Département de Radiologie et d’Imagerie Médicale

Coloscopie virtuelle. Comment débuter ?

Yves Gandon, Mehdi Cadi

Les bases du dépistage

Augmentation de l’incidence entre 1980 et 2000 : Nombre 23 900 à 36 000 (50%) Décès 14 727 à 15 973 (22%)

5 à 6 % de la population fera un cancer colo-rectal Filiation adénome-cancer

85 % des cancers Lente > 10 ans

Grande opportunité du dépistage Pour qui, quand, comment, à quel prix ?

3 groupes de risques

Moyen : La population générale Risque : 3,5% Dépistage …

Elevé : Antécédents personnels d’adénome ou de CCR Antécédents familiaux (1er degré) de CCR (ou adénome avancé) MICI Risque : 6 à 10% Coloscopie à 45 ans ou 5 ans avant cas index

Très élevé : PAF et syndrome HNPCC Coloscopie tous les 1-2 ans après puberté

Dépistage à risque moyen

Rectosigmoïdoscopie courte sans anesthésie Hemocult

proposé au départ dans certains départements extension du dépistage basé sur la recherche de sang dans les selles coloscopie si positif bonne spécificité = 90 % sensibilité à 50 % pour le CCR et 10-30 % pour les polypes

Hemocult II en préparation Coloscopie virtuelle de masse difficile

Coloscopie virtuelle

Pourquoi une alternative à la coloscopie ? coûteuse : examen + anesthésie + hospitalisation risques : 1 perfo sur 1000 (sur résection) imparfaite : sensibilité < 90 % majorité sans lésion très significative

Coloscopie virtuelle risques limités (irradiation, perforation …) préparation pourrait être plus légère en externe mais recours à la coloscopie pour résection performance suffisante ?

Performance de la coloscopie virtuelle

Courbe d’apprentissage +++ technique de réalisation : insufflation et lecture (expérience > 50 examens) CAD ne seront qu’une aide

Résultats publiés restent discordants Pickhardt (NEJM 2003) : scanner > coloscopie

Rockey (Lancet 2005) : scanner < coloscopie

1233 patients >10 mm >8 mm >6 mm (344 polypes)

Coloscopie Se=87,5% Se=91,5% Se=92,3%

ColoscannerSe=93,8%

Sp=96%

Se=93,9%

Sp=92,2%

Se=88,7%

Sp=79,6%

614 patients >10 mm >6 mm (152 polypes)

Coloscopie Se=98% Se=99%

Coloscanner Se=64% Se=61%

Retard par rapport aux USA, Belgique … Gastroentérologues inquiets Médecins généralistes peu informés STIC coloscopie virtuelle en cours

25 centres Formation initiale 1500 patients sur 2 ans Lecture sans puis avec CAD Comparaison coloscopie www.stic-cv.org

En France

Se préparer Recruter Réaliser Analyser

Comment commencer ?

Se préparer

Avant de se lancer ne pas sous-estimer la charge Se former

Voir des examens Séminaires de formation : ESGAR, Pitié-Salpétrière, GE, USA Lire des cas : 50 ?

Disposer d’un logiciel de lecture GE Philips Siemens Toshiba – Vitrea Viatronix Rendoscopy

Acquérir un insufflateur CO2 (Protocol, EZEM) ?

Ne pas déclarer la guerre aux gastros ! Les informer en premier de la disponibilité de la technique Précisez votre expérience

Cible 1 : impossibilité ou échec de la coloscopie Coloscopie incomplète Condition non optimales Mais on ne peut pas nous reprocher un faux négatif

Cible 2 : risque élevé qui ne veulent pas de coloscopie Information claire des patients Préciser que la coloscopie virtuelle n’est pas « recommandée » Recours à coloscopie si positif

Cible 3 : risque moyen qui veulent mieux que l’Hemocult

Recruter

Hemocult+ et coloscopie incomplète

Préparation type « Pickhardt » : Régime sans résidus Préparation « sèche », exemple : Fleet-Phosphosoda ou

Prepacol Marquage des selles liquides (iode) et solides (baryte)

Autres options : Sans marquage des selles Sans laxatifs avec marquage complet des selles (pour

les « pros » uniquement)

Réaliser : préparation

Installation du patient et mise en place canule Sans ballonnet si pas de contrôle de la pression Confort de l’insufflateur

Insufflation puis mode radio décubitus et acquisition basse dose

Vérification 2D (distension, lésions …) Mise en procubitus Poursuite de l’insufflation puis mode radio

procubitus et acquisition basse dose Vérification 2D (distension, lésions …) Analyse complète

Réaliser : examen

Analyse 2D : recherche de cancer et de polypes Analyse 3D : indispensable pour les polypes

Chemin de navigation Puis selon les stations et la préparation :

Navigation aller, demi-tour puis retour pour les 2 acquisitions Analyse du colon disséqué automatiquement …

Marquage des lésions Confrontation 3D – 2D +++ Confrontation pro-décubitus +++

Temps ? Un colon propre bien distendu = très rapide Si sigmoïde spasmé, distension incomplète et résidus =

très long 10 mn – 30 mn

Analyser

Polype de 7 mm

Résidu stercoral

Procubitus 2D

Vue 3D

Décubitus 2D

Polype pédiculé

ProcubitusDécubitus

Piège

Granulome sur suture

Piège

Suppositoire

Décubitus Procubitus

Difficultés

Diverticulose avec distension réduite

Positionnement de la technique en évolution Ne pas sous estimer l’investissement en formation

Séminaire (pièges …) Lire des cas (50 ?) avant de se lancer Ne pas croire forcément aux sirènes des CAD

Commencer par des indications reconnues Protocole de préparation type Pickhardt Obtenir une bonne distension Choix de la station moins crucial qu’avant Y passer un peu plus de temps au début Feed-back

Conclusion