DES-DIU MPR

Douleur MPR

Amiens, 24 mai 2013

Prise en charge

cognitivo-comportementale

de la douleur.

Eric SERRA

Centre d’Etude et de Traitement de la Douleur

CETD - CHU Amiens Picardie

Médecin de la douleur. Psychiatre.

Centre d’Etude et de Traitement de la Douleur CETD - CHU Amiens Picardie

Soins de Support DISSPO

Spécialités du CETD Troubles fonctionnels:

Fibromyalgie

Traitements non médicamenteux: Relaxation - NSTC/TENS

Santé publique - Santé mentale

Psychologie

Conflits d’intérêts Institutions privées

Institutions publiques

Centres d’intérêt

Prise en charge cognitivo-comportementale de la douleur.

Apprentissage et douleur.

Apprendre la douleur?

Apprendre à gérer la douleur?

1. La douleur, phénomène appris ?

2. Comment favoriser un comportement positif ?

Définition La douleur est une expérience

sensorielle et émotionnelle

désagréable,

associée à une lésion tissulaire

actuelle ou potentielle,

ou décrite

dans les termes d’une telle lésion.

4 Composantes: sensorielle,

affective, cognitive, comportementale

4 Mécanismes: nociceptif, neuropathique, psychogène, fonctionnel

2 Profils évolutifs: aigu, chronique

Modèle pluridimensionnel de la douleur

(d’après F. BOUREAU, 1988)

Sensation

Cognition

Émotion

Moteurs

Verbaux

Physiologiques

MECANISMES EXPERIENCE COMPORTEMENTS

GENERATEURS SUBJECTIVE OBSERVABLES

DOULEUR

Nociceptif

Neuropathique

Psychogène

Facteurs Passé/Présent environnementaux Familiaux - Sociaux - Culturels

L’apprentissage

Tout symptôme médical

et tout traitement

peut être sous-tendu

par des processus d’apprentissage. (Boureau, D et Anal 1999; Monestes, Douleurs 2005)

les théories de l’apprentissage fondent

l’approche comportementale et

cognitive

renforcer « comportements adaptés »

combattre « comportements-maladie »

Comportements associés à la douleur

• postures particulières

• expressions faciales

• plaintes ou silences

• grimaces

• prise d'antalgiques

• arrêt de travail

• s'asseoir ou s'allonger

• utilisation de cannes

diminution des

comportements

"bien portant"

• promenades

• contacts sociaux

• sexualité

• loisirs

Les

apprentissages

Répondant

Opérant

Social

Cognitif (Serra et Monestes, 2012)

Apprentissage répondant

Apprentissage répondant

Apprentissage répondant

Apprentissage répondant

évitement du contexte, d’un mouvement, d’une activité = répondant par crainte de la douleur (PAVLOV/SKINNER)

douleur par présentation d’un contexte : un lieu, un objet, le bruit du chariot, la blouse blanche (PAVLOV) = répondant …une musique …les nausées en chimiothérapie

Apprentissage opérant

Apprentissage opérant

renforcement opérant d’un comportement douloureux

(SKINNER) = FORDYCE, BOUREAU

1- positif = par la sympathie, l’aide de l’entourage,

le bénéfice d’un médicament

2- négatif = éviter une activité déplaisante

apprentissage social (BANDURA) : modèles, efficacité

personnelle

Cognitions associées à la douleur

attention portée à la douleur, distraction

interprétations, croyances, attentes

styles de coping = ajustements : positifs ou négatifs comme le catastrophisme (dramatisation), la perte d’espoir, la résistance à la réassurance

flexibilité psychologique: acceptation, pleine conscience

Apprentissage:

répondant-opérant-social-cognitif

Modèle peur-évitement (Vlaeyen, Pain 2000)

L’approche comportementale ?

1. La douleur, phénomène appris ?

2. Comment favoriser un comportement positif ?

L’approche comportementale

en médecine de la douleur / en MPR.

- kinésithérapie

- activité physique

- exposition

- relaxation

L’évaluation en TCC

TCC = Thérapies Cognitivo-Comportementales

évaluation pluridimensionnelle de la douleur

(ANAES-HAS, 1999) : intensité, mécanismes mais aussi comportements, émotions, croyances, contexte sanitaire,

contexte familial, contexte socio-scolaire, histoire du

sujet, culture (Routier JTCC 2003)

analyse fonctionnelle ou

comportementale

problème cible : la douleur, mais aussi un comportement ou l’anxiété associée

TCC

analyse fonctionnelle

programme thérapeutique réaliste, à réévaluer, à partir d’une ligne de base

(ANAES-HAS, 1999) ex = réduire le handicap comportemental

ou l’anxiété, augmenter le périmètre de

marche, se rendre à une réunion importante,

améliorer la qualité de vie

TCC : ciblée, directive, participative,

renforçatrice, expérimentale

TCC: buts et moyens

réponse inhibitrice de l’anxiété ou de la douleur: la relaxation et la Désensibilisation Systématique

éviter l’évitement et autres renforçateurs:

activités, exposition

favoriser l’observance: renforcement, auto-évaluation

rectifier les croyances erronées: tt cognitif

trouver des solutions: résolution de problème

apaisement, fractionnement des activités

acceptation et flexibilité psychologique;

méditation et pleine conscience: ACT / MT (Monestes, Douleurs 2007; Monestes et Villatte, 2011)

EBM: Traitements psycho-corporels

Masquelier, D Analg, 2003

Glombiewsky, Pain, 2010

Méta-analyse: 1396 patients, 23 études, 30 tt psy

2 Pleine conscience, 8 TCC, 5 tt comport,

6 Education, 8 Relaxation

Efficaces surtout TCC,voire TCC+Relaxation

Laroche et Jammet, Revue Rhum, 2011

Palermo, Pain, 2010, enfants et ado

Les traitements non médicamenteux sont encore

en attente de validation

La kinésithérapie

des techniques antalgiques : chaleur,

massages, électrothérapie, balnéothérapie

un accompagnement soignant du programme

de réentraînement à l’effort / à l’activité

le professionnel le plus souvent rencontré

Attention à ne pas réactiver des processus

d’apprentissage négatif : kiné = peut entraîner de

la douleur par apprentissage répondant

L’activité physique A.P.A.

prise en charge comportementale du

déconditionnement physique

apprentissage opérant

des comportements de bonne santé

(Routier JTCC 2003)

réentraînement à l’effort, à l’activité : choisi et

géré par le patient, prescrit par le médecin

Activité Physique Adaptée

L’activité physique (2)

plaisante : marche – vélo – piscine –

gymnastique douce

personnalisée: adaptée, réalisable

possible = gratifiante : en débutant sous les

capacités du patient = garantie de succès

précise: heure, durée

progressivement croissante : sous contrôle

du kiné

prescrite: ordonnance

L’activité physique (3)

Auto-observation de l’activité, sur document

mis à disposition: outil de liaison

Tâches à domicile: évaluées à chaque

consultation

Documentation remise: sur les activités, les

mouvements

avec lettre, ordonnance, liaison

La relaxation décontraction musculaire : antalgique

distraction de la douleur (Arntz, 1990)

anxiolyse, gestion du stress

Désensibilisation Systématique :

réponse inhibitrice WOLPE = relaxation,

associée à situation cible = douleur ou plutôt stress-anxiété-peur de la douleur-peur du mouvement-peur de la chute,

disparition situation cible hiérarchisée (Vlaeyen, 2002)

investissement corporel positif, mieux-être global : comportement bonne santé, renforçateur (DeBonville, 2009)

vers la psychothérapie (Verrier, 2002)

Seul ou en groupe. Asso. ETP.

Lombalgie - Migraine - Fibromyalgie - Rhum.

suivre les progrès des autres et s’en inspirer

repérer leurs difficultés et les aider à les

résoudre

rôle des modèles comportementaux et de

l’efficacité personnelle, selon l’apprentissage

social de BANDURA

Théories de la communication, de

l’apprentissage, des systèmes

L’approche comportementale ?

1. La douleur, phénomène appris ?

2. Comment favoriser un comportement positif ?

Les traitements psychologiques TCC.

Mécanisme

psychologique ou psychogène Quels que soient les autres mécanismes

mécanisme associé : définition de la douleur mécanisme prévalent : douleur psychogène

traumatisme, stress, événement de vie

= Psychosociologie réactionnelle

apprentissage, erreur de croyance

= Comportementalisme et Cognitivisme (Boureau, 1988;

Serra, 1995; Boureau, 1999; Monestes, 2005; Laroche, 2009)

compréhension affective, relationnelle, symbolique

= Psychanalyse (Cedraschi, Revue Rhum 2009; Defontaine D et

Analg 2009; Lenglet, Douleurs 2012; Rolland, D et Analg 2012)

Mécanismes psychologiques: causes, facteurs, conséquences, expériences, comportements, dimensions.

.personnalité: pain prone, hystérie, travail de la maladie

.dépression dépression masquée, deuil

.traumatismes passés éventuellement réactivés

.somatisation, troubles somatoformes

.anxiété, peur habituelles

.évitement fréquent

.hyperactivité, ergomanie

.hypervigilance

.croyances, attentes

.coping=ajustement dont le Catastrophisme

.acceptation, flexibilité psychologique

Psychothérapie

Soutien psychologique par tous les professionnels de santé

= psychothérapie de soutien / relation d’aide

pour tous les professionnels de santé = BALINT

Psychothérapie individuelle, groupe

. d’inspiration psychanalytique = donner du sens . cognitive et comportementale = gérer le symptôme

Thérapies Psycho-Corporelles

= Relaxation, hypnose

L’exposition in vivo kinésiophobie = peur du mouvement,

peur-évitement (Vlaeyen, 2000)

le patient douloureux réalise le mouvement redouté (Vlaeyen, 2002)

1. hiérarchiser les peurs

2. débuter par le plus facile

3. éduquer, informer sur conditionnement et sa résolution

4. exposer le patient graduellement

On combat l’évitement, un apprentissage opérant (Monestes, 2005).

Principe appliqué pour la reprise des Activités physiques.

TCC: buts et moyens

Le thérapeute et le patient ciblent ce qui les

intéresse, ce qu’ils comprennent le mieux.

Et ils utilisent les traitements qu’ils

connaissent le mieux.

Certains commencent par la Thérapie

cognitive,

D’autres par la Thérapie d’acceptation ACT

D’autres par le Traitement des sensations:

tt médicamenteux psy ou antalgique.

La prise en charge

cognitivo-comportementale de la douleur

en MPR

1. La douleur: un phénomène appris.

2. Le traitement de la douleur:

1. Centré sur la douleur

2. Intéressant les conséquences de la douleur

3. Prenant en compte la globalité de l’individu

Une bonne évaluation

de la douleur

Pour un bon traitement

plurimodal et interdisciplinaire

Traitements non

médicamenteux et

traitements

médicamenteux

adaptés.

Professionnels formés.

Organisation conforme.

Conclusion (1)

douleur phénomène médical pluridimensionnel à dimension psychologique à traitement plurimodal et interdisciplinaire prise en charge plurimodale: fondée sur les

principes de l’apprentissage, dans une perspective positive et réaliste

approche comportementale (Cottraux, 1979) :

des comportements-douleur à combattre : peur du mouvement ou de la chute

appréhension catastrophique de la douleur

évitement des activités

vigilance accrue douleur

mésusage des médicaments et autres traitements

Conclusion (2)

des comportements adaptés à renforcer, à initier = entretien motivationnel : activités physiques

respect des consignes thérapeutiques

auto-apprentissage, auto-renforcement, éducation

groupes ou associations de patients

activités sociales, professionnelles, domestiques

Patient acteur de ses soins, dans un projet thérapeutique partagé

« … intégration de variables psychologiques et comportementales à des programmes de rééducation » (Boureau, 2005)

serra.eric@chu-amiens.fr

Informations Douleur Ouvrages

- BOUREAU F. Contrôler votre douleur. Payot, 1986 (patient)

- les ouvrages de l ’IUD www.institut-upsa-douleur.org

Revues

- Douleur et Analgésie, Édition SpringerVerlag, 4 numéros par an (recherche)

- Douleurs, Édition Masson, 6 numéros par an (formation)

- Pain, Édition Elsevier, 12 numéros par an (recherche)

- European Journal of Pain

- VLAEYEN; McCRACKEN; MORLEY; ECCLESTON; WADDELL; CROMBEZ; WILLIAMS; LINTON

DU

- DU TCC DC: St Antoine, F. LAROCHE / Formation AFTCC

- DIU Psychopathologie Douleur: Ste Anne, F. RADAT

serra.eric@chu-amiens.fr