g é n é r a l i t é s

VENTILATION ARTIFICIELLE

OBJECTIFS ET PRINCIPES

• Objectifs :• Energétique : prise en charge de tout ou partie du travail respiratoire.

• Conséquences : amélioration de l'hématose malgré une détérioration des

échanges gazeux par le biais d'une amélioration de la diffusion (effet PvO2).

• Principes : ventilation en pression positive

RAPPELS : TRAVAIL RESPIRATOIRE

• WR =∫V.dP

IE

V

P

RAPPELS : DIFFUSION

Vo

O2 Qo

(CaO2CvO2)

100

DG=K PG

PAO2

PVO2PcO2 PaO2

40

mmHg

t

Facteurs influençant la diffusion

• Temps de contact alvéole-sang :Dépendance au débit

• Différence de Ppavléolo-capillaire :Effet PVO2

LES RESPIRATEURS

• Types :• Différents éléments :

• Circulation des gaz :• Admission• Compression• Circuits• Accessoires

LES RESPIRATEURS

• Réglage des paramètres de consigne• Mode : VAC, AI• VAC :VT, FR, Vmin, I/E ouTi/Ttot,débit (valeur, forme),

pause inspiratoire, soupir, ventilation d'apnée.• FiO2• PEP• Trigger (type, niveau)• T° du système de réchauffement humidification

LES RESPIRATEURS

• Réglage des alarmes :• Volume• Pressions• FiO2• Débranchement, apnée

• Mesure et affichage des paramètres réels.• Calculs des paramètres mécaniques dérivés :

compliance, résistances, boucles,PEP intrinsèque.

• Tendances.

PHYSIOPATHOLOGIE

• Respiratoire :• Effet volume :

• majoration du shunt : détérioration des échanges gazeux• Majoration de l'effet espace mort

• Effet pression• Circulatoire

• Précharge• Postcharge

Effets sur la précharge

• Insufflation • Augmentation de la précharge VG• Diminution de la précharge VD

• Exsufflation • Augmentation de la précharge VD• Diminution de la précharge VG (résultant de la diminution

de la précharge VD lors de l'insufflation)

Conséquences

• Oscillation de la courbe de PA• Diminution du débit cardiaque d'autant plus que la

compliance pulmonaire est importante (BPCO)• Majoration en cas d'hypovolémie

EFFET SUR LA POSTCHARGE

• Post charge VD• Effet biphasique selon les pressions (en fait les volumes)

• Postcharge VG • diminution

RVP

Volume

Conséquences

• Faibles sauf pour les très hauts niveaux de pression et pour des compliances élevées

EFFETS NEURO-ENDOCRINIENS

• Système rénine-angiotensine-aldostérone

• Axe hypothalamo-posthypophysaire

• Rétension hydrosodée

• VA et PIC

Les différents modes

• Totalement ou partiellement contrôlés• VC,VAC, VACI

• Assistés : AI• Avec utilisation d'une PEP :

• VC-PEP, VACI-PEP, VS-PEP,VC-PPV, VS-PPV• Modes particuliers :

• Pression contrôlés, rapport I/E inversé• Modes asservis

Incidents et pièges• VE<VIconsigne : fuite• VE>VIconsigne:

• Désadaptation • Condensation au niveau du

pneumotachographe expiratoire• Augmentation des pressions dans le circuit

inspiratoire • Pression de crête avec pression de plateu

normale• Pression de crête et pression de plateau

• Trigger mal réglé : trop petit:autodéclenchement, trop important : modes VS impossibles, OAP

UTILISATION DES DIVERS MODES

D'après EstebanA &al :how is mechanical ventilation employed in the intensive care unit ?An international utilisation review. Am Respir Care Med. 2000 :16, 1450-1458.

Les grands types de modes

Modes contrôlésVC, VAC.

Modes assistésVACIAI

Modes contrôlés

• Volumes contrôlés : VC, VAC :

P

T

VC VAC

• Valves•Type de trigger

•Pression•Débit

•Type de débit •Réglage : Vt, FRFiO2 …

V

Modes contrôlés

• Ventilation à pression contrôlée

P

V

Objectif : permet de ne pas dépasser une pression deconsigne préréglée

Ventilation à pression contrôlée

Deux types de modes :Ventilation à pression contrôlée à volume

préréglé : le volume délivré est assuré mais on ne contrôle pas le rapport I/E. Possibilité de ventiler à rapport I/E inversé.Ventilation à rapport I/E Préréglé. C’est le

volume insufflé qui n’est plus contrôlé. Possibilité de ventiler à volume réduit.

Utilisation d'une PEPEffets du volume et de la pression sur le

recrutement pulmonaire.

D' après Corbridge & al: adverse effects of large tidal volume and low Peep in canine acid aspiration. Am Rev Respir Dis

1990, 142 : 311-315.

Réglage de la meilleure PEP

D'après Suter PM.N Engl J Med. 1975292 :204 -209

V

P

V

P1 2

3

CHOIX DU MEILLEUR NIVEAU DE PEP

CHOIX DU MEILLEUR NIVEAU DE PEP

P

T

°V (V)

CHOIX DU MEILLEUR NIVEAU DE PEP

P

T

1 2 3

Effets secondaires délétères de la ventilation artificielle

Barotraumatisme Pneumothorax Pneumo médiastin Fistule broncho pleurale

Volo traumatisme Atteinte directe de la membrane alvéolo-capillaireŒdème pulmonaire de type lésionnel.

Volo traumatisme

Travaux expérimentaux

Auteur Modèle Variable Analyse Résultats

Tsuno 1981 cochon VC, PEEP histologie œdème Barsh 1970 chien VC histo, TS TSWebb 1974 rat VC, PEEP histo, CP œdèmeDreyfuss 1985 rat VC histologie œdèmeParker 1990 chien VC œdème oedème

Volotraumatisme 2

Travaux expérimentaux : effets protecteurs de la PEPAuteur Modèle Variable Analyse Résultats

Sanhar 1988 lapin PEEP histologie +Corbridge 1990 chien VT, PEP œdème +Malo 1984 chien VC, PEEP histo, œdème +Luce 1983 chien PEP histologie , mort. -Argiras 1987 lapin PEP histologie +

Lésions histologiquesAspect observéaprès 5mn de ventilation à 45 cmH2O de pression d’insufflation chezle rat

Dreyfuss & al :1993

Aspect observéaprès 20 mn de ventilation au même régimede pression chezle rat

Lésions histologiques

Déterminants de ces lésions pulmonaires

Le volume : Dreyfuss & al, 1988 Comparaison des effets de différents régimes

de ventilationHaut volume, haute pressionBas volume, haute pression (sanglage

thoracique)Haut volume basse pression (poumon d’acier)

Le temps

En pratique

Pas d’accès simple au volume pulmonaire mais accès à la pression.

Quelle pression doit on prendre en compte ?

ACTUELLEMENT

• Objectifs : • Po2 : FiO2 QS Sat >90 sans chercher à dépasser 92• PCO2 : Vt tel que Pplat ≤ 30 cm H2O

• Niveau de PEP défini sur critères d’efficacité et sur critères mécaniques

• Manoeuvres de recrutement ??• VAC :pression contrôlée sans intérêt par

rapport à volume contrôlé• VACI abandonnée par rapport à AI

L'aide inspiratoire : AI

VACI

Son intérêt comme mode de sevrage a été très largement remis en cause ces dernières années.

CONCLUSION

• La pratique de la ventilation artificielle conventionnelle s’est simplifiée ces dernières années.

• Actuellement deux modes ventilatoires dominent cette pratique : VAC et AI

• les modes ventilatoires asservis proposés dans le sevrage ventilatoire, cèdent la place à une meilleure formalisation des protocoles de sevrage.