LL’’IADE EN PEDIATRIEIADE EN PEDIATRIE

Karen WARET Karen WARET –– IADE Robert DebrIADE Robert Debréé PARISPARIS

Sophie LE NORMAND Sophie LE NORMAND –– IADE Henri Mondor CRETEILIADE Henri Mondor CRETEIL

I I -- ImpImpéératifsratifs lors de la prise en charge lors de la prise en charge dd’’un mineurun mineur

�� Autorisation dAutorisation d’’opopéérer datant de moins de 7 jours signrer datant de moins de 7 jours signéée e par le reprpar le repréésentant lsentant léégal.gal.

�� Bracelet dBracelet d’’identitidentitéé portportéé par lpar l’’enfant, concordant avec le enfant, concordant avec le dossier mdossier méédicochirurgical.dicochirurgical.

�� Information et consentement consignInformation et consentement consignéés su le dossier s su le dossier dd’’anesthanesthéésie (ALR,sie (ALR,……))

�� Suivant le type dSuivant le type d’’intervention et/ou le chirurgien, intervention et/ou le chirurgien, consentement consentement ééclairclairéé signsignéé par le reprpar le repréésentant lsentant léégal.gal.

�� Si chirurgie ambulatoireSi chirurgie ambulatoire : enfant de plus de 6mois; : enfant de plus de 6mois; ll’’enfant doit être raccompagnenfant doit être raccompagnéé par deux personnes(dont par deux personnes(dont un de ses deux parents), habiter un de ses deux parents), habiter àà moins dmoins d’’une heure de une heure de ll’’hôpital, et thôpital, et tééllééphone fonctionnel phone fonctionnel àà domicile.domicile.

II II -- RAPPELS PHYSIOLOGIQUESRAPPELS PHYSIOLOGIQUES

On parle de : On parle de : -- PrPréématuritmaturitéé enfant de < 37 SAenfant de < 37 SA-- Nouveau NNouveau Néé enfant de < 1moisenfant de < 1mois-- Nourrisson enfant de < 2ansNourrisson enfant de < 2ans-- Petit enfant > 2ans et < 5ansPetit enfant > 2ans et < 5ans-- Grand enfant > 5ans.Grand enfant > 5ans.

La pLa péériode dite de nriode dite de nééonatalogie concerne les onatalogie concerne les enfants de 1 enfants de 1 àà 28 jours de vie.28 jours de vie.

ParamParamèètres morphologiques et tres morphologiques et cliniquescliniques

AGEAGE POIDPOIDSS

TAILLETAILLE FCFC PAS/PAS/PADPAD

FRFRMvt/miMvt/mi

nn

Vt en Vt en ml/kgml/kg

Volume Volume SanguinSanguinEn ml/kgEn ml/kg

NaissanNaissanceceÀÀ termeterme

3,5 kg3,5 kg 50cm50cm 140140 60/3560/35 38/4038/40 55àà6ml6ml/kg/kg

90ml/kg90ml/kg

6 mois6 mois 7 kg7 kg 65cm65cm 120120 80/4680/46 30/3530/35 66àà7ml7ml/kg/kg

1 an1 an 10 kg10 kgPN X 3PN X 3

75/8075/80cmcm

110110 96/6596/65 2525 10ml/kg10ml/kg 80ml/kg80ml/kg

4 ans4 ans 15/2015/20kgkg

100cm100cm 100100 100/60100/60 20/2520/25 10ml/kg10ml/kg 70ml/kg70ml/kg

10 ans10 ans 30 kg30 kg 135cm135cm 9595 110/60110/60 1818 10ml/kg10ml/kg

III III -- SpSpéécificitcificitéés de ls de l’’anesthanesthéésie sie ppéédiatriquediatrique

�� La dilution des produits dLa dilution des produits d’’anesthanesthéésiesie

�� LL’’abord veineux abord veineux

�� Le remplissage vasculaireLe remplissage vasculaire

�� La ventilation manuelle et mLa ventilation manuelle et méécaniquecanique

Dilution en pDilution en péédiatriediatrie ENFANT DE < 10KGENFANT DE < 10KG

�� ATROPINE ATROPINE : 10: 10µµ àà 2020µµ/ml/ml�� SUFENTA : 0,25SUFENTA : 0,25µµ àà 0,50,5µµ/ml/ml�� THIOPENTAL : 10mg/ml THIOPENTAL : 10mg/ml �� PROPOFOL : 5mg/ml (dilution NaCl 0,9%)PROPOFOL : 5mg/ml (dilution NaCl 0,9%)�� ATRACURIUM : 0,5mg/mlATRACURIUM : 0,5mg/ml�� SUCCINYLCHOLINE : 1mg/mlSUCCINYLCHOLINE : 1mg/ml�� Seringue de sSeringue de séérum physio 0,9% de 10mlrum physio 0,9% de 10ml�� ADRENALINEADRENALINE : 10: 10µµ/ml/ml

ENFANT DE > 10KGENFANT DE > 10KG

�� ATROPINE ATROPINE : 100: 100µµ/ml/ml�� SUFENTA : 1SUFENTA : 1µµ/ml ou 2/ml ou 2µµ/ml ou 5/ml ou 5µµ/ml/ml�� THIOPENTAL : 25mg/ml THIOPENTAL : 25mg/ml �� PROPOFOL : 10mg/ml (dilution avec NaCl 0,9%)PROPOFOL : 10mg/ml (dilution avec NaCl 0,9%)�� ATRACURIUM : 2,5mg/mlATRACURIUM : 2,5mg/ml�� SUCCINYLCHOLINE : 2mg/ml ou 10mg/mlSUCCINYLCHOLINE : 2mg/ml ou 10mg/ml�� Seringue de sSeringue de séérum physio 0,9% de 10mlrum physio 0,9% de 10ml�� ADRENALINEADRENALINE : 100: 100µµ/ml/ml

LL’’ABORD VEINEUXABORD VEINEUX

�� ProblProbléématique chez lmatique chez l’’enfant entre 6mois et 1an (benfant entre 6mois et 1an (béébbéé ««grassouillet grassouillet »»), chez l), chez l’’enfant obenfant obèèse et lse et l’’enfant dont le capital enfant dont le capital veineux est rveineux est rééguligulièèrement sollicitrement sollicitéé..

�� Toujours commencer par les mains, puis sToujours commencer par les mains, puis s’’orienter vers les orienter vers les pieds(saphpieds(saphèène) et la tête.ne) et la tête.

�� La fixation est de la plus haute importance : fixation de La fixation est de la plus haute importance : fixation de ll’’ensemble ensemble sans tensionsans tension avec le pansement occlusif avec le pansement occlusif transparent (ttransparent (téégaderm), faire une boucle de rappel avec la gaderm), faire une boucle de rappel avec la tubulure tubulure àà distance du premier tdistance du premier téégaderm (2nd tgaderm (2nd téégaderm ou gaderm ou éélasto), envelopper le membre perfuslasto), envelopper le membre perfuséé avec une bande (sans avec une bande (sans trop dtrop d’é’épaisseur).paisseur).

Pose VVP.3gp

Le remplissage vasculaireLe remplissage vasculaire

Deux types de remplissage vasculaire : Deux types de remplissage vasculaire :

�� ll’’apport vasculaire de base (rapport vasculaire de base (rèègle des 4gle des 4--22--1) par du B66 pour les <30kg et B21 pour 1) par du B66 pour les <30kg et B21 pour les >30kg.les >30kg.

�� Les compensations pLes compensations pééri opri opéératoires (rratoires (rèègle gle de Berry) par du B66, B21, Collode Berry) par du B66, B21, Colloïïdes voire des voire des PSL.des PSL.

La rLa rèègle des 4gle des 4--22--11

Poids de lPoids de l’’enfantenfant CalculCalcul

< 10 KG< 10 KG 4 ml/kg/h4 ml/kg/h

Entre 10 et 20kgEntre 10 et 20kg 40 ml + 2 ml/kg 40 ml + 2 ml/kg supsupéérieur rieur àà 10kg/h10kg/h

> 20kg> 20kg 60 ml + 1 ml/kg 60 ml + 1 ml/kg supsupéérieur rieur àà 20 kg/h20 kg/h

La rLa rèègle simplifigle simplifiéée de Berrye de BerryHEURE HEURE CALCULCALCUL

11èère Heurere Heure Enfant de < 3ans : Enfant de < 3ans : 25ml/kg sur 1h25ml/kg sur 1hEnfant de > 3ans : Enfant de > 3ans : 15ml/kg sur 1h15ml/kg sur 1h

ÀÀ partir de la 2partir de la 2èème heureme heure --Apports de base (rApports de base (rèègle 4gle 4--22--1) 1) ++

-- Trauma mini : 2ml/kg/hTrauma mini : 2ml/kg/h--Trauma moyen : 4 Trauma moyen : 4 àà 6ml/kg/h6ml/kg/h--Trauma majeur : 6 Trauma majeur : 6 àà10ml/kg/h10ml/kg/h

Ventilation en pVentilation en péédiatriediatrie

�� ParticularitParticularitéés des voies as des voies aéériennes supriennes supéérieures rieures chez le nouveauchez le nouveau--nnéé ::

-- La respiration est exclusivement nasale jusquLa respiration est exclusivement nasale jusqu’à’à ll’’âge de 3 âge de 3 mois.mois.

-- Le cou est court, le larynx court, la bouche petite, la Le cou est court, le larynx court, la bouche petite, la langue grosse, llangue grosse, l’é’épiglotte allongpiglotte allongéée, le larynx haut situe, le larynx haut situéé(en regard de la vert(en regard de la vertèèbre C2 versus C6 chez lbre C2 versus C6 chez l’’adulte).adulte).

-- La trachLa trachéée est courte et pre est courte et préésente un rsente un réétrtréécissement sous cissement sous glottique, les cartilages trachglottique, les cartilages trachééaux sont traux sont trèès souples.s souples.

La ventilation au masqueLa ventilation au masque

�� Lors de la ventilation au masque Lors de la ventilation au masque ééviter lviter l’’hyper extension hyper extension du cou qui entradu cou qui entraîîne facilement un ne facilement un éécrasement des crasement des cartilages trachcartilages trachééaux (tête en position neutre ou aux (tête en position neutre ou llééggèèrement surrement suréélevlevéée sur un coussin).e sur un coussin).

�� Le masque doit être transparent pour visualiser les Le masque doit être transparent pour visualiser les muqueuses et muqueuses et ééventuels vomissements, de bonne ventuels vomissements, de bonne adaptabilitadaptabilitéé anatomique.anatomique.

�� Maintien du masqueMaintien du masque : les doigts doivent être positionn: les doigts doivent être positionnéés s sur le plan osseux de la branche mandibulaire. Les sur le plan osseux de la branche mandibulaire. Les doigts mis sous le menton au niveau de la base de la doigts mis sous le menton au niveau de la base de la langue risquent dlangue risquent d’’obstruer la voie respiratoire.obstruer la voie respiratoire.

�� La canule de guedel doit être adaptLa canule de guedel doit être adaptéée e àà la morphologie la morphologie de lde l’’enfant. En effet, une canule trop longue peut enfant. En effet, une canule trop longue peut stimuler lstimuler l’é’épiglotte et entrapiglotte et entraîîner un spasme laryngner un spasme laryngéé

LL’’intubationintubation

�� Deux mDeux mééthodes pour calculer le diamthodes pour calculer le diamèètre de tre de la sonde dla sonde d’’intubation intubation àà utiliserutiliser

-- Sonde dSonde d’’intubation avec ballonnetintubation avec ballonnet : : Age / 4 + 3 ou Poids / 10 + 3Age / 4 + 3 ou Poids / 10 + 3

-- Sonde dSonde d’’intubation sans ballonnetintubation sans ballonnet ::Age / 4 + 4 ou Poids / 10 + 2,5Age / 4 + 4 ou Poids / 10 + 2,5

Fixation de la sondeFixation de la sonde

�� Un premier sparadrap Un premier sparadrap pour fixer la sondepour fixer la sonde

�� Une moustache Une moustache dd’é’élastoplast comme lastoplast comme seconde fixationseconde fixation

�� Sparadrap et Sparadrap et éélastoplast sans latexlastoplast sans latex

Intubation MAR pediatrie.3gp

ParamParamèètres ventilatoirestres ventilatoiresAgeAge Volume Volume

CourantCourantFrFrééquence quence RespiratoireRespiratoire

PeepPeep PMaxPMax

NaissanceNaissance 5 5 àà 6 ml/kg6 ml/kg 35/4535/45 3 3 àà 4 mmHg4 mmHg 25/30 mmHg25/30 mmHg

6mois6mois 6 6 àà 7 ml/kg7 ml/kg 30/3530/35 3 3 àà 4 mmHg4 mmHg 25/30 mmHg25/30 mmHg

1an1an 10 ml/kg10 ml/kg 2525 3 3 àà 4 mmHg4 mmHg 25 mmHg25 mmHg

4ans4ans 10 ml/kg10 ml/kg 20/2520/25 3 3 àà 4 mmHg4 mmHg 25 mmHg25 mmHg

10ans10ans 10 ml/kg10 ml/kg 1818 3 3 àà 4 mmHg4 mmHg 25 mmHg25 mmHg

IV IV –– MatMatéériel priel péédiatriquediatrique

-- Le matLe matéériel pour perfusion priel pour perfusion péériphriphéérique et rique et transfusiontransfusion

-- Le matLe matéériel pour la ventilation riel pour la ventilation -- Le matLe matéériel pour le rriel pour le rééchauffement cutanchauffement cutanéé

A A -- MatMatéériel pour perfusion et riel pour perfusion et transfusiontransfusion Perfusion pPerfusion péériphriphéériquerique

�� Cathlons courts type protective de 24G et 22GCathlons courts type protective de 24G et 22G

�� Un site dUn site d’’injection au plus prinjection au plus prèèss

�� Pour tout enfant de < 10kg obligation de Pour tout enfant de < 10kg obligation de

perfuser avec dosiflow ou pompe volumperfuser avec dosiflow ou pompe voluméétrique.trique.

TransfusionTransfusion

�� Pour toute transfusion Pour toute transfusion utiliser uniquement des utiliser uniquement des tubulures tubulures àà sang.sang.

�� Pour les enfants <15kg Pour les enfants <15kg les PSL sont administrles PSL sont administréés s en PSE ou pompe en PSE ou pompe volumvoluméétrique.trique.

�� CGR : 4ml/kg augmente CGR : 4ml/kg augmente ll’’Hb dHb d’’1g1g

�� PFC : 10 PFC : 10 àà 20ml/kg20ml/kg�� CSP : 1UI/(kg de poidsCSP : 1UI/(kg de poids

AGEAGE V.S.TV.S.T

PrPréématurmaturéé 95ml/kg95ml/kg

N.NN.Néé 90ml/kg90ml/kg

NourrissonNourrisson 80ml/kg80ml/kg

AdoAdo 7070--75ml/kg75ml/kg

B B -- MatMatéériel pour la ventilationriel pour la ventilation

�� ImpImpéératifs pour les circuits du ventilateur :ratifs pour les circuits du ventilateur :-- Faible espace mortFaible espace mort-- Faible rFaible réésistancesistance�� Deux types de circuits :Deux types de circuits :-- Pour les < 30kgPour les < 30kg-- Pour les > 30kgPour les > 30kg

Les valves dites de non Les valves dites de non rrééinhalationinhalation

�� La valve deLa valve de Digby Digby –– LeighLeigh, valve dite de non , valve dite de non rrééinhalation. La chemininhalation. La cheminéée doit toujours se e doit toujours se trouver au ztrouver au zéénith.nith.

�� La valve de La valve de RubenRuben�� La valve de La valve de DavidDavid�� Avantages : absence de rAvantages : absence de rééinhalation, assistance inhalation, assistance

ventilatoire aisventilatoire aisééee�� InconvInconvéénients : nnients : néécessite les deux mains de cessite les deux mains de

ll’’opopéérateur, augmente lrateur, augmente l’’effort inspiratoire. effort inspiratoire.

DigbyDigby--Leigh / RubenLeigh / Ruben

Valve deDigby-Leigh

I EValve de

David

I E

LL’’intubationintubation

�� Lames courbes type Lames courbes type MacintoshMacintosh

MAC 1 enfants de 1 MAC 1 enfants de 1 àà 2 2 ansans

MAC 2 enfants de > 2 MAC 2 enfants de > 2 ansans

MAC 3 enfants > 20kg.MAC 3 enfants > 20kg.�� Lame droite de Miller Lame droite de Miller

pour les prpour les préématurmaturéés s de < 2kg.de < 2kg.

Lame dLame d’’Oxford pour enfant < 20kgOxford pour enfant < 20kg

Les sondes dLes sondes d’’intubationintubation

�� Tous les types de sonde existent : Tous les types de sonde existent : -- Sonde orale ou nasale, avec ou sans Sonde orale ou nasale, avec ou sans

ballonnetballonnet-- Sonde prSonde prééformforméée orale, nasalee orale, nasale-- Sonde armSonde armééee-- Sonde armSonde arméée silicone siliconéée type bivonae type bivona( cf mat( cf matéériel apportriel apportéé))

Les masques laryngLes masques laryngééssTaille du MLTaille du ML Poids de Poids de

ll’’enfantenfantVolume du Volume du coussinetcoussinet

Sonde IOT Sonde IOT correspondantecorrespondante

11 < 7kg< 7kg 2 2 àà 5ml5ml 3,53,5

1,51,5 7 7 àà 12kg12kg 5 5 àà 7ml7ml 44

22 12 12 àà 20kg20kg 7 7 àà 10ml10ml 4,54,5

2,52,5 20 20 àà 30 kg30 kg 15ml15ml 5,55,5

33 >30kg>30kg 15 15 àà 20ml20ml 66

MatMatéériel diversriel divers

AgeAge Taille du masque Taille du masque facialfacial

PrPréématurmaturéé 00

N.NN.Néé 11

1 1 àà 5ans5ans 22

6 6 àà 10 ans10 ans 33

> 10ans> 10ans 44

AgeAge Taille de la guedelTaille de la guedel

PrPréématurmaturéé 000 ou 00000 ou 00

Nouveau NNouveau Néé 00

1 1 àà 5ans5ans 11

6 6 àà 10 ans10 ans 22

> 10ans> 10ans 33

PoidsPoids Taille du filtreTaille du filtre

< 10 kg< 10 kg hygrobabyhygrobaby

10 10 àà 30 kg30 kg hygroboyhygroboy

> 30 kg> 30 kg adulteadulte

PoidsPoids Taille du ballonTaille du ballon

PrPréématurmaturéé et et Nouveau NNouveau Néé

0,5 l0,5 l

NourrissonNourrisson 1l1l

Petit enfantPetit enfant 2l2l

Grand enfantGrand enfant 3l3l

C C –– RRééchauffement cutanchauffement cutanéé

�� La tempLa tempéérature des salle drature des salle d’’intervention doit intervention doit comprise entre 20 et 22comprise entre 20 et 22°°CC

�� Les prLes préématurmaturéés ils seront transports ils seront transportéés et installs et installéés s uniquement en couveuse.uniquement en couveuse.

�� Les nouveaux nLes nouveaux néés seront transports seront transportéés et installs et installéés s sur une table radiante.sur une table radiante.

�� RRééchauffement pchauffement pééri opri opéératoire par couverture ratoire par couverture chauffante type bair hugger. Pour les enfants de chauffante type bair hugger. Pour les enfants de plus de 15kg possibilitplus de 15kg possibilitéé dd’’utiliser le level one.utiliser le level one.

La couveuse ou incubateur La couveuse ou incubateur fermferméé

Avantages dAvantages d’’un un incubateur fermincubateur ferméé ::

�� permet une plus grande permet une plus grande stabilitstabilitéé thermique thermique (portes ferm(portes ferméées)es)

�� diminue les pertes diminue les pertes hydriques (par convection hydriques (par convection dd’é’évaporation)vaporation)

�� permet une meilleure permet une meilleure «« protectionprotection »» du bdu béébbéé..

InconvInconvéénients des nients des incubateurs fermincubateurs fermééss ::

��manipulation plus manipulation plus compliqucompliquéée pour les e pour les soinssoins : ouverture des : ouverture des portes avec les coudes, portes avec les coudes, passage des diffpassage des difféérents rents câbles et tuyaux....câbles et tuyaux....

�� risque : de boucher les risque : de boucher les sorties dsorties d’’air ou de laisser air ou de laisser une porte ou un hublot une porte ou un hublot mal fermmal ferméé..

La table radianteLa table radianteAvantages dAvantages d’’un lit radiantun lit radiant ::

permet un meilleur accpermet un meilleur accèès s àà ll’’enfant surtout enfant surtout en pen péériode prriode préé et post opet post opéératoire qui ratoire qui induisent un grand nombre de soins et induisent un grand nombre de soins et gestes techniquesgestes techniquesInconvInconvéénientsnients ::

le chauffage par radiation entrale chauffage par radiation entraîîne une ne une augmentation importante des pertes augmentation importante des pertes hydriques insensibles dhydriques insensibles d’’ooùù la nla néécessitcessitéédd’’augmenter les apports de 20 % ou augmenter les apports de 20 % ou 50 %.50 %.

une irrune irréégularitgularitéé de la rde la réépartition de partition de chaleurchaleur : la chaleur est distribu: la chaleur est distribuéée en e en prioritprioritéé sur la face expossur la face exposéée aux e aux radiations.radiations.

Il est important de relever les parois de Il est important de relever les parois de protection qui concentrent la chaleur protection qui concentrent la chaleur au niveau du matelas.au niveau du matelas.

LL’’installation est proclive va augmenter installation est proclive va augmenter ll’’ininéégalitgalitéé de distribution de la chaleur de distribution de la chaleur entre la tête et les membres.entre la tête et les membres.

trop de facilittrop de facilitéé dd’’accaccèèsstentation de toucher le btentation de toucher le béébbéé pour pour

beaucoup de personnes.beaucoup de personnes.

BibliographieBibliographie�� Cours BCours Bééatrice BRUNEAU MAR CHU Robert Debratrice BRUNEAU MAR CHU Robert Debréé–– Principes Principes

fondamentaux de lfondamentaux de l’’anesthanesthéésie et de la rsie et de la rééanimation de lanimation de l’’enfant de enfant de moins de 8 ans.moins de 8 ans.

�� Jean Vincent AUBINEAU Jean Vincent AUBINEAU -- Le petit Armand pratique Le petit Armand pratique -- Paris, 2009 Paris, 2009 ––192 pages.192 pages.

�� MAPAR MAPAR –– Protocoles 2007 Protocoles 2007 –– DDéépartement dpartement d’’anesthanesthéésie rsie rééanimation animation de Bicêtre de Bicêtre

�� Prise en charge des voies aPrise en charge des voies aéériennes en priennes en péédiatrie, diatrie, I.Constant,confI.Constant,conféérences drences d’’actualisation 2002,SFARactualisation 2002,SFAR

�� MatMatéériel et riel et ééquipement en anesthquipement en anesthéésie sie ppéédiatrique,F.Veyckemans,partie III,CHAPITRE 7diatrique,F.Veyckemans,partie III,CHAPITRE 7