CANCER DU COLON

Yves Gandon

Contexte

Problème de santé publique :

2nd K pays développés, 2/3 des CCR

Colon : 30000 nouveaux cas/ an en France

Mortalité baisse :

précocité du diagnostic

amélioration des thérapeutiques

Imagerie = scanner colique

Localisation et extension locale

Métastases

Dépistage via coloscopie virtuelle

Sans préparation digestive pour les pathologies aiguës

Avec lavement à l’eau + pdc pour le diagnostic

Avec distension gazeuse (air ou CO²) pour le dépistage

Scanner colique

Hors urgence que choisir ?

Coloscanner à l’eau

Préparation simple ou nulle

Un lavement

Risque car une injection et

irradiation d’un scanner usuel

Lésions > 10 mm

Pas besoin de logiciel spécial

Diagnostic des cancers et des

gros adénomes

Coloscopie virtuelle

Préparation complète sur 48 h

Insufflation si possible au CO²

Peu de risque : pas d’injection et peu

irradiant

Lésions > 5 mm

Besoin d’un logiciel spécifique

Dépistage des cancers et polypes

70 ans ?

100 % des cancers

Moins bon pour lésions < 10 mm

100 % des cancers

et 90% polypes >10 mm

Coloscanner à l’eau =

diagnostic de cancer

@ C Ridereau-Zins

Technique

Préparation

Protection

2 L eau tiède

Antispasmodique

Spasfon peu efficace

Débridat IV 2 amp.

Sans IV puis

IV – temps veineux 70s

Variantes

Pas de préparation :

pas idéal mais possible

Sans injection si

insuffisance rénale :

pas idéal mais possible

@ C Ridereau-Zins

Adénocarcinome colique

@ C Ridereau-Zins

Adénocarcinome colique

« T1-T2 »

« T3 »

« T4 »

@ C Ridereau-Zins

Polypes

@ C Ridereau-Zins

Lymphome

@ C Ridereau-Zins

Diverticulite pseudo-T

@ C Ridereau-Zins

J18 J1

Ridereau (Abdom Imaging. 2009 ) : étude prospective; 191 patients

ADK 68 Lymphome 2 T endocrine 1

Se = 98.6 % Sp = 95 % VPP = 92.1 % VPN = 99.1 %

POLYPES n taille moyenne sessile sigmoide

TDM 37 10.8 mm 65.7% 40.5%

Coloscopie 132 8.4 mm 62.3% 27.3%

Performances

Coloscopie virtuelle =

dépistage

Pourquoi dépister le cancer colorectal ?

Pronostic amélioré par diagnostic précoce

Lésions préexistantes d’évolution lente

Qui dépister et comment ?

Risques moyen : Population générale donc dépistage de masse Recherche de sang occulte dans les selles

Hemoccult® remplacé par test immunologique Simple et acceptable (50% de recrutement) Assez spécifique (fort taux de lésions : patients à risques) Sensibilité moyenne (50% pour CCR) Coloscopie si positif

Risques élevés : Antécédents personnels ou familiaux (CCR < 65 ans) … Une coloscopie tous les 5 ans, 3 ans si lésion

Risques très élevés : cancers coliques héréditaires et polypose Coloscopies tous les 1-2 ans après puberté

Et la coloscopie virtuelle ?

Préparation et réalisation

Interprétation

Performance

Indications

Régime sans résidus

Préparation « sèche »

Fleet-Phosphosoda ou Prepacol

Moins utilisée

Préparation réduite

2L de PEG sur 2 jours

Marquage des selles la veille : Iodé Hydrosoluble oral 50 ml

Préparation du patient

Spasmolytique ? Patient en DLG et mise en place canule Insufflation à la poire (air)

Progressif Contrôle par douleur et mode radio

Ou insufflateur au CO² Pression 12-25 mm Hg A 1 L mise en décubitus sauf si corpulent Mode radio et première acquisition vers 2-3 L

Réinsufflation avant 2ième série

Insufflation pendant l’examen

Fort contraste spontané : dose réduite possible Mode radio : dose la plus basse possible Séries :

120 Kv 30 à 60 mAs, soit 60 à 120 mA si rotation 0,5 s Ou choix niveau de bruit élevé (50 si GE) Coupes 1,2 mm soit environ 350 coupes par série

Deux séries opposées pour mobiliser les résidus : Décubitus / procubitus Remplaçables par DLG / DLD

DLP <300 mGy.cm au total

Acquisitions

Préparation et réalisation

Interprétation

Performance

Indications

Analyse 2D : recherche de cancer, gros polypes et lésions associées

Analyse 3D : indispensable pour les petits polypes Chemin de navigation Puis selon les stations et la préparation :

Navigation aller, demi-tour puis retour pour les 2 acquisitions Analyse du colon disséqué automatiquement …

Pour chaque anomalie : Confrontation 3D – 2D +++ : densité Confrontation pro-décubitus +++ : mobilité

Temps de lecture = 10 à 30 mn Un colon propre bien distendu = très rapide Si sigmoïde spasmé, distension incomplète et

résidus = très long

Analyse

Coloscopie virtuelle

Hemocult+ et coloscopie incomplète

Vue 2D Vue 3D Endoscopie

Néoplasie coeacale

Procubitus 2D

Vue 3D

Décubitus 2D

Résidu stercoral

Diverticule « impacté »

Procubitus Décubitus

Polype pédiculé

Reste du

suppositoire

Décubitus Procubitus

Piège

Piège

Granulome sur suture

Lésion extra-colique

Préparation et réalisation

Interprétation

Performance

Indications

Performances

Etudes > 6 mm

CT / Colo

> 10 mm

CT / Colo

Pickhardt - NEJM 2003

1233 patients 87 % / 93 % 92 % / 89 %

Rockey - Lancet 2005

614 patients 61 % / 99 % 64 % / 98 %

Johnson (ACRIN) – NEJM 09

2531 patients 65 % 90 %

Etude française (25 centres)

738 patients 65 % 75 %

Etude nationale

Polypes > 5 mm

Nombre de polypes > 4

Lecteur N Sens

1 5 0 %

2 7 0 %

3 8 12 %

4 20 25 %

5 8 50 %

6 12 58 %

7 17 64 %

8 23 65 %

9 25 68 %

10 7 71 %

11 17 76 %

12 13 77 %

13 5 80 %

14 14 85 %

15 14 92 %

Polypes > 10 mm

Nombre de polypes > 4

Lecteur N Sens

1

2

3

4 5 60 %

5

6

7 12 75 %

8 9 89 %

9 17 65 %

10

11 7 100 %

12 8 62 %

13

14 9 89 %

15 9 100 %

4 lésions ratées :

2 polypes sessiles de 6 mm 2 lésions planes de 6 et 8 mm

La coloscopie a raté un polype de 10 mm, une

lésion plane et un cancer du rein

Préparation et réalisation

Interprétation

Performance

Indications

Coloscopie optique / virtuelle

Vidéocoloscopie plus coûteuse : examen + anesthésie + hospitalisation risques plus marqués : 1 perforation sur 3000 ? incomplète dans environ 4 % des cas mais gold stantard (imparfait : raterait 3% des cancers)

Coloscopie virtuelle risques plus limités (irradiation, perforation …) en externe préparation encore contraignante recours à la coloscopie pour résection sensibilité < coloscopie hors centres très experts

Ne pas opposer +++

Vidéocoloscopie incomplète ou risquée Boucles, dolichocolon, diverticulose … Risque anesthésique, hémorragique (TTs anticoag ou

antiaggr)

Patients avec Hemoccult + ou à risque élevé qui ne veulent pas de coloscopie (15% pour Hemoccult) Information claire des patients Préciser que la coloscopie virtuelle n’est pas

« recommandée » Expliquer que la coloscopie sera à faire si positif

Dépistage individuel = patients à risque moyen qui veulent mieux que l’Hemoccult

Indications actuelles de la CV

Plaidoyer pour un dépistage à la carte

Soit ne suis pas de dépistage.

Soit un dépistage peu contraignant (Hemoccult®)

Soit un dépistage plus contraignant mais performant (CV)

Indications futures de la CV