Post on 30-Oct-2021
Sténoses carotidiennes : indications du traitement
chirurgical et endovasculaire
Gabrielle SARLON BARTOLIMédecine vasculaire – CHU Timone
Pourquoi traiter ?
q But : prévenir la survenue ou la récidive d’AVC
q 3ème cause de décès, 1ère cause d’handicap
q 30% des AVC ischémiques à athérome (bulbe carotidien)
La base
Balance bénéfice - risque
TCMM = taux cumulé de morbi-mortalitéAVC + décès à J30 post-opératoire
Risque de récidive de la Sténose carotidienne
Risque d’AVC de la Chirurgie
Population cible
q Sténose carotidienne symptomatique– Accident neurologique focalisé– Hémisphérique ou oculaire– Concordant avec le territoire de la sténose
q Sténose carotidienne asymptomatique
4 Essais thérapeutiques
q Sténoses SymptomatiquesNASCET 2885 patients 1987-1996ECST 3024 patients 1981-1994
q Sténoses AsymptomatiquesACAS 1659 patients 1987-1993ACST 3125 patients 1995-2003
Le degré de sténose
Sténoses symptomatiques
Degré de sténose 50-69% 70-79% 80-89% 90-99%
Récidive (par an) 5-6% 10% 14% 17%
1
0%5%
10%15%20%
<2 semaines 2-4semaines
4-12semaines
>12semaines
Bénéfice de la chirurgie
2
Sténoses symptomatiques
TCMM5,4%
6,8%
Les Résultats des EssaisLe Degré de Sténose
La chirurgie n’est pas indiquée
<50%
Risque de récidive de la Sténose carotidienne
Risque d’AVC de la Chirurgie
Les Résultats des EssaisLe Degré de Sténose
La chirurgie peut être indiquéeavec un bénéfice moindre, en
particulier chez les femmes
50% à 69%
Risque de récidive de la Sténose carotidienne
Risque d’AVC de la Chirurgie
Les Résultats des EssaisLe Degré de Sténose
La chirurgie est indiquéeavec un bénéfice important
70% à 99%
Risque de récidive de la Sténose carotidienne
Risque d’AVC de la Chirurgie
TCMM
Risque de récidive de la Sténose carotidienne
Risque d’AVC de la Chirurgie
≤ 5%70% à 99%
TCMM
70% à 99%
Risque de récidive de la Sténose carotidienne
Risque d’AVC de la Chirurgie
> 5%
q Age > 75 ans (NASCET NST 3 vs 6)
q AVC vs AIT
q Homme vs Femme
q Hémisphérique vs oculaire
2003
HAS 2007
Sténoses symptomatiques
qIndication potentielle pour toutes les sténoses de plus de 50% NASCET
qFacteurs de risque de récidive– Le sexe masculin– L’âge ≥ 75 ans– Le délai / symptômes : précoce – Le type de symptôme : AVC– Le degré de sténose ≥ 70%
Sténoses asymptomatiques
Sténoses > 60 %Le degré de sténose n’influence pas le résultat
Bénéfice plus marqué chez les hommes
Le bénéfice de la chirurgie n’est pas immédiat
Influence de l’âge ? Bénéfice ↑ homme < 75 ans
1
2
3
4
Sténoses asymptomatiques
TCMM5,4%
6,8%
2,3%
INDICATIONS – Les années 2000Sténoses asymptomatiques
Angioplastie
≥
≥
INDICATIONS – Les années 2010Sténoses asymptomatiques
q 2000 : ACST (avant les statines)– Risque neurologique spontané 2,3% par an– Risque après chirurgie 1,3% par an– TCMM 2,3%
q 2010 : ACST à 10 ans : 3120 patients– Risque neurologique spontané 1,45% par an– Risque après chirurgie 0,96% par an– Baisse du TCMM 1%
Sténoses asymptomatiques
qIndication potentielle pour toutes les sténoses de plus de 60% NASCET
qFacteurs à prendre en compte– Espérance de vie de plus de 10 ans– Le sexe masculin– La progression sous traitement médical– L’aspect de la plaque : hypoéchogène– Intolérance ou mauvaise observance aux statines
Place de l’angioplastie
q Paramètres anatomiques
q Paramètres cliniques
q Paramètre thérapeutique
q Paramètre hémodynamique
Place de l’angioplastie
q Paramètres anatomiques : cou hostile, sténose haute, sténose radique, resténose post chirurgicale
q Paramètres cliniques : FEVG <30%, IRC, coronaropathie ou valvulopathie instables
q Paramètre thérapeutique : patient sous double AAP
q Paramètre hémodynamique : occlusion carotide controlatérale
INDICATIONS – Les années 2010Angioplasties – Sténoses symptomatiques
Sténoses symptomatiques
INDICATIONS – Les années 2010Angioplasties – Sténoses asymptomatiques
Sténoses asymptomatiques
Conclusions - Indications
q Degré de sténose évalué en méthode NASCET
q Sténose carotidienne symptomatique ≥ 50%
q Sténose carotidienne asymptomatique ≥ 60%
q La chirurgie reste la référence
q Importance du traitement médical