Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale

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  • 8tudes dvaluation de lapprochecognitivo-comportementale

    Du fait de labondance de la littrature qui ne permet pas, dans les limites dece rapport, deffectuer une analyse exhaustive de toutes les tudes contrlesrandomises, ce chapitre envisage essentiellement les mta-analyses ayantpour objet lvaluation de lefficacit des thrapies cognitivo-comportementales (TCC). En cas dabsence de mta-analyse concernantcertaines pathologies sont tudis les essais contrls randomiss. Les mta-analyses comparant, toutes pathologies confondues, les TCC des conditionscontrles ou dautres thrapies ont t rapportes dans le chapitre surlhistorique de lvaluation. Nous ferons tat de certaines tudes de cohorteseffectues en France pour montrer la faisabilit de telles tudes de terrain, quisont complmentaires aux tudes contrles.

    Rsultats des mta-analyses et tudes en fonction du typede trouble

    La stratgie actuelle est de comparer, pour chaque trouble rpondant auxcritres diagnostiques de la CIM ou du DSM, des types de psychothrapiedfinis de manire oprationnelle, entre eux, au placebo et aux traitementsmdicamenteux.

    Les comparaisons tudies sont celles qui ont t effectues par rapport desgroupes contrles : liste dattente, groupe attention placebo, anti-thrapie(anti-exposition), placebo de mdicament{ Seront aussi envisages les mta-analyses permettant la comparaison des mdicaments et les tudes decombinaison des TCC avec les mdicaments.

    Les principales tudes de suivis naturalistes seront galement analysesdans la mesure o elles apportent des informations complmentaires auxessais randomiss, en spcifiant laction des TCC sur le terrain thrapeutiquequotidien.

    Certaines mta-analyses portant, au moins en partie, sur les TCC ont texclues de cette revue. Ce sont des mta-analyses ayant une trop grande 185

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  • anciennet ou des objectifs qui ntaient pas adapts notre analyse, laquelleportait sur lvaluation de lefficacit de lensemble des TCC.

    Au total, 36 mta-analyses ont t retrouves, 21 concernant les troublestudis dans cette expertise ont t incluses et sont dtailles, 15 ont texclues (tableau 8.I).

    Pour chaque tude contrle retenue et chaque mta-analyse sont appliquesles chelles dvaluation des rgles dor (Maxfield et Hyer, 2002) permet-tant de mesurer la qualit de chaque tude.

    tudes pour les troubles anxieux

    Pour chacune des catgories de troubles anxieux, entre une et trois mta-analyses sont tudies. Des tudes de cohortes sont prsentes lorsquellesapportent des rsultats complmentaires. En labsence de mta-analyse, cesont les tudes contrles qui sont prises en compte.

    Mta-analyses pour le trouble panique et lagoraphobie

    Ne seront envisages en dtail, ici, que les deux mta-analyses les plusrcentes et donc les plus compltes.

    Gould et coll. (1995) ont inclus 43 tudes. Ils trouvent une taille deffetsuprieure pour la TCC compare la pharmacothrapie et la combinaisonde mdicaments et de TCC. Le taux le plus bas de perdus de vue et lemeilleur rapport cot-efficacit sont en faveur de la TCC. Une des mthodesde TCC, la restructuration cognitive avec exposition introceptive (compa-rable aux sensations physiques de lattaque de panique), donnait les meilleursrsultats (tableau 8.II). Comme on le voit dans le tableau, les critres mtho-dologiques utiliss par Gould ntaient pas optimaux.

    La mta-analyse du traitement du trouble panique avec ou sans agoraphobiela plus complte et la mieux faite est due Van Balkom et coll. (1997). Deplus, elle prsente lavantage davoir un suivi, effectu par Bakker et coll.(1998), qui montre que les gains associs aux diffrents traitements se main-tiennent. Globalement, cette mta-analyse a montr une supriorit de laTCC sur lagoraphobie, les attaques de panique et le trouble panique avecagoraphobie par rapport au placebo et par rapport aux conditions contrles,et a suggr que le traitement le plus efficace court terme tait la combi-naison dexposition in vivo et dantidpresseurs (tableaux 8.II et 8.III). longterme, les tailles deffet augmentent (Bakker et coll., 1998). La combinaisondes antidpresseurs avec lexposition donnait la plus forte taille deffet :3,60 versus 1,17 pour les benzodiazpines, 0,89 pour les antidpresseurs seuls,1,48 pour lexposition et 1,23 pour la gestion psychologique des attaques depanique. Le suivi moyen tait de 62 semaines.

    Psychothrapie Trois approches values

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  • Tableau 8.I : Bilan des mta-analyses retenues et exclues

    Pathologies Mta-analyses retenues Mta-analyses exclues Raisons de lexclusion

    Troubles anxieux

    Agoraphobie et attaquesde panique

    Gould et coll., 1995Van Balkom et coll.,1997

    Mattick et coll., 1990 Mta-analyse trop ancienne

    Trouble anxieuxgnralis

    Gould et coll., 1997a

    Phobies sociales Gould et coll., 1997bTaylor, 1996Fedoroff et Taylor, 2001

    Feske et Chambless,1995

    Compare seulement deuxmthodes de TCC sansgroupe contrle

    Stress post-traumatique Van Etten et Taylor, 1998Davidson et Parker, 2001

    Sherman, 1998

    Shepherd, 2000Sack et coll., 2001Maxfield et Hyer, 2002

    Porte sur lensemble despsychothrapiesNe porte que sur EMDRNe porte que sur EMDRNe porte que sur EMDR

    Troubles obsessionnelscompulsifs

    Van Balkom et coll.,1994Abramowitz, 1997Kobak et coll., 1998

    Christensen, 1987Abramowitz, 1996

    Abramowitz, 1998

    Mta-analyse trop ancienneCompare seulement deuxmthodes de TCC sansgroupe contrleNinclut que les tudesdexposition ayant commemesure commune le MOCI(qui est une mesureancienne, faiblement valideet tombe en dsutude)

    Troubles de lhumeur

    Dpression dintensitmoyenne ou lgretraite en ambulatoire

    Dobson, 1989Gloaguen et coll., 1998Thase et coll., 1997

    Steinbruek, 1983Robinson et coll., 1990

    Portent sur lensemble despsychothrapies

    Dpression traite enmilieu hospitalier

    Stuart et Bowers, 1995 Conte et coll., 1986 Porte sur lensemble despsychothrapies

    Dpression du sujet g Engels et Vermey, 1997 Miller et Berman, 1983Gaffan et coll., 1995

    DeRubeis et coll., 1999

    Mta-analyse trop anciennePorte sur lallgeancethrapeutiqueMga-analyse limite 4 tudes

    Schizophrnie

    Rhabilitationpsychosociale desschizophrneschroniques (associeaux neuroleptiques)

    Benton etSchroeder,1990Corrigan, 1991Wunderlich et coll., 1996

    Schizophrnie enpriode aigu (associeaux neuroleptiques)

    Cormac et coll., 2002

    Troubles de lapersonnalit

    Perry et coll., 1999aLeichsenring et Leibing,2003

    EMDR : eye-movement desensitization and reprocessing ; MOCI : Maudsley obsessive compulsive inventory

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  • tudes de cohortes pour le trouble panique et lagoraphobie

    Ne seront rapportes ici que les tudes de cohortes ayant le plus de sujets etles suivis les plus longs (une tude anglaise et une franaise).

    Tableau 8.II : Mta-analyses concernant le trouble panique et lagoraphobie

    RfrencesApprciationmthodologique

    Description Rsultats(tailles deffet)

    Gould et coll., 1995note : 4/7

    43 tudes contrles (1974-1994)76 comparaisonspas de test dhomognitpas de failsafe*d de GlassSorties dessais (%) : TCC 5,6 ; tr.pharmacologique 19,8 ; TCC + tr.pharmacologique 22

    Restructuration cognitive + expositionintroceptive : 0,88TCC : 0,68TCC + tr. pharmacologique : 0,56Benzodiazpines : 0,40

    Van Balkom et coll.,1997note : 6,5/7

    106 tudes contrles randomises(1964-1995)222 comparaisons5 011 patients : 4 016 prsents au pr-testet au post-testd de Cohenfailsafe = 96 (panique), 547 (agoraphobie)Comparaisons intergroupe de7 conditions : benzodiazpines,antidpresseurs, exposition, traitementpsychologique (thrapie cognitive) desattaques de panique, placebo + exposition,antidpresseurs + exposition, traitementpsychologique des attaques depanique + exposition

    AgoraphobieLes 7 traitements > placeboAntidpresseurs + exposition > autrestraitementsAttaques de paniqueTous les traitements sauflexposition > placeboExposition seule nest pas efficace pourles attaques de paniquePas de diffrence significative entre les7 traitementsTrouble panique avec agoraphobieExposition + antidpresseurs : le plusefficace court terme pour le troublepanique avec agoraphobie (ensemble dusyndrome)

    * nombre dtudes ncessaire pour invalider les rsultats

    Tableau 8.III : Suivi de Bakker et coll. (1998) de la mta-analyse de VanBalkom et coll. (1997) du traitement du trouble panique avec ou sans agora-phobie

    Description Rsultats au suivi

    68 tudes, 106 conditions de traitement1 346 patientsd de Cohenfailsafe non rapportSuivi naturaliste : 62 semaines (SD = 89)Benzodiazpines, antidpresseurs, exposition,traitement psychologique des paniques,antidpresseurs + exposition, traitement psychologiquedes attaques de panique + exposition

    Pour toutes les conditions de traitement, les gainssont maintenus au suivi

    Agoraphobie : d moyen ( SD) la fin dutraitement : 1,36 1,10, et au suivi : 1,41 0,82Antidpresseurs + exposition > TCC

    Attaques de panique : d moyen ( SD) la fin dutraitement : 1,11 0,70, et au suivi : 1,28 0,61Confirmation au suivi des diffrences au post-test

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  • OSullivan et Marks (1990) ont conduit une revue de dix tudes longterme, la plus longue tant de 9 ans. Parmi un panel de 553 patients, 447 ontt suivis lors dtudes contrles sur une dure moyenne de 4 ans. Lesauteurs ont observ une amlioration chez 76 % des sujets avec des symp-tmes rsiduels, le plus souvent. De plus, 15 25 % des patients continuaient avoir des pisodes dpressifs aprs le traitement. Dans des suivis plus longs,jusqu 50 % des patients consultaient des gnralistes pour leurs problmespsychologiques et 25 % avaient vu un psychiatre pour dpres