Chirurgie de ladénocarcinome du Cardia D.Pezet CHU Clermont Fd ALGER Le 18/12/2008 FFCD.
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Chirurgie de l’adénocarcinome du Cardia
D.Pezet
CHU Clermont Fd
ALGER Le 18/12/2008
FFCD
Les critères de qualité de la résection du cancer du cardia: SFCD ACHBT 2008 Objectif: Obtenir une résection complète R0 avec
marges suffisantes: Longitudinales sup = 8 cm in situ mesure par le chirurgien
(#4 cm pièce fixée) Grade C Consensus Formalisé d’experts (CFE) relatif
Longitudinales inf = 5 cm Grade C CFE relatif
Circonférentielle > 1 mm sur tissus fixé médiastinectomie post Grade C CFE fort
Extempo Systématique sur section sup (Grade C CFE Relatif) Pour grosses lésions indifférenciées section sup et
section inf (Grade C CFE Relatif)
Les critères de qualité de la résection du cancer du cardia: SFCD ACHBT 2008
Curages ganglionnaires: Au moins 15 ganglions dont au moins 6
ganglions médiastinaux CFE relatif Curage:
Gastrique gauche, origine de l’artère splénique, art hépatique commune.
Para-cardiaux droits et gauches Médiastinaux post et inférieurs (cf variation selon
localisation)Grade C CFE Relatif
Les critères de qualité de la résection du cancer du cardia: SFCD ACHBT 2008
Préparation de la pièce opératoire par le chirurgien CFE Relatif
Mesures des marges in situ et ex situ Repère les groupes ganglionnaires ou les
séparent sauf les ADP périoesophagiennes qui doivent être laissées adhérentes à la tumeur
Si tumeur en réponse complète inclusion de la totalité de la pièce
En pratique en 2008 ?
Les indications à discuter : Tumeur superficielle:
< 2 cm Echoendoscopie par minisonde T1a (m1 ou m2) respect de la muscularis
mucosaeIndication de mucosectomie à discuter en RCP
T1 b chirurgie
Les malades non chirurgicaux: Métastases ganglionnaires à distance:
Coeliaque: attention de ne pas confondre avec ADP gastrique gauche Médiastinales supérieures (au dessus de la carène) Rétropéritonéales (rétropancréatiques, inter aortique-cave)
Métastases viscérales Rare exception: métastase hépatique ou pulmonaire sans
envahissement ganglionnaire autre que régional et après chimio
Les malades « quand même » chirurgicaux:
Extension de contigüité Colon transverse Rate, Queue du pancréas Lobe gauche du foie
OK résection monobloc si pas d’autre contrindication
Les indications: Siewert 1 Oesogastrectomie polaire Sup
Oesogastrectomie transthoracique
Lewis Santy
Oesogastrectomie TransHiatale OTH
OU
Lewis Santy ou OTH
Morbi-Mortalité >
Survie >
Hulscher JB et al. N Engl J Med 2002, Siewert JR et al. Ann Surg 2002
Sihvo EI et al. Am J Gastroenterol 2004, Omloo JM et al. Ann Surg 2007
Siewert III Gastrectomie totale Anse jéjunale en Y La marge sup peut être limitée à 5cm in situ
(Kodera Y et al. J Am Coll Surg 1999, Fein M, et al. Surgery 1998,
Barbour AP et al. Ann Surg 2007) Extemporanée sur la tranche de section
oesophagienne
Siewert II Idem Siewert I ou III ?GT laparotomie ou Lewis santy ?
Etre certain d’avoir une marge suffisante Etre certain de faire une suture dans de
bonne conditions difficile à évaluer
Siewert II Idem Siewert I ou III ?GT laparotomie ou Lewis santy ?
Repérer sur TDM le pôle sup de la tumeur / VSH
Recommandation : PREFERER TOUTES LES FOIS QUE C’EST POSSIBLE LE LEWIS SANTY
Chirurgie mini-invasive: Gastrolyse coelioscopique
Techniquement faisable Luketich JD et al. Ann Surg 2003, Gemmill EH et al. Br J Surg 2007
Intérêt de ces techniques en cours d’évaluation
Pas de pyloroplastie Pas de jéjunostomie
N = 83 patients
Fistule = 5 pts 6%
Mortalité = 0
Conclusions Importance majeure du bilan pré opératoire
et de la localisation Importance majeure de réaliser les sutures
dans de bonnes conditions en cas de doute préférer la thoracotomie
Avenir = Coelioscopie ?