Contrôle et sévérité de l’asthmeContrôle et sévérité de l’asthme

Sévérité* Symptômes et fonction

respiratoire sur 6 à 12 mois

Obtention puis maintien du bon

Contrôle sur les 1 à 4 semaines

précédentes

L’intensité du traitement de fond est à prendre en considération pour évaluer la sévérité

Sévérité de l’asthmeSévérité de l’asthme

• La sévérité de l’asthme est définie par l’importance des symptômes et de l’obstruction bronchique = évaluation à long terme (6-12 mois)

≠ gravité = état clinique à un moment donné → évalue l’intensité d’un événement aigu

• Elle est corrélée à l’importance de l’inflammation

• La sévérité et le contrôle de l’asthme permettent d’adapter le traitement de fond par paliers

La stratégie thérapeutique est adaptée La stratégie thérapeutique est adaptée en fonction du niveau de contrôle et duen fonction du niveau de contrôle et du

traitement de fond en courstraitement de fond en cours• En cas de contrôle inacceptable :

– s’assurer qu’il s’agit bien d’un asthme, vérifier l’observance et la technique d’utilisation des dispositifs d’inhalation

– rechercher et traiter des facteurs aggravants, des pathologies associées ou des formes cliniques particulières

– renforcer le traitement de fond: la durée des paliers thérapeutiques est de 1 à 3 mois

• En cas de contrôle acceptable ou optimal :– rechercher le traitement minimal efficace pour

maintenir un contrôle au moins acceptable, au mieux optimal: la durée des paliers est de 3 mois

Stades de sStades de séévvééritritéé: asthme avant traitement: asthme avant traitement

GINA 2002, http://www.ginasthma.com/

Symptômes

diurnes

Symptômes

nocturnes

Exacerbation

VEMS

(%N)

Var DEP (%N

)

Persistant sévère

Continus Fréquents Fréquentes

< 60 > 30

Persistant modéré

Quotidiens

> 1 / sem Affectant activité et sommeil

60 à 80

> 30

Persistant léger

> 2 / sem mais < 1 /

j

> 2 / mois Affectant activité et sommeil

> 80 20 à

30

Intermittent

≤ 2 jours / sem

≤ 2 / mois Courte durée

> 80 < 20

Sévérité de l’asthme – GINA 2004Sévérité de l’asthme – GINA 2004

Intermittent

Persistant léger

Stade 4

> 1000 DPB + ß2-LDA +

autre

Stade 3

200 - 1000 DPB + ß2-LDA

Stade 2

< 500 DPB

Stade 1

Pas de traitement

continu

Charge thérapeutique actuelle

Persistant sévère

Persistant sévère

Persistant sévère

Persistant sévère

Stade 4

Symptômes quotidiens

Symptômes nocturnes fréquents

VEMS < 60% théorique

Persistant sévère

Persistant sévère

Persistant sévère

Persistant modéré

Stade 3

Symptômes quotidiens

Symptômes nocturnes ≥1 fois par semaine

VEMS 60-80% théorique

Persistant sévère

Persistant sévère

Stade 2

Symptômes > 1 fois par semaine

Symptômes nocturnes < 1 fois par semaine

Fonction pulmonaire normale entre les épisodes

Persistant sévère

Persistant modéré

Persistant léger

Stade 1

Symptômes < 1 fois par semaine

Symptômes nocturnes ≤ 2 fois par mois

Fonction pulmonaire normale entre les épisodes

Caractéristiques cliniques

Persistant modéré

Palier de sévérité

G INA

G INA

lobal

itiative for

sthma

lobal

itiative for

sthmaBASBASÉ SUR LE NOUVEAU RAPPORT GINA 2006É SUR LE NOUVEAU RAPPORT GINA 2006

GINA : classification de la sévérité de l’asthme

Les stades de Les stades de sévérité GINA sévérité GINA

20062006

Non recommandés pour le suivi thérapeutique des patients

Utile au classement des patients pour les études cliniques

2006

CRITERES DE CONTROLE DE L’ASTHME Evalué sur 1 semaine

Contrôle total Control partiel Non contrôlé

Symptômes diurnes

< à 2 / semaine > à 2 / semaine

> 3 des critères d’asthme

partiellement contrôlé en une

semaine

1 exacerbation*

Symptômes nocturnes/réveils

Aucun présence

Limitation des activités

Aucun présence

Utilisation de

2-CDA< à 2 / semaine > à 2 / semaine

Obstruction: VEMS ou PEF

Normal (> 80%)

< 80% pred ou best

Exacerbations Aucune > 1 par an

* 1 exacerbation dan la semaine définie à elle seule le caractère « non contrôlé » de la semaine en question

2006

Suivi de l’asthmatique Suivi de l’asthmatique Objectif = contrôleObjectif = contrôle

Critères de contrôle

Symptômes diurnes < 4 jours/semaine

Symptômes nocturnes < 1 nuit/semaine

Activité physique Normale

Exacerbations Légères et peu fréquentes

Absentéisme professionnel ou scolaire Aucun

Utilisation de β2-CDA- < 4 doses/semaine

(VEMS) ou DEP

> 85 % de la meilleure valeur personnelle

Variation nycthémérale du DEP (optionnel) < 15 %

Valeur ou fréquence *

prise en charge basée sur le contrôle pour les enfants de plus de 5 ans, adolescents et adultes

prise en charge basée sur le contrôle pour les enfants de plus de 5 ans, adolescents et adultes

Corticoïdes inhalés

Stratégie thérapeutique dans l’asthme

stade de sévéritéstade de sévérité

IntermittentVEMS 80 %

traitementde fondtraitementde fond

traitementsymptômeset crise

traitementsymptômeset crise

aucunaucun

2-longue action

2-courte action à la demande

Éviction des facteurs déclenchants

Léger VEMS 80 %

Sévère VEMS ≤ 60 %

PersistantModéré

VEMS 60-80 %

Antileucotriènes

Anti-IGE

G I N A* 2006

* Global Initiative for Asthma .Global Strategy for Asthma Management and Prevention,Chapter 4 «  Asthma management and prevention », page 60

« Parmi les autres traitements de l’asthme,

on compte les anti-leucotriènes qui sont particulièrement

appropriés pour les patients qui ne peuvent pas ou

ne veulent pas utiliser les corticoïdes inhalés ou encore

qui subissent des effets secondaires intolérables

des corticoïdes inhalés comme une raucité persistante

et ceux qui ont une rhinite allergique associée »

OptimalOptimal

AcceptableAcceptable

InacceptaInacceptableble

Les niveaux d’exigence

Comment adapter un traitement chez un patient traité ? (1)

• Objectif : – trouver le traitement minimal permettant

d’obtenir le contrôle

• Evaluation de l’utilisation régulière de BD courte action : – Témoin d’un mauvais contrôle: majorer d’un

niveau– Bon critère de contrôle

• la réduction ou • la disparition du besoin de prise de médication de

soulagement

Comment adapter un traitement chez un patient traité ? (2)

• Délai pour adapter le traitement – Si contrôle obtenu: minimum de 3 mois

avant d’essayer de réduire de palier

thérapeutique– Si asthme partiellement contrôlé: délai

non précisé entre deux paliers!

• Après une exacerbation :

– réévaluer entre 2 à 4 semaines

Les principes de la réduction de palier

• Patients contrôlés par CSI à dose élevé: – Réduire les doses de 50% à intervalles de 3mois– Une fois à faible dose: essayer une prise de CSI

quotidienne

• Patient contrôlé avec CSI et Tt additionnel : – Réduire la dose de CSI de 50% et maintenir leTt

additionnel– Une fois atteinte une faible dose de CSI

• Soit arrêt du Tt additionnel• Soit association CSI & Tt additionnel en 1 prise par jour

• Conditions d’arrêt d’un traitement «controller» :– Si contrôle obtenu pendant 1 an avec la plus petite dose

du « controller »

Le suivi est centré sur le contrôle (activité de la maladie sur quelques semaines).

• Le contrôle peut être classé en 3 niveaux :– inacceptable : non-satisfaction d’un ou de

plusieurs critères de contrôle listés dans le tableau 1

– acceptable : tous les critères du contrôle acceptable sont satisfaits

– optimal : stricte normalité des critères de contrôle ou obtention, toujours dans le cadre d’un contrôle acceptable, du meilleur compromis entre degré de contrôle, acceptation du traitement et effets secondaires