Post on 28-Oct-2019
ACHALASIE DU CARDIA
-Aspects Thérapeutiques-
Dr Naïli – Dr Boutra CHU Dr Ibn Badis – Constantine
XIII séminaire atelier national de formation en HGE
Alger le 19 et 20 MAI 2010
Introduction
TMO primitif le plus fréquent d’étiologie inconnue
caractérisée par
apéristaltisme du corps de l’œsophage
absence de relaxation du SIO en réponse aux déglutitions
1° cas d’achalasie traité en 1674 par Thomas
Willis en utilisant Whalebone
1° chirurgie dans l’achalasie = cardio-myotomie en
1913 par Ernst Heller
Incidence = 0,5Ŕ1/100000
Prévalence = 8/1000000
Tout âge entre 25-60 ans +++
Sex ratio = 1
Toute les races
Epidémiologie
Etiopathogénie de l’achalasie
Anticorps anti-plexus
myentériques
Prédisposition
génétique
Diagnostic
Clinique (dysphagie + dlrs thx + régurgitations)
EDH (signe de rosette + ressaut)
TOGD (=> 4 stades)
Manométrie +++ (apéristaltisme du corps +
hypertonie et absence de relaxation du SIO)
Avant de traiter
Confirmer le diagnostic d’achalasie
Eliminer une pseudo achalasie (infiltration tumorale
des plexus œsophagiens )
Intérêt des examens pré thérapeutiques
TDM
Echo endoscopie
Score d'Eckardt ¹
Score Perte de poids Dysphagie Douleurs
thoraciques
Régurgitations
0 Aucune Aucune Aucune Aucune
1 < 5 kg Occasionnelle Occasionnelle Occasionnelle
2 5-10 kg Journalière Journalière Journalière
3 > 10 kg À chaque repas Plusieurs fois /J À chaque repas
1: Eckardt VF, et al. Gastroenterology 1992; 103 : 1732-8
Buts du traitement
Palliatif +++
Diminution de la pression du SIO => livrer
passage au bol alimentaire
Eviter les complications
Préserver la barrière anti-reflux
Critères de bonne réponse au TRT
Clinque ¹ = score d’Eckardt ≤ 3
TOGD ²
Ø < 3 cm
Colonne barytée < 1 cm (après 5 mn)
Ø JOG = 8-10 mm
Manométrie ³ = Pr du SIO < 10 mm Hg
1: Eckardt VF, et al. Gastroenterology 1992;103:1732-8. 2: Vaezi MF. Gastrointest Endosc Clin N Am 2001;11:409-23. 3: Eckardt VF, et al. Gut 2004;53: 629-33.
Moyens thérapeutiques
Traitements médicamenteux
Dérivés nitrés
Inhibiteurs calciques
Traitements endoscopiques
Injection du toxine botulique
Dilatation pneumatique
Traitements chirurgicaux
Effet myorelaxant (SIO)
Les + utilisés = inhibiteurs calciques + dérivés nitrés LP
Durée d’action ≈ 1 h
Inhibiteurs calciques
Nifépidine (+++) et Verapamil (sans preuve)
Poso = 10-20 mg à 20-30 mn avant les repas
E II = hypotension, céphalées, OMI
Les plus utilisés (moins d’E II)
Traitement médicamenteux -1-
Dérives nitrés
Sublingual (Isosorbide dinitrate) ou spray (Isocard™)
Poso = 5-20 mg 15-45 mn avant les repas
Mauvaise tolérance = hypotension, céphalées
+ récemment = Sildénafil (inhibiteur du 5-phospho-
di estérase) => disponibilité du NO => relaxation
du SIO
Traitement médicamenteux -2-
Traitement médicamenteux -3-
Inconvénients
Tachyphylaxie
Dysphagie persistante
Effets secondaires
Indications ¹
Achalasie récente + œsophage non dilaté
Refus ou CI aux traitements invasifs
Echec de la toxine botulique
En adjuvant après une dilatation endoscopique ou myotomie
1: Bruley des Varannes S, et al. Dig Liver Dis 2001;33:266-77.
Toxine botulique -1-
But = bloquer la libération de l’A-Ch
/ nerf pré synaptique
Matériel = aiguilles à sclérose
Technique = injection dans 4-5 sites au niveau du SIO
Dose = 80-100 U du Botox™ diluées dans 5-10 ml
Indications = refus ou CI à la dilatation ou la
chirurgie
Avantages
Faible risque de complication
Peuvent être répétée (2 séances au minimum)
Meilleurs résultats pour l’achalasie vigoureuse (100%
de rémission)¹
Inconvénients
Effet transitoire (6 mois) => injections répétées => coût
et risque
Récidive > 50%
1: Pasricha PJ, et al. Gastroenterology 1996;110:1410-5.
Toxine botulique -2-
Complications
Douleurs thoracique transitoires
Difficulté de dissection opératoire ultérieure
Immunorésistance
Toxine botulique -3-
Annese, V et al. Gut 2000;46:597-600
Toxine botulique -4-
Auteur Dose du
Botox
N Réponse à 1
mois
Réponse à 6
mois
Réponse à
12 mois
Annese
1998
100 UI 57 88 % 55 % 35 %
Zaninotto
2004
100 UI 40 - 66 % 34 %
Toxine botulique -5-
Dilatation endoscopique -1-
C’est le traitement le plus souvent proposé en
France
=> dilacération des fibres musculaires du SIO
Matériel
Fil guide
Ballonnets de dilatation pneumatique
en poly éthylène (Ø = 30-45 mm)
Dilatation endoscopique -2-
Indications
Sujet âgé
Score d’Eckardt > 3
+/- refus ou CI à la chirurgie
Contre indications
Diverticule de l’œsophage
Patient non coopérant
Avantages
Simple (réalisable en ambulatoire)
Anesthésie ou sédation de courte durée
Peut être répétée
Inconvénients
Récidive
Complications (perforation +++)
Sclérose cicatricielle (myotomie ultérieure difficile)
Dilatation endoscopique -3-
Dilatation endoscopique -4- Recommandations du Collège américain de gastroentérologie ¹
1: VaeziMF, et al. Am J Gastoenterol 1999;94:3406-12.
Patient à jeun depuis au moins 12 heures
Lavage œsophagien avec une sonde de gros calibre (si nécessaire)
Sédation et endoscopie réalisée en décubitus latéral gauche
Fil-guide positionné dans l’estomac et ballonnet monté sur le fil-guide
Première dilatation avec un ballonnet de 30 mm de diamètre ; dilatations suivantes avec des ballonnets de 35 puis de 40 mm
Positionnement du ballonnet à cheval au niveau de la JEG + contrôle sous scopie
Insufflation jusqu’à disparition de la striction, ce qui nécessite souvent des pressions de 7 à 10 psi (350 à 500 mmHg)
Transit à la gastrographine puis à la baryte pour éliminer une perforation œsophagienne
Surveillance de 4 heures (douleur thoracique et fièvre)
Sortie et contrôle clinique à 1 mois
Dilatation endoscopique -5-
Complications
Perforation (3%) si diagnostic précoce => chirurgie 80-100% => mortalité < 1% (0.2%) ¹
RGO (25-30%)
RGO sévère (0.2%) => sténose peptique
Fissuration de l’œsophage (2.5%)
Résultats
Amélioration = 93% ¹
Réponse clinique et manométrique = 77% ¹
Échec = 7% ¹
Nécessite de réintervention > 10 ans (DE ou chir) = 40% ²
Dilatation endoscopique -6-
1: Recommandation de la société française d'endoscopie digestive Janvier 2003
2: Lopushinsky S, Urbach D JAMA 2006 ; 296 : 2227-2233 Lake JM, Wong R K Aliment
Pharmacol Ther 2006 ; 24 : 909-918
Zerbib F et col. American journal of Gastroenterology 2006
Dilatation endoscopique -7-
Dilatation unique vs dilatations répétées
Nombre
total des
patients
Résultats à
cours terme
(rémission)
Résultats à
long terme
(rémission)
Complications
570 patients
251 hommes
319 femmes
54-91 % de 54-85 % (5
ans)
50 % (10
ans)
- Perforation (0.5-2
%)
- Déchirure muqueuse
superficielle (4 %)
- RGO (4-34 %)
Dilatation endoscopique -8-
Résultats de 5 études Karamanolis G et col Am J Gastroenterology 2005 Katz Ph et col Digestive Disease and Sciences 1998 Vera MF et col Am J of Gastroenterology 2004 Zerbib F et col Am J of Gastroenterology 2006 Dobruscali A et col World J of Gastroenterology 2004
Myotomie de Heller -1-
Incision extra muqueuse de la couche musculaire
circulaire de l’œsophage et de la couche oblique
gastrique
Indication
Sujets jeune ou échec à la DE
Score d’Eckardt > 3
Contre indications
Patient à risque
ATCD de chirurgie œsophagienne ou gastrique
Complications
RGO
Perforations et fistules
Dysphagie persistante (5-10%)
Mortalité < 1%
Résultats¹
Bonne réponse = 82%
Non réponse => DE efficace (> 50%)
RGO (12.7%) => IPP
Myotomie de Heller -2-
1: Costantini M, Zaninotto G, Guirroli E, et al. Surg
Endsc 2005;19:345-51
Avantages laparoscopie vs laparotomie
Meilleure visualisation jonction œsogastrique
Montage anti reflux associé (fundoplicature)
Durée d'hospitalisation plus courte ( 2 jours vs 5)
Morbidité plus faible
Myotomie de Heller -3-
1: Bonavina et al. Minimally surgery for oesophageal
achalasie WJG 2006, 12 : 5921- 5925
Myotomie de Heller -4-
Exposition et dissection
du hiatus œsophagien
Création d’une fenêtre
rétro-œsophagienne
et abaissement de
l’œsophage
Myotomie de Heller -5-
Myotomie sur l’œsophage
Myotomie de Heller -6-
Myotomie se poursuit sur la jonction œso-cardiale
jusqu’à 2 cm sous le cardia
Myotomie de Heller -7-
Contrôle de la myotomie
Myotomie de Heller -8-
Traitement anti reflux associé
Procédé de Dor (standard, couvre la
myotomie)
Procédé de Toupet (standard, myotomie
reste béante)
Procédé de Lorat-Jacob (le + simple, si
attaches anti reflux intègres)
Procédé de Nissen (dysphagies+++, si
gastrolyse)
Myotomie de Heller -9-
Nb Intervention Résultats à
3 ans
Nécéssité de
traitement
compléméntaire
Résultats
globaux
à 3 ans
Patti M
2001
102
patients
Cardiomyotomie
+ fundoplicature
sous coelioscopie
Bons =
91/102 (89
%)
Mauvais
initiaux =
11
Réintervention = 5
DE = 6
94 %
Myotomie de Heller -10-
Patti M et col Arch Surgery 2001
Méta analyse de Leyden et al en 2009
Conclusion: dilatation pneumatique offre un meilleur
résultat fonctionnel à long terme et réduction du
taux de réintervention comparé à l'injection de
toxine botulique
Dilatation endoscopique vs injection du toxine botulique
Chirurgie vs injection du toxine botulique
Zaninotto et al. Annals Surg, 2004
Comparaison entre les réponses thérapeutiques de l’achalasie ¹
Traitement Nb total
de
patients
Réponse
thérapeutique
(%)
Durée
du suivi
(année)
Traitement répété
Nb de
patients
Réponse
thérapeutique (%)
Injection du toxine
botulique
149 32 1.1 63 49
Dilatation pneumatique 1276 72 4.9 269 80
Myoto
mie
de
Helle
r
Thoracotomie 1221 84 5 - -
Laparotomie 732 85 7.6 - -
laparoscopie 171 92 1.2 - -
1: Spiss A, Kahrilas P. JAMA 2006;296;2227-33
Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du
Collège américain de gastroentérologie
Achalasie
Risque chirurgical élevé / refus
de chirurgie
Injection de toxine botulique
(80 Ŕ 100 unités)
Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du
Collège américain de gastroentérologie
Achalasie
Risque chirurgical élevé / refus
de chirurgie
Injection de toxine botulique
(80 Ŕ 100 unités)
Répéter tant
nécessaire
Succès
Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du
Collège américain de gastroentérologie
Achalasie
Risque chirurgical élevé / refus
de chirurgie
- Traitement
médicamenteux
- Gastrostomie
Injection de toxine botulique
(80 Ŕ 100 unités)
Répéter tant
nécessaire
Succès Echec
Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du
Collège américain de gastroentérologie
Achalasie
Myotomie
laparoscopique
Risque chirurgical bas Risque chirurgical élevé / refus
de chirurgie
Dilatation pneumatique
progressive
- Traitement
médicamenteux
- Gastrostomie
Injection de toxine botulique
(80 Ŕ 100 unités)
Répéter tant
nécessaire
Succès Echec
Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du
Collège américain de gastroentérologie
Achalasie
Référer à un centre spécialisé
Risque chirurgical bas Risque chirurgical élevé / refus
de chirurgie
Dilatation pneumatique
progressive
Succès
- Traitement
médicamenteux
- Gastrostomie
Injection de toxine botulique
(80 Ŕ 100 unités)
Répéter tant
nécessaire
Succès Echec
Echec
Myotomie
laparoscopique
Succès Echec
Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du
Collège américain de gastroentérologie
Achalasie
Dilatation
Référer à un centre spécialisé
Echec
Myotomie
laparoscopique
Risque chirurgical bas Risque chirurgical élevé / refus
de chirurgie
Dilatation pneumatique
progressive
Succès Succès Echec
Œsophagectomie
Répéter chirurgie
- Traitement
médicamenteux
- Gastrostomie
Injection de toxine botulique
(80 Ŕ 100 unités)
Répéter tant
nécessaire
Succès Echec
Perspectives
Anticorps anti-plexus
myentériques
Prédisposition
génétique
• Anti-inflammatoires
• Immunosuppresseurs
• Traitements biologiques
Conclusion
Il n’y a pas de réponse claire concernant la
stratégie thérapeutique optimale au cours de
l’achalasie
Pour la dilatation endoscopique il faut craindre la
survenue d’une perforation dont un diagnostic
précoce avec intervention à temps permettent
d’améliorer le pronostic
MERCI