LA VENTILATION ARTIFICIELLE - entreide.free.frentreide.free.fr/cours/2a/ue45s4/LA VENTILATION...

19
1 LA VENTILATION LA VENTILATION ARTIFICIELLE ARTIFICIELLE ALLAIN Olivier ALLAIN Olivier Infirmier Anesth Infirmier Anesthésiste siste INRODUCTION INRODUCTION La ventilation artificielle (ou m La ventilation artificielle (ou mé canique) est destin canique) est destinée e à suppl suppléer ou er ou à remplacer chez un patient une ventilation remplacer chez un patient une ventilation inefficace ou absente. 2 modalit inefficace ou absente. 2 modalité s : s : Ventilation invasive, apr Ventilation invasive, aprè s intubation s intubation > Dans le cadre d Dans le cadre d’ une atteinte aigu une atteinte aiguë ou chronique d ou chronique décompens compensée e (insuffisance respiratoire aigu (insuffisance respiratoire aiguë, , état de choc, traumatisme crânien tat de choc, traumatisme crânien grave, coma grave, coma…) = ventilation continue, de longue dur ) = ventilation continue, de longue durée, en e, en animation animation > À l’ occasion d occasion d’ un geste m un geste médical n dical nécessitant le contrôle de la cessitant le contrôle de la ventilation (intervention chirurgicale sous anesth ventilation (intervention chirurgicale sous anesthésie g sie générale rale…) = ) = ventilation continue, de courte dur ventilation continue, de courte durée, au bloc op e, au bloc opératoire ratoire

Transcript of LA VENTILATION ARTIFICIELLE - entreide.free.frentreide.free.fr/cours/2a/ue45s4/LA VENTILATION...

Page 1: LA VENTILATION ARTIFICIELLE - entreide.free.frentreide.free.fr/cours/2a/ue45s4/LA VENTILATION ARTIFICIELLE.pdf · 3 2 -La ventilation artificielle ou en pression positive En résum

1

LA VENTILATION LA VENTILATION

ARTIFICIELLEARTIFICIELLE

ALLAIN OlivierALLAIN OlivierInfirmier AnesthInfirmier Anesthéésistesiste

INRODUCTIONINRODUCTION

�� La ventilation artificielle (ou mLa ventilation artificielle (ou méécanique) est destincanique) est destinéée e ààsupplsupplééer ou er ou àà remplacer chez un patient une ventilation remplacer chez un patient une ventilation inefficace ou absente. 2 modalitinefficace ou absente. 2 modalitéés : s :

�� Ventilation invasive, aprVentilation invasive, aprèès intubations intubation>> Dans le cadre dDans le cadre d’’une atteinte aiguune atteinte aiguëë ou chronique dou chronique déécompenscompenséée e

(insuffisance respiratoire aigu(insuffisance respiratoire aiguëë, , éétat de choc, traumatisme crânien tat de choc, traumatisme crânien grave, comagrave, coma……) = ventilation continue, de longue dur) = ventilation continue, de longue duréée, en e, en rrééanimationanimation

>> ÀÀ ll’’occasion doccasion d’’un geste mun geste méédical ndical néécessitant le contrôle de la cessitant le contrôle de la ventilation (intervention chirurgicale sous anesthventilation (intervention chirurgicale sous anesthéésie gsie géénnééralerale……) = ) = ventilation continue, de courte durventilation continue, de courte duréée, au bloc ope, au bloc opéératoireratoire

Page 2: LA VENTILATION ARTIFICIELLE - entreide.free.frentreide.free.fr/cours/2a/ue45s4/LA VENTILATION ARTIFICIELLE.pdf · 3 2 -La ventilation artificielle ou en pression positive En résum

2

INRODUCTIONINRODUCTION

�� Ventilation Ventilation nonnon--invasiveinvasive, sans intubation, sans intubation

>> Au stade dAu stade d’’insuffisance respiratoire chronique terminale = insuffisance respiratoire chronique terminale = ventilation intermittente, le plus souvent nocturne, ventilation intermittente, le plus souvent nocturne, ààdomiciledomicile

>> En relais dEn relais d’’une ventilation invasive, ou pour lune ventilation invasive, ou pour l’é’éviter viter (d(déécompensation de BPCO) = ventilation intermittente, compensation de BPCO) = ventilation intermittente, en ren rééanimation ou en service de pneumologieanimation ou en service de pneumologie

�� 1 1 -- La ventilation spontanLa ventilation spontanééee

La pression La pression intraintra pulmonaire rpulmonaire réégnant au repos dans nos poumons gnant au repos dans nos poumons est la pression atmosphest la pression atmosphéérique c'est la rrique c'est la rééfféérence, le zrence, le zééro. Pendant ro. Pendant l'inspiration spontanl'inspiration spontanéée, la pression diminue et devient ne, la pression diminue et devient néégative : un gative : un volume d'air pvolume d'air péénnèètre dans les poumons. Pendant l'expiration, cette tre dans les poumons. Pendant l'expiration, cette pression augmente et devient positive : ce même volume est chasspression augmente et devient positive : ce même volume est chasséévers l'vers l'extextéérieur.Dansrieur.Dans tous les cas les pressions atteintes sont trtous les cas les pressions atteintes sont trèès s faibles, elles oscillent dans un tout petit intervallefaibles, elles oscillent dans un tout petit intervallequi est qui est àà peu prpeu prèès de s de -- 3 mbar 3 mbar àà + 3 mbar.+ 3 mbar.

Les courbes de pression relatives Les courbes de pression relatives àà l'inspiration spontanl'inspiration spontanéée e s'inscrivent en ns'inscrivent en néégatifgatif, car elles sont inf, car elles sont inféérieures rieures àà la pression la pression atmosphatmosphéérique, qui correspond au zrique, qui correspond au zééro de rro de rééfféérence. On peut rence. On peut superposer les courbes de volume (superposer les courbes de volume (VtVt), en sachant que par d), en sachant que par dééfinition finition les volumes entrants sont positifs alors que les volumes sortantles volumes entrants sont positifs alors que les volumes sortants s sont nsont néégatifs.gatifs.

Page 3: LA VENTILATION ARTIFICIELLE - entreide.free.frentreide.free.fr/cours/2a/ue45s4/LA VENTILATION ARTIFICIELLE.pdf · 3 2 -La ventilation artificielle ou en pression positive En résum

3

�� 2 2 -- La ventilation artificielle ou en pression positiveLa ventilation artificielle ou en pression positive

En rEn réésumsuméé, lors de la ventilation spontan, lors de la ventilation spontanéée, la pression e, la pression intraintra pulmonaire est successivement npulmonaire est successivement néégative lors de gative lors de l'inspiration, puis positive lors de l'expiration, alors qu'en l'inspiration, puis positive lors de l'expiration, alors qu'en ventilation artificielle, cette pression reste indiffventilation artificielle, cette pression reste indiffééremment remment positive que l'on soit en phase inspiratoire ou expiratoire : positive que l'on soit en phase inspiratoire ou expiratoire : la pression moyenne est donc plus importante.la pression moyenne est donc plus importante.

�� 3 3 -- Les paramLes paramèètres tres àà rréégler et gler et àà monitorermonitorer

Les paramLes paramèètres fondamentaux tres fondamentaux àà rréégler et gler et àà surveiller sont surveiller sont les suivants :les suivants :-- Les paramLes paramèètres de volume : Le volume courant (tres de volume : Le volume courant (VtVt), la ), la ventilation minute (VM)ventilation minute (VM)-- Les paramLes paramèètres de temps : La frtres de temps : La frééquence quence FcFc ou ou FvciFvci, le , le rapport I/Erapport I/E-- Les paramLes paramèètres de pression : La pression de crête, de tres de pression : La pression de crête, de plateau, moyenne, PEEP, plateau, moyenne, PEEP, PmaxPmax, Aide Inspiratoire, Aide Inspiratoire-- Les paramLes paramèètres de dtres de déébit : Le dbit : Le déébit inspiratoire, la bit inspiratoire, la pente de l'aide inspiratoirepente de l'aide inspiratoire-- La composition du mLa composition du méélange gazeux : la FiO2lange gazeux : la FiO2

Page 4: LA VENTILATION ARTIFICIELLE - entreide.free.frentreide.free.fr/cours/2a/ue45s4/LA VENTILATION ARTIFICIELLE.pdf · 3 2 -La ventilation artificielle ou en pression positive En résum

4

�� 33--1 Le volume courant (1 Le volume courant (VtVt))

C'est le volume insufflC'est le volume insuffléé au malade au malade àà chaque cycle, dchaque cycle, dééterminterminéé notamment par son notamment par son poids. La base standard de rpoids. La base standard de rééglage est de 8glage est de 8--10 ml / Kg. Ce qui signifie qu'un 10 ml / Kg. Ce qui signifie qu'un adulte de 70 Kg a besoin :adulte de 70 Kg a besoin :

VtVt = 70 Kg x 10 ml/Kg = 700 ml = 0.7 l= 70 Kg x 10 ml/Kg = 700 ml = 0.7 l

�� 33--2 La fr2 La frééquence quence FcFc ou ou FvciFvci..

C'est la frC'est la frééquence de rquence de rééppéétition des cycles machines (de 12 tition des cycles machines (de 12 àà 15 en moyenne chez 15 en moyenne chez l'adulte).l'adulte).Si Si FvcFvc = 12, le patient recevra 12 fois par minute le = 12, le patient recevra 12 fois par minute le VtVt rrééglgléé, soit 12 fois en 60 s, , soit 12 fois en 60 s, soit (60/12 = 5 s) un cycle complet (insufflation + expiration) soit (60/12 = 5 s) un cycle complet (insufflation + expiration) toutes les 5 toutes les 5 secondes.secondes.

�� 33--3 La ventilation minute (VM)3 La ventilation minute (VM)

C'est le produit du volume courant par la frC'est le produit du volume courant par la frééquencequenceSi Si VtVt = 0.70 l et F = 10 c/min alors VM = 0.7 * 10 = 7 l/= 0.70 l et F = 10 c/min alors VM = 0.7 * 10 = 7 l/mnmn

�� 33--4 Le rapport I/E.4 Le rapport I/E.

C'est la valeur du temps inspiratoire (C'est la valeur du temps inspiratoire (TiTi) divis) diviséée par celle du temps expiratoire e par celle du temps expiratoire (Te).(Te).Le temps inspiratoire (Le temps inspiratoire (TiTi) est le temps pendant lequel le volume courant est ) est le temps pendant lequel le volume courant est insufflinsuffléé dans les poumons du patient Il est composdans les poumons du patient Il est composéé de deux parties :de deux parties :une partie d'insufflation active au cours de laquelle il y a vune partie d'insufflation active au cours de laquelle il y a vééritablement un transfert ritablement un transfert de gaz du ventilateur vers le patientde gaz du ventilateur vers le patientune partie d'insufflation passive au cours de laquelle l'insufflune partie d'insufflation passive au cours de laquelle l'insufflation active est ation active est terminterminéée, mais l'expiration n'est pas commence, mais l'expiration n'est pas commencéée. Ce temps est appele. Ce temps est appeléé temps de temps de plateau (plateau (TplTpl) : la pression est maintenue dans les voies a) : la pression est maintenue dans les voies aéériennes, mais le driennes, mais le déébit est bit est nul (Voir schnul (Voir schééma Nma N°°1).1).Le temps expiratoire (Te) est le temps pendant lequel la valve eLe temps expiratoire (Te) est le temps pendant lequel la valve expiratoire est xpiratoire est ouverte : le volume courant insufflouverte : le volume courant insuffléé au malade pendant le au malade pendant le TiTi s's'ééchappe.chappe.

Exemple: si Exemple: si TiTi = 1 s et Te = 2 s = 1 s et Te = 2 s ------> I/E = > I/E = TiTi/Te = 1/2./Te = 1/2.Courbes de pression et de dCourbes de pression et de déébit en ventilation bit en ventilation àà volume contrôlvolume contrôlééee

Page 5: LA VENTILATION ARTIFICIELLE - entreide.free.frentreide.free.fr/cours/2a/ue45s4/LA VENTILATION ARTIFICIELLE.pdf · 3 2 -La ventilation artificielle ou en pression positive En résum

5

�� 33--5 La pression de crête5 La pression de crête

C'est la pression maximale atteinte pendant la phase d'insufflatC'est la pression maximale atteinte pendant la phase d'insufflation ion active du active du TiTi..

�� 33--6 La pression de plateau.6 La pression de plateau.

C'est la pression mesurC'est la pression mesuréée par l'appareil au niveau de la pie par l'appareil au niveau de la pièèce Y ce Y pendant la phase passive du temps inspiratoirependant la phase passive du temps inspiratoire

�� 33--7 La pression moyenne.7 La pression moyenne.

C'est la moyenne de la pression pendant un cycle complet (C'est la moyenne de la pression pendant un cycle complet (TiTi + + Te)Te)

�� 33--8 La PEP (Pression expiratoire positive)8 La PEP (Pression expiratoire positive)

C'est une pression rC'est une pression réésiduelle maintenue dans les voies asiduelle maintenue dans les voies aéériennes pendant l'expiration. Autrement riennes pendant l'expiration. Autrement dit, au lieu que l'expiration soit compldit, au lieu que l'expiration soit complèètement libre, on fixe une pression de consigne (la pep). Au tement libre, on fixe une pression de consigne (la pep). Au ddéébut de l'expiration, la pression qui but de l'expiration, la pression qui éétait la pression de plateau en tait la pression de plateau en VcVc diminue diminue àà mesure que le mesure que le patient expire. Lorsque que cette pression a atteint la pressionpatient expire. Lorsque que cette pression a atteint la pression de pep, rde pep, rééglgléée, la valve expiratoire e, la valve expiratoire se ferme : une pression rse ferme : une pression réésiduelle constante est donc maintenue dans les voies asiduelle constante est donc maintenue dans les voies aéériennes.riennes.

Avantages :Avantages :En maintenant ouvertes certaines alvEn maintenant ouvertes certaines alvééoles en fin d'expiration, elle permet :oles en fin d'expiration, elle permet :-- une augmentation du recrutement alvune augmentation du recrutement alvééolaireolaire-- une limitation du risque d'atune limitation du risque d'atéélectasies en maintenant les alvlectasies en maintenant les alvééoles ouvertes.oles ouvertes.-- une augmentation de la capacitune augmentation de la capacitéé rréésiduelle fonctionnelle (siduelle fonctionnelle (C.R.F.C.R.F.).).-- une amune améélioration possible de la lioration possible de la compliancecompliance thoracothoraco--pulmonairepulmonaire..

InconvInconvéénients :nients :-- Retentissement hRetentissement héémodynamique (diminution du dmodynamique (diminution du déébit cardiaque et du retour veineux)bit cardiaque et du retour veineux)-- Augmentation du risque de barotraumatisme car augmentation de lAugmentation du risque de barotraumatisme car augmentation de la pression moyennea pression moyenne

IndicationsIndications ::-- SDRA, Collapsus alvSDRA, Collapsus alvééolaire, olaire, OdOdèèmeme, mal asthmatique, certaines contusions pulmonaire, mal asthmatique, certaines contusions pulmonaire

Page 6: LA VENTILATION ARTIFICIELLE - entreide.free.frentreide.free.fr/cours/2a/ue45s4/LA VENTILATION ARTIFICIELLE.pdf · 3 2 -La ventilation artificielle ou en pression positive En résum

6

�� 33--9 Le d9 Le déébit inspiratoire.bit inspiratoire.

C'est la vitesse C'est la vitesse àà laquelle se remplissent les poumons du patient. laquelle se remplissent les poumons du patient. On peut On peut éégalement l'appeler vitesse d'insufflation du volume galement l'appeler vitesse d'insufflation du volume courant (robinet dont l'ouverture est rcourant (robinet dont l'ouverture est rééglable). Un bas dglable). Un bas déébit bit permet de remplir lentement les poumons et d'permet de remplir lentement les poumons et d'ééviter les pressions viter les pressions de crête de crête éélevlevéées. Un haut des. Un haut déébit permet un remplissage rapide du bit permet un remplissage rapide du poumon. A noter que le dpoumon. A noter que le déébit inspiratoire est un rbit inspiratoire est un rééglage (il est glage (il est imposimposéé au patient), alors que le dau patient), alors que le déébit expiratoire, dans la mesure bit expiratoire, dans la mesure ooùù l'expiration est libre, est une consl'expiration est libre, est une consééquence de la mquence de la méécanique canique ventilatoireventilatoire du patient.du patient.

Influence du dInfluence du déébit sur la courbe de pression (bit sur la courbe de pression (PawPaw) en ) en VcVc..

�� 33--10 La 10 La PmaxPmax (pression maximum).(pression maximum).

La La PmaxPmax est un rest un rééglage. Elle est diffglage. Elle est difféérente de la Pression de crête qui est une valeur rente de la Pression de crête qui est une valeur mesurmesuréée au niveau de la pie au niveau de la pièèce Y.ce Y.

Rappel Rappel : Les pressions mesur: Les pressions mesuréées par le ventilateur sont le reflet des pressions res par le ventilateur sont le reflet des pressions réégnant gnant au niveau des voies aau niveau des voies aéériennes, (riennes, (PawPaw), c'est ), c'est àà dire dans le circuit patient Deux causes dire dans le circuit patient Deux causes peuvent être peuvent être àà l'origine d'une augmentation de ces pressions :l'origine d'une augmentation de ces pressions :-- le patient lui même (s'il tousse par exemple),le patient lui même (s'il tousse par exemple),-- le ventilateur en insufflant un volume courant Ces pressions mole ventilateur en insufflant un volume courant Ces pressions monteront nteront dangereusement par exemple lorsque le volume courant insuffldangereusement par exemple lorsque le volume courant insuffléé sera trop grand par sera trop grand par rapport aux capacitrapport aux capacitéés pulmonaires du patients pulmonaires du patient

Le bouton de Le bouton de PmaxPmax sur les Evita permet de contrôler ces augmentations de pressionsur les Evita permet de contrôler ces augmentations de pression, , en ren rééagissant diffagissant diffééremment selon l'origine des surpressions; : patient ou machine.remment selon l'origine des surpressions; : patient ou machine.asservissement automatique du dasservissement automatique du déébit bit àà la pressionla pression

Page 7: LA VENTILATION ARTIFICIELLE - entreide.free.frentreide.free.fr/cours/2a/ue45s4/LA VENTILATION ARTIFICIELLE.pdf · 3 2 -La ventilation artificielle ou en pression positive En résum

7

�� 33--11 La FiO211 La FiO2

C'est la fraction inspirC'est la fraction inspiréée d'oxyge d'oxygèène ou concentration en oxygne ou concentration en oxygèène du mne du méélange lange inspirinspiréé par le patient.par le patient.Si la Fi02 = 60 %, le mSi la Fi02 = 60 %, le méélange insuffllange insuffléé au malade est constituau malade est constituéé àà 60 % d'02. (A 60 % d'02. (A noter qu'au delnoter qu'au delàà de cette valeur de 60 %, l'oxygde cette valeur de 60 %, l'oxygèène peut être toxique pour le ne peut être toxique pour le parenchyme pulmonaire). L'air que nous respirons parenchyme pulmonaire). L'air que nous respirons àà une Fi02 une Fi02 àà 21 %.21 %.

�� 33--12 Le niveau d'aide inspiratoire12 Le niveau d'aide inspiratoire

C'est une valeur de pression en mbar fixC'est une valeur de pression en mbar fixéée par l'ope par l'opéérateur. Lorsqu'un patient rateur. Lorsqu'un patient fait des appels inspiratoires, le ventilateur les dfait des appels inspiratoires, le ventilateur les déétecte, et il prend en charge la tecte, et il prend en charge la totalittotalitéé ou seulement une partie du travail ou seulement une partie du travail ventilatoireventilatoire du patient, en ouvrant du patient, en ouvrant sa valve inspiratoire de fasa valve inspiratoire de faççon on àà crcrééer une surpression er une surpression éégale au niveau d'aide gale au niveau d'aide inspiratoire rinspiratoire rééglgléé. La valeur du volume courant peut varier. Ce qui est fixe, . La valeur du volume courant peut varier. Ce qui est fixe, c'est la pression atteinte dans les voies ac'est la pression atteinte dans les voies aéériennes du patientriennes du patient

�� 33--13 La pente de l'aide inspiratoire13 La pente de l'aide inspiratoire

Elle est Elle est àà laide inspiratoire, ce que le dlaide inspiratoire, ce que le déébit est bit est àà la ventilation contrôlla ventilation contrôléée. Elle e. Elle permet d'ampermet d'amééliorer le confort du patient ventilliorer le confort du patient ventiléé, en s'adaptant , en s'adaptant àà sa msa méécanique canique ventilatoireventilatoire (RC). La valeur de l'aide inspiratoire fix(RC). La valeur de l'aide inspiratoire fixéée est force est forcéément atteinte, ment atteinte, seule la faseule la faççon d'y arriver est diffon d'y arriver est difféérente.rente.

Le patient lui même lorsqu'il est suffisamment conscient et coopLe patient lui même lorsqu'il est suffisamment conscient et coopéérant peut rant peut aider au raider au rééglage de ce paramglage de ce paramèètre, en se tre, en se «« prononprononççant ant »» sur la fasur la faççon dont il on dont il perperççoit l'aide inspiratoire :oit l'aide inspiratoire :-- il a l'impression de recevoir trop d'air d'un seul coup (il fauil a l'impression de recevoir trop d'air d'un seul coup (il faut mettre un peu de t mettre un peu de pente),pente),-- il a l'impression de manquer d'air (pente il a l'impression de manquer d'air (pente àà ajuster sur la position 0 s)...ajuster sur la position 0 s)...

Page 8: LA VENTILATION ARTIFICIELLE - entreide.free.frentreide.free.fr/cours/2a/ue45s4/LA VENTILATION ARTIFICIELLE.pdf · 3 2 -La ventilation artificielle ou en pression positive En résum

8

�� 33--14 Les syst14 Les systèèmes de smes de séécuritcuritéé

Comme les appareils dComme les appareils d’’anesthanesthéésie, les ventilateurs de rsie, les ventilateurs de rééa a doivent être munis de systdoivent être munis de systèèmes dmes d’’alarme et de alarme et de monitorage. Le choix du monitorage et des alarmes monitorage. Le choix du monitorage et des alarmes ddéépend du mode pend du mode ventilatoireventilatoire (cf. paragraphe sur les (cf. paragraphe sur les diffdifféérents modes rents modes ventilatoiresventilatoires). La ). La paricularitparicularitéé des des respirateurs de rrespirateurs de rééa est de disposer de systa est de disposer de systèèmes mes permettant la mise en permettant la mise en œœuvre de ventilation duvre de ventilation d’’apnapnéée e lorsque le patient lorsque le patient àà une ventilation insuffisante en une ventilation insuffisante en volume ou en frvolume ou en frééquence au cours de la ventilation quence au cours de la ventilation assistassistéée.e.

�� 33--15 Humidification et r15 Humidification et rééchauffementchauffement

Un mauvais conditionnement des gaz insufflUn mauvais conditionnement des gaz insuffléés s entraentraîîne des complications : ne des complications : -- lléésions de lsions de l’é’épithpithéélium ciliairelium ciliaire-- ulculcéérations des muqueusesrations des muqueuses-- éépaississement des spaississement des séécrcréétionstions--rrééduction de la clairance du mucus respiratoireduction de la clairance du mucus respiratoire--rrééduction de la CRF et de la duction de la CRF et de la compliancecompliance-- modification de la production de surfactantmodification de la production de surfactant

Page 9: LA VENTILATION ARTIFICIELLE - entreide.free.frentreide.free.fr/cours/2a/ue45s4/LA VENTILATION ARTIFICIELLE.pdf · 3 2 -La ventilation artificielle ou en pression positive En résum

9

�� 4 4 -- Les diffLes difféérents modes rents modes ventilatoiresventilatoires

�� 44--1 Les deux strat1 Les deux stratéégies gies ventilatoiresventilatoires aujourd'hui.aujourd'hui.

La ventilation La ventilation àà volume contrôlvolume contrôléée (VC)e (VC)La ventilation La ventilation àà pression contrôlpression contrôléée (PC)e (PC)

Dans le premier cas (VC), la prioritDans le premier cas (VC), la prioritéé est donnest donnéée e àà la dla déélivrance d'un volume courant (livrance d'un volume courant (VtVt), qui ), qui correspond correspond àà la consigne de base : c'est le paramla consigne de base : c'est le paramèètre tre àà rréégler en premigler en premièère intention.re intention.Ainsi Ainsi éétant stant sûûr du r du VtVt que va recevoir le patient (puisque sa valeur est imposque va recevoir le patient (puisque sa valeur est imposéée), ce qui doit être e), ce qui doit être surveillsurveilléé de prde prèès, car elles ne sont pas mas, car elles ne sont pas maîîtristriséées ce sont les pressions atteintes.es ce sont les pressions atteintes.Ces pressions sont des rCes pressions sont des réésultantes; elles sont le reflet du sultantes; elles sont le reflet du VtVt et du det du déébit inspiratoire fixbit inspiratoire fixéé, ainsi que , ainsi que de la mde la méécanique canique ventilatoireventilatoire du patient.du patient.Dans le second cas, (PC), la Dans le second cas, (PC), la prioritprioritéé--estest donndonnéée e àà la pression patient sans dla pression patient sans déépasser certaines passer certaines valeurs de pression.valeurs de pression.

Les paramLes paramèètres de consigne tres de consigne àà rréégler sont la pression d'insufflation (Pins reprgler sont la pression d'insufflation (Pins repréésentant la pression sentant la pression maximum qui sera atteinte), et la pression expiratoire positive maximum qui sera atteinte), et la pression expiratoire positive (pep).(pep).

Cette fois, c'est le volume courant qui constitue la rCette fois, c'est le volume courant qui constitue la réésultante. En effet, il est le reflet du gradient sultante. En effet, il est le reflet du gradient de pression imposde pression imposéé et de la met de la méécanique canique ventilatoireventilatoire du patient, ce qui signifie que tout du patient, ce qui signifie que tout changement de cette dernichangement de cette dernièère l'influencera directement. Son monitorage, puisque sa valeur re l'influencera directement. Son monitorage, puisque sa valeur peut peut largement varier, revêt une importance particulilargement varier, revêt une importance particulièère.re.

Le choix entre ces deux grands types d'assistance Le choix entre ces deux grands types d'assistance ventilatoireventilatoire éémane en partie de la rmane en partie de la rééponse ponse àà 3 3 questions :questions :-- Les volumes apportLes volumes apportéés au malade sonts au malade sont--ils une prioritils une prioritéé ??-- Les pressions gLes pressions géénnéérréés par l'assistance s par l'assistance ventilatoireventilatoire sontsont--elles une prioritelles une prioritéé ??-- FautFaut--il autoriser ou pril autoriser ou prééserver la ventilation spontanserver la ventilation spontanéée du malade ?e du malade ?

�� 44--2 La ventilation 2 La ventilation àà volume contrôlvolume contrôléé (VC).(VC).

�� 44--22--1 Description.1 Description.

C'est le mode de ventilation le plus simple et le plus ancien. LC'est le mode de ventilation le plus simple et le plus ancien. Le ventilateur assure e ventilateur assure àà lui seul la ventilation du lui seul la ventilation du malade. Une ventilation spontanmalade. Une ventilation spontanéée est impossible.e est impossible.

Un volume courant Un volume courant prpréé--rrééglgléé ((VtVt) est insuffl) est insuffléé dans les poumons du patient dans les poumons du patient àà une frune frééquence prquence prééddééterminterminéée e ((fcfc), ), àà un rapport I/E, un dun rapport I/E, un déébit inspiratoire et une FiO2 fixbit inspiratoire et une FiO2 fixéés. Une pep peut s. Une pep peut éégalement être ajustgalement être ajustéée.e.

�� 44--22--2 Les indications.2 Les indications.

La VC est la ventilation de choix lorsqu'une dLa VC est la ventilation de choix lorsqu'une déépression des centres respiratoires rend impossible toute activitpression des centres respiratoires rend impossible toute activitééventilatoireventilatoire spontanspontanéée (ventilation e (ventilation perper et postet post--anesthanesthéésique), ou tant que persiste une dsique), ou tant que persiste une déépression pression ventilatoireventilatoireimportante. Une autre situation dans laquelle la VC reste un modimportante. Une autre situation dans laquelle la VC reste un mode de choix est celle oe de choix est celle oùù la ventilation la ventilation spontanspontanéée (VS) du malade n'est pas souhaite (VS) du malade n'est pas souhaitéée, soit pour limiter la consommation d'02 du patient, notamment e, soit pour limiter la consommation d'02 du patient, notamment au niveau des muscles respiratoires, soit parce que la VS entraau niveau des muscles respiratoires, soit parce que la VS entraîîne une dne une déésadaptation importante du sujet de sadaptation importante du sujet de son ventilateur.son ventilateur.

�� 44--22--3 Les param3 Les paramèètres tres àà rréégler en VCgler en VC

-- La composition du mLa composition du méélange gazeux : 21 % < FiO2 < 100 %lange gazeux : 21 % < FiO2 < 100 %-- Les paramLes paramèètres de volume te de dtres de volume te de déébit : Le bit : Le VtVt et le det le déébit inspiratoirebit inspiratoire-- Les paramLes paramèètres de temps : La frtres de temps : La frééquence quence FvcFvc et le rapport I/Eet le rapport I/E-- Les paramLes paramèètres de pression : La tres de pression : La PmaxPmax et la PEPet la PEP

�� 44--22--4 Les param4 Les paramèètres importants tres importants àà monitorermonitorer..

Comme le Comme le VtVt, , FvcFvc, I/E, d, I/E, déébit, FiO2, pep sont fixbit, FiO2, pep sont fixéés, les seuls params, les seuls paramèètres qui peuvent largement varier sont tres qui peuvent largement varier sont les pressions atteintes dans les voies ales pressions atteintes dans les voies aéériennes, lesquelles seront donc riennes, lesquelles seront donc àà surveiller avec attention.surveiller avec attention.

Les courbes de pression (Les courbes de pression (PawPaw) et de d) et de déébit en bit en VCVC..

Page 10: LA VENTILATION ARTIFICIELLE - entreide.free.frentreide.free.fr/cours/2a/ue45s4/LA VENTILATION ARTIFICIELLE.pdf · 3 2 -La ventilation artificielle ou en pression positive En résum

10

�� 44--3 La ventilation assist3 La ventilation assistéée contrôle contrôléée (VAC).e (VAC).

�� 44--33--1 Description.1 Description.

La ventilation assistLa ventilation assistéée contrôle contrôléée est une ventilation contrôle est une ventilation contrôléée (VC) e (VC) àà laquelle a laquelle a ééttéé rajoutrajoutéé un triggerun triggerVC + Trigger = VACVC + Trigger = VAC

Un trigger est un dispositif permettant de dUn trigger est un dispositif permettant de déétecter des appels inspiratoires spontantecter des appels inspiratoires spontanéés du patient : le malade s du patient : le malade peut ainsi dpeut ainsi dééclencher en plus des cycles mclencher en plus des cycles méécaniques de la VC, d'autres cycles, qui toutefois sont identiquecaniques de la VC, d'autres cycles, qui toutefois sont identiques en s en terme de volume courant, rapport I/E, dterme de volume courant, rapport I/E, déébit..bit..Seul en rSeul en réésumsuméé, la fr, la frééquence des cycles peut augmenterquence des cycles peut augmenter

Le trigger est assimilable Le trigger est assimilable àà un seuil de dun seuil de dééclenchement Si le patient en inspirant spontanclenchement Si le patient en inspirant spontanéément le franchit un ment le franchit un cycle cycle ventilatoireventilatoire supplsuppléémentaire sera dmentaire sera déélivrlivréé. Ce seuil se r. Ce seuil se rèègle soit en mbar (trigger en pression), soit en gle soit en mbar (trigger en pression), soit en L/L/mnmn (trigger en d(trigger en déébit).bit).

�� 44--33--2 Objectifs2 Objectifs

Le maintien d'une activitLe maintien d'une activitéé spontanspontanéée au cours de la ventilation assiste au cours de la ventilation assistéée est un e est un éélléément positif pouvant ment positif pouvant participer participer àà la prla préévention de l'vention de l'ééventuelle atrophie des muscles respiratoires chez les patients sventuelle atrophie des muscles respiratoires chez les patients soumis oumis àà une une ventilation mventilation méécanique. De plus, ce mode permet au patient d'augmenter sa venticanique. De plus, ce mode permet au patient d'augmenter sa ventilation minute par rapport lation minute par rapport ààses besoins.ses besoins.En revanche, le travail dEn revanche, le travail dééveloppveloppéé pour dpour dééclencher des cycles supplclencher des cycles suppléémentaires peut être responsable d'un mentaires peut être responsable d'un éépuisement des muscles respiratoires, si le trigger est difficilepuisement des muscles respiratoires, si le trigger est difficilement ment ddééclenchableclenchable. Un ventilateur offrant une . Un ventilateur offrant une VAC avec un trigger sensible, un dVAC avec un trigger sensible, un déébit d'insufflation important supbit d'insufflation important supéérieur au drieur au déébit d'appel du patient, doit bit d'appel du patient, doit permettre une meilleure tolpermettre une meilleure toléérance de ce mode.rance de ce mode.

�� 44--33--3 Comparaison des courbes de pression en VC et en 3 Comparaison des courbes de pression en VC et en VACVAC..

�� 44--33--4 Avantages :4 Avantages :

Adaptation possible de la ventilation minute aux besoins du patiAdaptation possible de la ventilation minute aux besoins du patient, variables ent, variables dans la journdans la journéée en fonction de son e en fonction de son éétat, stress, fitat, stress, fièèvre, choc, ...vre, choc, ...

�� 44--33--5 Inconv5 Inconvéénients.nients.

Risque d'hyper ventilation lorsque la frRisque d'hyper ventilation lorsque la frééquence spontanquence spontanéée du patient est trop e du patient est trop éélevlevéée.e.

�� 44--33--6 Les param6 Les paramèètres tres àà rréégler.gler.

Ce sont rigoureusement les mêmes qu'en VC, avec nCe sont rigoureusement les mêmes qu'en VC, avec nééanmoins la valeur du anmoins la valeur du trigger trigger àà ajuster en plus.ajuster en plus.

�� 44--33--7 Les param7 Les paramèètres tres àà monitorermonitorer..

Comme en VC, les pressions dans les voies aComme en VC, les pressions dans les voies aéériennes sont des rriennes sont des réésultantes, il sultantes, il est donc important de les surveiller.est donc important de les surveiller.Par ailleurs, le patient pouvant dPar ailleurs, le patient pouvant dééclencher des cycles en plus, il est important clencher des cycles en plus, il est important de de monitorermonitorer la ventilation minute qui peut augmenter en rla ventilation minute qui peut augmenter en rééglant l'alarme de glant l'alarme de ventilation minute haute.ventilation minute haute.

Page 11: LA VENTILATION ARTIFICIELLE - entreide.free.frentreide.free.fr/cours/2a/ue45s4/LA VENTILATION ARTIFICIELLE.pdf · 3 2 -La ventilation artificielle ou en pression positive En résum

11

�� 44--4 La ventilation assist4 La ventilation assistéée contrôle contrôléée intermittente (VACI).e intermittente (VACI).

�� 44--44--1 Description.1 Description.

La VACI est au dLa VACI est au déépart une trame de ventilation part une trame de ventilation àà volume contrôlvolume contrôléé : des cycles : des cycles mméécaniques caniques àà une frune frééquence quence FvciFvci sont dsont dééclenchclenchéés ps péériodiquement comme en VC riodiquement comme en VC par le ventilateur, que le malade posspar le ventilateur, que le malade possèède une ventilation spontande une ventilation spontanéée ou non.e ou non.

D'autre part si le patient fait des appels inspiratoires, le venD'autre part si le patient fait des appels inspiratoires, le ventilateur va :tilateur va :

1) synchroniser ses cycles m1) synchroniser ses cycles méécaniques avec la VS du malade,caniques avec la VS du malade,

2) entre deux cycles impos2) entre deux cycles imposéés machine, autoriser le patient s machine, autoriser le patient àà effectuer des cycles effectuer des cycles spontanspontanéés: il sera en valve s: il sera en valve àà la demande, ce qui signifie qu'il pourra prendre ce la demande, ce qui signifie qu'il pourra prendre ce qu'il veut entre les cycles mqu'il veut entre les cycles méécaniques (aucun cycle machine supplcaniques (aucun cycle machine suppléémentaire ne sera mentaire ne sera envoyenvoyéé au malade). Par ailleurs, les cycles spontanau malade). Par ailleurs, les cycles spontanéés pourront être assists pourront être assistéés par de s par de l'aide inspiratoire.l'aide inspiratoire.

�� 44--44--2 Avantages2 Avantages

Ce mode permet d'autoriser une activitCe mode permet d'autoriser une activitéé ventilatoireventilatoire spontanspontanéée (diminution de la e (diminution de la sséédation), facilite le sevrage souvent ddation), facilite le sevrage souvent déébutbutéé par une diminution progressive de la par une diminution progressive de la frfrééquence imposquence imposéée des cycles me des cycles méécaniques. Il diminue, par le biais de la caniques. Il diminue, par le biais de la synchronisation, les pressions dans les voies asynchronisation, les pressions dans les voies aéériennes.riennes.

4-4-3 Schéma : Courbe de pression en VACI .

Remarque : les cycles spontanés intercalés entre les cycles mécaniques àvolume imposé, peuvent être assistés par une aide inspiratoire (AI) (Voir

schéma N°4).Courbes de pression et de débit en VACI avec aide inspiratoire (AI).

Page 12: LA VENTILATION ARTIFICIELLE - entreide.free.frentreide.free.fr/cours/2a/ue45s4/LA VENTILATION ARTIFICIELLE.pdf · 3 2 -La ventilation artificielle ou en pression positive En résum

12

�� 44--44--4 Les param4 Les paramèètres tres àà rréégler.gler.

-- La composition du mLa composition du méélange gazeux: 21 % < FI02 < 100 %.lange gazeux: 21 % < FI02 < 100 %.-- Les paramLes paramèètres de volume et de dtres de volume et de déébit des cycles mbit des cycles méécaniques: Le caniques: Le VtVt et le det le déébit bit inspiratoire.inspiratoire.-- Les paramLes paramèètres de temps: La frtres de temps: La frééquence quence FvcFvc, le rapport I/E et la fr, le rapport I/E et la frééquence quence FvciFvci

Comme en VC, la Comme en VC, la FvcFvc et le I/E det le I/E déétermine le termine le TiTi. N. Nééanmoins, la valeur du Te ranmoins, la valeur du Te rééglgléée e par par FveFve et I/E n'est plus prise en compte. En effet, en get I/E n'est plus prise en compte. En effet, en géénnééral le passage de la VC ral le passage de la VC ou VAC en VACI s'effectue en conservant des cycles mou VAC en VACI s'effectue en conservant des cycles méécaniques dont l'allure est caniques dont l'allure est identique (elle est donnidentique (elle est donnéée par e par VtVt, , FvcFvc, I/E, D, I/E, Déébit). Seule la frbit). Seule la frééquence de rquence de rééppéétition tition de ces cycles change (elle diminue), ou dit autrement seul le Tede ces cycles change (elle diminue), ou dit autrement seul le Te change, il est change, il est allongallongéé. Il existe donc un bouton de fr. Il existe donc un bouton de frééquence VACI (quence VACI (FvciFvci) qui permet d'ajuster ce ) qui permet d'ajuster ce nouveau paramnouveau paramèètre sans changer les autres. Par ailleurs, la ventilation spontatre sans changer les autres. Par ailleurs, la ventilation spontannéée du e du malade malade éétant possible, elle peut être assisttant possible, elle peut être assistéée par de l'aide inspiratoire : le niveau e par de l'aide inspiratoire : le niveau d'aide (AI) et la pente seront d'aide (AI) et la pente seront éégalement galement àà rréégler.gler.

Les paramLes paramèètres de pression : La tres de pression : La PmaxPmax et la Pep sont et la Pep sont àà rréégler (comme en gler (comme en VcVc) ) puisqu'il y a des cycles mpuisqu'il y a des cycles méécaniques.caniques.

�� 44--44--5 Les param5 Les paramèètres tres àà monitorermonitorer..

Il y a des cycles mIl y a des cycles méécaniques, donc il faudra surveiller les pressions. Et dans la caniques, donc il faudra surveiller les pressions. Et dans la mesure ou la ventilation spontanmesure ou la ventilation spontanéée du malade est possible, il faudra e du malade est possible, il faudra éégalement galement monitorermonitorer la ventilation minute (VM), et la frla ventilation minute (VM), et la frééquence pour dquence pour déétecter une tecter une ééventuelle ventuelle tachypntachypnééee..

�� 44--5 La ventilation spontan5 La ventilation spontanéée avec Pep (e avec Pep (VSVS--PEPPEP).).

�� 44--55--1 Descriptif1 Descriptif

C 'est un mode C 'est un mode ventilatoireventilatoire qui permet au patient de ventiler spontanqui permet au patient de ventiler spontanéément ment àà travers une machine travers une machine aucun cycle n'est daucun cycle n'est déélivrlivréé s'il n'est pas ds'il n'est pas dééclenchclenchéé par le malade.par le malade.

Autrement dit le patient maAutrement dit le patient maîîtrise trise àà la fois la frla fois la frééquence, la durquence, la duréée du temps inspiratoire, mais e du temps inspiratoire, mais éégalement les volumes courants qu'il prend galement les volumes courants qu'il prend àà chaque cycle. Il est en valve chaque cycle. Il est en valve àà la demande (il rela demande (il reççoit oit quand il veut ce qu'il demande).quand il veut ce qu'il demande).

�� 44--55--2 Avantages.2 Avantages.

Ce mode Ce mode ventilatoireventilatoire permet:permet:-- d'associer d'associer àà une ventilation spontanune ventilation spontanéée une pression expiratoire positive (pep), afin d'augmenter e une pression expiratoire positive (pep), afin d'augmenter le volume rle volume réésiduel, d'siduel, d'ééviter aux alvviter aux alvééoles de se oles de se collabercollaber, de pr, de préévenir une hypoxie par augmentation venir une hypoxie par augmentation de la surface d'de la surface d'ééchange, de permettre au patient d'inspirer un mchange, de permettre au patient d'inspirer un méélange gazeux humidifilange gazeux humidifiéé de de composition fixe et choisie,composition fixe et choisie,-- et enfin de et enfin de monitorermonitorer prpréécisciséément la ventilation, en l'encadrant par des alarmes (ment la ventilation, en l'encadrant par des alarmes (alarmesalarmes de de ventilation minute, de ventilation minute, de tachypntachypnééee, ... ), ainsi que par des s, ... ), ainsi que par des séécuritcuritéés (ventilation d'apns (ventilation d'apnéée...).e...).

Courbe de pression de la Courbe de pression de la VSVS--PEPPEP

Page 13: LA VENTILATION ARTIFICIELLE - entreide.free.frentreide.free.fr/cours/2a/ue45s4/LA VENTILATION ARTIFICIELLE.pdf · 3 2 -La ventilation artificielle ou en pression positive En résum

13

�� 44--55--3 Inconv3 Inconvéénients.nients.

PlacPlacéé dans ce mode dans ce mode ventilatoireventilatoire, le patient effectue la totalit, le patient effectue la totalitéé du travail du travail respiratoire, d'ailleurs augmentrespiratoire, d'ailleurs augmentéé par rapport par rapport àà une ventilation une ventilation àà l'air ambiant.l'air ambiant.

En effet, un effort supplEn effet, un effort suppléémentaire est mentaire est àà fournir par le malade pour vaincre les fournir par le malade pour vaincre les rréésistances de l'ensemble circuit patient + machine + filtre...sistances de l'ensemble circuit patient + machine + filtre...Aussi pour compenser cet effort et pour pouvoir doser ce travailAussi pour compenser cet effort et pour pouvoir doser ce travail respiratoire, respiratoire, une modalitune modalitéé ventilatoireventilatoire appelappeléée aide inspiratoire (AI) est souvent ajoute aide inspiratoire (AI) est souvent ajoutéée e ààce mode, de face mode, de faççon on àà ce que la machine prenne ce que la machine prenne àà sa charge une partie de ce sa charge une partie de ce travail, variable selon les rtravail, variable selon les rééglages.glages.

On passera ainsi d'une On passera ainsi d'une VSVS--PEPPEP àà une une VSVS--PEPPEP--AIAI

�� 44--6 L'aide inspiratoire (AI).6 L'aide inspiratoire (AI).

Disponible dans plusieurs modes Disponible dans plusieurs modes ventilatoiresventilatoires, comme la VACI, , comme la VACI, lala VSVS--PEPPEP, ou encore la BIPAP, , ou encore la BIPAP, l'aide inspiratoire est une modalitl'aide inspiratoire est une modalitéé en pression, den pression, déélivrlivréée suite e suite àà un appel inspiratoire du malade :un appel inspiratoire du malade :

�� 44--66--1 Description.1 Description.

AprAprèès ds déétection d'un appel inspiratoire (trigger), le ventilateur gtection d'un appel inspiratoire (trigger), le ventilateur géénnèère et maintient une pression re et maintient une pression d'aide (la consigne) dans les voies ad'aide (la consigne) dans les voies aéériennes du patient Plus cette pression est grande, et plus le riennes du patient Plus cette pression est grande, et plus le volume courant rvolume courant réésultant est important A la fin de chaque inspiration spontansultant est important A la fin de chaque inspiration spontanéée, l'aide en e, l'aide en pression s'arrête lorsque le dpression s'arrête lorsque le déébit instantanbit instantanéé chute ou lorsque la pression dans les voies achute ou lorsque la pression dans les voies aéériennes riennes augmente.augmente.

�� 44--66--2 Avantages.2 Avantages.

Cette modalitCette modalitéé tout en prenant tout en prenant àà sa charge une partie du travail respiratoire, permet au patientsa charge une partie du travail respiratoire, permet au patient de de conserver le contrôle de la frconserver le contrôle de la frééquence des cycles, de leur durquence des cycles, de leur duréée.e.

Par ailleurs, contrairement Par ailleurs, contrairement àà la VC, VAC ou encore aux cycles mla VC, VAC ou encore aux cycles méécaniques de la VACI, le volume caniques de la VACI, le volume courant n'est plus fixcourant n'est plus fixéé, mais il d, mais il déépend de l'appel inspiratoire du malade et de sa mpend de l'appel inspiratoire du malade et de sa méécanique canique ventilatoireventilatoire..

Remarque : A noter qu'une faible pression d'aide inspiratoire (eRemarque : A noter qu'une faible pression d'aide inspiratoire (environ 5 nviron 5 àà 8 mbar), sans prendre 8 mbar), sans prendre en charge une partie du travail respiratoire, peut simplement coen charge une partie du travail respiratoire, peut simplement compenser l'effort supplmpenser l'effort suppléémentaire mentaire nnéécessaire que doit effectuer le patient pour ventiler cessaire que doit effectuer le patient pour ventiler àà travers ses tuyaux.travers ses tuyaux.

Les courbes de pression et de dLes courbes de pression et de déébit en aide inspiratoirebit en aide inspiratoire

Page 14: LA VENTILATION ARTIFICIELLE - entreide.free.frentreide.free.fr/cours/2a/ue45s4/LA VENTILATION ARTIFICIELLE.pdf · 3 2 -La ventilation artificielle ou en pression positive En résum

14

�� 44--66--3 Les param3 Les paramèètres tres àà rréégler.gler.

En En VSVS--PEPPEP--AIAI, les param, les paramèètres tres àà rréégler sont le niveau d'aide (AI), gler sont le niveau d'aide (AI), la pente de l'aide et la la pente de l'aide et la PEPPEP..

Par ailleurs, le malade pouvant faire une apnPar ailleurs, le malade pouvant faire une apnéée, il est important e, il est important qu'une ventilation d'apnqu'une ventilation d'apnéée soit re soit rééglgléée de fae de faççon on àà ce que le malade ce que le malade soit automatiquement soit automatiquement reventilreventiléé par le ventilateur si l'apnpar le ventilateur si l'apnéée est e est trop longue. A cet effet tous les paramtrop longue. A cet effet tous les paramèètres de la VC doivent être tres de la VC doivent être ajustajustéés.s.

�� 44--66--4 Les param4 Les paramèètres tres àà monitorermonitorer..

Ce sont essentiellement les paramCe sont essentiellement les paramèètres litres liéés s àà l'activitl'activitéé spontanspontanéée e du malade, qui peuvent donc largement varier, soit:du malade, qui peuvent donc largement varier, soit:-- la frla frééquence (quence (tachypntachypnééee, ... ),, ... ),-- la ventilation minute (alarme haute et basse),la ventilation minute (alarme haute et basse),-- les volumes courants rles volumes courants rééalisaliséés en spontans en spontanéée (+++).e (+++).

�� 44--7 La BIPAP (7 La BIPAP (BiphasicBiphasic intermittent positive intermittent positive airwayairway pressure).pressure).

La BIPAP est La BIPAP est àà la base un mode la base un mode ventilatoireventilatoire de type de type «« barombaroméétrique trique »», c'est , c'est àà dire dire àà pression contrôlpression contrôléée.e.

�� 44--77--1 Pr1 Prééambule : la pression contrôlambule : la pression contrôléée (PC).e (PC).

La PC, est une stratLa PC, est une stratéégie gie ventilatoireventilatoire ooùù le le VtVt n'est pas rn'est pas rééglgléé. Seules 2 consignes . Seules 2 consignes de pression sont de pression sont àà rréégler (Pins et pep), ainsi qu'une frgler (Pins et pep), ainsi qu'une frééquence et un I/E.quence et un I/E.

C'est une stratC'est une stratéégie gie ventilatoireventilatoire souvent adaptsouvent adaptéée :e :-- aux patients atteints d'affections pulmonaires saux patients atteints d'affections pulmonaires séévvèères telles que celles res telles que celles rencontrrencontréées au cours de pneumopathies infectieuses graves ou au cours du es au cours de pneumopathies infectieuses graves ou au cours du S.D.R.A.S.D.R.A.,,-- ainsi qu'aux patients nainsi qu'aux patients néécessitant une ventilation contrôlcessitant une ventilation contrôléée, mais ayant conserve, mais ayant conservééune activitune activitéé spontanspontanéée. En effet, dans la mesure oe. En effet, dans la mesure oùù ni le dni le déébit inspiratoire, ni le bit inspiratoire, ni le VtVt ne sont fixne sont fixéés, ils peuvent varier d'un cycle s, ils peuvent varier d'un cycle àà l'autre en fonction de l'activitl'autre en fonction de l'activitééspontanspontanéé du patientdu patient

Page 15: LA VENTILATION ARTIFICIELLE - entreide.free.frentreide.free.fr/cours/2a/ue45s4/LA VENTILATION ARTIFICIELLE.pdf · 3 2 -La ventilation artificielle ou en pression positive En résum

15

�� 44--77--2 Avantages de la 2 Avantages de la PCPC..

L'avantage majeur de cette stratL'avantage majeur de cette stratéégie gie ventilatoireventilatoire rrééside dans le fait que quelque soit 1 'side dans le fait que quelque soit 1 'éévolution de la pathologie (comme par volution de la pathologie (comme par exemple un effondrement de la exemple un effondrement de la compliancecompliance de l'ensemble de l'ensemble thoracothoraco--pulmonairepulmonaire), les pressions restent parfaitement ma), les pressions restent parfaitement maîîtristriséées. es. Par ailleurs, en PC, le patient peut inspirer Par ailleurs, en PC, le patient peut inspirer àà tout moment du cycle tout moment du cycle ventilatoireventilatoire. Il re. Il reççoit alors un volume supploit alors un volume suppléémentaire en mentaire en fonction de l'effort inspiratoire qu'il a rfonction de l'effort inspiratoire qu'il a rééalisaliséé. Ceci permet de r. Ceci permet de rééduire la part de ventilation machine par rapport duire la part de ventilation machine par rapport àà la la ventilation totale, et permet ventilation totale, et permet éégalement de diminuer l'galement de diminuer l'invasivitinvasivitéé de la ventilation artificielle.de la ventilation artificielle.

�� 44--77--3 Inconv3 Inconvéénients.nients.

NNééanmoins, les choses se compliquent si le patient danmoins, les choses se compliquent si le patient déésire non pas inspirer mais expirer. En effet en VPC, le patient sire non pas inspirer mais expirer. En effet en VPC, le patient n'a pas la n'a pas la possibilitpossibilitéé d'expirer pendant le temps d'insufflation. S'il essaie, il luttd'expirer pendant le temps d'insufflation. S'il essaie, il lutte alors avec l'appareil, car la valve expiratoire ne s'ouvre e alors avec l'appareil, car la valve expiratoire ne s'ouvre pas, la pression monte jusqu'pas, la pression monte jusqu'àà ce que le ce que le TiTi soit terminsoit terminéé, ou que la s, ou que la séécuritcuritéé en pression soit atteinte (ouverture de la valve de en pression soit atteinte (ouverture de la valve de surpression). Ces luttes du patient avec le ventilateur, qui augsurpression). Ces luttes du patient avec le ventilateur, qui augmentent mentent àà mesure que le patient retrouve sa capacitmesure que le patient retrouve sa capacitéé àà ventiler ventiler spontanspontanéément, obligent souvent ment, obligent souvent àà augmenter la saugmenter la séédation et ainsi renoncer dation et ainsi renoncer àà la VS et la VS et àà ses avantages. C'est une des raisons ses avantages. C'est une des raisons pour lesquelles la BIPAP a pour lesquelles la BIPAP a ééttéé ddééveloppveloppéée.e.

�� 44--77--4 La BIPAP: description.4 La BIPAP: description.

Parce que cette ventilation spontanParce que cette ventilation spontanéée pre préésente de nombreux avantage :sente de nombreux avantage :-- amaméélioration de l'oxyglioration de l'oxygéénation et du rapport ventilation perfusion, par rnation et du rapport ventilation perfusion, par rééduction du shunt,duction du shunt,-- diminution de l'atrophie musculaire,diminution de l'atrophie musculaire,-- diminution du retentissement hdiminution du retentissement héémodynamique,modynamique,-- amaméélioration du confort du malade,...lioration du confort du malade,...

Il est important de l'autoriser tout le temps, même si elle est Il est important de l'autoriser tout le temps, même si elle est irrirrééguligulièère ou inefficace en terme de ventilation minute.re ou inefficace en terme de ventilation minute.

Ainsi contrairement Ainsi contrairement àà la ventilation conventionnelle en pression contrôlla ventilation conventionnelle en pression contrôléée de déécrite prcrite prééccéédemment en BIPAP, le patient demment en BIPAP, le patient bbéénnééficie de la possibilitficie de la possibilitéé de ventiler spontande ventiler spontanéément tout le temps, y compris pendant la durment tout le temps, y compris pendant la duréée du cycle machine.e du cycle machine.

Par ailleurs, patient et ventilateur travaillent en synergie :Par ailleurs, patient et ventilateur travaillent en synergie :-- la montla montéée sur le niveau haut de pression et la descente sur le niveau bae sur le niveau haut de pression et la descente sur le niveau bas sont, grâce s sont, grâce àà des triggers inspiratoires et des triggers inspiratoires et expiratoires, synchronisexpiratoires, synchroniséés avec les appels inspiratoires et les ds avec les appels inspiratoires et les déébuts d'expiration s'il y en a.buts d'expiration s'il y en a.

Parfaitement en phase avec le ventilateur, le travail respiratoiParfaitement en phase avec le ventilateur, le travail respiratoire du patient et l're du patient et l'invasivitinvasivitéé de la ventilation artificielle sont ainsi de la ventilation artificielle sont ainsi rrééduits.duits.

�� 44--77--5 Courbes de pression en 5 Courbes de pression en BIPAPBIPAP..

�� 44--77--6 Les param6 Les paramèètres tres àà rréégler.gler.

Les paramLes paramèètres de pression : Pins, PEP, et la pente de tres de pression : Pins, PEP, et la pente de montmontéée en pressione en pressionLes paramLes paramèètres de temps : Frtres de temps : Frééquence et rapport I/Equence et rapport I/ELa composition du mLa composition du méélange gazeux : 21 % < FiO2 < 100 lange gazeux : 21 % < FiO2 < 100 %%

Page 16: LA VENTILATION ARTIFICIELLE - entreide.free.frentreide.free.fr/cours/2a/ue45s4/LA VENTILATION ARTIFICIELLE.pdf · 3 2 -La ventilation artificielle ou en pression positive En résum

16

�� 44--77--8 Les param8 Les paramèètres tres àà monitorermonitorer..

Dans ce mode Dans ce mode ventilatoireventilatoire, les pressions sont fix, les pressions sont fixéées (Pression d'insufflation et es (Pression d'insufflation et pep) au dpep) au déépart elles ne peuvent donc pas varier. En revanche, le volume part elles ne peuvent donc pas varier. En revanche, le volume courant qui est une rcourant qui est une réésultante, fonction du gradient de pression sultante, fonction du gradient de pression éétabli et de la tabli et de la mméécanique canique ventilatoireventilatoire du patient ne l'est pas. Il est donc important de le du patient ne l'est pas. Il est donc important de le monitorermonitorer, tout comme la ventilation minute (alarme haute et basse)., tout comme la ventilation minute (alarme haute et basse).

Par ailleurs, la ventilation spontanPar ailleurs, la ventilation spontanéée du patient e du patient éétant autoristant autoriséée e àà tout moment, tout moment, il est il est éégalement important de surveiller la frgalement important de surveiller la frééquence totale.quence totale.

DiffDifféérences et similitudes entre l'aide inspiratoire et la BIPAPrences et similitudes entre l'aide inspiratoire et la BIPAP

44--77--88--1 Similitudes1 Similitudes

Ces 2 modes Ces 2 modes ventilatoiresventilatoires sont des modes dit sont des modes dit àà pression contrôlpression contrôléée. En effet, e. En effet, ni dans l'un, ni dans l'autre le ni dans l'un, ni dans l'autre le VtVt n'est n'est àà rréégler. En revanche, dans les deux cas, gler. En revanche, dans les deux cas, il faut ajuster 2 consignes de pression : une haute et une basseil faut ajuster 2 consignes de pression : une haute et une basse..44--77--88--2 Diff2 Difféérencesrences

La diffLa difféérence majeure entre un cycle d'aide et un cycle de BIPAP rrence majeure entre un cycle d'aide et un cycle de BIPAP rééside side essentiellement dans le fait qu'en AI, le ventilateur essaie d'aessentiellement dans le fait qu'en AI, le ventilateur essaie d'assister chaque ssister chaque cycle spontancycle spontanéé du patient, alors qu'en BIPAP le ventilateur y renonce.du patient, alors qu'en BIPAP le ventilateur y renonce.

Par ailleurs, le Par ailleurs, le cyclagecyclage est diffest difféérent : en BIPAP, la frrent : en BIPAP, la frééquence et le I/E sont quence et le I/E sont rrééglgléés, alors qu'ils ne le sont pas en s, alors qu'ils ne le sont pas en AIAI. En AI, c'est la m. En AI, c'est la méécanique canique ventilatoireventilatoiredu malade qui ddu malade qui déétermine la valeur du termine la valeur du TiTi et du Te.et du Te.

�� 44--8 LA 8 LA BIPAPBIPAP--VACIVACI..

�� 44--88--1 Description.1 Description.

C'est une BIPAP comme celle prC'est une BIPAP comme celle prééccéédemment ddemment déécrite qui permet en crite qui permet en plus d'assister la VS du patient entre les cycles machine par deplus d'assister la VS du patient entre les cycles machine par de l'aide l'aide inspiratoire. Dit autrement, la BIPAPinspiratoire. Dit autrement, la BIPAP--VACI est une VACI oVACI est une VACI oùù les les cycles mcycles méécaniques sont baromcaniques sont baroméétriques et non volumtriques et non voluméétriques.triques.

�� 44--88--2 Avantages2 Avantages

Alors que le patient ne peut pas ventiler spontanAlors que le patient ne peut pas ventiler spontanéément en VACI ment en VACI pendant le temps pendant le temps TiTi des cyclesdes cycles-- machine, il peut le faire en machine, il peut le faire en BIPAPBIPAP--VACIVACI..

�� 44--88--3 Comparaison des courbes de pression en BIPAP et en 3 Comparaison des courbes de pression en BIPAP et en BIPAPBIPAP--VACIVACI..

44--88--4 Les param4 Les paramèètres tres àà monitorermonitorer

�� Ce sont les mêmes qu'en Ce sont les mêmes qu'en BIPAPBIPAP..

Page 17: LA VENTILATION ARTIFICIELLE - entreide.free.frentreide.free.fr/cours/2a/ue45s4/LA VENTILATION ARTIFICIELLE.pdf · 3 2 -La ventilation artificielle ou en pression positive En résum

17

�� 44--9 La VIV (Ventilation impos9 La VIV (Ventilation imposéée variable).e variable).

�� 44--99--1 Description.1 Description.

La VIV est une La VIV est une VSVS--PEPPEP--AIAI ooùù la sla séécuritcuritéé contrairement contrairement àà la la VSVS--PEPPEP--AIAI avec ventilation d'apnavec ventilation d'apnéée n'a pas e n'a pas ééttéé placplacéée sur la e sur la durduréée de l'apne de l'apnéée, mais sur une consigne de ventilatione, mais sur une consigne de ventilation--minute minimum. Cette ventilation minimale est dminute minimum. Cette ventilation minimale est dééfinie par 2 finie par 2 paramparamèètres tres ventilatoiresventilatoires rrééglgléés : le volume courant et la frs : le volume courant et la frééquence quence FvciFvci. La ventilation minimale est alors le produit de ces 2 . La ventilation minimale est alors le produit de ces 2 paramparamèètres.tres.

-- Si le patient en VS ou en AI ventile au dessus de la consigne rSi le patient en VS ou en AI ventile au dessus de la consigne rééglgléée (e (VtVt x x FvciFvci), aucun cycle m), aucun cycle méécanique supplcanique suppléémentaire ne mentaire ne sera dsera déélivrlivréé..

-- Si sa VS est insuffisante, l'appareil dSi sa VS est insuffisante, l'appareil déélivre de temps en temps des cycles mlivre de temps en temps des cycles méécaniques au volume courant caniques au volume courant prpréé--rrééglgléé jusqu'jusqu'ààatteindre la consigne de ventilation minute ratteindre la consigne de ventilation minute rééglgléée.e.

-- Si le patient n'a plus du tout de spontanSi le patient n'a plus du tout de spontanéée, l'appareil prend comple, l'appareil prend complèètement en charge la ventilation du patient en insufflant tement en charge la ventilation du patient en insufflant ààla la FvciFvci rrééglgléée le e le VtVt rrééglgléé..

�� 44--99--2 Courbes de pression en VIV selon 3 cas de figure2 Courbes de pression en VIV selon 3 cas de figure

�� 44--99--3 Les param3 Les paramèètres tres àà rréégler en gler en VIVVIV..

Pour la Pour la VSVS--PEPPEP--AIAI de la de la VIVVIV..Le niveau d'aide inspiratoire (AI), la pente de l'aide inspiratoLe niveau d'aide inspiratoire (AI), la pente de l'aide inspiratoire, la pep.ire, la pep.Pour la ventilation de sPour la ventilation de séécuritcuritéé de la de la VIVVIV..L'allure des cycles mL'allure des cycles méécaniques est donncaniques est donnéée par le re par le rééglage du glage du VtVt, de la fr, de la frééquence, du rapport I/E du dquence, du rapport I/E du déébit inspiratoire comme bit inspiratoire comme en en VcVc, et la fr, et la frééquence des cycles machine est elle imposquence des cycles machine est elle imposéée par le re par le rééglage de glage de FvciFvci..

�� La consigne est alors La consigne est alors VtVt x x FvciFvci..

�� 5 5 -- RRéésumsuméé

�� La ventilation contrôlLa ventilation contrôléée (VC), ne permet aucune participation active du patient. Elle ee (VC), ne permet aucune participation active du patient. Elle est st utilisutiliséé lorsque l'activitlorsque l'activitéé ventilatoireventilatoire du patient est insuffisante, a disparu ou n'est pas du patient est insuffisante, a disparu ou n'est pas souhaitsouhaitéée. Le patient ree. Le patient reççoit un volume courant roit un volume courant rééglgléé àà une frune frééquence imposquence imposéée. e.

�� La ventilation assistLa ventilation assistéée contrôle contrôléée (VAC) fait intervenir l'activite (VAC) fait intervenir l'activitéé inspiratoire du malade. inspiratoire du malade. Le patient est en VC avec en plus la possibilitLe patient est en VC avec en plus la possibilitéé de dde dééclencher des cycles supplclencher des cycles suppléémentaire mentaire : il peut augmenter la fr: il peut augmenter la frééquence. quence.

�� La ventilation assistLa ventilation assistéée contrôle contrôléée intermittente (VACI) permet au patient d'intercaler des e intermittente (VACI) permet au patient d'intercaler des cycles spontancycles spontanéés entre les cycles du ventilateur, lesquels peuvent être assists entre les cycles du ventilateur, lesquels peuvent être assistéés par de s par de l'aide inspiratoire. l'aide inspiratoire.

�� L'aide inspiratoire (AI) est une aide en pression apportL'aide inspiratoire (AI) est une aide en pression apportéée par le ventilateur lors des e par le ventilateur lors des cycles spontancycles spontanéés. Cette modalits. Cette modalitéé permet au patient de conserver le contrôle du permet au patient de conserver le contrôle du ddééclenchement, de la durclenchement, de la duréée et de la fre et de la frééquence des cycles respiratoires. quence des cycles respiratoires.

�� La BIPAP est une ventilation La BIPAP est une ventilation àà pression contrôlpression contrôléée autorisant le VS du patient e autorisant le VS du patient àà tout tout moment moment

�� La BIPAPLa BIPAP--VACI est une VACI baromVACI est une VACI baroméétrique et non volumtrique et non voluméétrique : les cycles trique : les cycles mméécaniques sont caniques sont àà pression contrôlpression contrôléée. C'est une BIPAP pour laquelle les cycles e. C'est une BIPAP pour laquelle les cycles spontanspontanéés peuvent être assists peuvent être assistéés par une AI pendant le Te du cycle. s par une AI pendant le Te du cycle.

�� La ventilation imposLa ventilation imposéée variable (VIV) est une e variable (VIV) est une VSVS--PEPPEP--AIAI ou la sou la séécuritcuritéé est placest placéé sur sur une ventilation minute minimale et non sur un critune ventilation minute minimale et non sur un critèère d'apnre d'apnéée. e.

Page 18: LA VENTILATION ARTIFICIELLE - entreide.free.frentreide.free.fr/cours/2a/ue45s4/LA VENTILATION ARTIFICIELLE.pdf · 3 2 -La ventilation artificielle ou en pression positive En résum

18

Respirateurs de transportRespirateurs de transport

Respirateurs de rRespirateurs de rééanimationanimation

Page 19: LA VENTILATION ARTIFICIELLE - entreide.free.frentreide.free.fr/cours/2a/ue45s4/LA VENTILATION ARTIFICIELLE.pdf · 3 2 -La ventilation artificielle ou en pression positive En résum

19

Respirateurs dRespirateurs d’’anesthanesthéésiesie