Ventilation mécanique de
l’asthme aigu grave
Marie-Cécile FÈVRE
DESC de réanimation médicaleModule respiratoire
Plan
Épidémiologie, contexteIndicationsModalités d’IOTModalités de la VM
Physiopathologie : mécanique respiratoire Modalités pratiques
ComplicationsQue retenir ? Conclusion
Épidémiologie
Primauté du traitement médical +++Pas de ventilation mécanique (VM) si non
indispensable
10 % des admissions hospitalières pour asthme USIUSI 2 % recours à une VM
VM associée à une mortalité plus élevée
Décès le plus souvent lié à une complication de l’hyperinflation dynamique
Indications VM
État clinique gravissime d’emblée IOT en urgence
Aggravation progressive malgré traitement médical
Quand intuber ? Clinique +++
Indications VM
Signes de gravité : Parole impossible Silence auscultatoire Peak flow impossible Somnolence Agitation Cyanose Pouls paradoxal
Signes d’alarmes : Instabilité hémodynamique Coma Agitation extrême Refus de l’oxygénothérapie Teint gris Absence de tachycardie ou
bradycardie Bradypnée
Modalités d’intubation
Préoxygénation assis
Induction : ISR Kétamine : 2 mg / kg : bronchodilatatrice Suxaméthonium : 1 mg / kg
Sonde grand calibre 8-8,5
Physiopathologie : mécanique respiratoire
Hyperinflation pulmonaire Auto-PEEP = PEEP intrinsèqueInhomogénéité du poumon asthmatique
VM AAG : prévention de l’augmentation supplémentaire de l’hyperinflation
Étude de Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987
Physiopathologie : mécanique respiratoire
VM = amélioration du transport en O2 sans appliquer des pressions trop élevées
Hypercapnie permissive, hypoventilation contrôlée
Recommandations variables suivant les auteurs
VM
Ventilation volume contrôlée VVCFR basse : 6- 10 cycles / minVt restreint : 6-8 ml / kgDébit d’insufflation élevé > 70 l / minI / E : 1 / 3 FiO2 élevéePEEP = 0Ajuster pour Pplat < 30 cm H2O, PaO2 > 80 mmHg
Surveillance de l’hyperinflation
Pression de plateau +++ : Pause téléinspiratoire Pplat < 30 cm H2O
• Mesure de l’auto-PEEP :
PEEP
PEEP : En théorie bénéfique mais risque +++ : Trop faible pour recruter en aval Trop importante : majoration hyperinflation
NON en ventilation contrôlée, +/- en cours de sevrage
Sevrage
Retour progressif à une ventilation conventionnelle lors de la diminution des pressions d’insufflation
Pas de difficulté hormis possible neuropathies
Complications
Instabilité hémodynamique Hypotension artérielle Gène au retour veineux, remplissage
Barotraumatisme Autres : embolie gazeuse…Acidose respiratoire :
pH > 7,20, PCO2 < 90 mm Hg Tolérance acidose respiratoire / ACR
Sédation/ Curarisation Neuropathie Monitorage, bolus
Que retenir ?
Primauté du traitement médical +++
VM et AAG = Oxygénation + Prévention de l’hyperinflation pulmonaire supplémentaire
Hypercapnie permissive Augmentation temps expiratoire Surveillance : Pplat
Bibliographie
- Ventilation mécanique des patients intubés pour une crise d’asthme aiguë grave : modalités pratiques. Actualisation 2002 de la 3ième Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d’Urgence. Feihl F., Schaller MD..- Clinical review : Mechanical ventilation in severe asthma. Stather D., Stewart T. Critical care 2005.
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