Utilisation de la vasopressine au cours du choc septique

Manolie Phayphet

CHU St Etienne

Système vasoconstricteur

Système catécholaminergique Système Rénine - angiotensine Système Vasopressine-ADH

Vasopressine

Synthétisée par les noyaux supra-optique et para-ventriculaire de l ’hypothalamus

Polypeptide avec un pont disulfure entre deux cystéine

Stockée sous forme de granules dans la post hypophyse

Mécanismes d ’action Sécrétion stimulée

– stimulus osmotique• osmorécepteurs centraux dans l ’hypothalamus• osmorécepteurs périphériques veine portale hépatique

– stimulus volémique• barorécepteurs de la crosse aortique et sinus carotidiens• inhibition de la sécrétion par les volorecepteurs cardiaques• peu d ’effet sur la PA en physiologie (baroreflexe sain) car

déplace la courbe PA/FC vers la gauche effet bradycardisant indirect

– vasopressine de la FC plus que les autres vasopresseurs de l ’IC et peu d ’effets sur la PA

– Autres : hypercapnie, hypoxie,douleur, hormones, catecholamines…

Mécanismes d ’action

Récepteur V1– Cellules musculaires lisses des vx, reins,

myomètre, rate, vésicule, testicule, plaquettes, adipocytes, hépatocytes

– Vasoconstriction hétérogène sur le plan topographique

• peau, muscle strié, tissu adipeux, thyroïde,pancréas• artères mésentériques et coronaires (effet discuté dans

les conditions physiologiques et en état de choc)

– à dose supra-physiologique: anti-aggrégant plaquettaire

Mécanismes d ’action

Récepteurs V2:– tubule collecteur rénal, cellules endothéliales– En réponse à l’hyperosmolarité sanguine

réabsorption de l’eau– Propriétés diurétiques au cours du choc septique et de

l’insuffisance cardiaque congestive• Contre régulation des récepteurs v2• vasodilatation de l’artériole afférente (NO) contrastant avec

une vasoconstriction de l’artériole efférente

Récepteurs V3– hypophyse sécrétion d ’ACTH

Mécanismes d ’action Récepteurs centraux

– Étude chez l’animal en dehors d’un contexte septique

– vasodilatation cérébrale, polygone de Willis++ par production de NO au niveau des cellules endothéliales

Historique

Effet vasopresseur d’un extrait hypophysaire : 1895

• Oliver et al.J Physiol 1895;18:277-9

Effet anti-diurétique: 1913• Farini et al. Gazz Osped Clin 1913;34:1135-9

Vasopressine isolée et synthétisée: 1954• Du Vigneaud et al. J Am Chem Soc 1954;76:4751-2

Début des études au cours du choc septique 1997

Analogues synthétiques

Rapport de l ’affinité V1/V2– 8-L arginine vasopressine: Pitressine®

V1/V2 1– télipressine : Glypressine ® V1/V2 2.2– desmopressine : Minirin ® V1/V2<1

Concentration plasmatique

Situation physiologique : 4 pg/ml si hyperosmolarité sanguine: augmentation de la

concentration plasmatique jusqu ’à 20 pg/ml Etats de choc:

– Etudes expérimentales:• phase précoce: 300 à 500 pg/ml• phase secondaire concentration anormalement

basse par rapport à la PA• épuisement des stock hypophysaires?

Défaillance du SN autonome?

Place de la vasopressine dans le choc septique

Landry et al. Circulation.1997;95:1122-1125– Concentration de Vasopressine plasmatique

anormalement basse dans les choc septique avancé par rapport au choc cardiogénique

– Perfusion de vasopressine continue faible dose (0.04 U/min) de la PA par des résistances vasculaires

périphériques du débit cardiaque

Systolique arterial presure response to vasopressin

Plasma vasopressin level

Pre-AVP AVP P

Arterial pressure, mm Hg

Systolic 92±4 146±4 <.001

Diastolic 52±5 66±3 <.05

Cardiac output, L/min 6.6±1.0 5.8±0.3 <.01

Systemic vascular resistance, dyne·s/cm5 664±55 1187±8 <.001

Heart rate, bpm 111±9 111±12 NS

Catecholamine

Norepinephrine (n=5), µg/min 4-213 (32) 0-213 (0)

Epinephrine (n=2), µg/min 5, 11 3, 11

Dopamine (n=2), µg·kg-1·min-1 12, 20 0

Neosynephrine (n=3), µg/min 40-149 (125) 0-78 (53

Place de la vasopressine dans le choc septique Landry et al. Crit Care Med 1997;25-1279-82

– Hypersensibilité des patients en état de choc septique secondaire

– Dysautonomie qui supprime l’effet bradycardisant Sharshar et al. Crit Care Med 2002 Vol 30 (3)

– déplétion des stocks neurohypophysaires au cours de la phase tardive du choc septique

Place de la vasopressine dans le choc septique

Sujet sain

neurohypophyseantéhypophyse

antéhypophyseneurohypophyseantéhypophyse neurohypophyse

Figure 1. Sagittal T1-weighted 3-mm thick slices performed in normal subject (A); in patient 1 on day 5 (B) and 9months after septic shock (C); in patient 2 on day 6 (D); and in patient 3 on day 1 (E). On the first magneticresonance examination (B, D, E) the neurohypophysis (white arrow) is very thin and its signal is not high, incomparison with the ante hypophysis (white arrowhead). At 6 months follow-up (C), the neurohypophysis is thickerwith bright signal (white arrow) in comparison with the ante hypophysis (white arrowhead)

Sharshar T, Car lier R, Blacnhard A, et al. Deplet ion of neurohypophysealcontent of vasopressin in septic shock. Crit Care Med 2002 ; 30 : 497-500

6 moisJ 5

Place de la vasopressine dans le choc septique Holmes et al. Intensive Care Med

2001;27:1416-21– Série de 50 cas de choc septique ayant

reçu 48H de vasopressine de la PAM ( 18%) du débit cardiaque

(11%) de la diurèse (79%) de la posologie des catécholamines (33%)

– Posologies > 0.04U/min effets délétères sans gain d’efficacité

Remplacer la noradrénaline ?

Klinzing et al.Crit Care Med 2003 – 12 patients sous NA entre 0.18 et 1.1

µg.Kg.min FC, Index cardiaque, extraction d’O2– du gradiant de CO2 gastrique qui

suggère un effet détériorant sur la circulation de la muqueuse intestinale

Place de la telipressine

Fellahi et al. An Fran Anesth Réa 22(2003) 631-364– Deux cas de choc septiques réfractaires aux

catécholamines avec rétablissement rapide d’une PA par perfusion continue de télipressine mais

• Vasoconstriction cutanée irréversible avec nécrose• Aspiration digestive sanglante et aggravation du bilan

hépatique, effet délétaire sur la circulation hépatosplanchnique ?

Etude randomisées

Malay et al. J. of Trauma 1999;47:699-703– Première étude randomisée contre placébo, 10 patients de la PAS et sevrage plus rapide en catécholamine

Patel et al. Anesthésiology 2002;96:576-584– 24 patients : 2 groupes NA seule ou NA+ vasopressine (0.01 à

0.08 U/min)

– maintenir PAM stable

– groupe vasopressine: diminution significative de la posologie de NA, index cardiaque inchangé, amélioration de la diurèse et de la Clairance de créatinine

– gradient de CO2 gastrique inchangé

Etudes randomisées Dünser et al. Circulation 2003; 107:2313-19

– 48 patients en état de choc réfractaire aux catécholamines– deux groupes : NA seule et NA+ vasopressine (0.06 U/min)– étiologies des chocs : SRIS (7), choc septique(7), choc post chirurgie

cardiaque(10)– groupe vasopressine:

• Ralentissement de la FC• Augmentation de la PAM, index cardiaque , FE• perfusion intestinale ( mesurée par tonométrie) altérée

– groupe NA incidence de survenue de tachyarythmie

– Conclusion des auteurs• NA + vasopressine est supérieur à la NA seule dans le traitement des états

de choc réfractaires sur les paramètres hémodynamiques

– perfusion intestinale ?

Conclusion

Bénéfice à court terme sur l ’hémodynamique et la fonction rénale au prix d ’effets secondaires

Pas d ’études randomisées sur un grand nombre de patients

Survie? Perfusion hépato splanchnique?