OSTEOMYELITE AIGUE
INTRODUCTION GRAVES en labsence dun traitement appropri ANTIBIOTIQUES ont transform le pronostic OMC et DESTRUCTIONS ARTICULAIRES lisau retard diagnostic et un traitement inadapt
TRS FRQUENTE EN ALGRIE ET AU MAGHREB URGENCE THRAPEUTIQUE
DEFINITIONINFECTION MEDDULAIRE PRIMITIVE DUE A UN GERME qui atteint LOS PAR VOIE HEMATOGENE
Distingue des atteintes parINOCULATION DIRECTE OU PAR
CONTIGUITE
LOCALISATIONENFANT ADULTE
Genou Hanche paule
Fmur Rachis Pied
PHYSIOPATHOLOGIE Infection profonde dont le point de dpart est leplus souvent mtaphysaire.
Localisation mtaphysaire? Ralentissement du flux vasculaire Barrire de la physe HOBO (1921) HEMSLIE (1984) Traumatisme + bactrimie MORISSY (1989)
Infection profonde dont le point de dpart est le plus souvent mtaphysaireMTAPHYSE PHYSE EPIPHYSE
PHYSIOPATHOLOGIE TRUETA : diffrents manifestations selon l ge : Avant 1 an : Les capillaires perforent la plaque de de croissance entranant une propagation articulaire Entre 1 an et 16 ans : pas de communication entre piphyse et mtaphyse : Protection articulaire (sauf paule - hanche) Adulte : Anastomoses entre les vaisseaux mtaphysaires et piphysaires : Atteinte articulaire
PHYSIOPATHOLOGIE Contamination osseuse HMATOGNE partir d une porte
d entre. Infection osseuse consquence d une SEPTICMIE. Ostite entrane des THROMBOSES VASCULAIRES LOCALES entranant une NCROSE OSSEUSE et apparition tardive de SQUESTRES.
PHASE AIGU :(rversible).
36 48h
Le processus ncrotique domine
PHASE CHRONIQUE : Dure tout la vie
Phnomnes de reconstruction + phnomne de ncrose :Abcs centraux et dcollements priosts.
FACTEURS
Bactrimie Anatomie vasculaire Ralentissement vasculaire Absence de macrophages Dficit humoral gnral?
VASCULARISATION EPIPHYSAIRE ET METAPHYSAIRE
I : CONGESTIVELors dune septicmie ou dune bactrimie le germe atteint los par voie sanguine. Au niveau de la mtaphyse ralentissement du flux
3 PHASES :
FIXATION et DEVELOPPEMENT des GERMES
II : ABCS SOUS PERIOSTDiffusion travers les canaux de HAVERS et VOLKMANN de la corticale jusquau prioste qui se soulve
PAISSISSEMENT ET ABCS SOUS PRIOST
III : NCROSE OSSEUSEInterruption de la vascularisation osseuse tant centromdullaire que prioste
NCROSE OSSEUSE avec formation dos mort avasculaire libre SEQUESTRE
SUCCESSION DE PHNOMNES dme Hyperpression locale Diffusion intra corticale Inflammation du prioste panchement sous priostPHASE REVERSIBLE
Abcs sous priost Ncrose osseuse Noformation osseuse
PHASE IRREVERSIBLE
Classification physiopathologique ESSADAM - DARGHOUTH . TUNISIESTADE 0 : Thrombo- phlbite intra osseuseO.M. AIGU STADE 1: dvascularisation endoste aigu de l os (AV) STADE 2 : Dbut de la dvascularisation OM Prioste (Abcs sous priost) O.M.A. PROLONGE
STADE 3: Double dvascularisation prolonge endoste et prioste (Abcs sous cutan)O.M. CHRONIQUE STADE 4: Ncrose osseuse+ tendue
OEDEME HYPERPRESSION LOCALE
DIFFUSION INTRACORTICALE INFLAMMATION DU PERIOSTE
EPANCHEMENT SOUS PERIOSTE ABCES SOUS PERIOSTE
NECROSE OSSEUSE NEOFORMATION OSSEUSE
UNE OSTOMYLITE EST UNE INFECTION PROFONDE DE LOS QUI VOLUE EN LABSENCE DE TRAITEMENT VERS :la ncrose osseuse et la squestration la fistulisation
TABLEAU CLINIQUE Frquemment au cours de la 2 enfance : 6 ans Mtaphyses les plus fertiles Prs du GENOU ; loin du COUDE
30 40% traumatisme mineur prcdent Souvent garon
DIAGNOSTIC
CLINIQUE + + + BIOLOGIE IMAGERIE
DIAGNOSTIC CLINIQUE Douleurs mtaphysaires circonfrentiellesatteint Mobilisation douce possible
Dbut brutal pseudo fracturaire Accompagne dune impotence fonctionnelle du membre
Syndrome infectieux svre Fivre > 38 Altration de ltat gnral Sueurs frissons
Signes locaux pauvres au dbut Plus tard dme inflammation localis pas dadnopathie
DIAGNOSTIC CLINIQUE Dautres manifestations dans un contexte fbrile tat dagitation ou de prostration Pseudo paralysie dun membre chez le nourrissonou le nouveau n Convulsions Boiterie
Rechercher une porte dentre Cutane Urinaire ORL Pulmonaire Mninge
APPARENTE OU NON
Devant toute fivre chez un enfant il faut palper les mtaphyses fertiles et mobiliser toutes les articulations
EXAMENS COMPLEMENTAIRES BIOLOGIQUE VISE BACTRIOLOGIQUE RADIOGRAPHIQUE SCINTIGRAPHIE OSSEUSE (TC 99 M.GA 67) ECHOGRAPHIE IRM SCANNER
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE NFS : Hyperleucocytose polynuclairesneutrophiles
CRP :(N < 10mg/l) augmente prcocement dsla 6me heure peut tre normale dans 20% des cas
VS : (N < 20 la 1re heure) augmente plus
tardivement que la CRP sa normalisation est plus lente Hyperfibrinmie Hmocultures positives
OROSOMUCOIDE :(N < 1g/l) rarement Nale
DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUEAVANT TOUT TRAITEMENT
Hmocultures : Mme en labsence de fivresurtout en cas de pic + dans 40 60 % des cas
Ponction mtaphysaire : Sous AG et
contrle R isol un germe dans 90 100 % des cas Hb,
Autres: ECBU ,Cutan, LCR, lectrophorse de( drpanocytose)
BACTERIOLOGIE NOUVEAU N Staphylocoque dor Gram Streptocoque B
< 5 ANS Staphylocoque dor Streptocoque A Pneumocoque Haemophilus influenzae Kingella K
> 5 ANS
Staphylocoque dor Streptocoque A Kingella K
BILAN RADIOLOGIQUERADIO STANDARD F. P. COMPARATIFS DEBUT: Recherche dun flou des parties molles adjacent la mtaphyse ETAT: Recherche dune apposition de fines lamelles osseuses la corticale (raction prioste) PLUS TARD : Lacunes mtaphysaires Irrgularits des corticales Squestres osseux Certaines tumeurs malignes peuvent simuler une OMA (EWING) en cas dvolution torpide ou atypique le diagnostic doit tre confirm par la biopsie chirurgicale
RADIOGRAPHIE OSSEUSE CONVENTIONNELLE OU NUMRIQUESignes toujours RETARDES par rapport la clinique Apposition prioste Dminralisation diffuse dme des parties molles Squestration osseuse
RETARDESAbsents la phase aigu
APPOSITION PERIOSTE ET LYSE MEDDULAIRE
03 SEMAINES
SCINTIGRAPHIE OSSEUSET99 : HYPERFIXATION mais pas de diffrence entre INFECTIONTUMEURS ou autre PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE En cas de doute diagnostique Atteinte multifocale
GALLIUM 67: plus spcifique de linfection car fixation de lisotope sur les leucocytes
LEUCOCYTES MARQUS L INDIUM 111- Bonne rsolution des images - Sensibilit environ 80% - Spcificit suprieure 95% NGATIVE carte l infection Inflammation mais POSITIVE Ne diffrencie pas entre
Infection
SCINTIGRAPHIE OSSEUSEIntrt primordial pour le diagnostic en urgence
Hyperfixation prcoce 10 sec
5 mn
AUTRES ECHOGRAPHIE : Dpistage et ponction guide delabcs priost
IRM : Renseignements prcoces avant la radiostandard mais AG Hypo signal T1 Hyper signal T2 Aprs Gadolinium : rehaussement des tissusinflammatoires
SCANNER : Localisations vertbrales et sacroiliaques
TOMODENSITOMTRIE Dans le diagnostic d ostite Augmentation prcoce de la densit mdullaire. Identification des zones ncrotiques Etat des tissus mous Planification thrapeutique (Phase chronique)
I.R.M. Trs sensible mais PEU SPCIFIQUE Prsence et tendue de l infection Diminution du signal en images pondres en T1 Augmentation du signal en images pondres en T2 Trajet des fistules, des abcs, des cellulites
FORMES CLINIQUES OSTEOMYELITE SUB AIGUE : Dbut insidieuxsymptomatologie fruste peu de signes locaux;volution bnigne. Bilan biologique peu perturb RX : lacune piphysaire bien circonscrite
ABCES DE BRODIE : Lacune purement intra osseusemtaphysaire ou mtaphyso piphysaire borde par une zone de sclroseosseuse
OSTEOMYELITE CHRONIQUE : volution naturelle duneOMA non traite. En cas de suppuration chronique on note une surinfection.
NOUVEAU NE ABATARDIES PAR LES ATB TERRAINS PARTICULIERS : Drpanocytose Ranimation
A LA PHASE AIGU : ELIMINERle TRAUMATISME : absence de temprature LYMPHANGITES : tranes rougetre et adnopathies ABCS DES PARTIES MOLLES : Ne pas mconnatre POUSSE DE RAA + + + SARCOME D EWING : Biopsie chirurgicale
URGENCE THRAPEUTIQUEHOSPITALISATION IMMOBILISATION PLTRE variable en fonction de l volution ANTIBIOTHRAPIE + + + doit tre efficace et prcoce Sensibilit du germe aux ATB Pntration osseuse des ATB
-Tenir compte
- 2 ou 3 ATB bactricides. - Voie parentrale 2 Semaines Relais per os 4 6S.
ANTIBIOTHRAPIE EN URGENCE; DOUBLE anti staphylococcique(3/4 cas mono bactrienne ) dure en gnral de 6 SEMAINES par VOIE INTRA VEINEUSE PENDANT 15 JOURS EN MOYENNE PUIS RELAIS PER OS si lvolution clinique et biologique parait favorable Ds identification du germe un seul ATB
ANTIBIOTHRAPIE Confrence de consensus Avant 3 ans: CEFOTAXIME (100mg/kg) +
FOSFOMYCYNE (100mg/kg) SEFTAZIDIME si on suspecte le pyocyanique
Aprs 3 ans : PENICILLINE M + AMINOSIDESi on suspecte GRAM - : CEFOTAXIME + AMINOSIDE En cas de patient drpanocytaire :CEFTRIAXONE + AMINOSIDE
IMMOBILISATION :
Pltre des articulations sus et sous jacentes 45 jours Traction dans laxe du membre prfre au Pltre pelvi
pdieux Effet bnfique de la mobilisation passive continue sur le cartilage infect pour certaines localisations (hanche)
CHIRURGIE : pas systmatique
Collection
purulente Hanche : ponction drainage rpte Arthrotomie Genou : Arthroscopie : lavages rpts biopsie synoviale
EVOLUTION FAVORABLE : Gurison sans apparition de signesradiologiques Clinique - VS PN -Rx 0. Arrt progressif par paliers du traitement. Amlioration clinique et biologique mais signes radiologiques Surveillance + + + Prolonger le traitement DFAVORABLE : Extension des lsions vers la chronicit Envisager rapidement ds le 3 jour le traitement chirurgical - Evacuation d abcs sous priost - Trpanation mdullaire - Lavages arthroscopiques - Plus tard : Sequestrectomie et traitement de la cavit rsiduelle.
CONCLUSION DOIVENT ETRE DEPISTES ET TRAITES LE PLUS
PRECOCEMENT AFIN D VITER DES SQUELLES LOURDES SUR LE PLAN FONCTIONNEL Toute douleur osseuse fbrile chez lenfant proche du genou ,loin du coude est une ostomylite aigue jusqu preuve du contraire. De mme une raideur articulaire fbrile est potentiellement une arthrite aigue infectieuse et doit bnficier en urgence de prlvement vise bactriologique et dmarrer lantibiothrapie avant mme les rsultats
Seule l preuve du temps peut parler de gurison
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