Infarctus du Myocarde : Ce qui change et ce qui reste.. C.
Spaulding Hpital Cochin
Page 2
Dfinitions : ESC 2000 SCA avec sus-dcalage ST : lobjectif est
une rouverture en urgence SCA sans sus-dcalage ST : Avec ou sans
modifications ECG Avec ou sans augmentation troponine Affirmer la
pathologie coronaire Stratifier le risque volutif pour dtecter les
patients pouvant bnficier de certaines thrapeutiques ( Anti GP II b
III a, ATC) Troponine augmente : IDM European Heart Journal (2000)
21, 14061432
Page 3
SCA avec ST + < 6 heures : rouvrir le plus rapidement lartre
coronaire Fibrinolyse intraveineuse Facile administrer Efficacit :
50-70% Saignements : 1 2% Angioplastie coronaire Efficacit : 80-90%
Ncessite un centre quipe et ouvert 24/24
Page 4
Et les mta-analyses Primary angioplasty vs IV thrombolytic
therapy for AMI : a quantitative review of 23 randomised trials
Keeley EC, Boura JA, Grines CL Lancet, 4 janvier 2003
Page 5
Page 6
Page 7
Comparaison chez les patients traits sur place par fibrinolyse
ou transfrs pour ATC
Page 8
Mme les franais sy mettent..
Page 9
Recommandations ESC Si lartre peut tre ouverte par PTCA dans
les 90 minutes suivant le premier contact mdical : ATC primaire ATC
primaire pour les CIND thrombolyse Sinon : Fibrinolyse, de prfrence
pre- hospitalire
Page 10
Association Fibrinolyse Pr- hospitalire et ATC ? La fibrinolyse
ouvre lartre en dissolvant le caillot On peut complter cette
ouverture en traitant la lsion sous-jacente Angioplastie facilite
Dautant plus utile quil y a un transport mdicalis
Page 11
ATC facilite par la fibrinolyse 3 tudes ralises dans les annes
80 TIMI study group, N Engl J Med 1998; 320, 618-627 Topol et al, N
Engl J Med 1987, 371; 581-6 Simoons et al Lancet 1998, 1; 197-203
Aucun bnfice, voir une augmentation de la mortalit !!!
Page 12
Combined pre-hospital thrombolysis with immediate coronary
angioplasty and stent 131 pts with AMI < 12 hrs Pre-hospital
thrombolysis (mean 2 hrs) and immediate coronary angioplasty
independent of the infarct-artery patency TIMI 3 flow 92%
In-hospital mortality 4.6% Major bleeding 2.3% Intra-cranial
hemorrhage 0.7% Re-infarction 2.3% Loubeyre et al. Eur Heart J
2001;22:1128-35
Page 13
Patients with IV thrombolysis USIC 2000
Page 14
ASSENT 4 Etude randomise, multicentrique Comparaison de deux
stratgies dans lIDM Thrombolyse facilite : TNK suivie dATC immdiate
(1 3 heures) Versus ATC seul
Page 15
ASSENT 4 4000 patients avec gros IDM Etude arrt aprs 1667
patients en raison dune surmortalit dans le groupe TNK Bonne
participation des centres franais
ASSENT-4: In-hospital cardiac events at 30 days EventTNK+PCI
(%) PCI alone (%) p Re-MI4.11.90.01 Abrupt vessel
closure1.90.1
PCI>lytics quel que soit les dlais 1 0.51.5
Fibrinolysemeilleure PCI meilleure 0,64 (0.52-0.78)
Dlaisymptme-tttn Mortalit J30 Lyse PCI Diffrence absolue (%)
0-607476.04.71.3 >60-12020006.24.22.0 >120-18018527.35.51.8
>180-36016409.55.63.9 >36066412.78.54.2 All
patients69037.95.42.5 Boersma et al. AHA 2004
Page 31
ATC dans tous les centres quelque soit la taille ?
Page 32
Size of PTCA centers 25% in centers with < 400
PTCA/year
In-hospital Complication Rates 4.01 3.01 11.01 8.79 1.95 1.49
P= 0.0027 P= 0.0082 P= 0.008 < 400 procedures/year > 400
procedures/year Spaulding C et al, Eur Heart J, in press
Page 35
Dbut de douleur 65 min Appel au SAMU 19 min PEC SMUR Dbut de
thrombolyse 35 min 66 min Arrive Hpital 84 min Ponction 120 min 185
min (+ 65 min) Tous les dlais ci-dessous sont prsents en mdiane
Dlais comparatifs 18 min Passage guide 18 min ATC : 36 min depuis
porte de lhpital
Page 36
ATC ou Thrombolyse ? Les tudes Les consquences pratiques Si
thrombolyse : Quel traitement associer ? Coronarographie : qui,
quand et comment ? Si ATC : Quel traitement associ ? Quel stent ?
Cas particuliers : Choc cardiogenique
Page 37
Clopidogrel et Fibrinolyse
Page 38
Clopidogrel et Thrombolyse End-point: Dcs, re-IDM, et
revascularisation
Page 39
Que faire si on est loin dune salle de KT avec un patient
thrombolys En dehors des cas vidents : Patient en IVG, ou choc
cardiognique Rcidive aprs thrombolyse
GRACIA Fernandez-Avils F et al The Lancet 2004; 364:1045-1053
Coro : 16.7 heures aprs thrombolyse
Page 42
GRACIA Fernandez-Avils F et al The Lancet 2004; 364:1045-1053
Dcs, re-IDM, revascularisation Si TT conservateur : 21% coro - 12%
en urgence - 8% pour EE +
Page 43
ST high risk, lytic eligible, < 12 h Study Design Study
Design Death, Reinfarction, Refractory Ischemia at 30 Days
Immediate Transfer to Cath Lab for PCI; after PCI remains in the
hospital where PCI was performed or is transferred back to
referring hospital 2 x 5 U bolus (30) Reteplase Abciximab 0.25
mg/kg bolus 0.125 g/kg/min x 12 h ( max 10 g/min ) Abciximab 0.25
mg/kg bolus 0.125 g/kg/min x 12 h ( max 10 g/min ) UFH (40 U/kg
(max 3000); 7 U/kg/h) CCU Admission; Transfer for PCI only if
persistent ST elevation at 90 min (>50% basal ECG), chest pain
or hemodynamic compromise IMMEDIATE PCIMEDICAL TT + RESCUE
Page 44
ATC ou Thrombolyse ? Les tudes Les consquences pratiques Si
thrombolyse : Coronarographie : qui, quand et comment ? Si ATC :
Quel traitement associ ? Quel stent ? Cas particuliers : Choc
cardiogenique
Page 45
Traitement associs lATC dans lIDM Clopidogrel : oui mais dose
et quand ? Heparine ou HBPM ? Anti GP II b III a
Page 46
ADMIRAL - 1 Endpoint through 30 days Death, re-MI or Urgent TVR
0102030 0 4 8 12 16 6.0 14.6 Placebo Abciximab 59% p = 0.01 Days %
of Patients NEJM 2001; 344:1895-1903
ADMIRAL - 1 Endpoint 30 days and 6 months % of Patients MICU -
ER 21.1 CCU or Cath Lab MICU - ERCCU or Cath Lab 30-days6-months
2.5 12.4 8.3 23.7 2.5 13.3 9.2 - 88% p = 0.004 - 33% p = 0.31 - 89%
p = 0.005 - 31% p = 0.33 Circ 1999; 100 (18): 1-86; abstract
#439
Page 49
FINESSE Abciximab full dose after angio Abciximab full dose +
half dose lytics Transfer to the cath lab Abciximab full dose
FINESSE Angio + Primary PCI EARLY COMBO Abx et reteplase ADMIRAL
CADILLAC 60min delay STEMI / LBBB
Page 50
ATC ou Thrombolyse ? Les tudes Les consquences pratiques Si
thrombolyse : Coronarographie : qui, quand et comment ? Si ATC :
Quel traitement associ ? Quel stent ? Cas particuliers : Sujets gs
Choc cardiogenique
Page 51
Grines C. TCT 2005 SENIOR PAMI: 30-day events End
pointPercutaneous coronary intervention (n=252) Thrombolytic
therapy (n=229) p Death or disabling stroke* 11.3130.57 Death/
cerebrovascular accident/ reinfarction 11.6180.05 Death10130.48
Disabling stroke0.82.20.26 Reinfarction1.65.40.39 *Primary end
point
Page 52
SENIOR PAMI: 30-day events in patients aged 70 to 80 years
Grines C. TCT 2005 End pointPercutaneous coronary intervention
Thrombolytic therapy p Death or disabling stroke 7.7120.18 Death/
cerebrovascular accident/ reinfarction 7.7170.0093
Death7.111.30.17
Page 53
ETUDE SHOCK
Page 54
Registre ARH Ile de France 2001-2004 Diminution de la frquence
du choc cardiognique post-IDM Augmentation du nombre de dcisions de
revascularisation (56 78%) Augmentation de la proportion dATC
primaire (50 84%)
Page 55
IDM : ce qui change et ce qui reste Ce qui change : Remise en
question de langioplastie facilite Augmentation des indications
dATC primaire Importance du traitement mdical prcoce dans ATC
primaire (II b IIIa) Arrive des endoprothses actives
Page 56
30 day death RR=1.54 The forgotten reperfusion patientsThe
forgotten reperfusion patients