Rapport du BST

8/11/2019 Rapport du BST

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Le BST est un organisme indpendant qui amliore la scurit des transports en menant desenqutes sur les accidents de transport maritime, par pipeline, ferroviaire et arien, et encommuniquant les rsultats aux Canadiens et aux Canadiennes. Pour plus de renseignements,visitez www.bst-tsb.gc.ca/Lac-Megantic-fr

Le prsent rsum du rapport denqute ferroviaire R13D0054 du Bureau de la scuritdes transports du Canada (BST) renferme une description de laccident, et donne unaperu de lanalyse et des faits tablis, des mesures de scurit prises jusqu maintenant,des cinq recommandations cls, et de ce quil reste encore faire pour veiller ce quuntel accident ne se reproduise plus.

Rsum de lenqute sur le train parti la drive et le draillement survenu Lac-Mgantic


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2 - Bureau de la scurit des transports du Canada

Laccident

Au cours de la soire du 5 juillet 2013, vers22 h 50, un train de la Montreal, Maine &

Atlantic Railway (MMA) est arriv Nantes(Qubec), transportant 7,7 millions de litresde ptrole brut dans 72 wagons-citernes decatgorie 111. Ces wagons taient partis deNew Town (Dakota du Nord) destinationde Saint John (Nouveau-Brunswick).

Conformment la pratique de la com-

pagnie de chemin de fer, aprs tre arriv Nantes, le mcanicien de locomotive(mcanicien) a gar le train sur une pentedescendante sur la voie principale. Un autremcanicien tait cens poursuivre le voy-age vers lest en matine.

Le mcanicien a serr les freins main descinq locomotives et de deux autres wagons,et a coup le moteur de toutes les locomo-tives sauf la locomotive de tte. Les rglesferroviaires exigent que les freins mainsoient capables, eux seuls, de retenir untrain, et il faut vrier si tel est le cas laide

dun essai. Ce soir-l, toutefois, les freins air de locomotive sont demeurs serrspendant lessai, de sorte que le train tait

retenu par leffort jumel des freins mainet des freins air. Ceci a donn limpressionerrone que les freins main retiendraient, eux seuls, le train.

Le mcanicien a ensuite communiqu avecle contrleur de la circulation ferroviaire Farnham (Qubec) pour linformer que letrain avait t immobilis. Par la suite, lemcanicien a communiqu avec le con-trleur de la circulation ferroviaire Ban-

gor (Maine), qui contrle

la circulation des quipes lest de Lac-Mgantic.Au cours de cette con-versation, le mcanicien aindiqu que la locomotivede tte avait eu des ennuismcaniques pendant tout

le voyage, et quune fumeexcessive de couleur noireet blanche schappait dela chemine. Parce quilssattendaient ce que lafume se rsorbe, il a t

convenu de laisser le train tel quel et de

soccuper de la situation le lendemainmatin.

Peu de temps aprs le dpart du mca-nicien, le service dincendie de Nantes arpondu un appel au service 911 sig-nalant un incendie bord du train. Aprs

avoir coup lalimentation en carburantde la locomotive, les pompiers ont placles disjoncteurs du panneau lectrique lintrieur de la cabine la position ouvertepour couper le circuit, conformment auxinstructions ferroviaires. Ils ont ensuiterencontr un employ de la MMA, un chef

garde-voie qui avait t dpch sur leslieux, mais qui navait aucune exprience delexploitation des locomotives.


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Bureau de la scurit des transports du Canada - 3

Rpercussions etintervention durgence

Une fois lincendie teint, les pompiers etle chef garde-voie ont discut de ltat dutrain avec le contrleur de la circulationferroviaire de Farnham, puis ils ont quittles lieux. Le moteur de toutes les locomo-

tives tant coup, le compresseur na plusaliment en air le circuit de freins air.Au fur et mesure que lair sest chap-p du circuit de freinage, les rservoirsprincipaux se sont vids lentement, ce quia diminu graduellement lefcacit desfreins air de locomotive. Tout juste avant

1 h du matin, la pression dair avait baiss un point tel que leffort jumel des freins air de locomotive et des freins main nepouvait plus retenir le train, et ce derniera commenc descendre la pente versLac-Mgantic, juste un peu plus de septmilles de l.

Alors quil dvalait la pente, le train a prisde la vitesse, atteignant une vitesse de65 mi/h. Il a draill prs du centre de laville environ 1 h 15.

La presque totalit des 63 wagons-citernesdraills ont t endommags, et bonnombre dentre eux ont t ventrs. En-viron six millions de litres de ptrole brutse sont dverss rapidement. Lincendiesest dclar presque immdiatement, etla conagration et les explosions qui sensont suivies ont fait 47 morts. Quelque2000 personnes ont d tre vacues, etune grande partie du centre-ville a tdtruite.

Les wagons empils les uns sur les autres,et la grande quantit de ptrole brut enammes ont compliqu de beaucoup letravail des pompiers. Malgr le d queprsentait lenvergure de la situation dur-gence, lintervention a t bien coordonne,et les services dincendie ont efcacementprotg le site et ils ont assur la scurit dupublic aprs le draillement.


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Effort de freinage

Enjeux cls de lenqute

Incendie bord de lalocomotive

Lenqute sest penche sur de nombreux enjeux pour dterminer ce qui stait pass,pourquoi laccident tait survenu, et ce quil faut faire pour viter quun tel accident se

produise de nouveau. La prsente section dcrit certains de ces enjeux cls.

En octobre 2012, soit huit mois avant lac-cident, la locomotive de tte a t envoye latelier de la MMA par suite dune pannemoteur. Compte tenu du temps et de lar-gent ncessaires pour apporter une rpara-tion standard, et de la ncessit pressantede remettre la locomotive en service, le

moteur a t rpar laide dun matriaupoxyde qui navait ni la rsistance ni la du-rabilit voulues. Ce matriau sest dtrior,ce qui a t lorigine de sautes de rgimeet de la fume excessive noire et blanche.ventuellement, lhuile a commenc sac-cumuler dans le turbocompresseur, o, elle

a t surchauffe et sest enamme le soirde laccident.

Le Rglement dexploitation ferroviaire duCanadaexigeait que le matriel sans sur-veillance soit laiss avec un nombre sufsant de freins main serrs pourempcher tout mouvement, et quoneffectue un essai de lefcacit des freins main. Selon les rgles de la MMA, un min-imum de neuf freins main taient nces-

saires pour un train de 72 wagons. Cesrgles prcisaient aussi quil ne faut pas seer au circuit de freins air du train pourempcher un mouvement involontaire.

Lexigence relative lessai de lefcacitdes freins main est dune importancecritique. Ce soir-l, le mcanicien a effec-tu lessai des freins main alors que lesfreins air de locomotive taient encoreserrs. Par consquent, lessai na paspermis de constater que leffort de fre-inage des freins main serrs ntait passufsant pour immobiliser le train.

Le BST a conclu que, sans leffort addition-nel fourni par les freins air, il aurait falluun minimum de 17 freins main, et pos-siblement jusqu 26, pour immobiliser letrain, tout dpendant de la force exercelors du serrage des freins.


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Intro aux freins airLes trains ont deux types de freins air : lesfreins automatiques et les freins indpendants.

Les freins air automatiques sont utiliss pourralentir ou arrter tout le train, et sont com-mands laide dune conduite gnrale relie chacun des wagons et chaque locomo-tive. Une baisse de pression dans la conduitepousse lair dans la valve de commande dechaque wagon qui injecte de lair emmagasindans le cylindre de frein, ce qui serre les se-

melles de frein sur les roues.

Par contre, les freins air indpendants nesont disponibles que sur les locomotives. Ilssont dclenchs par une injection directe dairdans leurs cylindres de frein, qui serrent en-suite les semelles de frein sur les roues.

Les freins indpendants ainsi que les freinsautomatiques sont aliments en air par un

Intro aux freins mainEn plus des circuits de freins

air, toutes les locomotiveset tous les wagons sontmunis dau moins un frein main, un dispositif m-canique qui serre les semellesde frein sur les roues pour lesempcher de bouger.

Lefcacit des freins maindpend de plusieurs facteurs,notamment leur ge, leurentretien, le fait de les serreren mme temps que lesfreins air, et la force exercepar la personne qui serre le

frein main, qui peut variernormment.

compresseur sur chacune des locomotives.Lorsque le moteur de la locomotive est coup,le compresseur nalimente plus le circuit en air.

Lorsque lair schappe des divers composants,la pression dans les cylindres de frein baissegraduellement, et leffort exerc sur les rouesde locomotive par les freins indpendantsdiminue. ventuellement, si le circuit nest pasaliment de nouveau en air, les freins devien-nent inefcaces et ne fournissent plus aucun

effort de freinage.

Lorsque les valves de commande des freins air dtectent une baisse de pression dans laconduite gnrale, elles sont conues pour d-clencher le serrage des freins de chaque wagon.Lors de laccident, toutefois, le dbit de la fuite

dair a t lent et uniforme, soit environ 1 livrepar pouce carr la minute, de sorte que lesfreins automatiques ne se sont pas serrs.


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Wagons-citernes decatgorie 111 :dommages et construction

Les 72 wagons-citernes taient tous deswagons de catgorie 111, construits entre1980 et 2012. Mme si les wagons-citernesrpondaient aux exigences en vigueur lpoque, ils avaient t construits selon unenorme plus ancienne, et ntaient pas munis

de certaines amliorations, telles quuneenveloppe extrieure, un bouclier protecteurcomplet, et une protection thermique.

La presque totalit des wagons draillsont t perfors, certains plusieursendroits, notamment la coque, la tte, les

raccords suprieurs et infrieurs, et lesdispositifs de dcharge de pression. Lem-placement et lampleur des dommagesvariaient selon lorientation et la vitesse duwagon au cours du draillement.

Lorsque les wagons-citernes ont tperfors, le ptrole brut sest dvers,alimentant lincendie. Les dommages subispar les wagons-citernes auraient pu tremoindres grce des caractristiques descurit amliores. Cest pourquoi le BSTa demand ladoption de normes plusrigoureuses pour les wagons-citernes qui

transportent des liquides inammables.


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Transports CanadaCulture de scurit laMMA

Une organisation qui a une solide culturede scurit est gnralement proactivedans la prise de mesures pour rgler leslacunes de scurit. La MMA avait uneapproche plutt ractive. Il y avait aussides carts considrables entre les instruc-tions dexploitation de la compagnie et ce

qui se faisait dans lesactivits courantes. Ceci et dautresindices relevs dans les activits de laMMA indiquaient une faible culture descurit une culture qui contribuait la perptuation de conditions dangere-uses et de pratiques dangereuses, et qui

compromettait srieusement la capacitde la compagnie de grer efcacementles risques.

Lorsque lenqute sest penche de prssur les activits courantes de la MMA,il a t constat que la formation, les

examens, et la surveillance des employsntaient pas sufsants, plus particulire-ment lgard du fonctionnement desfreins main et de limmobilisation destrains. Bien que la MMA ait eu certainsprocessus de scurit en place et quelleait labor un systme de gestion de la

scurit en 2002, elle na commenc mettre en uvre ce systme de gestionde la scurit quen 2010 et mme en2013,il ntait toujours pas efcace.

Depuis plusieurs annes, le bureau de largion du Qubec de Transports Canada

avait identi la MMA comme tant unecompagnie au niveau de risque lev,qui devait faire lobjet dinspections plusfrquentes. Bien que la MMA ait nor-malement pris des mesures correctiveslorsque des problmes taient cerns, ilntait pas rare que les mmes problmes

soient dcels de nouveau au cours desinspections suivantes. Ces problmescomprenaient limmobilisation incorrectedes trains, des lacunes en matire de for-mation, et des dfauts de la voie. Cepen-dant, le bureau de la rgion du Qubecde Transports Canada neffectuait pas

toujours un suivi pour sassurer que lesproblmes qui se reproduisaient taientanalyss efcacement et que les condi-tions sous-jacentes taient rgles.

De plus, bien que la MMA ait laborun systme de gestion de la scurit en

2002, le bureau de la rgion du Qubecde Transports Canada na pas effectu unevrication du SGS avant 2010 mme sicette responsabilit incombe TransportsCanada, et malgr des indications claires(c.--d., les rsultats dinspection) que lesystme de gestion de la scurit de la

compagnie ntait pas efcace. Ladmin-istration centrale de Transports Canada Ottawa, pour sa part, ne surveillaitpas efcacement les activits du bureaurgional. Par consquent, elle ntait pasau courant des faiblesses au niveau de lasurveillance des compagnies de chemin

de fer rgionales au Qubec, et elle nestpas intervenue.


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Mesures de scuritprises aprs laccident

quipes dune seulepersonne

Marchandises dangereuses :analyse, surveillance ettransport inadquats

Le BST a examin de trs prs lexploita-

tion des trains par un seul employ, etsest interrog savoir si le fait quun seulmembre dquipe exploitait le train avaitjou un rle dans laccident. Aprs avoirtudi les circonstances de la nuit enquestion, lenqute na pas pu conclure quela prsence dun autre membre dquipe

aurait empch laccident de se produire.Cependant, il est possible de tirer des leonsclaires cet gard. Si les compagnies ferro-viaires au Canada ont lintention de mettreen uvre lexploitation des trains par un seulemploy, elles doivent examiner tous les

risques et sassurer que des mesures sont enplace pour attnuer ces risques. TransportsCanada, de son ct, devrait envisager unprocessus dapprobation et de surveillancedes projets des compagnies ferroviairespour assurer la scurit.

Le ptrole brut qui se trouvait dans leswagons-citernes tait plus volatil que

ce qui tait consign sur les documentsdexpdition. Si le ptrole brut nest pasanalys systmatiquement et frquemment,il se pourrait quil ne soit pas class cor-recte-ment. Le mouvement de ces march-andises classes incorrectement augmentele risque auquel sont exposs le public, les

biens et lenvironnement. Cest pourquoi leBST a mis un avis de scurit demandantque des changements soient apports.

Au cours des semaines et des mois qui ont

suivi laccident, le BST a communiqu desrenseignements de scurit critiques surlimmobilisation des trains laisss sans sur-veillance, la classication du ptrole brut,ltat des rails Lac-Mgantic, et les pro-grammes de formation des employs descompagnies de chemin de fer dintrt local.

La MMA, de son ct, a mis n lex-ploita-tion des trains par un seul employ, aarrt dexploiter des trains-blocs de ptrolebrut et a augment les tests et la surveil-lance lgard de lapplication des rgles.

Pour sa part, Transports Canada a pris denombreuses initiatives, y compris une in-jonction ministrielle interdisant dexploiterdes trains transportant des marchandisesdangereuses avec une quipe dune seulepersonne. Des sections du Rglement dex-ploitation ferroviaire du Canadaont aussi t

rvises, et de nouvelles normes pour leswagons-citernes ont t proposes.

Une foule de mesures ont aussi t entrepris-es aux tats-Unis. Le National TransportationSafety Board a mis des recommandations lgard de la planication des itinraires destrains qui transportent des matiresdange-reuses, lgard de plans dinterven-tion en cas de dversement catastrophiquede produits ptroliers, et lgard de la classi-cation des matires dangereuses. Le Depart-ment of Transportation des tats-Unis a aussimis une ordonnance durgence renforant

les rgles dimmobilisation des trains, et unavis de proposition de rgle comportant,entre autres, des normes amliores pour leswagons-citernes.


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Recommandations du BST

Recommendation CoteR14-05 (aot 2014)

Transports Canada doit jouer un rle plusactif lgard des systmes de gestion dela scurit des compagnies ferroviaires, ensassurant non seulement quils existent, maisquils fonctionnent et quils sont efcaces.

NOUVELLE

R14-04 (aot 2014)

Les compagnies ferroviaires canadiennesdoivent mettre en place des moyens de

dfense physiques additionnels pourempcher les trains de partir la drive.

NOUVELLE

R14-03 (janvier 2014)

Des plans dintervention durgence doiventtre labors lorsque de grandes quantitsdhydrocarbures liquides, comme le ptrole,

sont achemins.

Entirement satisfaisante

(juin 2014)

R14-02 (janvier 2014)

Les compagnies ferroviaires devraientprocder la planication stratgique desitinraires et amliorer lexploitation de tousles trains qui transportent des marchandisesdangereuses.

Intention satisfaisante1

(juin 2014)

R14-01 (janvier 2014)

Des normes de protection renforcesdoivent tre mises en place pour les wag-ons-citernes de catgorie 111.

En partie satisfaisante2

( juillet 2014)

1Les compagnies ferroviaires doivent raliser des progrs lgard de llaboration et de la mise en uvre de nouvellesrgles pour amliorer leurs pratiques oprationnelles en vue du transport des marchandises dangereuses en toute

scurit.2Bien que des progrs aient t raliss, il reste encore du travail faire. Aucun wagon-citerne de catgorie 111 plusancien ne doit transporter des liquides inammables, et une norme plus rigoureuse pour les wagons-citernes, comprenant

une protection amliore, doit tre tablie pour toute lAmrique du Nord.

En janvier 2014, le BST a fait trois recommandations portant sur certaines questionssystmiques de scurit qui prsentaient un risque considrable. Trois mois plus tard, il

a fait le suivi pour valuer les mesures qui avaient t prises par le gouvernement et parlindustrie. En aot 2014, le BST a mis deux recommandations additionnelles.


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Faits tablis

Les enqutes que mne le BST sont complexes un accident nest jamais caus que parun seul facteur. Le rapport fait tat de 18 faits tablis distinctsquant aux causes et fac-

teurs contributifs,dont un certain nombre se rpercutent les uns sur les autres.


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Faits tablis

Conclusion

Le rapport renferme aussi 16 faits tablis quant aux risques. Bien que ces derniersnaient pas entran laccident directement, ils ont rapport des gestes dangereux, des

conditions dangereuses, ou des questions de scurit qui pourraient compromettre lascurit ferroviaire. Certains des risques qui doivent tre traits sont :

le risque continu de laisser des trainssans surveillance

le risque de mettre en uvre lexploita-tion des trains par un seul employ

le risque de ne pas analyser systma-tiquement le ptrole brut

le risque de ne pas procder la plani-cation et lanalyse des itinraires surlesquels des marchandises dangereusessont transportes

le risque de ne pas avoir des plans din-tervention durgence en place

le risque que Transports Canada ne sas-sure pas que les systmes de gestion dela scurit fonctionnent efcacement

La tragdie de Lac-Mgantic na pas tcause par une seule personne, un seulgeste ou une seule organisation. De nom-breux facteurs ont jou un rle, et il faudraque les organismes de rglementation, lescompagnies ferroviaires, les expditeurs,les constructeurs de wagons-citernes, etles entreprises de rafnage au Canada et

aux tats-Unis conjuguent leurs efforts

pour rgler les questions de scurit. No-tre enqute sur cet accident est termine,mais le BST continuera de faire le suivides cinq recommandations quil a mis-es, et de faire rapport publiquement surles progrs raliss, ou sur le manque deprogrs, jusqu ce que toutes les lacunesde scurit soient corriges.


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200, promenade du Portage

Place du Centre, 4e

tageGatineau (Qubec) K1A 1K8

Sa Majest la Reine du chef du Canada, reprsente par le ministre de Travaux publics et des

Services gouvernementaux du Canada, 2014Node catalogue TU4-25/1-2014F978-0-660-22511-1

Gratuit au Canada : 1-800-387-3557

Appels de lextrieur du Canada :+1 819-994-3741Tlcopieur : 819-997-2239ATS : 819-953-7287Courriel : [email protected]

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