- 1 -

Les maladies cardiovasculaires représentent la première cause de mortalité et

de morbidité dans les pays industrialisés et deviennent un problème croissant dans de

nombreux pays en voie de développement.

La maladie coronaire peut revêtir plusieurs formes cliniques : Angine de

poitrine stable, ischémie silencieuse, syndromes coronaires aigus, insuffisance

cardiaque et mort subite [1].

La classification actuelle des syndromes coronaires aigus tient compte des

nouvelles données concernant la physiopathologie, le diagnostic et le traitement. En

fonction de l’électrocardiogramme initial, on distingue les syndromes coronaires :

Avec sus-décalage du segment ST, qui évoluent le plus souvent vers l’infarctus

myocardique classique avec onde Q et qui requièrent une reperfusion artérielle

en urgence.

Sans sus-décalage du segment ST, subdivisés en : Infarctus sans onde Q

lorsqu’il y a libération des marqueurs biologiques de nécrose myocardique dont

le pronostic sérieux justifie une thérapeutique médicale agressive et une

coronarographie rapide ; angine de poitrine instable quand les marqueurs de

nécrose cellulaire restent normaux [1, 2].

L’infarctus du myocarde occupe une place particulière au sein des maladies

cardiovasculaires du fait de sa grande fréquence et de sa mortalité élevée, malgré

l’amélioration de sa prise en charge. Le développement des unités de soins intensifs de

cardiologie dans les années 1960, les thrombolytiques dans les années 1980, l’essor de

l’angioplastie dans les années 1990 et le développement de l'appui pharmacologique

Introduction

- 2 -

per- procédure de ces dernières années, constituent des dates marquantes dans

l’histoire du management de l’infarctus du myocarde [3].

Le but de ce travail est de faire une synthèse de la littérature concernant les

diverses modalités thérapeutiques utilisées dans la prise en charge de l’infarctus du

myocarde, et de mettre l’accent sur les différentes complications de cette pathologie.

Ainsi, il est divisé en trois parties :

La première partie comprend des rappels de séméiologie - pathologie

cardiovasculaire sur l’infarctus du myocarde (épidémiologie, étiopathogénie,

physiopathologie et diagnostic).

La deuxième partie est consacrée à l’énumération des différents modes de prise

en charge de l’infarctus du myocarde au niveau pré- hospitalier (Fibrinolyse

pré-hospitalière) ; dans l’unité des soins intensifs (Thrombolyse et/ou

angioplastie) ; traitements médicamenteux adjuvants (Anti-thrombotiques,

β-bloquants, dérivés nitrés,…) ; et après la sortie de l’hôpital (ordonnance de

sortie, réadaptation cardiaque,…).

La troisième partie aborde les complications de l’infarctus du myocarde à

court terme (troubles de rythme, de conduction, complications

hémodynamiques et mécaniques,…) et à long terme (récidive d’infarctus,

anévrisme ventriculaire,…).

- 3 -

Première partie :

-Infarctus du Myocarde-

Rappels de séméiologie

pathologie cardiovasculaire

- 4 -

I- DEFINITION :

Définition classique : L’infarctus du myocarde est une nécrose

ischémique du myocarde dont l’étendue est supérieure ou égale à 2 cm2 [4, 5, 255]. Son

diagnostic repose sur l’association de deux critères parmi les trois suivants :

Douleur thoracique typique,

Modifications évocatrices de l’électrocardiogramme,

Augmentation de l’activité des enzymes cardiaques [255].

Définition actuelle : La nosologie de l’infarctus du myocarde a évolué

ces dernières années et sa nouvelle définition a été proposée lors d’une conférence de

consensus Européenne et Américaine en 2000. Elle considère comme infarctus «tout

syndrome coronaire aigu s’accompagnant d’une augmentation des Troponines (T ou I)

et/ou de la fraction myocardique de la Créatine- Kinase (CK-MB) » [6 - 8].

II- EPIDEMIOLOGIE :

A- Fréquence : Les registres récents qui apportent une vision complète sur l’épidémiologie

de l’infarctus du myocarde sont: National Registries of Myocardial Infarction

(NRMI) Américains entre 1990 et 1999 ; le Global Registry of Acute Coronary

Events (GRACE) entre Avril 1999 et Mars 2001 ; la United Kingdom heart attack

study en 1994 et 1995; et le registre MONICA (multinational Monitoring of trends

and determinants in Cardiovascular disease) réalisé par l’organisation mondiale de la

santé (OMS) sur 38 populations situées dans 21 pays [9 - 12 ].

Les deux premiers registres ne sont pas exhaustifs et ne tiennent compte que

- 5 -

des infarctus hospitalisés. Le registre MONICA serait le meilleur car il inclut les

victimes d’infarctus hospitalisés ou non, ainsi que les décès pré-hospitaliers [13, 14].

A l’échelle mondiale :

L’épidémiologie de l’infarctus du myocarde est caractérisée par une très

grande disparité géographique et temporelle. Les données du projet MONICA

montrent que l’incidence et les taux de mortalité les plus élevés dans le monde

sont enregistrés en Asie du Sud et en Amérique (Fig. 1)[15].

Il survient aux Etats-Unis un million d’infarctus par an et plus de

550 000 décès par an liés à la maladie coronaire [15]. Les maladies

cardiovasculaires occupent le premier rang dans les causes de mortalité avec un

pourcentage de 38 % [256].

A l’échelle Européenne :

La variabilité géographique de la fréquence et de la mortalité de la maladie

Figure1 . Mortalité des maladies coronariennes dans le monde (Sauf l'Europe) [15]

320

107

43 41

236 224

144

40 22

41

140 160

0

50

100

150

200

250

300

350

Hommes Femmes

Pour 100 000 Habitants

Asie du sud

Chine

Japon

Afrique

Amérique (Blancs)

Amérique (Noirs)

- 6 -

coronarienne se vérifie à l’échelle Européenne comme à l’échelle mondiale par un

gradient Nord- Sud très net [16]. Tunstall-Pedoe et al. confirment l’existence de ce

gradient entre les pays Anglo-saxons et les pays Latins (Fig. 2) [17]. Cependant la

mortalité reste élevée dans les pays de l’Europe de l’Est [18].

La France se situe dans une intermédiaire entre le croissant Nord à haut

risque coronaire et le sud de l’Europe à faible risque [17]. En effet, le nombre annuel

d’hospitalisations pour infarctus est estimé entre 110 000 à 120 000 cas selon le

registre MONICA [3]. Cependant, il existe une différence inter- régionale dans la

fréquence de l’infarctus pour les hommes de 35-64 ans entre les trois centres ciblés

par l’étude MONICA en France : Nord (Lille), Bas- Rhin (Strasbourg) et Haute-

Garonne (Toulouse). (Fig. 3) [17].

Figure 2. Fréquence de la maladie coronarienne en Europe. Etude MONICA [17]

1648

801

421 259

1264

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

Pour 100 000 Habitants

Finlande

Ecosse

Pologne

Italie

Espagne

Figure 3. Fréquence de l'infarctus du myocarde en

France: hommes de 35-64 ans [17].

227 262

202

0

50

100

150

200

250

300

Nord Bas-Rhin Haute Garonne

Pou

r 100000 H

ab

itan

ts

Nord (Lille)

Bas-Rhin (Strasbourg)

Haute Garonne (Toulouse)

- 7 -

A l’échelle nationale :

Les maladies de l’appareil circulatoire occupent le premier rang parmi les

principales causes de mortalité au Maroc avec un taux voisin de 21 % (Fig. 4) [257].

La fréquence de l’infarctus reste encore élevée dans notre pays, elle était de 2,28 %

dans le service de réanimation médicale centre hospitalier Ibn Rochd de Casablanca

entre le 1er Janvier 1992 et le 31 Décembre 1996 [19]. Dans une autre étude

prospective de six mois (Février 2003- Juillet 2003), réalisée au niveau du service

des urgences du même hôpital, elle est estimée à 0,36 % [20].

* DPRF : Direction de la Planification et des Ressources Financières.

SEIS : Service des Etudes et de l’Information Sanitaire [257].

Figure 4 . Principales causes de décès, année

2003. Source: DPRF/ SEIS* [257]

20,9

9,4

8,2

7,1

5,9

Maladies de l'appareil circulatoire

Maladies dont l'origine se situe dans la période périnatale

Tumeurs

Maladies Endocriniennes Nutritionnelles et Métaboliques

Maladies de l'appareil respiratoire

- 8 -

B- Facteurs de risque cardiovasculaires :

B-1/ Facteurs de risque cardiovasculaires traditionnels :

1- Terrain :

1-1/ Age : L’Age moyen de survenue d’un infarctus du myocarde est voisin de 65 ans

selon plusieurs études [15] ; la mortalité augmente avec le vieillissement (Fig. 5) [21].

Il existe des différences relatives de prévalence des facteurs de risque

cardiovasculaire : plus d’hypertension artérielle et de diabète et moins de

dyslipidémies et de tabagisme chez les sujets âgés par rapport aux jeunes [15,

22]. En effet, l’âge constitue à lui seul un facteur de risque majeur et indépendant de

tous les autres facteurs [23].

1-2/ Sexe :

L’infarctus du myocarde atteint l’homme dans deux tiers des cas [3]. Chez les

femmes, 60 % des cas surviennent après 74 ans [18]. L’âge moyen de survenue de

l’infarctus est de 10 ans plus élevé chez la femme : 73 ans en moyenne contre 63

ans chez l’homme [24].

10,9 14,1

18,5

23,2

31,2

0

5

10

15

20

25

30

35

% M

ort

ali

té

65-69 70-74 75-79 80-84 >85

Figure 5. Mortalité hospitalière de l'infarctus du myocarde selon l'âge [21].

- 9 -

1-3/ Hérédité :

Les antécédents familiaux de maladie coronarienne augmentent le risque de

survenue d’un infarctus dans la descendance, et parmi les facteurs de risque les plus

détectables : l’hypercholestérolémie familiale, le diabète, l’obésité et l’hypertension

artérielle [25]. Cependant l’étude INTERHEART (Canada 2004) montre que neuf

facteurs de risque représentent 90 % des causes : le tabagisme ; le rapport Apo B/A ;

l’hypertension ; le diabète ; l’obésité abdominale ; le stress ; l’insuffisance d’apport

alimentaire en fruits et légumes ; l’insuffisance d’exercice ; l’absence de

consommation modérée d’alcool [26].

1-4/ Antécédents :

L’étude de l’European Heart Survey ACS confirme la fréquence élevée des

antécédents vasculaires chez les patients hospitalisés pour infarctus du myocarde. Elle

retrouve pour un âge moyen de 63,4 ans : des antécédents d’infarctus dans 22,3 %,

d’angor dans 56,4 %, d’accident vasculaire cérébral constitué ou transitoire dans

5,9 % et une hérédité vasculaire dans 27,4 % des cas [27]. En cas d’antécédents

d’infarctus, la survenue d’une syncope associée à un trouble de rythme ventriculaire

et à une altération de la fraction d’éjection du ventricule gauche constitue un signe

prédictif d’une mort subite [28, 29].

2- Hypertension artérielle :

L’hypertension artérielle (HTA) reste le facteur de risque le plus commun pour

la morbidité et la mortalité cardiovasculaire par accident vasculaire cérébral et

infarctus du myocarde [10, 30]. Les infarctus sont 7 fois plus nombreux chez les sujets

ayant une pression artérielle systolique supérieure à 180 mmHg que chez ceux où elle

est inférieure à 120 mmHg [31].

- 10 -

L’incidence de l’hypertension augmente chez les personnes âgées et obèses

[22, 30, 32].Une réduction de l’apport sodé et de la surcharge pondérale sont efficaces :

la diminution d’un surpoids de 1 Kg permet d’abaisser la pression artérielle systolique

et diastolique de 1,6 et 1,1 mmHg respectivement [33, 34].

3- Dyslipidémies :

Certaines anomalies du métabolisme lipidique sont associées à une

augmentation du risque d’infarctus du myocarde : l’étude MRIFT retrouve un

accroissement de la mortalité cardiovasculaire à 6 ans proportionnel au taux de la

cholestérolémie totale (Fig. 6) [3]. L’hypercholestérolémie s’accompagne d’une

hypercoagulabilité et d’une activation plaquettaire en cas de lésion endothéliale, ce

qui augmente fortement le risque d’accident coronarien [3, 35].

L’augmentation des lipoprotéines LDL circulantes majore leur concentration

au sein de la paroi artérielle et le risque de leur oxydation à ce niveau.

L’hypercholestérolémie et les LDL oxydés facilitent l’attraction des monocytes qui

se transforment dans la paroi artérielle en macrophages qui captent préférentiellement

les LDL oxydées, ce qui constitue une étape importante de l’athérogénèse et sa

Figure 6. Mortalité cardiovasculaire à 6 ans. Etude

MRIFT [3]

49

98

51

125

175

0

50

100

150

200

< 1,6 2 2,4 2,8 > 2,8 Cholestérol (g/l)

Tau

x /

10

00

0

- 11 -

progression [36, 37]. Une diminution de 26 % du LDL Cholestérol (LDL-C) entraîne

une baisse de l’incidence des événements coronariens majeurs [38].

L’analyse détaillée des grandes études cliniques CARE, AFCAPS/TexCAPS et

VA-HIT a démontré que les LDL-C ne sont pas les seules en rapport avec les

événements cliniques et que les lipoprotéines riches en triglycérides (surtout celles

contenant l’Apo B et l’Apo CIII) sont également très athérogènes [39].

En cas d’infarctus, on constate une diminution significative du taux du HDL-C

et de l’ApoA-1 [35]. Cela confirme le caractère stabilisateur du HDL-C sur la plaque

d’athérome par réduction de l’accumulation des lipides en son sein et au niveau des

macrophages [15]. Un rapport C-Total / HDL-C supérieur à 5 augmente le risque

d’athérosclérose [31]. Cependant, l’augmentation du rapport Apo B/ ApoA-1 ne

constitue pas un élément plus prédictif du risque de pathologie coronaire mais

comparable avec la mesure du rapport C-Total/ HDL-C [40].

4- Diabète :

Les complications cardiovasculaires du diabète de type 2 représentent 30 % de

l’ensemble des complications sévères de cette maladie. Le diabète majore le risque

d’atteinte coronarienne par un facteur de 3 chez la femme et par un facteur de 2 chez

l’homme, il est plus fréquent chez les sujets âgés [15, 22, 41].

Le diabète augmente l’incidence de l’infarctus du myocarde, modifie sa

symptomatologie (qui devient sous forme d’ischémie silencieuse, atypique ou

paucisymptomatique du fait d’anomalies de perception de la douleur). Il augmente

également les taux de mortalité hospitalière et extrahospitalière et le risque des

complications liées à la coronarographie et à l’angioplastie [15, 41].

L’association de plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire, notamment

dyslipidémie, hypertension et obésité, est fréquente chez le diabétique [42, 43]. La

- 12 -

correction concomitante de ces facteurs entraîne une réduction du risque de

coronaropathie chez ces patients comme le précise la grande étude UKPDS [44].

La gravité plus importante des infarctus chez les diabétiques est démontrée

dans l’étude USIK puisque le groupe de patients avec une fraction d’éjection du

ventricule gauche < 35 % comprend 22 % de sujets diabétiques [45]. Le diabète

associé à une cardiopathie ischémique constitue un risque d’évolution d’une

dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique vers une insuffisance cardiaque

avérée [46].

Le diabète est incriminé dans l’initiation de la plaque d’athérome, sa

progression et ses complications. Il existe une augmentation de l’adhésion et de

l’agrégation plaquettaire, du taux de fibrinogène, du facteur de Willebrand, des

facteurs VII et VIII, du facteur 4 plaquettaire et de l’activité du PAI-1, ce qui

contribue à un risque thrombotique très élevé chez les diabétiques [47].

5- Tabagisme :

Selon l’étude Framingham, le tabagisme représente un facteur de risque

cardiovasculaire puissant car il favorise à la fois le développement de l’athérosclérose

et la survenue de l’infarctus [15, 48, 49]. Retrouvé avec une très grande fréquence dans

les cas d’infarctus du sujet jeune et diminué chez le sujet âgé, le tabagisme multiplie

par 5 le risque d’arrêt cardiaque chez les fumeurs entre 30 et 40 ans [15, 22]. Le

tabagisme de la femme parait plus dangereux, puisque à l’âge moyen et à

exposition égale de 20 cigarettes par jour, le risque de survenue d’un infarctus du

myocarde est plus important [15].

Le tabagisme est associé à une augmentation des thromboses, de production

des cytokines, de dysfonction endothéliale, de vasomotricité coronarienne, de troubles

du rythme cardiaque et de mort subite [50, 51]. Par ses différents composants, le tabac

joue un rôle délétère favorisant les complications de l’athérosclérose :

- 13 -

L’oxyde de carbone (CO) favorise l’athérogénèse par hypoxie de l’intima des

artères et accumulation du LDL-C dans l’intima.

La fumée du tabac entraîne des anomalies de la vasomotricité endothélium-

dépendante avec augmentation des radicaux libres d’oxygène par inactivation

du NO et oxydation des LDL. Par contre, il y a une baisse du HDL-C.

Les produits carcinogènes accélèrent le développement des lésions

athéromateuses.

La nicotine favorise la libération des catécholamines et entraîne différents effets

systémiques selon le schéma suivant [52, 53]:

Nicotine

Ganglions sympathiques

médullosurrénale

terminaisons sympathiques

Sécrétion adrénaline- noradrénaline augmentée

Figure 7. Schéma des actions pharmacologiques de la nicotine [52, 53]. LDL: low density lipoprotein.

modifications cardiaques : tachycardie

modifications vasculaires :

hypertension artérielle

vasoconstriction périphérique

modifications métaboliques :

lipides (cholestérol, LDL,)

plaquettes-coagulation

- 14 -

L’arrêt du tabac entraîne une diminution du risque cardiovasculaire de 50 %

après un an de sevrage [15].

A côté de ce tabagisme actif, il est important de prendre en compte le

tabagisme passif. Il est démontré qu’il est, lui aussi, associé à un accroissement du

risque cardiovasculaire, augmentant de 25 % l’incidence des accidents coronariens.

Une étude menée dans la ville d’Helena dans le Montana, montre que les admissions

aux urgences pour infarctus du myocarde ont baissé de 40 % pendant les 6 mois

d’interdiction de fumer dans les lieux publics, puis ont repris leur valeur initiale

lorsque cette interdiction a été reportée [32, 54].

6- Obésité : L’obésité est appréciée de façon globale par l’indice de masse corporelle :

IMC= Poids/ taille2 :

- IMC entre 20- 25 Kg/m2 : poids normal.

- IMC entre 25- 30 Kg/m2 : surcharge pondérale.

- IMC ≥ 30 Kg/m2 : obésité.

- IMC ≥ 40 Kg/m2 : obésité morbide.

L’excès d’adiposité abdominale majore le risque cardiovasculaire, un tour

de hanche >102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme constitue un indicateur de

risque [55]. Une étude cas- contrôle incluant 27 000 participants dans 52 pays propose

une redéfinition de l’obésité fondée sur le rapport tour de taille/ tour de hanche à la

place de l’indice de masse corporelle, permettant une meilleure estimation des

infarctus attribuables à l’obésité dans la majorité des groupes ethniques [56].

L’obésité est associée à un risque coronarien nettement accru, mais en

partie dépendant de la plus grande prévalence de plusieurs facteurs de risque

notamment : hypertension artérielle, diabète et dyslipidémie [22, 57, 58].

- 15 -

7- Sédentarité :

Une méta-analyse a montré, à partir de plusieurs études de cohortes, que la

sédentarité multiplie par 1,9 le risque de décès d’origine coronarienne par rapport à

une population active, après ajustement sur les autres facteurs de risque. De même,

une réadaptation cardiaque dans les suites d’un infarctus diminue la mortalité totale et

coronaire [55].

L’exercice physique régulier s’accompagne d’une diminution de la

fréquence cardiaque et de la pression artérielle contribuant ainsi à la diminution des

besoins en oxygène du myocarde. En plus, l’éducation physique aide à perdre du

poids, à diminuer les triglycérides et à augmenter le HDL-C [33]. Ce dernier critère est

récemment confirmé par une méta-analyse qui montre que la pratique modérée d’un

exercice physique (au minimum 120 min/semaine avec un taux de C-Total

- 16 -

cardiovasculaire. Cependant, les sujets porteurs de syndrome métabolique sont

potentiellement à haut risque, car ils sont susceptibles d’évoluer vers le diabète de

type 2 [63, 64].

Tableau I. Critères diagnostic du syndrome métabolique [63].

Le syndrome métabolique est défini comme l’association d’au moins 3 de ces critères. Paramètre

Valeur seuil

Périmètre abdominal

– homme

– femme

Triglycérides

Cholestérol HDL

– homme

– femme

Pression artérielle

Glycémie

≥ 102 cm (≥ 94 cm *)

≥ 88 cm (≥ 80 cm *)

≥ 1,5 g/l

et/ou traitement hypotriglycéridémiant **

< 0,4 g/l

< 0,5 g/l

et/ou traitement hyper-HLD-émiant **

≥ 135 mmHg (PAS)

et/ou 85 mmHg (PAD)

et/ou traitement antihypertenseur

≥ 1,0 g/l

et/ou traitement antidiabétique

PAS : pression artérielle systolique ; PAD : pression artérielle diastolique ; HDL: high density

lipoprotein.

* Adaptation des seuils de périmètre abdominal à la population européenne.

** En pratique : fibrates ou acide nicotinique.

L’étude récente Framingham groupant 3451 patients montre qu’une

augmentation du taux de la Gamma-Glutamyl Transférase pourrait constituer un

facteur prédictif du risque métabolique et cardiovasculaire. Les auteurs ont observé

une association positive entre le taux de cet enzyme et l’indice de masse corporelle, la

pression artérielle, le LDL-C, les triglycérides et la glycémie. Ils ont constaté aussi

que le risque de développer un syndrome métabolique est associé à un taux de

Gamma- glutamyl transférase élevé. Ajusté aux différents facteurs de risque

- 17 -

cardiovasculaire traditionnels, les individus ayant un taux appartenant au quartile

supérieur présentent une augmentation de 67 % dans l’incidence des maladies

cardiovasculaires [65, 66].

B-2/ Nouveaux facteurs de risque cardiovasculaires :

1- Hyperhomocystéinémie :

L’hyperhomocystéinémie, due à une carence vitaminique en B12 et folates,

est un facteur athérogène au niveau coronaire et un facteur de risque indépendant de

survenue de l’infarctus [6, 67, 68].

L’hyperhomocystéinémie est associée à une dysfonction endothéliale, une

augmentation de l’épaisseur intima-média, une augmentation de l’adhésion

plaquettaire et une activation de la thrombose [3]. Cependant, il n’existe pas de

données montrant que l’abaissement du taux d’homocystéine par vitaminothérapie B

diminue la morbi- mortalité cardiovasculaire [15, 69, 70].

2- La Lipoprotéine Lp (a) :

La lipoprotéine (a) est une macromolécule constituée d’une LDL et d’une

glycoprotéine (Apo (a)) qui possède une homologie de structure avec le plasminogène,

entraînant ainsi son inhibition de façon compétitive et par conséquence la réduction de

la fibrinolyse physiologique [71, 72]. Dans l’étude ECTIM, une augmentation de 0,3g/l

de lipoprotéine (a) accroît le risque d’infarctus de 16 % [3].

3- Les marqueurs de l’inflammation :

3-1/ Fibrinogène : La production du fibrinogène est accrue dans les processus inflammatoires et

elle est régulée par certains médiateurs comme les glucocorticoïdes et l’interleukine 6

(IL-6). Le fibrinogène augmente la thrombogénicité par différents mécanismes :

fixation spécifique aux récepteurs glycoprotéiques GP IIb/IIIa entraînant l’agrégation

plaquettaire, catalyse de la formation de fibrine et augmentation de la viscosité

- 18 -

sanguine [3]. Actuellement, il est bien démontré que le fibrinogène est un puissant

prédicteur du risque cardiovasculaire. L’étude PROCAM, sur un suivi de 18 ans,

montre que l’augmentation de sa concentration plasmatique majore le risque

coronarien de 30 % chez l’homme et de 40 % chez la femme [73]. Dans l’étude ECAT,

le fibrinogène augmente chez les patients qui vont développer un événement

cardiaque grave (mort et infarctus) pendant le suivi [74]. Cependant, des études

récentes montrent que les niveaux élevés de fibrinogène plasmatique après

angioplastie ne présentent pas un facteur prédictif de resténose à 6 mois, ce qui ne

devrait pas conduire le praticien à interdire le choix de cette intervention [75]. Par

ailleurs, le fibrinogène augmente avec l’âge, l’existence d’un diabète, d’une

hypertension artérielle, d’un tabagisme, d’une obésité et chez la femme après la

ménopause. En revanche, il diminue avec la pratique d’un exercice physique régulier

et une consommation modérée d’alcool [76].

3-2/ Protéine C réactive : La protéine C réactive est un marqueur inflammatoire dont l’augmentation

prédit la survenue d’événements cardiovasculaires futurs chez les individus sains ainsi

que chez ceux ayant présenté un syndrome coronaire aigu [77, 78]. Des études ont

avancé que la protéine C réactive serait un activateur des monocytes et des cellules

endothéliales [79]. Une étude a postulé que la présence d’une augmentation du taux de

la protéine C réactive et celui du LDL-C apporte une meilleure information

pronostique que le dépistage de l’un ou de l’autre marqueur seul [80].

L’élévation significative de la protéine C réactive évaluée par la méthode CRP

ultrasensible (CRP us) après une angioplastie coronaire, s’avère un élément prédictif

plus puissant d’événement cardiovasculaire secondaire que la valeur de CRP us

avant et après angioplastie considérée isolément, selon une étude prospective [78].

- 19 -

4- Facteurs hémostatiques :

4-1/ Facteur VII : Le facteur VII est le premier facteur de la voie extrinsèque de la coagulation.

Il est activé par le facteur tissulaire au niveau de la plaque athéromateuse rompue et

entraîne la cascade de la coagulation.

Le facteur VII est un marqueur de risque cardiovasculaire car l’augmentation

de son activité permet de prédire la survenue d’un événement cardiaque avec un

risque relatif de 1,8 de décès et 1,4 d’infarctus non fatal, d’après les données de

l’étude Northwick part heart study. Le taux du facteur VII augmente en cas

d’hypertriglycéridémies, d’antécédents cardiovasculaires et chez la femme après la

ménopause [3].

4-2/ Plasminogen activator inhibitor1 : L’inhibiteur de l’activateur du plasminogène 1 (PAI-1) constitue un

inhibiteur de la fibrinolyse physiologique. Chez les patients victimes d’un infarctus du

myocarde avant 45 ans, le dosage du PAI-1 est étroitement corrélé avec la survenue à

3 ans d’un nouvel infarctus. De même, l’activité du PAI-1 est plus importante en cas

de récurrence ischémique [81].

4-3/ plaquettes et facteur de Van

Willebrand : L’étude de l’agrégabilité plaquettaire permet de prédire la survenue d’un

infarctus, selon une étude prospective. L’agrégabilité plaquettaire à l’adénosine

diphosphate (ADP) est plus importante chez les patients qui ont, dans leurs

antécédents, un infarctus. Cependant, la réactivité plaquettaire augmente avec

l’hyperglycémie et le tabagisme.

Le facteur de Van Willebrand joue un rôle important dans la pathologie

athéromateuse et dans la thrombose, son taux est plus élevé chez les patients qui ont

ou qui vont développer un infarctus du myocarde [3].

- 20 -

4-4/ Facteur V Leiden : La mutation du facteur V, aboutissant au facteur V Leiden, découverte par

Bertina et al constitue la cause la plus fréquente de thrombose veineuse. Dans une

méta-analyse, Doix et al ont mis en évidence une relation significative entre la

mutation du facteur V et la survenue d’un infarctus du myocarde chez les sujets jeunes

(moins de 55 ans) d’une part, et lorsque la coronarographie ne trouve pas de sténose

significative d’autre part. Deux implications résultent de cette constatation : proposer

un bilan de coagulation approfondi recherchant cette mutation dans les cas similaires,

et prescrire des anti-vitamines K à la place de l’aspirine en post-infarctus à cause de la

diminution de la réponse à l’anticoagulation chez ces patients [82].

5- Facteurs infectieux :

Depuis 1978, plusieurs études ont évoqué l’hypothèse infectieuse causant

l’inflammation de la plaque d’athérome [83, 84]. Trois germes sont incriminés :

Helicobacter pylori, cytomégalovirus et Chlamydia pneumoniae.

Certaines études rétrospectives montrent l’existence d’une association entre

une infection chronique à H.pylori et la pathologie coronaire, par contre d’autres

études prospectives reportent l’absence de cette association [85, 86]. Récemment, une

étude prospective vient de montrer la présence d’une relation entre la séropositivité

pour le gène Cag A cytotoxique d’H.pylori la survenue de la maladie coronaire [87].

Le cytomégalovirus présente un tropisme élevé pour les cellules musculaires

lisses de la paroi artérielle. Sa responsabilité dans l’athérosclérose est mieux établie

par les études expérimentales que par les études épidémiologiques, nombreuses mais

d’interprétation difficile en raison d’effectifs faibles et d’imperfections

méthodologiques [83, 88].

Chlamydia pneumoniae, germe intracellulaire obligatoire, est très suspectée

puisqu’elle est retrouvée dans 52 % des artères pathologiques étudiées contre 5 % des

- 21 -

artères indemnes [83]. L’étude Gupta portant sur 213 patients survivants d’un

infarctus, montre que le pronostic à 18 mois est 4 fois moins péjoratif chez les patients

séronégatifs vis à vis de ce germe, cependant, les patients séropositifs ont été traités

par l’azithromycine ce qui a ramené leur pronostic au même niveau des séronégatifs.

Une autre étude montre les mêmes résultats avec la roxithromycine, ce qui conforte

l’utilisation dans ce cas des macrolides [89, 90].

Une étude récemment publiée vient de montrer que chez les sujets âgés de 75

ans, le risque de survenue d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral

est doublé dans le mois et plus particulièrement dans la première semaine après une

infection respiratoire ; la réduction de ce risque est envisagée en utilisant des

antibiotiques (actifs sur les bactéries comme Chlamydia pneumoniae qui est très

suspectée) ou la vaccination (contre le virus de la grippe par exemple) [91].

6- Stress oxydatif et LDL oxydés :

Le stress oxydatif et les polynucléaires neutrophiles en libérant

respectivement les espèces réactives à l’oxygène (telles que le peroxyde

d’hydrogène, les ions superoxydes et les radicaux hydroxyl) et la myéloperoxydase,

provoquent l’oxydation des lipoprotéines LDL au niveau de la plaque d’athérome

contribuant ainsi à sa déstabilisation. Le dosage des LDL oxydés plasmatiques montre

une élévation significative de leurs taux, alors que l’étude immunohistochimique des

lésions obtenues à partir des coronaires de ces patients atteints d’infarctus, confirme

une forte accumulation des macrophages et des neutrophiles à ce niveau [92].

7- Facteurs socioéconomiques :

Les patients à bas niveau socioéconomique ont un risque plus élevé de

mortalité et de réhospitalisation dans l’année suivant un accident d’infarctus par

rapport à ceux à niveau socioéconomique élevé. Des études ont associé cette

différence de mortalité au fait que les patients de la première catégorie présentent plus

- 22 -

de facteurs de risque et de co-morbidités à l’admission hospitalière ; les auteurs ont

proposé d’améliorer la qualité des soins et de faciliter l’accès aux différentes stratégies

thérapeutiques pour les patients démunis [93, 94].

Une autre étude récente menée sur 4009 patients espagnols non

institutionnalisés âgés de 60 ans et plus, montre que la prévalence la plus forte de

l’hypertension artérielle s’observe chez les sujets ayant le plus faible niveau éducatif

et appartenant aux classes sociales inférieures [32].

III- ETIOPATHOGENIE :

A- Athérosclérose coronaire :

C’est de loin la principale étiologie de l’infarctus du myocarde (90 à 95 %)

[3, 31]. L’athérosclérose est considérée actuellement comme une maladie

inflammatoire chronique [95].

L’infarctus du myocarde est lié à l’occlusion d’un vaisseau coronaire

responsable d’une ischémie myocardique puis d’une nécrose. La rupture ou l’érosion

d’une plaque d’athérome suivie de la formation d’un thrombus plus ou moins occlusif

est le principal phénomène physiopathologique. Celui- ci est associé à une

vasoconstriction distale et à une microembolisation qui aggravent l’ischémie d’aval

(Fig.8) [96].

- 23 -

Figure 8. Physiopathologie de l’infarctus du myocarde [3]. La rupture de la plaque d’athérome aboutit à la formation d’un thrombus occlusif. Des emboles se

détachent du thrombus initial et migrent vers la circulation d’aval qui est également le siège d’une

vasoconstriction. L’ensemble de ces phénomènes aboutit à la réduction du flux coronaire et à

l’aggravation de l’ischémie myocardique.

1 . Thrombus ; 2. Embolie distale ; 3. Vasoconstriction

1- Rupture de la plaque d’athérome :

1-1/ Définition d’une plaque vulnérable :

La plaque d’athérome est constituée d’un noyau riche en lipides recouvert

d’une chape fibreuse formée de protéines de structure (matrice extracellulaire) comme

le collagène, l’élastine et les protéioglycanes. Une plaque d’athérome vulnérable

présente une forte tendance à la rupture et à la thrombose. Ses caractéristiques

histomorphologiques sont [97]:

Large noyau lipidique composé de cholestérol libre, de cholestérol estérifié et de

lipides oxydés imprégnés de facteur tissulaire.

Chape fibreuse fine (épaisseur< 65µm) et pauvre en collagène et en cellules

musculaires lisses.

- 24 -

Infiltration de la paroi artérielle par des cellules inflammatoires (macrophages et

lymphocytes T activées)

Augmentation de la néovasculariastion pariétale.

1-2/ Rôle de l’inflammation et de

l’apoptose dans la vulnérabilité de

la plaque : Les plaques d’athérome instables sont des foyers d’inflammation qui

survient à la suite de l’accumulation des cellules inflammatoires (macrophages,

monocytes et lymphocytes T et parfois des neutrophiles). Les macrophages activées

sous l’influence de cytokines pro-inflammatoires (Interféron γ, IL-18, TNFα, ….)

synthétisent les métalloprotéases qui dégradent la matrice conjonctive et / ou inhibent

sa synthèse par les cellules musculaires lisses participant ainsi à la fragilisation de la

chape fibreuse de la plaque. Cependant, cette réaction inflammatoire est

contrebalancée par des cytokines dites anti-inflammatoires comme le TGF β

(Transforming Growth Factor), l’IL-10, l’IL-18 BP ou le TIMP (Tissue Inhibitors of

Metalloproteinases) [1, 98 - 100].

L’apoptose est une mort cellulaire programmée et hautement contrôlée.

Plusieurs travaux ont montré l’existence d’une augmentation de la mort des cellules

musculaires lisses par apoptose au niveau de la plaque d’athérome ce qui entraîne un

diminution de la synthèse de la matrice extracellulaire [3, 98, 101].

2- Thrombose :

Après la rupture (ou l’érosion) de la plaque athéromateuse, son matériel

lipidique thrombogène se trouve exposé dans la lumière artérielle au sang circulant.

Les cytokines pro-inflammatoires IL-1 ou TNFα altèrent les propriétés fibrinolytiques

des cellules endothéliales en diminuant la production de l’activateur tissulaire du

plasminogène (t-PA) et en augmentant celle de son inhibiteur PAI-1 [1, 98].

- 25 -

Les cellules en apoptose présentent à leur surface la phosphatidylsérine

nécessaire pour l’assemblage des facteurs de la coagulation. Elles libèrent également

des microparticules apoptotiques riches en facteur tissulaire activé, jouant ainsi un rôle

déterminant dans la formation du thrombus à l’origine des accidents ischémiques

aigus [98].

B- Pathologie coronaire non athéromateuse : Certaines pathologies de la paroi artérielle coronaire, comme les artérites

inflammatoires (immunitaires ou infectieuses), les collagénoses, les dysplasies

fibromusculaires, les séquelles radiques, peuvent être responsables d’un infarctus [3].

C- Infarctus à coronaires angiographiquement saines:

Environ 1 à 12 % des patients hospitalisés pour infarctus du myocarde

présentent à la coronarographie des coronaires saines ou subnormales [102]. Plusieurs

explications sont possibles [3, 102] :

La myocardite peut mimer fortement un infarctus ; son diagnostic se fait devant un

contexte infectieux.

Le spasme coronaire : il peut soit déclencher la rupture d’une plaque d’athérome,

soit aggraver la réduction du calibre coronaire sur une plaque rompue et peu

thrombosée, ou bien constituer la cause primaire de l’infarctus. Il survient en cas

de prise de cocaïne, de chimiothérapie au 5-fluorouracil, angor de prinzmétal.

Thrombose reperméabilisée, ou coronarographie réalisée à distance ne permettant

pas de visualiser la lésion.

La cardiomyopathie de stress appelée syndrome de Tako-Tsubo, causée par un

stress intense et associée à une élévation modérée des enzymes cardiaques,

coronarographie normale, vaste territoire akinétique et absence d’ischémie

myocardique à l’imagerie par résonance magnétique [103].

- 26 -

Le thrombus du sinus de Valsalva qui reste un diagnostic rare : 14 cas décrits dans

la littérature [102].

D- Autres causes :

1- Embolies coronaires :

Les embolies coronaires sont rares, le plus souvent à point de départ dans le

cœur gauche et d’origines multiples dominées par des emboles dues à une endocardite

infectieuse, une tumeur cardiaque (myxome, fibroélastome), une embolie gazeuse au

cours d’une chirurgie cardiaque [3, 104]. Plus rarement, il s’agit d’embolies

paradoxales [3, 102]. Par ailleurs, les patients atteints d’un amylose cardiaque (dépôt de

chaîne β plissée unique formée de différentes protéines sur le cœur) peuvent

présenter des thrombus auriculaires, qui constituent une origine classique d’embolie

coronaire [104].

2- Lupus érythémateux disséminé :

Le lupus érythémateux disséminé est une connectivite fréquente caractérisée

par différentes atteintes (dermatologiques, rhumatologiques, neurologique, cardiaque,

respiratoire et surtout rénale) [105]. L’infarctus du myocarde est une complication

grave et sous estimée du lupus érythémateux disséminé, il survient chez des sujets

jeunes dont le lupus est diagnostiqué depuis plusieurs années, parfois associé à un

syndrome des antiphospholipides dans 15 à 30% des cas, ce qui explique la

prédominance de thromboses extensives (artérielles et veineuses) et récidivantes

[106-109].

Cependant, l’athérosclérose précoce figure en premier lieu comme

mécanisme physiopathologique de l’infarctus compliquant un lupus. Elle est

plurifactorielle : lésions endothéliales immunes, traitement du lupus et facteurs de

risque associés [106].

- 27 -

3- Dissection coronaire :

La dissection coronaire survient chez trois groupes de patients : patientes en

post-partum à cause de la décharge hormonale entraînant des lésions de la média ;

sujets athéromateux dont la dissection complique la fissuration d’une plaque, et enfin

des sujets dépourvus de tout facteur de risque athéromateux dont la dissection peut

survenir au cours ou après un effort physique. Dans ce dernier cas, on évoque des

mécanismes lésionnels pariétaux de l’artère coronaire liés au myocarde lui-même et à

des phénomènes spastiques en post-effort immédiat [110].

4- Cause iatrogène :

4-1/ Chirurgie : L’infarctus du myocarde en péri-opératoire est un événement fréquent et

grave associé à une morbi-mortalité, et favorisé à des degrés variables par les

techniques anesthésiques et chirurgicales. Le diagnostic d’infarctus est difficile dans

le contexte péri-opératoire, le monitorage de l’électrocardiogramme et la cinétique des

troponines permettent d’orienter les patients après opération pour une évaluation

cardiovasculaire et thérapeutique.

Afin de prévenir ces épisodes ischémiques, les β-bloquants doivent être

introduits ou poursuivis au cours de la chirurgie vasculaire ; dans les autres types de

chirurgie, ils doivent être discutés. En revanche, l’intérêt d’explorations

complémentaires systématiques reste à confirmer [111].

4-2/ Médicaments : La corticothérapie pourrait, par ses effets délétères sur le métabolisme

glucidique, lipidique (hypertriglycéridémie et baisse du HDL-C) et sur la pression

artérielle, entraîner l’aggravation de l’athérome par le biais de modification du noyau

lipidique. Cependant, les antiagrégants plaquettaires augmenteraient l’incidence des

hémorragies intraplaque compliquant la maladie athéromateuse [112].

- 28 -

Le traitement par la Méthadone substitutif à l’usage des opiacés, peut être

impliqué dans des cas d’infarctus du sujet jeune en absence de lésion athéromateuse.

Trois cas sont rapportés dans la littérature [113].

Il existe un risque accru de maladie coronarienne et de complications

vasculaires chez les patients atteints du SIDA et sous traitement par des

antirétroviraux. L’association de facteurs de risque cardiovasculaire et d’anomalies

plus spécifiquement liées à l’infection VIH et au traitement antirétroviral

(hypercholestérolémie, hypertension artérielle, insulinorésistance et obésité

tronculaire) rend compte de ce risque accru [114].

Différents travaux ont indiqué que la prise de contraceptifs oraux

augmenterait le risque d’infarctus du myocarde. Une nouvelle étude montre que

par rapport aux femmes qui ne sont pas sous contraceptifs oraux, celles qui prennent

des contraceptifs de 2ème

génération (progestatif = Lévonorgestrel) ont un risque

d’infarctus plus élevé, celles sous contraceptifs de 3ème

génération (progestatif =

Desogestrel ou Gestodène) ont montré un risque plus faible. L’odds ratio (risque

relatif d’infarctus) est égale à 2,5 et 1,3 respectivement [115].

5- Hypothyroïdie infraclinique :

L’hypothyroïdie infraclinique est définie par la co-existence d’une élévation

de la TSH (plus de 4 à 5 mUI/l) et d’une concentration plasmatique normale des

hormones libres thyroïdiennes. Elle est associée dans 30 % des cas à des signes

cliniques d’hypothyroïdie (asthénie, prise de poids, frilosité) [116].

L’hypothyroïdie infraclinique entraîne une athérosclérose accélérée. Les

mécanismes les plus incriminés sont : les modifications des paramètres lipidiques

(augmentation des taux du cholestérol total et du LDL-C) et de l’hémostase,

l’inflammation, l’hypertension artérielle et un effet direct des hormones thyroïdiennes.

- 29 -

Cependant, l’hypothyroïdie infraclinique doit être dépistée chez les patients

dyslipidémiques et athéromateux [117].

6- Traumatismes thoraciques :

Les traumatismes thoraciques peuvent entraîner des infarctus qui sont en

rapport avec une dissection d’un tronc coronaire épicardique. En général, le diagnostic

est retardé à cause des manifestations bruyantes d’un polytraumatisme avec atteinte

polyviscérale [3].

7- Maladie de Behcet :

La maladie de Behcet est une vascularite caractérisée par la triade : aphtose

buccale, aphtose génitale et atteinte oculaire. L’atteinte artérielle est moins fréquente

que celle veineuse (7 % contre 38 %) ; elle survient 3 à 8 ans après le début de

la maladie et elle est plus fréquente chez l’homme jeune que chez la femme. Vingt cas

décrits dans la littérature rendent l’atteinte coronarienne exceptionnelle lors de la

maladie de Behcet ; l’étiopathogénie de l’insuffisance coronaire est liée à une

thrombose leucocytoclasique qui peut entraîner des sténoses, des thromboses ou des

faux anévrismes [118].

8- Phéochromocytome :

Le phéochromocytome de pronostic souvent favorable en cas d’exérèse,

entraîne classiquement une cardiomyopathie hypertrophique obstructive du ventricule

gauche. Cependant, la cardiomyopathie adrénergique reste rare et peut être associée à

des manifestations cliniques, éléctrocardiographiques et biologiques mimant un

véritable syndrome coronaire aigu. Le patient présente des nécroses myocardiques

rudimentaires à cause des décharges catécholergiques entraînant une tachycardie et

accroissement des besoins du myocarde en oxygène [119].

- 30 -

IV- PHYSIOPATHOLOGIE :

L’infarctus du myocarde est presque toujours la conséquence de l’occlusion

brutale d’une artère coronaire à la suite d’un phénomène de rupture de

plaque- thrombose endocoronaire. Ainsi, une nécrose myocardique survient à cause

d’une ischémie prolongée [120].

A- Ischémie myocardique prolongée :

L’ischémie est la conséquence du déséquilibre entre l’apport d’oxygène aux

myocytes et leur consommation. Elle est due à une chute du débit coronaire à cause

d’une occlusion coronaire qui est le plus souvent aggravée par un vasospasme. Si elle

est prolongée, elle conduira à une nécrose myocardique [3, 121].

B- Nécrose myocardique :

La nécrose progresse du sous endocarde vers le sous épicarde et du centre

vers la périphérie de la zone myocardique à risque, et c’est un processus prolongé qui

peut prendre jusqu’à 6 heures. L’étendue de la nécrose influence l’évolution et le

pronostic de l’infarctus du myocarde [1, 3, 121].

C- Conséquences de l’ischémie et de la nécrose :

Sur le plan fonctionnel, l’infarctus va se caractériser par une altération de la

fonction diastolique du ventricule gauche et par une diminution de la fonction

systolique. On parlera de « sidération » myocardique lorsque la dysfonction

ventriculaire siège dans un territoire rapidement reperfusé, entraînant une amélioration

de la contractilité ventriculaire. En absence de nécrose, cette dysfonction peut devenir

chronique s’il persiste une hypoperfusion myocardique dans ce territoire : le myocarde

est dit « hibernant ou viable ». Cependant, le phénomène de « remodelage

ventriculaire » survient lorsque les territoires nécrosés se dilatent après un

- 31 -

amincissement de la zone infarcie fibrosée, ce qui entraînera une modification de la

cinétique segmentaire du ventricule gauche [31, 120-122].

V- DIAGNOSTIC :

A- Diagnostic positif :

1- Circonstances de survenue :

Dans près de la moitié des cas, la douleur infarctoïde est authentiquement

inaugurale. Dans 50 % des cas, elle est précédée, quelques heures ou quelques jours

auparavant par des douleurs angineuses de repos réalisant un angor instable méconnu

[120, 123]. Dans la majorité des cas, l’infarctus survient au repos, mais on peut

retrouver dans les heures précédentes quelques facteurs déclenchants un stress

émotionnel sévère ou un exercice physique intense [3, 123].

La présence d’une variation circadienne dans la survenue de l’infarctus du

myocarde est connue, avec une recrudescence durant les premières heures de la

matinée de 6 à 12 h où il existe une élévation des catécholamines et du cortisol

plasmatique, ainsi qu’une augmentation de l’agrégabilité plaquettaire [123, 124].

Toutefois, l’infarctus peut débuter à tout moment du jour et de la nuit [123].

2- Diagnostic clinique :

2-1/ Douleur : La douleur typique de l’infarctus est une douleur angineuse rétrosternale

médiothoracique, en «barre », constrictive à type de pesanteur en étau, à irradiations

multiples vers l’épaule, le bras gauche ou les deux bras, les poignets, la mâchoire

inférieure et le dos. Elle est très intense, accompagnée de dyspnée, d’angoisse, de

sensation de mort imminente. Sa durée est prolongée au-delà de 30 minutes et peut

persister plusieurs heures. Elle résiste à la trinitrine sublinguale et aux antalgiques

périphériques usuels [31, 120, 121, 123, 125].

- 32 -

Signes associés : La douleur s’accompagne souvent de nausées et de

vomissements dans les infarctus transmuraux, notamment de localisation inférieure

par réflexe vagal. La diarrhée est plus rare. Cependant, le patient peut avoir des

éructations ou un hoquet. D’autres symptômes peuvent être révélés : des sueurs

froides, une faiblesse, des vertiges, une agitation [120, 123, 125].

2-2/ Examen clinique : En dehors de l’anxiété, de la douleur et parfois une fièvre modérée (38 à

38,5 °C), l’examen est en général normal et pauvre, mais on recherche les signes

cliniques d’une complication précoce :

Les signes de choc : hypotension artérielle, agitation, confusion, vasoconstriction

cutanée, bradycardie, pâleur ;

Une insuffisance ventriculaire gauche : râles crépitants à l’auscultation des champs

pulmonaires, associés à une tachycardie, un galop protodiastolique (B3) et une

cyanose ;

Des signes droits : turgescence jugulaire, reflux hépatojugulaire, témoignant d’une

extension de l’infarctus au ventricule droit ;

Autres signes : un frottement péricardique, une asymétrie tensionnelle.

3- Electrocardiogramme :.

L’électrocardiogramme (ECG) apporte le diagnostic, précise la topographie

et définit le pronostic de l’infarctus. Il doit être réalisé en urgence et comporter : les 12

dérivations classiques, les trois dérivations thoraciques postérieures V7, V8, V9 et les

dérivations précordiales droites V3R, V4R. Les tracés doivent être répétés

fréquemment en cas de doute et comparés à des anciens enregistrements [120, 121, 123,

125, 126].

L’interprétation de l’ECG devient difficile voire impossible en cas de bloc de

branche gauche permanent, chez les patients porteurs d’un stimulateur cardiaque

- 33 -

définitif ou lors du syndrome de Wolff- Parkinson- White [120, 121, 123, 127].

3-1/ Infarctus transmural :

L’électrocardiogramme permet de retrouver, successivement, les anomalies

suivantes :

Une onde T géante positive symétrique et pointue qui traduit l’ischémie sous

endocardique. Cette onde est très précoce (30 à 60 min), transitoire et rarement

observée [120, 121, 123].

Un sus- décalage du segment ST, convexe vers le haut, englobant l’onde T (onde en

dôme de Pardée) traduisant un courant de lésion sous épicardique, enregistré dans

deux dérivations contiguës : supérieur à 2 mm dans les dérivations précordiales

et 1mm dans les dérivations standards ; il s’inscrit dans les dérivations qui font face

à la zone infarcie (signe direct) et il s’accompagne de signes en miroir (sous

décalage du segment ST) dans les dérivations opposées ; ce critère renforce la valeur

diagnostique d’un infarctus transmural en voie de constitution (Fig.9) [120, 121, 123,

125, 126].

L’onde Q de nécrose se constitue généralement entre la 4ème

et la 6ème

heure. Elle est

significative lorsqu’elle est large (durée >0,04 sec) et profonde (>1/3 de la hauteur

de l’onde R) [120, 121, 123].

En quelques heures ou jours, le segment ST revient à la ligne isoélectrique

alors que les ondes Q et T restent négatives. La persistance d’un sus-décalage de ST

au-delà de quelques semaines doit faire craindre un anévrisme ventriculaire constitué

[123]. L’aspect sequellaire de l’infarctus associe souvent une onde Q « définitive »,

les ondes T se normalisent ou restent définitivement négatives [120].

- 34 -

Figure 9. Électrocardiogramme caractéristique d’une nécrose antérieure en voie de

constitution, avec une onde de Pardée dans le territoire antérieur étendu (de V2 à V6

et en D1VL) et un miroir inférieur [121].

3-2/ Infarctus sans onde Q :

Dans les infarctus sans onde Q ou infarctus sous endocardiques, il n’y a pas de

modification des complexes QRS mais simplement des troubles durables de

repolarisation à type de sous décalage de ST ou d’anomalies de l’onde T. Ces

anomalies se prolongent des heures ou des jours, ce qui les différencie des anomalies

transitoires contemporaines d’une simple douleur angineuse [123]. Il s’agit donc d’un

syndrome coronaire sans sus-décalage de ST, mais avec élévation de la troponine ce

qui le qualifie d’un infarctus [121].

3-3/ Diagnostic topographique :

Dans une certaine mesure, l’électrocardiogramme permet de déterminer

l’artère coronaire responsable de l’infarctus, ou l’une de ses branches [121, 123].

- 35 -

Tableau II. Topographie de l’infarctus du myocarde [121, 123].

Territoire de Dérivations électro- Artère coronaire

L’infarctus cardiographiques responsable

Antérieur :

- Antéro- septal V1 à V3 Interventriculaire antérieure - Apical V3, V4 (IVA)

- Antéro- septo- apical V1 à V4

Inférieur :

- Diaphragmatique D2, D3, aVF Coronaire droite ou circonflexe

- Basal V7, V8, V9 (et R/S1 en V1)

Latéral :

- Haut D1, aVL Circonflexe ou diagonale

- Bas V5, V6

Etendu :

- Antérieur étendu V1 à V6, D1, aVL Interventriculaire antérieure

- Septal profond V1 à V4 et D2, D3, aVF Interventriculaire antérieure

- Inféro-latéro-basal D2, D3, aVF et V5 à V9 Circonflexe ou coronaire droite

Circonférentiel D2, D3, aVF, D1, aVL, Tronc commun gauche

V1 à V6 IVA proximale ou plus rarement

deux artères différentes coupables

Ventricule droit V3R, V4R Coronaire droite

4- Diagnostic biologique :

Grâce au développement des techniques de dosage immunoenzymologiques,

le dosage des marqueurs biochimiques d’atteinte myocardique repose actuellement sur

des tests fiables et rapides. Ces prélèvements ne doivent pas retarder la mise en route

du traitement, mais ils viendront confirmer le diagnostic [126].

4-1/ Myoglobine : C’est un marqueur sensible et précoce de l’infarctus, détectable dans le

sérum dès la 2ème

-3ème

heure avec un pic de concentration vers la 8ème

heure. Non

spécifique, elle s’élève également dans les traumatismes musculaires et l’insuffisance

- 36 -

rénale. En revanche, elle a une bonne valeur prédictive négative : un taux inférieur à la

limite normale (90µg/l) dans les cinq heures suivant une douleur thoracique infirme le

diagnostic de l’infarctus. Si le dosage initial est normal, il faut le répéter 90 minutes

plus tard [31, 121, 123, 126, 128]. Son dosage se fait par immunonéphélémétrie ou

immunoturbidimétrie, rapide (15 min), peu onéreux et bien adapté aux situations

d’urgence (peut être utile en préhospitalier) [120, 123, 128].

4-2/ Créatine phosphokinase et ses

isoenzymes : La créatine phosphokinase totale est une enzyme dimérique formée de

l’association de deux sous unités distinctes entre elles : sous unité M (Muscle) et sous

unité B (Brain). Son taux s’élève à la 6ème

heure de l’infarctus. Ce marqueur est très

sensible mais peu spécifique et s’élève dans les traumatismes musculaires, les

rhabdomyolyses et les myocardites [123, 128].

Il existe trois isoenzymes distinctes de la créatine phosphokinase: MM, MB

et BB réparties dans des tissus différents. L’isoenzyme MB représente 5 à 25 % de la

créatine phosphokinase du myocarde, mais elle existe également à l’état de traces dans

certains tissus (utérus, prostate, intestin, pancréas). Toutefois, son élévation est plus

spécifique d’une atteinte myocardique que la créatine phosphokinase totale. Le dosage

de la CPK-MB doit se faire par détermination de la concentration et non de l’activité.

La méthode immunoenzymololgique fournit les résultats en unité de masse : µg/l

ou ng/ml (Normale = 5 à 10µg/l). La sensibilité du dosage devient supérieure à 90 %

au-delà de la 4ème

heure [123, 126, 128].

4-3/ Troponines : La troponine est protéine régulatrice de l’activité contractile de l’appareil

myofibrillaire du muscle strié, composée de trois sous unités : La troponine C, I et T.

Seules les troponines I et T possèdent des isoformes cardiaques [121, 123, 128, 129].

- 37 -

Les troponines sont dosées par méthode immunologique (Anticorps

sélectionnés) avec un mode de détection par fluorescence ou chimiluminescence [130].

Le diagnostic d’atteinte myocardique est posé au-delà de 0,5µg/l avec une spécificité

très grande (98 %) [126, 131]. La sensibilité des dosages est voisine de 100 % à la 12ème

heure après le début de la douleur et en reste là dans les cinq jours suivants ;

cependant, elle est comparable à celles des autres marqueurs moins de six heures après

le début des symptômes, ce qui justifie la répétition des dosages. En effet, les

troponines I et T sont détectées entre 4 à 6 heures et leur pic sérique est atteint environ

12 à 24 heures après le début de la douleur. Le retour aux valeurs normales survient

dans les 5 à 7 jours suivants [130].

Les intérêts des troponines I et T résident dans leur cardiospécicité

permettant de confirmer rétrospectivement le diagnostic de l’infarctus avec un taux

faible de faux positifs (associés à une douleur thoracique typique et à un sus décalage

ST) et plus particulièrement lorsqu’il existe un doute diagnostic chez des patients vus

en urgence, et après une chirurgie cardiaque ou non cardiaque. Elles participent

également à la stratification du risque lors des syndromes coronaires aigus sans sus

décalage de ST et à orienter vers une stratégie thérapeutique invasive [121, 123, 129,

130]. L’élévation des troponines est fréquente chez les insuffisants rénaux chroniques

asymptomatiques pour infarctus et permet une évaluation du risque cardiovasculaire

chez ces patients [121, 130]. Des élévations minimes des troponines peuvent être

constatées en l’absence d’ischémie myocardique (chez des patients atteints d’embolie

pulmonaire, sepsis, insuffisance cardiaque) et constituent un signe de mauvais

pronostic [121, 130, 132].

- 38 -

4-4/ Autres marqueurs biochimiques :

L’Aspartate aminotransférase (ASAT) ou transaminase glutamo-oxalo

acétique (SGOT) augmente à partir de la 6ème

-12ème

et atteint son pic vers la 10ème

-

48ème

heure au cours de l’infarctus. Cependant, cette élévation est peu spécifique

également observée en cas de pathologie hépatique (avec l’alanine aminotransférase

ALAT), d’atteinte musculaire périphérique et certaines péricardites. Son dosage

a perdu d’intérêt [121, 123].

L’élévation de la Lactate déshydrogénase (LDH) est plus retardée, à partir de

la 12ème

-24ème

heure et se normalise vers le 8ème

-14ème

jour ce qui lui offre un intérêt

pour le diagnostic rétrospectif des malades vus tardivement. Cependant, sa faible

spécificité s’est améliorée par le dosage de son isoenzyme LDH1 (cœur, reins,

hématies) et de son dérivé α-hydroxybutyrique déshydrogénase (α-HBDH) [121, 123,

128].

4-5/ Cinétique des marqueurs biologiques :

En pratique, les dosages biologiques ne servent qu’à conforter le diagnostic

d’infarctus du myocarde ou à l’écarter devant des symptômes atypiques. Dans le cas

d’une prise en charge précoce (2 à 3 h), le dosage de la myoglobine est le plus utile.

Après quelques heures (4 h) c’est la négativité du dosage de CPK-MB qui permet

d’écarter le diagnostic d’infarctus. Parfois on pose le diagnostic de façon rétrospective

(après 24h) sur une élévation isolée des CPK-MB, des troponines ou à défaut de la

LDH1 [123, 126, 128, 133].

- 39 -

Tableau III. Cinétique des marqueurs biologiques au cours de l’infarctus [133].

Marqueur

biologique

Délai d’apparition après

Le début de l’infarctus Seuil de

positivité Pic sérique Délai de

Normalisation Cardio-

spécificité

ASAT

LDH

CPK totale

CPK-MB

Myoglobine

Troponine T et I

6 à 12 h

12 à 24 h

4 à 8 h

3 à 6 h

2 à 4 h

4 à 6 h

> 45 UI/L

>430 U/L

>225 U/L

5 à10µg/l

90 µg / L

0,5 µg/ L

10 à 48 h

3 à 5 j

10 à 36 h

10 à 18 h

6 à 12 h

12 à 24 h

3 à 4 j

8 à 14 j

3 à 4 j

2 à 3 j

12 à 24 h

5 à 7 j

nulle à faible

Faible

Faible

Moyenne

Faible

Forte

4-6/ Brain Natriuretic peptide :

L’intérêt du dosage du dosage du Brain Natriuretic Peptide (BNP) dans le

diagnostic et le pronostic de l’insuffisance cardiaque est bien établi dans la littérature,

sa sécrétion est sollicitée par une pression pariétale excessive. Le Nt-pro BNP, dérivé

inactif du BNP, est un marqueur plus utilisé, du fait de ses concentrations

plasmatiques plus élevées que celle du BNP ce qui rend ses dosages plus sensibles.

Plus récemment, on a mis en évidence l’utilité du dosage du Nt-pro BNP dans la

pathologie coronaire. Une ischémie de courte durée comme celle induite lors des

procédures d’angioplastie, peut être responsable d’une sécrétion accrue du Nt-pro

BNP. Cette notion conforte l’idée d’utiliser ce marqueur dans l’approche diagnostique

et pronostique des syndromes coronaires aigus. La signification de cette élévation et

son incidence en pratique ne sont pas encore clairement définis [134-136].

Cependant, Bassand et al ont conclu à la supériorité du BNP dans le

diagnostic de l’infarctus du myocarde sans élévation de ST par rapport aux

CPK-MB et troponines. L’utilisation de ces deux marqueurs améliore la sensibilité

(87,3 %) et la valeur prédictive négative (97,3 %) [137].

- 40 -

5- Echocardiographie :

Ces dernières années, la pratique précoce de l’échocardiographie chez les

patients admis aux urgences a démontré son intérêt : elle est utile pour confirmer le

diagnostic de l’infarctus du myocarde lorsque l’électrocardiogramme est litigieux et

pour exclure certains diagnostics alternatifs comme une péricardite, une dissection

aortique ou une embolie pulmonaire. Dans le cas où le diagnostic d’infarctus est sûr,

l’échocardiographie permet de préciser l’étendue du territoire akinétique, d’évaluer la

fonction ventriculaire gauche (globale et segmentaire) et de rechercher une éventuelle

complication (insuffisance mitrale, rupture septale, thrombus intraventriculaire,…)

[120, 121, 123, 138, 139].

De nouvelles techniques échocardiographiques ont été développées,

notamment l’échographie de contraste qui a deux applications : l’échographie de

contraste cavitaire détecte les contours endocardiques et les masses intracardiaques ;

l’échographie de contraste myocardique permet l’étude de la perfusion myocardique,

l’évaluation de la taille de l’infarctus et l’appréciation de la viabilité myocardique. Ses

résultats sont prometteurs malgré des obstacles techniques et logistiques [121, 139, 140].

En combinant différentes incidences, parasternales, apicales 2 et 4 cavités et parfois

sous costale, on obtient l’image échocardiographique, dont la qualité dépend de

« l’échogénicité » du patient et de l’expérience de l’examinateur [123].

6- Autres examens complémentaires d’urgence :

Ils n’offrent pas d’intérêt pour le diagnostic positif de l’infarctus, mais sont

utiles pour rechercher certaines complications et écarter d’autres diagnostics [123] :

Le cliché thoracique de face est systématique dès l'admission à la recherche d'un

oedème pulmonaire péribroncho-vasculaire ou alvéolaire et d'une cardiomégalie. Il

contribue également à éliminer d'autres diagnostics de syndrome douloureux

- 41 -

thoracique comme un pneumothorax, un infarctus pulmonaire, un élargissement

médiastinal en faveur d'une dissection.

La mesure percutanée de la saturation oxygénée (SaO2) au doigt est réalisée

couramment évitant la ponction artérielle des gaz du sang. Une SaO2 à moins de

95 % traduit une insuffisance ventriculaire gauche.

L'étude hémodynamique par cathétérisme droit n'est plus justifiée sauf pour

confirmer certaines formes compliquées et surtout suivre leur évolution : collapsus

hypovolémique, choc cardiogénique, infarctus du ventricule droit.

7- Explorations complémentaires :

7-1/ Explorations isotopiques :

Tomoscintigraphies myocardiques au thallium 201 et au 99mSesta-MIBI :

La cardiologie nucléaire a acquis ces 20 dernières années une place

importante dans la détection, la surveillance et la détermination du pronostic de la

maladie coronarienne et de la viabilité myocardique. L’injection de produits

radioactifs (Thallium ou agents technétiés) au repos ou après effort ou test

pharmacologique permet d’étudier la perfusion myocardique, ce qui contribue au

diagnostic de l’insuffisance coronaire. Les acquisitions tomographiques couplées à

l’électrocardiogramme autorisent d’avoir la fonction myocardique (fraction d’éjection

du ventricule gauche) et les volumes du ventricule gauche [141].

Le thallium est un marqueur qui visualise sous forme d'une hypofixation

l'ischémie myocardique, qu'elle soit transitoire ou définitive. Au cours de l'infarctus,

l’hypofixation apparaît dès la 6ème

heure et elle est définitive dans les zones de

nécrose mais réversible dans les zones simplement ischémiques. Cependant, la mise

en évidence de cette redistribution à la scintigraphie tardive (4ème

-6ème

heure) est en

faveur de la viabilité [123].

- 42 -

Le Technétium 99m Sesta-MIBI (méthoxy-isobutyl-isonitrile) permet une

analyse tardive de l'ischémie initiale (jusqu'à 4 heures après) [123].

Tomographie par émission de positons :

Cette technique non invasive fournit des informations qualitatives et

quantitatives sur le flux sanguin myocardique et le métabolisme cardiaque. Les

isotopes émetteurs de positons utilisés (fluor 18, carbone 11, azote 13, oxygène 15)

sont intégrés parmi les atomes de la matière vivante. Les zones nécrosées ne captent

plus les acides gras marqués au carbone 11, tandis que les zones ischémiques mais

viables fixent le 18fluoro-désoxy-glucose. Le coût onéreux des installations limite la

pratique de cette technique [123].

7-2/ Im agerie par résonance magnétique

nucléaire : L'Imagerie par résonance magnétique (IRM) est une technique non invasive,

ne faisant pas appel aux radiations ionisantes mais utilisant un champ magnétique qui

excite les noyaux d’hydrogène (mise en résonance), puis ils retournent à leur état

d'équilibre après un délai évalué par deux constantes de temps : T1, temps de

relaxation longitudinale et T2, temps de relaxation transversale [123]. L’IRM permet

de déterminer la fonction, la perfusion et la viabilité myocardique [142].

L’imagerie par résonance magnétique nucléaire en mode ciné analyse la

fonction ventriculaire gauche globale et régionale et peut détecter un infarctus de

petite taille de même que les infarctus sous endocardiques [143, 144]. L’imagerie

dynamique de la perfusion myocardique permet la reconnaissance de l’obstruction

microvasculaire après infarctus ou contribue au diagnostic du syndrome coronaire

aigu sans élévation du segment ST [143]. L’injection du Gadolinium-DOTA

(produit de contraste) améliore la détermination de la zone nécrosée sur les images

pondérées en T1 [123, 142, 143].

- 43 -

L’IRM cardiaque de stress pharmacologique (après injection de dobutamine)

permet d’étudier la perfusion myocardique, et/ou la fonction ventriculaire gauche

régionale pour la détection de l’ischémie et/ou de la viabilité myocardique [143, 144].

7-3/ Scanner spiralé multidétecteurs : Le scanner spiralé multibarettes à 16 détecteurs permet de détecter de

manière non invasive l’existence d’une sténose coronaire significative avec une

sensibilité de 85 % et une spécificité de 78 %. Les sténoses non décelées sont situées

dans la circonflexe et les branches marginales [144].

Le scanner spiralé multidétecteurs et l’imagerie par résonance magnétique

nucléaire apparaissent comme des techniques prometteuses pour la détection et

l’évaluation des patients présentant une athérosclérose coronaire. Le scanner apparaît

plus efficace dans la détection des sténoses coronaires [144].

7-4/ Coronarographie : La coronarographie est la seule méthode capable de définir en détail

l’anatomie coronaire; elle comporte le cathétérisme des ostia des artères coronaires

permettant leur opacification par un produit de contraste. Son objectif principal est de

préciser la possibilité et l’indication d’un geste de revascularisation. Elle

permet d’évaluer l’extension et la sévérité des lésions athéroscléreuses et de

distinguer les atteintes mono-, bi- et tritronculaires [120, 146, 147]. Cet examen permet

d’identifier les lésions à haut risque anatomique : celles concernant le tronc commun

de la coronaire gauche et la partie proximale de l’artère interventriculaire antérieure

[120].

La coronarographie est réalisée dans plusieurs contextes différents [123] :

Très précocement, dans les 12 premières heures, que le patient ait bénéficié ou non

d'un traitement thrombolytique intraveineux, pour s'assurer de la perméabilité de

l'artère coupable, et indiquer une éventuelle angioplastie ;

- 44 -

Exceptionnellement, pour le diagnostic d’un infarctus atypique ;

En cas de récidive ischémique ou de complication lors des premiers jours ;

A titre d'inventaire lésionnel après un infarctus constitué, vers le 5ème

-10éme

jour.

L’étude TIMI (thrombolysis in myocardial infarction) a permis d’évaluer la

perméabilité coronaire en quatre grades [123] :

- TIMI 0 : occlusion complète sans passage de produit de contraste ;

- TIMI 1 : le produit de contraste franchit le site d'occlusion mais sans opacifier le lit

d'aval de l'artère ;

- TIMI 2 : le produit de contraste franchit le site de thrombose mais opacifie le lit

d'aval avec retard ;

- TIMI 3 : le produit de contraste opacifie toute l'artère sans retard.

Les indications de la coronarographie à la phase aigue de l’infarctus sont

rapportées dans le tableau IV. Les autres indications de cette technique sont : l’angor

stable, l’angor instable, l’insuffisance cardiaque, les valvulopathies, avant chirurgie

non cardiaque, après revascularisation [147].

Tableau IV. Les indications de la coronarographie à la phase aigue de l’infarctus

du myocarde [147].

*Conditions optimales : opérateur réalisant plus de 75 procédures par an dans un centre réalisant plus de 200 procédures par an, avec chirurgie cardiaque à moins de 60 min (ACC/ AHA).

Indications totalement justifiées :

- Angioplastie réalisable en moins de 90 min dans des conditions optimales*

- Age

- 45 -

Il n’y a pas de contre- indication absolue à la coronarographie. Les contre-

indications relatives sont rapportées dans le tableau V [147].

Tableau V. Contre- indications relatives à la coronarographie [147].

- Insuffisance rénale aigue ; insuffisance rénale chronique d’origine diabétique.

- Saignement aigu gastro- intestinal.

- Anémie sévère.

- Anomalie importante de l’hémostase.

- Infection aigue non traitée.

- Endocardite valvulaire aortique.

- Insuffisance cardiaque décompensée ou œdème aigu du poumon.

- Artériopathie sévère limitant l’accès vasculaire.

- Accident vasculaire cérébral aigu.

- Hypertension artérielle sévère non contrôlée.

- Déséquilibre hydro-éléctrolytique sévère.

- Antécédent de réaction anaphylactoide au produit de contraste.

Le risque de complication majeure est inférieur à 2 %, selon une étude

multicentrique portant sur plus de 59 792 patients. Ces risques sont : Décès 0,11 % ;

infarctus du myocarde 0,05 % ; accident vasculaire cérébral 0,07 % ; Arythmie

0,38 % ; complications vasculaires 0,43 % ; réaction au produit de contraste 0,37 % ;

complication hémodynamique 0,26 % [147].

La coronarographie est une technique coûteuse, invasive, nécessitant une

brève hospitalisation, mais sa morbidité est en train de diminuer grâce à l’amélioration

du matériel (cathéters et produits de contraste) et à l’expérience cumulée par les

opérateurs [123, 145, 147].

B- Autres formes :

Les formes indolores ne sont pas rares et pourraient concerner 15 à 20 % des

cas. Le diagnostic se fait fortuitement en découvrant un aspect caractéristique

d’infarctus sur l’électrocardiogramme ou d’une complication ; toutefois, un

- 46 -

interrogatoire soigneux permet d’identifier ces cas. Ces formes indolores ou très peu

douloureuses sont plus fréquentes chez les patients diabétiques en raison d’une

atteinte du système nerveux végétatif, les hypertendus, ceux indemnes d’antécédents

angineux et chez les sujets âgés [31, 120, 121, 123, 126, 255].

Les formes pseudo-digestives sont fréquentes dans les infarctus de

localisation postéro-inférieure et peuvent être responsables de retard diagnostique. La

douleur est de siège épigastrique associée à des nausées, des vomissements, troubles

de transit pouvant orienter vers une pathologie digestive aigue (ulcère, colique

hépatique,…) [31, 120, 121, 123, 255].

Il peut également s’agir de douleurs atypiques, par leur intensité, leur durée

brève, leur localisation qui peut se limiter à l’une des irradiations habituelles (comme

le bras, le dos, la mâchoire inférieure,…) et parfois trinitrosensibles [123]. Enfin, il

peut s’agir de formes révélées par une complication : syncope, embolie systémique,

œdème pulmonaire, état de choc ou des formes psychiatriques [28, 31, 123].

C- Diagnostic différentiel :

1- Péricardite aigue :

Il s’agit d’un diagnostic différentiel fréquent. La péricardite aigue provoque

une douleur thoracique comparable ou moins intense que celle de l’infarctus,

généralement augmentée par l’inspiration profonde et calmée par la position penchée

en avant. En outre, le contexte est souvent différent : adulte jeune d’emblée fébrile,

anté