VASOPRESSINE VASOPRESSINE et CHOC et CHOC

SEPTIQUESEPTIQUE

Renaud LEPAUL-ERCOLE DESC REA Renaud LEPAUL-ERCOLE DESC REA MED MAI 2005MED MAI 2005

DEFINITIONSDEFINITIONS

VASOPRESSINE ( AVP ou ADH) VASOPRESSINE ( AVP ou ADH) hormone hypothalamique peptide 9 hormone hypothalamique peptide 9 AAAA

CHOC SEPTIQUECHOC SEPTIQUE REPONSE INFLAMMATOIRE A UN SEPSISREPONSE INFLAMMATOIRE A UN SEPSIS HYPOTAHYPOTA NON REPONSE AU REMPLISSAGENON REPONSE AU REMPLISSAGE CATECHOLAMINECATECHOLAMINE

INTRODUCTIONINTRODUCTION ou pourquoi pas les amines?ou pourquoi pas les amines?

EFFETS IIairs DES CATECHOLAMINESEFFETS IIairs DES CATECHOLAMINES VO2 MYOCARDIQUEVO2 MYOCARDIQUE DYSFONCTION MYOCARDIQUEDYSFONCTION MYOCARDIQUE TROUBLE DU RYTHME VENTRICULAIRETROUBLE DU RYTHME VENTRICULAIRE EFFICACITE en ACIDOSE et HYPOXEMIEEFFICACITE en ACIDOSE et HYPOXEMIE HTAP ( augmentation des r pulmo)HTAP ( augmentation des r pulmo) HYPERGLYCEMIEHYPERGLYCEMIE tachyphylaxietachyphylaxie

CHOC REFRACTAIRECHOC REFRACTAIRE

INTRODUCTIONINTRODUCTION ou pourquoi la vasopressine?ou pourquoi la vasopressine?

VasoconstricteurVasoconstricteur

Théorie de l’ insuffisance hormonaleThéorie de l’ insuffisance hormonale Landry Landry Vasopressin deficiency contributes to the vasodilation of Vasopressin deficiency contributes to the vasodilation of

septic shock.Circulation. 1997 Mar 4;95(5):1122-5.septic shock.Circulation. 1997 Mar 4;95(5):1122-5.

Lindner Lindner Stress hormone response during and after Stress hormone response during and after cardiopulmonary resuscitation.Anesthesiology. 1992 Oct;77(4):662-cardiopulmonary resuscitation.Anesthesiology. 1992 Oct;77(4):662-8.8.

Potentialisation des effets vasopresseursPotentialisation des effets vasopresseurs

PLANPLAN

PHYSIOLOGIEPHYSIOLOGIE

ACTION SUR LES ORGANES DANS ACTION SUR LES ORGANES DANS

LE CHOC SEPTIQUELE CHOC SEPTIQUE

LES 3 ESSAIS CLINIQUESLES 3 ESSAIS CLINIQUES

QUESTIONS EN SUSPENDQUESTIONS EN SUSPEND

PLACE DE AVPPLACE DE AVP

PHYSIOLOGIEPHYSIOLOGIEHOLMES CHEST 2001HOLMES CHEST 2001 Physiology of vasopressin Physiology of vasopressin relevant to management of septic shockrelevant to management of septic shock

SYNTHESESYNTHESE HYPOTHALAMIQUEHYPOTHALAMIQUE STOCKAGE NEUROHYPOPHYSAIRESTOCKAGE NEUROHYPOPHYSAIRE 20% MOBILISABLE20% MOBILISABLE

SECRETIONSECRETION OSMOLALITE OSMOLALITE HD hypoTA et hypovolémieHD hypoTA et hypovolémie EndocrinienEndocrinien inflammatoireinflammatoire

PHYSIOLOGIEPHYSIOLOGIE

Récepteurs à la vasopressineRécepteurs à la vasopressine

ils sont au nombre de quatre ils sont au nombre de quatre

V1R ancien V1a.V1R ancien V1a. V2R.V2R. V3R ancien V1b.V3R ancien V1b. OTR.OTR.

Récepteur V1RRécepteur V1R

Localisation : Localisation : Cellule musculaire lisse des vaisseaux.Cellule musculaire lisse des vaisseaux. Testicule.Testicule. Foie.rate, vesiculeFoie.rate, vesicule Médullaire rénale.Médullaire rénale. Plaquettes.Plaquettes.

Effets : Effets : Vasoconstriction.Vasoconstriction. Augmentation de l’agrégation plaquettaire?Augmentation de l’agrégation plaquettaire?

Récepteur V2RRécepteur V2R

Localisation : Localisation :

Rein (tube collecteur)Rein (tube collecteur)

Effet : Effet : Hormone antidiurétiqueHormone antidiurétique

Récepteur V3RRécepteur V3R

Localisation : Localisation :

Post hypophysePost hypophyse

Effet : Effet :

Sécrétion ACTH.Sécrétion ACTH.

Récepteur OTRRécepteur OTR

Localisation : Localisation : Myomètre.Myomètre. Glandes mammaires.Glandes mammaires. Aorte , artère pulmonaireAorte , artère pulmonaire

Effets : Effets : Contraction musculaire.Contraction musculaire. Vasodilatation (par la voie du NO).Vasodilatation (par la voie du NO).

EFFET DOSEEFFET DOSE

Concentrations plasmatiquesConcentrations plasmatiques Physiologiquement 4 pg/mL.Physiologiquement 4 pg/mL. hyperosmolalité : concentration hyperosmolalité : concentration ≥ 20 ≥ 20

pg/mL.pg/mL.

Dans le choc septique : Dans le choc septique : Réponse bi phasique : Réponse bi phasique :

Haut niveau de vasopressine initialement.Haut niveau de vasopressine initialement. Bas niveau en cas de pérennisation du choc.Bas niveau en cas de pérennisation du choc.

EFFET DOSEEFFET DOSE

HYPERSENSIBILITE à AVPHYPERSENSIBILITE à AVP RISQUE CARDIOLOGIQUERISQUE CARDIOLOGIQUE

Mortalité par arrét cardiaqueMortalité par arrét cardiaque HOLMES HOLMES The effects of vasopressin on The effects of vasopressin on

hemodynamics and renal function in severe septic hemodynamics and renal function in severe septic shock: a case series.shock: a case series.Intensive Care Med. 2001 Aug;27(8):1416-21Intensive Care Med. 2001 Aug;27(8):1416-21..

PHARMACOPHARMACO Métabolisme par des vasopressinases : Métabolisme par des vasopressinases : Hépatique.Rénal.Hépatique.Rénal. Demie vie : 10 minutes (max 35 minutes).Demie vie : 10 minutes (max 35 minutes).

VAISSEAUXVAISSEAUX

VASOCONSTRICTIONVASOCONSTRICTION Indépendante du pH et VO2 Indépendante du pH et VO2 FOX FOX comparison of peptide and nonpeptide receptor-comparison of peptide and nonpeptide receptor-

mediated responses in rat tail artery J Cardiovasc Pharmacol mediated responses in rat tail artery J Cardiovasc Pharmacol 1992;20:282-91992;20:282-9

fonction du lit vasculairefonction du lit vasculaire Forte: SPLANCHNIQUE MUSCULAIRE Forte: SPLANCHNIQUE MUSCULAIRE

CUTANEECUTANEE VASODILATATIONVASODILATATION CEREBRALE CORONAIRE CEREBRALE CORONAIRE

ET PULMONAIREET PULMONAIRE HOLMES HOLMES CHEST 2001 Physiology of vasopressin relevant to CHEST 2001 Physiology of vasopressin relevant to

management of septic shockmanagement of septic shock

PULMONAIREPULMONAIRE

VASODILATATIONVASODILATATION Libération de NOLibération de NO RUSS RUSS Role of nitric oxide in vasopressinergic pulmonary Role of nitric oxide in vasopressinergic pulmonary

vasodilatation.Am J Physiol. 1992 Mar;262(3 Pt 2):H743-7.vasodilatation.Am J Physiol. 1992 Mar;262(3 Pt 2):H743-7.

PROTECTION PULMONAIREPROTECTION PULMONAIRE 18% SDRA vs 34% au catécholamine18% SDRA vs 34% au catécholamine HALL HALL vasopressin compared to dopamine and norepinephrine as vasopressin compared to dopamine and norepinephrine as

first-line vasopressor for septic shock CCM 2001first-line vasopressor for septic shock CCM 2001

REINREIN

antidiurétique via la mobilisation des AQP2 antidiurétique via la mobilisation des AQP2 ( effet V2R)( effet V2R)

AMELIORE LA DIURESEAMELIORE LA DIURESE EFFET V1R SUR L ARTERE EFFERENTEEFFET V1R SUR L ARTERE EFFERENTE FranchiniFranchini Renal cortical and medullary blood flow Renal cortical and medullary blood flow

responses during water restriction: role of vasopressinresponses during water restriction: role of vasopressinAm J Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol, Jun Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol, Jun 19961996; 270: 1257 - ; 270: 1257 - 1264.1264.

INDUIT UNE NATRIURESEINDUIT UNE NATRIURESE VIA OTRVIA OTR Albert Albert Systemic and renal macro- and microcirculatory responses Systemic and renal macro- and microcirculatory responses

to arginine vasopressin in endotoxic rabbits.to arginine vasopressin in endotoxic rabbits.Crit Care Med. 2004 Sep;32(9):1891-8Crit Care Med. 2004 Sep;32(9):1891-8

Etudes randomisées dans choc Etudes randomisées dans choc septiqueseptiqueMALAYMALAY Low-dose vasopressin in the treatment of vasodilatory septic Low-dose vasopressin in the treatment of vasodilatory septic

shock.J Trauma. 1999 Oct;47(4):699-703;shock.J Trauma. 1999 Oct;47(4):699-703;

10 PATIENTS : 5 cas ( 0.04 ui/min avp) et 10 PATIENTS : 5 cas ( 0.04 ui/min avp) et 5 témoins PDT 24 H5 témoins PDT 24 H

Choc septique Choc septique catecholamine PAM>70catecholamine PAM>70 INDEX CARDIAQUE> 2.5 L/minINDEX CARDIAQUE> 2.5 L/min PAPO> 12 mm Hg.PAPO> 12 mm Hg.

Effets hemodynamiquesEffets hemodynamiques Pam +23%Pam +23% Catecholamine -100%Catecholamine -100%

Etude randomisée dans choc Etude randomisée dans choc septique septique PATELPATEL Beneficial effects of short-term Beneficial effects of short-term vasopressin infusion during severe septic shock.Anesthesiology. 2002 vasopressin infusion during severe septic shock.Anesthesiology. 2002 Mar;96(3):576-82Mar;96(3):576-82

24 patients Dose amines >5 gamma Choc septique (consensus chest 92) Vaso 0.01 U/min max 0.08 Durée 4h

Etude randomisée dans chocs Etude randomisée dans chocs eptique eptique PATELPATEL Beneficial effects of short-term vasopressin Beneficial effects of short-term vasopressin

infusion during severe septic shock.Anesthesiology. 2002 Mar;96(3):576-82infusion during severe septic shock.Anesthesiology. 2002 Mar;96(3):576-82

Etude randomisée dans choc Etude randomisée dans choc septique septique DunserDunser Arginine vasopressin in advanced Arginine vasopressin in advanced vasodilatory shock: a prospective, randomized, controlled study.Circulation. vasodilatory shock: a prospective, randomized, controlled study.Circulation. 2003 May 13;107(18):2313-9. Epub 2003 May 5.2003 May 13;107(18):2313-9. Epub 2003 May 5.

48 patients48 patients choc vasoplégique (30% choc vasoplégique (30% sepsis)sepsis) pam<70 pam<70

ne>0.5ne>0.5 24 cas (avp 4u/h) et 24 temoins pdt 48h24 cas (avp 4u/h) et 24 temoins pdt 48h Resultats group avpResultats group avp

Index HD ( pam fevg ves ) augmentésIndex HD ( pam fevg ves ) augmentés Fc, Troubles du rythme, dose NE abaissésFc, Troubles du rythme, dose NE abaissés

Questions en suspendsQuestions en suspends

Effet sur la coagulationEffet sur la coagulation Diminution des pqDiminution des pq Pas d effet sur la coagPas d effet sur la coag Does arginine vasopressin influence the coagulation system in advanced Does arginine vasopressin influence the coagulation system in advanced

vasodilatory shock with severe multiorgan dysfunction syndrome?vasodilatory shock with severe multiorgan dysfunction syndrome?Anesth Analg. 2004 Jul;99(1):201-6Anesth Analg. 2004 Jul;99(1):201-6

Effet sur la microcirculation localeEffet sur la microcirculation locale Peau DUNSER 30% de lésions cliniquesPeau DUNSER 30% de lésions cliniquesIschemic skin lesions as a complication of continuous vasopressin infusion Ischemic skin lesions as a complication of continuous vasopressin infusion

in catecholamine-resistant vasodilatory shock: incidence and risk in catecholamine-resistant vasodilatory shock: incidence and risk factors.factors.Crit Care Med. 2003 May;31(5):1394-8.Crit Care Med. 2003 May;31(5):1394-8.

Splanchnique aucun infarctus mesenterique (dunser Splanchnique aucun infarctus mesenterique (dunser patel)patel)

Coronarien augmentation des idm avec dose avpCoronarien augmentation des idm avec dose avp

Conclusion Conclusion Dunser Dear vasopressin, where is your place in Dunser Dear vasopressin, where is your place in

septic shock?Crit Care. 2005septic shock?Crit Care. 2005 Aucune réponse sur la mortalitéAucune réponse sur la mortalité Aucune réponse sur les effets Aucune réponse sur les effets

secondaires ischémiquesecondaires ischémique Une seule indication le choc septique Une seule indication le choc septique

réfractaire aux catécholaminesréfractaire aux catécholamines DELLINGER DELLINGER Surviving Sepsis Campaign guidelines for Surviving Sepsis Campaign guidelines for

management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med. management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med. 2004 Mar;32(3):858-73. Review.2004 Mar;32(3):858-73. Review.

Une attente….Une attente….