Plan
• Les modèles de conditionnement• Les modèles de prévention de la rechute
– A Marlatt
• Le modèle cognitif– A Beck
• La prévention de la rechute en pratique clinique
• La thérapie de la pleine conscience
Les modèles de conditionnement
Conditionnement classique Pavlov 1927
Conditionnement opérantSkinner 1953
Effet du renforçateuren fonction du délai
Peters, J. & C. Buchel (2011) Trends Cogn Sci.
Delay discounting = taux d’escompte psychologique
Conditionnement vicariant
Comportements – croyances - valeurs
Les modèlesde prévention de la rechute
A Marlatt
Déterminants de la rechute1. Déterminants intrapersonnels
– Auto-efficacité– Attentes– Craving– Motivation– Coping– Etats émotionnels
Déterminants de la rechute2. Déterminants interpersonnels
– Soutien social– Pression sociale– Conflits
Prévention de la rechute : modèle initial (Marlatt, 1985)
Situation à haut risque
Attente d’effets positifs de la consommation
Pas de gestion efficace
Gestion efficace
Réduction du risque de rechute
Baisse du sentiment d’efficacité personnelle 1ère
consommation
Effet de violation de l’abstinence
Augmentation du risque de
rechute
Augmentation du sentiment d’efficacité personnelle
Effet de violation de l’abstinence
Augmente le risque de rechute par la présence :
Dissonance cognitive
- Consommation / engagement dans l’abstinence
Émotions négatives, culpabilité, honte
Attribution de « cet échec » à des facteurs internes stables
Critiques du modèle
• Trop hiérarchisé• Peu de place pour le craving• Nécessité d’un nouveau modèle
– Moins hiérarchisé– Prenant en compte la complexité des interactions
entre les déterminants de la rechute
SHR
Réponses phasiques
Prévention de la rechute : modèle dynamique(Witkiewitz & Marlatt, 2004)
Stratégies de coping cognitivo-comportementales, approche/évitement, auto-régulation
Etat affectif
Usage de substancesEffets perçus renforcement, effet de violation de l’abstinence
Processustoniques
Processus cognitifs Auto efficacité, attentes, motivation, craving
Risques distaux antécédents familiaux, dépendance, soutien social
Symptômes physiques de sevrage
Facteurs
distauxchroniques
proximauxfluctuants
SHR
Réponses phasiques
Prévention de la rechute : modèle dynamique(Witkiewitz & Marlatt, 2004)
Stratégies de coping cognitivo-comportementales, approche/évitement, auto-régulation
Etat affectif
Usage de substancesEffets perçus renforcement, effet de violation de l’abstinence
Processustoniques
Processus cognitifs Auto efficacité, attentes, motivation, craving
Risques distaux antécédents familiaux, dépendance, soutien social
Symptômes physiques de sevrage
Risques
distaux proximaux
SHR
Réponses phasiques
Prévention de la rechute : modèle dynamique(Witkiewitz & Marlatt, 2004)
Stratégies de coping cognitivo-comportementales, approche/évitement, auto-régulation
Etat affectif
Usage de substancesEffets perçus renforcement, effet de violation de l’abstinence
Processustoniques
Processus cognitifs Auto efficacité, attentes, motivation, craving
Risques distaux antécédents familiaux, dépendance, soutien social
Symptômes physiques de sevrage
Risques
distaux proximaux
SHR
Réponses phasiques
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Stratégies de coping cognitivo-comportementales, approche/évitement, auto-régulation
Etat affectif
Usage de substancesEffets perçus renforcement, effet de violation de l’abstinence
Processustoniques
Processus cognitifs Auto efficacité, attentes, motivation, craving
Risques distaux antécédents familiaux, dépendance, soutien social
Symptômes physiques de sevrage
Risques
distaux proximaux
SHR
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Stratégies de coping cognitivo-comportementales, approche/évitement, auto-régulation
Etat affectif
Usage de substancesEffets perçus renforcement, effet de violation de l’abstinence
Processustoniques
Processus cognitifs Auto efficacité, attentes, motivation, craving
Risques distaux antécédents familiaux, dépendance, soutien social
Symptômes physiques de sevrage
Risques
distaux proximaux
SHR
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Stratégies de coping cognitivo-comportementales, approche/évitement, auto-régulation
Etat affectif
Usage de substancesEffets perçus renforcement, effet de violation de l’abstinence
Processustoniques
Processus cognitifs Auto efficacité, attentes, motivation, craving
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Symptômes physiques de sevrage
Risques
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Stratégies de coping cognitivo-comportementales, approche/évitement, auto-régulation
Etat affectif
Usage de substancesEffets perçus renforcement, effet de violation de l’abstinence
Processustoniques
Processus cognitifs Auto efficacité, attentes, motivation, craving
Risques distaux antécédents familiaux, dépendance, soutien social
Symptômes physiques de sevrage
Risques
distaux proximaux
SHR
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Stratégies de coping cognitivo-comportementales, approche/évitement, auto-régulation
Etat affectif
Usage de substancesEffets perçus renforcement, effet de violation de l’abstinence
Processustoniques
Processus cognitifs Auto efficacité, attentes, motivation, craving
Risques distaux antécédents familiaux, dépendance, soutien social
Symptômes physiques de sevrage
Risques
distaux proximaux
SHR
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Stratégies de coping cognitivo-comportementales, approche/évitement, auto-régulation
Etat affectif
Usage de substancesEffets perçus renforcement, effet de violation de l’abstinence
Processustoniques
Processus cognitifs Auto efficacité, attentes, motivation, craving
Risques distaux antécédents familiaux, dépendance, soutien social
Symptômes physiques de sevrage
Risques
distaux proximaux
SHR
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Prévention de la rechute : modèle dynamique(Witkiewitz & Marlatt, 2004)
Stratégies de coping cognitivo-comportementales, approche/évitement, auto-régulation
Etat affectif
Usage de substancesEffets perçus renforcement, effet de violation de l’abstinence
Processustoniques
Processus cognitifs Auto efficacité, attentes, motivation, craving
Risques distaux antécédents familiaux, dépendance, soutien social
Symptômes physiques de sevrage
Risques
distaux proximaux
SHR
Réponses phasiques
Prévention de la rechute : modèle dynamique(Witkiewitz & Marlatt, 2004)
Stratégies de coping cognitivo-comportementales, approche/évitement, auto-régulation
Etat affectif
Usage de substancesEffets perçus renforcement, effet de violation de l’abstinence
Processustoniques
Processus cognitifs Auto efficacité, attentes, motivation, craving
Risques distaux antécédents familiaux, dépendance, soutien social
Symptômes physiques de sevrage
Risques
distaux proximaux
Modèle cognitif
A Beck
Croyances dysfonctionnelles
• « Je ne peux pas être heureux sans consommer »• « Je contrôle mieux la situation avec quelques verres »• « Je ne peux pas m’intégrer dans le groupe sans
consommer »• Sevrage = Menace
– Fonctionnement– Bien-être
• Suppression d’une béquille contre la dysphorie
Croyances permissives
• « Si je ne consomme pas, je ne pourrais pas supporter l’ennui / la douleur / il ne me restera plus rien dans la vie / je perdrais mes amis … »
• « Je suis incapable de tenir »• « De toutes façons je rechuterais »• Prophéties auto-réalisées
Modèle cognitif A Beck
stimulus. interne. externe
attentescroyances
penséesautomatiques craving
poursuite / reprisede la consommation
recherche dela substance
(action)
croyancespermissives
Colèrele tabac
permet dese détendre
Une cigarette va me calmer craving
consommation Point de venteJuste une,
après j’arrête
Prévention de la rechuteen pratique clinique
Prévention de la rechute : Thérapies Cognitivo-Comportementales
• Entraînement aux stratégies coping• Exposition au stimulus• Management des contingences
Entraînementaux stratégies de coping
• Entraînement à la prévention de la rechute– Pression sociale, pensées, envies, faux-pas
• Entraînement aux compétences sociales– Affirmation de soi
• Gestion des émotions négatives– Colère, anxiété, dépression
La TCC en pratique
• Le patient participe de façon très active• Les thérapeutes adaptent le contenu, le
déroulement et la façon de présenter le matériel à chaque patient = > importance de l’analyse fonctionnelle
• C’est la répétition et la pratique qui permettent de maîtriser les compétences
Paramètres de la TCC
• Format • Durée • Fréquence• Cadre• Nombre de patients• Les thérapeutes
– Processus– Contenu
Règlesde fonctionnement du groupe
• Participation à tout le programme• Ponctualité• Confidentialité• Alcool / drogues / médicaments• Evocation des faux-pas
Indications
• Dépendance alcool / tabac / drogues illicites / médicaments
• Abstinence• Psychopathologie compatible avec un
fonctionnement de groupe• Module 1 : indications larges• Module 2/3 : indications spécifiques
Module 1 : Eviter les pièges de la rechute
• Savoir refuser une consommation• Gérer ses envies de consommer• Gérer les critiques liées à son addiction• Gérer les pensées dangereuses• Gérer les petites décisions apparemment sans
conséquence• Avoir son plan d’urgence pour la gestion d’un
faux-pas
Module 2 :Compétences sociales
• Engager la conversation• Donner et recevoir des compliments• Maîtriser sa communication non verbale• Exprimer et écouter les émotions• Savoir faire les critiques• Gérer les critiques• Etre assertif• Savoir refuser• Développer les relations proches et intimes
Module 3 : Gestion des émotions négatives
• Relaxation (3 séances de 3 niveaux croissants)
• Résoudre des problèmes• Être conscient de sa colère• Gérer sa colère• Être conscient de ses pensées négatives• Gérer ses pensées négatives• Développer les activités de plaisir
Séance type (1)
• Chaque séance dure 60 - 120 minutes• Elle est divisée en trois parties
Séance type (2)
• Première partie- Évaluer l'abus de substance, le craving, et les
situations à haut risque depuis la dernière séance- Écouter / susciter les préoccupations des patients- Passer en revue et discuter l'exercice pratique
Séance type (3)
• Deuxième partie– Présenter et discuter le sujet de la séance– Adapter le contenu de la séance aux
préoccupations actuelles du patient
Séance type (4)
• Troisième partie– Explorer la compréhension du patient et ses
réactions à propos du sujet– Proposer un exercice pratique pour la prochaine
séance – Passer en revue les plans pour la semaine et
anticiper les situations potentiellement à haut risque
La référence
Un succédané
- Présentation du programme- Savoir refuser l’alcool- Les pensées dangereuses- Gérer les critiques liées à l’alcool- Petites décisions, conséquences lourdes- Avoir son plan d’urgence en cas de faux pas- L’entourage des patients
Laboratoire MERCK Serono FRANCE
Mindfulness
Thérapie basée sur la pleine conscience
TCC
• Vague 1 : Changement comportemental• Vague 2 : Processus cognitifs• Vague 3 : Acceptation de l’émotion
Pleine conscience
• Attention intentionnelle sur l’ici et maintenant– Sans jugement– Curiosité bienveillante– Acceptation
Kabat-Zinn 1990
Domaines explorés
• Douleur chronique• Anxiété• Prévention de la rechute dépressive• Prévention de la rechute alcoolique
Gestion des émotions négatives
événements pensées émotions
événements
penséesnégatives
émotionsnégatives
penséespositives
émotionspositives
émotionsnégatives
événementpensées
négatives
penséespositives
émotionspositives
événements pensées émotions
contrôle
Mindfulness
événements pensées émotions
contrôle
En pratique
• Se centrer sur les sources sensorielles– Sensations corporelles– Pensées
Gérer les envies de consommeralcool / tabac / drogues / médicaments
Les envies de consommer :alcool / tabac / drogues / médicaments
• « Craving »• Phénomène normal• Situations déclenchantes• Symptômes
- physiques- psychologiques
Elles vont par vagues
Les envies de consommer :Evolution dans le temps
• Maximum au début de l’abstinence• Puis s’estompent incomplètement• S’estompent si on fait face• Augmentent si on cède
Gérer les envies de consommer1. Connaître les situations déclenchantes
• Voir le produit (alcool / tabac / drogues …)• Voir d’autres consommer• Situations auparavant associées au produit• Emotions
- négatives- positives
• Fatigue - tension
Gérer les envies de consommer2. Eviter les situations déclenchantes
• Conserver le produit à la maison ?• Aller à des soirées ?• Aller au bistrot ?• Contacter les amis consommateurs ?• Se rendre sur les lieux de deal ?• Suivre les fumeurs à la pause cigarette ?
Gérer les envies de consommer3. S’opposer à l’idée de consommer (1)
Gérer les envies de consommer3. S’opposer à l’idée de consommer (2)
Gérer les envies de consommer3. S’opposer à l’idée de consommer (3)• S’opposer directement à l’idée de consommer• Liste des bénéfices liés à l’abstinence• Expériences pénibles avec le produit
- liste- se représenter un souvenir pénible particulier
• Dédramatiser- « l’envie ne va pas durer »
• Se donner un délai
Gérer les envies de consommer4. Mais aussi ...
• S’engager dans des activités de distraction- lecture - films- hobby -exercice physique
• Manger• En parler : téléphone
Avoir son plan d’urgence pour la gestion d’un faux pas
1. Situations à risquegénérant des émotions positives ou négatives
• Séparations• Problèmes de santé• Ajustement à de nouvelles situations• Problèmes d’argent• Perturbation de l’entourage• Travail• Déménagement• Naissance, rencontre affective, ...
Plan d’urgence
• Quitter la situation• S’opposer directement à l’idée de consommer• Penser à autre chose• Se souvenir de sa réussite• Penser aux bénéfices liés à l’abstinence• Penser aux expériences pénibles avec le produit• Demander de l’aide (téléphone)• Se donner un délai
La première consommation :Les conséquences
• Augmentation du besoin de consommer• Honte / culpabilité• Baisse de la confiance en soi
Et donc risque de :
• Perte de contrôle• Rechute
Mais la rechute est-elle inéluctable ?
Plan d’urgenceface à une reprise de la consommation
• La rechute n’est pas inéluctable– Se débarrasser du produit– Quitter la situation– Lutter contre les sentiments de culpabilité ou de
dévalorisation– S’opposer directement à l’idée de consommer– Penser à autre chose
• Penser aux bénéfices liés à l’abstinence• Penser aux expériences pénibles avec le
produit• Se souvenir de sa réussite• Demander de l’aide (téléphone)• Se donner un délai• Prendre rendez-vous avec son médecin
Plan d’urgenceface à une reprise de la consommation
Demande d’aideQue peut faire votre interlocuteur ?
• Vous déculpabiliser• Vous encourager• Vous faire parler
– des bénéfices de l’abstinence– de ce que vous avez fait de positif depuis l’arrêt
de la consommation
• Vous aider à quitter la situation• Importance de le choisir et de le « former »
Gestion de la situation à risque
• Gestion réussie = renforcement de l’abstinence– Confiance en soi– Amélioration des compétences
• Gestion défaillante (reprise de la consommation)– Analyse de la chaîne d’événements et de pensées qui
ont conduit à la reprise de la consommation– Analyse de la gestion de la situation « Qu’aurais-je pu faire de plus efficace ?»
Savoir refuser l’alcool
Centre de Traitement des AddictionsPierre Fouquet
Hôpital Emile RouxLimeil-Brévannes
La pression des autres
• Situation à haut risque fréquente• Une décision sincère d’abstinence n’est pas
suffisante• L’évitement n’est pas toujours possible• Situations de types différents
– Bar, arrosage, apéritif, dîner, restaurant…– Connaissance du problème d’alcool par les autres ?
• Entraînement : réponse adaptée, efficace, rapide
Savoir refuser l’alcool1. Pensées
• Choisir d’avance sa consommation non alcoolisée
• Ne pas se sentir coupable
Savoir refuser l’alcool2. Comportement verbal
• Annoncer immédiatement le refus de boire• Suggérer une alternative• Éviter les réponses vagues ou les excuses• Changer de sujet de conversation• Demander de ne plus se faire offrir à boire
Savoir refuser l’alcool3. Comportement non verbal
• Voix claire, ferme, sans hésitation• Regarder dans les yeux
Savoir refuser l’alcool4. Annoncer son problème d’alcool
• Qui ?• Comment ?
Savoir refuser l’alcool5. Exercice pratique
• Modeling• Jeux de rôles
Les petites décisions apparemment sans conséquence
Centre de Traitement des Addictions Pierre Fouquet
Hôpital Emile RouxLimeil-Brévannes
Les petites décisions
• Apparemment sans importance• Peuvent mettre en position de faiblesse
– Risque de colère– Risque d’émotions négatives– Rapprochement de l’alcool
• Peuvent s’accumuler
Que faire ?
• Liste des options• Peser le risque lié à chaque option• Choisir l’option à plus faible risque• Ou alors prévoir un filet de sécurité
Décisions à discuter
• Conserver de l’alcool à la maison• Annoncer qu’on a arrêté de boire • Retourner au bistrot• Passer devant les lieux à risque• Se rendre à une soirée où les gens boivent• Aller à une association d’anciens buveurs• Planifier son temps libre
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