement de la douleur Ed Elsevier SAS Congregraves de la SFAR 2000 pp 93-108

40 Krane EJ Heller LB The prevalence of phantom pain sensation and pain in pediatric

amputees J Pain Symptom Manage 1995 10 21-9

41 Smith J Thompson JM Phantom limb pain and chemotherapy in pediatric amputees

Mayo Clin Proc 1995 70 357-64

42 Wilkins KL McGrath PJ Finley GA Katz J Phantom limb sensations and phantom

limb pain in child and adolescent amputees Pain 1998 78 7-12

43 Bach S Noreng MF Tjellden NU Phantom limb pain in amputees during the first 12

months following limb amputation after preoperative lumbar epidural blockade Pain

1988 33 297-301

44 Halbert J Crotty M Cameron I Evidence for the optimal management of acute and

chronic phantom pain a systematic review Clin J Pain 2002 18 84-92

45 Lambert AW Dashfield AK Cosgrove C Wilkins DC Walker AJ Ashley S

Randomized prospective study comparing preoperative epidural and intraoperative

perineural analgesia for the prevention of postoperative stump and phantom limb pain

following major amputation Reg Anesth Pain Med 2001 26 316-21

46 Borghi B DrsquoAddabbo M White PF Gallerani P et al The use of prolonged periperal

neural blockade after lower extremity amputation the effect on symptoms associated

with phantom limb pain Anesth Analg 2010 111 1308-15

47 Ivani G Mossetti V Andreacchio A Ultrasound-guided peripheral catheter placement

for upper limb amputation in a 12-year-old boy possible phantom limb pain

prevention Pediatr Anesth 2008 18 335-6 (Correspondence)

48 Somri M Teszler CB Vaida SJ Yanovski B Gaitini D Tome R Fradis M Gaitini

LA Postdural puncture headache an imaging-guided management protocol Anesth

Analg 2003 96 1809-12

49 Ramamoorthy C Geiduschek JM Bratton SL Miser AW Miser JS Postdural

puncture headache in pediatric oncology patients Clin Pediatr 1998 37 247-52

50 Kokki H Salonvaara M Herrgard E Riikonen P Postdural puncture headache is not

an age-related symptom in children a prospective open-randomized parallel group

study comparing 22 G Quincke with a 22 G Whitacre needle Paediatr Anaesth 1999

9 429-34

51 Ebinger F Kosel C Pietz J Rating D Headache and backache after lumbar puncture

in children and adolescents a prospective study Pediatrics 2004 113 1588-92

52 Leblanc A Catrevaux O Guillaumat C Robin L Foucaud P Les ceacutephaleacutees apregraves

ponction lombaire en peacutediatrie geacuteneacuterale eacutetude prospective multicentrique Arch

Peacutediatr 2005 12 1199-1203

53 Lowery S Oliver A Incidence of postdural puncture headache and backage following

diagnostictherapeutic lumbar puncture using a 22G cutting spinal needle and after

introduction of a 25G pencil point spinal needle Pediatr Anesth 2008 18 230-4

54 Kokki M Sjoumlvall Kokki H Epidural blood patches are effective for postdural

puncture headache in pediatrics a 10-year experience Pediatr Anesth 2012 22 1205-

10

55 Oliver A Dural punctures in children what should we do Paediatr Anaesth 2002 12

473-7

56 Yloumlnen P Kokki H Management of postdural puncture headache with epidural blood

patch in children Paediatr Anaesth 2002 12 526-9

57 Bucklin BA Tinker JH Smith CV Clinical dilemna a patient with postdural puncture

headache and acute leukemia Anesth Analg 1999 88 166-7

58 Tom DJ Gulevich SJ Shapiro HM Heaton RK Grant I Epidural blod patch in the

HIV-positive patient Anesthesiology 1992 76 943-7

59 Beards SC Jackson A Griffiths AG Horsman EL Magnetic resonance imaging of

extradural blood patches appearances from 30 min to 18 h Br J Anaesth 1993 71

182-8

60 Souron V Hamza J Treatment of postdural puncture headache with colloid solutions

an alternative to epidural blood patch Anesth Analg 1999 89 1333-4 (lettre)

61 Crul BJP Gerritse BM van Dongen RTM Schoonderwaldt HC Epidural fibrin glue

injection stops persistent postdural puncture headache Anesthesiology 1999 91 576-

7

62 Annequin D Migraine et ceacutephaleacutees primaires de lrsquoenfant In La douleur chez lrsquoenfant

Ed Ecoffey C et Annequin D Meacutedecine Sciences Lavoisier Paris 2011 p 100-5

63 Elias M Chakerian MU Repeated stellate ganglion blockade using a catheter for

pediatric Herpes zoster ophthalmicus Anesthesiology 1994 80 950-2

64 Rauck RL Naveira F Speight KL Smith BP Refractory idiopathic erythromelalgia

Anesth Analg 1996 82 1097-101

65 Harrisson CM Goddard JM Rittey CD The use of regional anaesthetic blockade in a

child with recurrent erythromelalgia Arch Dis Child 2003 88 65-6

66 Paticoff J Valoska A Nedeljkovic SS Oaklander AL Defining a treatable cause of

erythromelalgia acute adolescent automimmune small-fiber axonopathy Anesth

Analg 2007 104 438-41

67 Skinner AV Lauder GR Rectus sheath block successful use in the chronic pain

management of pediatric abdominal wall pain Pediatr Anesth 2007171203-11

68 Pak T Mickelson J Yerkes E Suresh S Transverse abdominis plane block a new

approach to the management of secondary hyperalgesia following major abdominal

surgery Pediatr Anesth 20091954-6

69 Suresh S Patel A Porfyris S Ryee M-Y Ultrasound-guided serial ilioinguinal nerve

blocks for management of chronic groin pain secondary to ilioinguinal neuralgia in

adolescents Pediatr Anesth 200818775-8

70 Simpson DM Tyrrell J De Ruiter J Campbell FA Use of ultrasound-guided

subcostal transversus abdominis plane blocks in a pediatric patient with chronic

abdominal pain Pediatr Anesth 20112188-9

Page 26: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

19 Sharma A Williams K Raja SN Advances in treatment of complex regional pain

syndrome recent insights on a perplexing disease Curr Opin Anaesthesiol 200619

566-72

20 Sherry DD Wallace CA Kelley C Kidder M Sapp L Short- and long-term outcomes

of children with complex regional pain syndrome type I treated with exercise therapy

Clin J Pain 1999 15 218-23

21 Olsson GL Meyerson BA Linderoth B Spinal cord stimulation in adolescents with

complex regional pain syndrome type I (CRPS-I) Eur J Pain 2008 12 53-9

22 Taylor RS Van Buyten JP Buchser E Spinal cord stimulation for complex regional

pain syndrome a systematic review of the clinical and cost-effectiveness literature and

assessment of prognostic factors Eur J Pain 2006 10 91-101

23 Lee BH Scharff L Sethna NF McCarthy CF Scott-Sutherland J Shea AM Sullivan

P Meier P Zurakowski D Masek BJ Berde CB Physical therapy and cognitive-

behavioral treatment for complex regional pain syndromes J Pediatr 2002 141 135-

40

24 Sethna NF Meier PM Zurakowski D Berde CB Cutaneous sensory abnormalitis in

children and adolescents with complex reacutegional pain syndromes Pain 2007 131 153-

61

25 Brull SJ Lieponis JV Murphy MJ Garcia R Silverman DG Acute and long-term

benefits of iliac crest donor site perfusion with local anesthetics Anesth Analg 1992

74 145-7

26 Suresh S Wheeler M Patel A Case series IV regional anesthesia with ketorolac and

lidocaine is it effective for the management of complex regional pain syndrome 1 in

children and adolescents Anesth Analg 200396694-5

27 Di Vadi PP Brill S Jack T Brown C Edwards T Intravenous regional blocks with

guanethidine and prilocaine combined with physiotherapy two children with complex

regional pain syndrome type 1 Eur J Anaesthesiol 200219384-6

28 Jadad AR Carroll D Glynn CJ McQuay HJ Intravenous regional sympathetic

blockade for pain relief in reflex sympathetic dystrophy a systematic review and a

randomized double-blind crossover study J Pain Symptom Manage 19951013-20

29 Nordmann G Lauder G Grier D Computed tomography guided lumbar sympathetic

block for complex regional pain syndrome in a child A case report and review Eur J

Pain 200610409-12

30 Meier P Zurakowski D Berde C Sethna N Lumbar Sympathetic Blockade in

Children with Complex Regional Pain Syndromes A Double Blind Placebo-

controlled Crossover Trial Anesthesiology 2009111372-80

31 Farid IS Heiner EJ Intrathecal local anesthetic infusion as a treatment for complex

reacutegional pain syndrome in a child Anesth Analg 2007 104 1078-80

32 Dadure C Motais F Ricard C Raux O Troncin R Capdevila X Continuous

peripheral nerve blocks at home for treatment of recurrent complex regional pain

syndrome I in children Anesthesiology 2005 102387ndash91

33 Franklin A Austin T The use of a continuous brachial plexus catheter to facilitate

inpatient rehabilitation in a pediatric patient with refractory upper extremity complex

regional pain syndrome Pain Pract 2013 13 109-13

34 Martin DP Bhalla T Rehman S Tobias JD Successive multisite peripheral nerve

catheters for treatment of complex regional pain syndrome type I Pediatrics

2013131e323-6

35 Forouzanfar T Koke AJ van Kleef M Weber WE Treatment of complex regional

pain syndrome type I Eur J Pain 2002 6 105-22

36 Detaille V Busnel F Ravary H Jacquot A Katz D Allano G Use of continuous

interscalene brachial plexus block and rehabilitation to treat complex regional pain

syndrome of the shoulder Ann Phys Rehabil Med 201053406-16

37 Margic K Pirc J The treatment of complex regional pain syndrome (CRPS) involving

upper extremity with continuous sensory analgesia Eur J Pain 2003 7 43-7

38 Wang LK Chen HP Chang PJ Kang FC Tsai YC Axillary brachial plexus block

with patient controlled analgesia for complex regional pain syndrome type I a case

report Reg Anesth Pain Med 2001 26 68-71

39 Muller A Sensations et douleurs fantocircmes apregraves amputation In Evaluation et

traitement de la douleur Ed Elsevier SAS Congregraves de la SFAR 2000 pp 93-108

40 Krane EJ Heller LB The prevalence of phantom pain sensation and pain in pediatric

amputees J Pain Symptom Manage 1995 10 21-9

41 Smith J Thompson JM Phantom limb pain and chemotherapy in pediatric amputees

Mayo Clin Proc 1995 70 357-64

42 Wilkins KL McGrath PJ Finley GA Katz J Phantom limb sensations and phantom

limb pain in child and adolescent amputees Pain 1998 78 7-12

43 Bach S Noreng MF Tjellden NU Phantom limb pain in amputees during the first 12

months following limb amputation after preoperative lumbar epidural blockade Pain

1988 33 297-301

44 Halbert J Crotty M Cameron I Evidence for the optimal management of acute and

chronic phantom pain a systematic review Clin J Pain 2002 18 84-92

45 Lambert AW Dashfield AK Cosgrove C Wilkins DC Walker AJ Ashley S

Randomized prospective study comparing preoperative epidural and intraoperative

perineural analgesia for the prevention of postoperative stump and phantom limb pain

following major amputation Reg Anesth Pain Med 2001 26 316-21

46 Borghi B DrsquoAddabbo M White PF Gallerani P et al The use of prolonged periperal

neural blockade after lower extremity amputation the effect on symptoms associated

with phantom limb pain Anesth Analg 2010 111 1308-15

47 Ivani G Mossetti V Andreacchio A Ultrasound-guided peripheral catheter placement

for upper limb amputation in a 12-year-old boy possible phantom limb pain

prevention Pediatr Anesth 2008 18 335-6 (Correspondence)

48 Somri M Teszler CB Vaida SJ Yanovski B Gaitini D Tome R Fradis M Gaitini

LA Postdural puncture headache an imaging-guided management protocol Anesth

Analg 2003 96 1809-12

49 Ramamoorthy C Geiduschek JM Bratton SL Miser AW Miser JS Postdural

puncture headache in pediatric oncology patients Clin Pediatr 1998 37 247-52

50 Kokki H Salonvaara M Herrgard E Riikonen P Postdural puncture headache is not

an age-related symptom in children a prospective open-randomized parallel group

study comparing 22 G Quincke with a 22 G Whitacre needle Paediatr Anaesth 1999

9 429-34

51 Ebinger F Kosel C Pietz J Rating D Headache and backache after lumbar puncture

in children and adolescents a prospective study Pediatrics 2004 113 1588-92

52 Leblanc A Catrevaux O Guillaumat C Robin L Foucaud P Les ceacutephaleacutees apregraves

ponction lombaire en peacutediatrie geacuteneacuterale eacutetude prospective multicentrique Arch

Peacutediatr 2005 12 1199-1203

53 Lowery S Oliver A Incidence of postdural puncture headache and backage following

diagnostictherapeutic lumbar puncture using a 22G cutting spinal needle and after

introduction of a 25G pencil point spinal needle Pediatr Anesth 2008 18 230-4

54 Kokki M Sjoumlvall Kokki H Epidural blood patches are effective for postdural

puncture headache in pediatrics a 10-year experience Pediatr Anesth 2012 22 1205-

10

55 Oliver A Dural punctures in children what should we do Paediatr Anaesth 2002 12

473-7

56 Yloumlnen P Kokki H Management of postdural puncture headache with epidural blood

patch in children Paediatr Anaesth 2002 12 526-9

57 Bucklin BA Tinker JH Smith CV Clinical dilemna a patient with postdural puncture

headache and acute leukemia Anesth Analg 1999 88 166-7

58 Tom DJ Gulevich SJ Shapiro HM Heaton RK Grant I Epidural blod patch in the

HIV-positive patient Anesthesiology 1992 76 943-7

59 Beards SC Jackson A Griffiths AG Horsman EL Magnetic resonance imaging of

extradural blood patches appearances from 30 min to 18 h Br J Anaesth 1993 71

182-8

60 Souron V Hamza J Treatment of postdural puncture headache with colloid solutions

an alternative to epidural blood patch Anesth Analg 1999 89 1333-4 (lettre)

61 Crul BJP Gerritse BM van Dongen RTM Schoonderwaldt HC Epidural fibrin glue

injection stops persistent postdural puncture headache Anesthesiology 1999 91 576-

7

62 Annequin D Migraine et ceacutephaleacutees primaires de lrsquoenfant In La douleur chez lrsquoenfant

Ed Ecoffey C et Annequin D Meacutedecine Sciences Lavoisier Paris 2011 p 100-5

63 Elias M Chakerian MU Repeated stellate ganglion blockade using a catheter for

pediatric Herpes zoster ophthalmicus Anesthesiology 1994 80 950-2

64 Rauck RL Naveira F Speight KL Smith BP Refractory idiopathic erythromelalgia

Anesth Analg 1996 82 1097-101

65 Harrisson CM Goddard JM Rittey CD The use of regional anaesthetic blockade in a

child with recurrent erythromelalgia Arch Dis Child 2003 88 65-6

66 Paticoff J Valoska A Nedeljkovic SS Oaklander AL Defining a treatable cause of

erythromelalgia acute adolescent automimmune small-fiber axonopathy Anesth

Analg 2007 104 438-41

67 Skinner AV Lauder GR Rectus sheath block successful use in the chronic pain

management of pediatric abdominal wall pain Pediatr Anesth 2007171203-11

68 Pak T Mickelson J Yerkes E Suresh S Transverse abdominis plane block a new

approach to the management of secondary hyperalgesia following major abdominal

surgery Pediatr Anesth 20091954-6

69 Suresh S Patel A Porfyris S Ryee M-Y Ultrasound-guided serial ilioinguinal nerve

blocks for management of chronic groin pain secondary to ilioinguinal neuralgia in

adolescents Pediatr Anesth 200818775-8

70 Simpson DM Tyrrell J De Ruiter J Campbell FA Use of ultrasound-guided

subcostal transversus abdominis plane blocks in a pediatric patient with chronic

abdominal pain Pediatr Anesth 20112188-9

Page 27: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

27 Di Vadi PP Brill S Jack T Brown C Edwards T Intravenous regional blocks with

guanethidine and prilocaine combined with physiotherapy two children with complex

regional pain syndrome type 1 Eur J Anaesthesiol 200219384-6

28 Jadad AR Carroll D Glynn CJ McQuay HJ Intravenous regional sympathetic

blockade for pain relief in reflex sympathetic dystrophy a systematic review and a

randomized double-blind crossover study J Pain Symptom Manage 19951013-20

29 Nordmann G Lauder G Grier D Computed tomography guided lumbar sympathetic

block for complex regional pain syndrome in a child A case report and review Eur J

Pain 200610409-12

30 Meier P Zurakowski D Berde C Sethna N Lumbar Sympathetic Blockade in

Children with Complex Regional Pain Syndromes A Double Blind Placebo-

controlled Crossover Trial Anesthesiology 2009111372-80

31 Farid IS Heiner EJ Intrathecal local anesthetic infusion as a treatment for complex

reacutegional pain syndrome in a child Anesth Analg 2007 104 1078-80

32 Dadure C Motais F Ricard C Raux O Troncin R Capdevila X Continuous

peripheral nerve blocks at home for treatment of recurrent complex regional pain

syndrome I in children Anesthesiology 2005 102387ndash91

33 Franklin A Austin T The use of a continuous brachial plexus catheter to facilitate

inpatient rehabilitation in a pediatric patient with refractory upper extremity complex

regional pain syndrome Pain Pract 2013 13 109-13

34 Martin DP Bhalla T Rehman S Tobias JD Successive multisite peripheral nerve

catheters for treatment of complex regional pain syndrome type I Pediatrics

2013131e323-6

35 Forouzanfar T Koke AJ van Kleef M Weber WE Treatment of complex regional

pain syndrome type I Eur J Pain 2002 6 105-22

36 Detaille V Busnel F Ravary H Jacquot A Katz D Allano G Use of continuous

interscalene brachial plexus block and rehabilitation to treat complex regional pain

syndrome of the shoulder Ann Phys Rehabil Med 201053406-16

37 Margic K Pirc J The treatment of complex regional pain syndrome (CRPS) involving

upper extremity with continuous sensory analgesia Eur J Pain 2003 7 43-7

38 Wang LK Chen HP Chang PJ Kang FC Tsai YC Axillary brachial plexus block

with patient controlled analgesia for complex regional pain syndrome type I a case

report Reg Anesth Pain Med 2001 26 68-71

39 Muller A Sensations et douleurs fantocircmes apregraves amputation In Evaluation et

traitement de la douleur Ed Elsevier SAS Congregraves de la SFAR 2000 pp 93-108

40 Krane EJ Heller LB The prevalence of phantom pain sensation and pain in pediatric

amputees J Pain Symptom Manage 1995 10 21-9

41 Smith J Thompson JM Phantom limb pain and chemotherapy in pediatric amputees

Mayo Clin Proc 1995 70 357-64

42 Wilkins KL McGrath PJ Finley GA Katz J Phantom limb sensations and phantom

limb pain in child and adolescent amputees Pain 1998 78 7-12

43 Bach S Noreng MF Tjellden NU Phantom limb pain in amputees during the first 12

months following limb amputation after preoperative lumbar epidural blockade Pain

1988 33 297-301

44 Halbert J Crotty M Cameron I Evidence for the optimal management of acute and

chronic phantom pain a systematic review Clin J Pain 2002 18 84-92

45 Lambert AW Dashfield AK Cosgrove C Wilkins DC Walker AJ Ashley S

Randomized prospective study comparing preoperative epidural and intraoperative

perineural analgesia for the prevention of postoperative stump and phantom limb pain

following major amputation Reg Anesth Pain Med 2001 26 316-21

46 Borghi B DrsquoAddabbo M White PF Gallerani P et al The use of prolonged periperal

neural blockade after lower extremity amputation the effect on symptoms associated

with phantom limb pain Anesth Analg 2010 111 1308-15

47 Ivani G Mossetti V Andreacchio A Ultrasound-guided peripheral catheter placement

for upper limb amputation in a 12-year-old boy possible phantom limb pain

prevention Pediatr Anesth 2008 18 335-6 (Correspondence)

48 Somri M Teszler CB Vaida SJ Yanovski B Gaitini D Tome R Fradis M Gaitini

LA Postdural puncture headache an imaging-guided management protocol Anesth

Analg 2003 96 1809-12

49 Ramamoorthy C Geiduschek JM Bratton SL Miser AW Miser JS Postdural

puncture headache in pediatric oncology patients Clin Pediatr 1998 37 247-52

50 Kokki H Salonvaara M Herrgard E Riikonen P Postdural puncture headache is not

an age-related symptom in children a prospective open-randomized parallel group

study comparing 22 G Quincke with a 22 G Whitacre needle Paediatr Anaesth 1999

9 429-34

51 Ebinger F Kosel C Pietz J Rating D Headache and backache after lumbar puncture

in children and adolescents a prospective study Pediatrics 2004 113 1588-92

52 Leblanc A Catrevaux O Guillaumat C Robin L Foucaud P Les ceacutephaleacutees apregraves

ponction lombaire en peacutediatrie geacuteneacuterale eacutetude prospective multicentrique Arch

Peacutediatr 2005 12 1199-1203

53 Lowery S Oliver A Incidence of postdural puncture headache and backage following

diagnostictherapeutic lumbar puncture using a 22G cutting spinal needle and after

introduction of a 25G pencil point spinal needle Pediatr Anesth 2008 18 230-4

54 Kokki M Sjoumlvall Kokki H Epidural blood patches are effective for postdural

puncture headache in pediatrics a 10-year experience Pediatr Anesth 2012 22 1205-

10

55 Oliver A Dural punctures in children what should we do Paediatr Anaesth 2002 12

473-7

56 Yloumlnen P Kokki H Management of postdural puncture headache with epidural blood

patch in children Paediatr Anaesth 2002 12 526-9

57 Bucklin BA Tinker JH Smith CV Clinical dilemna a patient with postdural puncture

headache and acute leukemia Anesth Analg 1999 88 166-7

58 Tom DJ Gulevich SJ Shapiro HM Heaton RK Grant I Epidural blod patch in the

HIV-positive patient Anesthesiology 1992 76 943-7

59 Beards SC Jackson A Griffiths AG Horsman EL Magnetic resonance imaging of

extradural blood patches appearances from 30 min to 18 h Br J Anaesth 1993 71

182-8

60 Souron V Hamza J Treatment of postdural puncture headache with colloid solutions

an alternative to epidural blood patch Anesth Analg 1999 89 1333-4 (lettre)

61 Crul BJP Gerritse BM van Dongen RTM Schoonderwaldt HC Epidural fibrin glue

injection stops persistent postdural puncture headache Anesthesiology 1999 91 576-

7

62 Annequin D Migraine et ceacutephaleacutees primaires de lrsquoenfant In La douleur chez lrsquoenfant

Ed Ecoffey C et Annequin D Meacutedecine Sciences Lavoisier Paris 2011 p 100-5

63 Elias M Chakerian MU Repeated stellate ganglion blockade using a catheter for

pediatric Herpes zoster ophthalmicus Anesthesiology 1994 80 950-2

64 Rauck RL Naveira F Speight KL Smith BP Refractory idiopathic erythromelalgia

Anesth Analg 1996 82 1097-101

65 Harrisson CM Goddard JM Rittey CD The use of regional anaesthetic blockade in a

child with recurrent erythromelalgia Arch Dis Child 2003 88 65-6

66 Paticoff J Valoska A Nedeljkovic SS Oaklander AL Defining a treatable cause of

erythromelalgia acute adolescent automimmune small-fiber axonopathy Anesth

Analg 2007 104 438-41

67 Skinner AV Lauder GR Rectus sheath block successful use in the chronic pain

management of pediatric abdominal wall pain Pediatr Anesth 2007171203-11

68 Pak T Mickelson J Yerkes E Suresh S Transverse abdominis plane block a new

approach to the management of secondary hyperalgesia following major abdominal

surgery Pediatr Anesth 20091954-6

69 Suresh S Patel A Porfyris S Ryee M-Y Ultrasound-guided serial ilioinguinal nerve

blocks for management of chronic groin pain secondary to ilioinguinal neuralgia in

adolescents Pediatr Anesth 200818775-8

70 Simpson DM Tyrrell J De Ruiter J Campbell FA Use of ultrasound-guided

subcostal transversus abdominis plane blocks in a pediatric patient with chronic

abdominal pain Pediatr Anesth 20112188-9

Page 28: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

36 Detaille V Busnel F Ravary H Jacquot A Katz D Allano G Use of continuous

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46 Borghi B DrsquoAddabbo M White PF Gallerani P et al The use of prolonged periperal

neural blockade after lower extremity amputation the effect on symptoms associated

with phantom limb pain Anesth Analg 2010 111 1308-15

47 Ivani G Mossetti V Andreacchio A Ultrasound-guided peripheral catheter placement

for upper limb amputation in a 12-year-old boy possible phantom limb pain

prevention Pediatr Anesth 2008 18 335-6 (Correspondence)

48 Somri M Teszler CB Vaida SJ Yanovski B Gaitini D Tome R Fradis M Gaitini

LA Postdural puncture headache an imaging-guided management protocol Anesth

Analg 2003 96 1809-12

49 Ramamoorthy C Geiduschek JM Bratton SL Miser AW Miser JS Postdural

puncture headache in pediatric oncology patients Clin Pediatr 1998 37 247-52

50 Kokki H Salonvaara M Herrgard E Riikonen P Postdural puncture headache is not

an age-related symptom in children a prospective open-randomized parallel group

study comparing 22 G Quincke with a 22 G Whitacre needle Paediatr Anaesth 1999

9 429-34

51 Ebinger F Kosel C Pietz J Rating D Headache and backache after lumbar puncture

in children and adolescents a prospective study Pediatrics 2004 113 1588-92

52 Leblanc A Catrevaux O Guillaumat C Robin L Foucaud P Les ceacutephaleacutees apregraves

ponction lombaire en peacutediatrie geacuteneacuterale eacutetude prospective multicentrique Arch

Peacutediatr 2005 12 1199-1203

53 Lowery S Oliver A Incidence of postdural puncture headache and backage following

diagnostictherapeutic lumbar puncture using a 22G cutting spinal needle and after

introduction of a 25G pencil point spinal needle Pediatr Anesth 2008 18 230-4

54 Kokki M Sjoumlvall Kokki H Epidural blood patches are effective for postdural

puncture headache in pediatrics a 10-year experience Pediatr Anesth 2012 22 1205-

10

55 Oliver A Dural punctures in children what should we do Paediatr Anaesth 2002 12

473-7

56 Yloumlnen P Kokki H Management of postdural puncture headache with epidural blood

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57 Bucklin BA Tinker JH Smith CV Clinical dilemna a patient with postdural puncture

headache and acute leukemia Anesth Analg 1999 88 166-7

58 Tom DJ Gulevich SJ Shapiro HM Heaton RK Grant I Epidural blod patch in the

HIV-positive patient Anesthesiology 1992 76 943-7

59 Beards SC Jackson A Griffiths AG Horsman EL Magnetic resonance imaging of

extradural blood patches appearances from 30 min to 18 h Br J Anaesth 1993 71

182-8

60 Souron V Hamza J Treatment of postdural puncture headache with colloid solutions

an alternative to epidural blood patch Anesth Analg 1999 89 1333-4 (lettre)

61 Crul BJP Gerritse BM van Dongen RTM Schoonderwaldt HC Epidural fibrin glue

injection stops persistent postdural puncture headache Anesthesiology 1999 91 576-

7

62 Annequin D Migraine et ceacutephaleacutees primaires de lrsquoenfant In La douleur chez lrsquoenfant

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64 Rauck RL Naveira F Speight KL Smith BP Refractory idiopathic erythromelalgia

Anesth Analg 1996 82 1097-101

65 Harrisson CM Goddard JM Rittey CD The use of regional anaesthetic blockade in a

child with recurrent erythromelalgia Arch Dis Child 2003 88 65-6

66 Paticoff J Valoska A Nedeljkovic SS Oaklander AL Defining a treatable cause of

erythromelalgia acute adolescent automimmune small-fiber axonopathy Anesth

Analg 2007 104 438-41

67 Skinner AV Lauder GR Rectus sheath block successful use in the chronic pain

management of pediatric abdominal wall pain Pediatr Anesth 2007171203-11

68 Pak T Mickelson J Yerkes E Suresh S Transverse abdominis plane block a new

approach to the management of secondary hyperalgesia following major abdominal

surgery Pediatr Anesth 20091954-6

69 Suresh S Patel A Porfyris S Ryee M-Y Ultrasound-guided serial ilioinguinal nerve

blocks for management of chronic groin pain secondary to ilioinguinal neuralgia in

adolescents Pediatr Anesth 200818775-8

70 Simpson DM Tyrrell J De Ruiter J Campbell FA Use of ultrasound-guided

subcostal transversus abdominis plane blocks in a pediatric patient with chronic

abdominal pain Pediatr Anesth 20112188-9

Page 29: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

46 Borghi B DrsquoAddabbo M White PF Gallerani P et al The use of prolonged periperal

neural blockade after lower extremity amputation the effect on symptoms associated

with phantom limb pain Anesth Analg 2010 111 1308-15

47 Ivani G Mossetti V Andreacchio A Ultrasound-guided peripheral catheter placement

for upper limb amputation in a 12-year-old boy possible phantom limb pain

prevention Pediatr Anesth 2008 18 335-6 (Correspondence)

48 Somri M Teszler CB Vaida SJ Yanovski B Gaitini D Tome R Fradis M Gaitini

LA Postdural puncture headache an imaging-guided management protocol Anesth

Analg 2003 96 1809-12

49 Ramamoorthy C Geiduschek JM Bratton SL Miser AW Miser JS Postdural

puncture headache in pediatric oncology patients Clin Pediatr 1998 37 247-52

50 Kokki H Salonvaara M Herrgard E Riikonen P Postdural puncture headache is not

an age-related symptom in children a prospective open-randomized parallel group

study comparing 22 G Quincke with a 22 G Whitacre needle Paediatr Anaesth 1999

9 429-34

51 Ebinger F Kosel C Pietz J Rating D Headache and backache after lumbar puncture

in children and adolescents a prospective study Pediatrics 2004 113 1588-92

52 Leblanc A Catrevaux O Guillaumat C Robin L Foucaud P Les ceacutephaleacutees apregraves

ponction lombaire en peacutediatrie geacuteneacuterale eacutetude prospective multicentrique Arch

Peacutediatr 2005 12 1199-1203

53 Lowery S Oliver A Incidence of postdural puncture headache and backage following

diagnostictherapeutic lumbar puncture using a 22G cutting spinal needle and after

introduction of a 25G pencil point spinal needle Pediatr Anesth 2008 18 230-4

54 Kokki M Sjoumlvall Kokki H Epidural blood patches are effective for postdural

puncture headache in pediatrics a 10-year experience Pediatr Anesth 2012 22 1205-

10

55 Oliver A Dural punctures in children what should we do Paediatr Anaesth 2002 12

473-7

56 Yloumlnen P Kokki H Management of postdural puncture headache with epidural blood

patch in children Paediatr Anaesth 2002 12 526-9

57 Bucklin BA Tinker JH Smith CV Clinical dilemna a patient with postdural puncture

headache and acute leukemia Anesth Analg 1999 88 166-7

58 Tom DJ Gulevich SJ Shapiro HM Heaton RK Grant I Epidural blod patch in the

HIV-positive patient Anesthesiology 1992 76 943-7

59 Beards SC Jackson A Griffiths AG Horsman EL Magnetic resonance imaging of

extradural blood patches appearances from 30 min to 18 h Br J Anaesth 1993 71

182-8

60 Souron V Hamza J Treatment of postdural puncture headache with colloid solutions

an alternative to epidural blood patch Anesth Analg 1999 89 1333-4 (lettre)

61 Crul BJP Gerritse BM van Dongen RTM Schoonderwaldt HC Epidural fibrin glue

injection stops persistent postdural puncture headache Anesthesiology 1999 91 576-

7

62 Annequin D Migraine et ceacutephaleacutees primaires de lrsquoenfant In La douleur chez lrsquoenfant

Ed Ecoffey C et Annequin D Meacutedecine Sciences Lavoisier Paris 2011 p 100-5

63 Elias M Chakerian MU Repeated stellate ganglion blockade using a catheter for

pediatric Herpes zoster ophthalmicus Anesthesiology 1994 80 950-2

64 Rauck RL Naveira F Speight KL Smith BP Refractory idiopathic erythromelalgia

Anesth Analg 1996 82 1097-101

65 Harrisson CM Goddard JM Rittey CD The use of regional anaesthetic blockade in a

child with recurrent erythromelalgia Arch Dis Child 2003 88 65-6

66 Paticoff J Valoska A Nedeljkovic SS Oaklander AL Defining a treatable cause of

erythromelalgia acute adolescent automimmune small-fiber axonopathy Anesth

Analg 2007 104 438-41

67 Skinner AV Lauder GR Rectus sheath block successful use in the chronic pain

management of pediatric abdominal wall pain Pediatr Anesth 2007171203-11

68 Pak T Mickelson J Yerkes E Suresh S Transverse abdominis plane block a new

approach to the management of secondary hyperalgesia following major abdominal

surgery Pediatr Anesth 20091954-6

69 Suresh S Patel A Porfyris S Ryee M-Y Ultrasound-guided serial ilioinguinal nerve

blocks for management of chronic groin pain secondary to ilioinguinal neuralgia in

adolescents Pediatr Anesth 200818775-8

70 Simpson DM Tyrrell J De Ruiter J Campbell FA Use of ultrasound-guided

subcostal transversus abdominis plane blocks in a pediatric patient with chronic

abdominal pain Pediatr Anesth 20112188-9

Page 30: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

54 Kokki M Sjoumlvall Kokki H Epidural blood patches are effective for postdural

puncture headache in pediatrics a 10-year experience Pediatr Anesth 2012 22 1205-

10

55 Oliver A Dural punctures in children what should we do Paediatr Anaesth 2002 12

473-7

56 Yloumlnen P Kokki H Management of postdural puncture headache with epidural blood

patch in children Paediatr Anaesth 2002 12 526-9

57 Bucklin BA Tinker JH Smith CV Clinical dilemna a patient with postdural puncture

headache and acute leukemia Anesth Analg 1999 88 166-7

58 Tom DJ Gulevich SJ Shapiro HM Heaton RK Grant I Epidural blod patch in the

HIV-positive patient Anesthesiology 1992 76 943-7

59 Beards SC Jackson A Griffiths AG Horsman EL Magnetic resonance imaging of

extradural blood patches appearances from 30 min to 18 h Br J Anaesth 1993 71

182-8

60 Souron V Hamza J Treatment of postdural puncture headache with colloid solutions

an alternative to epidural blood patch Anesth Analg 1999 89 1333-4 (lettre)

61 Crul BJP Gerritse BM van Dongen RTM Schoonderwaldt HC Epidural fibrin glue

injection stops persistent postdural puncture headache Anesthesiology 1999 91 576-

7

62 Annequin D Migraine et ceacutephaleacutees primaires de lrsquoenfant In La douleur chez lrsquoenfant

Ed Ecoffey C et Annequin D Meacutedecine Sciences Lavoisier Paris 2011 p 100-5

63 Elias M Chakerian MU Repeated stellate ganglion blockade using a catheter for

pediatric Herpes zoster ophthalmicus Anesthesiology 1994 80 950-2

64 Rauck RL Naveira F Speight KL Smith BP Refractory idiopathic erythromelalgia

Anesth Analg 1996 82 1097-101

65 Harrisson CM Goddard JM Rittey CD The use of regional anaesthetic blockade in a

child with recurrent erythromelalgia Arch Dis Child 2003 88 65-6

66 Paticoff J Valoska A Nedeljkovic SS Oaklander AL Defining a treatable cause of

erythromelalgia acute adolescent automimmune small-fiber axonopathy Anesth

Analg 2007 104 438-41

67 Skinner AV Lauder GR Rectus sheath block successful use in the chronic pain

management of pediatric abdominal wall pain Pediatr Anesth 2007171203-11

68 Pak T Mickelson J Yerkes E Suresh S Transverse abdominis plane block a new

approach to the management of secondary hyperalgesia following major abdominal

surgery Pediatr Anesth 20091954-6

69 Suresh S Patel A Porfyris S Ryee M-Y Ultrasound-guided serial ilioinguinal nerve

blocks for management of chronic groin pain secondary to ilioinguinal neuralgia in

adolescents Pediatr Anesth 200818775-8

70 Simpson DM Tyrrell J De Ruiter J Campbell FA Use of ultrasound-guided

subcostal transversus abdominis plane blocks in a pediatric patient with chronic

abdominal pain Pediatr Anesth 20112188-9

Page 31: Douleurs Chroniques et Anesthesie Loco-Régionale chez l ...

65 Harrisson CM Goddard JM Rittey CD The use of regional anaesthetic blockade in a

child with recurrent erythromelalgia Arch Dis Child 2003 88 65-6

66 Paticoff J Valoska A Nedeljkovic SS Oaklander AL Defining a treatable cause of

erythromelalgia acute adolescent automimmune small-fiber axonopathy Anesth

Analg 2007 104 438-41

67 Skinner AV Lauder GR Rectus sheath block successful use in the chronic pain

management of pediatric abdominal wall pain Pediatr Anesth 2007171203-11

68 Pak T Mickelson J Yerkes E Suresh S Transverse abdominis plane block a new

approach to the management of secondary hyperalgesia following major abdominal

surgery Pediatr Anesth 20091954-6

69 Suresh S Patel A Porfyris S Ryee M-Y Ultrasound-guided serial ilioinguinal nerve

blocks for management of chronic groin pain secondary to ilioinguinal neuralgia in

adolescents Pediatr Anesth 200818775-8

70 Simpson DM Tyrrell J De Ruiter J Campbell FA Use of ultrasound-guided

subcostal transversus abdominis plane blocks in a pediatric patient with chronic

abdominal pain Pediatr Anesth 20112188-9