Douleur et SDRC1 : quel apport de la thérapie cognitivo ...
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Direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale Travail écrit en vue de l’obtention du diplôme d’état De masso-kinésithérapeute 2016 Douleur et SDRC1 : quel apport de la thérapie cognitivo-comportementale en rééducation ? Stage temps plein Blandin Nicolas
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Direction régionale de la jeunesse, des sports
et de la cohésion sociale
Travail écrit en vue de l’obtention du diplôme d’état
De
masso-kinésithérapeute 2016
Douleur et SDRC1 : quel apport de la
thérapie cognitivo-comportementale en
rééducation ?
Stage temps plein Blandin Nicolas
Mots clés/Résumé :
Sommaire
1 Introduction ......................................................................................................................... 1
2 Présentation de la pathologie .............................................................................................. 2
2.1 Le SDRC1 .................................................................................................................... 2
2.2 La prothèse de genou ................................................................................................... 2
2.3 La fracture de l’épiphyse inférieure du radius ............................................................. 3
3 Le dossier médical .............................................................................................................. 3
3.1 Anamnèse .................................................................................................................... 3
3.2 Antécédents et incidences ............................................................................................ 3
3.3 Traitement médical ...................................................................................................... 4
4 Bilan masso-kinésithérapique ............................................................................................. 4
4.1 Interrogatoire: entourage présent ................................................................................. 4
4.2 Profil psychologique: une personne anxieuse ............................................................. 4
4.3 Bilan algique: douleur non négligeable et omniprésente ............................................. 4
4.4 Bilan cutané, trophique et vasculaire: œdème de genou et de poignet lié au SDRC1 . 5
4.5 Bilan sensitive: sensibilité profonde lésée ................................................................... 5
4.5.1 Sensibilité épicritique ........................................................................................... 5
4.5.2 Sensibilité prothopatique ...................................................................................... 6
4.5.3 Sensibilité thermique ............................................................................................ 6
4.5.4 Sensibilité vibratoire ............................................................................................ 6
4.6 Bilan morphostatique: position antalgique et flexum de genou .................................. 6
4.6.1 Global ................................................................................................................... 6
4.6.2 Du genou .............................................................................................................. 7
4.6.3 Du membre supérieur ........................................................................................... 7
4.7 Bilan articulaire : raideur globale du genou et du poignet .......................................... 7
4.7.1 Bilan qualitatif ...................................................................................................... 7
4.7.2 Bilan quantitatif .................................................................................................... 8
4.8 Bilan musculaire: hypertonie des ischiojambiers et perte de force importante du
poignet .................................................................................................................................... 8
4.8.1 Bilan qualitatif ...................................................................................................... 8
4.8.2 Bilan quantitatif .................................................................................................... 9
4.9 Bilan de la kinésiophobie: une appréhension supposée ............................................... 9
4.10 Bilan fonctionnel: indépendance limité, marche lente et équilibre précaire. ............ 10
4.10.1 Bilan des activités de la vie quotidienne ............................................................ 10
4.10.2 Bilan de la marche .............................................................................................. 10
4.10.3 Bilan de l’équilibre ............................................................................................. 10
5 Diagnostic masso-kinesithérapique................................................................................... 10
6 Objectifs ............................................................................................................................ 12
7 Principes ............................................................................................................................ 13
7.1 Généraux .................................................................................................................... 13
7.2 Membre inférieur ....................................................................................................... 13
7.3 Membre supérieur ...................................................................................................... 13
7.3.1 Préconsolidation ................................................................................................. 13
7.3.2 Postconsolidation ............................................................................................... 14
8 La rééducation ................................................................................................................... 14
8.1 Prise en charge des douleurs : massages et physiothérapie ....................................... 14
8.2 Prise en charge des troubles cutanés trophiques et vasculaires : DLM et
pressothérapie ....................................................................................................................... 15
8.3 Prise en charge des troubles du membre inférieur : lutte contre les raideurs ............ 15
8.3.1 Dominante articulaire ......................................................................................... 15
8.3.2 Dominante musculaire ........................................................................................ 15
8.3.3 Dominante proprioceptive .................................................................................. 16
8.3.4 Balnéothérapie .................................................................................................... 16
8.4 Prise en charge des troubles du membre supérieur : retrouver les amplitudes
physiologiques et un poignet stable. ..................................................................................... 17
8.4.1 Dominante articulaire ......................................................................................... 17
8.4.2 Dominante musculaire ........................................................................................ 17
8.4.3 Balnéothérapie .................................................................................................... 17
8.5 La rééducation de la marche : traitement de la boiterie ............................................. 18
8.5.1 Hors balnéothérapie ............................................................................................ 18
8.5.2 En balnéothérapie ............................................................................................... 18
9 Discussion ......................................................................................................................... 18
9.1 Introduction ............................................................................................................... 18
9.2 Quelles sont les caractéristiques de la douleur ? ....................................................... 19
9.3 Quelles modifications des facteurs comportementaux et cognitifs dans le cadre de la
douleur chronique ? .............................................................................................................. 23
9.4 Quelles solutions thérapeutiques, la kinésithérapie peut apportées à ses
changements ? ....................................................................................................................... 26
9.5 Conclusion ................................................................................................................. 30
10 Bibliographie : ................................................................................................................. 1
11 Annexes : ......................................................................................................................... 3
1
1 Introduction
Le genou étant l’articulation intermédiaire du membre inférieur, il subit beaucoup
de contraintes et est donc fréquemment sujet à l’arthrose. De plus, il est également sujet à
des déformations orthopédiques en varus ou en valgus augmentant ce risque d’arthrose. Il
existe des solutions thérapeutiques à ces déformations et à l’arthrose. On peut prévenir
l’arthrose et limiter les déformations par des ostéotomies. Mais, si la prise en charge est
tardive, il faut alors envisager la mise en place d’une prothèse de genou.[1] Dans le cas de
la patiente prise en charge, l’arthrose était déjà installée sur les trois compartiments de
l’articulation et a donc nécessité la mise en place d’une prothèse totale de genou à droite.
Cette intervention a été effectué le 17/02/2014. Cependant, à la suite de l’opération, la
patiente déclenche un syndrome douloureux régional complexe de type 1, diagnostiqué par
scintigraphie le 03/06/2014, qui est une maladie chronique. En effet, elle est constituée de
trois phases : une phase dite chaude où les troubles vasomoteurs dominent, une phase dite
froide où les troubles neurologiques et douloureux dominent et une dernière phase dite
séquellaire où les troubles trophiques et articulaires dominent.[2]
En ce qui concerne les risques de chutes, ils augmentent avec l’âge et l’installation
d’une certaine dépendance [3]. De plus, la fragilité osseuse liée à l’âge augmente
directement le risque de fracture [3].La patiente est tombée à son domicile, à la suite de
cette chute elle ressent une vive douleur au poignet. Et après la radiographie, les médecins
urgentistes ont diagnostiqué une fracture de l’épiphyse inférieure du radius droit. Cette
dernière est l’une des fractures les plus fréquentes chez la personne âgée. [4] (Selon l’OMS
une personne est âgée à partir de 60 ans). Dans le cas de la patiente, la fracture a été réduite
par broches le 27/01/2015.
La patiente présente donc une prothèse totale de genou à droite avec un SDRC de
type 1 également localisé au genou, ainsi qu’une fracture de l’épiphyse inférieure du radius
droit traitée par broches.
Cette patiente présente de nombreuses allergies, il lui est donc impossible de
suivre les traitements antalgiques traditionnels du SDRC1.
De plus, sa douleur est présente depuis l’intervention concernant le genou, elle est
donc dite chronique au vue de sa durée. La patiente se trouve donc en situation de handicap
à cause de cette douleur. Il est donc primordial en rééducation de palier à cette situation.
2
Pour cela il faut connaitre la physiologie de la douleur et étudier la douleur dans ses
composantes cognitive, comportementale et sociale.
2 Présentation de la pathologie
2.1 Le SDRC1
Le SDRC1 est une pathologie présentant des troubles vasomoteurs et trophiques
des structures cutanées, articulaires et périarticulaires d’une zone. Elle fait généralement
suite à un traumatisme.[5] Ce syndrome est divisé en trois phases : une phase chaude, une
phase froide et une phase séquellaire.[2] La phase chaude montre une hyperperméabilité
vasculaire locorégionale, la phase froide laisse place à une fibrose de la zone pouvant
toucher toutes les structures anatomiques et pour finir la phase séquellaire est
atrophique.[5]
Le SDRC1 a d’abord été décrit comme lié à un dysfonctionnement périphérique,
mais des études ont depuis prouvé qu’il y avait une réorganisation centrale. En effet il
apparait, lors de ces mêmes études à l’IRM, que suivant la zone stimulée il y a une
répercussion au niveau de l’hémisphère controlatéral. De plus le résultat obtenu n’est pas le
même si les yeux sont ouverts ou fermés. Pour finir, il a également été démontré que cette
réorganisation centrale influençait le niveau de douleur de manière proportionnelle. [6][7]
Il existe plusieurs troubles observés lors du SDRC1 créant un cercle vicieux,
l’hypoxie tissulaire crée de la douleur, cette douleur permanente crée des changements au
niveau de la perception motrice et sensitive, ce qui entraînent la libération de neuropeptides
stimulant les récepteurs nociceptifs qui eux-mêmes amènent un dysfonctionnement du
système nerveux sympathique aboutissant à une hypoxie, etc.[8][9] De plus, l’anxiété
stimule le système nerveux sympathique. Il a donc été démontré que les personnes
anxieuses risquaient de développer plus facilement un SDRC1.[8]
2.2 La prothèse de genou
L’arthroplastie totale du genou est un acte chirurgical fréquent mis en place
essentiellement dans le cadre de gonarthrose invalidante. Chaque année en France, 42 000
arthroplasties de genou sont réalisées.[10] La prothèse dont la patiente a bénéficié, est une
prothèse tricompartimentale à glissement qui se rapproche le plus de la physiologie
articulaire. En effet, elle autorise les rotations de genou. Cependant, elle ne présente pas de
3
rotations automatiques dans les 30 premiers degrés de flexion.[10] Dans le cas présent, la
patiente présente une prothèse totale de genou avec conservation du ligament croisé
postérieur qui empêche le recul du tibia par rapport au fémur.
2.3 La fracture de l’épiphyse inférieure du radius
Cette fracture et la fracture du col du fémur sont les plus courantes chez la personne
âgée, du fait des chutes. [4] De plus, le ratio pour cette fracture est d’un homme pour
quatre femmes.[4] Ces fractures tout comme les fractures du col du fémur sont associées à
un risque de surmortalité multiplié par deux chez la femme de plus de 60 ans. [4]
3 Le dossier médical
3.1 Anamnèse
La patiente est âgée de 68 ans, retraitée. Elle est mariée depuis 43 ans, a 3 enfants,
dont un fils vivant à proximité.
La patiente a subit la mise en place d’une arthroplastie de resurfaçage du genou
droit sur un genu varum mesuré à 8°, le 17/02/2014 (annexe 1). Le syndrome douloureux
régional complexe de type 1 (SDRC 1) a été évoqué pour la première fois lors de la
scintigraphie osseuse du 03/06/2014 (annexe 2). En effet, l’opérateur a observé une
hyperfixation intense diffuse et homogène sur tout le pourtour de la prothèse ce qui est en
faveur d’un diagnostic de SDRC1. Le début de ma prise en charge est intervenu à environ
1 an et 1 mois de l'opération du genou. A ce moment, le SDRC1 était encore en phase
inflammatoire.
Le 27 janvier 2015, suite à une chute, la patiente s'est fracturé l'épiphyse inférieure
du radius droit, cette fracture a été réduite par broche. Au début de ma prise en charge, le 2
mars 2015, la patiente était à 30 jours de sa fracture du poignet. Cette dernière était donc
en cours de consolidation et le chirurgien n’avait donné aucune ordonnance pour une prise
en charge masso-kinésithérapique de cette fracture. Je n’ai donc pu prendre en charge la
rééducation du poignet qu’à partir de J-45.
3.2 Antécédents et incidences
La patiente que j’ai pris en charge a subit précédemment 23 opérations. Elle a
notamment fait l’objet de deux opérations, au niveau intestinal, qui ont créé du fait de
l’alitement une thrombophlébite avec embolie pulmonaire. Cependant, la patiente a été
4
prise en charge à temps. Parmi les autres opérations, on peut citer l’opération d’un fibrome,
de deux kystes aux ovaires, des halux valgus, etc. A la suite d’une des opérations la
patiente a développé un sepsis.
La patiente présente également des antécédents de crises de gouttes ce qui créent
des douleurs articulaires de la métacarpophalangienne et de l’interphalangienne de l’halux.
Cette patiente présente de nombreuses allergies empêchant un traitement antalgique
traditionnel.
3.3 Traitement médical
La patiente suit un traitement pour son hyper tension artérielle. Sa douleur, quant à
elle, est diminuée à l’aide de patchs morphiniques.
4 Bilan masso-kinésithérapique
4.1 Interrogatoire: entourage présent
La patiente est âgée de 68 ans, et vit en pavillon avec des escaliers, intérieur et
extérieur. Elle possède également un jardin potager. Elle est mariée depuis 43 ans, et a un
mari attentionné. Ils ont élevé ensemble trois enfants, l’un d’entre eux réside dans la
propriété voisine. Ces derniers leurs rendent visite régulièrement. Nous pouvons donc
affirmer que la patiente est bien entourée.
Sa fracture du poignet droit l’a particulièrement incommodée du fait de sa
latéralisation.
4.2 Profil psychologique: une personne anxieuse
Patiente présentant une certaine anxiété côté à 12/21 grâce à l’échelle HAD
(annexe 3), par contre elle ne présente à contrario aucun signe de dépression selon cette
même échelle (annexe 3). Malgré son appréhension, elle reste motivée et appliquée en
rééducation.
4.3 Bilan algique: douleur non négligeable et omniprésente
A l’aide d’une échelle visuelle numérique (EVN), au niveau du genou, la patiente
cote sa douleur spontanée à 3/10 et à 5/10 au mouvement du genou (flexion/extension)
mais également au changement de position. En ce qui concerne le poignet, sa douleur
spontanée est cotée à 3/10 et à 7/10 au moindre mouvement effectué par le poignet. Il faut
5
tout de même souligner que cette patiente est sous patch morphinique. Sa douleur est donc
non négligeable. De plus, au questionnaire douleur saint-antoine, la douleur est évaluée à
37/74 pour le genou et à 39/74 pour le poignet, en spontané (annexe 4). La douleur de la
patiente est plutôt d’horaire inflammatoire avec de plus fortes poussées douloureuses en
deuxième partie de nuit. Cependant, la douleur est présente de manière lancinante.
4.4 Bilan cutané, trophique et vasculaire: œdème de genou et de poignet lié
au SDRC1
Pour étudier la cicatrice, au niveau du genou, on a utilisé la fiche bilan cicatrice
rassemblant plusieurs tests [11]. Cette cicatrice mesure 170 millimètre (mm) de long, 3
mm de large et 2 mm de profondeur. Au test de vitropression, la recoloration se fait avec
un temps supérieur à 2 secondes, mais inférieur à 3 secondes. On peut donc se permettre de
masser la cicatrice [11]. Lors de l’étirement, la cicatrice présente un allongement de 10mm
et ne s’élargit pas. Au test de Vancouver, on observe juste un léger manque d’extensibilité.
La patiente ne se plaint d’aucun prurit et la cicatrice ne la dérange pas que ce soit au niveau
fonctionnel ou esthétique, malgré une légère adhérence dans sa partie haute. Le genou reste
inflammatoire, à cause du syndrome douloureux régional complexe de type I, il a un aspect
rougeâtre et tuméfié. Ce dernier présente un gonflement assez important avec une
différence de périmètre susrotulien d’un centimètre et demi. La patiente n’a actuellement
aucun signe de troubles vasculaires en dehors de l’algoneurodystrophie. Cependant, il faut
rester vigilant à cause de ses antécédents de phlébites et de varices.
Le poignet est en cours de cicatrisation, et la suture est toujours présente. Au niveau
trophique, on observe un œdème important allant du poignet aux doigts. Ce dernier est
mesuré à +2 centimètres au niveau des métacarpes. Pour finir, on peut observer une
rougeur et une chaleur importante du poignet droit par rapport au côté opposé.
4.5 Bilan sensitive: sensibilité profonde lésée
4.5.1 Sensibilité épicritique
Evaluée lors d’un pique-touche, on note une perte de sensibilité en péri-cicatricielle
avec 4 fautes sur 10, dont 4 fautes sur 4 à la partie supérieure de la cicatrice. En ce qui
concerne le reste du genou la sensibilité épicritique est normale.
Au niveau du poignet et de la main, on n’observe aucun trouble de la sensibilité.
6
4.5.2 Sensibilité prothopatique
Ici sont évaluées la kinesthésie et la stathéstésie, on note un manque de finesse dans
les mouvements à reproduire ou dans les positions à retrouver de 5 à 10 degrés au niveau
du genou.
Au niveau du poignet, malgré un manque de mobilité important, la stathéstésie et la
kinesthésie sont testées et montrent un déficit de 10 à 20 degrès.
4.5.3 Sensibilité thermique
La sensibilité thermique est normale au genou ainsi qu’au poignet.
4.5.4 Sensibilité vibratoire
Malgré la fracture du poignet, la sensibilité vibratoire n’a pas été testée par absence
de matériel.
4.6 Bilan morphostatique: position antalgique et flexum de genou
4.6.1 Global
En vue de face, on observe une compensation en inclinaison importante du tronc à
gauche, certainement dû au fait des douleurs au genou droit. En vue de profil, on peut voir
que la patiente présente une antéversion du bassin, une hyper lordose lombaire et une
diminution de la cyphose thoracique.
7
4.6.2 Du genou
On observe de profil que la patiente présente un flexum de genou à la station
debout qui n’est cependant pas présent en position allongée. On peut l’expliquer du fait
des douleurs et de la tension musculaire.
4.6.3 Du membre supérieur
La position morphostatique du membre supérieur lésé est normale.
4.7 Bilan articulaire : raideur globale du genou et du poignet
4.7.1 Bilan qualitatif
4.7.1.1 Du genou
En ce qui concerne la patella du côté opéré, on peut observer un choc patellaire
positif, ce qui concorde avec la présence d’un épanchement articulaire. En flexion, on a la
sensation d’un arrêt sec en fin d’amplitude, à cause de la tension des structures passives, lié
au SDRC1. L’articulation tibio-fibulaire supérieure présente une raideur par rapport au
côté opposé.
Au niveau des articulations sus et sous jacentes, il n’y a aucun déficit.
4.7.1.2 Du poignet
Les mouvements du poignet sont fluides, sans ressaut. On ressent un arrêt plutôt sec
lié à la tension des structures passives dû à un œdème.
8
4.7.2 Bilan quantitatif
4.7.2.1 Bilan du genou
La patella présente une amplitude diminuée de trois quart par rapport au côté sain à
la fois en transversal et en horizontal.
Genou opéré Genou sain Différentiel
Flexion 70° 110° -40°
Extension 0° 0° =
Rotation latérale 15° 10° +5°
Rotation médiale 5° 20° -15°
En ce qui concerne les articulations sus et sous jacentes, les amplitudes sont
similaires des deux côtés.
4.7.2.2 Bilan du poignet
Poignet opéré Poignet sain Différentiel
Flexion 55° 85° -30°
Extension 35° 85° -50°
Pronation 90° 85° +5°
Supination 45° 90° -45°
Inclinaison radiale 10° 15° -5°
Inclinaison Ulnaire 25° 45° -20°
4.8 Bilan musculaire: hypertonie des ischiojambiers et perte de force
importante du poignet
4.8.1 Bilan qualitatif
4.8.1.1 Du genou
On observe une hypertonie des muscles ischiojambiers comparativement au côté
opposé. On observe également une amyotrophie du quadriceps avec une perte de volume
de 1 centimètre en global.
9
4.8.1.2 Du poignet
On n’observe aucune amyotrophie au niveau de l’avant-bras à cause de l’œdème. Et
il n’y a ni hypo extensibilité ni hypertonie des muscles du poignet.
4.8.2 Bilan quantitatif
4.8.2.1 Du genou
En utilisant une échelle analogique au testing, on détermine les cotations suivantes :
Genou opéré Genou sain
Quadriceps 4 5
Ischio-jambiers 5 5
Triceps 5 5
Rotateurs latéraux 4 5
Rotateurs médiaux 4 5
4.8.2.2 Du poignet
En utilisant une échelle analogique au testing, on détermine les cotations suivantes :
Poignet opéré Poignet sain
Fléchisseurs 3+ 5
Extenseurs 3 5
Pronateurs 3+ 5
Supinateurs 3 5
Inclinateurs radiaux 3 5
Inclinateurs ulnaires 3 5
4.9 Bilan de la kinésiophobie: une appréhension supposée
Pour tester la peur du mouvement, on utilise le questionnaire de Tampa (annexe 5).
La patiente a ici obtenu un score de 38 sur 68. Or, le score qui donne une considération de
kinésiophobie significative est de 40/68. On suppose donc que la patiente présente une
faible appréhension du mouvement.
10
4.10 Bilan fonctionnel: indépendance limitée, marche lente et équilibre
précaire.
4.10.1 Bilan des activités de la vie quotidienne
La patiente obtient un score de 75/100 à l’index de Barthel. Cet index nous permet
de mettre en évidence une indépendance limitée. En effet, à cause de sa fracture de poignet
la patiente présente des difficultés à l’alimentation, aux soins personnels, … (annexe 6).
De plus, elle ne peut pas fléchir les doigts à cause de l’œdème. Le test de 10 points
de Kapendji est impossible à réaliser à cause de la mobilité de la colonne du pouce très
limitée. Le pouce est très oedématié. On constate une opposition, une adduction et une
flexion du pouce très limitées. La patiente se trouve donc dans l’incapacité d’effectuer des
prises de force ou de finesse à l’aide de sa main droite.
4.10.2 Bilan de la marche
Au test des dix mètres de marche, on note un ralentissement de la marche de la
patiente. En effet, elle effectue les dix mètres en 20 pas ce qui la positionne dans la norme
des sujets pathologiques. De plus, elle effectue les dix mètres en 13,8 secondes ce qui la
situe au-delà de la moyenne extrême qui est de 12 secondes (annexe 7).
4.10.3 Bilan de l’équilibre
Pour évaluer l’équilibre, on utilise l’épreuve de Tinetti (annexe 8), qui évalue à la
fois l’équilibre en statique et à la marche. Pour la partie équilibre statique, la patiente
présente un score de 14 elle n’est donc pas considérée comme une personne à risque de
chute. En effet, puisque pour cela il faudrait qu’elle obtienne un score de 18. A la marche,
la patiente présente des difficultés à garder un pas régulier, à exécuter un virage et à garder
une stabilité normale du tronc.
Au mini-best test (annexe 9) la patiente obtient un score de 21/28, synonyme d’un
risque de chute minime.
5 Diagnostic masso-kinesithérapique
Le diagnostic est basé sur le modèle de la Classification Internationale du
fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) mis en place en 2001 par l’OMS
(Organisation Mondiale de la Santé). Il permet de mettre en place la stratégie thérapeutique
en tenant compte de l’environnement du patient et de ses objectifs personnels.
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La patiente retraitée, âgée de 68 ans, a bénéficié de la mise en place d’une prothèse
totale de genou droite le 17 février 2014. A la suite de cette opération, elle déclenche un
Syndrome Douloureux Régional Complexe de type 1 (SDRC1) diagnostiqué le 03 juin
2014. Après avoir chuté le 27 janvier 2015, on lui découvre une fracture de l’épiphyse
inférieure du radius droit, traitée de manière chirurgicale par brochage percutané. La prise
en charge de cette patiente s’est effectuée en cabinet libéral rattaché à une clinique. La
patiente était présente en rééducation trois fois par semaine, sur un schéma avec une séance
de balnéothérapie d’une heure et deux séances de kinésithérapie de 40 minutes.
La patiente présente un genou inflammatoire, du fait de son SDRC1. Elle exprime
constamment la présence de douleurs lancinantes au niveau du genou. A cause de ses
allergies, on ne peut soulager médicalement ses douleurs que par le biais de patch
morphinique. On observe aussi un léger œdème. Du point de vue articulaire, on remarque
un flexum spontané de 5° associé à une amplitude de flexion de 70°. De plus, la patiente
présente une hypertonie des ischio-jambiers. Au quotidien, la patiente est dépendante de
son mari lors de ses déplacements : elle ne peut ni conduire ni marcher sur de longues
distances du fait de la douleur et de sa boiterie qui l’handicape. Cependant à la maison elle
arrive à monter les escaliers en symétrique à l’aide de la rampe et ne se plaint d’aucune
difficulté malgré l’utilisation d’une canne en « T » pour les déplacements.
Au niveau de son poignet droit, on observe plusieurs déficits. Sur le plan trophique,
un œdème de +2cm est mesuré, limitant l’opposition du pouce. Sur le plan articulaire, la
mobilité est déficitaire dans les différents degrés de liberté mais en particulier pour
l’extension et la supination. On note une perte de force globale avec des cotations 3
équivalente au testing, comparativement au côté gauche. Dans la vie quotidienne, la
patiente exprime des difficultés pour la prise d’objets : les prises de finesses et de forces
étant compromises par les déficits cités précédemment. La patiente est gênée dans la vie
quotidienne pour l’habillage, l’hygiène et l’alimentation.
La patiente est anxieuse et demande régulièrement si elle va retrouver une marche
normale. Malgré tout, elle reste motivée et participe de manière active aux séances. Son
entourage est très présent mais a tendance à la surprotéger ce qui amplifie son anxiété.
Pour finir du fait de sa difficulté à se déplacer la patiente se plaint d’un certains isolement
social, en effet elle ne peut plus aller au marché ou voir ses amis comme elle le faisait
auparavant.
12
6 Objectifs
Objectifs chirurgicaux :
- Mettre au fauteuil 24 heures après l’opération
- Remettre debout le troisième jour
- Travailler l’appui contact entre 3 et 10 jours
- Reprendre l’appui progressivement entre 10 et 21 jours
- Renforcer le quadriceps
- Récupérer 90° de flexion de genou entre 3 et 4 semaines
Ces objectifs sont ceux qui ont été donné par le chirurgien en postopératoire
concernant la prise en charge de la prothèse totale de genou. Et malgré les consultations
ultérieures, nous n’avons pas reçu d’autres objectifs de rééducation.
En ce qui concerne le poignet aucun objectif n’a été délivré.
Objectifs masso-kinésithérapiques :
A court terme :
Pour le genou :
Diminuer les douleurs
Récupérer la rectitude de genou en spontané
Pour le poignet :
Diminuer les douleurs
Evacuer l’œdème
Retrouver une mobilité physiologique du poignet
A moyen terme :
Pour le genou :
Retrouver une amplitude fonctionnelle
Pour le poignet :
Retrouver l’opposition du pouce
Recouvrir la force musculaire au poignet
13
Retrouver la stabilité du poignet
A long terme :
Pour le membre inférieur :
Retrouver une marche sans boiterie
Pour le membre supérieur :
Retrouver les prises de force et de finesse
Objectifs de la patiente :
La patiente souhaiterait retrouver son autonomie et une vie sociale active. Elle
souhaiterait également pouvoir de nouveau cuisiner pour son mari, sa famille et ses
amis.
7 Principes
7.1 Généraux
- Surveillance des signes de complications (thrombo-phlébite aux membres
inférieurs et apparition du SDRC1 au membre supérieur lésé)
- Respect des phénomènes douloureux et de la fatigue de la patiente
- Calmer l’anxiété de la patiente en lui expliquant ce que l’on fait et en la
rassurant sur ses capacités
- Privilégier des bras de leviers courts lors des mobilisations
7.2 Membre inférieur
- Abaisser la patella lors des mobilisations en flexion
- Privilégier le travail musculaire statique
7.3 Membre supérieur
7.3.1 Préconsolidation
- Pas de mobilisations spécifiques
- Privilégier le travail musculaire en poutre composite
14
- Rester vigilant sur la vitesse des mouvements en balnéothérapie, pour ne pas
sur-additionner les contraintes.
- Être infradouloureux pour ne pas sur-additionner une épine irritative
risquant de relancer le SDRC1
7.3.2 Postconsolidation
- Remise en contraintes progressives
- Le renforcement avec résistance franche commence 2 à 3 semaines après le
début de la phase
- Privilégier les mobilisations spécifiques
- Introduction des résistances en balnéothérapie
- Être infradouloureux pour ne pas sur-additionner une épine irritative
risquant de relancer le SDRC1
8 La rééducation
8.1 Prise en charge des douleurs : massages et physiothérapie
En ce qui concerne les troubles algiques, l’utilisation de programmes
d’électrothérapies antalgiques a été favorisée :
- Le TENS. Ce programme utilise le principe du Gate control. Ce dernier
prend en compte que toutes les informations sensitives passent par la corne
postérieure de la moelle épinière. Donc, ce programme donne des informations
sensitives aux fibres Aβ afin de saturer la corne postérieure en informations tactiles,
ce qui diminue la sensation de douleur.
- L’endorphinique a pour effet global d’augmenter la production des
endorphines et des enképhalines. Ces deux molécules se fixent sur les mêmes
récepteurs que la morphine et agissent donc directement sur la diminution de la
douleur. De plus, ce programme a pour effet local d’augmenter le débit sanguin.
La pose de packs de glace a été mise en place. Ces derniers procurent un effet anti-
inflammatoire local, ainsi qu’une vasoconstriction. Dans le cadre de l’auto-rééducation, il a
15
été conseillé à la patiente d’effectuer cette cryothérapie de manière pluriquotidiennes (3 à 4
fois par jour) avec une pose du froid durant 20 minutes.
Les massages à visée antalgique ont été un point primordial dans la rééducation. En
effet, le massage agirait de différentes manières sur la douleur. Il a un effet mécanique, un
effet sur le gate contrôle, un effet physique et un effet psychologique. [12]
8.2 Prise en charge des troubles cutanés trophiques et vasculaires : DLM et
pressothérapie
Dans le cadre du SDRC1, l’un des troubles principaux était d’ordre trophique, avec
un œdème important. Il était donc primordial d’effectuer un drainage lymphatique.
L’association de drainage lymphatique manuel et de la presso thérapie a donc été instaurée.
Il était également important de surveiller les risques de phlébite chez la patiente, au vue de
ses antécédents.
De plus, lors des séances de balnéothérapie, la patiente était soumise à la pression
hydrostatique permettant un meilleur retour veineux dès lors que l’on est debout dans la
piscine.
8.3 Prise en charge des troubles du membre inférieur : lutte contre les
raideurs
8.3.1 Dominante articulaire
Le SDRC1 associé à la prothèse totale de genou donnait lieu à une raideur
importante de ce dernier. Pour préparer le gain d’amplitude, il était donc important de
mobiliser l’articulation en global. Les techniques de bases telles que les mobilisations en
va et vient, sans oublier l’abaissement de la patella, puis les mobilisations en
unidirectionnelles répétées ont été utilisées. Pour finir, nous avons fait des postures ainsi
que des techniques de gains d’amplitudes. En outre, un travail d’autorééducation a été
proposé à la patiente. Ce dernier étant de faire, à l’aide d’une balle sous le pied et de
l’appui de la jambe saine, des mouvements de flexion/extension ainsi que des postures en
flexion pour conserver l’amplitude acquise et gagner en amplitude de flexion.
8.3.2 Dominante musculaire
Pour annihiler le flexum spontané lié à la tension des muscles ischios jambiers, les
techniques suivantes ont été mises en place :
16
- Massages de détente musculaire, en utilisant les techniques d’effleurages, de
pressions glissées, de pétrissages et de décordages.
- Etirements, la patiente étant en décubitus, le pied posé sur l’épaule du
praticien, la hanche et le genou à 90° de flexion. Puis le praticien effectue une
extension de genou jusqu'à ce que la patiente ressente une sensation d’étirement à la
face postérieure de la cuisse.
- Courants électriques décontracturants, qui sont des courants de fréquence
égale à 1 hertz. Ils permettent une diminution du tonus musculaire en stimulant le
motoneurone α.
8.3.3 Dominante proprioceptive
La restandardisation sensori motrice a été effectuée, afin d’assurer la stabilité active
du genou et de stabiliser tous les gains d’amplitudes. Ce travail débute par de la chaine
semi-ouverte. Pour commencer, les déstabilisations sont lentes, prévenues et proches du
genou. Puis, elles s’éloignent, deviennent non prévenues et de plus en plus rapide. Pour
augmenter la difficulté de ce travail de proprioception, l’addition d’un phénomène de
déstabilisations intrinsèques est possible en demandant à la patiente de fermer les yeux.
Puis, le travail proprioceptif a été effectué en chaine fermée selon différentes modalités
pour en modifier la difficulté :
- La position : de bipodal à unipodal en passant par les positions de pieds
joints et de fentes
- Le sol : Utilisation de sol plus ou moins dur
- Facteurs intrinsèques : yeux ouverts ou fermés, mouvement de bras ou de
tête.
- Facteurs extrinsèques : déstabilisations proches puis éloignées de la zone
lésée, déstabilisations lentes puis rapides, déstabilisations prévenues puis non
prévenues.
8.3.4 Balnéothérapie
Des mobilisations passives et actives ont été effectuées, ainsi que des exercices de
travail musculaire en balnéothérapie. En effet, cette dernière utilisant le principe de la
poussée d’Archimède, elle permet à la patiente de peser moins lourd. Il sera donc plus aisé
pour elle de mobiliser ses différents segments. Pour commencer, la patiente effectue des
mouvements de pédalage lent afin de roder l’articulation et d’échauffer les muscles. Puis,
17
elle utilise des frites afin d’augmenter la résistance. La patiente est installée debout dans la
piscine, une frite sous le pied de la jambe lésée. Elle effectue des mouvements de triple
flexion et triple extension du membre inférieur. En triple extension, elle effectue un travail
musculaire, tandis qu’en triple flexion elle se relâche en fin d’amplitude afin de mettre en
posture son genou en flexion.
8.4 Prise en charge des troubles du membre supérieur : retrouver les
amplitudes physiologiques et un poignet stable.
8.4.1 Dominante articulaire
Au début de la prise en charge, la rééducation de la patiente au niveau du poignet a
été limitée par la douleur, ainsi que par l’œdème. Par la suite, une fois l’œdème diminué,
des mobilisations de poignet globales ont été effectuées, en flexion/extension, en
inclinaison radiale et ulnaire ainsi qu’en prono-supination. Puis, des mobilisations
spécifiques ont été introduites dans la rééducation. Au commencement, les mobilisations
en glissements ont été favorisées, puis les os du carpe ont été mobilisés un par un, pour
permettre de récupérer de bons plans de glissements au niveau des différentes articulations
du poignet.
La rééducation de l’opposition du pouce a commencé par des mobilisations
passives globales de toute la colonne du pouce. Puis, elles sont devenues de plus en plus
spécifiques. Il était essentiel d’insister sur l’ouverture de la première commissure, pour
permettre de retrouver une main fonctionnelle, permettant les différentes prises.
8.4.2 Dominante musculaire
La rééducation commence par un travail musculaire en co-contraction, en position
neutre, afin de limiter les contraintes sur le foyer de fracture et la composante algique.
Puis, le travail des différents groupes musculaires en statique est favorisé, dans les
différents secteurs de mobilités et aux différentes amplitudes permises.
8.4.3 Balnéothérapie
Des mobilisations globales du poignet dans les différents secteurs de mobilités ont
été mise en place. Ces mobilisations ont été tout d’abord passives, puis actives. La
balnéothérapie permet de diminuer les contraintes lorsque les mouvements sont effectués à
vitesse lente.
18
8.5 La rééducation de la marche : traitement de la boiterie
8.5.1 Hors balnéothérapie
L’équilibre debout et le contrôle postural sont des données essentielles pour obtenir
une marche efficiente. La mise en place des exercices travaillant ces deux paramètres a
donc été faite, par le biais d’exercices modifiant plusieurs données afin d’accroître la
difficulté au cours du temps. Ces données sont :
- Variation de la texture du sol
- Variation de l’appui (bipodal, fente, unipodal …)
- Utilisation de déstabilisations (intrinsèques, extrinsèques)
- Statique/Mobile
8.5.2 En balnéothérapie
La marche en piscine est utilisée afin d’obtenir une bonne dissociation des
ceintures. La marche lente a été privilégiée afin de limiter les contraintes et la résistance.
De plus, la marche lente nous a permis de travailler chaque compartiment de la marche,
afin de diminuer le phénomène de boiterie en améliorant la coordination musculaire.
9 Discussion
9.1 Introduction
La patiente, âgée de 68 ans, est prise en charge en cabinet libéral pour les suites
d’une prothèse totale de genou droite ayant déclenchée un SDRC1, ainsi que pour les
suites d’une chute ayant engendrée une fracture de l’épiphyse inférieur du radius droit. Elle
souhaiterait reprendre une vie sociale épanouie et la cuisine familiale.
J’ai été confronté à un problème majeur lié à la douleur de la patiente. En effet, à
postériori, je me suis rendu compte que ma prise en charge de sa douleur avait été
inappropriée. J’ai tenté de traité chaque foyer algique un part un plutôt que de considérer
la douleur dans sa globalité, sans oublier ses aspects cognitifs, comportementaux et
environnementaux.
Je me suis donc demandé quels étaient les différentes afférences algiques ? Et
comment mieux prendre en charge les aspects cognitivo-comportementaux de la douleur ?
19
Dans cette discussion, je parlerai d’abord de la douleur : ses mécanismes, son
évolution, ses affluences ; puis, de la prise en charge comportementale et cognitives de
celle-ci.
9.2 Quelles sont les caractéristiques de la douleur ?
Selon l’Association Internationale pour l’Etude de la Douleur (international
association for study of Pain, IASP), « la douleur est une expérience sensorielle et
émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite
dans ces termes » [13]
D’après la définition, la douleur est décrite comme une expérience, elle est donc
complètement subjective. Cette définition permet de percevoir les différentes composantes
de la douleur, la composante sensorielle, la composante affective-émotionnelle, la
composante cognitive et la composante comportementale. [14] [15] Nous pouvons donc
dire qu’il n’existe pas une, mais plusieurs douleurs étant donné qu’elle dépend de chacun
d’entre nous. D’une part, nous savons que la douleur est classée selon différents critères :
sa durée, les moments où elle apparait, les symptômes qu’elle engendre.[16] D’autre part,
nous savons aussi qu’il existe différentes voies algiques. [14] [17]
Il existe la douleur par excès de nociception, c’est la plus courante. Elle provient de
l’activation accrue des récepteurs périphériques. Ces douleurs peuvent avoir un caractère
mécanique ou inflammatoire. [16] Il y a la douleur de type neurogène, qui réside dans une
défaillance des systèmes inhibiteurs, venant de deux phénomènes :
- Centraux : déficience des systèmes de modulation de la transmission du
message nociceptif, remaniement histologique donnant lieux à une activation des
neurones nociceptifs, sensibilisation des neurones nocicepteurs centraux.
- Périphérique : apparition d’activité électrique anormale au niveau des fibres
de petits calibres, transmission ephaptique, diminution du seuil d’activation des
neurones nocicepteurs. [16] Pour finir, il y a les douleurs sine materia. Ce sont des
douleurs qui ont une sémiologie psychopathologique positive ; c'est-à-dire qu’elles
résident dans une juxtaposition de phénomènes physiques, psychologiques et
sociaux. [16]
On entend souvent la douleur décrite comme aigüe ou chronique. C’est un autre
classement possible de la douleur. La douleur aigüe est une douleur qui dure moins de trois
20
mois. Elle s’accompagne régulièrement de réaction du système nerveux sympathique et de
réaction affective à type d’anxiété. La douleur chronique est une douleur qui dure plus de
trois mois. Elle est décrite comme douleur maladie car, à ce moment là, elle n’a plus son
rôle d’alerte mais est omniprésente. [16]
Les voies algiques sont composées de : récepteurs, neuro-transmetteurs, fibres
nerveuses périphériques, fibres nerveuses centrales au niveau de la moelle épinière et
centres d’intégrations supérieurs. [14] Les récepteurs sont dits nocicepteurs. Actuellement,
il est difficile de donner leur particularité morphologique. Cependant, ils possèdent des
spécificités physiologiques.[14] Il a été dit que certaines substances étaient les
transmetteurs du message douloureux ce sont les neurotransmetteurs. Ils en existeraient
quelques-uns, l’ion potassium, l’histamine, l’acetylcholine … [14] [6] Les fibres
nerveuses périphériques véhiculant la douleur sont les fibres de type C non myélinisées et
les fibres de type Aδ myélinisées de petits calibres. [14][6] De plus, nous savons également
qu’une stimulation prolongée des fibres Aβ peut déclencher une sensation douloureuse.
[14] Les intégrations au niveau de la moelle épinière se fait au niveau des couches
superficielles de la corne postérieure par le biais d’interneurones. Ces interneurones sont
dits nociceptifs spécifiques. Au niveau d’une couche plus profonde de la corne postérieure,
des interneurones reçoivent les informations nociceptives véhiculées par les fibres C et Aδ,
mais ils reçoivent également les informations du tact, de la température… Ils sont appelés
interneurones convergents. [14][6] Au niveau de la moelle, l’information algique emprunte
la voie spino-thalamique. [14][6] Cette voie véhicule d’autres informations, notamment le
tact grossier et la sensibilité thermique. Il existe d’autres voies de la moelle épinière qui
véhiculent la douleur. Ces voies sont :
- La voie spino réticulée qui ne transmet que l’influx de nociception
- La voie Spino mésencéphalique ou spino aqueducal qui transmet
uniquement le message algique.
Les centres d’intégrations sont multiples, nous pouvons citer la substance réticulée ou le
thalamus médial et latéral. [14] Le thalamus transmet ensuite l’information au aires
sensitives une et deux. [6] Le mésencéphale fait également parti des multiples centres
d’intégrations. Il a été possible d’observer que lorsqu’une douleur était déclenchée, plus de
400 localisations distinctes sont activées au niveau cérébral. C’est la neurosignature de la
douleur. [17] Parmi toutes les localisations stimulées, il y a le cortex préfrontal qui est en
21
lien avec la cognition et les croyances. [17] Il y a d’autres centres d’intégrations
notamment les structures limbiques et le néocortex. [14]
Il existe une dernière façon de classifier la douleur, cette méthode dépend de
l’horaire de celle-ci. Il existe 4 horaires différents :
- Mécanique, qui augmente en mouvement et diminue au repos
- Inflammatoire, apparaît après une action et dure dans le temps. Elle est
souvent maximale la nuit
- Neuropathique, présente en journée, souvent continue et suivant le trajet
d’un nerf.
- Allodynique, douleur aigüe liée à un stimulus non nociceptif sur une zone
précise du corps et disparait après contact. [18]
Toutes ces manières de classer la douleur permettent de comprendre toute la
complexité du sujet, et donc d’expliquer la multitude de traitements possibles. Pour bien la
traiter, il est nécessaire pour le praticien et le patient, de comprendre la douleur de ce
dernier. [15] Le problème majeur de toutes ces classifications c’est qu’elles oublient de
prendre en compte l’aspect comportemental et cognitif de la douleur. Elles sont basées sur
un modèle biomédicale alors que ce que je vais décrire par la suite est basé sur le modèle
biopsychosocial. Elles ne permettent donc pas une parfaite analyse de la douleur de chaque
patient. Dans un premiers temps, on note que le stimulus nociceptif, s’il est suffisamment
important, détourne l’attention du patient et la centre sur la zone algique. Cette réaction
entraine des réflexes de défenses ou de fuites de la part du patient associés à une sensation
désagréable renforçant la situation. Ce facteur est appelé facteur affectivomotivationnel.
Dans un second temps, les facteurs sensoriels et affectifs sont analysés dans un contexte
incluant les expériences passées, le présent et la projection future. Tous ces éléments
incluants la vie sociale et l’expérience du patient sont appelés facteurs cognitifs. [19]
Dans le cadre du SDRC1, la douleur est plutôt de type sine materia avec une
corrélation entre éléments psychologiques et douleurs physiques. En effet, l’anxiété
augmente le dérèglement du système nerveux sympathique, de plus l’appréhension du
mouvement entraine une stase des éléments inflammatoires. [8] Le SDRC1 donne lieu à
22
une douleur chronique. En effet, nous savons que c’est une pathologie qui dure entre 6
mois et 2 ans environ. La douleur est donc présente pendant plus de trois mois.[5]
On observe, lors de cette pathologie, un remaniement central entrainant des
désordres périphériques. Plus ce remaniement central est important, plus la douleur
engendrée est importante.[6] Il a été supposé que le système nerveux sympathique
stimulait les neurones nocicepteurs par le biais d’une protéine, la norepinephrine, qui agit
directement sur les adrénorécepteurs qui eux-mêmes sont en liens avec les fibres afférentes
de la douleur. [20] Il a été démontré que l’hyperactivité du système nerveux sympathique
engendrait une diminution du seuil de stimulation des fibres nerveuses Aβ engendrant une
hyperalgie. [20] De plus, il a été prouvé que non seulement la douleur était liée à une
hypersensibilité adrénergique, mais également au dysfonctionnement des modulateurs de la
douleur situés dans la moelle épinière. [20] Lors du SDRC1, les récepteurs algiques sont
stimulés par une sur-production de prostaglandines et de NGF (Neuronal Growth Factor).
[20]
L’information nociceptive continue est donc liée à l’hypoxie locale, à
l’inflammation et à l’hypersensibilité du système nerveux sympathique. De plus, ces
différents éléments sont intimement liés à la réorganisation centrale.[8]
La réorganisation centrale se fait au niveau des aires sensitives une et deux de
l’hémisphère controlatéral. De plus, elle engendre des changements dans les territoires
associés au niveau de l’homonculus.[6] Il a été démontré, par le biais d’IRM, que lors de
stimulation tactile au niveau de la zone touchée par le SDRC1, une réponse moins
importante que la normale apparaissait au niveau de l’aire corticale correspondante. Cette
réaction démontre une diminution de la représentation corticale de cette même zone. Ce
qui est vrai pour SI et SII (aires sensitives I et II). En ce qui concerne le côté sain, aucun
changement n’a été observé. Nous pouvons donc dire que le remaniement central n’est
qu’unilatéral. [6] Ces deux aires (SI et SII) sont donc intimement liées dans le cadre de la
douleur du SDRC1. Cependant, le remaniement au niveau de SII peut aussi s’expliquer par
un dysfonctionnement au niveau thalamique. [6]
Lors d’un SDRC1, le patient souffre essentiellement de douleurs d’horaires
inflammatoires. Il se plaint essentiellement de sensations de brûlures, de sensations de
compressions, d’endolorissement. [21] Elle est présente au repos, et omniprésente la
nuit.[5] Elle est parfois accompagnée d’allodynie, mais pas systématiquement.[5]
23
En ce qui concerne ma patiente, elle présentait une douleur chronique de type
inflammatoire sans présence d’allodynie. Elle souffrait depuis plus d’un an et se plaignait
de sensations de brûlures et de sensations d’étaux au niveau de son genou atteint par cette
maladie ; ces douleurs étaient omniprésentes mais accentuées la nuit. Ces douleurs
l’handicapait dans sa vie quotidienne et l’empêchait de mener sa vie comme elle
l’entendait. Elle ne pouvait plus voir ses amis aussi souvent et ne pouvait plus aller au
marché à cause de sa difficulté à se déplacer seule. Son environnement avait également
quelque peut changer du fait de sa douleur puisque son mari avait tendance à la surprotéger
pour qu’elle ne souffre pas.
9.3 Quelles modifications des facteurs comportementaux et cognitifs dans le
cadre de la douleur chronique ?
Jean Louis Monestès écrit que « la douleur peut être envisagée comme un
comportement ou un ensemble de comportements appris et qui peuvent donc être oubliés »
[19] La douleur chronique est un état dont souffre environ 32% de la population française.
Cet état est vécu comme plus ou moins handicapant selon les personnes, mais il est basé
sur des facteurs psychosociaux plus que sur des facteurs réellement physiologiques. [22]
Toute douleur chronique s’exprime comme les autres émotions, aux travers de
comportements physiques ou verbaux reconnaissables par le malade et son entourage.
L’ensemble de ce vécu émotionnel et comportemental est appelé : comportement-douleur.
[23] Ce comportement-douleur est aussi décrit comme douleur opérante, la douleur est ici
renforcée par les composantes positives qu’elle donne.[24] Dans le cadre des douleurs
chroniques, nous savons que celle exprimée par le patient ne correspond pas forcément à
celle que devrait engendrer la lésion physique. Cette observation contradictoire a poussé
les thérapeutes à envisager l’intervention d’autres facteurs que la stimulation nocive dans
la sensation douloureuse. Ces derniers sont :
- La situation nocive : Ou ? Quand ? Comment ? Combien de temps ? la douleur
apparait
- L’organisme : Que signifie cette douleur pour le patient ? Comment fait-il savoir à
son entourage qu’il souffre ? Qu’elles sont ses expériences précédentes avec la
douleur ?
- La réponse : Ici la réponse est la douleur
- Liaison avec l’environnement : Comment l’entourage réagit-il face aux douleurs
du patient ?
24
- Conséquences : Repos, préoccupation trop importante de l’entourage, recevoir des
médicaments, compensations financières …
Tous ses facteurs interagissent les uns avec les autres engendrant le comportement-douleur.
[23] (Schéma annexe 10)
Selon Jean-Louis Monestès et Eric Serra, le comportement douleur est lié à
l’apprentissage du patient. En effet, d’après eux, un comportement a plus ou moins de
chance de se reproduire en fonction de ce qu’il engendre comme conséquences par la suite.
[19] Il existe selon eux quatre issues d’apprentissage:
- Renforcement positif : Il augmenterait la probabilité que le comportement se
reproduise dans le futur. Le patient pensera « les choses bonnes arrivent lorsque
j’ai mal ». Les renforçateurs positifs peuvent être divers, un entourage s’occupant
plus du patient, une compensation financière si arrêt de travail …
- Renforcement négatif : Augmentation de l’apparition d’un comportement par le
biais de la disparition d’une composante négative. Le patient pensera « Quand j’ai
mal les mauvaises choses n’arrivent pas ». Les renforçateurs négatifs sont
essentiellement constitués par la prise en charge par l’entourage de tâches
désagréables (travaux ménagers, …).
- Punition positive : Elle s’exprime sur le domaine physique. En effet si un
mouvement ou une action engendre une douleur, alors cette action sera de moins
en moins reproduite jusqu'à disparaitre. L’exemple parfait est la boiterie d’esquive.
- Punition négative : Elle apparait essentiellement dans le cas, par exemple, de la
tentative de reprise d’activité du patient. L’entourage du malade juge alors qu’il va
mieux et lui apporte moins d’attention. Le patient est donc « puni » par sa tentative
de reprise d’activité et abandonnera celle-ci.
Il est donc important de repérer, pour chaque patient, les différents apprentissages.[19]
Fontaine, Cottraux, Ladouceur et al utilisent le terme d’événements conséquents à la
douleur pour regrouper les quatre items développés précédemment. Laroche quant à lui
considère bien que le comportement-douleur résulte d’un apprentissage mais il décrit une
évolution comportementale réduite : en effet, pour lui, il n’y a pas de réelle stratégie mis en
place mais simplement la perception de comportement d’évitement comme efficace pour
diminuer la douleur. Selon Monestès et Serra, il existe également une composante
d’apprentissage sociale, cette composante pose le postulat suivant : « Il est possible
25
d’apprendre un comportement uniquement en observant d’autres l’émettre et en observant
les conséquences de ce comportement ». Le patient décidera alors de mettre en place ou
non ce comportement en fonction de l’efficacité qu’il lui attribuera.
En ce qui concerne les modifications cognitives, Laroche dans son écrit de 2014,
Monestès et Serra dans leur écrit de 2005 et Cosnier dans son écrit de 2003 parlent de
modèles cognitifs de la douleur ou de replis défensifs en citant et expliquant les différents
schémas présents chez les patients :
- Catastrophisme : Correspond à la dramatisation de la situation (« je ne m’en
sortirai jamais »)
- Surgénéralisation : Attribution d’une valeur générale à un évènement ponctuel
(« j’ai toujours mal »)
- Abstraction sélective : Conclusion hâtive en réponse au comportement d’autrui
(« le chirurgien ne veut plus m’opérer, il n’y a donc plus rien à faire »)
- Personnalisation : Rejet de la faute sur soi (« c’est de ma faute si j’ai mal »)
- Raisonnement dichotomique : Penser en tout ou rien (« le traitement n’est pas
efficace »)
- La pensée négative : Minimalisation du positif/ maximalisation du
négatif (« d’accord je marche mais avant je courais »)
- Inférence arbitraire : Conclusion définitives en l’absence de preuve suffisante ou
probante (« j’ai été victime d’erreur médicale »)
- Filtrage du négatif : Le patient ne transcrit que les effets négatifs (« je n’ai que des
effets secondaires avec ces médicaments »)
- « Shouldisme » : Correspond à la tournure de phrase : on doit/ il faut (« Il devrait
me comprendre »)
- Projet possible que si la douleur diminue : (« je retournerai au travail quand je
n’aurais plus mal »)
- Le repli narcissique : Le patient ressent toute demande comme une agression
(« j’ai mal que voulez vous que je vous dise »)
- La plainte : gémissements, cris, larmes, verbalisations sommaire (« c’est
horrible »)
- Le déni : le patient ignore sa douleur (« j’en ai vue d’autre »)
- La dédramatisation : le patient minimise son ressenti (« c’est loin du cœur »)
26
- La relation empathique : le plus courant est l’utilisation de l’humour pour remettre
en cause un traitement, le patient peu également apostropher son entourage.
(« Vous me comprenez ? »)
Pour Fontaine, Cottraux, Ladouceur et al, l’aspect cognitif est moins complexe et
résulterait d’une attention exagérée aux sensations et aux modifications corporelles
perçues. L’importance que le patient donne à ces phénomènes ne fait qu’exacerber la
sensation de douleur. De plus, un étiquetage erroné de certaines sensations par le patient et
son entourage augmente le comportement-douleur. En effet, lorsque l’anxiété ou un état
dépressif intervient, l’entourage ou le malade peut le décrire comme étant de la douleur. Et
donc l’anxiété de la patiente ne s’exprimera plus par « je suis nerveuse » mais par « j’ai
mal ». Le patient surinvestit ses sensations et anticipe une douleur hypothétique, ce
phénomène est appelé sinistrose. [24]
Il est important d’effectuer un bilan complet de ces modifications. Pour se faire, un
entretien avec la patiente et avec son entourage est nécessaire. Une fois ce bilan effectué il
nous permettra de fixer des objectifs de rééducation, ainsi que de définir les techniques
permettant d’atteindre ces objectifs. [23]
En ce qui concerne ma patiente, elle présentait plusieurs modifications à la fois
comportementales et cognitives. Son entourage étant très inquiet en ce qui concerne son
état, la patiente a présenté un apprentissage par renforcement positif et négatif. De plus, sa
boiterie est typique d’un apprentissage par punition positive. En ce qui concerne les
modifications cognitives, la patiente présentait un état de catastrophisme associé à
l’établissement de projet post-douleur. Tout ceci sur un terrain anxieux important. (annexe
11)
9.4 Quelles solutions thérapeutiques, la kinésithérapie peut apporter à ses
changements ?
Les objectifs de la prise en charge comportementale et cognitive sont :
- Réduire les comportements-douleur
- Diminuer la prise médicamenteuse
- Augmenter le niveau d’activité global
- Veiller aux interactions avec l’entourage
27
Pour parvenir à atteindre ces objectifs, plusieurs techniques peuvent être mises en place.
Au début de ce genre de prise en charge, il était préconisé l’usage de différentes
techniques : la relaxation, techniques cognitives, la réactivation par programme opérant et
la thérapie familiale.[25][23][26]
La relaxation permet au patient de se concentrer intensivement et sélectivement sur
certaines parties de son corps ou certains états psychologiques, permettant de chercher à
détendre les tensions internes. Ces exercices cherchent à obtenir un état profond de détente
mentale et physique en faisant appel à la puissance de concentration du malade. Le malade
apprend ici à gérer sa douleur en induisant volontairement cet état de relaxation intense
incompatible avec celle-ci. [23][26]
Une fois la relaxation apprise, elle peut être associée dans notre prise en charge à
des techniques cognitives. Il est possible, d’utiliser le renforcement imaginaire par le biais
de la représentation mentale d’une situation ultérieure agréable, ou encore de participer à la
nouvelle représentation de la douleur, une restructuration de la pensée ainsi qu’un
remplacement des croyances erronées par de bonnes croyances. Puis, dans le cadre de la
patiente prise en charge, les techniques cognitives mises en place se seraient basées
essentiellement sur deux points : l’appréhension du comportement anxieux et
l’apprentissage de la lutte contre la douleur. L’appréhension du comportement anxieux
aurait été de faire prendre conscience à la patiente, sans jamais remettre sa douleur en
doute, que les états de stress engendraient chez elle une douleur plus importante. Et par ce
biais, lui permettre de différencier sa vie émotionnelle de sa douleur. Pour l’apprentissage
de la lutte contre la douleur, il faut montrer à la patiente qu’en gardant une activité elle
peut sensiblement réduire celle-ci plutôt qu’en restant inactive et défaitiste.[23][22][26]
La réactivation par programme opérant consiste à modifier les renforcements pour
diminuer le comportement-douleur et recréer un comportement adapté à la vie sociale.
Dans l’utilisation de cette technique, la prise en charge multidisciplinaire est primordiale,
ainsi qu’une entente avec l’entourage de la patiente. En effet, cette technique consiste à
ignorer tout comportement-douleur et à renforcer systématiquement tout comportement
incompatible avec la douleur. Les renforcements peuvent prendre des formes variables. Le
patient peut gagner un temps de repos d’une demi-heure pour tout engagement dans une
activité définie ou encore le patient reçoit l’attention intéressée d’un soignant dès lors qu’il
parle d’un sujet étranger à sa douleur, attention qui disparaitra dès lors qu’un
28
comportement-douleur apparaitra.[23] De plus, un programme de reprise d’activités sera
mise en place par le patient et le soignant. Le soignant explique tous les comportements
qu’il souhaiterait voir diminuer chez le patient (le repos au lit, la plainte, …), puis il laisse
celui-ci faire une liste hiérarchisée des activités qu’il souhaiterait reprendre en fonction de
la difficulté de celles-ci. Une fois ceci établit, le soignant met en place un programme
journalier des activités à effectuer par le patient, tout en restant en dessous du seuil
douloureux afin de renforcer ces comportements. [23]
En ce qui concerne la thérapie familiale, elle consiste en la réalisation d’entretiens
avec la patiente, sa famille et le soignant afin de l’aider à retrouver sa place au sein du
cocon familial et de prévenir toutes difficultés d’acceptation de l’entourage. [23]
Selon Deccache en 2011, il est primordial d’éduquer le patient. Pour se faire, il
utilise la thérapie cognitivo-comportemental en citant le label « biocomportementale » qui
se base sur des techniques prouvées aboutissant à un autocontrôle douloureux du patient.
Malgré tout, il y associe des techniques retrouvées précédemment comme la
relaxation.[26] Laroche en 2014 utilise les mêmes techniques. Cependant, il insiste sur le
« coping » qui consiste en la mise en place de stratégies adaptatives. De plus, il divise sa
rééducation en deux parties : la partie cognitive et la partie comportementale. La partie
cognitive contient la reformulation permanente de chaque explication par le soignant et le
patient afin de s’assurer de la bonne compréhension, d’éviter le quiproquo et donc de
solidifier la confiance patient-soignant. Il met un point d’honneur à l’éducation et
l’information du patient, il utilise ensuite le « coping ». Puis, il utilise des techniques de
décentration ou de distraction afin de détourner l’attention du patient de sa douleur. Pour
finir, il utilise l’appropriation des succès pour renforcer les comportements positifs du
patient. En ce qui concerne l’aspect comportemental, il met en avant la réactivation
physique et la relaxation.[22]
De nos jours, la prise en charge comportementale et cognitive de la douleur est
basée sur la thérapie cognitivo-comportementale (TCC). Cette thérapie est très codifiée et a
subi quelques changements depuis ses débuts à l’époque de Fontaine, Cottraux, Ladouceur
et al.
La démarche est dorénavant multidisciplinaire en accord avec les recommandations
de l’HAS. La prise en charge peut s’effectuer en groupe. Il est donc important, lors de la
première séance, d’identifier les activités spécifiques à chaque patient et de les encourager
29
à en entreprendre de nouvelles. La TCC se divise en 8 séances, la première séance consiste
en la présentation et l’explication de ce qu’est la TCC ainsi que du déroulement des
séances à venir. Pour installer un climat de confiance le ou les soignants se présente(nt) et
explique(nt) le rôle qu’il(s) joue(nt) lors des séances, puis chaque patient se présente et
présente sa pathologie et ses difficultés. Les 7 séances restantes se dérouleront sur le
schéma suivant 1) discussion sur les évènements de la semaine passée et des difficultés
rencontrées, 2) explication de nouvelles stratégies, 3) explication de la nouvelle tâche à
effectuer durant la semaine à domicile. [27] Selon Cottraux, dans son écrit de 2006, la prise
en charge peut s’effectuer avec un seul patient à la fois. Il décrit sa prise en charge de sorte
qu’il effectue lors de la première séance : un diagnostic basé sur les échelles validées CI-10
ou DSM, une analyse motivationnelle, il introduit une relation de collaboration avec le
patient, il effectue une analyse fonctionnelle en étudiant la relation entre le comportement-
problème, la pensée, les émotions et l’environnement. Il explique au patient sa pathologie
ainsi que la prise en charge qu’il va suivre. Lors des séances qui suivront, il évaluera les
tâches faites par le patient depuis la séance précédente, il définit un agenda des séances
avec le patient. Durant ces séances, un résumé et une discussion sont effectués toutes les
10 minutes avec le patient afin de vérifier la bonne compréhension de ce dernier. Pour
modifier les schémas erronés du patient, plusieurs techniques parmi celles citées
précédemment sont utilisées. Il insiste également sur l’auto-gestion du patient. A la fin de
chaque séance, le patient résume ce qui a été dit et fait. Le soignant lui donne des tâches à
effectuer à domicile. A la fin de la prise en charge, le soignant évalue les résultats et met en
place un programme de maintenance afin que les points positifs obtenus lors de la prise en
charge perdurent dans le temps.[28]
L’application de cette thérapie au SDRC1 a été étudiée en 2007 par Vasserman et
al. Dans cette prise en charge, la thérapie de groupe a été privilégiée. Il est décrit ici que
l’important pour le patient est de mieux comprendre sa pathologie et de reprendre ses
activités. Les soignants cherchent à détruire le cercle vicieux du comportement-douleur et
le remplacer par un cercle vertueux. Pour se faire, les soignants mettent en place, en accord
avec le patient, un programme incluant une activité d’intensité ou de durée limitée suivi
d’un repos programmé. Le seuil douloureux n’étant pas dépassé, le patient retrouve un
sentiment d’efficacité ce qui débouche sur une nouvelle activité d’intensité plus élevée
mais toujours infradouloureuse, etc. [29]
30
En conclusion, on relève dans toutes les bibliographies concernant les TCC en fin
de rééducation, non pas une diminution de la douleur, mais néanmoins une satisfaction des
patients. En effet, leur douleur n’est pas moins présente, mais ils ont appris à vivre avec et
à reprendre une vie sociale et des activités physiques comme dans le passé. Sauf dans
l’écrit de 1984 par Fontaine, Cottraux et Ladouceur ou il est écrit que la douleur diminuerai
de 66%, cette baisse apparait peu en début de prise en charge et a tendance à baisser
brutalement en fin de prise en charge.
9.5 Conclusion
Dans le cadre de ma patiente, l’utilisation de thérapies cognitivo-comportementales
aurait été judicieuse au vue de sa pathologie donnant des douleurs chroniques, de son profil
anxieux et de la réaction de son entourage vis-à-vis de sa pathologie.
Nous savons que les TCC sont issues de l’éducation thérapeutique. Elles ont
pour but de réduire les conséquences d’une pathologie ayant un retentissement
psychologique. La question qui se pose ici, en ce qui concerne notre prise en charge, est la
suivante : L’utilisation de l’éducation thérapeutique en préventif, pourrait-elle diminuer
l’apparition de douleurs chroniques ?
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15. Bragard, Decruynaere. Evaluation de la douleur : aspects méthodologiques et
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groupe et douleur chronique : attentes et satisfactions. Rev Med Suisse. 2009;
28. Cottraux J. Les thérapies comportementales et cognitives. médecine. 2006;451–5.
29. Vasserman, Vesvard, Edan, Estèbe, Roy, Goupil, Petrilli, Cahagne, Chaillou, Dubois,
Ecoffey. Thérapie cognitivo-comportementale de huit cas de syndrome douloureux
régional complexe rebelle (SDRC). Douleurs. 2007;8(3):160–72.
11 Annexes :
Annexe 1 :
Annexe 2
Annexe 3
Annexe 4
Annexe 5
Annexe 6
Annexe 7
Annexe 8
Annexe 9
Annexe 10 :
Variables antécédentes Variables conséquentes
Douleur répondante Douleur opérante
S O R K C
- Facteurs cognitifs - Repos au lit
o Signification de la situation - Solicitude de la famille
o Attention - Recevoir des
médicaments
o Etiquetage - Compensation
financière
- Facteurs émotionnels - Evitement de situations
désagréables
o Anxiété - Abscence
de renforcement de
comportement sain
o Dépression
- Facteurs de « personnalité »
- Expérience antérieure avec la douleur
Annexe 11 :
Variables antécédentes Réponse-douleur Variables conséquences
Douleur répondante Douleur opérante
Stimulation nocive Comportement-douleur Evènements conséquents
- Cognitif : - Renforcement positif :
Attention exagérée attention de l’entourage
Anxiété anticipative - Renforcement négatif :
Catastrophisme Evitement des tâches
- Punition positive :
Douleur à la marche
- Punition négative :
Entourage empêchant
la reprise d’activités
- Conséquences
négatives :
Inactivité
Isolement
- Affectif : Anxiété
Tension
Perte de son autonomie
Ce qui engendre l’anxiété, la tension, …
Ce qui engendre le Comportement-Douleur
