VENTILATION PR0TETRIE au lo opatoi e ôle de l’IADE · 2018-04-28 · Gnalits OMPLIATIONS...
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VENTILATION PR0TECTRICE au bloc opératoire rôle de l’IADE Le 2 avril 2016 D. Villate
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VENTILATION PR0TECTRICEau bloc opeacuteratoire
rocircle de lrsquoIADE
Le 2 avril 2016 D Villate
Geacuteneacuteraliteacutes
COMPLICATIONS RESPIRATOIRES
bull 5 a 10 de tous patients operes et 9 a 40 des patients operes drsquoune chirurgie abdominale font au moins une complication respiratoire post-operatoire
Lawrence VA Dhanda R Hilsenbeck SG et al - Risk of pulmonary complications after electiveabdominal surgery Chest 1996 110 744-750
Une bull etude du Massachusetts General Hospital de Boston a montre sur une cohorte de 29 924 patients que lrsquoapparition drsquoune complication respiratoire avec necessite drsquoune re-intubation dans les 72 heures post-operatoiresetait responsable drsquoune mortalite de 16
Brueckmann B Villa-Uribe JL Bateman BT et al - Development and validation of a score for prediction of postoperative respiratory complications Anesthesiology 2013 118 1276-1285
GeacuteneacuteraliteacutesCOMPLICATIONS RESPIRATOIRES facteurs favorisants
Physiopathologie
Physiopathologie
Conseacutequences de la chirurgie bull Sus ombilicale gt sous ombilicale bull Compression extrinsequebull Diminution compliance thoraciquebull Syndrome restrictif diminution CRF et CPT
jusqursquoa 35 (coelioscopie)bull position du patient (trendelenburg ++)bull Dysfonction diaphragmatique directe ou
indirecte (chirurgie et anesthesie)bull Douleur
Physiopathologie
En fin dbull rsquoune expiration maximum le volume pulmonaire restant est le volume residuel fermeture des petites voies aeriennes volume de fermeture
En fin dbull rsquoune expiration normale les muscles respiratoires au repos la Paw=Patm le volume pulmonaire est la capacite residuelle fonctionnelle Le volume de fermeture est inferieur a la CRF mais en ventilation controcirclee lors de la chirurgie il peut devenir superieur a la CRF
Physiopathologie
Rappel volumes pulmonaires
Physiopathologie
Physiopathologie
Physiopathologie
La gravite
Physiopathologie
Physiopathologie effet shunt
Physiopathologie
Conseacutequences de lrsquoanestheacutesie Diminution de la CRFbull de 15 agrave
30Si ndash CRF lt volume de fermeturecollapsus alveolaire
Effet ndash shunt zone perfusee non ventilee entraicircnant lrsquohypoxieIntndash eret PEP diminue le collapsus alveolaire et lrsquoeffet shuntne pas augmenter la FiO2
Facteurs ndash de risque obesite tabagisme age compressions extrinseques
Relation pressionbull -volume et surdistension
P Michelet et al Consequences de lanesthesie sur la fonction respiratoire Congres national danesthesie et dereanimation 2008 Les Essentiels p 395-409 copy 2008 Elsevier Masson SAS
Variations de volume
Facteurs de risque
Physiopathologie
Conseacutequences de lrsquoanestheacutesieAgents bull anestheacutesiques
Alt eration reponse a lrsquohypoxiehypercapnieacidoseHalog enes darr vasoconstriction pulmonaire hypoxiqueCurarisation residuelle
Analgesiebull periduralePas drsquoatteinte diaphragmatique si lt C5 Tonus bronchique et reponse ventilatoire a lrsquohypoxie et lrsquohypercapnie conservee
Prospective Effects of Epidural Analgesia on Pulmonary Complications After Abdominal and Thoracic Surgery Daniel M Poumlping et al Arch Surg 2008143(10)990-999
Physiopathologie
Effet de lrsquoanestheacutesieDecubitus dorsal Trendelenburg (parfois ventral bulllateral)Effet de lbull rsquoanesthesie generaleEffet du bloc neuromusculaire curarisationbull
Tout cela concourt abullDiminution de la CRFndash
Derecrutementndash des zones pulmonaires postero- inferieuresatelectasiesndash
PhysiopathologieEffet de la position en anestheacutesie
1 litre de CRF entre la position debout et allongeacutee
1200 ml en deacuteclive
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie biotrauma
Formation des ateacutelectasiesbull Par compression
diminution du tonus parietal et chirurgie
bull Par reacutesorption FiO2 elevee et faible rapport ventilation perfusion (les bases et en post)
bull Par alteacuteration du surfactant et phenomenesinflammatoires locaux
bull Hypothese du biotraumatisme
Futier et alanesthesiology 2014 121400-8
Physiopathologie biotrauma
ALI acute lung injurydes anglo-saxons
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies de reacutesorptionbull
Ateacutelectasies de compressionbull
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactantbull
IV ou anesthesie par inhalationChirurgie de longue dureeType de chirurgie (ex thoracique abdominale)Position du patient (ex trendelenburg)AgeCaracteristiques physiquesPathologies pulmonairesFacteurs chirurgicaux (ex coelioscopie toupet)
Compression avec diminution de la CRF
Alteacuteration du surfactant
ATELECTASIES
Reacutesorption des gaz
Agents anesthesiquesDuree de lrsquointerventionVolume courant (Vt) bas
FiO2 eleveeRapport VAQ bas
Formation des ateacutelectasies
INLUENCES THERAPEUTIQUES NEFASTESbull Petits Vt
1113089bull Hautes FiO2 (gt 08)bull Deconnexion du circuit du ventilateur (aerosol changement de ventilateur
(transport) aspiration tracheale) derecrutement +++1113089bull Immobilite totale du patient (avec absence de ventilation spontanee et de contraction diaphragmatique) par la sedation - curarisation 1113089bull Posture en decubitus dorsal prolongeHyperhydratation bull peut augmenter lrsquoinfiltration interstitielle le poids du poumon et le passage de liquide transmembranaire
AUTRES FACTEURS 1113089Obesitbull e1113089bull Augmentation pression abdominale
bull Reduction compliance paroi thoracique ( coelioscopie decubitus lateral et ventral hellip)
Au total
Formation des ateacutelectasies
(derecrute
Ateacutelectasies
par reacutesorption
Ateacutelectasies par reacutesorption
Composition des gaz
FiO2 ateacutelectasies Paw surdistension
Ateacutelectasies par reacutesorptionDeux meacutecanismes expliquent la survenue drsquoateacutelectasies par reacutesorption
bull Le premier mecanisme lorsque la FiO2 est de 100 lrsquoaugmentation de la PAO2 srsquoaccompagne drsquoune diminution de la PAN2 ce qui va entraineune diffusion rapide de lrsquoO2 a travers la barriere avec une perte de la pression intra alveolaire ayant pour consequence lrsquoapparition drsquoatelectasie
bull Le deuxieme mecanisme il existe une obstruction complete des voies aeriennes de lrsquounite alveolaire efferente Une poche de gaz est ainsi isolee dans cette unite et la diffusion de lrsquoO2 dans la circulation va engendrer un collapsus complet des alveoles Une fois collabe lrsquoalveole nrsquoest pas vide mais contient du liquide probablement du surfactant desactive Ces deux bull mecanismes associes a lrsquoaugmentation de la FiO2 favorisent la survenue drsquoatelectasies
Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesiaEdmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedensternia G Anesthesiology 2000 93(1) 15-25
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Geacuteneacuteraliteacutes
COMPLICATIONS RESPIRATOIRES
bull 5 a 10 de tous patients operes et 9 a 40 des patients operes drsquoune chirurgie abdominale font au moins une complication respiratoire post-operatoire
Lawrence VA Dhanda R Hilsenbeck SG et al - Risk of pulmonary complications after electiveabdominal surgery Chest 1996 110 744-750
Une bull etude du Massachusetts General Hospital de Boston a montre sur une cohorte de 29 924 patients que lrsquoapparition drsquoune complication respiratoire avec necessite drsquoune re-intubation dans les 72 heures post-operatoiresetait responsable drsquoune mortalite de 16
Brueckmann B Villa-Uribe JL Bateman BT et al - Development and validation of a score for prediction of postoperative respiratory complications Anesthesiology 2013 118 1276-1285
GeacuteneacuteraliteacutesCOMPLICATIONS RESPIRATOIRES facteurs favorisants
Physiopathologie
Physiopathologie
Conseacutequences de la chirurgie bull Sus ombilicale gt sous ombilicale bull Compression extrinsequebull Diminution compliance thoraciquebull Syndrome restrictif diminution CRF et CPT
jusqursquoa 35 (coelioscopie)bull position du patient (trendelenburg ++)bull Dysfonction diaphragmatique directe ou
indirecte (chirurgie et anesthesie)bull Douleur
Physiopathologie
En fin dbull rsquoune expiration maximum le volume pulmonaire restant est le volume residuel fermeture des petites voies aeriennes volume de fermeture
En fin dbull rsquoune expiration normale les muscles respiratoires au repos la Paw=Patm le volume pulmonaire est la capacite residuelle fonctionnelle Le volume de fermeture est inferieur a la CRF mais en ventilation controcirclee lors de la chirurgie il peut devenir superieur a la CRF
Physiopathologie
Rappel volumes pulmonaires
Physiopathologie
Physiopathologie
Physiopathologie
La gravite
Physiopathologie
Physiopathologie effet shunt
Physiopathologie
Conseacutequences de lrsquoanestheacutesie Diminution de la CRFbull de 15 agrave
30Si ndash CRF lt volume de fermeturecollapsus alveolaire
Effet ndash shunt zone perfusee non ventilee entraicircnant lrsquohypoxieIntndash eret PEP diminue le collapsus alveolaire et lrsquoeffet shuntne pas augmenter la FiO2
Facteurs ndash de risque obesite tabagisme age compressions extrinseques
Relation pressionbull -volume et surdistension
P Michelet et al Consequences de lanesthesie sur la fonction respiratoire Congres national danesthesie et dereanimation 2008 Les Essentiels p 395-409 copy 2008 Elsevier Masson SAS
Variations de volume
Facteurs de risque
Physiopathologie
Conseacutequences de lrsquoanestheacutesieAgents bull anestheacutesiques
Alt eration reponse a lrsquohypoxiehypercapnieacidoseHalog enes darr vasoconstriction pulmonaire hypoxiqueCurarisation residuelle
Analgesiebull periduralePas drsquoatteinte diaphragmatique si lt C5 Tonus bronchique et reponse ventilatoire a lrsquohypoxie et lrsquohypercapnie conservee
Prospective Effects of Epidural Analgesia on Pulmonary Complications After Abdominal and Thoracic Surgery Daniel M Poumlping et al Arch Surg 2008143(10)990-999
Physiopathologie
Effet de lrsquoanestheacutesieDecubitus dorsal Trendelenburg (parfois ventral bulllateral)Effet de lbull rsquoanesthesie generaleEffet du bloc neuromusculaire curarisationbull
Tout cela concourt abullDiminution de la CRFndash
Derecrutementndash des zones pulmonaires postero- inferieuresatelectasiesndash
PhysiopathologieEffet de la position en anestheacutesie
1 litre de CRF entre la position debout et allongeacutee
1200 ml en deacuteclive
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie biotrauma
Formation des ateacutelectasiesbull Par compression
diminution du tonus parietal et chirurgie
bull Par reacutesorption FiO2 elevee et faible rapport ventilation perfusion (les bases et en post)
bull Par alteacuteration du surfactant et phenomenesinflammatoires locaux
bull Hypothese du biotraumatisme
Futier et alanesthesiology 2014 121400-8
Physiopathologie biotrauma
ALI acute lung injurydes anglo-saxons
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies de reacutesorptionbull
Ateacutelectasies de compressionbull
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactantbull
IV ou anesthesie par inhalationChirurgie de longue dureeType de chirurgie (ex thoracique abdominale)Position du patient (ex trendelenburg)AgeCaracteristiques physiquesPathologies pulmonairesFacteurs chirurgicaux (ex coelioscopie toupet)
Compression avec diminution de la CRF
Alteacuteration du surfactant
ATELECTASIES
Reacutesorption des gaz
Agents anesthesiquesDuree de lrsquointerventionVolume courant (Vt) bas
FiO2 eleveeRapport VAQ bas
Formation des ateacutelectasies
INLUENCES THERAPEUTIQUES NEFASTESbull Petits Vt
1113089bull Hautes FiO2 (gt 08)bull Deconnexion du circuit du ventilateur (aerosol changement de ventilateur
(transport) aspiration tracheale) derecrutement +++1113089bull Immobilite totale du patient (avec absence de ventilation spontanee et de contraction diaphragmatique) par la sedation - curarisation 1113089bull Posture en decubitus dorsal prolongeHyperhydratation bull peut augmenter lrsquoinfiltration interstitielle le poids du poumon et le passage de liquide transmembranaire
AUTRES FACTEURS 1113089Obesitbull e1113089bull Augmentation pression abdominale
bull Reduction compliance paroi thoracique ( coelioscopie decubitus lateral et ventral hellip)
Au total
Formation des ateacutelectasies
(derecrute
Ateacutelectasies
par reacutesorption
Ateacutelectasies par reacutesorption
Composition des gaz
FiO2 ateacutelectasies Paw surdistension
Ateacutelectasies par reacutesorptionDeux meacutecanismes expliquent la survenue drsquoateacutelectasies par reacutesorption
bull Le premier mecanisme lorsque la FiO2 est de 100 lrsquoaugmentation de la PAO2 srsquoaccompagne drsquoune diminution de la PAN2 ce qui va entraineune diffusion rapide de lrsquoO2 a travers la barriere avec une perte de la pression intra alveolaire ayant pour consequence lrsquoapparition drsquoatelectasie
bull Le deuxieme mecanisme il existe une obstruction complete des voies aeriennes de lrsquounite alveolaire efferente Une poche de gaz est ainsi isolee dans cette unite et la diffusion de lrsquoO2 dans la circulation va engendrer un collapsus complet des alveoles Une fois collabe lrsquoalveole nrsquoest pas vide mais contient du liquide probablement du surfactant desactive Ces deux bull mecanismes associes a lrsquoaugmentation de la FiO2 favorisent la survenue drsquoatelectasies
Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesiaEdmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedensternia G Anesthesiology 2000 93(1) 15-25
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
GeacuteneacuteraliteacutesCOMPLICATIONS RESPIRATOIRES facteurs favorisants
Physiopathologie
Physiopathologie
Conseacutequences de la chirurgie bull Sus ombilicale gt sous ombilicale bull Compression extrinsequebull Diminution compliance thoraciquebull Syndrome restrictif diminution CRF et CPT
jusqursquoa 35 (coelioscopie)bull position du patient (trendelenburg ++)bull Dysfonction diaphragmatique directe ou
indirecte (chirurgie et anesthesie)bull Douleur
Physiopathologie
En fin dbull rsquoune expiration maximum le volume pulmonaire restant est le volume residuel fermeture des petites voies aeriennes volume de fermeture
En fin dbull rsquoune expiration normale les muscles respiratoires au repos la Paw=Patm le volume pulmonaire est la capacite residuelle fonctionnelle Le volume de fermeture est inferieur a la CRF mais en ventilation controcirclee lors de la chirurgie il peut devenir superieur a la CRF
Physiopathologie
Rappel volumes pulmonaires
Physiopathologie
Physiopathologie
Physiopathologie
La gravite
Physiopathologie
Physiopathologie effet shunt
Physiopathologie
Conseacutequences de lrsquoanestheacutesie Diminution de la CRFbull de 15 agrave
30Si ndash CRF lt volume de fermeturecollapsus alveolaire
Effet ndash shunt zone perfusee non ventilee entraicircnant lrsquohypoxieIntndash eret PEP diminue le collapsus alveolaire et lrsquoeffet shuntne pas augmenter la FiO2
Facteurs ndash de risque obesite tabagisme age compressions extrinseques
Relation pressionbull -volume et surdistension
P Michelet et al Consequences de lanesthesie sur la fonction respiratoire Congres national danesthesie et dereanimation 2008 Les Essentiels p 395-409 copy 2008 Elsevier Masson SAS
Variations de volume
Facteurs de risque
Physiopathologie
Conseacutequences de lrsquoanestheacutesieAgents bull anestheacutesiques
Alt eration reponse a lrsquohypoxiehypercapnieacidoseHalog enes darr vasoconstriction pulmonaire hypoxiqueCurarisation residuelle
Analgesiebull periduralePas drsquoatteinte diaphragmatique si lt C5 Tonus bronchique et reponse ventilatoire a lrsquohypoxie et lrsquohypercapnie conservee
Prospective Effects of Epidural Analgesia on Pulmonary Complications After Abdominal and Thoracic Surgery Daniel M Poumlping et al Arch Surg 2008143(10)990-999
Physiopathologie
Effet de lrsquoanestheacutesieDecubitus dorsal Trendelenburg (parfois ventral bulllateral)Effet de lbull rsquoanesthesie generaleEffet du bloc neuromusculaire curarisationbull
Tout cela concourt abullDiminution de la CRFndash
Derecrutementndash des zones pulmonaires postero- inferieuresatelectasiesndash
PhysiopathologieEffet de la position en anestheacutesie
1 litre de CRF entre la position debout et allongeacutee
1200 ml en deacuteclive
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie biotrauma
Formation des ateacutelectasiesbull Par compression
diminution du tonus parietal et chirurgie
bull Par reacutesorption FiO2 elevee et faible rapport ventilation perfusion (les bases et en post)
bull Par alteacuteration du surfactant et phenomenesinflammatoires locaux
bull Hypothese du biotraumatisme
Futier et alanesthesiology 2014 121400-8
Physiopathologie biotrauma
ALI acute lung injurydes anglo-saxons
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies de reacutesorptionbull
Ateacutelectasies de compressionbull
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactantbull
IV ou anesthesie par inhalationChirurgie de longue dureeType de chirurgie (ex thoracique abdominale)Position du patient (ex trendelenburg)AgeCaracteristiques physiquesPathologies pulmonairesFacteurs chirurgicaux (ex coelioscopie toupet)
Compression avec diminution de la CRF
Alteacuteration du surfactant
ATELECTASIES
Reacutesorption des gaz
Agents anesthesiquesDuree de lrsquointerventionVolume courant (Vt) bas
FiO2 eleveeRapport VAQ bas
Formation des ateacutelectasies
INLUENCES THERAPEUTIQUES NEFASTESbull Petits Vt
1113089bull Hautes FiO2 (gt 08)bull Deconnexion du circuit du ventilateur (aerosol changement de ventilateur
(transport) aspiration tracheale) derecrutement +++1113089bull Immobilite totale du patient (avec absence de ventilation spontanee et de contraction diaphragmatique) par la sedation - curarisation 1113089bull Posture en decubitus dorsal prolongeHyperhydratation bull peut augmenter lrsquoinfiltration interstitielle le poids du poumon et le passage de liquide transmembranaire
AUTRES FACTEURS 1113089Obesitbull e1113089bull Augmentation pression abdominale
bull Reduction compliance paroi thoracique ( coelioscopie decubitus lateral et ventral hellip)
Au total
Formation des ateacutelectasies
(derecrute
Ateacutelectasies
par reacutesorption
Ateacutelectasies par reacutesorption
Composition des gaz
FiO2 ateacutelectasies Paw surdistension
Ateacutelectasies par reacutesorptionDeux meacutecanismes expliquent la survenue drsquoateacutelectasies par reacutesorption
bull Le premier mecanisme lorsque la FiO2 est de 100 lrsquoaugmentation de la PAO2 srsquoaccompagne drsquoune diminution de la PAN2 ce qui va entraineune diffusion rapide de lrsquoO2 a travers la barriere avec une perte de la pression intra alveolaire ayant pour consequence lrsquoapparition drsquoatelectasie
bull Le deuxieme mecanisme il existe une obstruction complete des voies aeriennes de lrsquounite alveolaire efferente Une poche de gaz est ainsi isolee dans cette unite et la diffusion de lrsquoO2 dans la circulation va engendrer un collapsus complet des alveoles Une fois collabe lrsquoalveole nrsquoest pas vide mais contient du liquide probablement du surfactant desactive Ces deux bull mecanismes associes a lrsquoaugmentation de la FiO2 favorisent la survenue drsquoatelectasies
Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesiaEdmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedensternia G Anesthesiology 2000 93(1) 15-25
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Physiopathologie
Physiopathologie
Conseacutequences de la chirurgie bull Sus ombilicale gt sous ombilicale bull Compression extrinsequebull Diminution compliance thoraciquebull Syndrome restrictif diminution CRF et CPT
jusqursquoa 35 (coelioscopie)bull position du patient (trendelenburg ++)bull Dysfonction diaphragmatique directe ou
indirecte (chirurgie et anesthesie)bull Douleur
Physiopathologie
En fin dbull rsquoune expiration maximum le volume pulmonaire restant est le volume residuel fermeture des petites voies aeriennes volume de fermeture
En fin dbull rsquoune expiration normale les muscles respiratoires au repos la Paw=Patm le volume pulmonaire est la capacite residuelle fonctionnelle Le volume de fermeture est inferieur a la CRF mais en ventilation controcirclee lors de la chirurgie il peut devenir superieur a la CRF
Physiopathologie
Rappel volumes pulmonaires
Physiopathologie
Physiopathologie
Physiopathologie
La gravite
Physiopathologie
Physiopathologie effet shunt
Physiopathologie
Conseacutequences de lrsquoanestheacutesie Diminution de la CRFbull de 15 agrave
30Si ndash CRF lt volume de fermeturecollapsus alveolaire
Effet ndash shunt zone perfusee non ventilee entraicircnant lrsquohypoxieIntndash eret PEP diminue le collapsus alveolaire et lrsquoeffet shuntne pas augmenter la FiO2
Facteurs ndash de risque obesite tabagisme age compressions extrinseques
Relation pressionbull -volume et surdistension
P Michelet et al Consequences de lanesthesie sur la fonction respiratoire Congres national danesthesie et dereanimation 2008 Les Essentiels p 395-409 copy 2008 Elsevier Masson SAS
Variations de volume
Facteurs de risque
Physiopathologie
Conseacutequences de lrsquoanestheacutesieAgents bull anestheacutesiques
Alt eration reponse a lrsquohypoxiehypercapnieacidoseHalog enes darr vasoconstriction pulmonaire hypoxiqueCurarisation residuelle
Analgesiebull periduralePas drsquoatteinte diaphragmatique si lt C5 Tonus bronchique et reponse ventilatoire a lrsquohypoxie et lrsquohypercapnie conservee
Prospective Effects of Epidural Analgesia on Pulmonary Complications After Abdominal and Thoracic Surgery Daniel M Poumlping et al Arch Surg 2008143(10)990-999
Physiopathologie
Effet de lrsquoanestheacutesieDecubitus dorsal Trendelenburg (parfois ventral bulllateral)Effet de lbull rsquoanesthesie generaleEffet du bloc neuromusculaire curarisationbull
Tout cela concourt abullDiminution de la CRFndash
Derecrutementndash des zones pulmonaires postero- inferieuresatelectasiesndash
PhysiopathologieEffet de la position en anestheacutesie
1 litre de CRF entre la position debout et allongeacutee
1200 ml en deacuteclive
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie biotrauma
Formation des ateacutelectasiesbull Par compression
diminution du tonus parietal et chirurgie
bull Par reacutesorption FiO2 elevee et faible rapport ventilation perfusion (les bases et en post)
bull Par alteacuteration du surfactant et phenomenesinflammatoires locaux
bull Hypothese du biotraumatisme
Futier et alanesthesiology 2014 121400-8
Physiopathologie biotrauma
ALI acute lung injurydes anglo-saxons
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies de reacutesorptionbull
Ateacutelectasies de compressionbull
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactantbull
IV ou anesthesie par inhalationChirurgie de longue dureeType de chirurgie (ex thoracique abdominale)Position du patient (ex trendelenburg)AgeCaracteristiques physiquesPathologies pulmonairesFacteurs chirurgicaux (ex coelioscopie toupet)
Compression avec diminution de la CRF
Alteacuteration du surfactant
ATELECTASIES
Reacutesorption des gaz
Agents anesthesiquesDuree de lrsquointerventionVolume courant (Vt) bas
FiO2 eleveeRapport VAQ bas
Formation des ateacutelectasies
INLUENCES THERAPEUTIQUES NEFASTESbull Petits Vt
1113089bull Hautes FiO2 (gt 08)bull Deconnexion du circuit du ventilateur (aerosol changement de ventilateur
(transport) aspiration tracheale) derecrutement +++1113089bull Immobilite totale du patient (avec absence de ventilation spontanee et de contraction diaphragmatique) par la sedation - curarisation 1113089bull Posture en decubitus dorsal prolongeHyperhydratation bull peut augmenter lrsquoinfiltration interstitielle le poids du poumon et le passage de liquide transmembranaire
AUTRES FACTEURS 1113089Obesitbull e1113089bull Augmentation pression abdominale
bull Reduction compliance paroi thoracique ( coelioscopie decubitus lateral et ventral hellip)
Au total
Formation des ateacutelectasies
(derecrute
Ateacutelectasies
par reacutesorption
Ateacutelectasies par reacutesorption
Composition des gaz
FiO2 ateacutelectasies Paw surdistension
Ateacutelectasies par reacutesorptionDeux meacutecanismes expliquent la survenue drsquoateacutelectasies par reacutesorption
bull Le premier mecanisme lorsque la FiO2 est de 100 lrsquoaugmentation de la PAO2 srsquoaccompagne drsquoune diminution de la PAN2 ce qui va entraineune diffusion rapide de lrsquoO2 a travers la barriere avec une perte de la pression intra alveolaire ayant pour consequence lrsquoapparition drsquoatelectasie
bull Le deuxieme mecanisme il existe une obstruction complete des voies aeriennes de lrsquounite alveolaire efferente Une poche de gaz est ainsi isolee dans cette unite et la diffusion de lrsquoO2 dans la circulation va engendrer un collapsus complet des alveoles Une fois collabe lrsquoalveole nrsquoest pas vide mais contient du liquide probablement du surfactant desactive Ces deux bull mecanismes associes a lrsquoaugmentation de la FiO2 favorisent la survenue drsquoatelectasies
Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesiaEdmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedensternia G Anesthesiology 2000 93(1) 15-25
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Physiopathologie
Conseacutequences de la chirurgie bull Sus ombilicale gt sous ombilicale bull Compression extrinsequebull Diminution compliance thoraciquebull Syndrome restrictif diminution CRF et CPT
jusqursquoa 35 (coelioscopie)bull position du patient (trendelenburg ++)bull Dysfonction diaphragmatique directe ou
indirecte (chirurgie et anesthesie)bull Douleur
Physiopathologie
En fin dbull rsquoune expiration maximum le volume pulmonaire restant est le volume residuel fermeture des petites voies aeriennes volume de fermeture
En fin dbull rsquoune expiration normale les muscles respiratoires au repos la Paw=Patm le volume pulmonaire est la capacite residuelle fonctionnelle Le volume de fermeture est inferieur a la CRF mais en ventilation controcirclee lors de la chirurgie il peut devenir superieur a la CRF
Physiopathologie
Rappel volumes pulmonaires
Physiopathologie
Physiopathologie
Physiopathologie
La gravite
Physiopathologie
Physiopathologie effet shunt
Physiopathologie
Conseacutequences de lrsquoanestheacutesie Diminution de la CRFbull de 15 agrave
30Si ndash CRF lt volume de fermeturecollapsus alveolaire
Effet ndash shunt zone perfusee non ventilee entraicircnant lrsquohypoxieIntndash eret PEP diminue le collapsus alveolaire et lrsquoeffet shuntne pas augmenter la FiO2
Facteurs ndash de risque obesite tabagisme age compressions extrinseques
Relation pressionbull -volume et surdistension
P Michelet et al Consequences de lanesthesie sur la fonction respiratoire Congres national danesthesie et dereanimation 2008 Les Essentiels p 395-409 copy 2008 Elsevier Masson SAS
Variations de volume
Facteurs de risque
Physiopathologie
Conseacutequences de lrsquoanestheacutesieAgents bull anestheacutesiques
Alt eration reponse a lrsquohypoxiehypercapnieacidoseHalog enes darr vasoconstriction pulmonaire hypoxiqueCurarisation residuelle
Analgesiebull periduralePas drsquoatteinte diaphragmatique si lt C5 Tonus bronchique et reponse ventilatoire a lrsquohypoxie et lrsquohypercapnie conservee
Prospective Effects of Epidural Analgesia on Pulmonary Complications After Abdominal and Thoracic Surgery Daniel M Poumlping et al Arch Surg 2008143(10)990-999
Physiopathologie
Effet de lrsquoanestheacutesieDecubitus dorsal Trendelenburg (parfois ventral bulllateral)Effet de lbull rsquoanesthesie generaleEffet du bloc neuromusculaire curarisationbull
Tout cela concourt abullDiminution de la CRFndash
Derecrutementndash des zones pulmonaires postero- inferieuresatelectasiesndash
PhysiopathologieEffet de la position en anestheacutesie
1 litre de CRF entre la position debout et allongeacutee
1200 ml en deacuteclive
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie biotrauma
Formation des ateacutelectasiesbull Par compression
diminution du tonus parietal et chirurgie
bull Par reacutesorption FiO2 elevee et faible rapport ventilation perfusion (les bases et en post)
bull Par alteacuteration du surfactant et phenomenesinflammatoires locaux
bull Hypothese du biotraumatisme
Futier et alanesthesiology 2014 121400-8
Physiopathologie biotrauma
ALI acute lung injurydes anglo-saxons
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies de reacutesorptionbull
Ateacutelectasies de compressionbull
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactantbull
IV ou anesthesie par inhalationChirurgie de longue dureeType de chirurgie (ex thoracique abdominale)Position du patient (ex trendelenburg)AgeCaracteristiques physiquesPathologies pulmonairesFacteurs chirurgicaux (ex coelioscopie toupet)
Compression avec diminution de la CRF
Alteacuteration du surfactant
ATELECTASIES
Reacutesorption des gaz
Agents anesthesiquesDuree de lrsquointerventionVolume courant (Vt) bas
FiO2 eleveeRapport VAQ bas
Formation des ateacutelectasies
INLUENCES THERAPEUTIQUES NEFASTESbull Petits Vt
1113089bull Hautes FiO2 (gt 08)bull Deconnexion du circuit du ventilateur (aerosol changement de ventilateur
(transport) aspiration tracheale) derecrutement +++1113089bull Immobilite totale du patient (avec absence de ventilation spontanee et de contraction diaphragmatique) par la sedation - curarisation 1113089bull Posture en decubitus dorsal prolongeHyperhydratation bull peut augmenter lrsquoinfiltration interstitielle le poids du poumon et le passage de liquide transmembranaire
AUTRES FACTEURS 1113089Obesitbull e1113089bull Augmentation pression abdominale
bull Reduction compliance paroi thoracique ( coelioscopie decubitus lateral et ventral hellip)
Au total
Formation des ateacutelectasies
(derecrute
Ateacutelectasies
par reacutesorption
Ateacutelectasies par reacutesorption
Composition des gaz
FiO2 ateacutelectasies Paw surdistension
Ateacutelectasies par reacutesorptionDeux meacutecanismes expliquent la survenue drsquoateacutelectasies par reacutesorption
bull Le premier mecanisme lorsque la FiO2 est de 100 lrsquoaugmentation de la PAO2 srsquoaccompagne drsquoune diminution de la PAN2 ce qui va entraineune diffusion rapide de lrsquoO2 a travers la barriere avec une perte de la pression intra alveolaire ayant pour consequence lrsquoapparition drsquoatelectasie
bull Le deuxieme mecanisme il existe une obstruction complete des voies aeriennes de lrsquounite alveolaire efferente Une poche de gaz est ainsi isolee dans cette unite et la diffusion de lrsquoO2 dans la circulation va engendrer un collapsus complet des alveoles Une fois collabe lrsquoalveole nrsquoest pas vide mais contient du liquide probablement du surfactant desactive Ces deux bull mecanismes associes a lrsquoaugmentation de la FiO2 favorisent la survenue drsquoatelectasies
Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesiaEdmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedensternia G Anesthesiology 2000 93(1) 15-25
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Physiopathologie
En fin dbull rsquoune expiration maximum le volume pulmonaire restant est le volume residuel fermeture des petites voies aeriennes volume de fermeture
En fin dbull rsquoune expiration normale les muscles respiratoires au repos la Paw=Patm le volume pulmonaire est la capacite residuelle fonctionnelle Le volume de fermeture est inferieur a la CRF mais en ventilation controcirclee lors de la chirurgie il peut devenir superieur a la CRF
Physiopathologie
Rappel volumes pulmonaires
Physiopathologie
Physiopathologie
Physiopathologie
La gravite
Physiopathologie
Physiopathologie effet shunt
Physiopathologie
Conseacutequences de lrsquoanestheacutesie Diminution de la CRFbull de 15 agrave
30Si ndash CRF lt volume de fermeturecollapsus alveolaire
Effet ndash shunt zone perfusee non ventilee entraicircnant lrsquohypoxieIntndash eret PEP diminue le collapsus alveolaire et lrsquoeffet shuntne pas augmenter la FiO2
Facteurs ndash de risque obesite tabagisme age compressions extrinseques
Relation pressionbull -volume et surdistension
P Michelet et al Consequences de lanesthesie sur la fonction respiratoire Congres national danesthesie et dereanimation 2008 Les Essentiels p 395-409 copy 2008 Elsevier Masson SAS
Variations de volume
Facteurs de risque
Physiopathologie
Conseacutequences de lrsquoanestheacutesieAgents bull anestheacutesiques
Alt eration reponse a lrsquohypoxiehypercapnieacidoseHalog enes darr vasoconstriction pulmonaire hypoxiqueCurarisation residuelle
Analgesiebull periduralePas drsquoatteinte diaphragmatique si lt C5 Tonus bronchique et reponse ventilatoire a lrsquohypoxie et lrsquohypercapnie conservee
Prospective Effects of Epidural Analgesia on Pulmonary Complications After Abdominal and Thoracic Surgery Daniel M Poumlping et al Arch Surg 2008143(10)990-999
Physiopathologie
Effet de lrsquoanestheacutesieDecubitus dorsal Trendelenburg (parfois ventral bulllateral)Effet de lbull rsquoanesthesie generaleEffet du bloc neuromusculaire curarisationbull
Tout cela concourt abullDiminution de la CRFndash
Derecrutementndash des zones pulmonaires postero- inferieuresatelectasiesndash
PhysiopathologieEffet de la position en anestheacutesie
1 litre de CRF entre la position debout et allongeacutee
1200 ml en deacuteclive
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie biotrauma
Formation des ateacutelectasiesbull Par compression
diminution du tonus parietal et chirurgie
bull Par reacutesorption FiO2 elevee et faible rapport ventilation perfusion (les bases et en post)
bull Par alteacuteration du surfactant et phenomenesinflammatoires locaux
bull Hypothese du biotraumatisme
Futier et alanesthesiology 2014 121400-8
Physiopathologie biotrauma
ALI acute lung injurydes anglo-saxons
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies de reacutesorptionbull
Ateacutelectasies de compressionbull
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactantbull
IV ou anesthesie par inhalationChirurgie de longue dureeType de chirurgie (ex thoracique abdominale)Position du patient (ex trendelenburg)AgeCaracteristiques physiquesPathologies pulmonairesFacteurs chirurgicaux (ex coelioscopie toupet)
Compression avec diminution de la CRF
Alteacuteration du surfactant
ATELECTASIES
Reacutesorption des gaz
Agents anesthesiquesDuree de lrsquointerventionVolume courant (Vt) bas
FiO2 eleveeRapport VAQ bas
Formation des ateacutelectasies
INLUENCES THERAPEUTIQUES NEFASTESbull Petits Vt
1113089bull Hautes FiO2 (gt 08)bull Deconnexion du circuit du ventilateur (aerosol changement de ventilateur
(transport) aspiration tracheale) derecrutement +++1113089bull Immobilite totale du patient (avec absence de ventilation spontanee et de contraction diaphragmatique) par la sedation - curarisation 1113089bull Posture en decubitus dorsal prolongeHyperhydratation bull peut augmenter lrsquoinfiltration interstitielle le poids du poumon et le passage de liquide transmembranaire
AUTRES FACTEURS 1113089Obesitbull e1113089bull Augmentation pression abdominale
bull Reduction compliance paroi thoracique ( coelioscopie decubitus lateral et ventral hellip)
Au total
Formation des ateacutelectasies
(derecrute
Ateacutelectasies
par reacutesorption
Ateacutelectasies par reacutesorption
Composition des gaz
FiO2 ateacutelectasies Paw surdistension
Ateacutelectasies par reacutesorptionDeux meacutecanismes expliquent la survenue drsquoateacutelectasies par reacutesorption
bull Le premier mecanisme lorsque la FiO2 est de 100 lrsquoaugmentation de la PAO2 srsquoaccompagne drsquoune diminution de la PAN2 ce qui va entraineune diffusion rapide de lrsquoO2 a travers la barriere avec une perte de la pression intra alveolaire ayant pour consequence lrsquoapparition drsquoatelectasie
bull Le deuxieme mecanisme il existe une obstruction complete des voies aeriennes de lrsquounite alveolaire efferente Une poche de gaz est ainsi isolee dans cette unite et la diffusion de lrsquoO2 dans la circulation va engendrer un collapsus complet des alveoles Une fois collabe lrsquoalveole nrsquoest pas vide mais contient du liquide probablement du surfactant desactive Ces deux bull mecanismes associes a lrsquoaugmentation de la FiO2 favorisent la survenue drsquoatelectasies
Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesiaEdmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedensternia G Anesthesiology 2000 93(1) 15-25
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Physiopathologie
Rappel volumes pulmonaires
Physiopathologie
Physiopathologie
Physiopathologie
La gravite
Physiopathologie
Physiopathologie effet shunt
Physiopathologie
Conseacutequences de lrsquoanestheacutesie Diminution de la CRFbull de 15 agrave
30Si ndash CRF lt volume de fermeturecollapsus alveolaire
Effet ndash shunt zone perfusee non ventilee entraicircnant lrsquohypoxieIntndash eret PEP diminue le collapsus alveolaire et lrsquoeffet shuntne pas augmenter la FiO2
Facteurs ndash de risque obesite tabagisme age compressions extrinseques
Relation pressionbull -volume et surdistension
P Michelet et al Consequences de lanesthesie sur la fonction respiratoire Congres national danesthesie et dereanimation 2008 Les Essentiels p 395-409 copy 2008 Elsevier Masson SAS
Variations de volume
Facteurs de risque
Physiopathologie
Conseacutequences de lrsquoanestheacutesieAgents bull anestheacutesiques
Alt eration reponse a lrsquohypoxiehypercapnieacidoseHalog enes darr vasoconstriction pulmonaire hypoxiqueCurarisation residuelle
Analgesiebull periduralePas drsquoatteinte diaphragmatique si lt C5 Tonus bronchique et reponse ventilatoire a lrsquohypoxie et lrsquohypercapnie conservee
Prospective Effects of Epidural Analgesia on Pulmonary Complications After Abdominal and Thoracic Surgery Daniel M Poumlping et al Arch Surg 2008143(10)990-999
Physiopathologie
Effet de lrsquoanestheacutesieDecubitus dorsal Trendelenburg (parfois ventral bulllateral)Effet de lbull rsquoanesthesie generaleEffet du bloc neuromusculaire curarisationbull
Tout cela concourt abullDiminution de la CRFndash
Derecrutementndash des zones pulmonaires postero- inferieuresatelectasiesndash
PhysiopathologieEffet de la position en anestheacutesie
1 litre de CRF entre la position debout et allongeacutee
1200 ml en deacuteclive
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie biotrauma
Formation des ateacutelectasiesbull Par compression
diminution du tonus parietal et chirurgie
bull Par reacutesorption FiO2 elevee et faible rapport ventilation perfusion (les bases et en post)
bull Par alteacuteration du surfactant et phenomenesinflammatoires locaux
bull Hypothese du biotraumatisme
Futier et alanesthesiology 2014 121400-8
Physiopathologie biotrauma
ALI acute lung injurydes anglo-saxons
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies de reacutesorptionbull
Ateacutelectasies de compressionbull
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactantbull
IV ou anesthesie par inhalationChirurgie de longue dureeType de chirurgie (ex thoracique abdominale)Position du patient (ex trendelenburg)AgeCaracteristiques physiquesPathologies pulmonairesFacteurs chirurgicaux (ex coelioscopie toupet)
Compression avec diminution de la CRF
Alteacuteration du surfactant
ATELECTASIES
Reacutesorption des gaz
Agents anesthesiquesDuree de lrsquointerventionVolume courant (Vt) bas
FiO2 eleveeRapport VAQ bas
Formation des ateacutelectasies
INLUENCES THERAPEUTIQUES NEFASTESbull Petits Vt
1113089bull Hautes FiO2 (gt 08)bull Deconnexion du circuit du ventilateur (aerosol changement de ventilateur
(transport) aspiration tracheale) derecrutement +++1113089bull Immobilite totale du patient (avec absence de ventilation spontanee et de contraction diaphragmatique) par la sedation - curarisation 1113089bull Posture en decubitus dorsal prolongeHyperhydratation bull peut augmenter lrsquoinfiltration interstitielle le poids du poumon et le passage de liquide transmembranaire
AUTRES FACTEURS 1113089Obesitbull e1113089bull Augmentation pression abdominale
bull Reduction compliance paroi thoracique ( coelioscopie decubitus lateral et ventral hellip)
Au total
Formation des ateacutelectasies
(derecrute
Ateacutelectasies
par reacutesorption
Ateacutelectasies par reacutesorption
Composition des gaz
FiO2 ateacutelectasies Paw surdistension
Ateacutelectasies par reacutesorptionDeux meacutecanismes expliquent la survenue drsquoateacutelectasies par reacutesorption
bull Le premier mecanisme lorsque la FiO2 est de 100 lrsquoaugmentation de la PAO2 srsquoaccompagne drsquoune diminution de la PAN2 ce qui va entraineune diffusion rapide de lrsquoO2 a travers la barriere avec une perte de la pression intra alveolaire ayant pour consequence lrsquoapparition drsquoatelectasie
bull Le deuxieme mecanisme il existe une obstruction complete des voies aeriennes de lrsquounite alveolaire efferente Une poche de gaz est ainsi isolee dans cette unite et la diffusion de lrsquoO2 dans la circulation va engendrer un collapsus complet des alveoles Une fois collabe lrsquoalveole nrsquoest pas vide mais contient du liquide probablement du surfactant desactive Ces deux bull mecanismes associes a lrsquoaugmentation de la FiO2 favorisent la survenue drsquoatelectasies
Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesiaEdmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedensternia G Anesthesiology 2000 93(1) 15-25
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Physiopathologie
Physiopathologie
Physiopathologie
La gravite
Physiopathologie
Physiopathologie effet shunt
Physiopathologie
Conseacutequences de lrsquoanestheacutesie Diminution de la CRFbull de 15 agrave
30Si ndash CRF lt volume de fermeturecollapsus alveolaire
Effet ndash shunt zone perfusee non ventilee entraicircnant lrsquohypoxieIntndash eret PEP diminue le collapsus alveolaire et lrsquoeffet shuntne pas augmenter la FiO2
Facteurs ndash de risque obesite tabagisme age compressions extrinseques
Relation pressionbull -volume et surdistension
P Michelet et al Consequences de lanesthesie sur la fonction respiratoire Congres national danesthesie et dereanimation 2008 Les Essentiels p 395-409 copy 2008 Elsevier Masson SAS
Variations de volume
Facteurs de risque
Physiopathologie
Conseacutequences de lrsquoanestheacutesieAgents bull anestheacutesiques
Alt eration reponse a lrsquohypoxiehypercapnieacidoseHalog enes darr vasoconstriction pulmonaire hypoxiqueCurarisation residuelle
Analgesiebull periduralePas drsquoatteinte diaphragmatique si lt C5 Tonus bronchique et reponse ventilatoire a lrsquohypoxie et lrsquohypercapnie conservee
Prospective Effects of Epidural Analgesia on Pulmonary Complications After Abdominal and Thoracic Surgery Daniel M Poumlping et al Arch Surg 2008143(10)990-999
Physiopathologie
Effet de lrsquoanestheacutesieDecubitus dorsal Trendelenburg (parfois ventral bulllateral)Effet de lbull rsquoanesthesie generaleEffet du bloc neuromusculaire curarisationbull
Tout cela concourt abullDiminution de la CRFndash
Derecrutementndash des zones pulmonaires postero- inferieuresatelectasiesndash
PhysiopathologieEffet de la position en anestheacutesie
1 litre de CRF entre la position debout et allongeacutee
1200 ml en deacuteclive
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie biotrauma
Formation des ateacutelectasiesbull Par compression
diminution du tonus parietal et chirurgie
bull Par reacutesorption FiO2 elevee et faible rapport ventilation perfusion (les bases et en post)
bull Par alteacuteration du surfactant et phenomenesinflammatoires locaux
bull Hypothese du biotraumatisme
Futier et alanesthesiology 2014 121400-8
Physiopathologie biotrauma
ALI acute lung injurydes anglo-saxons
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies de reacutesorptionbull
Ateacutelectasies de compressionbull
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactantbull
IV ou anesthesie par inhalationChirurgie de longue dureeType de chirurgie (ex thoracique abdominale)Position du patient (ex trendelenburg)AgeCaracteristiques physiquesPathologies pulmonairesFacteurs chirurgicaux (ex coelioscopie toupet)
Compression avec diminution de la CRF
Alteacuteration du surfactant
ATELECTASIES
Reacutesorption des gaz
Agents anesthesiquesDuree de lrsquointerventionVolume courant (Vt) bas
FiO2 eleveeRapport VAQ bas
Formation des ateacutelectasies
INLUENCES THERAPEUTIQUES NEFASTESbull Petits Vt
1113089bull Hautes FiO2 (gt 08)bull Deconnexion du circuit du ventilateur (aerosol changement de ventilateur
(transport) aspiration tracheale) derecrutement +++1113089bull Immobilite totale du patient (avec absence de ventilation spontanee et de contraction diaphragmatique) par la sedation - curarisation 1113089bull Posture en decubitus dorsal prolongeHyperhydratation bull peut augmenter lrsquoinfiltration interstitielle le poids du poumon et le passage de liquide transmembranaire
AUTRES FACTEURS 1113089Obesitbull e1113089bull Augmentation pression abdominale
bull Reduction compliance paroi thoracique ( coelioscopie decubitus lateral et ventral hellip)
Au total
Formation des ateacutelectasies
(derecrute
Ateacutelectasies
par reacutesorption
Ateacutelectasies par reacutesorption
Composition des gaz
FiO2 ateacutelectasies Paw surdistension
Ateacutelectasies par reacutesorptionDeux meacutecanismes expliquent la survenue drsquoateacutelectasies par reacutesorption
bull Le premier mecanisme lorsque la FiO2 est de 100 lrsquoaugmentation de la PAO2 srsquoaccompagne drsquoune diminution de la PAN2 ce qui va entraineune diffusion rapide de lrsquoO2 a travers la barriere avec une perte de la pression intra alveolaire ayant pour consequence lrsquoapparition drsquoatelectasie
bull Le deuxieme mecanisme il existe une obstruction complete des voies aeriennes de lrsquounite alveolaire efferente Une poche de gaz est ainsi isolee dans cette unite et la diffusion de lrsquoO2 dans la circulation va engendrer un collapsus complet des alveoles Une fois collabe lrsquoalveole nrsquoest pas vide mais contient du liquide probablement du surfactant desactive Ces deux bull mecanismes associes a lrsquoaugmentation de la FiO2 favorisent la survenue drsquoatelectasies
Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesiaEdmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedensternia G Anesthesiology 2000 93(1) 15-25
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Physiopathologie
Physiopathologie
La gravite
Physiopathologie
Physiopathologie effet shunt
Physiopathologie
Conseacutequences de lrsquoanestheacutesie Diminution de la CRFbull de 15 agrave
30Si ndash CRF lt volume de fermeturecollapsus alveolaire
Effet ndash shunt zone perfusee non ventilee entraicircnant lrsquohypoxieIntndash eret PEP diminue le collapsus alveolaire et lrsquoeffet shuntne pas augmenter la FiO2
Facteurs ndash de risque obesite tabagisme age compressions extrinseques
Relation pressionbull -volume et surdistension
P Michelet et al Consequences de lanesthesie sur la fonction respiratoire Congres national danesthesie et dereanimation 2008 Les Essentiels p 395-409 copy 2008 Elsevier Masson SAS
Variations de volume
Facteurs de risque
Physiopathologie
Conseacutequences de lrsquoanestheacutesieAgents bull anestheacutesiques
Alt eration reponse a lrsquohypoxiehypercapnieacidoseHalog enes darr vasoconstriction pulmonaire hypoxiqueCurarisation residuelle
Analgesiebull periduralePas drsquoatteinte diaphragmatique si lt C5 Tonus bronchique et reponse ventilatoire a lrsquohypoxie et lrsquohypercapnie conservee
Prospective Effects of Epidural Analgesia on Pulmonary Complications After Abdominal and Thoracic Surgery Daniel M Poumlping et al Arch Surg 2008143(10)990-999
Physiopathologie
Effet de lrsquoanestheacutesieDecubitus dorsal Trendelenburg (parfois ventral bulllateral)Effet de lbull rsquoanesthesie generaleEffet du bloc neuromusculaire curarisationbull
Tout cela concourt abullDiminution de la CRFndash
Derecrutementndash des zones pulmonaires postero- inferieuresatelectasiesndash
PhysiopathologieEffet de la position en anestheacutesie
1 litre de CRF entre la position debout et allongeacutee
1200 ml en deacuteclive
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie biotrauma
Formation des ateacutelectasiesbull Par compression
diminution du tonus parietal et chirurgie
bull Par reacutesorption FiO2 elevee et faible rapport ventilation perfusion (les bases et en post)
bull Par alteacuteration du surfactant et phenomenesinflammatoires locaux
bull Hypothese du biotraumatisme
Futier et alanesthesiology 2014 121400-8
Physiopathologie biotrauma
ALI acute lung injurydes anglo-saxons
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies de reacutesorptionbull
Ateacutelectasies de compressionbull
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactantbull
IV ou anesthesie par inhalationChirurgie de longue dureeType de chirurgie (ex thoracique abdominale)Position du patient (ex trendelenburg)AgeCaracteristiques physiquesPathologies pulmonairesFacteurs chirurgicaux (ex coelioscopie toupet)
Compression avec diminution de la CRF
Alteacuteration du surfactant
ATELECTASIES
Reacutesorption des gaz
Agents anesthesiquesDuree de lrsquointerventionVolume courant (Vt) bas
FiO2 eleveeRapport VAQ bas
Formation des ateacutelectasies
INLUENCES THERAPEUTIQUES NEFASTESbull Petits Vt
1113089bull Hautes FiO2 (gt 08)bull Deconnexion du circuit du ventilateur (aerosol changement de ventilateur
(transport) aspiration tracheale) derecrutement +++1113089bull Immobilite totale du patient (avec absence de ventilation spontanee et de contraction diaphragmatique) par la sedation - curarisation 1113089bull Posture en decubitus dorsal prolongeHyperhydratation bull peut augmenter lrsquoinfiltration interstitielle le poids du poumon et le passage de liquide transmembranaire
AUTRES FACTEURS 1113089Obesitbull e1113089bull Augmentation pression abdominale
bull Reduction compliance paroi thoracique ( coelioscopie decubitus lateral et ventral hellip)
Au total
Formation des ateacutelectasies
(derecrute
Ateacutelectasies
par reacutesorption
Ateacutelectasies par reacutesorption
Composition des gaz
FiO2 ateacutelectasies Paw surdistension
Ateacutelectasies par reacutesorptionDeux meacutecanismes expliquent la survenue drsquoateacutelectasies par reacutesorption
bull Le premier mecanisme lorsque la FiO2 est de 100 lrsquoaugmentation de la PAO2 srsquoaccompagne drsquoune diminution de la PAN2 ce qui va entraineune diffusion rapide de lrsquoO2 a travers la barriere avec une perte de la pression intra alveolaire ayant pour consequence lrsquoapparition drsquoatelectasie
bull Le deuxieme mecanisme il existe une obstruction complete des voies aeriennes de lrsquounite alveolaire efferente Une poche de gaz est ainsi isolee dans cette unite et la diffusion de lrsquoO2 dans la circulation va engendrer un collapsus complet des alveoles Une fois collabe lrsquoalveole nrsquoest pas vide mais contient du liquide probablement du surfactant desactive Ces deux bull mecanismes associes a lrsquoaugmentation de la FiO2 favorisent la survenue drsquoatelectasies
Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesiaEdmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedensternia G Anesthesiology 2000 93(1) 15-25
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Physiopathologie
La gravite
Physiopathologie
Physiopathologie effet shunt
Physiopathologie
Conseacutequences de lrsquoanestheacutesie Diminution de la CRFbull de 15 agrave
30Si ndash CRF lt volume de fermeturecollapsus alveolaire
Effet ndash shunt zone perfusee non ventilee entraicircnant lrsquohypoxieIntndash eret PEP diminue le collapsus alveolaire et lrsquoeffet shuntne pas augmenter la FiO2
Facteurs ndash de risque obesite tabagisme age compressions extrinseques
Relation pressionbull -volume et surdistension
P Michelet et al Consequences de lanesthesie sur la fonction respiratoire Congres national danesthesie et dereanimation 2008 Les Essentiels p 395-409 copy 2008 Elsevier Masson SAS
Variations de volume
Facteurs de risque
Physiopathologie
Conseacutequences de lrsquoanestheacutesieAgents bull anestheacutesiques
Alt eration reponse a lrsquohypoxiehypercapnieacidoseHalog enes darr vasoconstriction pulmonaire hypoxiqueCurarisation residuelle
Analgesiebull periduralePas drsquoatteinte diaphragmatique si lt C5 Tonus bronchique et reponse ventilatoire a lrsquohypoxie et lrsquohypercapnie conservee
Prospective Effects of Epidural Analgesia on Pulmonary Complications After Abdominal and Thoracic Surgery Daniel M Poumlping et al Arch Surg 2008143(10)990-999
Physiopathologie
Effet de lrsquoanestheacutesieDecubitus dorsal Trendelenburg (parfois ventral bulllateral)Effet de lbull rsquoanesthesie generaleEffet du bloc neuromusculaire curarisationbull
Tout cela concourt abullDiminution de la CRFndash
Derecrutementndash des zones pulmonaires postero- inferieuresatelectasiesndash
PhysiopathologieEffet de la position en anestheacutesie
1 litre de CRF entre la position debout et allongeacutee
1200 ml en deacuteclive
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie biotrauma
Formation des ateacutelectasiesbull Par compression
diminution du tonus parietal et chirurgie
bull Par reacutesorption FiO2 elevee et faible rapport ventilation perfusion (les bases et en post)
bull Par alteacuteration du surfactant et phenomenesinflammatoires locaux
bull Hypothese du biotraumatisme
Futier et alanesthesiology 2014 121400-8
Physiopathologie biotrauma
ALI acute lung injurydes anglo-saxons
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies de reacutesorptionbull
Ateacutelectasies de compressionbull
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactantbull
IV ou anesthesie par inhalationChirurgie de longue dureeType de chirurgie (ex thoracique abdominale)Position du patient (ex trendelenburg)AgeCaracteristiques physiquesPathologies pulmonairesFacteurs chirurgicaux (ex coelioscopie toupet)
Compression avec diminution de la CRF
Alteacuteration du surfactant
ATELECTASIES
Reacutesorption des gaz
Agents anesthesiquesDuree de lrsquointerventionVolume courant (Vt) bas
FiO2 eleveeRapport VAQ bas
Formation des ateacutelectasies
INLUENCES THERAPEUTIQUES NEFASTESbull Petits Vt
1113089bull Hautes FiO2 (gt 08)bull Deconnexion du circuit du ventilateur (aerosol changement de ventilateur
(transport) aspiration tracheale) derecrutement +++1113089bull Immobilite totale du patient (avec absence de ventilation spontanee et de contraction diaphragmatique) par la sedation - curarisation 1113089bull Posture en decubitus dorsal prolongeHyperhydratation bull peut augmenter lrsquoinfiltration interstitielle le poids du poumon et le passage de liquide transmembranaire
AUTRES FACTEURS 1113089Obesitbull e1113089bull Augmentation pression abdominale
bull Reduction compliance paroi thoracique ( coelioscopie decubitus lateral et ventral hellip)
Au total
Formation des ateacutelectasies
(derecrute
Ateacutelectasies
par reacutesorption
Ateacutelectasies par reacutesorption
Composition des gaz
FiO2 ateacutelectasies Paw surdistension
Ateacutelectasies par reacutesorptionDeux meacutecanismes expliquent la survenue drsquoateacutelectasies par reacutesorption
bull Le premier mecanisme lorsque la FiO2 est de 100 lrsquoaugmentation de la PAO2 srsquoaccompagne drsquoune diminution de la PAN2 ce qui va entraineune diffusion rapide de lrsquoO2 a travers la barriere avec une perte de la pression intra alveolaire ayant pour consequence lrsquoapparition drsquoatelectasie
bull Le deuxieme mecanisme il existe une obstruction complete des voies aeriennes de lrsquounite alveolaire efferente Une poche de gaz est ainsi isolee dans cette unite et la diffusion de lrsquoO2 dans la circulation va engendrer un collapsus complet des alveoles Une fois collabe lrsquoalveole nrsquoest pas vide mais contient du liquide probablement du surfactant desactive Ces deux bull mecanismes associes a lrsquoaugmentation de la FiO2 favorisent la survenue drsquoatelectasies
Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesiaEdmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedensternia G Anesthesiology 2000 93(1) 15-25
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Physiopathologie
Physiopathologie effet shunt
Physiopathologie
Conseacutequences de lrsquoanestheacutesie Diminution de la CRFbull de 15 agrave
30Si ndash CRF lt volume de fermeturecollapsus alveolaire
Effet ndash shunt zone perfusee non ventilee entraicircnant lrsquohypoxieIntndash eret PEP diminue le collapsus alveolaire et lrsquoeffet shuntne pas augmenter la FiO2
Facteurs ndash de risque obesite tabagisme age compressions extrinseques
Relation pressionbull -volume et surdistension
P Michelet et al Consequences de lanesthesie sur la fonction respiratoire Congres national danesthesie et dereanimation 2008 Les Essentiels p 395-409 copy 2008 Elsevier Masson SAS
Variations de volume
Facteurs de risque
Physiopathologie
Conseacutequences de lrsquoanestheacutesieAgents bull anestheacutesiques
Alt eration reponse a lrsquohypoxiehypercapnieacidoseHalog enes darr vasoconstriction pulmonaire hypoxiqueCurarisation residuelle
Analgesiebull periduralePas drsquoatteinte diaphragmatique si lt C5 Tonus bronchique et reponse ventilatoire a lrsquohypoxie et lrsquohypercapnie conservee
Prospective Effects of Epidural Analgesia on Pulmonary Complications After Abdominal and Thoracic Surgery Daniel M Poumlping et al Arch Surg 2008143(10)990-999
Physiopathologie
Effet de lrsquoanestheacutesieDecubitus dorsal Trendelenburg (parfois ventral bulllateral)Effet de lbull rsquoanesthesie generaleEffet du bloc neuromusculaire curarisationbull
Tout cela concourt abullDiminution de la CRFndash
Derecrutementndash des zones pulmonaires postero- inferieuresatelectasiesndash
PhysiopathologieEffet de la position en anestheacutesie
1 litre de CRF entre la position debout et allongeacutee
1200 ml en deacuteclive
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie biotrauma
Formation des ateacutelectasiesbull Par compression
diminution du tonus parietal et chirurgie
bull Par reacutesorption FiO2 elevee et faible rapport ventilation perfusion (les bases et en post)
bull Par alteacuteration du surfactant et phenomenesinflammatoires locaux
bull Hypothese du biotraumatisme
Futier et alanesthesiology 2014 121400-8
Physiopathologie biotrauma
ALI acute lung injurydes anglo-saxons
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies de reacutesorptionbull
Ateacutelectasies de compressionbull
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactantbull
IV ou anesthesie par inhalationChirurgie de longue dureeType de chirurgie (ex thoracique abdominale)Position du patient (ex trendelenburg)AgeCaracteristiques physiquesPathologies pulmonairesFacteurs chirurgicaux (ex coelioscopie toupet)
Compression avec diminution de la CRF
Alteacuteration du surfactant
ATELECTASIES
Reacutesorption des gaz
Agents anesthesiquesDuree de lrsquointerventionVolume courant (Vt) bas
FiO2 eleveeRapport VAQ bas
Formation des ateacutelectasies
INLUENCES THERAPEUTIQUES NEFASTESbull Petits Vt
1113089bull Hautes FiO2 (gt 08)bull Deconnexion du circuit du ventilateur (aerosol changement de ventilateur
(transport) aspiration tracheale) derecrutement +++1113089bull Immobilite totale du patient (avec absence de ventilation spontanee et de contraction diaphragmatique) par la sedation - curarisation 1113089bull Posture en decubitus dorsal prolongeHyperhydratation bull peut augmenter lrsquoinfiltration interstitielle le poids du poumon et le passage de liquide transmembranaire
AUTRES FACTEURS 1113089Obesitbull e1113089bull Augmentation pression abdominale
bull Reduction compliance paroi thoracique ( coelioscopie decubitus lateral et ventral hellip)
Au total
Formation des ateacutelectasies
(derecrute
Ateacutelectasies
par reacutesorption
Ateacutelectasies par reacutesorption
Composition des gaz
FiO2 ateacutelectasies Paw surdistension
Ateacutelectasies par reacutesorptionDeux meacutecanismes expliquent la survenue drsquoateacutelectasies par reacutesorption
bull Le premier mecanisme lorsque la FiO2 est de 100 lrsquoaugmentation de la PAO2 srsquoaccompagne drsquoune diminution de la PAN2 ce qui va entraineune diffusion rapide de lrsquoO2 a travers la barriere avec une perte de la pression intra alveolaire ayant pour consequence lrsquoapparition drsquoatelectasie
bull Le deuxieme mecanisme il existe une obstruction complete des voies aeriennes de lrsquounite alveolaire efferente Une poche de gaz est ainsi isolee dans cette unite et la diffusion de lrsquoO2 dans la circulation va engendrer un collapsus complet des alveoles Une fois collabe lrsquoalveole nrsquoest pas vide mais contient du liquide probablement du surfactant desactive Ces deux bull mecanismes associes a lrsquoaugmentation de la FiO2 favorisent la survenue drsquoatelectasies
Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesiaEdmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedensternia G Anesthesiology 2000 93(1) 15-25
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Physiopathologie effet shunt
Physiopathologie
Conseacutequences de lrsquoanestheacutesie Diminution de la CRFbull de 15 agrave
30Si ndash CRF lt volume de fermeturecollapsus alveolaire
Effet ndash shunt zone perfusee non ventilee entraicircnant lrsquohypoxieIntndash eret PEP diminue le collapsus alveolaire et lrsquoeffet shuntne pas augmenter la FiO2
Facteurs ndash de risque obesite tabagisme age compressions extrinseques
Relation pressionbull -volume et surdistension
P Michelet et al Consequences de lanesthesie sur la fonction respiratoire Congres national danesthesie et dereanimation 2008 Les Essentiels p 395-409 copy 2008 Elsevier Masson SAS
Variations de volume
Facteurs de risque
Physiopathologie
Conseacutequences de lrsquoanestheacutesieAgents bull anestheacutesiques
Alt eration reponse a lrsquohypoxiehypercapnieacidoseHalog enes darr vasoconstriction pulmonaire hypoxiqueCurarisation residuelle
Analgesiebull periduralePas drsquoatteinte diaphragmatique si lt C5 Tonus bronchique et reponse ventilatoire a lrsquohypoxie et lrsquohypercapnie conservee
Prospective Effects of Epidural Analgesia on Pulmonary Complications After Abdominal and Thoracic Surgery Daniel M Poumlping et al Arch Surg 2008143(10)990-999
Physiopathologie
Effet de lrsquoanestheacutesieDecubitus dorsal Trendelenburg (parfois ventral bulllateral)Effet de lbull rsquoanesthesie generaleEffet du bloc neuromusculaire curarisationbull
Tout cela concourt abullDiminution de la CRFndash
Derecrutementndash des zones pulmonaires postero- inferieuresatelectasiesndash
PhysiopathologieEffet de la position en anestheacutesie
1 litre de CRF entre la position debout et allongeacutee
1200 ml en deacuteclive
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie biotrauma
Formation des ateacutelectasiesbull Par compression
diminution du tonus parietal et chirurgie
bull Par reacutesorption FiO2 elevee et faible rapport ventilation perfusion (les bases et en post)
bull Par alteacuteration du surfactant et phenomenesinflammatoires locaux
bull Hypothese du biotraumatisme
Futier et alanesthesiology 2014 121400-8
Physiopathologie biotrauma
ALI acute lung injurydes anglo-saxons
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies de reacutesorptionbull
Ateacutelectasies de compressionbull
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactantbull
IV ou anesthesie par inhalationChirurgie de longue dureeType de chirurgie (ex thoracique abdominale)Position du patient (ex trendelenburg)AgeCaracteristiques physiquesPathologies pulmonairesFacteurs chirurgicaux (ex coelioscopie toupet)
Compression avec diminution de la CRF
Alteacuteration du surfactant
ATELECTASIES
Reacutesorption des gaz
Agents anesthesiquesDuree de lrsquointerventionVolume courant (Vt) bas
FiO2 eleveeRapport VAQ bas
Formation des ateacutelectasies
INLUENCES THERAPEUTIQUES NEFASTESbull Petits Vt
1113089bull Hautes FiO2 (gt 08)bull Deconnexion du circuit du ventilateur (aerosol changement de ventilateur
(transport) aspiration tracheale) derecrutement +++1113089bull Immobilite totale du patient (avec absence de ventilation spontanee et de contraction diaphragmatique) par la sedation - curarisation 1113089bull Posture en decubitus dorsal prolongeHyperhydratation bull peut augmenter lrsquoinfiltration interstitielle le poids du poumon et le passage de liquide transmembranaire
AUTRES FACTEURS 1113089Obesitbull e1113089bull Augmentation pression abdominale
bull Reduction compliance paroi thoracique ( coelioscopie decubitus lateral et ventral hellip)
Au total
Formation des ateacutelectasies
(derecrute
Ateacutelectasies
par reacutesorption
Ateacutelectasies par reacutesorption
Composition des gaz
FiO2 ateacutelectasies Paw surdistension
Ateacutelectasies par reacutesorptionDeux meacutecanismes expliquent la survenue drsquoateacutelectasies par reacutesorption
bull Le premier mecanisme lorsque la FiO2 est de 100 lrsquoaugmentation de la PAO2 srsquoaccompagne drsquoune diminution de la PAN2 ce qui va entraineune diffusion rapide de lrsquoO2 a travers la barriere avec une perte de la pression intra alveolaire ayant pour consequence lrsquoapparition drsquoatelectasie
bull Le deuxieme mecanisme il existe une obstruction complete des voies aeriennes de lrsquounite alveolaire efferente Une poche de gaz est ainsi isolee dans cette unite et la diffusion de lrsquoO2 dans la circulation va engendrer un collapsus complet des alveoles Une fois collabe lrsquoalveole nrsquoest pas vide mais contient du liquide probablement du surfactant desactive Ces deux bull mecanismes associes a lrsquoaugmentation de la FiO2 favorisent la survenue drsquoatelectasies
Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesiaEdmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedensternia G Anesthesiology 2000 93(1) 15-25
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Physiopathologie
Conseacutequences de lrsquoanestheacutesie Diminution de la CRFbull de 15 agrave
30Si ndash CRF lt volume de fermeturecollapsus alveolaire
Effet ndash shunt zone perfusee non ventilee entraicircnant lrsquohypoxieIntndash eret PEP diminue le collapsus alveolaire et lrsquoeffet shuntne pas augmenter la FiO2
Facteurs ndash de risque obesite tabagisme age compressions extrinseques
Relation pressionbull -volume et surdistension
P Michelet et al Consequences de lanesthesie sur la fonction respiratoire Congres national danesthesie et dereanimation 2008 Les Essentiels p 395-409 copy 2008 Elsevier Masson SAS
Variations de volume
Facteurs de risque
Physiopathologie
Conseacutequences de lrsquoanestheacutesieAgents bull anestheacutesiques
Alt eration reponse a lrsquohypoxiehypercapnieacidoseHalog enes darr vasoconstriction pulmonaire hypoxiqueCurarisation residuelle
Analgesiebull periduralePas drsquoatteinte diaphragmatique si lt C5 Tonus bronchique et reponse ventilatoire a lrsquohypoxie et lrsquohypercapnie conservee
Prospective Effects of Epidural Analgesia on Pulmonary Complications After Abdominal and Thoracic Surgery Daniel M Poumlping et al Arch Surg 2008143(10)990-999
Physiopathologie
Effet de lrsquoanestheacutesieDecubitus dorsal Trendelenburg (parfois ventral bulllateral)Effet de lbull rsquoanesthesie generaleEffet du bloc neuromusculaire curarisationbull
Tout cela concourt abullDiminution de la CRFndash
Derecrutementndash des zones pulmonaires postero- inferieuresatelectasiesndash
PhysiopathologieEffet de la position en anestheacutesie
1 litre de CRF entre la position debout et allongeacutee
1200 ml en deacuteclive
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie biotrauma
Formation des ateacutelectasiesbull Par compression
diminution du tonus parietal et chirurgie
bull Par reacutesorption FiO2 elevee et faible rapport ventilation perfusion (les bases et en post)
bull Par alteacuteration du surfactant et phenomenesinflammatoires locaux
bull Hypothese du biotraumatisme
Futier et alanesthesiology 2014 121400-8
Physiopathologie biotrauma
ALI acute lung injurydes anglo-saxons
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies de reacutesorptionbull
Ateacutelectasies de compressionbull
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactantbull
IV ou anesthesie par inhalationChirurgie de longue dureeType de chirurgie (ex thoracique abdominale)Position du patient (ex trendelenburg)AgeCaracteristiques physiquesPathologies pulmonairesFacteurs chirurgicaux (ex coelioscopie toupet)
Compression avec diminution de la CRF
Alteacuteration du surfactant
ATELECTASIES
Reacutesorption des gaz
Agents anesthesiquesDuree de lrsquointerventionVolume courant (Vt) bas
FiO2 eleveeRapport VAQ bas
Formation des ateacutelectasies
INLUENCES THERAPEUTIQUES NEFASTESbull Petits Vt
1113089bull Hautes FiO2 (gt 08)bull Deconnexion du circuit du ventilateur (aerosol changement de ventilateur
(transport) aspiration tracheale) derecrutement +++1113089bull Immobilite totale du patient (avec absence de ventilation spontanee et de contraction diaphragmatique) par la sedation - curarisation 1113089bull Posture en decubitus dorsal prolongeHyperhydratation bull peut augmenter lrsquoinfiltration interstitielle le poids du poumon et le passage de liquide transmembranaire
AUTRES FACTEURS 1113089Obesitbull e1113089bull Augmentation pression abdominale
bull Reduction compliance paroi thoracique ( coelioscopie decubitus lateral et ventral hellip)
Au total
Formation des ateacutelectasies
(derecrute
Ateacutelectasies
par reacutesorption
Ateacutelectasies par reacutesorption
Composition des gaz
FiO2 ateacutelectasies Paw surdistension
Ateacutelectasies par reacutesorptionDeux meacutecanismes expliquent la survenue drsquoateacutelectasies par reacutesorption
bull Le premier mecanisme lorsque la FiO2 est de 100 lrsquoaugmentation de la PAO2 srsquoaccompagne drsquoune diminution de la PAN2 ce qui va entraineune diffusion rapide de lrsquoO2 a travers la barriere avec une perte de la pression intra alveolaire ayant pour consequence lrsquoapparition drsquoatelectasie
bull Le deuxieme mecanisme il existe une obstruction complete des voies aeriennes de lrsquounite alveolaire efferente Une poche de gaz est ainsi isolee dans cette unite et la diffusion de lrsquoO2 dans la circulation va engendrer un collapsus complet des alveoles Une fois collabe lrsquoalveole nrsquoest pas vide mais contient du liquide probablement du surfactant desactive Ces deux bull mecanismes associes a lrsquoaugmentation de la FiO2 favorisent la survenue drsquoatelectasies
Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesiaEdmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedensternia G Anesthesiology 2000 93(1) 15-25
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Facteurs de risque
Physiopathologie
Conseacutequences de lrsquoanestheacutesieAgents bull anestheacutesiques
Alt eration reponse a lrsquohypoxiehypercapnieacidoseHalog enes darr vasoconstriction pulmonaire hypoxiqueCurarisation residuelle
Analgesiebull periduralePas drsquoatteinte diaphragmatique si lt C5 Tonus bronchique et reponse ventilatoire a lrsquohypoxie et lrsquohypercapnie conservee
Prospective Effects of Epidural Analgesia on Pulmonary Complications After Abdominal and Thoracic Surgery Daniel M Poumlping et al Arch Surg 2008143(10)990-999
Physiopathologie
Effet de lrsquoanestheacutesieDecubitus dorsal Trendelenburg (parfois ventral bulllateral)Effet de lbull rsquoanesthesie generaleEffet du bloc neuromusculaire curarisationbull
Tout cela concourt abullDiminution de la CRFndash
Derecrutementndash des zones pulmonaires postero- inferieuresatelectasiesndash
PhysiopathologieEffet de la position en anestheacutesie
1 litre de CRF entre la position debout et allongeacutee
1200 ml en deacuteclive
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie biotrauma
Formation des ateacutelectasiesbull Par compression
diminution du tonus parietal et chirurgie
bull Par reacutesorption FiO2 elevee et faible rapport ventilation perfusion (les bases et en post)
bull Par alteacuteration du surfactant et phenomenesinflammatoires locaux
bull Hypothese du biotraumatisme
Futier et alanesthesiology 2014 121400-8
Physiopathologie biotrauma
ALI acute lung injurydes anglo-saxons
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies de reacutesorptionbull
Ateacutelectasies de compressionbull
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactantbull
IV ou anesthesie par inhalationChirurgie de longue dureeType de chirurgie (ex thoracique abdominale)Position du patient (ex trendelenburg)AgeCaracteristiques physiquesPathologies pulmonairesFacteurs chirurgicaux (ex coelioscopie toupet)
Compression avec diminution de la CRF
Alteacuteration du surfactant
ATELECTASIES
Reacutesorption des gaz
Agents anesthesiquesDuree de lrsquointerventionVolume courant (Vt) bas
FiO2 eleveeRapport VAQ bas
Formation des ateacutelectasies
INLUENCES THERAPEUTIQUES NEFASTESbull Petits Vt
1113089bull Hautes FiO2 (gt 08)bull Deconnexion du circuit du ventilateur (aerosol changement de ventilateur
(transport) aspiration tracheale) derecrutement +++1113089bull Immobilite totale du patient (avec absence de ventilation spontanee et de contraction diaphragmatique) par la sedation - curarisation 1113089bull Posture en decubitus dorsal prolongeHyperhydratation bull peut augmenter lrsquoinfiltration interstitielle le poids du poumon et le passage de liquide transmembranaire
AUTRES FACTEURS 1113089Obesitbull e1113089bull Augmentation pression abdominale
bull Reduction compliance paroi thoracique ( coelioscopie decubitus lateral et ventral hellip)
Au total
Formation des ateacutelectasies
(derecrute
Ateacutelectasies
par reacutesorption
Ateacutelectasies par reacutesorption
Composition des gaz
FiO2 ateacutelectasies Paw surdistension
Ateacutelectasies par reacutesorptionDeux meacutecanismes expliquent la survenue drsquoateacutelectasies par reacutesorption
bull Le premier mecanisme lorsque la FiO2 est de 100 lrsquoaugmentation de la PAO2 srsquoaccompagne drsquoune diminution de la PAN2 ce qui va entraineune diffusion rapide de lrsquoO2 a travers la barriere avec une perte de la pression intra alveolaire ayant pour consequence lrsquoapparition drsquoatelectasie
bull Le deuxieme mecanisme il existe une obstruction complete des voies aeriennes de lrsquounite alveolaire efferente Une poche de gaz est ainsi isolee dans cette unite et la diffusion de lrsquoO2 dans la circulation va engendrer un collapsus complet des alveoles Une fois collabe lrsquoalveole nrsquoest pas vide mais contient du liquide probablement du surfactant desactive Ces deux bull mecanismes associes a lrsquoaugmentation de la FiO2 favorisent la survenue drsquoatelectasies
Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesiaEdmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedensternia G Anesthesiology 2000 93(1) 15-25
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Physiopathologie
Conseacutequences de lrsquoanestheacutesieAgents bull anestheacutesiques
Alt eration reponse a lrsquohypoxiehypercapnieacidoseHalog enes darr vasoconstriction pulmonaire hypoxiqueCurarisation residuelle
Analgesiebull periduralePas drsquoatteinte diaphragmatique si lt C5 Tonus bronchique et reponse ventilatoire a lrsquohypoxie et lrsquohypercapnie conservee
Prospective Effects of Epidural Analgesia on Pulmonary Complications After Abdominal and Thoracic Surgery Daniel M Poumlping et al Arch Surg 2008143(10)990-999
Physiopathologie
Effet de lrsquoanestheacutesieDecubitus dorsal Trendelenburg (parfois ventral bulllateral)Effet de lbull rsquoanesthesie generaleEffet du bloc neuromusculaire curarisationbull
Tout cela concourt abullDiminution de la CRFndash
Derecrutementndash des zones pulmonaires postero- inferieuresatelectasiesndash
PhysiopathologieEffet de la position en anestheacutesie
1 litre de CRF entre la position debout et allongeacutee
1200 ml en deacuteclive
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie biotrauma
Formation des ateacutelectasiesbull Par compression
diminution du tonus parietal et chirurgie
bull Par reacutesorption FiO2 elevee et faible rapport ventilation perfusion (les bases et en post)
bull Par alteacuteration du surfactant et phenomenesinflammatoires locaux
bull Hypothese du biotraumatisme
Futier et alanesthesiology 2014 121400-8
Physiopathologie biotrauma
ALI acute lung injurydes anglo-saxons
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies de reacutesorptionbull
Ateacutelectasies de compressionbull
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactantbull
IV ou anesthesie par inhalationChirurgie de longue dureeType de chirurgie (ex thoracique abdominale)Position du patient (ex trendelenburg)AgeCaracteristiques physiquesPathologies pulmonairesFacteurs chirurgicaux (ex coelioscopie toupet)
Compression avec diminution de la CRF
Alteacuteration du surfactant
ATELECTASIES
Reacutesorption des gaz
Agents anesthesiquesDuree de lrsquointerventionVolume courant (Vt) bas
FiO2 eleveeRapport VAQ bas
Formation des ateacutelectasies
INLUENCES THERAPEUTIQUES NEFASTESbull Petits Vt
1113089bull Hautes FiO2 (gt 08)bull Deconnexion du circuit du ventilateur (aerosol changement de ventilateur
(transport) aspiration tracheale) derecrutement +++1113089bull Immobilite totale du patient (avec absence de ventilation spontanee et de contraction diaphragmatique) par la sedation - curarisation 1113089bull Posture en decubitus dorsal prolongeHyperhydratation bull peut augmenter lrsquoinfiltration interstitielle le poids du poumon et le passage de liquide transmembranaire
AUTRES FACTEURS 1113089Obesitbull e1113089bull Augmentation pression abdominale
bull Reduction compliance paroi thoracique ( coelioscopie decubitus lateral et ventral hellip)
Au total
Formation des ateacutelectasies
(derecrute
Ateacutelectasies
par reacutesorption
Ateacutelectasies par reacutesorption
Composition des gaz
FiO2 ateacutelectasies Paw surdistension
Ateacutelectasies par reacutesorptionDeux meacutecanismes expliquent la survenue drsquoateacutelectasies par reacutesorption
bull Le premier mecanisme lorsque la FiO2 est de 100 lrsquoaugmentation de la PAO2 srsquoaccompagne drsquoune diminution de la PAN2 ce qui va entraineune diffusion rapide de lrsquoO2 a travers la barriere avec une perte de la pression intra alveolaire ayant pour consequence lrsquoapparition drsquoatelectasie
bull Le deuxieme mecanisme il existe une obstruction complete des voies aeriennes de lrsquounite alveolaire efferente Une poche de gaz est ainsi isolee dans cette unite et la diffusion de lrsquoO2 dans la circulation va engendrer un collapsus complet des alveoles Une fois collabe lrsquoalveole nrsquoest pas vide mais contient du liquide probablement du surfactant desactive Ces deux bull mecanismes associes a lrsquoaugmentation de la FiO2 favorisent la survenue drsquoatelectasies
Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesiaEdmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedensternia G Anesthesiology 2000 93(1) 15-25
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Physiopathologie
Effet de lrsquoanestheacutesieDecubitus dorsal Trendelenburg (parfois ventral bulllateral)Effet de lbull rsquoanesthesie generaleEffet du bloc neuromusculaire curarisationbull
Tout cela concourt abullDiminution de la CRFndash
Derecrutementndash des zones pulmonaires postero- inferieuresatelectasiesndash
PhysiopathologieEffet de la position en anestheacutesie
1 litre de CRF entre la position debout et allongeacutee
1200 ml en deacuteclive
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie biotrauma
Formation des ateacutelectasiesbull Par compression
diminution du tonus parietal et chirurgie
bull Par reacutesorption FiO2 elevee et faible rapport ventilation perfusion (les bases et en post)
bull Par alteacuteration du surfactant et phenomenesinflammatoires locaux
bull Hypothese du biotraumatisme
Futier et alanesthesiology 2014 121400-8
Physiopathologie biotrauma
ALI acute lung injurydes anglo-saxons
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies de reacutesorptionbull
Ateacutelectasies de compressionbull
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactantbull
IV ou anesthesie par inhalationChirurgie de longue dureeType de chirurgie (ex thoracique abdominale)Position du patient (ex trendelenburg)AgeCaracteristiques physiquesPathologies pulmonairesFacteurs chirurgicaux (ex coelioscopie toupet)
Compression avec diminution de la CRF
Alteacuteration du surfactant
ATELECTASIES
Reacutesorption des gaz
Agents anesthesiquesDuree de lrsquointerventionVolume courant (Vt) bas
FiO2 eleveeRapport VAQ bas
Formation des ateacutelectasies
INLUENCES THERAPEUTIQUES NEFASTESbull Petits Vt
1113089bull Hautes FiO2 (gt 08)bull Deconnexion du circuit du ventilateur (aerosol changement de ventilateur
(transport) aspiration tracheale) derecrutement +++1113089bull Immobilite totale du patient (avec absence de ventilation spontanee et de contraction diaphragmatique) par la sedation - curarisation 1113089bull Posture en decubitus dorsal prolongeHyperhydratation bull peut augmenter lrsquoinfiltration interstitielle le poids du poumon et le passage de liquide transmembranaire
AUTRES FACTEURS 1113089Obesitbull e1113089bull Augmentation pression abdominale
bull Reduction compliance paroi thoracique ( coelioscopie decubitus lateral et ventral hellip)
Au total
Formation des ateacutelectasies
(derecrute
Ateacutelectasies
par reacutesorption
Ateacutelectasies par reacutesorption
Composition des gaz
FiO2 ateacutelectasies Paw surdistension
Ateacutelectasies par reacutesorptionDeux meacutecanismes expliquent la survenue drsquoateacutelectasies par reacutesorption
bull Le premier mecanisme lorsque la FiO2 est de 100 lrsquoaugmentation de la PAO2 srsquoaccompagne drsquoune diminution de la PAN2 ce qui va entraineune diffusion rapide de lrsquoO2 a travers la barriere avec une perte de la pression intra alveolaire ayant pour consequence lrsquoapparition drsquoatelectasie
bull Le deuxieme mecanisme il existe une obstruction complete des voies aeriennes de lrsquounite alveolaire efferente Une poche de gaz est ainsi isolee dans cette unite et la diffusion de lrsquoO2 dans la circulation va engendrer un collapsus complet des alveoles Une fois collabe lrsquoalveole nrsquoest pas vide mais contient du liquide probablement du surfactant desactive Ces deux bull mecanismes associes a lrsquoaugmentation de la FiO2 favorisent la survenue drsquoatelectasies
Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesiaEdmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedensternia G Anesthesiology 2000 93(1) 15-25
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
PhysiopathologieEffet de la position en anestheacutesie
1 litre de CRF entre la position debout et allongeacutee
1200 ml en deacuteclive
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie biotrauma
Formation des ateacutelectasiesbull Par compression
diminution du tonus parietal et chirurgie
bull Par reacutesorption FiO2 elevee et faible rapport ventilation perfusion (les bases et en post)
bull Par alteacuteration du surfactant et phenomenesinflammatoires locaux
bull Hypothese du biotraumatisme
Futier et alanesthesiology 2014 121400-8
Physiopathologie biotrauma
ALI acute lung injurydes anglo-saxons
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies de reacutesorptionbull
Ateacutelectasies de compressionbull
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactantbull
IV ou anesthesie par inhalationChirurgie de longue dureeType de chirurgie (ex thoracique abdominale)Position du patient (ex trendelenburg)AgeCaracteristiques physiquesPathologies pulmonairesFacteurs chirurgicaux (ex coelioscopie toupet)
Compression avec diminution de la CRF
Alteacuteration du surfactant
ATELECTASIES
Reacutesorption des gaz
Agents anesthesiquesDuree de lrsquointerventionVolume courant (Vt) bas
FiO2 eleveeRapport VAQ bas
Formation des ateacutelectasies
INLUENCES THERAPEUTIQUES NEFASTESbull Petits Vt
1113089bull Hautes FiO2 (gt 08)bull Deconnexion du circuit du ventilateur (aerosol changement de ventilateur
(transport) aspiration tracheale) derecrutement +++1113089bull Immobilite totale du patient (avec absence de ventilation spontanee et de contraction diaphragmatique) par la sedation - curarisation 1113089bull Posture en decubitus dorsal prolongeHyperhydratation bull peut augmenter lrsquoinfiltration interstitielle le poids du poumon et le passage de liquide transmembranaire
AUTRES FACTEURS 1113089Obesitbull e1113089bull Augmentation pression abdominale
bull Reduction compliance paroi thoracique ( coelioscopie decubitus lateral et ventral hellip)
Au total
Formation des ateacutelectasies
(derecrute
Ateacutelectasies
par reacutesorption
Ateacutelectasies par reacutesorption
Composition des gaz
FiO2 ateacutelectasies Paw surdistension
Ateacutelectasies par reacutesorptionDeux meacutecanismes expliquent la survenue drsquoateacutelectasies par reacutesorption
bull Le premier mecanisme lorsque la FiO2 est de 100 lrsquoaugmentation de la PAO2 srsquoaccompagne drsquoune diminution de la PAN2 ce qui va entraineune diffusion rapide de lrsquoO2 a travers la barriere avec une perte de la pression intra alveolaire ayant pour consequence lrsquoapparition drsquoatelectasie
bull Le deuxieme mecanisme il existe une obstruction complete des voies aeriennes de lrsquounite alveolaire efferente Une poche de gaz est ainsi isolee dans cette unite et la diffusion de lrsquoO2 dans la circulation va engendrer un collapsus complet des alveoles Une fois collabe lrsquoalveole nrsquoest pas vide mais contient du liquide probablement du surfactant desactive Ces deux bull mecanismes associes a lrsquoaugmentation de la FiO2 favorisent la survenue drsquoatelectasies
Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesiaEdmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedensternia G Anesthesiology 2000 93(1) 15-25
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie biotrauma
Formation des ateacutelectasiesbull Par compression
diminution du tonus parietal et chirurgie
bull Par reacutesorption FiO2 elevee et faible rapport ventilation perfusion (les bases et en post)
bull Par alteacuteration du surfactant et phenomenesinflammatoires locaux
bull Hypothese du biotraumatisme
Futier et alanesthesiology 2014 121400-8
Physiopathologie biotrauma
ALI acute lung injurydes anglo-saxons
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies de reacutesorptionbull
Ateacutelectasies de compressionbull
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactantbull
IV ou anesthesie par inhalationChirurgie de longue dureeType de chirurgie (ex thoracique abdominale)Position du patient (ex trendelenburg)AgeCaracteristiques physiquesPathologies pulmonairesFacteurs chirurgicaux (ex coelioscopie toupet)
Compression avec diminution de la CRF
Alteacuteration du surfactant
ATELECTASIES
Reacutesorption des gaz
Agents anesthesiquesDuree de lrsquointerventionVolume courant (Vt) bas
FiO2 eleveeRapport VAQ bas
Formation des ateacutelectasies
INLUENCES THERAPEUTIQUES NEFASTESbull Petits Vt
1113089bull Hautes FiO2 (gt 08)bull Deconnexion du circuit du ventilateur (aerosol changement de ventilateur
(transport) aspiration tracheale) derecrutement +++1113089bull Immobilite totale du patient (avec absence de ventilation spontanee et de contraction diaphragmatique) par la sedation - curarisation 1113089bull Posture en decubitus dorsal prolongeHyperhydratation bull peut augmenter lrsquoinfiltration interstitielle le poids du poumon et le passage de liquide transmembranaire
AUTRES FACTEURS 1113089Obesitbull e1113089bull Augmentation pression abdominale
bull Reduction compliance paroi thoracique ( coelioscopie decubitus lateral et ventral hellip)
Au total
Formation des ateacutelectasies
(derecrute
Ateacutelectasies
par reacutesorption
Ateacutelectasies par reacutesorption
Composition des gaz
FiO2 ateacutelectasies Paw surdistension
Ateacutelectasies par reacutesorptionDeux meacutecanismes expliquent la survenue drsquoateacutelectasies par reacutesorption
bull Le premier mecanisme lorsque la FiO2 est de 100 lrsquoaugmentation de la PAO2 srsquoaccompagne drsquoune diminution de la PAN2 ce qui va entraineune diffusion rapide de lrsquoO2 a travers la barriere avec une perte de la pression intra alveolaire ayant pour consequence lrsquoapparition drsquoatelectasie
bull Le deuxieme mecanisme il existe une obstruction complete des voies aeriennes de lrsquounite alveolaire efferente Une poche de gaz est ainsi isolee dans cette unite et la diffusion de lrsquoO2 dans la circulation va engendrer un collapsus complet des alveoles Une fois collabe lrsquoalveole nrsquoest pas vide mais contient du liquide probablement du surfactant desactive Ces deux bull mecanismes associes a lrsquoaugmentation de la FiO2 favorisent la survenue drsquoatelectasies
Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesiaEdmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedensternia G Anesthesiology 2000 93(1) 15-25
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Physiopathologie
Pulmonary atelectasis a pathogenic perioperative entity Duggan M et al Anesthesiology 2005102(4)838-54
Physiopathologie biotrauma
Formation des ateacutelectasiesbull Par compression
diminution du tonus parietal et chirurgie
bull Par reacutesorption FiO2 elevee et faible rapport ventilation perfusion (les bases et en post)
bull Par alteacuteration du surfactant et phenomenesinflammatoires locaux
bull Hypothese du biotraumatisme
Futier et alanesthesiology 2014 121400-8
Physiopathologie biotrauma
ALI acute lung injurydes anglo-saxons
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies de reacutesorptionbull
Ateacutelectasies de compressionbull
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactantbull
IV ou anesthesie par inhalationChirurgie de longue dureeType de chirurgie (ex thoracique abdominale)Position du patient (ex trendelenburg)AgeCaracteristiques physiquesPathologies pulmonairesFacteurs chirurgicaux (ex coelioscopie toupet)
Compression avec diminution de la CRF
Alteacuteration du surfactant
ATELECTASIES
Reacutesorption des gaz
Agents anesthesiquesDuree de lrsquointerventionVolume courant (Vt) bas
FiO2 eleveeRapport VAQ bas
Formation des ateacutelectasies
INLUENCES THERAPEUTIQUES NEFASTESbull Petits Vt
1113089bull Hautes FiO2 (gt 08)bull Deconnexion du circuit du ventilateur (aerosol changement de ventilateur
(transport) aspiration tracheale) derecrutement +++1113089bull Immobilite totale du patient (avec absence de ventilation spontanee et de contraction diaphragmatique) par la sedation - curarisation 1113089bull Posture en decubitus dorsal prolongeHyperhydratation bull peut augmenter lrsquoinfiltration interstitielle le poids du poumon et le passage de liquide transmembranaire
AUTRES FACTEURS 1113089Obesitbull e1113089bull Augmentation pression abdominale
bull Reduction compliance paroi thoracique ( coelioscopie decubitus lateral et ventral hellip)
Au total
Formation des ateacutelectasies
(derecrute
Ateacutelectasies
par reacutesorption
Ateacutelectasies par reacutesorption
Composition des gaz
FiO2 ateacutelectasies Paw surdistension
Ateacutelectasies par reacutesorptionDeux meacutecanismes expliquent la survenue drsquoateacutelectasies par reacutesorption
bull Le premier mecanisme lorsque la FiO2 est de 100 lrsquoaugmentation de la PAO2 srsquoaccompagne drsquoune diminution de la PAN2 ce qui va entraineune diffusion rapide de lrsquoO2 a travers la barriere avec une perte de la pression intra alveolaire ayant pour consequence lrsquoapparition drsquoatelectasie
bull Le deuxieme mecanisme il existe une obstruction complete des voies aeriennes de lrsquounite alveolaire efferente Une poche de gaz est ainsi isolee dans cette unite et la diffusion de lrsquoO2 dans la circulation va engendrer un collapsus complet des alveoles Une fois collabe lrsquoalveole nrsquoest pas vide mais contient du liquide probablement du surfactant desactive Ces deux bull mecanismes associes a lrsquoaugmentation de la FiO2 favorisent la survenue drsquoatelectasies
Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesiaEdmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedensternia G Anesthesiology 2000 93(1) 15-25
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Physiopathologie biotrauma
Formation des ateacutelectasiesbull Par compression
diminution du tonus parietal et chirurgie
bull Par reacutesorption FiO2 elevee et faible rapport ventilation perfusion (les bases et en post)
bull Par alteacuteration du surfactant et phenomenesinflammatoires locaux
bull Hypothese du biotraumatisme
Futier et alanesthesiology 2014 121400-8
Physiopathologie biotrauma
ALI acute lung injurydes anglo-saxons
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies de reacutesorptionbull
Ateacutelectasies de compressionbull
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactantbull
IV ou anesthesie par inhalationChirurgie de longue dureeType de chirurgie (ex thoracique abdominale)Position du patient (ex trendelenburg)AgeCaracteristiques physiquesPathologies pulmonairesFacteurs chirurgicaux (ex coelioscopie toupet)
Compression avec diminution de la CRF
Alteacuteration du surfactant
ATELECTASIES
Reacutesorption des gaz
Agents anesthesiquesDuree de lrsquointerventionVolume courant (Vt) bas
FiO2 eleveeRapport VAQ bas
Formation des ateacutelectasies
INLUENCES THERAPEUTIQUES NEFASTESbull Petits Vt
1113089bull Hautes FiO2 (gt 08)bull Deconnexion du circuit du ventilateur (aerosol changement de ventilateur
(transport) aspiration tracheale) derecrutement +++1113089bull Immobilite totale du patient (avec absence de ventilation spontanee et de contraction diaphragmatique) par la sedation - curarisation 1113089bull Posture en decubitus dorsal prolongeHyperhydratation bull peut augmenter lrsquoinfiltration interstitielle le poids du poumon et le passage de liquide transmembranaire
AUTRES FACTEURS 1113089Obesitbull e1113089bull Augmentation pression abdominale
bull Reduction compliance paroi thoracique ( coelioscopie decubitus lateral et ventral hellip)
Au total
Formation des ateacutelectasies
(derecrute
Ateacutelectasies
par reacutesorption
Ateacutelectasies par reacutesorption
Composition des gaz
FiO2 ateacutelectasies Paw surdistension
Ateacutelectasies par reacutesorptionDeux meacutecanismes expliquent la survenue drsquoateacutelectasies par reacutesorption
bull Le premier mecanisme lorsque la FiO2 est de 100 lrsquoaugmentation de la PAO2 srsquoaccompagne drsquoune diminution de la PAN2 ce qui va entraineune diffusion rapide de lrsquoO2 a travers la barriere avec une perte de la pression intra alveolaire ayant pour consequence lrsquoapparition drsquoatelectasie
bull Le deuxieme mecanisme il existe une obstruction complete des voies aeriennes de lrsquounite alveolaire efferente Une poche de gaz est ainsi isolee dans cette unite et la diffusion de lrsquoO2 dans la circulation va engendrer un collapsus complet des alveoles Une fois collabe lrsquoalveole nrsquoest pas vide mais contient du liquide probablement du surfactant desactive Ces deux bull mecanismes associes a lrsquoaugmentation de la FiO2 favorisent la survenue drsquoatelectasies
Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesiaEdmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedensternia G Anesthesiology 2000 93(1) 15-25
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Physiopathologie biotrauma
ALI acute lung injurydes anglo-saxons
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies de reacutesorptionbull
Ateacutelectasies de compressionbull
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactantbull
IV ou anesthesie par inhalationChirurgie de longue dureeType de chirurgie (ex thoracique abdominale)Position du patient (ex trendelenburg)AgeCaracteristiques physiquesPathologies pulmonairesFacteurs chirurgicaux (ex coelioscopie toupet)
Compression avec diminution de la CRF
Alteacuteration du surfactant
ATELECTASIES
Reacutesorption des gaz
Agents anesthesiquesDuree de lrsquointerventionVolume courant (Vt) bas
FiO2 eleveeRapport VAQ bas
Formation des ateacutelectasies
INLUENCES THERAPEUTIQUES NEFASTESbull Petits Vt
1113089bull Hautes FiO2 (gt 08)bull Deconnexion du circuit du ventilateur (aerosol changement de ventilateur
(transport) aspiration tracheale) derecrutement +++1113089bull Immobilite totale du patient (avec absence de ventilation spontanee et de contraction diaphragmatique) par la sedation - curarisation 1113089bull Posture en decubitus dorsal prolongeHyperhydratation bull peut augmenter lrsquoinfiltration interstitielle le poids du poumon et le passage de liquide transmembranaire
AUTRES FACTEURS 1113089Obesitbull e1113089bull Augmentation pression abdominale
bull Reduction compliance paroi thoracique ( coelioscopie decubitus lateral et ventral hellip)
Au total
Formation des ateacutelectasies
(derecrute
Ateacutelectasies
par reacutesorption
Ateacutelectasies par reacutesorption
Composition des gaz
FiO2 ateacutelectasies Paw surdistension
Ateacutelectasies par reacutesorptionDeux meacutecanismes expliquent la survenue drsquoateacutelectasies par reacutesorption
bull Le premier mecanisme lorsque la FiO2 est de 100 lrsquoaugmentation de la PAO2 srsquoaccompagne drsquoune diminution de la PAN2 ce qui va entraineune diffusion rapide de lrsquoO2 a travers la barriere avec une perte de la pression intra alveolaire ayant pour consequence lrsquoapparition drsquoatelectasie
bull Le deuxieme mecanisme il existe une obstruction complete des voies aeriennes de lrsquounite alveolaire efferente Une poche de gaz est ainsi isolee dans cette unite et la diffusion de lrsquoO2 dans la circulation va engendrer un collapsus complet des alveoles Une fois collabe lrsquoalveole nrsquoest pas vide mais contient du liquide probablement du surfactant desactive Ces deux bull mecanismes associes a lrsquoaugmentation de la FiO2 favorisent la survenue drsquoatelectasies
Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesiaEdmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedensternia G Anesthesiology 2000 93(1) 15-25
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies de reacutesorptionbull
Ateacutelectasies de compressionbull
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactantbull
IV ou anesthesie par inhalationChirurgie de longue dureeType de chirurgie (ex thoracique abdominale)Position du patient (ex trendelenburg)AgeCaracteristiques physiquesPathologies pulmonairesFacteurs chirurgicaux (ex coelioscopie toupet)
Compression avec diminution de la CRF
Alteacuteration du surfactant
ATELECTASIES
Reacutesorption des gaz
Agents anesthesiquesDuree de lrsquointerventionVolume courant (Vt) bas
FiO2 eleveeRapport VAQ bas
Formation des ateacutelectasies
INLUENCES THERAPEUTIQUES NEFASTESbull Petits Vt
1113089bull Hautes FiO2 (gt 08)bull Deconnexion du circuit du ventilateur (aerosol changement de ventilateur
(transport) aspiration tracheale) derecrutement +++1113089bull Immobilite totale du patient (avec absence de ventilation spontanee et de contraction diaphragmatique) par la sedation - curarisation 1113089bull Posture en decubitus dorsal prolongeHyperhydratation bull peut augmenter lrsquoinfiltration interstitielle le poids du poumon et le passage de liquide transmembranaire
AUTRES FACTEURS 1113089Obesitbull e1113089bull Augmentation pression abdominale
bull Reduction compliance paroi thoracique ( coelioscopie decubitus lateral et ventral hellip)
Au total
Formation des ateacutelectasies
(derecrute
Ateacutelectasies
par reacutesorption
Ateacutelectasies par reacutesorption
Composition des gaz
FiO2 ateacutelectasies Paw surdistension
Ateacutelectasies par reacutesorptionDeux meacutecanismes expliquent la survenue drsquoateacutelectasies par reacutesorption
bull Le premier mecanisme lorsque la FiO2 est de 100 lrsquoaugmentation de la PAO2 srsquoaccompagne drsquoune diminution de la PAN2 ce qui va entraineune diffusion rapide de lrsquoO2 a travers la barriere avec une perte de la pression intra alveolaire ayant pour consequence lrsquoapparition drsquoatelectasie
bull Le deuxieme mecanisme il existe une obstruction complete des voies aeriennes de lrsquounite alveolaire efferente Une poche de gaz est ainsi isolee dans cette unite et la diffusion de lrsquoO2 dans la circulation va engendrer un collapsus complet des alveoles Une fois collabe lrsquoalveole nrsquoest pas vide mais contient du liquide probablement du surfactant desactive Ces deux bull mecanismes associes a lrsquoaugmentation de la FiO2 favorisent la survenue drsquoatelectasies
Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesiaEdmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedensternia G Anesthesiology 2000 93(1) 15-25
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies de reacutesorptionbull
Ateacutelectasies de compressionbull
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactantbull
IV ou anesthesie par inhalationChirurgie de longue dureeType de chirurgie (ex thoracique abdominale)Position du patient (ex trendelenburg)AgeCaracteristiques physiquesPathologies pulmonairesFacteurs chirurgicaux (ex coelioscopie toupet)
Compression avec diminution de la CRF
Alteacuteration du surfactant
ATELECTASIES
Reacutesorption des gaz
Agents anesthesiquesDuree de lrsquointerventionVolume courant (Vt) bas
FiO2 eleveeRapport VAQ bas
Formation des ateacutelectasies
INLUENCES THERAPEUTIQUES NEFASTESbull Petits Vt
1113089bull Hautes FiO2 (gt 08)bull Deconnexion du circuit du ventilateur (aerosol changement de ventilateur
(transport) aspiration tracheale) derecrutement +++1113089bull Immobilite totale du patient (avec absence de ventilation spontanee et de contraction diaphragmatique) par la sedation - curarisation 1113089bull Posture en decubitus dorsal prolongeHyperhydratation bull peut augmenter lrsquoinfiltration interstitielle le poids du poumon et le passage de liquide transmembranaire
AUTRES FACTEURS 1113089Obesitbull e1113089bull Augmentation pression abdominale
bull Reduction compliance paroi thoracique ( coelioscopie decubitus lateral et ventral hellip)
Au total
Formation des ateacutelectasies
(derecrute
Ateacutelectasies
par reacutesorption
Ateacutelectasies par reacutesorption
Composition des gaz
FiO2 ateacutelectasies Paw surdistension
Ateacutelectasies par reacutesorptionDeux meacutecanismes expliquent la survenue drsquoateacutelectasies par reacutesorption
bull Le premier mecanisme lorsque la FiO2 est de 100 lrsquoaugmentation de la PAO2 srsquoaccompagne drsquoune diminution de la PAN2 ce qui va entraineune diffusion rapide de lrsquoO2 a travers la barriere avec une perte de la pression intra alveolaire ayant pour consequence lrsquoapparition drsquoatelectasie
bull Le deuxieme mecanisme il existe une obstruction complete des voies aeriennes de lrsquounite alveolaire efferente Une poche de gaz est ainsi isolee dans cette unite et la diffusion de lrsquoO2 dans la circulation va engendrer un collapsus complet des alveoles Une fois collabe lrsquoalveole nrsquoest pas vide mais contient du liquide probablement du surfactant desactive Ces deux bull mecanismes associes a lrsquoaugmentation de la FiO2 favorisent la survenue drsquoatelectasies
Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesiaEdmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedensternia G Anesthesiology 2000 93(1) 15-25
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Ateacutelectasies
Ateacutelectasies de reacutesorptionbull
Ateacutelectasies de compressionbull
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactantbull
IV ou anesthesie par inhalationChirurgie de longue dureeType de chirurgie (ex thoracique abdominale)Position du patient (ex trendelenburg)AgeCaracteristiques physiquesPathologies pulmonairesFacteurs chirurgicaux (ex coelioscopie toupet)
Compression avec diminution de la CRF
Alteacuteration du surfactant
ATELECTASIES
Reacutesorption des gaz
Agents anesthesiquesDuree de lrsquointerventionVolume courant (Vt) bas
FiO2 eleveeRapport VAQ bas
Formation des ateacutelectasies
INLUENCES THERAPEUTIQUES NEFASTESbull Petits Vt
1113089bull Hautes FiO2 (gt 08)bull Deconnexion du circuit du ventilateur (aerosol changement de ventilateur
(transport) aspiration tracheale) derecrutement +++1113089bull Immobilite totale du patient (avec absence de ventilation spontanee et de contraction diaphragmatique) par la sedation - curarisation 1113089bull Posture en decubitus dorsal prolongeHyperhydratation bull peut augmenter lrsquoinfiltration interstitielle le poids du poumon et le passage de liquide transmembranaire
AUTRES FACTEURS 1113089Obesitbull e1113089bull Augmentation pression abdominale
bull Reduction compliance paroi thoracique ( coelioscopie decubitus lateral et ventral hellip)
Au total
Formation des ateacutelectasies
(derecrute
Ateacutelectasies
par reacutesorption
Ateacutelectasies par reacutesorption
Composition des gaz
FiO2 ateacutelectasies Paw surdistension
Ateacutelectasies par reacutesorptionDeux meacutecanismes expliquent la survenue drsquoateacutelectasies par reacutesorption
bull Le premier mecanisme lorsque la FiO2 est de 100 lrsquoaugmentation de la PAO2 srsquoaccompagne drsquoune diminution de la PAN2 ce qui va entraineune diffusion rapide de lrsquoO2 a travers la barriere avec une perte de la pression intra alveolaire ayant pour consequence lrsquoapparition drsquoatelectasie
bull Le deuxieme mecanisme il existe une obstruction complete des voies aeriennes de lrsquounite alveolaire efferente Une poche de gaz est ainsi isolee dans cette unite et la diffusion de lrsquoO2 dans la circulation va engendrer un collapsus complet des alveoles Une fois collabe lrsquoalveole nrsquoest pas vide mais contient du liquide probablement du surfactant desactive Ces deux bull mecanismes associes a lrsquoaugmentation de la FiO2 favorisent la survenue drsquoatelectasies
Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesiaEdmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedensternia G Anesthesiology 2000 93(1) 15-25
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Formation des ateacutelectasies
INLUENCES THERAPEUTIQUES NEFASTESbull Petits Vt
1113089bull Hautes FiO2 (gt 08)bull Deconnexion du circuit du ventilateur (aerosol changement de ventilateur
(transport) aspiration tracheale) derecrutement +++1113089bull Immobilite totale du patient (avec absence de ventilation spontanee et de contraction diaphragmatique) par la sedation - curarisation 1113089bull Posture en decubitus dorsal prolongeHyperhydratation bull peut augmenter lrsquoinfiltration interstitielle le poids du poumon et le passage de liquide transmembranaire
AUTRES FACTEURS 1113089Obesitbull e1113089bull Augmentation pression abdominale
bull Reduction compliance paroi thoracique ( coelioscopie decubitus lateral et ventral hellip)
Au total
Formation des ateacutelectasies
(derecrute
Ateacutelectasies
par reacutesorption
Ateacutelectasies par reacutesorption
Composition des gaz
FiO2 ateacutelectasies Paw surdistension
Ateacutelectasies par reacutesorptionDeux meacutecanismes expliquent la survenue drsquoateacutelectasies par reacutesorption
bull Le premier mecanisme lorsque la FiO2 est de 100 lrsquoaugmentation de la PAO2 srsquoaccompagne drsquoune diminution de la PAN2 ce qui va entraineune diffusion rapide de lrsquoO2 a travers la barriere avec une perte de la pression intra alveolaire ayant pour consequence lrsquoapparition drsquoatelectasie
bull Le deuxieme mecanisme il existe une obstruction complete des voies aeriennes de lrsquounite alveolaire efferente Une poche de gaz est ainsi isolee dans cette unite et la diffusion de lrsquoO2 dans la circulation va engendrer un collapsus complet des alveoles Une fois collabe lrsquoalveole nrsquoest pas vide mais contient du liquide probablement du surfactant desactive Ces deux bull mecanismes associes a lrsquoaugmentation de la FiO2 favorisent la survenue drsquoatelectasies
Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesiaEdmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedensternia G Anesthesiology 2000 93(1) 15-25
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Au total
Formation des ateacutelectasies
(derecrute
Ateacutelectasies
par reacutesorption
Ateacutelectasies par reacutesorption
Composition des gaz
FiO2 ateacutelectasies Paw surdistension
Ateacutelectasies par reacutesorptionDeux meacutecanismes expliquent la survenue drsquoateacutelectasies par reacutesorption
bull Le premier mecanisme lorsque la FiO2 est de 100 lrsquoaugmentation de la PAO2 srsquoaccompagne drsquoune diminution de la PAN2 ce qui va entraineune diffusion rapide de lrsquoO2 a travers la barriere avec une perte de la pression intra alveolaire ayant pour consequence lrsquoapparition drsquoatelectasie
bull Le deuxieme mecanisme il existe une obstruction complete des voies aeriennes de lrsquounite alveolaire efferente Une poche de gaz est ainsi isolee dans cette unite et la diffusion de lrsquoO2 dans la circulation va engendrer un collapsus complet des alveoles Une fois collabe lrsquoalveole nrsquoest pas vide mais contient du liquide probablement du surfactant desactive Ces deux bull mecanismes associes a lrsquoaugmentation de la FiO2 favorisent la survenue drsquoatelectasies
Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesiaEdmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedensternia G Anesthesiology 2000 93(1) 15-25
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Ateacutelectasies
par reacutesorption
Ateacutelectasies par reacutesorption
Composition des gaz
FiO2 ateacutelectasies Paw surdistension
Ateacutelectasies par reacutesorptionDeux meacutecanismes expliquent la survenue drsquoateacutelectasies par reacutesorption
bull Le premier mecanisme lorsque la FiO2 est de 100 lrsquoaugmentation de la PAO2 srsquoaccompagne drsquoune diminution de la PAN2 ce qui va entraineune diffusion rapide de lrsquoO2 a travers la barriere avec une perte de la pression intra alveolaire ayant pour consequence lrsquoapparition drsquoatelectasie
bull Le deuxieme mecanisme il existe une obstruction complete des voies aeriennes de lrsquounite alveolaire efferente Une poche de gaz est ainsi isolee dans cette unite et la diffusion de lrsquoO2 dans la circulation va engendrer un collapsus complet des alveoles Une fois collabe lrsquoalveole nrsquoest pas vide mais contient du liquide probablement du surfactant desactive Ces deux bull mecanismes associes a lrsquoaugmentation de la FiO2 favorisent la survenue drsquoatelectasies
Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesiaEdmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedensternia G Anesthesiology 2000 93(1) 15-25
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Ateacutelectasies par reacutesorption
Composition des gaz
FiO2 ateacutelectasies Paw surdistension
Ateacutelectasies par reacutesorptionDeux meacutecanismes expliquent la survenue drsquoateacutelectasies par reacutesorption
bull Le premier mecanisme lorsque la FiO2 est de 100 lrsquoaugmentation de la PAO2 srsquoaccompagne drsquoune diminution de la PAN2 ce qui va entraineune diffusion rapide de lrsquoO2 a travers la barriere avec une perte de la pression intra alveolaire ayant pour consequence lrsquoapparition drsquoatelectasie
bull Le deuxieme mecanisme il existe une obstruction complete des voies aeriennes de lrsquounite alveolaire efferente Une poche de gaz est ainsi isolee dans cette unite et la diffusion de lrsquoO2 dans la circulation va engendrer un collapsus complet des alveoles Une fois collabe lrsquoalveole nrsquoest pas vide mais contient du liquide probablement du surfactant desactive Ces deux bull mecanismes associes a lrsquoaugmentation de la FiO2 favorisent la survenue drsquoatelectasies
Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesiaEdmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedensternia G Anesthesiology 2000 93(1) 15-25
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Ateacutelectasies par reacutesorptionDeux meacutecanismes expliquent la survenue drsquoateacutelectasies par reacutesorption
bull Le premier mecanisme lorsque la FiO2 est de 100 lrsquoaugmentation de la PAO2 srsquoaccompagne drsquoune diminution de la PAN2 ce qui va entraineune diffusion rapide de lrsquoO2 a travers la barriere avec une perte de la pression intra alveolaire ayant pour consequence lrsquoapparition drsquoatelectasie
bull Le deuxieme mecanisme il existe une obstruction complete des voies aeriennes de lrsquounite alveolaire efferente Une poche de gaz est ainsi isolee dans cette unite et la diffusion de lrsquoO2 dans la circulation va engendrer un collapsus complet des alveoles Une fois collabe lrsquoalveole nrsquoest pas vide mais contient du liquide probablement du surfactant desactive Ces deux bull mecanismes associes a lrsquoaugmentation de la FiO2 favorisent la survenue drsquoatelectasies
Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesiaEdmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedensternia G Anesthesiology 2000 93(1) 15-25
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Ateacutelectasies agrave lrsquoinduction par reacutesorption
Cette relation a ete etudiee dans un travail ayant porte sur 36 femmes ventilant pendant lrsquoinduction anesthesique un melange a FiO2 1 08 ou 06 Apres induction de lrsquoanesthesie la surface atelectasiee est mesuree Il existe bien une relation entre atelectasie temps drsquoapnee et FiO2
Edmark L Kostova-Aherdan K Enlund M Hedenstierna G Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia Anesthesiology 20039828-33
FiO2 1 08 06
Surfaceateacutelectasieacutee
98plusmn52 cm2 13plusmn12 cm2 03plusmn03 cm2
Temps pour SatO2de 90
213plusmn69 splusmn 4 mn
303plusmn59 splusmn 5mn
411plusmn84 splusmn 7mn
Plt001
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
FiO2 et Formation des ateacutelectasies
Lors bull de lrsquoinduction et de lrsquoentretien de lrsquoanesthesie la rapidite de survenue des atelectasies etant en rapport avec le niveau de FiO2 utilisee est signifiacative des 80
bull Une limitation de la FiO2 agrave 40 maximum est recommandee car elle retarde drsquoau moins 30 a 40 mn cette occurence en lrsquoadaptant a la saturation capillaire du patient avec maintien de la Sat O2 gt 92 sans vouloir obtenir a tout prix une Sat O2 a 100
Influence of gas composition on occurrence of atelectasie after rexpansion maneuver during general anesthesiaRothenHU et al Anesthesiology 1995 8(4) 832-42
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Preacuteoxygeacutenation
Chez bull les patients preoxygenes avec
FeOndash 2 lt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 survient dans 56 des cas
FeOndash 2 gt 90 apres 3 mn de preO2 bien conduite un episodede desaturation a lrsquoinduction avec SatO2 lt 95 (p = 0008)survient dans 34 des cas
bull Ces donnees rappellent lrsquointeret drsquoune preoxygenation bien conduite chez une population non selectionnee afin de limiter les episodes drsquohypoxemies a lrsquoinduction
Baillardbull C Depret F Levy V Moubaya M Beloucif S - Incidence and prediction of inadequate preoxygenation before induction of anaesthesia Ann Fr Anesth Reanim 2014 33 55-58
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
La preacuteoxygeacutenation
Dureacutee drsquoapneacutee apres une preacuteoxygeacutenation avec une FeO2 ge 90 et une induction en seacutequence rapide
Dureacutee drsquoapneacutee = 6 minutes
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
La preacuteoxygeacutenation rappel
bull Lrsquointerface patientcircuit recommandeacutee est un masque facial bucco-nasal applique de maniereetanche pour obtenir une fraction inspiree en oxygene(FiO2) proche de 100 pour obtenir une FeO2ge 90
bull Le deacutecollement du masque de quelques centimetresou une fuite sous le masque conduisent a pre-oxygener avec une FiO2 inferieure a 70 par effet de dilution avec lrsquoazote contenu dans lrsquoair ambiant Cette dilution est de lrsquoordre de 20 lorsque le masque est juste pose sur le visage et de 40 lorsqursquoil est tenu proche de la face
bull lrsquoimpossibilite drsquoobtenir une FeO2 superieure a 90 apres trois minutes de preoxygenation est de 49
McGowan P Skinner A - Preoxygenation the importance of a good mask seal Br J Anaesth 1995 75 777-778
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
FiO2hautes peropeacuteratoires danger
Ateacutelectasiebull
Experimentalement fragmentation des bullmitochondries suivie drsquoune apoptose
Entraicircne une bull vasoconstrition (VC)ndash coronarienne avec pour corollaire une diminution du
debit coronarien
ndash cerebrale avec diminution du debit sanguin cerebral une apoptose des oligodendrocytes
bull Lrsquohypercapnie corrige la VC de lrsquohyperoxie mais lrsquohypocapnie lrsquoaggrave
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Ateacutelectasies
par compression
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Ateacutelectasie par compression
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Ateacutelectasie par compressionTout concourt agrave unediminution de la CRFavec augmentation duvolume de fermeture
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Ateacutelectasie par compression
Preoperative Pulmonary Evaluation Gerald W Smetana N Engl J Med 1999 340937-44
Modification des volumes
drsquoateacutelectasies avant et
apregraves lrsquoeacutelaboration du
pneumopeacuteritoine (PP)
chez chaque patient
Avant PP
Apres PP
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Ateacutelectasie par compression
0
5
10
15
20
25
30
35
de diminution
CRF VEMS CV Peak flow Coelioscopie
LaparotomiePostoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy
Karayiannakis AJ BJA 1996 77448
coelio laparo
Microateacutelectasies
7 14
focale 3 7
segmentaires 2 3
lobaires 0 0
rien 30 15
Ateacutelectasies postopeacuteratoires
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Ateacutelectasies
Par alteacuteration du surfactant
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Ateacutelectasies par alteacuteration du surfactant
Surfactant function and anesthetic agents Sybil W et al JAP 1969 26(5)571-77
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Ventilation protectrice
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Ateacutelectasies pep + recrutement
Influence de la PEP et des manœuvres de recrutement sur la morphologie pulmonaire et le volume recruteacute Sur le scannerA on peut voir la perte daeacuteration lors de la ventilation sans PEP B Apres application dune PEP de 10 cmH2O on observe un reacute-aeacuteration partielle du parenchyme pulmonaireC qui devient totale en fin de manœuvre de recrutement Lanalyse des densiteacutes pulmonaires met en eacutevidence une part de surdistension mecircleacutee au recrutement alveacuteolaire D Apres retour au niveau de PEP initial = 0 reacuteapparition des ateacutelectasiesla conservation du volume recruteacute par la MRA deacutepend du niveau de PEP associeacute
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Ateacutelectasies pep + recrutement
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Ateacutelectasie traitement
Les valeurs de PaO2 et de Compliance sont mesures a 40 80 120 min chez 30 patients randomises en 3 groupes de 10 patients sous anesthesie generale (FiO2 40 N2OO2) ZEEP = zero de PEP PEP = 5cm H2O recrutement seul
Repreacutesentation scheacutematique du recrutement alveacuteolaireLa PEP est augmentee par increments de 5 cm H2O La PEP initiale est de 10 cm H2OLes rectangles representent un volume courant (Vt) de 7mlkg de poids corporel et une frequence de 8cyclesmn Lorsque la PEP atteint 15 cm H2O le Vt augmente jusqursquoa un maximum de 18 mlkg avec un pic de pression de 40 cm H2O Ce reglage est maintenu sur 10 cycles Puis le Vt diminue pour atteindre sa valeur initiale de 5 cm H2O sur deux paliers
Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenationduring anesthesia GTusman et alBJA 82(1) 8-13 (1999)
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Paw
15 a 20 secondes
Manœuvre de recrutement
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Manœuvres de recrutement exemples
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Manœuvre de recrutement
Atelectasis Causes Vascular Leak and Lethal Right Ventricular Failure in Uninjured Rat LungsMichelle Duggan et al AJRCCM vol167issue12 2003
Le recrutement alveacuteolaire expeacuterimentalement diminue la mortaliteacute
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des ateacutelectasies
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Manœuvre de recrutement
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anesthesia HU Rithen et al BJA 82 (4) 551-6 1999
Traitement des Ateacutelectasies
A deacutebut de la manœuvre de recrutement (MR)B 1 seconde apres MRC 15 secondes apres MRD 35 secondes apres MR
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Ventilation protectrice
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery Futier E N Engl J Med 2013 3695428-37
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Ventilation protectrice 1Reacuteglages du respirateur
VT= 6 mlkg de poids idealTaille (cm) -100 chez lrsquohomme et Taille (cm) -110 chez la femme
PEP 5 et 10 cmH20 chez les patients non obeses Pour les obeses une PEP gt 10 cmH2O est plus efficace en terme drsquoamelioration de la CRF Les effets hemodynamiques sont mineurs et le risque de barotraumatisme extremement faibleRoze H Lafargue M Perez P et al Reducing tidal volume and increasing positive end- expiratory pressure with constant plateau pressure during one-lung ventilation effect on oxygenation Br J Anaesth 2012 Jun108(6)1022ndash7
FiO2 doit cibler 95 de satO2 afin drsquoeviter les atelectasies de denitrogenation (lt50)
FR est adaptee a lrsquoexpiration de CO2
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Ventilation protectrice 2Reacuteglages du respirateurIE ne doit pas etre systematiquement a 1frasl2 il doit etre la consequence du Vt de la FR choisie qui a ete adaptee au CO2 et du debitinspiratoire qui est entre 50 et 60 litresmin
Manoeuvre de recrutement toutes les 20 a 30 mn a commencer juste apres lrsquointubationAppliquer une pression continue de 30 cm dH2O pendant 30 s au niveau des voies respiratoires
Pression de plateau pas plus de 30 cm drsquoH2O
Ventilation agrave volume controcircleacute plutot qursquoa pression controcirclee
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
FiO2 et Manœuvre de recrutementMaintenir une FiObull 2 basse lt 50
Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after reexpansion maneuver durig general anesthesiaRothen et al Anesthesiology 82832-42 1995
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Quelle FiO2 encore la poleacutemique
Lrsquoutilisation drsquoune FiO2 eacuteleveacutee favorise lrsquoapparition des ateacutelectasies qui sont reacuteversibles par une manœuvre de recrutement
Lrsquointeacuteret drsquoune FiO2 eacuteleveacutee agrave lrsquoinduction et au reacuteveil est assez eacutevident
La reacuteduction de lrsquoincidence des infections postopeacuteratoires par la ventilation en FiO2 08 reste tres discuteacutee
Does High Oxygen Concentration Reduce Postoperative Infection G Hedenstierna Anesthesiology 2014 120 (4) 1050 Intraoperative high inspired oxygen fractionare there real benefits Meyhoff CS et al Anesthesiology2014 120(4) 1052-3
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
FIO2 et mortaliteacute
1383 patients furent randomisesen deux groupes respirant un melange de 80 ou 30 drsquooxygene en peroperatoireet deux heures en post operatoire
Lrsquoetude ne montre aucune reductiondu taux drsquoinfection du site operatoirePar contreLa dureacutee meacutediane de survie apres 23 ans232 dans le groupe O2 80 sont decedes183 dans le groupe O2 30 sont decedes
Increased Long-Term Mortality After a High Perioperative Inspiratory Oxygen Fraction During Abdominal SurgeryFollow-Up of aRandomized Clinical TrialMeyhoff C S et al Anesthesia amp Analgesia 2012 115(4)849-54
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Manœuvres de recrutement etou PEEP
Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis ODonoghue et alAnesthesiology 2009111979ndash87 17
PEP seule
RecrutementAlveacuteolaire
+ PEP
Recrutements alveacuteolaires
seuls
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Quel niveau de PEP
PAR CONTRE REDUIRE LES VOLUMES COURANTS SANS AUGMENTER LA PEP PEUT EcircTRE DANGEREUX
Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality MA Levin et al Br J Anaesth 201411397-108 Base de donnees 29303 patients
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Surveiller lrsquoautoPEPChez les patients ayant un syndrome respiratoire obstructif il peut exister une auto PEP (pression alveolaire de fin drsquoexpiration reste superieure a la pression barometrique ou a la PEP reglee) Cela se note sur la courbe de debit expiratoire qui ne revient pas a zero entre chaque cycle Si elle entraine une inflation dynamique importante il faut
limiter bull le temps inspiratoire et allonger le temps expiratoire pour cela on diminue la frequence respiratoire on augmente le debit drsquoinsufflation en allonge le rapport IE et on autorise une augmentation de la capnie
Lrsquoauto PEP est deletere si elle entraine des repercussionshemodynamiques voir un risque de barotraumatismes si la pression de plateau devient elle aussi elevee
Blanch L Bernabe F Lucangelo U Measurement of air trapping intrinsic positive end-expiratory pressure and dynamichyperinflation in mechanically ventilated patients Respir Care 2005 Jan50(1)110ndash123 discussion 123ndash124
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Volume courant
5 agrave 6 mlkg10 agrave 15 mlkg
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Volume courant
(Acute Lung Injury)
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation Gajic O et al Crit Care Med 2004 Sep325(9)1817-24
ARDS acquisiatrogeacutenique
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Volume courant
Ventilator-associated lung injury in patients without acute lunginjury at the onset of mechanical ventilation
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Volume courant
Evaluation du risque de leacutesions pulmonaires induites par la ventilation meacutecanique agravehauts volumes chez des rats sains reacutepartis en deux groupes Rats agrave poumons sains Ratsexposeacutes agrave lrsquoalpha-naphtanylureacutee (ANTU) qui entraicircne une augmentation de la permeacuteabiliteacutepulmonaire avec une augmentation significative de lrsquoeau extravasculaire (Qwl) du poids secpulmonaire (DLW) et de lrsquoespace de distribution pulmonaire de lrsquoalbumine (ASp) Les effets sontcompareacutes entre les deux groupes avec un Vt agrave 7mlkg 25mlkg 33mlkg 45mlkg Effets additifsANTU et grands volumes courants
Mechanical ventilatilation induced pulmonary edema Interaction with previous lung alterations Dreyfuss D Soler P SaumonG Am j respir Crit Care Med 1995 May151(5)1568-75
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Volume courant
Diminution du volume courant expose aux ateacutelectasiesNewbull Engl J Med 1963269991-96 Positive End Expiratory Pressure prevents loss ofrespiratory compliance during low tidal volume ventilation in lung injury patientsGupta v et alAnesthesiologybull 19632457-60 Intermittent deep breaths and compliance duringanesthesia in man Egbert LD et al
Augmentation du Volume courant expose agrave des leacutesionspulmonaires (ALI acute lung injury)
Ambull Rev Respir Dis 19881371159-64 High inflation pressure pulmonary edemarespective effects of high airway pressure high tidal volume and positive end expiratorypressure Dreyfuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 19951511568-75 Mechanical ventilation inducedpulmonary edema Interaction with previous lung alterations Drefuss D et al
Ambull J Respir Crit Care Med 1998157294-323 Ventilator induced lung injurylessons from experimental studies Dreyfuss D Saumon G
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
VOLUME COURANT 600 ml
Poids Ideacuteal Theacuteorique x 6mlkgHomme = 50 + 091 (hauteur cm -1524)
Femme = 455 + 091 (hauteur cm ndash 1524)
Homme = hauteur cm - 100 - (hauteur cm -150)2
Femme = hauteur cm -100 - (hauteur cm - 150)4
le poids ideacuteal peut ecirctre calculeacute simplement =
Taille (cm) -100 chez lrsquohomme Taille (cm) -105 chez la femme
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
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Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
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Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
La taille fait loi reacuteglage du Vt
Relationship of height to lung volume in healthy men Norman G et al Chest 1960 37(3) 314-320 1960
Volumes pulmonaires correacuteleacutes agrave la taille donc au poids ideacuteal et non au poids reacuteel
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Les modes ventilatoires au bloc peuvent etre regles en pression ou en volume Il nrsquoy a pas de difference entre ces deux modes la cible reste le volume courant reacutegleacute qui associe a la PEP a un impact sur les complications respiratoires post-operatoires La seule difference entre ces deux modes
en bull volume controcircle crsquoest le VT en bull pression controcirclee crsquoest le niveau de pression
Les alarmes doivent donc reglees en consequence
Aldenkortt M Lysakowski C Elia N et al - Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery a quantitative systematicReview and meta-analysis Br J Anaesth 2012 109 493- 502
Modes ventilatoires
Il nrsquoexiste pas de donneacutees en faveur de la supeacuteriorite de lrsquoune ou de lrsquoautre de ces modaliteacutes ventilatoires au bloc opeacuteratoire
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Modes ventilatoires
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Rocircle de lrsquoIADE
Traite drsquoanesthesie et de reanimation 4e edition Lavoisier La machine drsquoanesthesie 17 245-58 Bourgain JL
En mode volume le Vt est regle et la pression drsquoinsufflation est drsquoautant plus elevee que les conditions mecaniques drsquoaval sont defavorables (compliance resistance) Le Vt est fixe Preacutefeacuterable en ventilation protectriceEn mode pression la pression drsquoinsufflation est reglee et le volume courant delivre est drsquoautant plus important que les conditions mecaniques drsquoaval sont favorables Le Vt est donc variable Inteacuterecirct le masque laryngeacute
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
bull Les reacuteglages deacutependent des situations et des patients
La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Rocircle de lrsquoIADE
Coisel Y Jaber S La ventilation protectrice au bloc on peut mieux faire AFAR 2014 vol 33 385
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
Privileacutegier la ventilation en volume controcircleacute (relai VSAI possible)bull
Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
bull Il vise agrave limiter la pression alveacuteolaire et agrave preacutevenir les ateacutelectasies (nous en avons vu les enjeux)
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La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
Maintien bull des performances des machines
Rien ne vaut un bonrecrutement alveacuteolaire
FIN
A TOUTES ET TOUS
Rocircle de lrsquoIADE
Reacutesultats de lrsquoenquecircte Ventilop
Enquecircte declarative sur la pratique de la ventilation peroperatoire
dans 24 etablissements drsquoAlsace
Rocircle de lrsquoIADERespecter les recommandations pour le reacuteglage des parametres bulldes ventilation (Vt FiO2 ie PEP)
Adapterbull la ventilation selon le sexe et la morphologie de lapersonne selon le poids ideacuteal theacuteorique
Reacutealiser des manœuvres de recrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 minutes et ce des lrsquoIOT
Diminuer la bull FiO lt50 avec maintien drsquoune SatO2 92 agrave 96
Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
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Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
Recours agrave une ventilation meacutecanique
5 17
Sepsis extrapulmonaires 65 145
OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
bull Le beacuteneacutefice de la ventilation protectrice en anestheacutesie a eacutete bien deacutemontreacute
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Reacuteajuster la ventilation en fonction de la bull pression de plateau FeCO2 SatO2 Max 30 cm H2O
Bannir lbull rsquoaspiration endotracheacuteale source drsquoateacutelectasie agrave lrsquoextubation
ROUBY JJ LU A Aspiration tracheales et manœuvres de recrutement JEPU 2004
Aspirations tracheales Am J Respir Crit Care Med 2003 1671215-2
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Le dossier du mois ventilation protectrice peropeacuteratoire
Etude IMPROVE (Aoucirct 2013)A Trial of Inta opeacuterative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery E Futier et al N Engl J Med August 2013369428-437Etude multicentrique Franccedilaise en double aveugle comparant une strategie laquo optimisee raquo appelee ventilation protectriceVt 6 a 8 mlkg de poids ideal theorique PEP 6 a 8 cm H20 manœuvre de recrutement sytematique toutes les 30 minutesa une strategie traditionnelle appelee ventilation non protectriceVt 10 a 12mlkg de PIT PEP = 0 pas de recrutement alveolaire
400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
Complications respiratoires seacutevegraveres
5 21
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5 17
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OJECTIFS
Avoir des objectifs dbull rsquooxygeacutenation laquo modestes raquoFiObull 2 basse lt 501113088bull Limiter le VT (6 mlkg) de PIT1113088bull Maintenir Pplat lt 30 cm H2O PEP bull 5 agrave 10 cm H20 10 agrave 15 cm chez lrsquoobeseRecrutement alveacuteolaire toutes les bull 20 agrave 30 mnRapport ie adapteacutebull
Conclusions
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400 patients furent inclus dans 7 centres Franccedilais
La ventilation protectrice a permis de diminuer le taux global de complications de 275 agrave 105 et de reacuteduire de 2 jours la dureacutee drsquohospitalisation
Ventilation protectrice Ventilation non protectrice
pneumopathies 15 8
ateacutelectasies 65 17
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La bull formation des utilisateurs est indispensable
Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
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Conclusions
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Maitrise bull des concepts par lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe
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FIN
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