VOS PATIENTS ET L’ASSURANCE MALADIE

VOS PATIENTS ET L’ASSURANCE MALADIE

Dr GRISOUARD/PEROT 27/03/2014

2

Maladies professionnelles

• Une maladie est dite professionnelle si elle est la conséquence directe de l’exposition d’un travailleur à un risque physique (bruit), chimique (benzène), biologique (virus hépatite) ou si elle résulte des conditions dans lesquelles il exerce d’une façon habituelle son activité professionnelle.

→ point de départ souvent impossible à fixer # accident du travail

DEFINITION

3


Déclarer lui-même sa MP sur un formulaire spécial auquel est joint le CMI de son médecin.

Dans un délai de 2 ans après la cessation du travail pour la maladie en question ou après la date à laquelle le patient a été informé par certificat médical du lien possible entre son travail et sa maladie.

Obligations de l’assuré

4


– Rédiger le CMI sur le formulaire spécifique AT-MP ou sur une ordonnance en précisant le lien travail-maladie.

– Préciser la nature de la maladie avec ses manifestations. La date des premiers symptômes, la date de ce certificat.

NB : Pas de secret médical en AT-MP.

Obligations du médecin consulté

5


Informer les parties : inspection du travail, CRAM, employeur, médecin du travail.

Remettre la feuille AT-MP à la victime.

Respecter les délais d’instruction : 3 mois puis à nouveau 3 mois en prévenant victime et employeur du second délai. Sinon accord. Exception si pas de réponse du CRRMP → refus en attendant.

Obligations de la caisse

6


– Le système des tableaux :112 crées par décret, numérotés de 1 à 98.

– Le système complémentaire.

Modes de reconnaissance des MP

7

Maladies professionnelles : système des tableaux

Chaque tableau comporte :

- un intitulé (titre) : maladie ou agent responsable des troubles.- la désignation de la maladie : symptômes ou lésions pathologiques ouvrant droit à réparation. Liste limitative colonne de gauche.- le ou les délais de prise en charge.- Les travaux = risque. Liste de droite du tableau. Peut être indicative ou limitative.

En plus, pour certains tableaux, durée minimale d’exposition au risque.

8


Avoir une affection pour laquelle il existe un tableau (maladie ou agent causal) et que la maladie ou les symptômes inscrits au tableau soient diagnostiqués chez le malade.

Avoir été exposé aux professions ou travaux listés dans le tableau (indicatif ou limitatif).

Que le délai de prise en charge ne soit pas dépassé : délai entre exposition au risque et premiers symptômes.

Conditions de prise en charge

9


• Exemples de délais de prise en charge :

– Tableau 30 : lésions pleurales bénignes : 40 ans– Tableau 57 : Epaule tendinite aigue: 30 jours,

tendinite chronique 6 mois, rupture de la coiffe 1 an

– Tableau 98 : Sciatique par hernie discale L4L5 ou L5S1 : 6 mois


10


→ Que la durée minimale d’exposition au risque soit respectée si le tableau en comporte une.

Ex : tableau 98 : 5 ans tableau 4 : leucémie aiguë due au Benzène : 1 an tableau 30 bis : cancer broncho-pulmonaire provoqué par l’inhalation de poussières d’amiante : 10 ans …


11


– Dans ce système, si l’assuré a une maladie qui répond aux critères ci-dessus, il y a présomption d’origine, il n’y a pas à apporter la preuve.

– Si la CPAM ou l’employeur veulent s’opposer, ils doivent prouver que la maladie est totalement indépendante du travail.


12

Maladies professionnelles : système complémentaire

• Composition du CRRMP :

– Le Médecin Conseil Régional ou son représentant– Le Médecin Inspecteur Régional du Travail ou son

représentant– Un Professeur des Universités ou Professeur

qualifié en matière de pathologies professionnelles.

Il entend le médecin conseil rapporteur du dossier et l’ingénieur conseil régional. Il peut entendre la victime et l’employeur.

Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles CRRMP

13


Quand est-il saisi ?

Maladie désignée dans un tableau mais une ou plusieurs conditions ne sont pas remplies (délai de prise en charge, travaux ou durée d’exposition).

Maladie non désignée dans un tableau mais a entraîné le décès ou entraînerait une IPP supérieure à 25 %.


14


• Rôle du CRRMP : établir s’il existe un lien direct entre la maladie et le travail habituel.

Dans ce système pas de « presomption d’origine » la preuve entre maladie et travail doit être apportée.


LES ALD 30

• Nouvelle définition par le décret numéro 2011-74 du 19 Janvier 2011

• Le Décret numéro 2011-726 du 24 Juin 2011 supprime l’HTA

• Le décret numéro 2011-727 précise les conditions de renouvellement de l’ALD pour HTA chez les patients qui en bénéficiaient: il faut qu’ils remplissent toujours les conditions qui étaient en vigueur avant le décret du 24 juin (2 conditions cumulées: HTA sup à 18/10 3 fois et/ ou complications cardiaques ou rénales ou oph ou AVC et/ou 2 anti hypertenseurs)

15

LES ALD 30

• Ce qui a changé depuis janvier 2011• Renouvellement sous conditions pour certaines

pathologies : il faut que l’ACFA persiste par exemple ou s’il s’agit d’un AVC, que le patient ait des séquelles nécessitant toujours une rééducation prolongée... Le protocole de soins doit apporter ces précisions.

• Autres exemples: affections psychiatriques de longue durée…

16

LES ALD 30: quelle est votre décision?

• PDS anomymisés

17

Le suivi post ALD 30

• Décret 2011-74 du 19/01/2011 et circulaire DSS/SD1/MCGR n° 2011-55 du 23/05/2011

• S’inscrit dans le plan cancer 2009-2013 « vivre pendant et après un cancer »

• Renouvellement de l’ALD 30 pour cancer si poursuite d’un traitement ou si prise en charge thérapeutique ou diagnostique des séquelles (appareillage par ex)

• Concerne aussi les maladies chroniques suivies de rémission avec nécessité d’un suivi

• Les ALD 31 sont exclues

18

Suivi post ALD

Peut-être accordé •Après refus de l’ALD 30 par protocole•Sur demande par ordonnance simple

Refus si•Pas d’ALD 30 pour cette maladie•Demande qui n’est pas établie par le médecin traitant déclaré

19

Suivi post ALD 30

Sont pris en charge à 100%Les actes ou examens médicaux ou biologiques nécessaires au suivi de la pathologie qui était en ALD

Prescription sur une ordonnance simple indépendante des autres prescriptions en mentionnant « suivi post ALD »

Cocher « soins particuliers exonérés » sur la FSE

20

L’ ALD hors liste

• Circulaire n° DSS/SD1MCGR/2009/308 du 08 octobre 2009 selon le décret du 22/12/2008 JO du 30/12/2008.

21

L’ALD hors liste

Pour être reconnu il faut•Une affection grave•Qui va évoluer plus de 6 mois •Qui nécessite 3 des critères suivants pour sa prise en charge dont le ttt médicamenteux ou l’appareillage1.traitement médicamenteux ou l’appareillage2.Hospitalisations3.Actes techniques médicaux répétés4.Actes biologiques répétés5.Soins paramédicaux répétés

22

La polypathologie

Elle est accordée si :

•Traitement d’une durée d’évolution supérieure à 6 mois •Traitement particulièrement coûteux•Plusieurs pathologies entraînant un état pathologique invalidant

23

La polypathologie

Le degré d’incapacité est défini à l’aide de la grille de WOOD

•Par la présence d’au moins un domaine avec incapacité jugée très importante ou au moins deux domaines avec incapacité importante

24

Article L 324-1 du code de la Sécurité Sociale

« En cas d ’affection de longue durée et en cas d ’interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, la caisse doit faire procéder périodiquement à un examen spécial du bénéficiaire, conjointement par le médecin traitant et le médecin-conseil de la Sécurité Sociale en vue de déterminer le traitement que l ’intéressé doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l ’obligation pour le bénéficiaire : 1° de se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits d ’un commun accord par le médecin traitant et le médecin conseil de la Sécurité Sociale, et, en cas de désaccord entre ces deux médecins, par un expert ;

25

Article L 324-1 du code de la SS

2° de se soumettre aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par la Caisse ;3° de s ’abstenir de toute activité non autorisée ;4° d ’accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.

En cas d ’inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations.

26

Article L. 324-1 du code de la sécurité sociale

• (L. no 2004-810 du 13 août 2004, art. 6-III) «Le médecin traitant, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, et le médecin conseil établissent conjointement un protocole de soins qui mentionne les obligations prévues ci-dessus. Ce protocole périodiquement révisable, notamment en fonction de l'état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit en outre, compte tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37, les actes et prestations nécessités par le traitement de l'affection et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3o et 4o de l'article L. 322-3.

27

VOS PATIENTS ET L’ASSURANCE MALADIE

Documents

Transcript of VOS PATIENTS ET L’ASSURANCE MALADIE