Promouvoir la sécurité des transports une enquête à la fois

Wendy A. Tadros, présidenteBureau de la sécurité des transports du Canada

(BST)

39e séminaire annuel de l’Association internationale des enquêteurs de la

sécurité aérienne (ISASI)Le 9 septembre 2008

Halifax (Nouvelle-Écosse)

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Ordre de la présentation

• Retour sur cinq grandes enquêtes au Canada– Morningstar Air Express : Cessna 208, Winnipeg

(Manitoba)– Air Transat : vol 861, A310 d’Airbus, Varadero (Cuba)– MK Airlines : Boeing 747, Halifax (Nouvelle-Écosse)– Air France : vol 358, A340 d’Airbus, Toronto (Ontario)– Swissair : vol 111, MD-11 de McDonnell Douglas,

Peggy’s Cove (Nouvelle-Écosse)

• Réussites• Points à améliorer

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Morningstar Air ExpressPerte de maîtrise et collision au sol

Le 6 octobre 2005, à Winnipeg (Manitoba)

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Morningstar Air Express

RecommandationsAux pilotes d’appareils 208 de Cessna :

– Ne pas décoller si les conditions entraînent un givrage plus que léger.

– Maintenir une vitesse minimale de 20 kt dans des conditions de givrage.

Mesure à prendreDirectives en matière de navigabilité de la Federal Aviation

Administration (FAA)• Les pilotes d’appareils 208 de Cessna doivent :

– maintenir une vitesse minimale de 120 kt dans des conditions de givrage;

– fuir immédiatement les conditions de givrage plus que légères.

Transports Canada a adopté les directives ci-dessus.

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Air Transat – Vol 861Perte de la gouverne en vol

Le 6 mars 2005, Varadero (Cuba)0717:19Z

Autorisation de voler à 5 000 pi

0710:30ZDemande

d’atterrissage à Fort Lauderdale

0702:58ZSignalement

d’un problème

0701:53ZDéfectuosité du FDR (perte de la

gouverne)

0645ZDépart de Varadero

0819:00ZAtterrissage à

Varadero

0737:27ZDemande de

retour à Varadero

0728:16ZDemande des vecteurs pour

Miami

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Air Transat – Vol 861

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Constatations sur le vol 861 d’Air Transat

Gouverne faite de matériau composite.

Airbus a envoyé à tous les exploitants un télex leur demandant de faire inspecter les gouvernes.

• On trouve des assemblages semblables sur 408 appareils A300, A310, A330 et A340 d’Airbus.

• Décollement, dommage aux charnières, infiltration de fluide

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Air Transat – Vol 861

Recommandation

Le secteur du transport aérien doit mettre au point et appliquer un programme d’inspection qui permet une détection précoce et constante des dommages aux appareils munis de ce type de gouverne.

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Accroître la sécurité des vols

© Paul Paulsen, www.airliners.net

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MK AirlinesPuissance réduite au décollage et collision au sol

Le 14 octobre 2004, Halifax (Nouvelle-Écosse)

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MK Airlines – Accident d’avion

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MK Airlines – Collision avec le monticule

Vue de la marque au sol et du point d'impact initial avec le monticule

Partie inférieure du fuselage arrière trouvée dans le monticule

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MK Airlines n’en est pas à son premier accident

• 12 accidents semblables dans le monde – 4 appareils détruits– 297 morts

• Mécanismes supplémentaires nécessaires pour prévenir ces accidents.

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MK Airlines Recommandation et mesure prise

Transports Canada collabore avec le secteur du transport aérien pour mettre au point un système de surveillance des performances de décollage.

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Air France – Vol 358Sortie de piste et incendie

Le 2 août 2005, Toronto (Ontario)

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Air France – Vol 358

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• 9 novembre 2007 – Quito (Équateur)• 6 septembre 2007 – Phuket (Thaïlande)• 17 juillet 2007 – São Paulo (Brésil)• 7 mars 2007 – Java (Indonésie)• 10 octobre 2006 – Stord (Norvège)• 9 juillet 2006 – Irkutsk (Sibérie)• 6 avril 2006 – Guyaramerin (Bolivie)• 10 décembre 2005 – Port Harcourt (Nigéria)• 8 décembre 2005 – Chicago (États-Unis)• 31 octobre 2005 – Maiema (Congo)__________

1. Commission d’enquête sur les accidents d’avion du Comité aéronautique inter-États de la CEI, Russie

2. Bureau d’enquête sur les accidents de Norvège

3. National Transportation Safety Board (États-Unis)

Les sorties de pisteUn défi mondial

`

1

2

3

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Air France – Vol 358 Sept recommandations

• Cinq recommandations concernent les équipages, ainsi que la nécessité de normes, de formation et de processus obligatoires.

• Deux recommandations visent à réduire les risques de blessures à la suite d’un accident.

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Recommandations – Air France Atterrissage par temps violent

• Établir des normes limitant les atterrissages par temps violent.

• Améliorer la formation des pilotes pour la prise de décision dans des conditions météorologiques aggravantes.

• Toujours calculer la distance de la piste à destination.

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Recommandations – Air France Aires de sécurité d’extrémité de piste (RESA)

Bande de piste : 60 m de l’extrémité de piste. 150 m de chaque côté de la ligne centrale (norme TP312E).

RESA : 150 m de l’extrémité de piste. Deux fois la largeur de la piste (norme OACI, pratique recommandée TP312E).

RESA : 300 m de l’extrémité de piste. Deux fois la largeur de la piste (pratique recommandée de l’OACI).

RSA : 300 m de l’extrémité de piste. 75 m de chaque côté de la ligne centrale (norme de la FAA).

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Recommandations – Air France Évacuations

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Recommandations – Air France Dispositifs d’arrêt constitués d’un matériau absorbant

(Engineered Material Arresting Systems [EMAS])

Image de Stantec

Image d’Airport Magazine

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Swissair – Vol 111Incendie en vol menant à un impact avec un point d’eau

Le 2 septembre 1998, près de Peggy’s Cove (Nouvelle-Écosse)

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Swissair – Vol 111 (suite)

Les pilotes sentent une odeur anormale dans le poste de pilotage.

22 h 11 ADT

Les pilotes décident de dérouter le vol vers Halifax.

22 h 15 ADT

Les pilotes signalent une urgence.

22 h 24 ADT

Pertes de l’équipement radio NAV-CCM et d’autres systèmes

1025 PM ADT

Aéroport international

d’Halifax

22 h 31 ADT

Point d’impact avec l’eau

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Enquête du BST – Écrasement du vol 111 de Swissair en 1998

26

Recommandations – Vol 111 de Swissair

24 recommandations concernant :– les enregistreurs de vol;– les procédures de réenclenchement des

disjoncteurs;– les processus de certification de type

supplémentaire;– l’inflammabilité des matériaux;– la lutte contre les incendies en vol.

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Enquête sur SwissairEssais de combustion sur le

poly(éthylène téréphtalate) (PET)

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Incendies en vol – Mesures prises

• L’équipage doit dérouter le vol immédiatement au premier indice d’incendie.

• Suivre la liste de contrôle de l’IATA ou de la Fondation pour la sécurité aérienne.

• Certains avionneurs adoptent des procédures et des listes de contrôle améliorées.

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Incendie en vol – Mesures à prendre en attente

• Adoption d’un modèle international de liste de contrôle d’urgence

• Méthode axée sur les foyers d’incendie et la lutte systématique contre les incendies

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Enregistreurs de données de vol

• La FAA a publié ses règles finales, qui énoncent ce qui suit :

– d’ici 2012, les enregistreurs de conversations (CVR) doivent comporter une capacité d’enregistrement de deux heures et une alimentation électrique indépendante procurant dix minutes supplémentaires d’enregistrement;

– il doit y avoir une alimentation redondante, c’est-à-dire qu’une seule panne électrique ne doit pas mettre hors service à la fois le CVR et le FDR.

• La réglementation canadienne doit être harmonisée avec celle de la FAA.

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Swissair – Vol 111 Proposition d’enregistreur d’images

• Améliorer la qualité des données pour les enquêteurs d’accident en installant des enregistreurs d’images.

• Selon la réglementation canadienne, les enregistrements de données ne doivent être utilisés qu’à des fins d’enquête; en outre, cette réglementation protège leur confidentialité.

• Si des enregistreurs d’images sont installés, la protection des données au Canada doit être étendue à l’échelle internationale.

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Conclusion

• Portée internationale des enquêtes sur les accidents du transport aérien– Collaboration nécessaire entre avionneurs, organismes de

réglementation, exploitants et organismes d’enquête à l’échelle mondiale

• Les rapports sur les enquêtes dans le cas d’un événement majeur du secteur de l’aviation sont publiés dans le site Web du BST dans la section Aviation.– Envisager d’adopter les recommandations du BST lorsque

des manquements semblables sont décelés dans le cadre de vos enquêtes.

www.tsb.gc.ca

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