INSTITUT RGIONAL de FORMATION aux MTIERS de la

RDUCATION et de la RADAPTATION des PAYS de la LOIRE

54 Rue de la Baugerie

44230 SAINT SBASTIEN SUR LOIRE

Travail personnel ralis par : Emilie PERROT

en vue de lobtention du diplme dtat de masseur-kinsithrapeute.

2011-2012

Pays de la Loire

Quelle est la place du

kinsithrapeute dans la

mthode Ponseti ?

Remerciements

Je tiens tout d'abord remercier chaleureusement tous les masseurs-kinsithrapeutes qui

ont rpondu au questionnaire.

Jadresse mes remerciements mes responsables de stage pour leur investissement, leur

accompagnement tout au long de la ralisation de mon mmoire.

Je remercie galement mon tuteur de mmoire l'IFM3R.

Pour l'accueil et les conseils qu'ils m'ont apports, je remercie l'ensemble de l'quipe de

lHpital Mre-Enfant de Nantes.

Enfin, je remercie l'IFM3R pour la qualit de formation que j'ai reue durant ces trois

dernires annes.

.

Rsum

Ce mmoire est ralis dans le cadre dun stage pdiatrique lhpital Mre-Enfant de

Nantes (septembre 2011). Il sintresse au traitement des pieds bots varus quins par la

mthode Ponseti. La littrature ne permettant pas de dterminer le rle du masseur-

kinsithrapeute dans cette technique, le but est dobserver, au travers dune enqute

nationale, la participation du kinsithrapeute lors du traitement des pieds bots varus quins

par la mthode Ponseti. Pour cela, un questionnaire anonyme a t adress par voie postale

18 services de chirurgie orthopdique pratiquant ce protocole de pltres successifs. 14

questionnaires ont t renvoys entre octobre et dcembre 2011. Le taux de rponses est donc

de 80%. Le kinsithrapeute participe au traitement dans 86% des cas.

Mots cls/ Keywords

Pied bot varus quin/ Clubfoot.

Mthode Ponseti/ Ponseti Method.

Kinsithrapie/ Physiotherapy.

Enqute nationale/ National survey.

Sommaire

I. Introduction ................................................................................................................. 1

II. Rappels sur le pied bot varus quin ............................................................................. 3

II.1. Structure et dformations ..................................................................................... 3

II.2. Classification ........................................................................................................ 5

II.3. Traitement par la mthode Ponseti ....................................................................... 7

III. Matriel et mthodes ................................................................................................. 13

III.1. Mise en forme et prsentation du questionnaire ................................................. 13

III.2. Population ........................................................................................................... 14

IV. Rsultats ..................................................................................................................... 14

IV.1. Prise en charge des pieds bots varus quins ....................................................... 14

IV.2. Protocole Ponseti ................................................................................................ 15

IV.3. Place du kinsithrapeute dans le traitement : ................................................... 17

V. Discussion .................................................................................................................. 25

V.1. Analyse des rsultats .......................................................................................... 25

V.2. Limites de la mthode ........................................................................................ 29

VI. Conclusion ................................................................................................................. 29

Bibliographie et rfrences .....................................................................................................

Table des figures ....................................................................................................................

Annexe 1 : Fiche exemple de la classification Dimglio. ......................................................

Annexe 2 : Carte de France des quipes cibles. ...................................................................

Annexe 3 : Questionnaire. ......................................................................................................

1

I. Introduction

Le pied bot varus quin (PBVE) est une dformation du pied dans les trois plans de

lespace. Il touche 1 nouveau n sur 800, soit une frquence de 0,2% des naissances. Il est la

cause de 0,6% des hospitalisations denfants de moins de 1 an [1]. Les garons sont plus

touchs que les filles, et latteinte est unilatrale dans 1 cas sur 2 [2].

Les dformations du pied sont frquentes pour les nouveaux ns mais ne sont pas toutes

de mme gravit. Les examens chographiques raliss au cours de la grossesse permettent de

dtecter une anomalie du pied et ce, ds le quatrime mois d'amnorrhe. Le cas chant, il

faut exposer aux familles le problme potentiel et les solutions thrapeutiques proposes. Les

familles sont alors orientes vers des quipes spcialises pour les informer sur la prise en

charge, ce qui permet danticiper lorganisation du traitement [3]. Cependant, la dmarche

diagnostique est identique, que la dformation ait t dcele in utero ou quelle soit

dcouverte la naissance : Devant toute dformation du pied la naissance, le pdiatre

pose le diagnostic mdical de pathologie isole du pied; il recherche les pathologies

neurologiques ou orthopdiques associes, en particulier les pathologies du genou, de la

hanche, du rachis et des membres suprieurs, par un examen clinique systmatique du

nouveau-n et dventuels examens complmentaires [4]. Lorsque le diagnostic est pos, la

gravit de la dformation est alors dtermine, les classifications de Dimglio et Pirani ont t

valides et sont donc recommandes par la Haute Autorit de Sant (HAS) [5].

Le traitement des pieds bots varus quin seffectue principalement selon deux mthodes

conservatrices : la mthode Ponseti ou la mthode fonctionnelle. Le choix de la technique est

controvers et de nombreux articles tentent de les comparer [6;7]. La mthode Ponseti ne

laisse pas une place prdominante la kinsithrapie contrairement la mthode

fonctionnelle. Une rcente tude [6] a not que les deux mthodes sont caractrises par

limportance de postures nocturnes pendant plusieurs annes. La mise en place de la

technique de Ponseti rduirait considrablement le besoin de chirurgie extensive.

2

A lhpital Mre-Enfant (HME) de Nantes, le traitement des pieds bots varus quin est

principalement ralis, depuis 2005, selon la mthode Ponseti. Lors de cette prise en charge,

les masseurs-kinsithrapeutes (MK) ninterviennent pas. Cependant, des articles ont montr

que dans certains centres ils participent au traitement [8;9]. Lquipe des kinsithrapeutes de

Nantes ma expos son souhait de participer au traitement. Ce qui nous a men aux

questionnements initiaux : Le kinsithrapeute a-t-il une place dans cette mthode ? Et si oui,

quelle est sa place ?

Afin de rpondre ce questionnement, une enqute nationale a t effectue. Le but est

de faire un tat des lieux dterminant la participation du masseur-kinsithrapeute dans la

prise en charge des PBVE dans les centres hospitaliers pratiquant la mthode. Avant de

dtailler les rsultats de lenqute, quelques rappels sur le PBVE seront exposs.

3

II. Rappels sur le pied bot varus quin

II.1. Structure et dformations

Le pied bot varus quin correspond une dformation dans les trois plans de lespace.

Les causes de cette malformation congnitale sont malconnues, il peut y avoir un facteur

gntique, ou tout simplement idiopathique. Le pied bot nest pas une malformation

embryonnaire. Le pied normal en cours de dveloppement se transforme en pied bot au cours

du deuxime trimestre de la grossesse. Il est rarement mis en vidence par chographie avant

la 16e semaine de la grossesse. Ainsi, tout comme la maladie luxante de hanche et la scoliose

idiopathique, le pied bot est une malformation congnitale. [10].

Dr Ponseti, dans son ouvrage, note un dplacement mdial et en inversion du naviculaire,

du cubode et du calcanum en relation avec le talus. [11]

Une radiographie dun PBVE (figure 1) montre que les axes du calcanum et du talus

sont presque parallles au lieu de se croiser [12]. Le talus est en forte flexion plantaire, le col

est dirig vers le dedans et le bas. Le calcanum est en inversion et adduction sous le talus

[10]. Les os tant peu ossifis la naissance, la radiographie prsente peu dintrts. Elle est

plutt utilise, aprs la priode des pltres, pour valuer la position des os du tarse avant

doprer.

Figure 1: Radiographie d'un PBVE

4

Quatre dformations principales sont observes:

- Une supination de lavant pied ainsi quune flexion plantaire des mtatarsiens

augmentant la concavit de larc interne (figure 2A). Ponseti affirme quune radiologie

latrale du pied bot montre souvent que le 5me

mtatarsien est bien align avec le cubode et

le calcanum tandis que le 1er

est en forte flexion plantaire [11].

- Une adduction de lavant pied correspondant une dformation au niveau de

larticulation tarso-mtatarsienne, cest dire articulation de Lisfranc. Il sagit de langle entre

laxe du calcanum et laxe des mtatarsiens (figure 2B).

- Un varus de larrire pied. Cest une dformation dans le plan frontal, par la

dviation de larrire pied en mdial. Il sagit de langle entre laxe du segment jambier et la

grosse tubrosit du calcanum (figure 2C).

- Un quin traduisant une dformation dans le plan sagittal de larrire-pied en flexion

plantaire. Il sagit de langle entre laxe du segment jambier et le bord mdial du pied (figure

2D).

A

B

C

D

Haut

Dedans

Avant

Dedans

Haut

Dehors

Haut

Arrire

Figure 2: Axes des dformations.

Ces dformations peuvent sobserver morphologiquement par la prsence de plis cutans.

La supination de lavant pied accompagne de la flexion des mtatarsiens se traduit par un

cavus. Un pli cutan mdial rsulte de ladduction de lavant-pied. Enfin, un pli cutan

postrieur est d lquin.

5

Des structures modifies des muscles, tendons et ligaments sont noter. Ces

modifications sont dues une augmentation des fibres de collagnes et des cellules dans les

ligaments. Lunit muscle-tendon du triceps sural et du muscle tibial postrieur est plus courte

et plus petite que normalement. Daprs Staheli [10] : Les ligaments de la rgion postro-

mdiale de la cheville et des articulations du tarse sont trs pais et tendus, bloquant ainsi le

pied en quin et le bloc calcano-naviculaire en adduction et inversion. La taille des muscles

de la jambe est inversement corrle avec la svrit de la dformation. Dans les pieds bots

les plus svres, le triceps apparat plus grle au niveau du tiers suprieur du mollet. La

synthse excessive de collagne au niveau des ligaments, des tendons et des muscles peut

persister jusqu lge de 3 ou 4 ans et tre la cause de rcidives.

II.2. Classification

A la naissance, la HAS [5] recommande quun examen clinique dtaill du pied soit

ralis avant la sortie de la maternit. Ceci permet dvaluer, sur le plan cutan, articulaire et

musculaire, la gravit de la dformation. Dans la mthode Ponseti, la classification permet

galement un suivi de lvolution du pied, elle est effectue avant la confection de chaque

pltre.

La classification de Dimglio est rfrence depuis 1995 et recommande par la HAS. Il

sagit dun examen reconnu comme sensible et reproductible, il peut tre appliqu de la

naissance 6 mois pour les dformations congnitales isoles du pied.

La classification seffectue sur 20 points [13], 4 points sont accords lvaluation de la

rductibilit passive de chacune des dformations du PBVE. La cotation procde de la

manire suivante (annexe 1) :

- Si la dformation est comprise entre 90 et 45, elle vaut 4 points.

- Si elle est comprise entre 45 et 20, elle vaut 3 points.

- Si elle se situe entre 20 et la position neutre, elle vaut alors 2 points.

- Si la correction dpasse la position neutre et peut aller jusqu 20, elle vaut 1 point.

- Enfin, si la correction arrive aux amplitudes physiologiques ou dpasse les 20, elle

nobtient aucun point.

6

Chaque dformation est value selon la chronologie suivante :

- En premier lieu, ladduction de lavant-pied est cote (figure 3A). Pour cela, le

nouveau-n est install en dcubitus dorsal, une contre-prise est place de part et dautre de la

tte du talus, en avant de la mortaise tibio-fibulaire. Puis, lavant-pied est amen vers

labduction avec une prise au niveau des mtatarsiens.

- En second, ladduction du bloc calcano-pdieux est aborde (figure 3B).

Linstallation reste en dcubitus dorsal, le genou est flchi 90 avec la patella au znith. La

drotation du bloc calcano-pdieux est value en tentant de lamener vers labduction avec

une contre-prise la face latrale du talus afin dviter une rotation externe.

- Ensuite, il sagit du varus de larrire-pied (figure 3C). Dans le plan frontal, langle

entre laxe du segment jambier et la grosse tubrosit du calcanum est observ. Il est

recommand de placer lenfant en procubitus. Une contre-prise est exerce au niveau des

malloles et une prise aux faces latrales du calcanum. Larrire-pied est amen vers le

valgus.

- Enfin, lquin est valu (figure 3D). Lenfant est install en dcubitus dorsal, genou

flchi 90. Dans le plan sagittal, langle entre laxe du segment jambier et le bord mdial du

pied est mesur. Lors de la mobilisation, il est important de sassurer que la flexion dorsale a

bien lieu au niveau de larrire-pied et non dans lavant-pied. Pour cela la prise seffectue au

niveau du calcanum.

A

B

C

D

Avant

Dedans

Haut

Dedans

Haut

Dehors

Haut

Arrire

Figure 3: Evaluation de la rductibilit passive.

7

Puis, lvaluation se poursuit avec 3 points sur les critres morphologiques :

- Un point pour la prsence dun pli cutan mdial.

- Un autre pour la prsence dun pli cutan postrieur.

- Un point pour la prsence dun cavus.

Enfin, le dernier point intresse laspect musculaire, il est donn sil y a une hypertonie

globale, un aspect fibreux des muscles ou encore une amyotrophie svre.

Il sagit dune classification complte qui ncessite peu de matriel, savoir un

goniomtre plastique en cas de doute sur lamplitude. Le temps ncessaire pour lvaluation

est de 5 minutes par pied. Le total des points permet de graduer la gravit de la dformation :

- Grade I : la dformation est bnigne lorsque le score est strictement infrieur 5

points. Ce grade est parfois appel pied positionnel, la dformation est trs souple et peut tre

due des contraintes utrines [10].

- Grade II : quand le score est suprieur ou gal 5 et strictement infrieur 10, on dit

que la dformation est modre.

- Grade III : le score est suprieur ou gal 10 et strictement infrieur 15, la

dformation est svre.

- Grade IV : la dformation est trs svre lorsque le score est suprieur ou gal 15.

Il est possible de complter cette classification par une chographie. Celle-ci permet de

mieux visualiser les os du tarse alors peu ossifis. Ainsi, lanatomie statique et dynamique est

perceptible. Lchographie peut servir de guide au traitement, et aussi de suivi pour sassurer

de la correction.

II.3. Traitement par la mthode Ponseti

La mthode Ponseti, fonde en 1948 par I. Ponseti, consiste en lapplication successive de

pltres pour corriger les diffrentes dformations. Chaque pltre permet de gagner un peu plus

en amplitude. Dans le traitement initial dun pied bot, la HAS recommande de traiter ds la

premire semaine de vie les dformations telles que les pieds bots varus quins [5]. Ceci, afin

de profiter des proprits viscolastiques des tissus conjonctifs des ligaments, capsules et

tendons plus souples la naissance. A linverse, la raideur des muscles tibial postrieur et

gastrocnmiens diminue progressivement dans les premiers mois de la vie car la myosine

anormale est remplace au fur et mesure par de la myosine normale.

8

II.3.1. Mobilisations

Lors du traitement [11], la correction concerne premirement la drotation du bloc

calcano-pdieux, ladduction de lavant-pied et le varus de larrire-pied. Puis, finalement

lquin est corrig lorsque les autres dformations sont rduites.

Afin de rduire la dformation du bloc calcano-pdieux, le premier rayon de lavant-

pied est ramen dans laxe de larche plantaire, pour cela lavant-pied est en supination. Une

contre-prise est place la face latrale du talus et la prise est au niveau du premier

mtatarsien. Le premier mtatarsien est alors amen vers la flexion dorsale et la supination.

Ensuite, en maintenant lavant-pied align avec larrire-pied, le bloc calcano-pdieux est

amen en drotation (cest dire vers labduction). Lors de cette drotation, une contre-prise

est exerce au niveau du col du talus.

A chaque pltre la correction augmente, ainsi, le varus de larrire-pied se rduit

spontanment sans appliquer de mobilisation directe sur le calcanum. En effet, lorsque le

calcanum va vers labduction, il est galement entrain vers le valgus [9]. Le pied ne doit

jamais tre mis en pronation. On ne doit jamais mettre le talus en rotation externe. Quand il

est compltement abduct, le pied est plantigrade. Comme le calcanum est abduct en mme

temps que le cubode il sverse spontanment cause de la forme de larticulation sous-

talienne, corrigeant ainsi le varus du talon. [14].

Lquin est ensuite corrig, dune part lors des mobilisations, par une traction vers le bas

avec lindex en crochet sur la grosse tubrosit du calcanum, et dautre part, grce la

tnotomie du tendon dAchille. Toutes les mobilisations doivent tre douces. La correction est

ralise lentement et les ligaments ne doivent pas tre tirs au del de leur longueur

physiologique. Le principe de la mthode est dtirer au fur et mesure les structures en

tension qui bloquent le pied dans une position anormale dans le but de rduire la dformation.

Lors du mouvement de correction : les os du tarse sont mis en abduction tandis que le pied

reste en supination : los naviculaire glisse au-dessous et latralement devant la tte de

los du talus, los cubode glisse et roule devant le calcanum, le calcanum balance

sous los du talus [15]. Aussi, le pltre est confectionn pour maintenir la position. Toutes

les semaines, les mobilisations sont rptes visant assouplir le pied afin de gagner en

amplitudes et un nouveau pltre est confectionn. Progressivement, lalignement des os est

acquis dans une position corrige. Les os et les articulations se remodlent chaque pltre

grce aux proprits des tissus conjonctifs, cartilagineux et osseux qui sont sensibles aux

changements de direction des stimuli mcaniques [10].

9

II.3.2. Confection du pltre

Lors de la confection du pltre [11], lenfant est install confortablement en bord de table

avec la mre proximit, il est possible de donner le biberon en mme temps pour calmer

lenfant. Le chirurgien et un assistant participent la confection des pltres. Durant

lapplication des bandes, le pied est maintenu dans la position corrige par le chirurgien en

tenant les orteils dune main et en appliquant une contre-prise au bord latral de la tte du

talus de lautre. Lassistant droule deux couches de bandages coton dans un premier temps

pour protger la peau, puis les bandes de pltre (figure 4). La manuvre dbute par le pied et

remonte jusquau pli de laine. La mise en place des bandes se fait en deux temps : dabord

jusquau genou, pour mouler le pltre et corriger le pied ; puis, jusquau pli de laine. Durant

lapplication des bandes, le pied est maintenu au niveau des orteils, les bandes sont droules

par dessus les doigts du chirurgien.

Ensuite, le pltre doit tre moul avec souplesse, douceur et prcision par le chirurgien

afin dviter les zones douloureuses cutanes. La correction sexcute de la mme faon que

lors des mobilisations avec les mmes prises et contre-prises. En revanche, la correction doit

tre maintenue lors du moulage sans appliquer une pression trop forte. Aprs le moulage du

pltre au niveau du pied et de la jambe, le chirurgien soutien la jambe sans toucher le talon

pour ne pas appliquer de pression. Lassistant prolonge les bandes pltres jusquau pli de

laine. Le genou est plac 90 de flexion avec la jambe en rotation externe. Lquin peut tre

rduit galement dans les derniers pltres avec une lgre traction vers le bas effectue par

lindex sur la grosse tubrosit du calcanum. Les pltres sont changs toutes les semaines

pour une correction rapide et profiter de la souplesse du pied. 5 6 pltres sont suffisants pour

obtenir une correction.

Figure 4: Confection d'un pltre

10

II.3.3. Tnotomie du tendon dAchille

La correction de lquin est trs souvent ralise par tnotomie du tendon dAchille. Le

tendon dAchille est peu tirable contrairement aux ligaments car il est compos damas de

fibres de collagnes paisses, serres [10]. Il sagit dune intervention bnigne qui seffectue

par une petite incision en regard du tendon pour permettre de le sectionner, environ deux

centimtres au dessus du calcanum. Cest une intervention quil faut raliser avant lge de

deux ans car cest cette priode que les proprits du tendon lui permettent de cicatriser sans

sutures dans lalignement. Ainsi, cette intervention permet dobtenir un allongement du

tendon dAchille et daugmenter la flexion dorsale de 10 15. Cet acte chirurgical est

effectu la suite de lablation du 5me pltre. Lenfant est hospitalis durant 24 heures, un

6me

pltre est confectionn au bloc opratoire visant gagner le plus possible en flexion

dorsale. Il est conserv pendant 3 semaines afin que le tendon cicatrise [11].

II.3.4. Port de lattelle

Suite cette priode de pltres successifs, lenfant porte une attelle pendant plusieurs

mois afin de maintenir la correction et viter les rcidives (figure 5). Il sagit de chaussures

avec trois bandes pour permettre de fixer correctement le pied. Lune des bandes permet de

fixer le pied en flexion dorsale afin de prvenir la rcidive de lquin. Ces chaussures sont

ensuite fixes une barre de la largeur des paules permettant de placer les pieds en rotation

externe. Le pied bot est plac 60 de rotation externe pour prvenir la rcidive du varus,

tandis que le pied sain est plac 30. Le port se fait dans un premier temps 23h/24, puis lors

des siestes et la nuit ensuite jusqu lge de 4 ans prfrentiellement comme prconis par

Ponseti : The splints are worn full-time for two or three months and thereafter at night for

two to four years. The splint should maintain the foot in 60 of external rotation to prevent the

recurrence of the varus deformity of the heel adduction of the foot, and in-toeing. The ankle

should be in dorsiflexion, to prevent recurrence of the equinus. [11]

Figure 5: Exemple d'une attelle Ponseti-Mitchell

11

II.3.5. Rcidives

Les rcidives surviennent entre lge de 10 mois et 5 ans. Elles sont dtectes selon

Ponseti par : A slight equinus and varus deformity of the heel, often without increased

adduction and cavus deformities of the forefoot [11] ; souvent ce sont lquin et le varus de

larrire pied qui rapparaissent sans augmentation de ladduction et du cavus de lavant-pied.

Une perte des amplitudes est galement constate. Bien souvent les rcidives sont dues une

mauvaise observance de lattelle. Lors de rcidives du PBVE, 2 ou 3 pltres supplmentaires

sont raliss.

Malgr cela, si la rcidive persiste, le transfert du muscle tibial antrieur peut tre

envisag en prsence dun varus persistant de larrire-pied et une supination de lavant-pied.

Cet acte chirurgical consiste transfrer le tendon du muscle tibial antrieur sur le troisime

cuniforme (initialement insr sur le premier cuniforme). Une immobilisation pltre est

applique pour le temps de cicatrisation.

Plus rarement lors de PBVE svres, difficiles corriger, une libration postro-mdiale

des tendons et ligaments peut tre effectue. Des clichs radiologiques sont faits afin

destimer plus prcisment la position des os du tarse. Lorsque langle entre le talus et le

calcanum est satisfaisant, mme sil nest pas parfait, ceci est une contre-indication la

chirurgie de libration postro-mdiale, le traitement par pltre est considr comme un

succs. En revanche, lorsque langle nest pas satisfaisant, le but de cette chirurgie est

dobtenir le croisement talo-calcanum. Pour cela, une libration est effectue au niveau des

capsules et ligaments postro-mdiaux. Les ligaments et capsules trs serrs sont sectionns

pour achever la correction au niveau des os [11].

II.3.6. Education thrapeutique

En parallle de ce traitement orthopdique, il est essentiel dimpliquer les parents.

Lorsque le diagnostic de PBVE est pos, il est prfrable dorienter les parents vers des

spcialistes qui prendront soin dexpliquer la pathologie ainsi que le traitement recommand

dans le cas de ces dformations. Ceci permet aux parents de se prparer lensemble de la

prise en charge et ainsi faciliter lorganisation la naissance. La russite du traitement dpend

galement de la collaboration des parents. Il est donc du devoir de lensemble de lquipe

soignante de se rendre disponible et attentive avec la famille pour favoriser leur implication.

12

Lducation des parents permet une meilleure comprhension de la pathologie et ainsi

une meilleure adhsion au traitement. Cela est important surtout pour lobservance de lattelle

et ainsi prvenir les rcidives. Dculpabiliser, rassurer et informer est indispensable pour

sassurer de la confiance et future coopration des parents [4]

Les thmes abords lors de lducation thrapeutique sont : la pathologie, le droulement du

traitement avec les diffrentes tapes (ici les pltres, la chirurgie si ncessaire puis lattelle),

lavenir de lenfant, etc. Cette ducation doit tre ralise progressivement chaque rendez-

vous avec les parents. Notamment durant la priode de confection des pltres, il est bnfique

de prparer les parents la mise en place de lattelle. Concernant lattelle, il semble bon de

responsabiliser les parents afin quils comprennent lintrt pour maintenir la correction

obtenue par les pltres [10]. Lducation permet galement dorienter les parents vers les

bonnes informations, pour cela certains sites internet sont conseiller et permet de les mettre

en relation avec dautres parents dans la mme situation [12].

II.3.7. Suivi

Le suivi de lenfant par lquipe soignante se fait jusqu la fin de la croissance. Ce suivi

est prconis rgulirement au dbut du port de lattelle afin de vrifier la compliance de

lenfant et la bonne participation des parents. Puis, tous les 4 mois dans lobjectif de dpister

les rcidives et adapter le temps de port de lattelle au dveloppement de lenfant. En effet,

lors de lacquisition de la marche lattelle est porte la nuit et lors des siestes uniquement. Par

la suite, vers lge de 3-4 ans, lors de lablation de lattelle, un suivi est effectu tous les 6

mois dans le but de prvenir les rcidives. Enfin, jusqu la fin de la croissance les

consultations sont ralises tous les 1 2 ans [10].

13

III. Matriel et mthodes

III.1. Mise en forme et prsentation du questionnaire

Afin de dterminer les pratiques des kinsithrapeutes dans la mthode Ponseti le choix

du questionnaire a paru la mthode la plus judicieuse. Des questions fermes ont t prfres

pour faciliter lanalyse. Le questionnaire comprend 24 questions fermes et un espace

remarques et commentaires . Parmi les questions, il faut en compter 12 avec une possibilit

de commentaires. Il a t formul de manire tre rempli en moins de 20 minutes dans

lobjectif de favoriser ladhsion des personnes values.

Le choix des questions a t ralis de manire cibler le contexte de prise en charge, le

protocole appliqu et enfin pour dterminer la participation du kinsithrapeute. Ce choix a

t effectu en collaboration avec Mme Daligaud et Mr Corcelle, kinsithrapeutes lHME

de Nantes et avec lavis du Dr Mayrargue, chirurgien orthopdiste pdiatrique lHME de

Nantes. Le questionnaire (annexe 3) est donc compos de 3 parties.

La premire partie concerne La prise en charge du PBVE , comprenant 5 questions

afin de dterminer le mode de prise en charge du service, savoir les diffrentes mthodes

pratiques et la classification utilise.

Dans un second temps, 3 questions interrogent sur le protocole Ponseti du service,

savoir les gestes chirurgicaux effectus, lattelle mise en place suite aux pltres.

Enfin, en troisime partie, les questions concernent la place du kinsithrapeute dans la

mthode Ponseti. Cette partie est dcoupe en 3 sous-parties comprenant la confection des

pltres, lducation thrapeutique et le suivi par le kinsithrapeute.

Le questionnaire a t test auprs de 2 kinsithrapeutes ayant une exprience dans

llaboration des questionnaires, ce pr-test a permis dobtenir la version dfinitive. Sur les

conseils du Dr Mayrargue, lavis de lquipe des kinsithrapeutes lyonnais a galement t

demand avant lenvoi dfinitif dans la mesure o ils ont une grande exprience de la

mthode Ponseti.

14

III.2. Population

La population cible est celle des masseurs-kinsithrapeutes des hpitaux pratiquant la

mthode Ponseti. Une recherche internet a permis de recenser 18 hpitaux traitant les PBVE

par la mthode travers la France (annexe 2). On y retrouve 15 Centres Hospitaliers

Universitaires (CHU), 2 Centres Hospitaliers (CH) et 1 clinique.

Les questionnaires ont t envoys par courrier qui comprenait une lettre dcrivant la

dmarche, le questionnaire de 3 pages et une enveloppe affranchie pour permettre dexpdier

la rponse.

18 courriers ont t expdis le 7 Octobre 2011. Les premiers retours reus ds 12

Octobre. 13 rponses ont t comptabilises durant le mois dOctobre. Une relance

tlphonique, auprs des quipes nayant pas rpondu, a t faite durant le mois de

Novembre. Celle-ci a permis dobtenir une rponse supplmentaire. Lanalyse a dbut le 16

Dcembre 2011.

IV. Rsultats

Les rponses obtenues partir du questionnaire ont t recueillies et analyses laide de

la fonction formulaire de Google Documents ainsi quavec Microsoft Excel. 14 questionnaires

ont t rceptionns.

IV.1. Prise en charge des pieds bots varus quins

Q 1 Depuis quand appliquez-vous la mthode Ponseti ?

Lapplication de la mthode Ponseti varie entre 1997 et 2010.

Q 2 Y a-t-il dautres mthodes pratiques pour la prise en charge des PBVE dans

votre unit ?

Dans les tablissements cibls,

la mthode Ponseti est la seule

pratique dans 86% des cas pour la

correction des PBVE.

Figure 6 : Mthodes pratiques

15

Q3 Le choix de la mthode diffre-t-il en fonction dune atteinte uni ou bilatrale ?

La mthode est la mme lors dune atteinte uni ou bilatrale pour lensemble des

tablissements.

Q4 Si oui, quelle est la mthode choisie lors dune atteinte unilatrale ou bilatrale?

Il n'y a aucune rponse cette question tant donn que lensemble des services ne

choisissent pas la technique selon latteinte uni ou bilatrale.

Q5 Quelle est la classification utilise ?

Dans 79% des rponses la

classification utilise est celle

de Dimglio [13]. Lun des

centres prcise quil utilise la

classification de Pirani.

IV.2. Protocole Ponseti

Q6 Y a-t-il des gestes chirurgicaux associs ?

100% des centres ralisent des gestes chirurgicaux en complment de la correction par

pltres successifs.

Q7 Si oui, quelle frquence sont-ils raliss ?

Tnotomie du tendon d'Achille

Parmi les gestes pratiqus, la

tnotomie est omniprsente, elle est

toujours pratique dans 36% des

cas, et souvent dans 57%.

Figure 7 : Classification utilise

Figure 8 : Tnotomie du tendon dAchille

16

Transfert du muscle tibial antrieur

11 centres ont rpondu

cette question. Globalement, le

transfert musculaire est rarement

pratiqu dans 64% des cas. Ce

geste est ralis lors de rcidives.

Autre : Libration postrieure

Trois des centres ralisent rarement une libration postrieure.

Q8 Suite la priode des pltres, quelle est lattelle mise en place ?

Plusieurs rponses sont possibles. Les diffrentes attelles utilises sont :

- Lattelle Ponseti-Mitchell (n=3).

- Lattelle Unibar (dite aussi Denis-Browne) (n=7).

- Dautres attelles sont proposes (n=7), parmi elles : lattelle thermoformable1, lattelle

Neut2, lattelle Launay3 ou encore lattelle Clubax4.

1 Attelle moule sur le pied de lenfant afin dobtenir une attelle sur mesure pour une correction optimale.

2Attelle dlivre par le fournisseur de ce nom. [En ligne] Disponible sur:

http://www.neut.fr/fr/catalogue/appareillage-pediatrie.html. Consult le 19 Novembre 2011. 3 Idem attelle Ponseti.

4 Avec lattelle Clubax, lappui se fait sur la cuisse et le mollet, cest une attelle possdant une articulation pour

le genou. [En ligne] A voir sur : http://soignerunpiedbot.com/Agrandissement/Attelle%20Clubax.htm. Consult

le 19 Novembre 2011.

Figure 9 : Transfert du muscle tibial antrieur

Figure 10 : Attelles de correction

17

IV.3. Place du kinsithrapeute dans le traitement :

IV.3.1. Confection des pltres

Q9 Intervenez-vous?

Les kinsithrapeutes participent

la confection des pltres dans

64% des cas.

Lune des quipes prcise que le

kinsithrapeute ne participe pas

mais quune infirmire forme

assiste le mdecin.

Q10 Si oui, avez-vous eu une formation spcifique?

Parmi les kinsithrapeutes

intervenant lors de la confection

des pltres (9 quipes), 33%

dentre elles ont reu la formation

dispense par lquipe Lyonnaise.

Et 66% de ces quipes nont reu

aucune formation spcifique.

Q11 Pour quels pltres intervenez-vous ?

Sur les 9 kinsithrapeutes participant la confection des pltres, 78% dentre eux

interviennent avec le mdecin pour lensemble des pltres (n=7). Et 22% des

kinsithrapeutes confectionnent lensemble des pltres sans la prsence du mdecin, seul ou

avec un autre intervenant (une infirmire, ou un autre kinsithrapeute).

Q12 Est-ce vous qui tez les pltres ?

Parmi les kinsithrapeutes

participants, 57% tent les

pltres.

Figure 11 : Participation la confection des pltres

Figure 12 : Formation la mthode Ponseti

Figure 13 : Participation lablation des pltres

18

Q13 Comment sont-ils ts ?

Sur les 8 quipes participant

lablation des pltres, 88%

utilisent la scie pltre, et lune

dentre elle utilise des cisailles

bec de canard5.

Q14 Y a-t-il un dlai entre lablation de lancien pltre et la confection du nouveau ?

Plusieurs rponses peuvent tre donnes. Sur les 8 quipes participant lablation des

pltres, 50% laissent un dlai entre le retrait du pltre et la confection du nouveau. Les raisons

voques sont :

- Pour donner un bain avant la mise en place du nouveau pltre (n=3).

- Pour laisser un dlai pour le confort du nouveau n (n=2).

Et donc 50% ne laissent pas de dlai pour les raisons suivantes :

- Pour viter un dme post-contention (n= 1).

- Pour viter une consultation trop longue (n= 2).

- Pour dautres raisons telles que pour permettre une meilleure correction (n= 2).

5 Il sagit de cisailles pltre bout rond afin dviter les lsions cutanes.

Figure 14 : Mthode pour ter les pltres

Figure 12 : Dlai entre les pltres

3

2

0

1

2

2

Oui, pour donner un bain.

Oui, pour le confort.

Oui, autres

Non, pour viter un dme post-contention.

Non, pour viter une consultation trop longue.

Non, autres

19

Q15 Mobilisez-vous le pied avant la confection du nouveau pltre ?

50% des quipes ne mobilisent pas le

pied, il sagit surtout des quipes qui ne

participent pas la confection des

pltres.

Parmi celles qui mobilisent, elles le font

toutes pour lvaluation et seule une

dentre elle ralise les mobilisations

spcifiques de la mthode Ponseti.

IV.3.2. Lducation thrapeutique

Q16 Ralisez-vous une ducation auprs des parents ?

Sur les 14 rponses, les

kinsithrapeutes ralisent une

ducation thrapeutique dans 86%

des cas.

Q17 Si oui, quel(s) moment(s) ?

Les utilisateurs peuvent cocher plusieurs rponses. Parmi les 12 kinsithrapeutes

effectuant une ducation thrapeutique, elle est ralise lors des tapes suivantes :

- Au diagnostic antnatal (n=6) ;

- Lors de la confection du premier pltre (n= 12) ;

- A lablation du dernier pltre (n= 6) ;

- Lors de la mise en place de lattelle (n= 11) ;

- Et enfin 3 dentre eux effectuent une ducation dans dautres situations telles que lors

des consultations pour le suivi de lenfant.

Figure 16 : Mobilisation

Figure 17 : Education thrapeutique.

Figure 18 : Etapes de lducation

20

Q18 Quels sont les thmes abords ?

Les utilisateurs peuvent cocher plusieurs rponses. Tous les kinsithrapeutes abordent

les thmes du traitement, de lobservance de lattelle, des problmes cutans possibles et de

lavenir de lenfant (sport, chaussage).

La pathologie est aborde avec 11 des

kinsithrapeutes. Enfin, 3 des

kinsithrapeutes abordent dautres

sujets en fonction de la demande des

parents comme par exemple : la

rducation, le cot de lattelle et les

aides possibles, les sites consulter.

Lune des quipes prcise galement

raliser une photo et un moulage avant le

premier pltre et aprs le dernier.

IV.3.3. Suivi thrapeutique

Q19 Ralisez-vous un suivi de lenfant aprs la priode des pltres?

Parmi les 14 rponses, 86% des kinsithrapeutes ralisent un suivi de lenfant aprs la

priode des pltres. Sur les 12 quipes participant au suivi de lenfant, certaines ralisent ce

suivi :

- A la fois en consultation avec le chirurgien et en consultation de kinsithrapie (n=6).

- Uniquement en consultation avec le chirurgien (n=3).

- Uniquement en consultation de kinsithrapie (n=3).

Figure 19 : Thmes abords

Figure 20: Suivi de lenfant

21

Q20 Si oui, quel(s) moment(s) du traitement ?

Les 12 quipes ralisant un suivi, leffectuent pendant le port de lattelle et lacquisition

de la marche. Aprs lablation de lattelle, 10 dentre elles (83%) poursuivent le suivi.

Q21 Quelle en est la frquence ?

Pendant le port de l'attelle, la frquence du suivi est : tous les mois pour 7 des quipes, 2

fois par mois pour 1 des quipes, 2 fois par an pour 2 des quipes. Enfin, 2 des quipes ont

coch la case autre, elles voient lenfant tous les 2 mois.

A l'acquisition de la marche, 11 des 12 quipes ont renseign la question. Lenfant est

suivi tous les mois pour 2 quipes, 2 fois par an pour 3 quipes, 1 fois dans lanne pour 1

quipe. 5 kinsithrapeutes ont coch la case autre, certains dentre-eux prcisent voir lenfant

tous les 2 mois, ou encore tous les 4 mois.

A l'ablation de l'attelle, 9 des 10 quipes ont rpondu la question. Sur les 10

kinsithrapeutes effectuant un suivi cette priode, seule lun deux voit lenfant tous les

mois. Pour 4 quipes lenfant vient en consultation 2 fois par an. 1 autre voit lenfant 1 fois

par an. Enfin, 3 kinsithrapeutes ont coch la case autre.

Q22 Quels sont les objectifs de ce suivi ?

Lensemble des quipes ralisant le suivi a pour objectifs lobservance de lattelle et la

prvention des rcidives. 11 dentre elles ont galement un objectif de surveillance cutane.

Enfin, 6 kinsithrapeutes ajoutent dautres objectifs. Parmi ceux-ci, il y a : le suivi

rducatif, lajustement des attelles avec notamment le changement des chaussures et en

fonction du rsultat laugmentation du temps de libert.

0

1

2

3

4

5

6

7

Pendant le port de l'attelle

A l'acquisition de la marche

A l'ablation de l'attelle

Figure 21: Frquence du suivi

22

Q23 Y a-t-il une prise en charge en kinsithrapie librale ?

79% des rponses affirment la prise en charge en libral. Cependant, cette question a fait

lobjet de prcisions. En effet, pour 6 des centres la prescription de kinsithrapie librale

seffectue certaines conditions. Cette prise en charge dpend du chirurgien, la prescription

nest pas systmatique. Quelques quipes ajoutent que dans un premier temps la

kinsithrapie librale nest pas prescrite. Elle seffectue selon la gravit des PBVE lorsque la

correction est difficile. Ou encore, la prise en charge librale ne se fait que lors de rcidives et

aprs reprise pltre. En revanche, pour certains centres la prescription de kinsithrapie

librale fait partie intgrante du traitement.

Q24 Quels sont les objectifs de ce suivi ?

A cette question lutilisateur peut cocher plusieurs rponses. Lune des quipes affirmant

le suivi libral na pas renseign cette rponse. Aussi, sur les 10 rponses reues cette

question, le suivi libral a pour objectifs:

- Lobservance de lattelle pour 80% des quipes.

- La surveillance cutane dans 70% des cas.

- La prvention des rcidives pour 90% des rponses.

- La stimulation motrice dans 80% des cas.

- Dautres part, des remarques sont ajoutes pour 70% des quipes afin de prciser des

objectifs supplmentaires tels que la rducation motrice globale, la mobilisation du pied, et

lintgration des pieds au schma corporel.

Figure 22 : Prise en charge librale

23

Remarques et commentaires :

CHU de Lille : La mthode fonctionnelle est utilise trs sporadiquement quand les

enfants sont trop petits (ex prmaturs). La mthode Ponseti implique de ne faire que la

tnotomie du tendon dAchille. Le transfert du muscle tibial antrieur se fait aprs le

traitement Ponseti si besoin. Nous enlevons le dernier pltre et posons lattelle Unibar. Les

pltres sont faits en salle de pltre du bloc opratoire, ils se font sans anesthsie. Notre

prsence auprs des parents est capitale dans lducation thrapeutique et linformation. Nous

suivons de prs le travail du MK libral.

CHU de Paris Armand Trousseau : Nous suivons beaucoup denfants paralllement

aux MK de ville et assurons la rfection des attelles fonction de la croissance et de lducation

motrice .

CHU de Toulouse : Notre approche est spcifique ; la mthode Ponseti est utilise en

partie : confection dune srie de pltres la naissance, rarement suivi dune tnotomie du

tendon dAchille. Aprs les pltres, il y a une priode de rducation quotidienne et attelles.

En tant que MK hospitaliers nous assurons le suivi de ce traitement rgulirement. Nous

avons constitu un rseau de MK libraux sur la rgion midi-pyrnes. Nous accueillons la

demande ceux qui dsirent sinformer ou se former. Nous suivons lenfant bien aprs

lacquisition de la marche pour guider la famille et le MK libral dans le choix des priorits

vitant la rcidive. Finalement, notre traitement est trs individualis, adapt chaque cas :

raideur du pied, lieu dhabitation de la famille, difficults socio-conomiques. Cest un travail

dquipe avec le chirurgien, la famille, lenfant et le MK libral, nous et parfois les

travailleurs sociaux

CHU de Lyon : Il y a une distinction entre le suivi lhpital et le suivi en cabinet

libral. A lhpital, nous surveillons lvolution du pied et lapparition de rcidives en

collaboration avec le chirurgien. Nous faisons des reprises pltres avec bilan de marche

avant et un mois aprs les pltres. Le MK libral aura en revanche une action de rducation

(travail dtirement tricipital, de renforcement des muscles releveurs et verseurs,

proprioception, marche et droulement du pas, exercices sur activits suprieures de marche).

Aucun enfant na de rducation en premire intention.

24

CHU Hpital Nord de Marseille : Je vrifie pour ma part les pltres (non algiques), la

sensibilit, la mobilit et la trophicit des pieds. Les PBVE sont surtout traits chez nous par

tnotomie du tendon dAchille et kinsithrapie librale par la suite.

CHU de Rennes : Jai constat une diffrence entre les enfants suivi par un MK ou pas.

Ceux qui taient suivis acceptent mieux le toucher les pieds. Jincite les parents laisser les

pieds lair pendant le temps de libert, de jouer avec, les masser, faire des bisous, flexion/

extension des orteils, les faire toucher avec les mains Les parents peuvent toujours me

joindre lorsque je suis lhpital, sils ont des questions, problmes Il y a un change

permanent avec les chirurgiens. On essaye de garder le port des attelles (malgr la casse)

jusqu 2,5 3 ans, puis si ncessaire le traitement est poursuivi par une attelle tibiopdieuse

pour garder lacquis. Lenfant sera suivi par des rendez-vous avec le chirurgien jusqu la fin

de sa croissance.

CHU de Reims : Utilisation de rsine SOFT la place des pltres. Ce qui permet

denlever la rsine la maison et de faire prendre un bain au bb avant de venir faire la

rsine suivante. Le bb est plus dtendu. La rsine est moins lourde, plus propre que le

pltre. Le rsultat avec la rsine SOFT est tout fait comparable celui du pltre .

CHU de Rouen : Nous sommes deux MK tre autonomes mais nous nous organisons

le plus possible pour que le chirurgien soit prsent pour lET (message plus appuy). Pour

lET nous avons cr des prospectus distribus quand cest possible lors du rendez-vous

prnatal sinon lors du premier rendez-vous (1re

semaine de vie). Nous pltrons en gnral 1

journe ou journe le vendredi. Pas de formation particulire mais prsence au congrs de

Lyon (quipe complte) .

CH de St Brieuc : Je ne fais pas de prise en charge pour les PBVE. Le suivi est en

consultation externe de lhpital par 2 chirurgiens et une IDE forme. Certains parents

choisissent une prise en charge par le CHU de Rennes qui propose aussi cette mthode avec

une chographie hebdomadaire du pied au moment du changement de pltre .

25

V. Discussion

V.1. Analyse des rsultats

La mthode Ponseti est la seule pratique pour corriger les PBVE dans 86% des centres

valus. Aussi, la prise en charge ne diffre pas en fonction dune atteinte uni ou bilatrale.

On peut donc supposer que le choix du procd est sous la responsabilit du chirurgien. Le

choix se fait certainement en se basant sur ses prfrences, la mthode quil juge plus efficace.

La classification de Dimglio est la plus rpandue. Elle est utilise par 79% des quipes,

surement car elle est recommande par la HAS [4]. Il sagit dune classification qui permet de

suivre objectivement le traitement. Lun des centres prcise ajouter une chographie

hebdomadaire certainement pour observer plus prcisment lvolution de la correction au

niveau des os.

Les gestes chirurgicaux pratiqus sont variables. La tnotomie du tendon dAchille est

frquemment utilise, comme conseille par la mthode Ponseti [11]. Le transfert du muscle

tibial antrieur nest pas ralis en premire intention mais dans le cas de rcidives. Enfin, la

libration postro-interne est rarement ralise. Cette chirurgie a lieu pour les PBVE difficiles

corriger et rcidivant. Une tude [16] compare diffrents procds pour la correction par

pltres successifs. Ceux-ci obtiennent des rsultats variables. Le protocole Ponseti est celui

qui obtient les meilleurs rsultats court et long terme. Ltude a montr que, dans la

mthode Ponseti, lorsque la tnotomie du tendon dAchille est effectue pour 91% des PBVE,

celle-ci permet de rduire le taux de libration postro-interne 3%.

Le choix de lattelle nest pas homogne. Lattelle Unibar prdomine mais plusieurs

propositions supplmentaires apparaissent. Le choix des quipes est probablement orienter

par le cot de lattelle. La solidit est un autre facteur pouvant influencer la slection. En

effet, un matriel qui casse rgulirement ajoute des frais supplmentaires pour les parents.

Dautre part, le choix dpend peut-tre de loffre prsente par les prestataires de service.

Quelques quipes proposent plusieurs modles, probablement pour laisser le libre choix aux

parents. Certaines prfrent utiliser des attelles thermoformables surement pour adapter la

correction la croissance de lenfant et cela moindre cot. Il ny a pas dtudes actuelles

pour comparer les attelles. Aussi se posent des interrogations : Ont-elles la mme efficacit ?

Comment se fait le choix ?

26

Lors de la confection des pltres, 9 des 14 kinsithrapeutes participent. Leur

intervention a lieu sur lensemble des pltres. Parmi eux, 7 interviennent en collaboration

avec le mdecin et, 1 seul a reu une formation par lquipe Lyonnaise. Ceux nayant pas eu

de formation spcifique sont probablement forms par le chirurgien lui-mme. Seules 2

quipes interviennent sans la prsence du mdecin et ont toutes 2 t formes par lquipe

Lyonnaise. Globalement, peu d'quipes sont autonomes probablement en raison de

l'ambigut du dcret de comptences professionnelles qui stipule que "Le masseur-

kinsithrapeute est habilit utiliser les techniques suivantes : ralisation et application

[] dappareils de postures" [17]. Par ailleurs, cela est peut-tre aussi d la mthode en

elle-mme qui prconise de confectionner les pltres 2, afin que lun maintienne le pied en

correction pendant que lautre droule les bandes de pltre.

Lablation des pltres est effectue par 8 des 14 kinsithrapeutes. Ceux qui les tent,

sont ceux qui participent la confection. Ils utilisent la scie pltre dans la majorit des cas.

Seule 1 des 9 quipes, confectionnant les pltres, ne les retire pas. En effet, celle-ci prcise

utiliser des rsines SOFT au lieu des pltres permettant aux parents denlever la rsine

pendant le bain avant de venir en consultation pour la confection dune nouvelle. Dans un

autre centre, les pltres sont ts laide dune cisaille bec de canard. Staheli conseille

dviter la scie pltre qui peut engendrer des lsions cutanes [10]. Il prconise que les

parents trempent le pltre dans leau tide pendant une vingtaine de minutes avant de venir en

consultation pour permettre une dcoupe plus facile aux ciseaux. Toutefois, il sagit dune

mthode plus longue. Aussi, cest peut-tre la raison pour laquelle elle est peu pratique.

Un dlai entre lablation et la confection du nouveau pltre est laiss par la moiti des

quipes participant lablation (n=4). Les 4 autres font suivre sans dlai ablation et

confection. Il ny a donc pas de conduite homogne ressortant de cette question. Face ces

pratiques divergentes, la problmatique du dlai reste sans rponse. Quelles sont les raisons

permettant de faire ce choix ? Laisser un dlai a-t-il une influence pour permettre lenfant de

se dtendre. Ou linverse, a-t-il un effet nfaste entrainant une perte de correction ou

favorisant un dme post-contention ?

27

La mobilisation du pied nest pas faite dans 50% des cas (sur les 14 rponses). Il sagit

surtout des quipes ne participant pas la confection des pltres. Ainsi, 50% mobilisent le

pied avant la mise en place des pltres pour lvaluation. Seule une des quipes ralise les

mobilisations spcifiques Ponseti visant assouplir le pied avant de pltrer pour obtenir une

correction plus importante. Ces mobilisations ne sont probablement pas ralises par manque

de temps ou dfaut dtudes prouvant leur efficacit.

Une ducation thrapeutique est ralise dans 86% des cas par les kinsithrapeutes.

Sur les 12 quipes ralisant lducation, 6 interviennent ds le diagnostic antnatal. Pour les

autres quipes, le chirurgien intervient probablement seul au diagnostic antnatal afin de ne

pas surcharger les parents dinformations. Il explique la pathologie, les solutions

thrapeutiques proposes dans lobjectif de prparer les parents au traitement.

Par la suite, lensemble des 12 kinsithrapeutes interviennent lors de la confection du

premier pltre. Les thmes abords sont nouveau la pathologie, le traitement mais aussi

lobservance de lattelle car Il faut bien expliquer aux parents lors des diffrentes

consultations [] que le traitement sera rigoureux, long, complt parfois de chirurgie, que

si le rsultat est trs bon, il peut parfois se dgrader, que le pied bot ne sera jamais un pied

normal. [18]. Dautres thmes tels que les problmes cutans et lavenir de lenfant sont

aussi abords par lensemble des quipes. Lducation thrapeutique se fait galement en

fonction de la demande des parents, elle peut tre ralise chaque rendez-vous.

Lors de la mise en place de lattelle, 11 des kinsithrapeutes ralisent une sance

dducation thrapeutique, certainement pour expliquer le rle essentiel de cette attelle et pour

apprendre aux parents la mettre en place.

Une tude amricaine [19] a t effectue dans le but de cibler les informations dont

ncessitent les parents ayant un enfant n avec un PBVE et ainsi mettre en vidence le rle du

personnel de sant intervenant lors du traitement. Ltude a montr que beaucoup de parents

sinforment sur internet avant le dbut du traitement, cela apporte beaucoup de confusion. Il

est donc prfrable de conseiller des sites de rfrences aux parents afin de les orienter vers

les bonnes informations. Par ailleurs, lors de cette tude, les parents ont demand ce que les

informations propos des risques de rcidives et leurs causes soient rptes et soulignes

lors de chaque consultation. 87% des parents ont dclars que mettre laccent sur le traitement

long-terme est utile pour favoriser ladhsion.

28

Le suivi est ralis par 86% des quipes aprs la priode des pltres. Il sagit des 12

kinsithrapeutes effectuant lducation thrapeutique. 6 dentre eux suivent lenfant la fois

en consultation avec le chirurgien et en consultation de kinsithrapie. 3 des kinsithrapeutes

suivent lenfant uniquement durant les consultations avec le chirurgien. Et, les 3 autres voient

lenfant seulement lors des consultations de kinsithrapie. Les objectifs du suivi sont

globalement de sassurer de lobservance de lattelle, de vrifier ltat cutan, de contrler

quil ny a pas de signes de rcidive, dajuster lattelle la croissance (en adaptant le temps de

port, en changeant les chaussures)... Enfin, en ce qui concerne la frquence du suivi, il ne

ressort pas de conduite uniforme. Cependant, il semble tout de mme que le suivi est plus

rapproch durant le port de lattelle, puis il sespace avec la croissance. Comme le conseille

Staheli [10], au dbut un suivi rapproch est prfrable, lenfant est vu tous les mois pour

sassurer de sa compliance lattelle. Puis, les consultations sont espaces tous les 4 mois

jusqu lablation de lattelle. Ensuite, il conseille de voir lenfant tous les 6 mois pour

surveiller quil ny a pas de signes de rcidives sans lattelle. Enfin, jusqu la fin de la

croissance lenfant est vu tout les 1 2 ans.

Une prise en charge librale est prescrite dans 79% des centres (n=11). 5 des quipes

confirment la prise en charge librale sans ajouter de commentaires. Pour plusieurs quipes, la

kinsithrapie nest pas prescrite initialement, conformment la mthode Ponseti [11], mais

plutt lors de rcidives ou pour les PBVE difficiles corriger. En revanche, dans certains

centres, les chirurgiens font le choix de prescrire des sances de rducation. Ils utilisent la

mthode Ponseti initialement mais prfrent complter la priode du port de lattelle avec de

la kinsithrapie librale certainement pour assurer un suivi plus rapproch. Lun des centre,

prescrivant des sances suite aux pltres, prcise se mettre la disposition des

kinsithrapeutes libraux pour les informer ou les former, et ainsi, les guider dans la prise en

charge et sassurer de la bonne ralisation des gestes.

Un article [20] explique le choix de prescrire des sances de kinsithrapie

hebdomadaire. Ces sances ont pour but de contrler lobservance du port de lattelle, dceler

les signes de rcidives et aussi maintenir la vigilance des parents. Lquipe hospitalire

encourage les kinsithrapeutes libraux effectuer essentiellement un travail actif pour viter

les mobilisations mal adaptes. Des exercices de stimulations neuro-moteurs sont conseills

tels que les pseudo-ramper, la mise en charge, la stimulation des muscles fibulaires.

Nanmoins, il sagit dun article niveau de preuve non valid. Il ny a pas dtudes

concernant le bnfice de ses sances. On peut supposer que prescrire des sances suite la

priode des pltres permet de rduire le risque de rcidive.

29

V.2. Limites de la mthode

Au terme du traitement des rsultats, la formulation de certaines questions serait revoir

car les rponses ont t difficiles interprter.

La question 1 a t mal formule et na pas permis dobtenir une rponse cohrente de

lensemble des quipes. Aprs rflexion, il aurait mieux fallu dcomposer la question,

prciser la date de mise en pratique de la mthode au sein du service, puis dans un second

temps la date depuis laquelle les kinsithrapeutes participent au traitement si tel est le cas.

La question 4 est inutile dans le sens o la majorit des services pratiquant la mthode

Ponseti ne pratiquent pas dautres mthodes. Aussi, la mthode applique est la mme lors

dune atteinte uni ou bilatrale.

La question 21 concernant la frquence du suivi est galement mal formule. En effet,

beaucoup de rponses diffrentes ont t donnes, le choix propos ne correspond pas aux

frquences attendues.

Enfin, le listing des centres sonds est susceptible dtre non exhaustif.

VI. Conclusion

En conclusion, cette enqute a permis de dterminer que les kinsithrapeutes participent

la prise en charge des PBVE, par la mthode Ponseti, dans 86% des cas. Ltude met

galement en vidence une certaine disparit des pratiques. Leur intervention varie en

fonction des centres.

Cette tude a donc soulign que les masseurs-kinsithrapeutes ont bien une place dans la

mthode Ponseti. La formation initiale de masso-kinsithrapie donne accs aux comptences

ncessaires la mise en pratique de cette mthode. Le kinsithrapeute peut assister le

chirurgien dans lobjectif davoir une prise en charge plus efficace. Il possde les

connaissances en biomcanique, anatomie et physiopathologie utiles l'application et mise en

place de moyens de contentions pltres. Il a galement une place dans lducation

thrapeutique afin de renforcer le message du chirurgien et sassurer de la bonne

comprhension des parents.

30

Dans de multiples tudes, la mthode Ponseti permettrait de rduire le taux de chirurgie

invasive dans la prise en charge des PBVE [6;7]. Aussi, cest une mthode appele se

dvelopper, dautant plus quelle est moins onreuse que la mthode fonctionnelle. En effet,

durant la premire anne le cot du protocole Ponseti est 4 fois moins cher [6]. La HAS

recommande dadapter le choix thrapeutique lenvironnement social de la famille [5]. On

remarque ainsi que pour des familles nayant pas de disponibilits quotidiennes pour assurer

le suivi kinsithrapique de la mthode fonctionnelle, le protocole par pltres successifs est

moins exigeant. Cependant, en ce qui concerne les chirurgiens, la technique Ponseti leur

demande une activit de consultation importante (frquence et dure augmente) et donc une

grande disponibilit. Aussi, lintrt de cette tude est peut-tre dappeler dvelopper cette

mthode en organisant la prise en charge dans une quipe interdisciplinaire et en dlgant plus

dactivits lquipe soignante, notamment aux masseurs-kinsithrapeutes.

Lenqute pourrait tre une initiation vers une uniformisation des pratiques. Pour cela une

valuation des pratiques professionnelles (EPP), permettant damliorer la qualit de prise en

charge, pourrait tre envisage. Pour les masseurs-kinsithrapeutes, les podologues, les

infirmiers, les orthophonistes et les orthoptistes, lEPP nest pas une obligation. [21]. Les

EPP ne doivent pas tre perues comme un contrle mais plutt comme un moyen

damliorer la qualit des soins. Les techniques masso-kinsithrapiques, la dcision

thrapeutique, les protocoles choisis peuvent tre valus [22]. Dans le cas de la prise en

charge des PBVE, cela permettrait de faire un constat des pratiques professionnelles et ainsi

daboutir un consensus plus dtaill afin dhomogniser les pratiques et de les organiser.

Bibliographie et rfrences

[1] SOUCHET P. Le pied bot varus quin : traitement chez lenfant et devenir lge

adulte, anatomo-pathologie et classifications. Revue de chirurgie orthopdique; 2006;

92; 178.

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Table des figures

- Figure 1 : Radiographie dun PBVE

- Figure 2 : Axes des dformations

- Figure 3 : Evaluation de la rductibilit passive

- Figure 4 : Confection dun pltre

- Figure 5 : Exemple dune attelle Ponseti-Mitchell

- Figure 6 : Mthodes pratiques

- Figure 7 : Classification utilise

- Figure 8 : Tnotomie du tendon dAchille

- Figure 9 : Transfert du muscle tibial antrieur

- Figure 10 : Attelles de correction

- Figure 11 : Participation la confection des pltres

- Figure 12 : Formation la mthode Ponseti

- Figure 13 : Participation lablation des pltres

- Figure 14 : Mthode pour ter les pltres

- Figure 15 : Dlai entre les pltres

- Figure 16 : Mobilisation

- Figure 17 : Education thrapeutique

- Figure 18 : Etapes de lducation

- Figure 19 : Thmes abords

- Figure 20 : Suivi de lenfant

- Figure 21 : Frquence du suivi

- Figure 22 : Prise en charge librale

Annexe 1 : Fiche exemple de la classification Dimglio.

Annexe 2 : Carte de France des quipes cibles.

Annexe 3 : Questionnaire.

Questionnaire pour les kinsithrapeutes sur la mthode Ponseti

Etablissement :

Fonction/spcialit :

Mail :

A chaque question, cochez la case correspondante et compltez si ncessaire. I. La prise en charge des pieds bots varus quin :

1- Depuis quand appliquez-vous la mthode Ponseti ?

2- Y a-t-il dautres mthodes pratiques pour la prise en charge des PBVE dans votre unit ?

- Oui - Mthode fonctionnelle.

- Autres :

- Non

3- Le choix de la mthode diffre-t-il en fonction que latteinte soit uni ou bilatrale ?

- Oui

- Non

4- Si oui, quelle est la mthode choisie lors dune atteinte : Unilatrale Bilatrale

- Mthode Ponseti.

- Mthode fonctionnelle.

- Autres :

5- Quelle est la classification utilise ? - Dimglio.

- Autres :

II. Le protocole Ponseti :

6- Y a-t-il des gestes chirurgicaux associs ? - Oui

- Non

7- Si oui, sont-ils raliss : Toujours Souvent Rarement Jamais

- Tnotomie du tendon dachille.

- Transfert du tibial antrieur.

- Autres :

8- Suite la priode des pltres, quelle est lattelle mise en place ?

- Lattelle Ponseti-Mitchell.

- Lattelle Unibar.

- Autres :

III. La place du kinsithrapeute dans le traitement :

La confection des pltres

9- Intervenez-vous? - Oui

- Non

10- Si oui, avez-vous eu une formation spcifique? - Oui, laquelle :

- Non

11- Pour quels pltres intervenez-vous ? 1e 2

e 3

e 4

e 5

e 6

e

- Avec le mdecin

- Seul

12- Est-ce vous qui tez les pltres ? - Oui

- Non

13- Comment sont-ils ts ? - Scie pltre.

- Bain puis ciseaux.

- Autre :

14- Y a-t-il un dlai entre lablation de lancien pltre et la confection du nouveau ?

-Oui

-Pour donner un bain.

-Pour le confort.

-Autres :

-Non

-Pour viter un dme post-contention.

-Pour viter une consultation trop longue.

-Autres :

15- Mobilisez-vous le pied avant la confection du nouveau pltre ?

- Oui

-Pour lvaluation.

-Mobilisation spcifique Ponseti.

-Autres :

- Non

Lducation thrapeutique

16- Ralisez-vous une ducation auprs des parents ? - Oui

- Non

17- Si oui, quel(s) moment(s) ? (Plusieurs rponses possibles)

- Au diagnostic antnatal.

- Au premier pltre. - A lablation du dernier pltre.

- A la mise en place de lattelle

- Autres :

18- Quels sont les thmes abords ? (Plusieurs rponses possibles)

- La pathologie.

- Le traitement.

- Lobservance de lattelle.

- Les problmes de peau.

- Lavenir de lenfant (chaussage, sport). - Autres :

Le suivi par le kinsithrapeute.

19- Ralisez-vous un suivi de lenfant aprs la priode des pltres?

- Oui

-Avec le chirurgien.

-En consultation de kinsithrapie.

- Non

20- Si oui, quel(s) moment(s) du traitement ? (Plusieurs rponses possibles)

- Pendant le port de lattelle.

- A lacquisition de la marche.

- A lablation de lattelle.

21- Quelle en est la frquence ? 2 fois/mois 1 fois/mois 2fois/an 1fois/an Autres :

- Pendant le port de lattelle.

- A lacquisition de la marche.

- A lablation de lattelle.

22- Quels sont les objectifs de ce suivi ?

(Plusieurs rponses possibles)

- La prvention des rcidives.

- Lobservance de lattelle.

- La surveillance cutane.

- Autres :

23- Y a-t-il une prise en charge en kinsithrapie librale ? - Oui

- Non

24- Quels sont les objectifs de ce suivi ? (Plusieurs rponses possibles)

- La prvention des rcidives.

- Lobservance de lattelle.

- La surveillance cutane.

- La stimulation des muscles du pied.

- Autres :

Remarques et commentaires

Merci davoir rpondu mon questionnaire. Emilie.