Infarctus du Myocarde : Ce qui change et ce qui reste….. C. Spaulding Hôpital Cochin.

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Infarctus du Myocarde : Infarctus du Myocarde : Ce qui change et ce qui Ce qui change et ce qui reste….. reste….. C. Spaulding Hôpital Cochin

Transcript of Infarctus du Myocarde : Ce qui change et ce qui reste….. C. Spaulding Hôpital Cochin.

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  • Infarctus du Myocarde : Ce qui change et ce qui reste.. C. Spaulding Hpital Cochin
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  • Dfinitions : ESC 2000 SCA avec sus-dcalage ST : lobjectif est une rouverture en urgence SCA sans sus-dcalage ST : Avec ou sans modifications ECG Avec ou sans augmentation troponine Affirmer la pathologie coronaire Stratifier le risque volutif pour dtecter les patients pouvant bnficier de certaines thrapeutiques ( Anti GP II b III a, ATC) Troponine augmente : IDM European Heart Journal (2000) 21, 14061432
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  • SCA avec ST + < 6 heures : rouvrir le plus rapidement lartre coronaire Fibrinolyse intraveineuse Facile administrer Efficacit : 50-70% Saignements : 1 2% Angioplastie coronaire Efficacit : 80-90% Ncessite un centre quipe et ouvert 24/24
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  • Et les mta-analyses Primary angioplasty vs IV thrombolytic therapy for AMI : a quantitative review of 23 randomised trials Keeley EC, Boura JA, Grines CL Lancet, 4 janvier 2003
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  • Comparaison chez les patients traits sur place par fibrinolyse ou transfrs pour ATC
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  • Mme les franais sy mettent..
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  • Recommandations ESC Si lartre peut tre ouverte par PTCA dans les 90 minutes suivant le premier contact mdical : ATC primaire ATC primaire pour les CIND thrombolyse Sinon : Fibrinolyse, de prfrence pre- hospitalire
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  • Association Fibrinolyse Pr- hospitalire et ATC ? La fibrinolyse ouvre lartre en dissolvant le caillot On peut complter cette ouverture en traitant la lsion sous-jacente Angioplastie facilite Dautant plus utile quil y a un transport mdicalis
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  • ATC facilite par la fibrinolyse 3 tudes ralises dans les annes 80 TIMI study group, N Engl J Med 1998; 320, 618-627 Topol et al, N Engl J Med 1987, 371; 581-6 Simoons et al Lancet 1998, 1; 197-203 Aucun bnfice, voir une augmentation de la mortalit !!!
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  • Combined pre-hospital thrombolysis with immediate coronary angioplasty and stent 131 pts with AMI < 12 hrs Pre-hospital thrombolysis (mean 2 hrs) and immediate coronary angioplasty independent of the infarct-artery patency TIMI 3 flow 92% In-hospital mortality 4.6% Major bleeding 2.3% Intra-cranial hemorrhage 0.7% Re-infarction 2.3% Loubeyre et al. Eur Heart J 2001;22:1128-35
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  • Patients with IV thrombolysis USIC 2000
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  • ASSENT 4 Etude randomise, multicentrique Comparaison de deux stratgies dans lIDM Thrombolyse facilite : TNK suivie dATC immdiate (1 3 heures) Versus ATC seul
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  • ASSENT 4 4000 patients avec gros IDM Etude arrt aprs 1667 patients en raison dune surmortalit dans le groupe TNK Bonne participation des centres franais
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  • ASSENT-4: 30-day mortality results OutcomeTNK+PCI (n=828) PCI alone (n=838) p Deaths (n, %) 50 (6.0)32 (3.8)0.04
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  • ASSENT-4: In-hospital cardiac events at 30 days EventTNK+PCI (%) PCI alone (%) p Re-MI4.11.90.01 Abrupt vessel closure1.90.1
  • PCI>lytics quel que soit les dlais 1 0.51.5 Fibrinolysemeilleure PCI meilleure 0,64 (0.52-0.78) Dlaisymptme-tttn Mortalit J30 Lyse PCI Diffrence absolue (%) 0-607476.04.71.3 >60-12020006.24.22.0 >120-18018527.35.51.8 >180-36016409.55.63.9 >36066412.78.54.2 All patients69037.95.42.5 Boersma et al. AHA 2004
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  • ATC dans tous les centres quelque soit la taille ?
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  • Size of PTCA centers 25% in centers with < 400 PTCA/year
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  • In-hospital Mortality Rate Mortality rate < 400 procedures/year > 400 procedures/year Overall population High-risk subgroup Low risk subgroup 2.42 2.01 8.54 6.75 0.62 P= 0.067 P= 0.029 P= 0.62 Adjusted Odds ratios Spaulding C et al, Eur Heart J, in press
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  • In-hospital Complication Rates 4.01 3.01 11.01 8.79 1.95 1.49 P= 0.0027 P= 0.0082 P= 0.008 < 400 procedures/year > 400 procedures/year Spaulding C et al, Eur Heart J, in press
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  • Dbut de douleur 65 min Appel au SAMU 19 min PEC SMUR Dbut de thrombolyse 35 min 66 min Arrive Hpital 84 min Ponction 120 min 185 min (+ 65 min) Tous les dlais ci-dessous sont prsents en mdiane Dlais comparatifs 18 min Passage guide 18 min ATC : 36 min depuis porte de lhpital
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  • ATC ou Thrombolyse ? Les tudes Les consquences pratiques Si thrombolyse : Quel traitement associer ? Coronarographie : qui, quand et comment ? Si ATC : Quel traitement associ ? Quel stent ? Cas particuliers : Choc cardiogenique
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  • Clopidogrel et Fibrinolyse
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  • Clopidogrel et Thrombolyse End-point: Dcs, re-IDM, et revascularisation
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  • Que faire si on est loin dune salle de KT avec un patient thrombolys En dehors des cas vidents : Patient en IVG, ou choc cardiognique Rcidive aprs thrombolyse
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  • RESCUE PTCA PTCACONSERVATIVEP 30-d LVEF, % Rest Excercise 40 +/-11 43 +/-15 39+/-12 38+/-13.49.04 30-d Outcome,% (Death or CHF) 6.416.60.5 Ellis, Spaulding et al, Circulation 1994;90:2280-4
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  • GRACIA Fernandez-Avils F et al The Lancet 2004; 364:1045-1053 Coro : 16.7 heures aprs thrombolyse
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  • GRACIA Fernandez-Avils F et al The Lancet 2004; 364:1045-1053 Dcs, re-IDM, revascularisation Si TT conservateur : 21% coro - 12% en urgence - 8% pour EE +
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  • ST high risk, lytic eligible, < 12 h Study Design Study Design Death, Reinfarction, Refractory Ischemia at 30 Days Immediate Transfer to Cath Lab for PCI; after PCI remains in the hospital where PCI was performed or is transferred back to referring hospital 2 x 5 U bolus (30) Reteplase Abciximab 0.25 mg/kg bolus 0.125 g/kg/min x 12 h ( max 10 g/min ) Abciximab 0.25 mg/kg bolus 0.125 g/kg/min x 12 h ( max 10 g/min ) UFH (40 U/kg (max 3000); 7 U/kg/h) CCU Admission; Transfer for PCI only if persistent ST elevation at 90 min (>50% basal ECG), chest pain or hemodynamic compromise IMMEDIATE PCIMEDICAL TT + RESCUE
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  • ATC ou Thrombolyse ? Les tudes Les consquences pratiques Si thrombolyse : Coronarographie : qui, quand et comment ? Si ATC : Quel traitement associ ? Quel stent ? Cas particuliers : Choc cardiogenique
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  • Traitement associs lATC dans lIDM Clopidogrel : oui mais dose et quand ? Heparine ou HBPM ? Anti GP II b III a
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  • ADMIRAL - 1 Endpoint through 30 days Death, re-MI or Urgent TVR 0102030 0 4 8 12 16 6.0 14.6 Placebo Abciximab 59% p = 0.01 Days % of Patients NEJM 2001; 344:1895-1903
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  • ADMIRAL - Angiographic Analysis 5.4 10.8 16.8 25.8 0 20 40 60 80 100 % of Patients p = 0.01 p = 0.006 TIMI 3 FlowTIMI 2/3 Flow TIMI 3 Flow Prior To PCI 86.7 92.6 82.8 95.1 95.9 94.3 p = 0.04p = 0.33p = 0.04 TIMI 3 Flow Post PCI Immediately Post-PCI 24 hour Post-PCI 6 month Post-PCI Abciximab (n = 101) Placebo (n = 92) NEJM 2001; 344:1895-1903
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  • ADMIRAL - 1 Endpoint 30 days and 6 months % of Patients MICU - ER 21.1 CCU or Cath Lab MICU - ERCCU or Cath Lab 30-days6-months 2.5 12.4 8.3 23.7 2.5 13.3 9.2 - 88% p = 0.004 - 33% p = 0.31 - 89% p = 0.005 - 31% p = 0.33 Circ 1999; 100 (18): 1-86; abstract #439
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  • FINESSE Abciximab full dose after angio Abciximab full dose + half dose lytics Transfer to the cath lab Abciximab full dose FINESSE Angio + Primary PCI EARLY COMBO Abx et reteplase ADMIRAL CADILLAC 60min delay STEMI / LBBB
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  • ATC ou Thrombolyse ? Les tudes Les consquences pratiques Si thrombolyse : Coronarographie : qui, quand et comment ? Si ATC : Quel traitement associ ? Quel stent ? Cas particuliers : Sujets gs Choc cardiogenique
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  • Grines C. TCT 2005 SENIOR PAMI: 30-day events End pointPercutaneous coronary intervention (n=252) Thrombolytic therapy (n=229) p Death or disabling stroke* 11.3130.57 Death/ cerebrovascular accident/ reinfarction 11.6180.05 Death10130.48 Disabling stroke0.82.20.26 Reinfarction1.65.40.39 *Primary end point
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  • SENIOR PAMI: 30-day events in patients aged 70 to 80 years Grines C. TCT 2005 End pointPercutaneous coronary intervention Thrombolytic therapy p Death or disabling stroke 7.7120.18 Death/ cerebrovascular accident/ reinfarction 7.7170.0093 Death7.111.30.17
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  • ETUDE SHOCK
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  • Registre ARH Ile de France 2001-2004 Diminution de la frquence du choc cardiognique post-IDM Augmentation du nombre de dcisions de revascularisation (56 78%) Augmentation de la proportion dATC primaire (50 84%)
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  • IDM : ce qui change et ce qui reste Ce qui change : Remise en question de langioplastie facilite Augmentation des indications dATC primaire Importance du traitement mdical prcoce dans ATC primaire (II b IIIa) Arrive des endoprothses actives
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  • 30 day death RR=1.54 The forgotten reperfusion patientsThe forgotten reperfusion patients