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Revue du rhumatisme monographies 79 (2012) 133–144

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ariantes anatomiques du coude, du poignet, et de la main

natomic variants of the elbow, the wrist and the hand

abrice Thevenina,b, Raphael Campagnaa, Henri Guerinia,b, Jean-Luc Drapéa,∗

Service de radiologie B, hôpital Cochin, université Paris Descartes – Sorbonne Paris Cité, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, FranceCentre d’imagerie Léonard-de-Vinci, centre Cortambert, 43, rue Cortambert, 75116 Paris, France

n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 9 decembre 2011isponible sur Internet le 5 juin 2012

ots clés :ariantes anatomiquesoignetoudeipartiteurnumérairesuscle

ccessoire

r é s u m é

Les variantes osseuses et musculotendineuses du poignet ne sont pas exceptionnelles et sont souventsans retentissement clinique. Elles peuvent cependant prendre des aspects trompeurs et être symptoma-tiques. Les anomalies osseuses du carpe peuvent simuler des lésions traumatiques, fréquentes au coursde l’activité sportive. Plusieurs variantes osseuses peuvent être à l’origine de douleur du versant médialdu poignet, allant de l’impaction ulnocarpienne, du conflit ulnaire, de l’impaction de la styloïde ulnaireà l’impaction hamatolunaire. Les radiographies sont souvent insuffisantes pour authentifier le caractèresymptomatique des malformations osseuses et le recours à une imagerie plus fine (scanner, arthroscan-ner, IRM) peut être nécessaire. Les anomalies tendinomusculaires peuvent être responsables de troublesfonctionnels à type de fatigabilité à l’effort ou de tendinites survenant au cours d’activités répétitives,professionnelles ou sportives. Nous aborderons successivement les variantes osseuses puis tendineuses.

© 2012 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Société française de rhumatologie.

eywords:natomic variant

a b s t r a c t

Anatomic variants of the bones, ligaments, tendons and muscles are frequent findings in imaging ofthe wrist, the hand and the elbow. Osseous anatomic variations may simulate fractures. Recognition of

lbowrist

upernumeraryipartiteccessoryone

these osseous variants is extremely important in avoiding errors. A wide array of supernumerary andaccessory musculature of the elbow, the wrist and the hand, have been described in the surgical andradiology literature. In the vast majority of cases, accessory muscles are asymptomatic and representincidental findings. In some cases, accessory muscle are responsible of a palpable swelling or mass effectsoft neurovascular bundles. This article illustrates many of these puzzled variants.

ed b

uscle © 2012 Publish

Les variantes osseuses et musculotendineuses du coude, du poi-net et de la main ne sont pas exceptionnelles. Elles sont souventans retentissement clinique, mais peuvent prendre des aspectsrompeurs et être symptomatiques. Nous aborderons successi-ement les variantes osseuses puis tendineuses, musculaires eterveuses.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : jean-luc.drape@cch.aphp.fr (J.-L. Drapé).

878-6227/$ – see front matter © 2012 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Société frattp://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2012.04.001

y Elsevier Masson SAS on behalf of the Société française de rhumatologie.

1. Anomalies osseuses

1.1. Anomalies osseuses du poignet

1.1.1. Ossicules accessoires du poignet et de la mainIl est nécessaire de connaître les ossicules accessoires les plus

fréquents au carpe afin de ne pas les confondre avec une fracture. LaFig. 1 montre les principaux ossicules du carpe sur une incidence deface postéro-antérieure et le Tableau 1, les fractures à discuter [1].Les ossicules accessoires ont généralement une corticale externebien dessinée, alors que les fragments osseux frais sont irréguliersavec une absence de corticale au niveau de la fracture. En revanche,

les vieux fragments avulsés sont fréquemment plus denses que lesos adjacents. La tomodensitométrie peut préciser au mieux l’aspectdes corticales (Fig. 2–4). L’IRM montrera un œdème du foyer de frac-ture et des parties molles au contact en cas de traumatisme récent.

nçaise de rhumatologie.

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Fig. 1. Ossicules du carpe (numérotation de 1 à 20 [Tableau 1]).

Tableau 1Diagnostic différentiel des ossicules accessoires du poignet.

Ossicule accessoire Fracture correspondante

1 Noyau persistant styloïderadiale

Apophyse styloïde radiale

2 Noyau persistant styloïdeulnaire / « os triangulaire »

Apophyse styloïde ulnaire

3 Paratrapézium Trapèze4 Trapézoïde secondaire /

Trapèze secondaireTrapézoïde / Trapèze

5 Os styloïdéum Base 3e métacarpien, grandos, trapézoïde

6 Épilunatum Lunatum7 Ossicules non dénommés Triquetrum8 Os vésalianum / os ulnaire

externeBase du 5e métacarpien,hamulus

9 Bi- ou multipartition duscaphoïde

Scaphoïde

10 Centres d’ossificationmultiples

Pisiforme

11 Os central du carpe Capitatum12 Ossicules articulation

radio-ulnaire inférieureRadius

13 Capitatum secondaire /ossicule Gruberi

Capitatum, Hamatum,bases des 3e et 4e

métacarpiens14 Épitrapèze Tubercule du scaphoïde15 Os radial externe Tubercule du scaphoïde16 Os paranaviculaire Calcification de

chondrocalcinose17 Hypolunatum Lunatum18 Épitriquetrum Triquetrum19 Épipyramis Triquetrum

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Fig. 2. Hypolunatum : A. Poignet de face. B. Coupe TDM coronale.

20 Os hamuli proprium Hamulus

’après J. Freyschmidt [1].

es fragments anciens ne fixent pas ou très peu en scintigraphie,lors qu’une fracture fixe intensément après une semaine.

.1.2. Cas particulier du carpe bossu et de l’os styloïdéumLe carpe bossu est une protubérance osseuse localisée sur la face

orsale du poignet au niveau des deuxième et troisième articula-

ions carpométacarpiennes. Le plus souvent la déformation est due

des excroissances osseuses dorsales issues des deux berges arti-ulaires, plus rarement à un os styloïdéum, ossicule accessoire, ou

de simples ostéophytes. Cette anomalie peut être idiopathique ou

Fig. 3. Hamuli proprium ; coupe axiale TDM.

F. Thevenin et al. / Revue du rhumatisme monographies 79 (2012) 133–144 135

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Fig. 5. A. Tendinobursite du court extenseur radial sur os styloïdéum (échographie,coupe sagittale). B. Carpe bossu (flèche). Tendon court extenseur radial (tête de

1.1.4. Hypoplasie du scaphoïde

ig. 4. A. Os triangulaire. B. Pseudarthrose de la styloïde ulnaire : coupe coronaleDM. Fragment dense et corticale irrégulière de la styloïde ulnaire.

econdaire à un surmenage professionnel ou une activité sportiveboxe). Cette variante anatomique est fréquente (3–5 % de la popu-ation) et le plus souvent asymptomatique. Dans certains cas il peuttre source de douleur et l’imagerie est utile pour authentifier saesponsabilité et déterminer quelle anomalie est en cause. Plusieursésions sont possibles : une bursite, une arthrose, un conflit tendi-eux (court extenseur radial du carpe) sur la saillie osseuse et/oun kyste synovial. Une fracture d’un des éperons osseux ou d’unstéophyte peut aussi être source de douleur.

Le carpe bossu est visible essentiellement sur l’incidence derofil avec une supination de 30◦, une flexion et une inclinai-on ulnaire [2]. Cependant, dans certains cas il peut être détectéur une vue standard de profil du poignet. La tomodensitométrieontre au mieux les anomalies des bases des deuxième et troi-

ième métacarpiens et du capitate. La scintigraphie osseuse peutévéler une hyperfixation que la lésion soit symptomatique ou non.

’échographie et l’IRM démontrent à la fois les anomalies osseuses,ont un possible œdème osseux, et les anomalies des parties mollesbursite, kyste synovial, tendinite) (Fig. 5).

flèche). Reconstructions tomodensitométriques en rendu de volume. C. Os styloï-déum (tête de flèche). Bursite (flèche). IRM, coupes sagittales T2 fatsat. D. Carpebossu, os styloïdéum. Reconstructions tomodensitométriques en rendu de volume.

1.1.3. Synostoses1.1.3.1. Os lunotriquétral. Les synostoses résultent d’un défautde segmentation ou d’une segmentation incomplète du carpeembryonnaire cartilagineux. La coalition lunotriquetrale est de loinla plus fréquente avec une incidence de 0,1 à 9 %. Elle est souventbilatérale. Elle est pratiquement toujours asymptomatique. Elle estle plus souvent isolée mais peut s’associer à d’autres coalitions.

La classification de Minaar [3] décrit quatre types de coalitionlunotriquetrale : type I (pseudarthrose proximale), type II (anky-lose proximale avec encoche distale), type III (ankylose complète)(Fig. 6), type IV (ankylose complète avec anomalies associées).

De plus, un élargissement de l’interligne scapholunaire n’estpas toujours significatif de lésion ligamentaire en cas de synostoselunotriquétrale [4]. Les fractures de l’os lunotriquétral sont rares etsurviennent le plus souvent au point de fusion.

1.1.3.2. Autres synostoses. Les formes isolées touchent plutôt les osde la même rangée et sont limitées à deux os (Fig. 7). Dans le cadred’un syndrome, la synostose peut être étendue à plus de deux osavec des ponts osseux entre les rangées [5,6]. La coalition des ostrapézoïde et capitate peut entrer dans le cadre d’un syndrome deTurner [7].

Une exception est la très rare synostose pisiforme-hamate, dueà une probable métaplasie du ligament piso-hamate, structurereliant le sésamoïde (pisiforme) à l’hamate [8,9]. Elle peut être res-ponsable d’un conflit avec le nerf ulnaire [8] ou le nerf médian[9].

L’hypoplasie et l’aplasie du scaphoïde sont de rares anomaliesde développement du scaphoïde associées à des anomalies de lacolonne du pouce (Fig. 8) [10]. Dans la plupart des cas d’autres

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Fig. 6. Synostose complète lunotriquétrale.

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Fig. 8. Aplasie du scaphoïde.

en 1855 puis par Madelung en 1879. Sa pathogénie et ses liens

Fig. 7. Synostose hamatocapitate.

nomalies congénitales sont présentes sans systématisation pré-ise. Un scaphoïde bipartite ou hypoplasique peut être associé à uns central du carpe [1].

.1.5. Lunatum et impaction hamatolunairePresque 65 % des lunatum ont un articulation accessoire avec

’hamatum. Dans ce cas la face inférieure du lunatum est séparéen deux facettes : une latérale (facette capitolunaire) et une médialefacette hamatolunaire). Cette facette hamatolunaire mesure 1 à

mm [11,12]. Elle n’est détectée sur les radiographies que dans 64 à2 % des cas [13]. La présence d’une facette médiale d’un lunatumit de type II, conduirait à une incidence plus élevée de chondroma-

acie : 60 à 82 % [11–13] (Fig. 9), versus 18 à 27 % des cas en l’absencee facette médiale (type I). Cette chondropathie peut être respon-

able de douleurs du bord ulnaire du poignet. Elle serait due à unonflit chronique et une abrasion des deux os lors de l’inclinaisonlnaire du poignet [14].

Fig. 9. Conflit hamatolunaire. Coupe coronale T2 FS : lunate type II avec facettemédiale (flèches) et chondropathie de l’hamatum avec œdème sous-chondral (têtede flèche).

1.1.6. Mégastyloïde ulnaireL’apophyse styloïde a une taille variable (2 à 6 mm) [15]. Une

apophyse styloïde est considérée comme longue au-dessus de6 mm ou si son index est supérieur à 0,21 ± 0,07 (Fig. 10) [16]. Encas de mégastyloïde, l’index radio-ulnaire distal peut être trom-peur, car l’ulna est souvent court. Il faut utiliser l’index spécifiquede mesure de la styloïde ulnaire (ulnar styloid index [USI]) ou le ratiostyloïde/capitatum.

Elle peut être à l’origine d’un syndrome d’impaction ulnocarpien(Fig. 11).

1.1.7. Maladie de MadelungLa maladie de Madelung, ou déformation de Madelung, est défi-

nie par une hypoplasie du bord ulnaire de l’épiphyse inférieure duradius donnant une forme triangulaire au carpe avec le lunatumà son sommet [17]. Elle a été décrite initialement par Malgaigne

avec la dyschondrostéose, nanisme mésomélique découvert lorsde la poussée pubertaire, restent discutés. Elle est plus rarementassociée à un syndrome de Turner, un syndrome ongle-rotule ou

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Fig. 10. Index styloïde ulnaire.

Fig. 11. Mégastyloïde ulnaire avec conflit ulnotriquétral. A. Remodelage du bordinférieur de la styloïde. B. Coupe IRM coronale T1 fatsat avec gadolinium : œdèmeet irrégularité corticale de la styloïde (*) et synovite au niveau du conflit (flèche).

Fig. 12. Maladie de Madelung. Poignet de face.

une maladie polyexostosante [17,18]. Pour beaucoup, il s’agiraitd’une anomalie du cartilage de croissance du radius inférieur, lesdéformations n’étant que la conséquence de la fusion précoce ducartilage [19]. Sa forme idiopathique et congénitale a été isolée desautres déformations de Madelung secondaires en 1975 par Matevet Karagancheva. Les formes secondaires peuvent résulter d’uneinfection ou d’un trauma chez l’enfant avec fermeture prématuréed’une partie ou de la totalité du cartilage de croissance de l’ulna oude la partie médiale du radius [18].

Quatre éléments caractérisent la déformation de Madelung surles radiographies des deux avant-bras entiers, de face et de profil(Fig. 12) :

• une agénésie antéromédiale de l’épiphyse radiale inférieure ;• une double courbure du radius dans le plan antéropostérieur et

transversal, le radius est souvent un peu court ;• une luxation dorsale de la tête de l’ulna ;• une ascension du carpe déformé en arc ogival dans le plan frontal.

Il existe un continuum entre les déformations mineures et lesformes majeures où la pente articulaire du radius est très accen-tuée. Le degré de déformation de l’épiphyse radiale induit le degréde la luxation radio-ulnaire inférieure, l’ascension et la déforma-tion du carpe. La tolérance clinique est assez variable avec souventquelques douleurs, fatigabilité et perte de force et d’amplitude.Cependant, la complexité de la prise en charge chirurgicale dont lesrésultats sont incertains incite à se contenter de la relative bonnetolérance de cette affection pour ne prendre en charge que les casfranchement invalidants. Les tendinopathies secondaires voire lesruptures tendineuses dorsales sont très rares. Dans de rares cas ladéformation est inverse (Madelung inversé).

1.2. Malformations des doigts

Les principales malformations sont de diagnostic clinique :

• la polydactylie se définit comme la présence d’un ou plu-sieurs doigts supplémentaire(s). On distingue classiquement la

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Fig. 14. Processus supracondylien (flèche).

ig. 13. Aplasie bilatérale des pouces avec aplasie du scaphoïde et dysplasie trapé-oïdienne et brachymétacarpie du 1er rayon. Pollicisation chirurgicale de l’index.

polydactylie pré-axiale intéressant le bord radial de la main(duplication du pouce), de la polydactylie post-axiale, siégeantsur le bord ulnaire ;la syndactylie est l’accolement de deux doigts. Elle peutêtre simple (accolement cutané) ou complexe (fusion osseuse,unguéale), complète (fusion des trois phalanges) ou incomplète.Elle peut être isolée ou associée à d’autres malformations desmembres ;les hypoplasies et aplasies prennent différentes formes cliniqueset la longueur du doigt est l’élément sémiologique déterminant(Fig. 13).

.3. Malformations osseuses et articulaires du coude

.3.1. Processus supracondylienCe processus supracondylien est un éperon osseux développé 5 à

cm au-dessus de l’épicondyle médial, orienté vers le bas, présenthez 1 à 3 % des individus. Il se prolonge par le ligament de Struthersusqu’à l’épicondyle médial (Fig. 14). Il peut entrer en conflit avece nerf médian [20,21].

.3.2. Foramen supratrochléenIl s’agit d’un trou développé dans la fossette supratrochléenne

Fig. 15).

.3.3. Os supratrochléaire dorsalIl s’agit d’un os surnuméraire développé au-dessus de l’olécrane

partir d’un noyau d’ossification accessoire rarement décrit dansa littérature [22–24]. Il ne faut pas le confondre avec un os sésa-

oïde du triceps ni avec des corps étranger articulaire. Des cas d’osupratrochéaire antérieur ont aussi été décrits [23].

.3.4. Pli synovial huméroradialIl correspond à un résidu du septum embryonnaire cloisonnant

’articulation du coude. Cette frange synoviale est localisée commeon nom l’indique dans l’interligne huméroradial le plus souvent enorsal ou latérodorsal (Fig. 16). Il serait présent dans 86 % des cas25]. En fonction de sa taille, il peut être responsable de ressaut, et

Fig. 15. Foramen supratrochléen (flèche).

de conflit douloureux. Une chondropathie associée de la tête radialeou du capitellum sont des arguments supplémentaires en faveur deson caractère pathogène.

2. Anomalies tendinomusculaires et nerveuses

Une imagerie peut être indiquée devant la découverte d’une

masse du poignet ou d’une compression nerveuse sur un terraininhabituel. Il est généralement utile de réaliser une imagerie (écho-graphie ou IRM) bilatérale et comparative dans ce contexte.

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2.1.2.4. Muscle radiopalmaire. Ce muscle court part de la face anté-

ig. 16. Pli synovial huméroradial formant un pseudoménisque (flèche) en profon-eur du ligament collatéral latéral (têtes de flèche). Coupe coronale d’arthro-IRM.

.1. Main – Poignet

.1.1. Muscles hypertrophiquesIl s’agit essentiellement des muscles lombricaux et des muscles

échisseurs superficiels.

.1.1.1. Muscles lombricaux. Les quatre muscles lombricaux sontppendus contre les tendons fléchisseurs profonds des doigts longs.n extension des doigts l’insertion proximale du muscle sur le ten-on fléchisseur profond est au bord inférieur du canal carpien. Leerf médian peut présenter une compression dynamique avec desaresthésies diurnes chez le sujet jeune et au cours de l’effort. Cetteompression est secondaire à une insertion haute intracanalaire’un ou plusieurs muscles lombricaux ou à une hypertrophie mus-ulaire chez le sportif pratiquant la musculation ou pratiquant unerrage répétitif et intense des doigts [26,27]. Ces anomalies mus-ulaires sont indétectables cliniquement mais peuvent être misesn évidence par l’imagerie sur des coupes axiales d’échographie ou’IRM (Fig. 17).

.1.1.2. Muscles fléchisseurs communs des doigts. Les muscles flé-hisseurs communs des doigts se terminent habituellement 3 à

travers de doigts au-dessus du pli de flexion du poignet. Seulses tendons fléchisseurs sont présents à hauteur du canal carpien.ans certains cas, des corps musculaires charnus, en particulieres muscles flexor digitorum superficialis, peuvent descendre basans le canal carpien et provoquer un syndrome dynamique duanal carpien (Fig. 18) [28]. Une tuméfaction de la face palmairee l’avant-bras, mobile lors de la flexion-extension des doigts, doitaire évoquer ce diagnostic.

.1.2. Variantes tendinomusculairesElles sont relativement fréquentes, passent le plus souvent

naperc ues sur l’imagerie et sont habituellement de découvertepératoire.

.1.2.1. Muscle long palmaire. Ce muscle est inconstant et absentans 11 % des cas environ. Normalement il se termine au bordupérieur du rétinaculum des fléchisseurs où il se prolonge par

Fig. 17. Hypertrophie des muscles lombricaux à la paume (flèches). Coupe IRMaxiale T1.

l’aponévrose palmaire moyenne. La position du corps musculaireest variable proximal, moyen, distal (long palmaire inversé). Ilpeut également présenter un muscle bitendineux le réunissant aumuscle fléchisseur ulnaire du carpe (FCU), ou donner une insertionsur l’aponévrose antébrachiale (long palmaire inversé), le rétina-culum des fléchisseurs, le scaphoïde, le pisiforme, les tendons desmuscles abducteur du 5 ou court fléchisseurs du 5. Le long palmairepeut également présenter un trajet endocanalaire dans le canal car-pien, en relation étroite avec le nerf médian (palmaire profond)(Fig. 19) [29–31]. Ce tendon peut coexister avec un muscle long pal-maire normal. Ce muscle se situe sur la face latérale du nerf médianau quart inférieur de l’avant-bras puis surcroise par en avant lenerf pour se terminer sur la face profonde de l’aponévrose pal-maire moyenne. Il peut être responsable de compression nerveuse[32].

2.1.2.2. Muscle abducteur du 5 accessoire. Ce muscle accessoireserait assez fréquent [33]. Ce muscle présente un trajet obliqueen bas et en dedans vers la loge de Guyon. La forme du muscledépend de son insertion proximale sur l’aponévrose antibrachialeou la face médiale du tendon long palmaire. Après une insertionde relais sur le pisiforme, le muscle et son tendon se terminentsur la base de la phalange proximale et la partie ulnaire de la dos-sière des interosseux du cinquième doigt. Il va donc surcroiser lepédicule vasculonerveux ulnaire lors de son trajet. Une compres-sion nerveuse est possible (Fig. 20) [34]. Une étude échographiqueportant sur 115 volontaires sans syndrome canalaire a mis en évi-dence un tel muscle dans 35 % des cas [35]. Un muscle de moinsde 1,7 mm d’épaisseur ne serait pas responsable de compressionnerveuse.

2.1.2.3. Muscles fléchisseurs communs des doigts digastriques. Lesmuscles fléchisseurs communs superficiels et profonds des doigtspeuvent être digastriques avec une masse habituelle à l’avant-bras,un tendon intermédiaire puis une masse musculaire dans la paume.Cette dernière peut être responsable d’un syndrome du canal car-pien quand elle est volumineuse.

rolatérale du radius pour donner un tendon en bas et en dedans quisurcroise le nerf médian et se termine au bord inférieur du retina-culum des fléchisseurs ou dans le canal carpien, avec possibilité decompression nerveuse.

140 F. Thevenin et al. / Revue du rhumatisme monographies 79 (2012) 133–144

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Fig. 19. Muscle long palmaire profond. Coupe IRM axiale T1 : tendon plamaris lon-gus (tête de flèche), tendon palmaris profondus (flèche) dans le périnèvre du nerfmédian (*).

Fig. 20. Muscle abducteur digiti minimi accessoire (flèche) au contact du nerfulnaire (tête de flèche). Coupe IRM axiale T1.

ig. 18. Jonction myotendineuse intracanalaire des fléchisseurs communs desoigts (flèches). A. coupe IRM axiale T1. B. Coupe sagittale T2.

.1.2.5. Muscle fléchisseur ulnaire du carpe (FCU). Le muscle s’insèreabituellement sur le pisiforme mais peut se dédoubler avec desxpansions tendineuses vers le rétinaculum des fléchisseurs ou’hamulus de l’hamatum. Une variante du nerf ulnaire doit aussitre connue mais n’a pas été décrite en imagerie. Il s’agit de divi-ion haute du nerf en deux branches au-dessus du pisiforme : laranche latérale passe en dehors du tendon et du pisiforme, laranche médiale traverse le tendon terminal du FCU et peut être

ésée en cas de prélèvement de greffon tendineux [36].Parmi les nombreuses autres anomalies musculotendineuses

ous citerons les suivantes.

.1.2.6. Syndrome de Barfred. Il s’agit d’une languette tendineusenormale tendue entre le tendon extenseur ulnaire (ECU) du carpet le tendon extenseur propre du 5 (Fig. 21) [37]. Cette languetteeut être responsable de tendinite de l’ECU en raison de la course

Fig. 21. Tendon accessoire de Barfred (flèche). Coupe IRM axiale T1 gadolinium fat-sat : languette avec synovite (*) tendue entre l’extenseur ulnaire du carpe (tête deflèche noire) et l’extenseur propre du digiti minimi (tête de flèche blanche).

F. Thevenin et al. / Revue du rhumatisme monographies 79 (2012) 133–144 141

Fig. 22. Bifasciculation du long abducteur du pouce (* noire) à hauteur de la sty-lc(

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oïde radiale. Coupe axiale échographique : éperon osseux (flèche) traduisant unloisonnement du premier compartiment des extenseurs. Court extenseur du pouce* blanche).

ifférente des deux tendons. L’incidence de cette anomalie est malonnue et elle doit être reconnue avant sa résection [38].

.1.2.7. Syndrome de Lindburg. Les tendons des muscles long flé-hisseur du pouce (FPL) et fléchisseur profond de l’index (FIP)euvent être reliés par une bandelette surnuméraire avec une inci-ence non négligeable de 20 à 31 % en unilatéral et de 6 à 14 % deac on bilatérale. Cette anomalie fréquente entraîne une perte de’indépendance de flexion entre l’articulation interphalangienne duouce et l’articulation interphalangienne distale de l’index [6]. Ellest rarement responsable d’une ténosynovite chronique pouvantécessiter une synovectomie de l’hypertrophie synoviale réunis-ant les deux tendons et l’excision de la bandelette.

Parmi les diagnostics différentiels, il faut discuter des adhé-ences post-traumatiques entre les deux tendons [39] ou unensertion anormale du FPL dans le canal carpien [40].

.1.2.8. Anomalies du tendon long abducteur du pouce et du courtxtenseur du pouce. Les variantes entraînant une inadéquationntre la taille du court extenseur du pouce (EPB) et celle du longbducteur du pouce (APL) et le premier compartiment peuventavoriser une ténosynovite de De Quervain. Soit la coulisse est troptroite, soit les tendons sont trop gros. Dans la plupart des cas ilxiste un tendon EPB et un à deux tendons du APL. Le tendon APLeut être tri-fasciculé et un cas de tendon avec cinq faisceaux aême été rapporté [41]. Le tendon EPB serait absent dans 6 % des

as [42] et deux bandelettes tendineuses seraient présentes dans % des cas [43].

En cas de ténosynovite rebelle au traitement médical l’imagerieoit aussi rechercher une séparation du premier compartiment parne cloison sagittale fibreuse. Celle-ci peut être vue de manière

ndirecte par la présence d’un relief osseux au milieu de la fossetteu premier compartiment [41]. La séparation peut être complètetype 2 de la classification de Hiranuma) ou uniquement distaletype 3) (Fig. 22) [44].

.1.2.9. Fléchisseurs profonds des doigts (FDP) et long fléchisseur duouce (FPL). Le muscle de Gantzer recouvre les muscles accessoiresu FDP et du FPL [45]. Ce muscle accessoire est retrouvé chez 52 %es sujets. Il naît le plus souvent de l’épicondyle huméral médial etventuellement de l’apophyse coronoïde. Il chemine en profondeur

u nerf médian et du nerf interosseux antérieur avant de donnerne expansion musculaire ou tendineuse vers la face médiale duendon du muscle FPL. Le tendon peut aussi s’associer au muscleremier lombrical, ou aux tendons des muscles FDP à l’exception du

Fig. 23. Muscle court extenseur des doigts manieux (flèche). Coupe IRM axiale T1.

fléchisseur profond de l’index (FDPI) ou au contraire de fac on iso-lée au FDPI. Ces connexions entraînent cliniquement une flexionconjointe du pouce et des doigts longs, le plus souvent l’indexet parfois tous les doigts. Sur le plan anatomique fonctionnel etembryologique, le FDP, FPL et le complexe lombrical constituent enfait un groupe anatomique indissociable avec de fréquentes inter-connexions et une absence d’indépendance de ces trois structures[46].

Le FPL peut avoir une insertion double sur la phalange proximaleet la phalange distale du pouce [47]. Il peut aussi s’insérer à la foissur le rétinaculum des fléchisseurs et sur la deuxième phalange dupouce avec un déficit de flexion difficile à différencier d’une absencecongénitale de FPL [48]. Cette absence est plus fréquente [49,50] etpeut s’associer à une absence congénitale de muscle court fléchis-seur du pouce [51] ou des muscles intrinsèques [52]. Le FPL peutégalement présenter une insertion anormale dans le canal carpien[40].

2.1.2.10. Tendons extenseurs. Le nombre de tendons extenseurscommuns à la face dorsale du carpe et le nombre de junctura(bandelette tendineuse reliant deux tendons extenseurs) sonttrès variables. Les deuxième et cinquième doigts ont égalementun extenseur propre qui est positionné sur le bord ulnaire del’extenseur commun. Un tendon extenseur commun double àl’index est présent dans 5 % des cas, au médian dans 32 % des cas(triple dans 8 % des cas) et à l’annulaire dans 42 % des cas (triple dans10 % des cas) [53]. Le tendon extenseur commun serait absent dans19 % des cas à l’auriculaire et double dans 7 % des cas. Le tendonextenseur propre de l’index est double dans 11 % des cas et dans80 % des cas à l’auriculaire. Il existe aussi des tendons extenseurcommun du 3 et du 2, des tendons extenseur commun du 3 et du 4,voire des tendons extenseur commun du 2, du 3 et du 4 [54].

2.1.2.11. Muscles aberrants. Plusieurs formations musculairesaberrantes ont été rapportées [54], comme :

• le muscle court fléchisseur radial du carpe (FCRB) passant sous leFCR pour s’insérer sur la face antérieure de l’articulation STT ousur la base des deuxième ou troisième métacarpiens ;

• le muscle court fléchisseur ulnaire du carpe (FCUB), parfoisfusionné avec le muscle FCRB et passant sous le FCR pour s’insérersur l’hamatum, le pisiforme ou le muscle ADM ;

• le muscle court extenseur des doigts manieux (EDBM), naissantsur la face dorsale du carpe, des ligaments intermétacarpiens ou

du retinaculum des extenseurs et se terminant sur l’index ou labase des 1ères phalanges des doigts (Fig. 23) ;

• le muscle pisi-unciformien, tendu entre l’hamulus de l’hamatumet le pisiforme.

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Fig. 25. Tendon bicipital bifide (flèches) avec bursite (*). Coupe axiale IRM T2 fatsat.

trajet que le rétinaculum du tunnel ulnaire au coude. Il s’étend

ig. 24. Nerf médian bifide (flèches). A. Coupe axiale T1. B. Coupe axiale1 gadolinium fatsat : artère médiane (tête de flèche).

.1.3. Nerf médianOn connaît au nerf médian diverses variantes de trajet et de

ivision dans le canal carpien.La branche thénarienne naît habituellement à la sortie du canal

arpien sur le versant radial du nerf médian. Elle peut naître souse retinaculum des fléchisseurs, ou avoir un trajet transligamen-aire. Sa naissance peut également être sur le versant ulnaire duerf médian. Elle peut aussi être dédoublée [54].

Le nerf médian peut se dédoubler avant sa traversée du canalarpien (Fig. 24). Les deux contingents (ulnaire et radial) ont uneaille variable. Ils sont parfois séparés par une artère médiane anté-rachiale, voire un dédoublement du retinaculum pour la brancheadiale, ou plus exceptionnellement par un muscle lumbrical acces-oire [54].

.2. Coude

.2.1. Tendon bifide du biceps brachialLe tendon du biceps brachial peut être bifide avec deux portions

yotendineuses distinctes s’insérant latéralement et médialement

ur la tubérosité radiale (Fig. 25) [55]. Cette bifidité serait présenteans 25 % des cas et serait due à la persistance de la séparation du

ong biceps et du court biceps.

Fig. 26. Muscle ancone accessoire (flèche). Coupe axiale T1. Nerf ulnaire (tête deflèche).

2.2.2. Muscle brachial accessoireLe muscle brachial accessoire s’insère à la fois sur la face

antérieure de la moitié inférieure de l’humérus et le septum inter-musculaire médial. Il descend sur le bord médial du coude croise lenerf médian et l’artère ulnaire et va s’insérer sur le tendon conjointdes muscles fléchisseurs de l’avant bras. Il peut être responsabled’une compression du nerf médian au coude [56]. Pai et al. [57]ont rapporté un cas de muscle brachial accessoire qui passait enpont au-dessus du nerf radial avec une division de son tendon dis-tal : la terminaison médiale recouvrait l’artère ulnaire et s’inséraitsur le fascia profond qui recouvre le muscle rond pronateur ; laterminaison latérale s’insérait sur le fascia, recouvrant le musclesupinateur.

2.2.3. Muscle ancone accessoireLe muscle ancone accessoire (ou anconé épitrochléen) a le même

depuis le bord médial de l’olécrane vers l’épicondyle médial. Il seraitprésent dans 11 % des cas (Fig. 26) [58]. Il peut être responsable d’unsyndrome de compression du nerf ulnaire dans le tunnel ulnaire.

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ig. 27. Instabilité du nerf ulnaire au coude. A. Coupe axiale en extension. B. Coupexiale en flexion : passage du nerf ulnaire (flèche) en avant de l’épicondyle médial* blanche).

l est à distinguer de l’hypertrophie du chef médial du triceps quieut aussi être compressif.

.2.4. Instabilité du nerf ulnaire au coudeDans 16 % des cas le rétinaculum du tunnel ulnaire peut être

bsent permettant une luxation, antérieure du nerf en avant de’épicondyle médial lors de la flexion du coude (Fig. 27). Cette insta-ilité est rarement symptomatique [59]. La luxation du chef médialu triceps (snapping triceps syndrome) peut être un facteur deisque supplémentaire d’instabilité antérieure du nerf ulnaire.

. Conclusion

Si la plupart des variantes et des malformations osseusesu poignet n’ont pas le plus souvent de répercussion clinique,lles peuvent constituer un terrain plus exposé aux traumatismes

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répétés liés à une activité sportive. Des chondropathies focalespeuvent se développer sur certains sites précis en fonction de leurenvironnement osseux (ulna long, lunate de type II). Une bursite ouune tendinopathie peuvent compliquer une malformation osseuse(carpe bossu, maladie de Madelung). Le recours à une imagerie encoupe peut être nécessaire pour démontrer la responsabilité detelles anomalies osseuses et permettre une prise en charge adap-tée. Des muscles hypertrophiques ou aberrants peuvent entraînerdes syndromes canalaires dynamiques chez des sujets jeunes.L’examen électrique d’effort authentifie la compression nerveuse etl’imagerie la nature musculaire de l’élément compressif. L’IRM esttrès performante pour détecter la malformation anatomique et lesdénervations musculaires par l’œdème et l’involution graisseuse.Elle sera réalisée après effort si nécessaire.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.

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