Vol Cougar 91 :Facteurs humains

Conférence en aéronautique de l’IASCMontréal (Québec)

26 avril 2011

Wendy Tadros, présidente du BST

Introduction

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Aperçu

• À propos du BST• Déroulement du vol 91• Causes• Facteurs humains clés

– Manuels de vol et procédures d’urgence– Connaissances de l’équipage– Gestion des ressources dans le poste de pilotage

• Risques résiduels• Recommandations

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Sur les lieux de l’accident

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À propos du BST

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Vue d’ensemble

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La version complète

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Une équation complexede 16 causes

et facteurs contributifs

Facteurs humains clés

• Amerrissage et risque de chavirage

• Manuel de vol et procédures d’urgence

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Facteurs humains clés (suite)

• Formation et connaissances de l’équipage• Vibrations• Température de l’huile (« thermomètre mouillé »)

• Pression de l’huile comme deuxième indication

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Gestion des ressources dans le poste de pilotage

Le ministère des Transports oblige les exploitants aériens commerciaux à dispenser une formation contemporaine en gestion des ressources de l’équipage (CRM) aux pilotes d’un taxi aérien relevant de la sous-partie 703 du Règlement de l'aviation canadien (RAC) et aux pilotes d’un service aérien de navette relevant de la sous-partie 704 du RAC.

A09-02

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Gestion des ressources dans le poste de pilotage de Cougar

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Procédures d’entretienAustralie, juillet 2008

• Perte d’huile de la boîte de transmission principale d’un S-92

• Alertes du poste de pilotage et réaction de l’équipage très similaires à celles de l’accident du vol 91.

• Atterrissage sécuritaire 7 minutes plus tard.• Pilote : plus bas et plus lentement

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Risques résiduels (certification)• Défaillance de la boîte de transmission principale

11 minutes après le début de l’essai.• La norme comprend une clause qui stipule que

l’essai n’est pas requis si la défaillance est « extrêmement rare ».

• Le refroidisseur d’huile est la cause la plus probable de défaillance. Ajout d’une soupape de dérivation. Cuve du filtre à huile et goujons non évalués.

• Et maintenant? Le temps est toujours de 11 minutes seulement.

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Quatre recommandations1. Tous les hélicoptères S-92 doivent avoir la

capacité de fonctionner à sec pendant 30 minutes.

2. La FAA doit décider si 30 minutes est un délai suffisant.

3. Transports Canada limitera les vols lorsque le système de flottaison de l'hélicoptère n'est pas adapté aux conditions maritimes présentes le jour du vol.

4. Dispositifs respiratoires de secours pour les vols où les combinaisons de survie sont obligatoires.

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Résumé

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Questions?

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