Accidents Vasculaires CérébrauxAccidents Vasculaires Cérébraux

lors de la Grossesse et du Postpartumlors de la Grossesse et du Postpartum

Thomas RITZENTHALERDES Neurologie / DESC 2° annéeLyon

DESC Réanimation Médicale09.02.11 - Grenoble

IntroductionIntroduction

AVC chez la femme enceinte :

= 12% de la mortalité maternelle

Risque pendant la grossesse & le post-partum (6 semaines)

Plus fréquent que dans la population de même âge

Plus grave

Contexte :

AVC du sujet jeune

+ grossesse / post-partum

Treadwell, Post Med J 2008

Femmes jeunes

AIC :

5.1

HIP :

5.2

TVC :

NA

HSA :

3

Total :

10.7 /100 000

Davies, JNNP 2007

Pettiti, Stroke 1997

ÉpidémiologieÉpidémiologie :

Incidence :

Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010

Kittner, NEJM 1996

Période de survenue :

AVC

AIC38%

Accidents Hémorragiques

TVC23%

HIP21%

HSA18%

Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010Jaigobin, Stroke 2000

Pré Eclampsie 36% 9.6% 55%

Malfo. vasculaire 17.5%

Source CE 15%

SAPL 14% 7%

Etiologie non trouvée

31% 10%

Facteurs de risques :

James, Obstet Gynecol 2005

PhysiopathologiePhysiopathologie

Treadwell, Post Med J 2008

+ Modifications hémodynamiques :modification TA, augmentation vol sanguin & VES

+ Pathologies spécifiques de la grossesse

Normalisation 3° mois PP

ÉtiologiesÉtiologies

Étiologies non spécifiques :Athérome, Maladies des petites artèresCardiopathies emboligènesMalformations vasculaires : Anévrysmes, MAV, Cavernome

Étiologies du sujet jeune :Facteurs de risques : Tabac, Migraine avec aura, Drogues, …Dissection des artères cervicalesFOP/ASIA

Ferro, Lancet Neurol 2010

Étiologies spécifiques :Pré-Eclampsie / Eclampsie Angiopathie du post-partumChoriocarcinome Cardiopathie du post-partumEmbolie amniotique, gazeuse

Mas, J Neurol 1998Helms, CNS Spectrum 2005

Pré-Eclamapsie / Eclampsie :Pré-Eclamapsie / Eclampsie :

Epidémio : 2-10% des grossesses / 25-45% des AVC de la grossesse

Steegers, Lancet 2010

Tableaux cliniques :Durant la grossesse & le PP (30 jours)Isolé ou associé à un HELLP / CIVD

Complications : * HIP :* AIC :* PRES :

Diagnostic :Intérêt de l’IRM +++

Prise en charge :Dépend du termeSeul traitement de la pré-éclampsie = délivranceTraitement anti-HTA : Nicardipine, LabetalolTraitement / prévention éclampsie : MgSO4

Steegers, Lancet 2010

F, 30 aJ2 PPCéphalées, HLH

J0

J10

Finocchi, Arch Gynecol Obst 2005

Nakagawa, Arch Neurol 2008

F, 35 aJ14 PPCéphalées, Tbl de vigilance

5 mois PP

Angiopathie du post-partum := Sd de vasoconstriction cérébrale réversible

Clinique :

Céphalées en coup de tonnerre récurrentes

Complications : AIC, HIP, HSA, PRES

Treadwell, Post Med J 2008Ducros, Bain 2007

Causes :

Dérivés de l’ergot de seigle

Agonistes dopaminergiques

IRS

Diagnostic :

Angiographie : constrictions / dilatations segmentaires multifocales

réversible en 12 semaines

DTC : VM ACM > 80 cm /s

PL : possible hyperlymphocytose, hyperprotéinorachie

Prise en charge :

Suppression de la cause…

Limitation de la vasoconstriction : Nimodipine

Traitement symptomatique

Treadwell, Post Med J 2008Ducros, Bain 2007

Fletcher, Neurocrit Care 2010

F, 28 aJ4 PPCéphalées

Intrication PRES / PPA

Fletcher, Neurocrit Care 2010

F, 20 a.CéphaléesÉclampsie

Singhal, NEJM 2009

Cardiomyopathie du péri-partum:

Définition :Défaillance cardiaque secondaire à une dysfonction systolique

du VG (cardiopathie dilatée)Apparait entre le dernier mois de grossesse et le 5° mois du PPSans antécédent cardiaque / sans autre étiologie

Diagnostic :ECG : normalBNP : élevésETT / ETO : dilatation VG, thrombus VG

Complications :AIC cardioembolique : 5%

Sliwa, Eur J Heart Fail 2010Treadwell, Post Med J 2008

Davies, JNNP 2007

Embolie paradoxale :

FOP : 27% de la population

Risque augmenté pendant la grossesse :- Hypercoagulabilité- Augmentation pression intra-abdominale- Risque d’embolie amniotique, de choriocarcinome

Treadwell, Post Med J 2008Helms, CNS Spectrum 2005

Prise en charge :Non codifiée : AAP, AC, Fermeture percutanée

Anévrysme intracrânien :

Pas d’augmentation du risque de rupture lors de la grossesse / PPTiel, Stroke 2009

Prise en charge :* Anévrysme rompu :

Intérêt de la prise en charge de l’anévrysme rompu=> Réduction de la mortalité maternelle et fœtale

Dias, Neurosurg 1990

* Anévrysme non rompu : ?

Treadwell, Post Med J 2008

Responsable de 85% des HSADavie, JNNP 2007

Malformation artério-veineuse :

Risque de rupture pendant la grossesse : 3.5%Pas d’augmentation de risque

Davie, JNNP 2007

Prise en charge :* MAV rompues :

Pas d’intérêt à la prise en charge en urgence

* MAV non rompue :Traitement « à froid », à distance de la grossesse

Davie, JNNP 2007Dias, Neurosurg 1990

DiagnosticDiagnostic

TDM cérébrale :Dose : 50 mrad (Pas de risque fœtal si exposition < 500 mrad)Iode : risque d’hypothyroïdie néonatale (après 12 SA)

Angiographie :Dose : 10 mrad

IRM cérébrale :Pas d’effet sur le fœtusCI au Gadolinium (passage BHP)

Treadwell, Post Med J 2008

Imagerie :

Diagnostic étiologique :

Bilan standardImagerie parenchymateuse et vasculaire (intra- / extra-cranienne)Recherche de cardiopathie emboligène (ECG, ETT)Bilan des FRCV

Bilan AVC du sujet jeuneETO, Holter ECGBilan immunologiqueBilan infectieux (VIH, Mal de Lyme)Recherche de thrombophilieRecherche de toxiquePL

Recommandation SFNV 2008

Prise en chargePrise en charge

Traitement à la phase aigue :

rtPA IV / IA : Pas de passage de la BHP, pas d’effet tératogèneSeulement des cases reports

Bénéfice maternel vs Risque fœtal ?

Place de la thrombectomie ?

De Keyser, Stroke 2007Treadwell, Post Med J 2008

Conin, Ann N Y Acc Sci 2008

Traitement anti-thrombotique :

Aspirine :Tératogène au 1° trimestre (possible à 60 mg /j ?)Pas de CI à T2 et T3 si < 150 mg /jPas de CI au cours de l’allaitement

Clopidogrel :Pas assez de donnée

HNF / HBPM :Pas de passage de la BHP / Non tératogène

Anti-coagulants :Passent la BHP / Embryopathie (> 6° SA) => CIDérivés coumariniques possibles au cours de l’allaitement

Le CRAT (www.lecrat.org)Conin, Ann NY Acc Sci 2008

Traitement chirurgical :Craniectomie décompressive :

TVC grave

Ebke, Neurocrit Care 2010

Pronostic :Pronostic :

Pronostic maternel :

Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010

Faible risque de récurrence (grossesse et hors grossesse)Lamy, Neurology 2000

Pronostic fœtal :

Interruption de grossesse lors de l’AVC : 47%Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010

Prématurité : 35 %Mortalité fœtal : 13 %

Sharshar, Stroke 1995

Pas de consensus concernant la prise en charge fœtalePas d’argument pour une césarienne systématique

Conclusion :Conclusion :

Période à risque = Péri- + Postpartum

Etiologies = celles du sujet jeune + Préeclampsie

Diagnostic = IRM : positif + pronostic

Prise en charge = celle de tout AVC