Ventilation mécanique de

l’asthme aigu grave

Marie-Cécile FÈVRE

DESC de réanimation médicaleModule respiratoire

Plan

Épidémiologie, contexteIndicationsModalités d’IOTModalités de la VM

Physiopathologie : mécanique respiratoire Modalités pratiques

ComplicationsQue retenir ? Conclusion

Épidémiologie, contexte

Épidémiologie

Primauté du traitement médical +++Pas de ventilation mécanique (VM) si non

indispensable

10 % des admissions hospitalières pour asthme USIUSI 2 % recours à une VM

VM associée à une mortalité plus élevée

Décès le plus souvent lié à une complication de l’hyperinflation dynamique

Indications de la VM

Indications VM

État clinique gravissime d’emblée IOT en urgence

Aggravation progressive malgré traitement médical

Quand intuber ? Clinique +++

Indications VM

Signes de gravité : Parole impossible Silence auscultatoire Peak flow impossible Somnolence Agitation Cyanose Pouls paradoxal

Signes d’alarmes : Instabilité hémodynamique Coma Agitation extrême Refus de l’oxygénothérapie Teint gris Absence de tachycardie ou

bradycardie Bradypnée

Modalités d’intubation

Modalités d’intubation

Préoxygénation assis

Induction : ISR Kétamine : 2 mg / kg : bronchodilatatrice Suxaméthonium : 1 mg / kg

Sonde grand calibre 8-8,5

Physiopathologie

Modalités pratiques

Modalités de la ventilation mécanique

Physiopathologie : mécanique respiratoire

Hyperinflation pulmonaire Auto-PEEP = PEEP intrinsèqueInhomogénéité du poumon asthmatique

VM AAG : prévention de l’augmentation supplémentaire de l’hyperinflation

Étude de Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987

Physiopathologie : mécanique respiratoire

Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987

Physiopathologie : mécanique respiratoire

Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987

Physiopathologie : mécanique respiratoire

VM = amélioration du transport en O2 sans appliquer des pressions trop élevées

Hypercapnie permissive, hypoventilation contrôlée

Recommandations variables suivant les auteurs

Physiopathologie

Modalités pratiques

Modalités de la ventilation mécanique

VM

Ventilation volume contrôlée VVCFR basse : 6- 10 cycles / minVt restreint : 6-8 ml / kgDébit d’insufflation élevé > 70 l / minI / E : 1 / 3 FiO2 élevéePEEP = 0Ajuster pour Pplat < 30 cm H2O, PaO2 > 80 mmHg

Surveillance de l’hyperinflation

Pression de plateau +++ : Pause téléinspiratoire Pplat < 30 cm H2O

• Mesure de l’auto-PEEP :

PEEP

PEEP : En théorie bénéfique mais risque +++ : Trop faible pour recruter en aval Trop importante : majoration hyperinflation

NON en ventilation contrôlée, +/- en cours de sevrage

Sevrage

Retour progressif à une ventilation conventionnelle lors de la diminution des pressions d’insufflation

Pas de difficulté hormis possible neuropathies

Thérapeutiques d’appoint

Fibroscopie ?

Kétamine ?

Halogénés ?

Helium ?

EECO2R ?

ITG ?

Complications

Complications

Instabilité hémodynamique Hypotension artérielle Gène au retour veineux, remplissage

Barotraumatisme Autres : embolie gazeuse…Acidose respiratoire :

pH > 7,20, PCO2 < 90 mm Hg Tolérance acidose respiratoire / ACR

Sédation/ Curarisation Neuropathie Monitorage, bolus

Que retenir ?

Primauté du traitement médical +++

VM et AAG = Oxygénation + Prévention de l’hyperinflation pulmonaire supplémentaire

Hypercapnie permissive Augmentation temps expiratoire Surveillance : Pplat

Bibliographie

- Ventilation mécanique des patients intubés pour une crise d’asthme aiguë grave : modalités pratiques. Actualisation 2002 de la 3ième Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d’Urgence. Feihl F., Schaller MD..- Clinical review : Mechanical ventilation in severe asthma. Stather D., Stewart T. Critical care 2005.