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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS VI)

FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE

Année 2011 THESE N° 2011PA06G026

DOCTORAT EN MEDECINE

SPECIALITE : Médecine Générale

Par

Céline HOFFMANN

Née le 19/04/1983 à Saverne

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 24 JUIN 2011

URGENCE SOCIALE ET ETUDES MEDICALES :

L’EXPERIENCE D’UNE NUIT D’OBSERVATION AU

SAMU SOCIAL DE PARIS

Président du Jury :

Monsieur le Professeur Eric MAURY

Directeurs de Thèse :

Monsieur le Professeur Alexandre DUGUET

Monsieur le Docteur Fréderick GAY

Membres du Jury :

Madame Le Docteur Suzanne TARTIERE

Monsieur le Docteur Xavier EMMANUELLI

Monsieur le Professeur Thomas SIMILOWSKI

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Résumé

Introduction

L’épidémiologie de la population des sans-domiciles fixes est assez difficile à

appréhender au vu de la rareté des enquêtes disponibles. On estime en France qu’il y

aurait au moins 90 000 personnes à ne disposer d’aucun toit. Comparativement aux

autres formes de précarité, la précarité au logement est liée de façon indépendante à un

accès limité aux soins. Ces chiffres ont conduit, dans les années 90, sous l’impulsion

du Dr Xavier Emmanuelli, à la création du Samu Social de Paris. Cette structure gère

le 115, numéro d’appel gratuit, pour signaler des personnes en difficulté dans la rue, et

mobilise des Equipes Mobiles d’Aide, maraudant auprès des sans-abris dans les

quartiers parisiens afin de leur venir en aide. Depuis 2008, la Faculté de Médecine

Pierre et Marie Curie a mis en place, sous l’impulsion du Pr Alexandre Duguet, un

stage obligatoire à l’attention des étudiants en DCEM2, au cours du pôle

d’enseignement « Urgences-Réanimation ». Ce stage est constitué d’une nuit

d’observation au Samu Social de Paris. Les étudiants participent ainsi à l’écoute des

appels du 115 et à la maraude en intégrant une Equipe Mobile d’Aide, validant leur

garde par la rédaction d’un commentaire libre. L’objectif de ce travail est de prouver

qu’une expérience ciblée peut être bénéfique pour l’étudiant en médecine, tant en

terme de connaissance institutionnelle qu’en terme d’empathie et d’humanité,

nécessaires dans notre profession.

Méthodes

Analyse descriptive textuelle de 445 commentaires recueillis sur 18 mois. Réalisation

d’une enquête prospective sur les connaissances des étudiants d’Ile-de-France sur

l’urgence sociale au moyen d’un questionnaire diffusé au cours des mois de mars et

avril 2011.

Résultats

L’étude des 445 commentaires recueillis par statistique textuelle permet d’identifier un

certain nombre de typologies d’étudiants. Les étudiants expriment majoritairement

l’émotion ressentie (vocabulaire ayant trait au lien, à la joie…). On observe deux

typologies d’étudiants, s’opposant selon qu’elles expriment la prise en charge

médicale ou au contraire la prise en charge sociale (les deux ne semblant pas être

intriquées). On retrouve ensuite des expressions minoritaires mais intenses relatives au

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caractère contraint du stage, qui reflètent l’appréhension de la misère et de la violence

qui l’accompagne.

L’étude prospective concernant les étudiants en médecine d’Ile de France montre que

les étudiants ayant bénéficié de l’intervention « Samu Social de Paris » ont une

meilleure connaissance de l’institution et de la prise en charge sociale. Cette étude

souligne ensuite la difficulté des étudiants en médecine à communiquer avec la

population des sans-domiciles fixes Cette étude met aussi en avant la demande forte

des étudiants à bénéficier d’un enseignement spécifique sur les urgences sociales.

Discussion

La formation des étudiants à la prise en charge de l’urgence sociale et de la précarité

nous semble à ce jour très insuffisante au cours des études médicales. La demande des

étudiants interrogés semble cependant forte. L’expérience menée à la Faculté de

Médecine Pierre et Marie Curie apparaît enrichissante pour les étudiants. Cet

enrichissement est exprimé par les étudiants dans leurs commentaires de manière

variée, avec souvent une composante émotionnelle forte. Ceci nous incite à poursuivre

l’expérience et si possible à l’étendre à l’ensemble des facultés de la région et du

territoire. Par ailleurs, ce travail souligne l’importance de la difficulté des étudiants en

médecine à communiquer avec la population des sans-domiciles fixes. Cette difficulté

entrave de façon certaine l’établissement d’une relation médecin-malade de qualité.

Dans le même objectif d’humanité et d’empathie, d’autres terrains de stages pourraient

être proposés afin d’améliorer la prise en charge globale de tout type de patient par

nos futurs médecins.

Mots-clés

Etudes médicales ; Inégalités sociales ; Précarité ; Samu Social ; Santé publique ;

Analyse textuelle.

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Remerciements

A Monsieur le Professeur Eric Maury qui me fait l’honneur de bien vouloir présider le jury de

ma thèse.

A Monsieur le Docteur Xavier Emmanuelli, sans qui ce travail n’aurait pas de raison d’être.

Qu’il soit remercié pour avoir accepté de me faire l’honneur de faire partie du jury de cette

thèse, pour toute l’admiration que je lui porte, en tant qu’homme et médecin.

A Monsieur le Professeur Alexandre Duguet, qui est à l’origine de l’ensemble du projet, je le

remercie pour m’avoir proposé d’y prendre part, je le remercie de sa disponibilité, de sa bonne

humeur et de ses conseils avisés.

A Monsieur le Docteur Fréderick Gay, pour m’avoir fait découvrir la statistique textuelle et

m’y avoir fait prendre goût, pour toutes ces heures de travail passées sur ce projet, pour toutes

ces idées futures à développer…

A Madame le Docteur Suzanne Tartière, pour avoir accepté de prendre part au jury de cette

thèse, pour son aide précieuse au cours de l’élaboration du projet et du questionnaire, et pour

sa sympathie.

A Monsieur le Professeur Thomas Similowski, pour sa disponibilité et pour avoir accepté de

faire partie du jury de thèse.

A Madame la Professeur Anne-Marie Magnier, qui m’a permis de rencontrer Alexandre et

qui m’a ainsi permis de me lancer dans ce projet.

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A mes parents qui m’ont permis de mener à bien mes études, à ma famille, à Laura.

A tous mes amis, mon soutien quotidien : Julien, Nathalie, Anne-Cécile, Marjorie, Cécile,

Odile, Etienne, Emilie, Manue, Michel, Pauline, et tous ceux que j’oublie…

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Liste des professeurs de la Faculté de Médecine Pierre et Maris Curie

Site PITIE SALPÉTRIÈRE

ACAR Christophe Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire

AGID Yves Fédération de Neurologie

AGUT Henri Bactériologie-Virologie-Hygiène

ALLILAIRE Jean-François Psychiatrie d’adulte

AMOURA Zahir Médecine interne

ASTAGNEAU Pascal Epidémiologie et Santé publique

AURENGO André Biophysique et Médecine Nucléaire

AUTRAN Brigitte Immunologie

BARROU Benoît Urologie

BASDEVANT Arnaud Nutrition

BAULAC Michel Anatomie / Neurologie

BAUMELOU Alain Néphrologie

BELMIN Joël Médecine Interne, Hôpital CHARLES FOIX

BENHAMOU Albert Chirurgie vasculaire

BENVENISTE Olivier Médecine interne

BERTRAND Jacques-Charles Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

BITKER Marc Olivier Urologie

BODAGHI Bahram Ophtalmologie

BOISVIEUX Jean-François Biostatistique et Informatique médical

BOURGEOIS Pierre Rhumatologie

BRICAIRE François Maladies infectieuses et tropicales

BRICE Alexis Génétique

BRUCKERT Eric Endocrinologie et Maladies métaboliques

CABANIS Emmanuel Radiologie et imagerie médicale

CACOUB Patrice Médecine Interne

CALVEZ Vincent Virologie et bactériologie

CAPRON Frédérique Anatomie et cytologie pathologique

CARPENTIER Alexandre Neurochirurgie

CATALA Martin Cytologie et histologie (département de génétique)

CATONNE Yves Chirurgie orthopédique et traumatologique

CAUMES Eric Maladies infectieuses et tropicales

CESSELIN François Biochimie et biologie moléculaire

CHAMBAZ Jean Biologie cellulaire

CHARTIER-KASTLER Emmanuel urologie

CHASTRE Jean Réanimation médicale

CHERIN Patrick Médecine Interne

CHIGOT Jean-Paul Chirurgie générale

CHIRAS Jacques Radiologie et Imagerie Médicale

CLEMENT-LAUSCH Karine Nutrition

CLUZEL Philippe Radiologie et Imagerie Médicale

COHEN David Pédopsychiatrie

COHEN Laurent Neurologie

COMBES Alain Réanimation médicale

CORIAT Pierre Anesthésiologie et réanimation chirurgicale

CORNU Philippe Neurochirurgie

COURAUD François Biochimie et Biologie moléculaire

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DANIS Martin Parasitologie

DAUTZENBERG Bertrand Pneumologie

DAVI Frédéric Hématologie Biologique

DEBRE Patrice Immunologie

DELATTRE Jean-Yves Neurologie (Fédération Mazarin)

DERAY Gilbert Néphrologie

DERENNE Jean-Philippe Pneumologie

DOMMERGUES Marc Gynécologie-Obstétrique

DORMONT Didier Radiologie et Imagerie médicale

DUBOIS Bruno Neurologie

DURON Jean-Jacques Chirurgie digestive

DUGUET Alexandre Pneumologie

DUYCKAERTS Charles Anatomie et cytologie pathologiques

EYMARD Bruno Neurologie

FAUTREL Bruno Rhumatologie

FERRE Pascal Biochimie et Biologie moléculaire

FONTAINE Bertrand Fédération de Neurologie

FOSSATI Philippe Psychiatrie d’adulte

FOURET Pierre Anatomie et cytologie pathologique

GANDJBAKHCH Iradj Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire

GIRERD Xavier Thérapeutique / Endocrinologie

GOROCHOV Guy Immunologie

GRENIER Philippe Radiologie et Imagerie médicale

GRIMALDI André Endocrinologie et maladies métaboliques

HAERTIG Alain Médecine légale / Urologie

HANNOUN Laurent Chirurgie générale

HAUW Jean-Jacques Anatomie et cytologie pathologiques (surnombre)

HELFT Gérard Cardiologie

HERSON Serge Thérapeutique / Médecine Interne

HEURTIER Agnès Endocrinologie et maladies métaboliques

HOANG XUAN Khê Neurologie

ISNARD Richard Cardiologie et maladies vasculaires

ISNARD-BAGNIS Corinne Néphrologie

JARLIER Vincent Bactériologie / Hygiènes

JOUVENT Roland Psychiatrie d’adulte

KATLAMA née WATY Christine Maladies infectieuses et tropicales

KHAYAT David Oncologie médicale

KIEFFER Edouard Chirurgie vasculaire

KLATZMANN David Immunologie

KOMAJDA Michel Cardiologie et maladies vasculaires

KOSKAS Fabien Chirurgie vasculaire

LAMAS Georges Oto-rhino-laryngologie

LANGERON Olivier Anesthésiologie

LAZENNEC Jean-Yves Anatomie / Chirurgie orthopédique

LE FEUVRE Claude Cardiologie

LEBLOND née MISSENARD Véronique Hématologie clinique

LEENHARDT Laurence Endocrinologie / Médecine nucléaire

LEFRANC Jean-Pierre Chirurgie générale

LEHERICY Stéphane Radiologie et Imagerie médicale

LEHOANG Phuc Ophtalmologie

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LEMOINE François Immunologie

LEPRINCE Pascal Chirurgie thoracique

LUBETZKI ép. ZALC Catherine Fédération de Neurologie

LYON-CAEN Olivier Fédération de Neurologie

MALLET Alain Biostatistique et Informatique médical

MARIANI Jean Biologie cellulaire / Médecine interne

MAZERON Jean-Jacques Radiothérapie

MAZIER Dominique Parasitologie

MEININGER Vincent Neurologie (Fédération Mazarin)

MENEGAUX Fabrice Chirurgie générale

MERLE-BERAL Hélène Hématologie biologique

METZGER Jean-Philippe Cardiologie et maladies vasculaires

MONTALESCOT Gilles Cardiologie et maladies vasculaires

OPPERT Jean-Michel Nutrition

PASCAL-MOUSSELLARD Hugues Chirurgie orthopédique et traumatologique

PAVIE Alain Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire

PERRIGOT Michel Rééducation fonctionnelle

PETITCLERC Thierry Biophysique / Néphrologie

PIERROT-DESEILLIGNY Charles Neurologie

PIETTE François Médecine Interne - Ivry

PIETTE Jean-Charles Médecine Interne

POIROT Catherine Cytologie et histologie

POYNARD Thierry Hépato-gastro-entérologie

PUYBASSET Louis Anesthésiologie et réanimation chirurgicale

RATIU Vlad Hépato-gastro-entérologie

RICHARD François Urologie

RIOU Bruno Anesthésiologie / Urgences médico-chirurgicales

ROBAIN Gilberte Rééducation fonctionnelle -- Ivry

ROUBY Jean-Jacques Anesthésiologie et réanimation chirurgicale

SAMSON Yves Neurologie / Urgences cérébro-vasculaires

SIMILOWSKI Thomas Pneumologie

SPANO Jean-Philippe Oncologie médicale

THOMAS Daniel Cardiologie et maladies vasculaires

TOUITOU Yvan Nutrition / Biochimie

TOURAINE Philippe Endocrinologie et maladies métaboliques

VAILLANT Jean-Christophe Chirurgie générale

VAN EFFENTERRE Rémy Neurochirurgie

VERNANT Jean-Paul Hématologie clinique

VERNY Marc Médecine Interne (Marguerite Bottard)

VIDAILHET Marie-José Neurologie

VOIT Thomas Pédiatrie neurologique

WILLER Jean-Vincent Physiologie

ZELTER Marc Physiologie / Explorations fonctionnelles

SITE SAINT ANTOINE

AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle et neurologique, Hôpital ROTHSCHILD

AMSELEM Serge Génétique, Hôpital TROUSSEAU

ANDRE Thierry Cancérologie, Hôpital La Salpêtrière

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ANTOINE Jean Marie Gynécologie Obstétrique / Médecine de la Reproduction, Hôpital

TENON

ARACTINGI Sélim Unité de Dermatologie, Hôpital TENON

ARLET Guillaume Bactériologie, Hôpital TENON

ARRIVE Lionel Radiologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE

AUCOUTURIER Pierre INSERM U 712, Hôpital Saint‐Antoine AUDRY Georges Chirurgie viscérale infantile, Hôpital TROUSSEAU

BALLADUR Pierre Chirurgie générale et digestive, Hôpital SAINT‐ANTOINE

BARDET Jean Cardiologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE

BAUD Laurent Explorations fonctionnelles multidisciplinaires, Hôpital TENON

BAUDON Jean Jacques Néonatologie, Hôpital TROUSSEAU

BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie et Nutrition, Hôpital SAINT‐ANTOINE

BEAUSSIER Marc Anesthésie – Réanimation, Hôpital SAINT‐ANTOINE BENIFLA Jean Louis Gynécologie Obstétrique, Hôpital ROTHSCHILD

BENSMAN Albert Néphrologie, Dialyses et transplantations pédiatriques, Hôpital

TROUSSEAU

BERENBAUM Francis Rhumatologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE

BEREZIAT Gilbert UMR 7079 Physiologie et physiopathologie, Campus Jussieu

BERNAUDIN Jean François Histologie biologie tumorale, Hôpital TENON

BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry, Neuropédiatrie, Hôpital TROUSSEAU

BOCCON GIBOD Liliane Anatomie pathologique, Hôpital TROUSSEAU

BONNET Francis Anesthésie réanimation, Hôpital TENON

BORDERIE Vincent Ophtalmologie, CNHO des 15/20

BOUCHARD Philippe Endocrinologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE BOUDGHENE STAMBOULI Franck Radiologie, Hôpital TENON

BREART Gérard Gynécologie obstétrique, Hôpital TENON

CABANE Jean Médecine interne, Hôpital SAINT‐ANTOINE CADRANEL Jacques Pneumologie, Hôpital TENON

CALLARD Patrice Anatomie pathologique, Hôpital TENON

CAPEAU Jacqueline Inserm U.680, Faculté de Médecine P. & M. Curie

CARBAJAL SANCHEZ Ricardo Urgences pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU

CARBONNE Bruno Gynécologie obstétrique, Hôpital SAINT‐ANTOINE

CARETTE Marie France Radiologie, Hôpital TENON

CASADEVALL Nicole Hématologie biologique, Hôpital SAINT‐ANTOINE CAYRE Yvon Hématologie immunologie, Hôpital DEBRE

CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie gastroentérologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE CHOSIDOW Olivier Dermatologie – Allergologie, Hôpital TENON

CHOUAID Christos Pneumologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE

CHRISTIN‐MAITRE Sophie Endocrinologie Hôpital SAINT‐ANTOINE CLEMENT Annick Pneumologie, Hôpital TROUSSEAU

CLERGUE François, Détaché au Ministère des Affaires Etrangères : Hôpital Cantonal /

Anesthésiologie Genève 14 ‐ Suisse

COHEN Aron Cardiologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE

CONSTANT Isabelle Anesthésiologie réanimation, Hôpital TROUSSEAU

COSNES Jacques Gastro‐entérologie et nutrition, Hôpital SAINT‐ANTOINE COULOMB Aurore Anatomie et cytologie pathologiques, Hôpital TROUSSEAU

DAMSIN Jean Paul Orthopédie, Hôpital TROUSSEAU

DARAI Emile Gynécologie obstétrique, Hôpital TENON

DE GRAMONT Aimery Oncologie médicale, Hôpital SAINT‐ANTOINE

DENOYELLE Françoise ORL et chirurgie cervico‐faciale, Hôpital TROUSSEAU

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DEVAUX Jean Yves, Biophysique et médecine nucléaire, Hôpital SAINT‐ANTOINE

DOUAY Luc Hématologie biologique, Hôpital TROUSSEAU

DOURSOUNIAN Levon Chirurgie orthopédique, Hôpital SAINT‐ANTOINE DUCOU LE POINTE Hubert Radiologie, Hôpital TROUSSEAU

DURON Françoise Endocrinologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE

DUSSAULE Jean Claude Physiologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE

FAUROUX Brigitte Gastro‐entérologie et nutrition pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU

FERON Jean Marc Chirurgie orthopédique et traumatologique, Hôpital SAINT‐ANTOINE

FLEJOU Jean François Anatomie pathologique, Hôpital SAINT‐ANTOINE

FLORENT Christian Hépato gastro‐entérologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE FRANCES Camille Dermatologie – Allergologie, Hôpital TENON

FUNCK BRENTANO Christian Pharmacologie clinique, Hôpital SAINT‐ANTOINE

GARABEDIAN Eréa Noël ORL et chirurgie cervico‐faciale, Hôpital TROUSSEAU

GARBARG CHENON Antoine Bactériologie virologie, Hôpital TROUSSEAU

GATTEGNO Bernard Urologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE

GENDRE Jean Pierre Gastro‐entérologie et nutrition, Hôpital SAINT‐ANTOINE

GIRARD Pierre Marie Maladies infectieuses et tropicales, Hôpital SAINT‐ANTOINE

GIRARDET Jean Philippe Gastro‐entérologie, nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU GIROT Robert Hématologie biologique, Hôpital TENON

GOLD Francis Néonatologie, Hôpital TROUSSEAU

GORIN Norbert Hématologie clinique, Hôpital SAINT‐ANTOINE GRATEAU Gilles Médecine interne, Hôpital TENON

GRIMFELD Alain Pédiatrie orientation pneumologie et allergologie, Hôpital TROUSSEAU

GRIMPREL Emmanuel Pédiatrie générale, Hôpital TROUSSEAU

GRUNENWALD Dominique Chirurgie thoracique Hôpital TENON

GUIDET Bertrand Réanimation médicale, Hôpital SAINT‐ANTOINE

HAAB François Urologie, Hôpital TENON

HELARDOT Pierre Georges Chirurgie viscérale infantile, Hôpital TROUSSEAU

HOURY Sidney Chirurgie digestive et viscérale, Hôpital TENON

HOUSSET Chantal Biologie cellulaire – Inserm U. 680, Faculté de Médecine P. & M. Curie

JAILLON Patrice Pharmacologie clinique Faculté de Médecine P. & M. Curie

JOUANNIC Jean‐Marie Gynécologie obstétrique, Hôpital TROUSSEAU JUST Jocelyne Pneumologie et allergologie pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU

LACAINE François Chirurgie digestive et viscérale, Hôpital TENON

LACAU SAINT GUILY JeanORL, Hôpital TENON

LACAVE Roger Histologie biologie tumorale, Hôpital TENON

LANDMAN‐PARKER Judith Hématologie et oncologie pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU

LAROCHE Laurent Ophtalmologie, CHNO des Quinze‐Vingts

LE BOUC Yves Explorations fonctionnelles, Hôpital TROUSSEAU

LEBEAU Bernard Pneumologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE LEGRAND Ollivier Hématologie oncologie médicale, Hôpital HOTEL DIEU

LEVERGER Guy Hématologie et oncologie pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU

LEVY Richard Neurologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE

LIENHART André Anesthésie – Réanimation, Hôpital SAINT‐ANTOINE

LOTZ Jean Pierre Cancérologie, Hôpital TENON

LOUVET Christophe Oncologie médicale Hôpital SAINT‐ANTOINE

MARIE Jean Pierre Hématologie, Hôpital HOTEL‐DIEU MARSAULT Claude Radiologie, Hôpital TENON

MASLIAH Joëlle Inserm U.538, Faculté de Médecine P. & M. Curie

MAURY Eric Réanimation médicale, Hôpital SAINT‐ANTOINE

11

MAYAUD Marie Yves Pneumologie, Hôpital TENON

MENU Yves Radiologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE

MEYER Bernard ORL et chirurgie cervico‐faciale, Hôpital TENON

MEYOHAS Marie Caroline Maladies infectieuses et tropicales, Hôpital SAINT‐ANTOINE MICHEL Pierre Louis Cardiologie, Hôpital TENON

MILLIEZ Jacques Gynécologie obstétrique, Hôpital SAINT‐ANTOINE

MIMOUN Maurice Chirurgie plastique, Hôpital ROTHSCHILD

MITANCHEZ Delphine Néonatologie, Hôpital TROUSSEAU

MONTRAVERS Françoise Biophysique et médecine nucléaire, Hôpital TENON

MURAT Isabelle Anesthésie réanimation, Hôpital TROUSSEAU

NICOLAS Jean Claude Virologie, Hôpital TENON

OFFENSTADT Georges Réanimation médicale, Hôpital SAINT‐ANTOINE PAQUES Michel Ophtalmologie, CHNO des 15/20

PARC Yann Chirurgie générale et digestive, Hôpital SAINT‐ANTOINE

PATERON Dominique Service d’Accueil des Urgences, Hôpital SAINT‐ANTOINE

PAYE François Chirurgie générale et digestive, Hôpital SAINT‐ANTOINE

PERETTI Charles‐Siegfried Psychiatrie d a̓dultes, Hôpital SAINT‐ANTOINE PERIE Sophie ORL, Hôpital TENON

PETIT Jean Claude Bactériologie virologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE

PIALOUX Gilles Maladies infectieuses et tropicales, Hôpital TENON

POUPON Raoul Hépatologie et gastro‐entérologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE RENOLLEAU Sylvain Réanimation néonatale, Hôpital TROUSSEAU

RODRIGUEZ Diana Neuro‐pédiatrie, Hôpital TROUSSEAU RONCO Pierre Marie Néphrologie et dialyses, Hôpital TENON

RONDEAU Eric, Urgences néphrologiques – Transplantation rénale, Hôpital TENON

ROSMORDUC Olivier Hépato gastro‐entérologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE

ROUGER Philippe I.N.T.S. 6, rue Alexandre Cabanel 75739 Paris cedex 15

ROUZIER Roman Gynécologie obstétrique, Hôpital TENON

ROZENBAUM Willy Maladies infectieuses et tropicales, Hôpital SAINT‐LOUIS SAHEL José Alain Ophtalmologie, CHNO des 15/20

SAUTET Alain Chirurgie orthopédique, Hôpital SAINT‐ANTOINE SEZEUR Alain Chirurgie générale Hôpital des DIACONESSES

SIFFROI Jean Pierre Génétique et embryologie médicales, Hôpital TROUSSEAU

SOUBRIER Florent Département de génétique Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE

TALBOT Jean Noël Biophysique médecine nucléaire Hôpital TENON

THIBAULT Philippe Urologie, Hôpital TENON

THOMAS Guy Psychiatrie d’adultes, Hôpital SAINT‐ANTOINE

THOUMIE Philippe Rééducation neuro‐orthopédique, Hôpital ROTHSCHILD

TIRET Emmanuel Chirurgie générale et digestive, Hôpital SAINT‐ANTOINE TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie Hôpital TENON

TOUNIAN Patrick Gastro‐entérologie et nutrition pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU

TRAXER Olivier Urologie, Hôpital TENON

TRUGNAN Germain Inserm U538 Faculté de Médecine P. & M. Curie

TUBIANA Jean Michel Radiologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE UZAN Serge Gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction, Hôpital TENON

VALLERON Alain Jacques Unité de santé publique, Hôpital SAINT‐ANTOINE VAYSSAIRAT Michel Cardiologie, Hôpital TENON

VAZQUEZ Marie Paule Chirurgie maxillo‐faciale et stomatologie, Hôpital TROUSSEAU

WENDUM Dominique Anatomie pathologique, Hôpital SAINT‐ANTOINE WISLEZ Marie Pneumologie, Hôpital TENON

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Abréviations utilisées (par ordre alphabétique) :

ADSP : Accès aux Droits Solidarité Paris

AFC : Analyse Factorielle des Correspondances

AME : Aide Médicale d’Etat

AP-HP : Assistance Publique – Hôpitaux de Paris

APTM : Association Pour les Travailleurs Migrants

ASA : Assistance aux Sans-Abris

BAPSA : Brigade d’Assistance pour les Personnes Sans Abris

CAFDA : Coordination d’Accueil pours les Familles Demandeuses d’Asile

CHAPSA : Centre d’Hébergement et d’Assistance aux Personnes Sans Abris

CHU : Centre d’Hébergement d’Urgence

CHUSI : Centre d’Hébergement d’Urgence avec Soins Infirmiers

CMP : Centre Médico-Psychologique

CMU : Couverture Médicale Universelle

CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie

CPOA : Centre Psychiatrique d’Orientation et d’Accueil

DALO : Droit Au Logement Opposable

DASES : Direction de l’Action Sociale de l’Enfance et de la Santé

DASS : Direction des Affaires Sanitaires et Sociales

DCEM 2-3-4 : Deuxième Cycle des Etudes Médicales 2e, 3

e et 4

e années.

DDP : Droit De Priorité

DDT : Droit De Tirage

DOT : Directly Observed Therapy

ENC : Examen National Classant

EDF : Electricité De France

EMA : Equipe Mobile d’Aide

EMLT : Equipe Mobile de Lutte contre la Tuberculose

ESI : Espace Solidarité Insertion

FNARS : Fédération Nationale des Associations d’Accueil et de Réinsertion

Sociale

FNSS : Fédération Nationale des Samu Sociaux

GDF : Gaz de France

GIP : Groupement d’Intérêt Public

IDE : Infirmière Diplômée d’Etat

IGAS : Inspection Générale des Affaires Sociales

InVS : Institut de Veille Sanitaire

LHSS : Lits Halte Soins Santé

PASS : Permanence d’Accès aux Soins de Santé

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

ONU : Organisation des Nations Unies

PHRP : Pôle Hôtelier et de Réservation Hôtelière

RATP : Régie Autonome des Transports Parisiens

RSA : Revenu de Solidarité Active

SAMU : Service d’Aide Médicale Urgente

SDF : Sans Domicile Fixe

SNCF : Société Nationale des Chemins de fer Français

SSP : Samu Social de Paris

UNESCO : United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization

UVSQ : Université Versailles Saint Quentin

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Sommaire

Introduction p. 18

1. Contexte du projet : les inégalités sociales et l’accès aux soins, et le Samusocial de

Paris p. 21

1.1. Inégalités sociales et accès aux soins : le cas des sans-domiciles fixes au travers

d’une brève revue de la littérature. p. 23

1.1.1. Epidémiologie des SDF en France p. 23

1.1.2. L’accès aux soins des SDF et ses barrières. P. 24

1.1.3. Les SDF et la loi française. P. 26

1.1.4. Le syndrome de la grande exclusion. P. 28

1.2. Présentation du Samusocial de Paris p. 33

1.2.1. Historique p. 33

1.2.2. Fonctionnement p. 34

1.2.2.1. Gestion du 115 p. 34

1.2.2.2. Maraudes p. 36

1.2.2.2.1. La maraude sur signalement de particulier p. 37

1.2.2.2.2. La maraude pure nocturne p. 37

1.2.2.2.3. La maraude de jour p. 38

1.2.2.3. Activités du Samusocial de Paris p. 38

1.2.3. Objectifs et Ethique p. 39

1.2.3.1. L’urgence p. 40

1.2.3.2. La mobilité p. 40

1.2.3.3. La permanence p. 40

1.2.3.4. La professionnalisation p. 40

1.2.4. Financement p. 41

1.2.4.1. Le Groupement d’Intérêt Public (GIP) p. 41

1.2.4.2. Le budget du GIP p. 42

1.2.4.3. Les effectifs p. 43

14

1.2.5. Les structures d’hébergements d’urgence p. 44

1.2.5.1. Les centres d’hébergement d’urgence p. 44

1.2.5.1.1. Le CHU « Montrouge » p. 45

1.2.5.1.2. Le CHU « Yves Garel » p. 45

1.2.5.2. Les Lits Halte Soins Santé p. 47

1.2.5.3. Le Pôle d’Hébergement et de Réservation Hôtelière p. 49

1.2.6. Les maraudes spécialisées p. 50

1.2.6.1. La maraude psycho-sociale p. 50

1.2.6.2. La maraude spécialisée dans la lutte contre la tuberculose

chez les SDF p. 51

1.2.7. Autres structures d’accueil p. 52

1.2.7.1. L’Espace Solidarité Insertion (ESI) p. 52

1.2.7.2. La maison des femmes p. 52

1.2.7.3. Maison Relais », l’Alchimie des Jours p. 52

1.2.7.4. Pension de famille « La Souterraine » (Creuse) p. 52

1.2.8. L’observatoire du Samusocial de Paris p. 53

1.3. Présentation du projet de garde des externes de la Faculté de Médecine Pierre

et Marie Curie p. 54

1.3.1. La convention de stage p. 54

1.3.2. L’organisation pratique du stage P. 54

1.3.3. Les objectifs p. 55

1.3.3.1. Objectifs médicaux p. 55

1.3.3.2. Objectifs sociaux et institutionnels p. 56

1.3.3.3. Objectifs psychoaffectifs et humains p. 56

1.3.4. Livret de présentation du Samusocial de Paris à l’attention

des étudiants p. 57

1.3.5. Validation du stage p. 57

2. Analyse statistique textuelle des commentaires sur la nuit d’observation au

Samusocial de Paris des étudiants de la Faculté de Médecine de Pierre et Marie

Curie. p. 58

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2.1. Méthode de recueil des commentaires et base de données p. 60

2.2. Impression générale et première lecture des commentaires des étudiants. p. 61

2.3. Les méthodes de la statistique textuelle p. 68

2.3.1. Historique p. 69

2.3.1.1. Le père de l’analyse des données : Jean-Paul Benzécri p. 69

2.3.1.2. L’analyse Factorielle des Correspondances. p. 69

2.3.1.2.1. Exposé de la méthode (1963) p. 69

2.3.1.2.2. 1er

programme en Fortran II sur IBM 1620 p. 70

2.3.2. Vocabulaire spécifique p. 70

2.3.2.1. Corpus p. 70

2.3.2.2. Formes p. 70

2.3.2.3. Lemmes p. 71

2.3.2.4. Segments répétés p. 71

2.3.2.5. Unités de contexte p. 71

2.3.3. Principes p. 71

2.3.3.1. Question ouverte versus question fermée p. 72

2.3.3.1.1. Exemple de Rugg (1941) p. 72

2.3.3.1.2. Exemple de Lebart (1987) p. 72

2.3.3.2. Principes de l’AFC p. 73

2.3.3.2.1. Le tableau de contingence p. 73

2.3.3.2.2. Principes abrégés de l’AFC p. 74

2.3.3.3. Logiciel informatique utilisé pour l’étude : SPAD p. 77

2.3.4. Description du vocabulaire p. 77

2.3.4.1. Analyse du fichier Excel de la filière p. 77

2.3.4.1.1. Effectifs selon la longueur du mot p. 77

2.3.4.1.2. Liste des mots par ordre de fréquence p. 77

2.3.4.2. Progression selon les étapes de la lemmatisation p. 78

2.3.4.3. Filtration opéré sur le vocabulaire lemmatisé p. 80

2.3.5. Classification p. 82

2.3.5.1. Analyse selon une partition en dix classes p. 83

2.3.5.1.1. Classe 1 (effectifs 130) p. 84

16










2.3.5.2. Analyse des distances entre ces dix classes p. 89

2.3.5.3. Analyse complémentaire d’une partition en quatre classes p. 91





2.3.5.4. Analyse des distances entre ces quatre classes p. 94

2.3.6. Discussion des résultats. P. 95

3. Evaluation des connaissances des étudiants en médecine d’Ile de France dans le

domaine de l’Urgence Sociale p. 99

3.1. Hypothèse initiale de l’étude et méthodes p.101

3.1.1. Construction du questionnaire p.102

3.1.1.1. Méthodologie de construction d’un questionnaire d’enquête p.102

3.1.1.2. Construction de notre questionnaire p.103

3.1.2. Méthode de diffusion du questionnaire p.103

3.2. Recueil et analyse des données p.104

3.2.1. Logiciel utilisé p.104

3.2.2. Données générales p.104

3.2.2.1. Taux de réponse p.104

3.2.2.2. Sexe p.105

17

3.2.2.3. Age p.106

3.2.2.4. Année d’étude p.106

3.2.2.5. Faculté d’origine p.107

3.2.2.6. Expérience personnelle dans le travail humanitaire ou social p.107

3.2.2.7. Réalisation ou non d’un stage dans un service d’accueil

des urgences p.109

3.2.2.8. Résumé et analyse des données générales p.110

3.2.3. Données relatives à la connaissance institutionnelle du Samusocial

de Paris p.113

3.2.3.1. Le numéro de l’urgence sociale p.114

3.2.3.2. Connaissance des structures d’hébergement d’urgence p.115

3.2.3.3. Connaissances des personnels du Samusocial de Paris p.116

3.2.3.3.1. Personnel des maraudes p.116

3.2.3.3.2. Personnes à l’origine du Samusocial de Paris p.118

3.2.3.4. Connaissance du suivi des personnes sans-abris p.119

3.2.4. Donnée relatives à la connaissance en termes de prise

en charge de l’urgence sociale p.121

3.2.4.1. Prise en charge de l’alcoolisation d’une personne SDF p.121

3.2.4.2. Règles de communication dans la prise en charge d’une

personne SDF p.124

3.2.5. Données relatives à l’empathie vis-à-vis de la population SDF p.125

3.2.6. Donnes relatives au contact avec la population SDF p.126

3.2.6. Données relatives à l’implication des étudiants p.130

3.2.7. Analyse subsidiaire des 27 « Maraudeurs hors Paris VI » p.133

3.3. Discussion des résultats p.137

3.4. Critiques et voie d’amélioration p.141

Conclusion p.143

Bibliographie p.144

Liste des graphiques, schémas et tableaux dans l’ordre d’apparition p.148

Annexes p.151

18

Introduction

La population SDF englobe par définition les personnes privées d’une résidence fixe et repose

sur le critère de précarité du statut d’occupation d’un logement ; elle constitue une partie de la

population cumulant un grand nombre de formes d’exclusion, ne partagent plus les normes

imposées de la société (travail, projet, habitation, hygiène corporelle, santé, etc.). Il s’agit

pourtant de façon paradoxale d’une population particulièrement bien inclus dans la société, de

façon intemporelle et sans limite géographique. Il s’agit d’une population qui de part ses

caractéristiques est difficile à appréhender en terme d’épidémiologie : on estime en France

qu’il existe environ 90 000 personnes vivant sans domicile fixe (1), avec une probable sous-

estimation des chiffres (population difficile à recenser car migrante, cachée, vivant dans des

squats, etc.).

Les personnes SDF sont, de part leur conditions de vie difficiles et précaires, une population

particulièrement exposée à de nombreuses pathologies, psychiatriques et d’ordre

toxicomaniques en premier lieu (tabac, alcool, drogues) ; de plus la précarité liée au logement

est démontrée comme étant liée de façon indépendante par rapport aux autres précarité

(alimentation, emploi) à un accès aux soins limité, à une nécessité de traitement

médicamenteux non entrepris, à une augmentation des consultations dans les services

d’urgence et à une augmentation du risque d’hospitalisation prolongée (2). Pourtant cette

population est très souvent exclues du système de soin, laissées à l’écart dans les services de

consultations d’urgence car trop bruyants et odorants, refusés des services hospitaliers car

nécessitant des soins longs et une prise en charge sociale fastidieuse, etc.

Les études de médecine, pourtant longues, n’abordent que très peu la prise en charge sociale

spécifique des patients souffrant de précarité et d’exclusion sociale, qui sont rencontrés,

quelque soit la spécialité exercée, de façon récurrente au cours d’une carrière de médecin. La

population de sans-abris est particulièrement rencontrée à l’hôpital au niveau du service

d’accueil des urgences, où il est coutumier de prendre en charge cette population, pour des

problématiques diverses et complexes, souvent en rapport avec une intoxication éthylique.

Cette population particulière constitue un sujet d’intérêt renouvelé depuis une vingtaine

d’années : au-delà d’une simple curiosité de spécialistes, la question SDF est devenue un

véritable enjeu de société avec des enjeux politiques forts, comme le montre la médiatisation

annuelle saisonnière à l’occasion des grands froids. C’est dans ce contexte qu’est né en 1993

19

le Samu Social de Paris, sous l’impulsion du Dr Xavier Emmanuelli, structure originale dans

l’assistance aux plus démunis de part son inspiration du Samu, avec professionnalisation des

équipes, permanence de l’aide et fonctionnant avec une régulation téléphonique sur la base

des appels au 115. Il s’agit de considérer que les personnes souffrant d’exclusion sont des

victimes (comme le seraient des victimes d’un accident de la route) qui ne sont pas en mesure

de se prendre en charge elle-même et à qui il faut porter secours et assistance.

Après presque vingt ans d’existence de cette structure, un partenariat avec la Faculté de

Médecine de Pierre et Marie Curie a été conclu afin de proposer le Samu Social de Paris

comme terrain de stage pour les étudiants en médecine du Deuxième Cycle des Etudes

Médicales, pour une nuit d’observation, cumulant une double écoute des appels du 115 et une

intégration avec une Equipe Mobile d’Aide pour marauder auprès des exclus de la capitale.

Ce court stage est obligatoire pour tous les étudiants au cours de leur stage « urgences-

réanimation », avec réalisation d’un tableau de garde pour tous les soirs de l’année et

validation de leur stage par la rédaction d’un court commentaire libre, commentaires qui

seront la base de ce travail d’analyse.

Nous avons voulu dans ce travail montrer l’impact d’une seule nuit d’observation dans une

structure d’aide sociale au cours des études de médecine, afin de proposer ultérieurement des

nouveaux terrains de stages pour les étudiants en médecine afin de compléter leur formation

dans la prise en charge globale de tous types de patients. L’objectif principal de cette garde au

Samu Social de Paris n’est pas tant un objectif d’apprentissage médical et technique, mais

plutôt un apprentissage humain, d’empathie et d’écoute, afin de favoriser une meilleure

acceptation future de cette population dans le système de soins français.

Nous avons pour cela effectué un premier travail d’analyse des 445 commentaires des

étudiants, recueillis au cours de 19 mois (février 2009 à août 2010), relatant en quelques

lignes leur nuit au Samu Social de Paris. Ces commentaires ont été analysés une première fois

en lecture globale, décrivant notre impression subjective retenue après cette lecture puis

analysés de façon plus objective par analyse statistique textuelle, méthode statistique

algébrique dont l’hypothèse est de considérer que le vocabulaire d’un énoncé particulier

consiste en une trace pertinente du point de vue de son rédacteur.

Nous avons ensuite voulu savoir si le fait de réaliser une seule nuit d’observation au Samu

Social de Paris permettait à l’étudiant d’approfondir de façon significative ses connaissances

sur l’urgence sociale en France : nous avons ainsi réalisé une enquête prospective, visant à

20

évaluer une intervention, par questionnaire à l’adresse des étudiants en Deuxième Cycle des

Etudes Médicales de la région Ile de France. Six facultés de médecine de la région ont

participé à l’enquête en sollicitant leurs étudiants pour répondre à l’enquête comportant 28

questions, permettant ainsi d’envoyer le questionnaire à 5071 étudiants en DCEM, recueillant

1389 réponses en deux mois d’enquête (mars et avril 2011).

L’objectif principal de cette enquête est de démontrer qu’il existe une différence significative

sur les connaissances en terme d’urgences sociales entre les étudiants de la Faculté de

Médecine de Pierre et Marie Curie ayant bénéficié de l’intervention « Samu Social de Paris »

et les autres étudiants franciliens, similaires en terme de niveau d’études. L’objectif

secondaire sera d’évaluer la demande des étudiants en terme d’enseignement sur l’urgence

sociale au cours des études médicales, afin de proposer éventuellement une généralisation de

ce type de stage à l’ensemble des facultés de médecine et ultérieurement de proposer d’autres

terrains de stages, associatifs ou autre, afin de diversifier l’enseignement restreint

actuellement à un enseignement quasi uniquement hospitalier au cours des études médicales.

21

PREMIERE PARTIE

CONTEXTE DU PROJET : LES INEGALITES

SOCIALES ET L’ACCES AUX SOINS, ET LE

SAMUSOCIAL DE PARIS

23

1. Contexte du projet : les inégalités sociales et l’accès aux soins, et le Samusocial de

Paris

1.1. Inégalités sociales et accès aux soins : le cas des sans-domiciles fixes au travers d’une

brève revue de la littérature

1.1.1. Epidémiologie des SDF en France

On utilise en épidémiologie l’expression « sans-abri » qui désigne les personnes qui ne

disposent d’aucun lieu couvert pour se protéger des intempéries. L’expression « sans-domicile

fixe » est elle plus large, car elle englobe par définition les personnes privées d’une résidence

fixe ; elle inclut donc les personnes allant d’un hébergement à l’autre, et repose plus sur le

critère de précarité du statut d’occupation.

Les notions d’épidémiologie sur la population de SDF en France se basent sur l’étude de

l’INSEE qui date de 2001, qui est la première étude nationale européenne de grande envergure

tentant d’approcher le nombre de personnes SDF en France. Cette étude peut déjà sembler

ancienne au vue des récents changements socio-économiques du pays, mais il s’agit de l’étude

la plus récente disponible en France. Dans le cadre de cette enquête nationale, une personne

est donc sans-domicile si elle dort à un endroit non prévu pour l’habitation ou si elle est prise

en charge par un organisme fournissant un hébergement gratuit ou à faible participation : ainsi

du 15 janvier au 15 février 2001, l’INSEE a interrogé 4109 personnes âgés de 18 ans et plus,

dans 80 agglomérations de France métropolitaine de plus de 20 000 habitants, fréquentant les

collectes de repas chauds ou les services d’hébergement, obtenant ainsi un échantillon

représentatif de la population de sans-abris en France. Au cours d’une semaine moyenne du

mois de janvier 2001, on dénombre 86 500 adultes différents usagers des services d’aide

dédiés aux populations de sans-abris, dont 16 000 enfants. Il ressort surtout de cette étude une

stabilité de la demande : en effet 60% des personnes interrogées déclarent utiliser ces services

quotidiennement et 20% de plus les utilisent 5 à 6 jours par semaine (1). Cette étude, par

définition s’intéresse aux agglomérations de plus de 20 000 habitants (qui regroupent 85% des

partenaires sociaux dédiés aux SDF) ; il faut ajouter à ces chiffres l’estimation de 24 000 SDF

occupant les agglomérations plus réduites (chiffre issu du recensement de la population datant

de 1999). Ces chiffres ne représentent pas non plus les SDF « autonomes » qui ne demandent

24

aucune aide, qui vivent de la mendicité et des prestations sociales, des aides des commerçants

du quartier, etc.

La question de chiffrer le nombre de SDF vivant en France pose ainsi un réel problème : par

définition, une personne sans abri ne connait pas la rigueur d’avoir un foyer avec une adresse

fixe, une ligne téléphonique, etc. Ils sont nombreux à vivre loin des regards, dans des caves,

cages d’escalier ou autre, et quand ils sont visibles ils errent à travers la ville et sont mobiles,

rendant un recensement difficile. Pourtant il est nécessaire de connaitre leur nombre exact,

afin d’alerter l’opinion public et les autorités, et afin de donner aux associations diverses de

réels moyens d’action, proportionnellement à l’ampleur de la population à aider. En janvier

2009, la ministre du logement Christine Boutin annonçait un projet de recensement national

des SDF qui n’a actuellement pas vu le jour…

1.1.2. L’accès aux soins des SDF et ses barrières

Depuis les dix dernières années, avec l’émergence de la « question SDF », de nombreuses

études ont été publiées sur la relation entre l’état de santé d’une personne et sa précarité liée

au logement, montrant une augmentation de la morbi-mortalité dans cette population.

Une étude de 2005 sur 16 651 américains vivant sous le seuil de pauvreté a démontré que la

précarité liée au logement est liée de façon indépendante par rapport aux autres précarité

(alimentation, emploi) à un accès aux soins limité, à une nécessité de traitement

médicamenteux non entrepris, à une augmentation des consultations dans les services

d’urgence et à une augmentation du risque d’hospitalisation prolongée. Ainsi un traitement

médicamenteux indiqué non réalisé est nécessaire chez 8% de la population générale, chez

12% de la population vivant sous le seuil de pauvreté et est estimée à 25% dans la population

de SDF (2).

L’accès traditionnel aux soins est remis en cause pour la population SDF, ainsi que le

montrent les chiffres d’utilisation plus fréquente des services d’urgence. Une enquête de 1999

a posée la question aux personnes sans-abri de leur préférence en terme de consultation

médicale : 84% préfèreraient un service spécialisé, dédié à la population SDF (3) : l’accès aux

soins traditionnels semble ainsi limité par la volonté des personnes SDF (et non par la volonté,

il y a plus de 10 ans, du système de soins) ; probablement par honte et auto-dépréciation de

cette partie de la population. Ils ne sont d’ailleurs que 9% dans une étude américaine à

déclarer comme principal accès aux soins (quand ils en ont un) un médecin généraliste ! (4).

25

De même une enquête datant déjà de 1997 a montré que le fait d’élargir l’accès à une

couverture sociale pour les frais de santé (programme du Welfare reformé dans les années 90

aux USA) n’a pas augmenté la demande de soins de la population sans-abris de façon

significative, montrant là encore que la barrière financière ne semble pas être la principale

limite dans l’accès aux soins. (5) Malgré cela, la présence d’une assurance santé permet aux

personnes SDF d’utiliser plus les services de soins ambulatoires, et garantit d’une meilleure

observance thérapeutique, la fréquentation des services d’urgence n’étant pas modifiée selon

l’existence ou non d’une couverture santé. (6)

Un autre paramètre dans l’accès aux soins est en effet l’observance thérapeutique : ainsi deux

études démontrent que dans respectivement 30% et 32.1% des cas (enquêtes déclaratives), la

personne SDF éprouve une difficulté majeure pour adhérer au traitement. (4, 6) Dans ces

difficultés, celles qui sont le plus significatives sont l’accessibilité du traitement, la non

compréhension des instructions, le désaccord avec la prescription. La même étude explore

également le suivi ambulatoire de cette population (toujours sur une enquête déclarative) : un

quart des personnes interrogées (sur 100 personnes) déclarent ne pas retourner à une

consultation de suivi, principalement par manque de confiance vis-à-vis du personnel soignant

et par crainte de ne pas être écouté et entendu. (6)

Il semble que la difficulté d’accès aux soins pour les personnes SDF a des origines multiples

et variées, loin d’être uniquement due à une cause financière. Les américains décrivent ainsi

dans une étude de 1997 les « competing priorities » : la santé de la personne elle-même ne se

pose qu’une fois que ses autres priorités (trouver un abri, de quoi manger, s’occuper de ses

enfants) sont satisfaites. Ainsi cette étude montre que les personnes SDF, lorsqu’elles

consultent pour une raison médicale, le font à des stades avancés de la pathologie ou lorsque

les soins deviennent urgents : cela explique un taux d’hospitalisation important pour cette

population, pour des pathologies qui auraient pu être prises en charge initialement en

ambulatoire, voire prévenues. (7)

Les personnes SDF sont ainsi particulièrement vulnérables de part leur état de santé précaire

du fait de leur conditions de vie (lésions cutanées, risque infectieux, manque d’hygiène,

hypothermie, intoxications, etc.) mais en plus elles s’auto-excluent du système de soin par

dépréciation et difficulté à assumer le regard des autres patients et du personnel de soin. Les

récentes politiques économiques cherchant à rentabiliser le système de soin ne vont faire

qu’aggraver la fuite des SDF de ce système, qui vont jusqu’à réclamer des services de santé

qui leurs sont propres. La généralisation de la couverture santé dans notre pays est une voie

26

qu’il faut poursuivre, elle permet de faciliter les soins et l’observance, sans que cette mesure

soit suffisante devant l’importance du sous traitement de cette population.

1.1.3. Les SDF et la loi française

La culpabilité est au centre du droit pénal français : c’est parce qu’il a commis une faute, en

transgressant un interdit que le criminel est puni. Ainsi la notion « d’état dangereux » sert à la

mise à l’écart d’individus jugés non conforme à la société, et ayant une très grande probabilité

à commettre un délit. La population de sans-domicile fixe a été concernée par cette notion

d’état dangereux avec le délit de mendicité et le délit de vagabondage, avec des peines

d’emprisonnement pouvant atteindre deux ans dans les textes, abrogés depuis peu. En effet

jusqu’en 1994, l’incrimination du vagabondage et de la mendicité appartiennent au registre de

la sécurité publique, à la section « association de malfaiteurs, vagabondage et mendicité » : le

vagabondage et la mendicité sont ici incriminés comme mode de vie jugé criminogène car

situés en dehors des valeurs traditionnelles. Ainsi l’article 278 stipule que tout mendiant ou

vagabond porteur d’effets d’une valeur supérieure à 100 francs sans pouvoir en justifier la

provenance sera puni d’une peine d’emprisonnement de six mois à deux ans. On juge ainsi

jusqu’en 1994 que le fait d’être sans-abri est une intention délictueuse, qu’il s’agit d’un choix

délibéré de mode de vie déviant. Il s’agit ainsi d’un jugement sur un délit moral d’oisiveté qui

place l’individu SDF en position de coupable, accusé de ne pas fonctionner selon les normes

de la société : la personne sans-abri est coupable de paresse qui entraine sa situation précaire.

Après l’hiver froid de 1954 et l’appel public de l’Abbé Pierre sur l’abandon à la rue des

personnes SDF, le gouvernement met en place dès 1955 une équipe spéciale de police,

dépendant de la préfecture, initialement « Equipe de ramassage des vagabonds » qui deviendra

la BAPSA, Brigade d’Assistance aux Personnes Sans-Abris. Leur mission est initialement

mixte : par application du Code Pénal elle est répressive et condamne le vagabondage et la

mendicité ; mais elle cumule une mission d’assistance aux sans-abris, qui implique

d’emmener les personnes SDF de force ou de gré vers des centres d’hébergement, les peines

pénales n’étant plus appliquées strictement par jugement et amendes. Les « Bleus » de la

BAPSA, comme ils sont surnommés par les personnes sans-abris, emmènent ainsi initialement

de force jusqu’en 1994, la population de SDF parisienne vers le CHAPSA de Nanterre (Centre

d’Hébergement et d’Assistance aux Personnes Sans Abris) : cet édifice, construit à la fin du

19e siècle est initialement à visée répressive (détenus) a été transformé au lendemain de l’hiver

54 pour permettre l’hébergement d’urgence des personnes sans-abris d’Ile de France : il a une

27

capacité d’accueil de 800 lits, à visée sanitaire et sociale, au sein de l’Hôpital Max Fourestier

de Nanterre, dont 257 lits d’hébergement d’urgence pour les personnes sans-domiciles fixes,

amenés par la BAPSA et la brigade dédiée aux SDF de la RATP.

Le délit de mendicité et de vagabondage a été abrogé avec le nouveau Code Pénal en 1994,

après s’être heurté à une vive résistance auprès de l’Assemblée Nationale… La responsabilité

de la population sans-abris est ainsi passée à ce moment-là du législateur au pouvoir

administratif, avec les arrêtés « anti-mendicités » ponctuels. Le contrôle de la population sans-

abris est ainsi confié aux municipalités, avec dès l’année 1995, des campagnes municipales

par affichage pour inciter la population à ne pas encourager la mendicité : on estime qu’il

s’agit d’un comportement à éradiquer, car à la source d’agressivité et d’insécurité. Et, en vertu

des articles L.122.22 et L.131.2 du Code des Communes, le maire étant chargé des pouvoirs

de police et d’assurer le bon ordre public, la sureté, la sécurité et la salubrité : en s’appuyant

sur ces articles des arrêtés anti-mendicités sont régulièrement produits dans les communes,

justifiés par des contextes et événements communaux (festivals, tourisme, centres

commerciaux, … selon la circulaire du 20 juillet 1995) (8).

Après ce bref rappel historique sur les conditions pénales et administratives qui pèsent depuis

tout temps sur la population de sans-abri, on comprend aisément que le développement du

réseau d’institutions médico-judiciaires s’est fait initialement sur les versants de la répression.

Ainsi, la BAPSA a été maintenu, avec pour principale différence la notion de « choix » de

personne assistée, il ne s’agit plus de répression mais d’aide à la personne, avec respect du

libre-arbitre. En 2009, la BAPSA a ainsi pris en charge 53967 personnes, dont 21675 au cours

de l’hiver 2009 (1/11/2009 au 28/03/2010), avec 4786 refus d’assistance. La BAPSA,

constituée de 69 policiers, travaille actuellement avec les équipes du Samusocial de Paris,

notamment lors du renforcement des maraudes lors du plan grand froid (9).

Ainsi l’assistance actuelle portée aux SDF en Ile de France s’est développé à partir de

structures à l’origine répressive. Le risque, dans l’actuelle prise en charge à court terme des

personnes sans-abris, est toujours de retomber dans cette déviance, où l’on héberge de force

une personne SDF, pour « nettoyer » les rues de la ville. L’anecdote de l’inauguration du

Samusocial est ainsi connue et va dans ce sens : le premier appel la première nuit de maraude

des équipes du Samu Social pour prendre en charge une personne sans-abris a été renouvelée

par la même personne après que l’équipe ai pris en charge la personne désignée, car ils avaient

omis de nettoyer son emplacement et ses cartons : l’appel avait été passé à l’ancien 115 non

par mesure d’assistance à la personne mais pour « nettoyer » le quartier par un sentiment

d’insécurité ! La répression n’est donc pas loin, dans l’esprit populaire…

28

A l’opposé, une nouvelle notion se développe, expliquée dans le paragraphe suivant, qui est

l’existence d’un syndrome « psychiatrico-social » de la grande exclusion, où la personne sans

abri, par un ensemble de processus se retrouve sans conscience ni du temps, ni de l’espace, ni

son propre corps : sont-ils alors en mesure de se prendre en charge ? Ont-ils leur libre arbitre

pour décider de rester dans la rue ? Ou faut-il les considérer comme des malades

psychiatriques nécessitant des soins ? La prise en charge actuelle est à la limite des ces deux

approches : on considère qu’une personne SDF doit décider de sa prise en charge (et de son

refus) mais qu’elle est suffisamment affectée pour qu’il soit nécessaire d’aller auprès d’elle

pour lui proposer de l’assistance.

1.1.4. Le syndrome de la grande exclusion

Le terme « exclusion » provient du latin « excludere » qui signifie « fermer hors » :

l’exclusion place ainsi le sujet en dehors de son humanité, en dehors de son groupe.

On définit plusieurs niveaux d’exclusion sociale :

- La pauvreté, qui ne signifie pas forcément l’exclusion, loin de là : un individu (ou

un ménage) est considéré comme pauvre lorsqu'il vit dans un ménage dont le

niveau de vie est inférieur au seuil de pauvreté (seuil variable selon les pays et les

époques). On peut naturellement être défini comme pauvre et ne pas être exclu de

la société.

- La précarité : il s’agit d’une situation de grande fragilité, à la limite de la société,

sans réelle exclusion (ex : chômeurs de longue durée). Il s’agit d’un équilibre

instable, où la moindre modification risque de faire tomber la personne dans la

marginalité ou l’exclusion.

Au-delà se trouve les situations d’exclusion sociale, décrites dès les années 50 par un

psychiatre et sociologue français, Alexandre Vexliard, dans un livre de référence « Le

Clochard », fruit d’un long travail d’observation de cette population. Il y décrit les phases

psycho-pathologiques aboutissant à la grande exclusion :

- la première phase de ce processus d’exclusion sociale constitue en une phase

d’agression, où le sujet est en révolte face à la société, aux institutions, aux

médecins, aux psychologues, etc. L’aide ne peut être acceptée au cours de cette

phase initiale ; plus il agresse, plus évidemment en réponse, on le rejette. Plus on le

rejette, plus le monde lui apparaît comme étanche, opaque et hostile. Cette

première phase correspond à la définition de la marginalité où le sujet ne cherche

29

pas l’intégration dans le système, n'y participe pas, n'a pas conscience de la

nécessité d’y participer. Elle aboutit à force de rejet à la deuxième phase de remise

en question et de dépréciation de soi : finalement est-ce que ce n’est pas moi qui ne

suis pas la hauteur ?

- la deuxième phase de dépréciation correspond souvent avec la rencontre avec un

ou plusieurs toxiques, le plus souvent l’alcool et avec des actes manqués (rendez-

vous ratés, accidents..) qui traduisent la non-acceptation du sujet d’un nouvel

échec.

- cette période va se fixer en une phase où par un retour narcissique du sujet, celui-ci

va assumer son état et même revendiquer sa liberté, loin des chaines de la société.

Il s’agit de l’image traditionnelle du clochard, folklorique et entretenue par les

légendes urbaines.

- la dernière phase, déjà décrite dans les années cinquante par Alexandre Vexliard,

correspond en fait au syndrome de la grande exclusion ou syndrome d’auto-

exclusion, décrit de façon récente par quelques médecins français spécialistes de la

question SDF. Alexandre Vexliard la définit comme une phase d’abandon, où le

sujet renonce à tout et avant tout à sa propre dignité. Sa personnalité va disparaitre

au prix de sa survie immédiate, avec pour conséquence une « stupeur psychique »

(8).

Schéma 1 : Processus d’exclusion selon Alexandre Vexliard (10).

Toxiques

La grande exclusion est donc décrite depuis quelques années par une approche nouvelle, plus

seulement sur le versant social, mais principalement sur le versant médical comme un

processus psycho-pathologique entrainant un cortège de symptômes d’ordre psychiatrique. Ce

syndrome pourrait expliquer l’abandon total de leur propre personne qui affecte les grands

exclus, errant dans nos capitales. Il est actuellement bien décrit par Dr Xavier Emmanuelli

(11), fondateur du Samusocial, par Patrick Declerck, psychanalyste spécialiste de la question

2e phase :

Dépression

1ère

phase : agression,

révolte

3e phase : retour

narcissique

revendication

4e phase :

syndrome

de grande

exclusion

30

SDF qui l’appelle « syndrome de désocialisation » (12), et par Dr Jean Furtos, psychiatre

lyonnais, spécialiste de la condition SDF, qui le nomme « syndrome d’auto-exclusion » (13).

L’origine psychique de ce syndrome provient du fait que pour survivre, le sujet est obligé de

s’exclure lui-même de sa propre subjectivité.

Cela crée un paradoxe grave : pour survivre, la personne s’empêche de vivre. Il en découle

cinq principales atteintes psychiques (18) :

- l’atteinte de la représentation du temps, qui est le premier signe à apparaitre et le

dernier à récupérer après une prise en charge adaptée : il n’existe pas d’événement

marquant dans une vie d’exclusion, le passé est dilué, l’avenir n’existe pas, le sujet

vit dans un présent perpétuel, un présent immuable. « Les exclus sont coincés dans

l’immédiat, sans mémoire ni projection » (X. Emmanuelli, « Out, l’exclusion peut-

elle être vaincue », p 109.) (15). Les soignants le décrivent bien : fixer un rendez-

vous à distance pour des soins à une personne exclue de la société et du temps est

une utopie, le plus souvent ces rendez-vous ne sont pas honorés par le patient.

- l’atteinte de la représentation du corps : le sujet humain se représente son propre

corps grâce aux liens entretenus avec les proches dans l’enfance et par la mère en

particulier : chacun a une représentation de soi au plus profond de son inconscient

et chacun vérifie cette représentation dans les yeux des autres ; si ce rapport aux

autres est altéré par des carences psychiques maternelles ou personnelles, l’image

de son propre corps ne se développe pas. Lorsque l’on n’est objet d’aucun regard,

on finit par ne plus se regarder soi-même, on est invisible à ses propres yeux, on ne

cherche plus à maintenir cette représentation de soi à ses propres yeux et on

s’exclut de la société et la vie.

- l’absence de la représentation du corps se manifeste chez les grands exclus par une

incapacité à intégrer neurologiquement un stimulus douloureux, d’où les lésions

spectaculaires et les prises en charges tardives observées dans cette population. Ils

ont tellement perdus le contact avec le monde extérieur que le délabrement de leur

propre corps ne suscite chez eux aucune émotion, aucune inquiétude. Les grands

exclus ne se laissent pas aller, ils n’ont simplement pas d’idéal du Moi à préserver.

- l’atteinte de la représentation de l’espace : le grand exclus ne connait que l’espace

qu’il parcoure, il n’a aucune abstraction de l’espace. : leur géographie est réduite

au territoire de survie. Mais son espace personnel est investi de façon émotionnelle

forte, il est structuré en un véritable système avec des codes précis, avec des

territoires économiques (lieu de manche) et des territoires de survie (aménagés

31

avec des cartons, couverture, etc.), territoires sur lesquels il ne faut pas empiéter si

l’on tente de rentrer en contact avec la personne, par respect pour son intégrité.

- l’atteinte de l’altérité : les grands exclus évoluent dans un monde dépourvu de

symbolique dans sa relation à l’autre : la politesse, la honte n’existent plus, les

rituels pour rentrer en relation avec autrui sont abolis, on se hèle, on s’insulte,

communiquant par des ordres brefs. La représentation de l’autre n’envisage pas

une quelconque complexité. Cette atteinte implique également une inhibition de la

pensée et des émotions : les sujets souffrant de grande exclusion semblent au

premier abord avoir une intelligence limitée et un affect émoussé, qui est une

traduction clinique de cette atteinte.

L’addiction, en particulier à l’alcool, fait partie intégrante de ce syndrome : la consommation

d’un toxique devient indispensable pour ces sujets, par vertus antalgique, anxiolytique et de

dissociation avec la réalité. Le toxique est utilisé par cette population pour pouvoir accepter

leur situation, avec une dépendance extrême et rapide, entrainant elle-même son cortège de

pathologies somatiques et psychiatriques. On estime ainsi qu’au-delà de deux années

d’exclusion et de vie dans la rue, 85% des personnes sont devenues alcoolo-dépendantes. On

décrit également dans ce syndrome une particularité de la relation patient-soignant qui est la

réaction thérapeutique paradoxale (décrite par Freud pour les malades psychiatriques comme

« résistance thérapeutique négative ») : en effet toute amélioration de l’état du sujet se

trouvera rapidement suivie par une aggravation des symptômes avec rechute et rupture active

de l’entourage aidant. Il s’agit en fait d’une stratégie de conservation du symptôme qui permet

à la personne de survivre ! Les soignants doivent donc être spécialisés et formés à cette

population particulière, sous peine de découragement rapide, voire de rejet.

Xavier Emmanuelli fait le rapprochement dans sa description du syndrome de grande

exclusion avec l’état de stress post-traumatique (15) : il s’agit d’un syndrome psychique décrit

dans le DSM IV (à l’inverse du syndrome de grande exclusion décrit ici, non reconnu

actuellement par la communauté psychiatrique), qui associe à un événement traumatisant

entrainant une réaction de peur intense, d’horreur ou de sensation d’impuissance à un certain

nombre de symptômes psychiatrique. Il associe des symptômes dissociatifs à type de

détachement émotionnel, de déréalisation, de dépersonnalisation, une amnésie dissociative,

associés à des symptômes anxieux, avec une altération significative du fonctionnement social,

professionnel ou affectif du sujet. (16)

32

Il cite également en rapprochement au syndrome de grande exclusion les études du

neuropsychiatre Boris Cyrulnik, qui a prouvé l’existence de réelles lésions neurologiques à

l’imagerie tomodensitométrique chez les orphelins roumains enfermés et abandonnés, très

dégradés du point de vue du développement physique et psychique. Cette étude montra une

atrophie fronto-rhinencéphalique ; pourtant, placés dans des familles d'accueil, ces enfants

montraient une disparition de l'atrophie en moins d'un an ! Xavier Emmanuelli pense que la

population de grands exclus pourrait présenter des lésions similaires (17).

Selon Catherine Malabou, philosophe, « tout traumatisme à des conséquences sur

l’organisation cérébrale, en particulier sur les sites inducteurs d’émotion. Le trauma, même

s’il n’est pas cérébral au départ, même s’il n’est pas de l’ordre d’une blessure organique,

cause des dommages au sein du cerveau dit « émotionnel », du lobe frontal en particulier (…)

La grande exclusion comme syndrome tient à son statut de double trauma organique et

politique qui se manifeste par la rupture durable, le plus souvent définitive, de tout lien. C’est

là ce qui la distingue de ce avec quoi elle est constamment confondue, la pauvreté, la précarité

et la folie ». Cette philosophe fait aussi l’analogie entre la population des grands exclus et la

population victime d’une grande catastrophe naturelle ou industrielle, ou de sévices sexuels,

en termes de psychisme et de lésions neurologiques (18)

Le Dr Furtos fait lui l’analogie de ce syndrome qu’il appelle « d’auto-exclusion » avec la

psychose de type schizophrénie : il note que les symptômes décrits dans ce syndrome

d’exclusion correspondent aux symptômes négatifs de la schizophrénie (aboulie, anhédonie,

apragmatisme). Son hypothèse va plus loin : selon lui les symptômes négatifs de la

schizophrénie ne seraient pas dus à la psychose directement mais à l’exclusion sociale,

familiale et humaine qu’entraine cette pathologie (19).

Ces auteurs sont pessimistes sur l’évolution de ce syndrome ; ce n’est pas parce qu’ils le

décrivent comme une pathologie qu’il s’agit pour autant d’une maladie curable. Selon

Catherine Malabou, « on ne guérit pas de la grande exclusion » : cette phrase est à la base de

l’ensemble des critiques adressées de toutes les parts (et même de la part de ces auteurs sus-

cités) sur l’ensemble des associations et structures venant en aides aux grands exclus de nos

ville, critique adressée en premier lieu au Samusocial le plus souvent, à qui l’on reproche de

ne pas être « efficace » en terme d’épidémiologie de la population SDF. Il faut comprendre

que la « méthode SAMU Social » décrite dans la suite de ce travail n’a pas pour objectif

principal de réinsérer à tout prix, cet objectif étant voué à l’échec au vue de ce que nous

venons de décrire et vu des méthodes utilisées par l’urgence. L’objectif du SAMU Social est

avant tout de montrer à cette frange de la population qu’ils sont visibles aux yeux de cette

33

structure, et au travers, visibles par les médias et les politiques. Il est primordial

d’accompagner cette population dans leur souffrance psychique et sociale, en acceptant leur

rythme sans vouloir imposer celui de la société et de la réinsertion.

1.2. Présentation du Samusocial de Paris

1.2.1. Historique

Le SAMU Social de Paris (SSP) est initialement une association Loi 1901, créée par le Dr

Xavier Emmanuelli en 1993, avec un lancement du dispositif des maraudes nocturnes le 22

novembre 1993, avec le soutien de Jacques Chirac, à l’époque Maire de Paris. Il s’agissait

alors d’une innovation majeure dans le domaine de l’aide sociale.

Le 22 décembre 1993, soit un mois après sa création, s’ouvrait le premier Centre

d’Hébergement d’Urgence avec Soins Infirmiers (CHUSI), conçu par le Président-Fondateur

du SSP, pour répondre à une nécessité de soins non réalisables dans la rue, mais ne relevant

pas non plus d’une hospitalisation traditionnelle.

Le 22 novembre 1995, Xavier Emmanuelli, alors Secrétaire d’Etat à l’Action Humanitaire

d’Urgence, crée le numéro vert 0800 306 306, numéro gratuit dont la gestion, pour Paris, est

confiée au SSP. Il a pour mission de recueillir les appels de particuliers pour le signalement de

personnes sans-abri, l’écoute des sans-abri en détresse, et les permanenciers coordonnent

l’action des maraudes. En septembre 1997, après la Circulaire Ministérielle du 30 mai 1997, le

numéro vert 0800 306 306 devient le 115, numéro national, départementalisé, gratuit, dont la

gestion reste confiée au SSP pour le département 75. Ce numéro poursuit les objectifs

d’écoute, d’évaluation et d’orientation des personnes sans-abri.

Le 3 juillet 1998 est crée le SAMU Social International, par le Dr Xavier Emmanuelli, d’après

le modèle du SSP : son but est de créer, promouvoir et soutenir des dispositifs analogues à

ceux mis en place par le SSP, dans les grandes mégalopoles de notre planète. Le SAMU

Social international est désormais implanté en Algérie, au Burkina Faso, au Cameroun, au

Congo, au Mali, au Maroc, au Sénégal, en Belgique, en Roumanie, en Russie, au Pérou, en

Guyane, en Martinique.

Le 12 avril 1994, le SSP ayant constitué une base de données importante sur la population de

grands exclus parisiens, décide de fonder l’Observatoire du Samusocial de Paris, afin

34

d’identifier les problématiques spécifiques des personnes sans abris pour aider au

développement des connaissances de cette population mais aussi à participer à l’amélioration

de la prise en charge des personnes et à contribuer à l’adaptation et l’évaluation des politiques

publiques de lutte contre l’exclusion. En Mars 2006, sur la même démarche de l’Observatoire

du SSP, se crée l’Observatoire du Samusocial International.

Le SSP a donc ainsi acquis une légitimité à la fois :

- Dans le temps : l’expérience du SSP se pérennise depuis bientôt vingt ans auprès

des grands exclus de la capitale, avec la gestion du 115 et de 80% des places en

hébergement d’urgence à Paris.

- Dans l’espace : l’ensemble des SAMU Sociaux français (au nombre de 83) et

étrangers se sont développés en référence au SSP, en conservant les mêmes modes

de fonctionnement (7 jours sur 7, 24h/24, personnels professionnels, gestion de la

plateforme téléphonique, etc.)

- Dans la communauté scientifique : les deux observatoires constituent une base de

données considérable sur la population des grands exclus et une source privilégiée

pour des études scientifiques.

1.2.2. Fonctionnement

1.2.2.1. Gestion du 115

Le SSP gère la plateforme téléphonique du 115 depuis sa création. Le 115 est le numéro de

l’urgence sociale, il est gratuit, accessible 24h/24 et 7 jours/7 et départementalisé. Il s’attache

surtout à orienter les usagers vers des dispositifs et/ou des interlocuteurs qui, sur le terrain,

pourront les aider en tenant compte de leurs besoins et de leurs problématiques.

Chaque appel au 115 donne lieu à une fiche informatique, permettant ainsi le suivi de

l’usager.

En 2008, le 115 de Paris a reçu 1 033 740 appels parmi lesquels 375 187 ont été traités par les

permanenciers, soit en moyenne 1000 appels par jour, réponse qui a été optimisée de 15% en

un an (20).

Le Samusocial de Paris fonctionne ainsi 24h/24h et 7 jours/7, ce qui constitue la principale

originalité de cette structure dans le domaine de l’aide aux démunis. La journée, les

travailleurs sociaux au niveau de la plateforme téléphonique accueillent les appels du 115,

avec une organisation en trois secteurs :

35

- le secteur « personnes isolées » (c’est-à-dire seul ou en couple sans enfant), lui-

même divisé en deux secteurs :

o la front-line : l’appel est d’une durée prévisible courte, car l’appelant est

bien connu du service, a bénéficié d’une évaluation sociale récente, la

problématique est « simple » (c’est-à-dire une recherche d’hébergement

d’urgence ou une prolongation d’hébergement) ; la front-line gère aussi le

signalement des particuliers en envoyant une Equipe Mobile d’Aide

(EMA).

o la back-line : Elle traite les appels qui vont durer en moyenne 15 à 20

minutes. Les situations sont plus complexes et/ou nouvelles : appels de

personnes fragiles, de personnes jeunes, de femmes, de personnes âgées, de

couples, entretien nécessitant l’intervention d’un interprète ou premier

appel d’une personne inconnue jusque là des services du Samusocial de

Paris.

- le secteur « famille » : il est en activité du lundi au vendredi de 7h30 à 22h30

depuis sa création en juin 2001. Il assure la mise à l’abri de plus de 6 000

personnes en familles, en assure la prise en charge et l’orientation.

- le secteur « lits infirmiers » : il est en activité du lundi au vendredi de 9h00 à

18h00. Il régule les places en Lits Halte Soins Santé (LHSS). Créé en 2002, il

enregistre les demandes de lits infirmiers émanant des hôpitaux et des centres

d’hébergement d’urgence simple. L’orientation est transmise et validée par un

médecin d’astreinte (20).

36

Schéma 2 : Fonctionnement de la plateforme téléphonique du 115 (20).

La journée les places d’hébergements sont attribuées à la personne par téléphone et la

personne se rend par ses propres moyens sur le lieu précisé par le permanencier du 115. En

journée, on peut attribuer plusieurs nuitées d’affilé, selon la situation de la personne et selon

les disponibilités. La nuit, les appels sont gérés au niveau de la plateforme du 115 et l’appel

donne lieu à un signalement auprès de l’EMA qui maraude. Dans ce dispositif d'hébergement

d'urgence, le SSP régule aujourd'hui, par le biais du 115, l'attribution de près de 80 % des

places d’hébergement. D’autres structures d’aides aux sans-domiciles fixes participent

également à l’attribution des lits (ex : Armée du Salut, Restos du Cœur, Protection civile,

Association Aurore, etc.).

1.2.2.2. Maraudes

Le SSP fonctionne en maraudes, qui est la structure phare de l’association (la plus

médiatisée). Ainsi chaque jour et chaque nuit, des équipes sillonnent les rues parisiennes, sur

signalement ou en maraude pure, allant à la rencontre des personnes vivant dans la rue, qui

sont affaiblis au point de ne pas être en mesure de demander de l’aide.

L’originalité du SSP est que les équipes en maraudes sont des professionnels du secteur social

et paramédical, formés spécifiquement à l’approche et à la prise de contact avec des personnes

en grande exclusion : ainsi l’entrée en contact nécessite beaucoup de tact et de délicatesse ; ce

37

contact est « ritualisé » par des techniques d’approche : distance / position accroupie / gestes

de politesse. Cela permet d’apaiser la violence et de « mettre en protection » les intervenants.

L’EMA est composée d’un chauffeur accueillant social, d’un Infirmier Diplômé d’Etat et d’un

Travailleur Social Diplômé.

Trois types de maraudes existent :

1.2.2.2.1. La maraude sur signalement de particulier.

Les actions du 115 et des maraudes ont été mutualisées afin de constituer une structure

unique, la Régulation du SSP, par analogie à la régulation médicale au SAMU qui prend les

appels du 15. Le signalement est traité et saisi par le permanencier dans un logiciel utilisé

simultanément par le régulateur des équipes mobiles qui attribue cette intervention à la

maraude de proximité. Cette fluidité du dispositif garantit un gain de temps d’exécution.

Une équipe est ainsi disponible tous les soirs de 20h à 3h du matin pour répondre

exclusivement au signalement des particuliers.

1.2.2.2.2. La maraude pure nocturne

Leur principe d’action est de revenir à la mission fondatrice du SSP : entre 5 et 9 EMA

sillonnent ainsi les rues de Paris toutes les nuits. Une sectorisation est ainsi définie afin

d’obtenir une couverture géographique totale de la capitale, en trois semaines. Ces équipes

sont renforcées durant la période hivernale (du 1er novembre au 31 mars) par des équipes

partenaires provenant d’autres associations. L’équipe s’assure que la personne rencontrée ne

présente aucune détresse vitale. La mission de l’EMA est d’évaluer, d’accompagner,

d’informer et d’orienter, notamment si besoin vers une mise à l’abri.

1.2.2.2.3. La maraude de jour

Mise en place plus récemment (1er août 2005), la maraude de jour a pour objectif de maintenir

un lien avec le travail réalisé par des équipes de nuit. Elle permet ainsi de rencontrer des

personnes qui ne sont pas accessibles la nuit (qui se refugient dans des cages d’escalier par

exemple) et elle permet le suivi des personnes qui, au cours de la nuit, n’ont pu être hébergé,

soit par refus soit par manque de disponibilités. Elle est un relais privilégié en journée pour

38

pouvoir orienter des personnes en situation de détresse sociale vers des structures de droit

commun, alors accessible.

1.2.2.3. Activité du Samusocial de Paris

L’activité du Samusocial de Paris est résumée en chiffres dans le tableau suivant.

Tableau 1 : Activité du Samusocial de Paris (20, p.14).

Années 2006 2007 2008

Nombre total de rencontres 41 938 41 696 43 377

Dont celles en maraudes 27 720 28 876 28684

Dont celles en signalement (% de

personnes trouvées)

14 218

(77%)

12 820

(75%)

14 693

(76%)

Nombre de transport pris en charge 15 949 14 699 61

Dont ceux en maraudes 8999 8186 6355

Dont ceux en signalement 6950 6513 7306

Nombre de soins infirmiers prodigués 843 1350 1333

Nombre d’entretiens sociaux

effectués

1331 1330 1329

Nombre de distribution alimentaire 13 537 13 563 15 180

Nombre de distribution de duvets et

vêtements

5764 4707 6204

On voit dans ces chiffres que les demandes de prise en charge sont stables, voire augmentent

(le SSP était voué initialement à être une structure transitoire), avec une diminution

significative du nombre de transport en hébergement, avec une augmentation corrélée du

nombre de distribution de denrées, signifiant qu’on laisse de plus en plus souvent la personne

dans la rue, le plus souvent par manque de place.

39

1.2.3. Objectifs et Ethique

Jusqu’en 1994, le délit de vagabondage et de mendicité était inscrit au Code Pénal : ainsi,

même si cette loi n’était plus appliquée depuis plusieurs années par les Juges, la répression

était encore de mise vis-à-vis des SDF jusqu’en 1993, avec la BAPSA. C’est dans ce contexte

coercitif que le SSP se crée en 1993, l’acronyme SAMU Social signifiant Service d’Aide

Mobile d’Urgences Sociales de Paris. Le principe fondateur du SSP est de reconnaitre que les

personnes sans-domicile fixe sont des victimes, des victimes sociales, des « victimes de la

vie » : il s’agit d’une approche inédite dans la relation d’assistance aux personnes vivant à la

rue, une véritable rupture.

Les personnes victimes de la grande exclusion sont sans domicile fixe : il s’agit de la

caractéristique la plus visible. Mais ils sont aussi et surtout sans repère temporel, spatial,

social, biographique, etc. Ils deviennent des victimes au sens propre du terme dans le sens où

ils ont tellement perdu le contact avec le monde que le délabrement de leur corps et de leur

esprit ne suscite chez eux aucune réaction.

Les principes fondateurs dictant la charte du Samusocial de Paris s’appuient sur les principes

fondateurs de la Déclaration Universelle des Droits de l’Homme (22) ; il s’agit :

- Du respect : l’assistance aux personnes sans domicile fixe se fait dans un cadre

respectueux de la personne humaine, de sa volonté et de son autonomie.

- De la dignité : il s’agit de préserver la dignité de la personne en détresse physique,

psychique ou sociale, informant et encourageant sans jamais obliger et en acceptant

la différence.

- De la solidarité : assurer à la personne recueillie le droit à la protection médicale

et/ou sociale, par le déploiement de moyens humains et administratifs pour la

recouvrance des droits.

- De la citoyenneté : il s‘agit d’assurer à la personne à qui l’on porte assistance le

droit à l’information, la communication et la participation à la vie civique.

Ainsi les principes d’actions du Samusocial de Paris sont les suivants :

1.2.3.1. L’urgence

« L’urgence est une méthode pour sortir de l’urgence » (Xavier Emmanuelli, 23) : elle est une

méthode d’approche et d’intervention immédiate, structurée autour de quatre exigences :

40

aborder, diagnostiquer, prodiguer les premiers soins et orienter. L’urgence n’est qu’une

méthode pour entrer en contact, elle n’est pas une fin en soi. Ainsi le SSP a repris les règles de

l’urgence médicale pour les adapter à l’urgence sociale :

- La subdivision du terrain d’intervention : les rues de Paris sont ainsi quadrillées

afin que tous les secteurs soient couverts par les maraudes

- La reconnaissance immédiate des sauveteurs par l’uniforme

- La présence téléphonique d’une régulation avec un médecin d’astreint

- La reconnaissance de la non conscience du danger que risque la victime : une

personne SDF est décrite comme une personne accidentée, qui n’est plus en état

d’appeler à l’aide, car elle est en phase d’abandon, sans affirmation, ni

revendication.

1.2.3.2. La mobilité

Le SSP a été construit en analogie sur le SAMU médical en ce qui concerne la mobilité : en

effet, comme le SAMU est l’hôpital en dehors des murs, le SSP est l’institution socio-sanitaire

hors des murs. Avec les mêmes principes : mobilité, ubiquité, permanence, pluridisciplinarité.

L’article 1 de la convention constitutive du SSP lui assigne le but « d’aller à la rencontre des

personnes qui, dans la rue, paraissent en détresse physique ou sociale et de répondre aux

appels téléphoniques concernant les personnes sans-abri ».

1.2.3.3. La permanence

Il s’agit de la première institution socio-sanitaire en France fonctionnant 24h/24h tous les

jours de l’année, ne connaissant jamais d’interruption de service ni les week-ends ni les jours

fériés. Cette permanence de l’accès à une structure socio-sanitaire est une véritable révolution,

calquée sur la permanence d’accès aux soins à l’hôpital à n’importe quelle heure du jour ou de

la nuit. En effet la grande exclusion ne connait ni vacances, ni weekend, et elle est encore plus

marquée la nuit : son assistance doit se calquer sur ses caractéristiques si elle veut être utile et

efficace.

41

1.2.3.4. La professionnalisation des équipes

Les équipes du SSP qui vont à la rencontre des grands exclus de la capitale par les maraudes

sont tous des professionnels, effectuant une activité salariée ; il ne s’agit en aucun cas de

bénévolat ou d’amateurisme. Il s’agit de professionnels du champ médico-social (assistants

sociaux, infirmier) qui sont spécifiquement formés à l’approche, au contact et à la prise en

charge des personnes sans domicile fixe. Ils effectuent leur mission en appliquant des

procédures strictes et codifiées. Les membres des EMA doivent en entrant en contact garder la

bonne distance, ne pas pénétrer dans la distance privée décrite par Edward Hall mais rester

dans la distance sociale, la distance des relations professionnelles. Ils apprennent à se mettre

au contact des yeux de la personne sans plonger dans le regard afin que ce soit la personne

secourue qui puisse accrocher leur regard en premier (ce qui signifie de s’accroupir si la

personne est allongée à terre). Les consignes sont de s’adresser aux personnes d’un ton neutre,

en vouvoyant la personne SDF afin de lui recouvrer par ce simple vouvoiement sa dignité de

personne humaine. On amorce le contact en se servant d’un objet transitionnel, pour faciliter

l’acceptation de la présence d’intrus dans le champ de la personne exclues, à l’aide d’un bol

de soupe ou d’un café par exemple.

Quatre situations sont prévues et codifiées :

- L’urgence vitale : l’infirmier donne les premiers soins et appelle le 15, en

prévenant le médecin d’astreint du Samu Social de Paris.

- La pathologie grave : la personne est adressée par l’EMA au service d’accueil des

urgences, là aussi en prévenant le médecin d’astreint du Samu Social de Paris.

- La pathologie lourde, insuffisante pour une hospitalisation : l’infirmier appelle le

médecin d’astreinte du Samusocial de Paris pour valider l’entrée en LHSS.

- Aucune pathologie particulière : la personne est selon ses choix hébergé en centre

d’urgence ou laissée sur place, s’il n’y a pas de mise en danger de la personne : un

café, une soupe chaude ou un plat lyophilisé sont alors offerts. Cette même

personne, si elle est d’accord, sera revue dès le lendemain par une équipe de nuit.

Cette professionnalisation des équipes permet aussi de soulager la conscience de la société :

on ne porte pas soi-même secours aux exclus, cette démarche impliquant une intériorisation

importante avec possible culpabilité majeure, on appelle les secours en constatant la situation,

sans avoir à porter le poids moral et psychologique d’aider soi-même. Une équipe spécialisée,

formée, habituée et compétente va pouvoir agir, en délivrant le sujet lambda d’une trop grande

42

proximité avec les grands exclus, source de conflits intérieurs majeurs entre une implication

excessive et une trop grande indifférence.

1.2.4. Financement

1.2.4.1. Le Groupement d’Intérêt Public

Le SSP est initialement une association de Loi 1901. Elle s’est constituée depuis le 19

décembre 1994 sous la forme d’un Groupement d’Intérêts Publics, qui se définit par une mise

en commun des moyens humains, financiers et matériels apportés par des organismes publics

et des entreprises privées, formalisée sous la forme d’une convention constitutive, avec un but

non lucratif. Les organismes et entreprises sont volontaires dans la démarche de participer aux

moyens du SSP et tous partagent les valeurs dictées dans la charte (participent au GIP : Ville

de Paris, Etat, Département de Paris, EDF, GDF-Suez, SNCF, RATP, FNARS IDF,

Etablissement de Santé Public Esquirol, AP-HP, PSA Peugeot-Citroën, Caisse des Dépôts et

Consignations). Tous ces membres siègent au conseil d’administration du GIP SSP. Ce comité

peut être amené à se modifier dans le temps selon l’investissement des organismes.

1.2.4.2. Le budget du GIP

Le budget du GIP était de 60 116 028 euros en 2008, avec 64% de dépenses hôtelières et 25%

de dépenses relatives aux employés.

Tableau 2 : Répartition du budget attribué au Samusocial de Paris en 2008 (20, p 81.)

Postes Montants (en euros) Répartition (en %)

Achats 1 251 229 2.08

Autres achats et charges externes 3 874 679 6.45

Dépenses hôtelières 38 700 000 64.38

Charges exceptionnelles 569 461 0.95

Impôts et taxes 349 552 0.58

Dépense du personnel 15 013 726 24.97

Amortissements 357 381 0.59

Totaux 60 116 028 100

43

1.2.4.3. Les effectifs

Le GIP comptait près de 555 équivalents temps plein en 2008, 25,5% de l’effectif étant

représenté par des personnes vacataires.

Tableau 3 : Effectifs du Samusocial de Paris en 2008 (20, p.85).

Cadres

dirigeants

Cadres (dont

vacataires)

Employés (dont

vacataires)

Mise à

disposition

Nombre 1 94 (16) 419 (126) 40

Répartition 0,001 % 17 (3)% 75 (23)% 7 %

Les moyens humains sont financés par le GIP de façon directe, mais de façon indirecte les

entreprises privées peuvent détacher une partie de leur personnel technique ou administratif,

sur la base du volontariat, pour venir renforcer les équipes du SSP, pour une durée variable

(quelques mois à quelques années), le salarié conservant son statut, salaire et avantages

d’origines. Les moyens matériels sont aussi financés par le GIP, mais là aussi les entreprises

privées participent de façon indirecte en prêtant du matériel au SSP : par exemple les

véhicules pour les maraudes sont prêtés par la RATP.

1.2.5. Structures d’hébergement d’urgence

Le dispositif parisien d'hébergement d'urgence comporte au total 1 345 places. En application

du plan "grand froid", il est porté à 1 937 places durant la période hivernale, de début

novembre à fin mars. L'hébergement d'urgence est par définition « un sas qui permet de mettre

à l'abri, de faire un diagnostic, donner les premiers soins avant d'orienter vers d'autres lieux

d'hébergement ».

1.2.5.1. Les Centres d’Hébergement d’Urgence (CHU)

Le Samusocial de Paris gère deux centres d’hébergement d’urgence, qui fonctionnent toutes

les nuits de l’année pour accueillir en urgence les personnes en très grande exclusion, leur

offrir un toit pour la nuit, un lit, un repas et la possibilité d’accéder à un espace d’hygiène et

de soins. Ils proposent un hébergement à bas seuil d’exigence, immédiat et souvent

44

inconditionnel, pour des délais de séjour courts. Les CHU essaient d’accueillir dignement, de

19h00 à 12h00 le lendemain, toute personne qui en fait la demande auprès du 115 de Paris et

dans la limité des places disponibles.

1.2.5.1.1. Le CHU « Montrouge » (92120 – MONTROUGE)

Ce centre, ouvert depuis le 1er avril 1998, a une capacité d’accueil de 66 hommes (centre

exclusivement masculin) dont deux places « avec chien ». Une consultation médicale y est

assurée par un médecin généraliste, qui en 2008 a consulté 957 patients ; une consultation y

est également assurée par les travailleurs sociaux, qui en 2008 ont rencontrés 550 personnes.

(20)

1.2.5.1.2. Le CHU « Yves Garel » (75011 – PARIS)

Les capacités d’hébergement de ce centre, crée le 5 juin 2000, s’élèvent à 70 places hommes

(dont 2 places « maître avec chien» et 8 places à mobilité réduite) et 38 places femmes (dont 2

places « femme accompagnée d’un animal »). Les personnes accueillies, viennent pour la

grande majorité d’entre-elles par leur propre moyen, après en avoir fait la demande auprès du

115 de Paris, dans la journée, le plus souvent pour une durée prolongée de 7 nuits. Là aussi

une consultation médicale assurée par un médecin généraliste est à disposition le matin ; ainsi

en 2008 elle a profité à 1269 personnes. De plus une consultation de gynécologie y est

accessible : il y a peu de consultations spontanées (118 en 2008), ce qui montre bien le peu

d’importance accordée à leurs corps par les femmes exclues et désocialisées. Une consultation

sociale est également assurée le matin, avec la particularité d’obtenir un meilleur suivi dans le

temps des personnes car il s’agit souvent de personnes connues, qui reviennent et qui restent

pour une durée un peu plus prolongée. (20)

Le travail social en centre d’hébergement d’urgence est un premier lien avec le recouvrement

de leurs droits et le premier lien avec les structures de droit commun de ces personnes en

situation de grande exclusion. Le travail social en CHU concerne principalement l’accès au

droits sociaux élémentaires, avec en priorité la réfection des papiers d’identité puis la mise en

place ou la mise à jour des revenus, l’aide à la constitution de dossiers de couverture sociale

(CMU, AME…).

45

Une autre mission plus récente a été définie par la loi DALO du 5 mars 2007 stipule que

«toute personne accueillie dans une structure d’hébergement d’urgence doit pouvoir y

demeurer, dès lors qu’elle le souhaite, jusqu’à ce qu’une orientation lui soit proposée. Cette

orientation est effectuée vers une structure d’hébergement stable ou de soins, ou vers un

logement, adaptée à sa situation » (24). Malheureusement malgré cette loi très théorique, les

réorientations à la fin du séjour en CHU sont toujours difficiles malgré de multiples

démarches de recherche de structures d’hébergement stable, ainsi que le montrent les chiffres

ci-après.

Tableau 4 : Orientations après un hébergement d’urgence (20, p 38).

Orientations 2006 2007 2008

Urgences via le 115 1386 761 743

Hôtel Social 81 41 15

Domicile, Famille 55 41 21

Hôtel 42 21 21

Retour au pays 29 12 7

Maison-relais 6 0 1

Maison de retraite 6 1 1

Foyer de stabilisation 0 14 33

Note : la baisse d’effectifs en 2007-2008 est du à la fermeture pendant plusieurs mois du CHU Montrouge pour cause de

travaux et à sa réduction de capacité d’accueil depuis).

Au total, on voit que même si l’augmentation de placement en foyer de stabilisation est

significative, elle concerne une minorité de sujets, qui pour la plupart retournent à la rue après

leur(s) nuit(s) d’hébergement en CHU…

1.2.5.2. Les Lits Halte Soins Santé (LHSS)

Il s’agit de lits d’hébergements avec soins infirmiers, crées pour les personnes exclues

nécessitant une convalescence et une prise en charge médicale et paramédicale, sans pour

autant nécessiter une hospitalisation traditionnelle. Dans le passé, l’hôpital a accueilli ces

patients. La législation et la maîtrise des dépenses de santé ont progressivement chassé ces

personnes des services hospitaliers, une solution palliative s’est avérée nécessaire. Ces Lits

46

Halte Soins Santé (LHSS) fonctionnent tous les jours de l’année 24h/24. Le SSP gère ainsi

170 lits avec soins infirmiers répartis dans cinq centres. Les LHSS sont entièrement financés

par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie, à hauteur de 100 euros par jour et par personnes ;

L’admission en LHSS se fait sur demande des EMA (40,1% des entrées), des animateurs

sociaux au niveau des CHU, des services hospitaliers, des services d’accueil des urgences

(34,9% des demandes proviennent de l’hôpital).

- LHSS Esquirol (94413 Saint Maurice) : il est implanté au sein de l’hôpital

d’Esquirol à Saint Maurice, ouvert depuis février 2005, il peut accueillir 16

personnes valides, réparties dans 7 chambres.

- LHSS Jean Rostand (94200 Ivry sur Seine) : il est situé au sein d’un hôpital de

l’APHP, depuis avril 2004, au 4e étage, avec 27 lits (24 hommes et 3 femmes)

répartis dans 7 chambres, avec possibilité d’accueil de personnes à mobilité

réduites.

- LHSS Les Lilas (75020 Paris) : il est situé au 1er étage d’un immeuble appartenant à

l’Armée du Salut (qui gère la partie hôtelière, le SSP gérant le côté médico-social).

Le centre peut accueillir 42 personnes réparties dans 19 chambres, dont une

chambre individuelle d’isolement dédiée à l’accueil de nuit pour une personne

rencontrée par les EMA ayant une suspicion de tuberculose. Il existe au niveau de

ce LHSS une consultation de dépistage bucco-dentaire.

- LHSS Ridder (75014 Paris) : il s’agit du premier LHSS crée par le Samusocial,

ayant ouvert ses portes le 1er juin 2000. Il accueille 55 personnes réparties dans 28

chambres, sur 5 étages.

- LHSS Saint Michel (75012 Paris) : ce centre peut accueillir 30 personnes réparties

dans 9 chambres, avec 3 lits supplémentaires en cas de plan grand froid pour

l’hébergement d’urgence. Il est implanté au 1er étage du siège du Samusocial de

Paris, l’accueil des handicapés y est possible.

Il s’agit de structure médicalisée, avec infirmiers (et élèves infirmiers) et aides-soignants qui

assurent les soins quotidiens et un médecin généraliste qui voit les patients hébergés

régulièrement (une consultation médicale quotidienne 7j/7 est assurée), prescrit les soins et

organise le suivi médical de la personne. Les indications d’admission en LHSS sont :

- des pathologies chroniques nécessitant des soins chez des personnes sans domicile

fixe et n’ayant pas les capacités de faire les soins régulièrement (exemple : ulcères

des membres inférieurs)

47

- des pathologies aigues survenant sur des organismes affaiblis ou en période de

grand froid, qui nécessitent un repos de la personne (exemple : grippe, angine)

- des pathologies chroniques nécessitant un placement définitif de la personne, qui

sont hébergées en LHSS en attendant d’avoir des structures plus définitives

(exemple : démence).

Les problèmes dermatologiques (19,7%) et ortho-traumatologiques (18,3%) restent les

principaux motifs d’entrée en LHSS. Bien entendu des consultations sont assurées avec des

travailleurs sociaux. La durée moyenne de séjour dans un même LHSS est de 45 nuitées en

2008, Malheureusement, la sortie se solde fréquemment par un retour à la rue.

De plus ces LHSS sont devenus des terrains de stage pour les étudiants des carrières médico-

sociales : ainsi les élèves infirmiers sont coutumiers de ces structures, étant un terrain de stage

déjà depuis quelques années ; plus récemment les LHSS Ridder et St Michel sont devenus un

terrain de stage de trois mois, ouverts à 8 étudiants de DCEM4 de la Faculté de Médecine de

Parsi Descartes, qui accompagnent les médecins généralistes exerçant au Samusocial de Paris

dans leur activité.

1.2.5.3. Le Pôle d’Hébergement et de Réservation Hôtelière (PHRH)

L’hébergement hôtelier est devenu un réel mode d’hébergement d’urgence destiné aux

personnes isolées ou en couple sans-domicile fixe et sans solution pérenne. Au vu du nombre

croissant d’hôtels utilisés par le SSP et de l’augmentation du nombre de prises en charge

hôtelières des personnes en famille, l’Etat, par l’intermédiaire de la DASS de Paris a demandé

au SSP en juillet 2006, de créer à titre expérimental un Pôle d’Hébergement et de Réservation

Hôtelière. Il est devenu ainsi un maillon essentiel de l’hébergement d’urgence en Ile de France

dès 2007 : afin de pallier le manque de places pour les usagers du 115 de Paris, et notamment

pour les femmes, le PHRH a mis 23 495 nuitées à disposition du 155 en 2008 pour des mises à

l’abri de personnes seules ou en couple (20). Le parc hôtelier du PHRH est constitué de 221

hôtels, 90 dans Paris intra muros, 99 en petite couronne et 32 en grande couronne.

48

Tableau 5 : Hébergement hôtelier (20, p 58).

Nombre de

familles

Adultes Enfants Personnes

seules

Demandes d’hébergement

reçues

2029 2846 2473 5319

115 1600 2279 2168 4447

APTM (droit des migrants) 16 19 22 41

OMF (Ordre de Malte) 15 19 23 42

DDP* 398 525 264 789

Demandes annulées 102 163 194 357

Demandes traitées 1927 2683 2279 4962

Hébergement à Paris 414 514 300 814

Hébergement en petite

couronne

982 1330 1124 2454

Hébergement en grande

couronnes

531 839 855 1694

* DDP : Droits de Priorité : hébergement par décision judiciaire et administrative (ex : insalubrité).

1.2.6. Maraudes spécialisées

1.2.6.1. La maraude psycho-sociale

Suite à la loi contre les exclusions du 29 juillet 1998, stipulant que « l’accès à la prévention et

aux soins des personnes les plus démunies constitue un objectif prioritaire de la politique de

santé » (25), le réseau « Psychiatrie Précarité » a été crée fin 1999. Il organise la prévention et

la prise en charge des soins psychiatriques des personnes en situation d’exclusion. Il

comprend à Paris sur le versant social de nombreuses associations et institutions prenant en

charge les exclus de la capitale et sur le versant médical cinq équipes mobiles rattachées aux

hôpitaux psychiatriques parisiens, le Centre Psychiatrique d’Orientation et d’Accueil (CPOA)

de l’Hôpital Ste Anne et l’équipe du Réseau « Souffrance et Précarité ».

Ce réseau « Souffrances et Précarité », crée par le Dr Xavier Emmanuelli en amont de la loi

de 1998, s’est naturellement inscrit dans le cadre de ce réseau, il sera rattaché à l’Hôpital

49

Esquirol (94). Ce réseau travaille en partenariat avec les équipes du SSP et une maraude

spécialisée psycho-sociale a été mise en place depuis le mois de novembre 1997.

Cette maraude spécialisée a de multiples missions, telles :

- L’évaluation spécialisée de personnes sans-abris ayant été repérées par les EMA

comme nécessitant une évaluation et des soins psychiatriques.

- L’aide à l’orientation des ces personnes vers des structures de soins psychiatriques

traditionnelles (CMP, secteurs).

- Le suivi de personnes à la rue ayant des pathologies psychiatriques et refusant le

suivi dans les structures de soins habituelles, en effectuant des soins psychiatriques

et des entretiens sur leur lieu de vie.

- L’information et la sensibilisation des professionnels de la psychiatrie hospitalière

sur la prévention à mettre en place pour éviter l’exclusion de personnes atteintes de

troubles mentaux.

- La formation des équipes travaillant dans le champ de l’exclusion et confrontées de

façon quotidienne aux troubles psychiatriques.

La maraude psycho-sociale du Samu Social de Paris comprend une cohorte ouverte de 263

personnes en 2008, avec 76 femmes et 187 hommes étant majoritairement âgés de 40 et 59

ans (20). On estime qu’il existe dans les rues parisiennes environ 1500 personnes souffrant de

troubles psychiatriques, ce qui représente en moyenne 30% de la population SDF.

La question, toujours la même, est donc : l’exclusion rend-elle fou ? Ou la folie amène-t-elle à

la rue ? La réponse semble double : en effet le fait de vivre dans la rue, dans la grande

exclusion ne peut qu’aggraver un trouble psychiatrique existant ; de même une pathologie

psychiatrique de type psychotique par exemple qui ne bénéficie pas d’un entourage familial et

social fort aboutit inexorablement à la rue. Ainsi le Dr S. Quesemand Zucca, psychanalyste et

psychiatre du Réseau Souffrance et Précarité, constate qu’un grand nombre d’exclus

rencontrés dans la rue ou dans les foyers d’hébergement, relèveraient d’un soin dans une

institution psychiatrique, par la présence d’une pathologie psychiatrique lourde (type

schizophrénie, psychose, retard mental) ou par la dépendance extrême aux toxiques (alcool,

héroïne) (27). L’objectif de cette équipe mobile d’aide psycho-sociale est en premier lieu

l’accès aux soins psychiatriques de droits communs, le but n’étant pas de constituer une filière

parallèle aux soins psychiatriques existants, mais d’accompagner les plus exclus à accepter

ces soins.

Les équipes mobiles de prise en charge psychiatriques se sont ainsi développées de façon

assez rapides ces dix dernières années, pour répondre en partie à la diminution de la capacité

50

d’accueil des hôpitaux psychiatriques et à leur inadaptation pour la prise en charge des

pathologies psychiatriques rencontrées chez ces grands exclus.

1.2.6.2. La maraude spécialisée dans la lutte contre la tuberculose

L’Equipe Mobile de Lutte contre la Tuberculose (EMLT) a été créée en à la fin de l’année

2000, au sein du SSP. Le principe central repose sur la mise à l’abri des personnes sans

domicile fixe contaminées par le bacille de Koch. L’incidence de la tuberculose est de 17,9

cas pour 100 000 habitants à Paris (soit plus de 2 fois le taux national en France qui est de

8.2/100 000) (28) : ces taux élevés sont expliqués par la concentration de personnes à risques :

les migrants en provenance de pays endémiques, les personnes infectées par le VIH et les

personnes sans domicile fixe. Les personnes sans abris, constituent ainsi une population

particulièrement exposée au risque tuberculeux : la misère, la promiscuité, l’absence d’accès

aux soins, les organismes épuisés et exposés expliquent ce risque. Les retards au diagnostic et

les difficultés à mener à bien le traitement ont pour conséquence une proportion élevée de

formes sévères de tuberculose. On estime ainsi que 10% de l’ensemble des cas de tuberculose

en France sont le fait de sans-domicile fixe (29).

La tuberculose chez les sans-domiciles fixes pose un certain nombre de problèmes spécifiques

à cette population :

- Le diagnostic est souvent posé tardivement du fait de l’absence de consultation

médicale de ces personnes, du fait du refus de soin fréquent, du fait d’une

symptomatologie frustre, masquée par les effets des toxiques (tabac) et de l’alcool.

- La population sans-abris présente de nombreuses comorbidités dont les addictions

et les troubles psychiatriques sévères, rendant l’accès aux soins difficile ainsi que

l’observance.

- Le retard au diagnostic et la non-observance fréquemment observée par ces

personnes entrainent une surreprésentation des formes résistantes de bacilles de

Koch dans cette population, entrainant là encore des difficultés de traitement…

Le traitement d’une tuberculose est par définition prolongé et doit être régulier : autant de

paramètres que les personnes vivant à la rue depuis longtemps ne maitrisent plus.

Entre juin 1999 et mai 2000, une action de dépistage systématique (et sur signes cliniques) au

Samu Social de Paris a permis d’identifier 37 cas de tuberculose en 11 mois, soit un taux de

près de 500 cas pour 100 000. La prise en charge thérapeutique des 37 patients tuberculeux

révèle alors un taux d’échec voisin de 50% (30). L’ensemble de ces problématiques

51

spécifiques de la pathologie tuberculeuse chez les personnes sans-domiciles fixes ont conduit

à la création de l’EMLT. L’équipe se compose d’un médecin généraliste responsable, de deux

infirmières, une assistante sociale, un chauffeur et une secrétaire. Elle sillonne les rues de

Paris à la rencontre de leur patients tuberculeux sans-abris afin d’assurer un suivi

thérapeutique, dans le cadre d’un travail en réseau.

Les missions de l’EMLT sont multiples : elle assure la DOT (Directly Observed Therapy) :

cette stratégie de délivrance quotidienne et supervisée du traitement antituberculeux vise à

lutter contre la non observance et ses conséquences. La stratégie DOT se révèle efficace

comme le montre l’étude de la cohorte ouverte de patients d’avril 2002 à décembre 2004 : sur

78 patients suivis, 73% ont bénéficié d’un traitement complet avec guérison, 17% ont été

hospitalisés en sanatoriums ou maison de retraite. Seuls 3 patients ont arrêtés leur traitement

(2 après 5 mois de traitement et 1 après 4 mois de traitement) et 2 patients ont été perdus de

vue (30).

Ainsi chaque jour, l’EMLT va à la rencontre des patients SDF tuberculeux suivis, afin de

délivrer le traitement antibiotique et d’assurer le suivi thérapeutique : elle assure ainsi le suivi

biologique des patients, leur permet de leur rappeler le rendez-vous avec le pneumologue

hospitalier voire d’y emmener le patient.

L’EMLT dispose d’un certain nombre de lits de soins infirmiers et de lits dans des centres

d’hébergement d’urgence dépendant du Samu Social de Paris, qui permettent la mise à l’abri

des patients SDF tuberculeux. Elle travaille également en partenariat avec l’Espace Solidarité

Insertion (ESI), qui permet de garder le contact avec des patients en rupture thérapeutique, et

qui organise un radio-dépistage de la tuberculose pour l’ensemble des personnes fréquentant

l’espace deux fois par an.

L’EMLT est sollicité en majorité par les hôpitaux (41%) et les sanatoriums (15%) pour

prendre en charge le suivi et l’administration des traitements une fois la sortie

d’hospitalisation décidée. L’étude de la file-active des patients d’avril 2002 à décembre 2004

montre aussi une sensibilisation de l’ensemble des personnels du Samusocial de Paris, étant

donné que 18% des admissions vers l’EMLT se font à partir des centres d’hébergement

d’urgence et 8% directement à partir des Equipes Mobiles d’Aides. Ainsi l’EMLT a aussi un

rôle de formation aux signaux d’alerte évoquant une tuberculose vis-à-vis des personnels du

Samu Social de Paris au contact quotidiennement avec des personnes sans-abris.

52

1.2.7. Autres structures d’accueil

Le SSP a également mis en place, seul ou avec l’aide d’autres associations des structures plus

pérennes, afin de proposer une solution après la mise à l’abri en urgence. Ces solutions sont

encore très limitées dans leur capacité face à l’ampleur de la situation, mais elles ont le mérite

d’exister et tentent d’aider, au travers d’ateliers ludiques, de sorties culturelles, de

consultations médicales et psychologiques et de consultations sociales, à réinsérer les

personnes en grande exclusion au centre de leur propre vie.

1.2.7.1. L’Espace Solidarité Insertion (ESI) « La maison dans le jardin »

Situé au niveau du siège social du Samu Social de Paris, il accueille ainsi depuis 1997, 75

personnes par jour en moyenne. Les usagers de l’ESI ont accès à un espace hygiène, à des

consultations médicales et sociales, à des ateliers ludiques et culturels.

1.2.7.2. « La maison des femmes »

Elle permet l’accueil spécifique de femmes en errance, depuis décembre 2007, pouvant

accueillir 14 femmes, pour des durées d’hébergement durables d’au moins six mois,

renouvelables. Le but est que ces femmes bénéficient d’un accompagnement spécialisé et

individualisé afin de favoriser l’émergence d’un projet personnel d’avenir, avec un contrat de

séjour signé par la résidente

1.2.7.3. Maison Relais, « l’Alchimie des Jours »

Existant depuis 2004, elle est composée de 23 studettes pour personnes seules et 5 studios

pour couple, avec des salles communes et lieux de vie (salle à manger, cuisine, salle télé), sans

limitation de durée de séjour. Il s’agit de structures de taille réduite, associant logements

privatifs et espaces collectifs favorisant les relations de la vie quotidienne. Les résidents paient

un loyer, modéré, et bénéficient d’aides financières.

53

1.2.7.4. Pension de famille « La Souterraine » (Creuse)

Dans un ancien couvent réhabilité où les personnes en grande exclusion peuvent être

hébergées pour une durée indéterminée : il s’agit de studio individuel permettant au sujet de

retrouver une autonomie, de se réapproprier les codes d’une vie responsable avec une vie

collective organisée (repas, activités, etc.).

1.2.8. Observatoire du Samusocial de Paris

Le SSP existe maintenant depuis plus de quinze ans : il est devenu assez naturellement un lieu

privilégié d’étude et d’observation de la population sans-abri. L’Observatoire a été créé en

avril 1998 par le Dr Xavier Emmanuelli. Il a pour missions d’identifier et d’analyser les

problématiques spécifiques aux personnes en grande exclusion de la capitale, afin de

contribuer au développement général des connaissances sur la problématique, mais aussi à

l’amélioration de la prise en charge des personnes, et à l’adaptation et l’évaluation des

politiques publiques de lutte contre l’exclusion. Son ambition est de produire des résultats et

recommandations au bénéfice de l’ensemble de la population sans logement en France.

L'Observatoire mène des enquêtes scientifiques sur le sans-abrisme. Elles portent sur les

populations, leurs trajectoires et leurs modes de vie, sur les acteurs de terrain, leurs actions et

leurs dispositifs de coordination, sur les politiques publiques, de la prise de décision à la mise

en œuvre. Les enquêtes s’échelonnent sur un a trois ans et les financements se font par les

entreprises privées. L’objectif est de publier les résultats des enquêtes dans des revues

scientifiques de référence, afin d’élargir au maximum les connaissances acquises dans le

domaine de la grande exclusion.

Ainsi, le Samu Social de Paris a acquis une légitimité à la fois dans l’espace, dans le temps,

dans la communauté scientifique. Il s’agit d’une structure de fonctionnement original dans le

domaine de l’institution socio-sanitaire, de par sa mobilité, sa permanence et sa

professionnalisation. Il est naturellement devenu un terrain de stage privilégié pour des jeunes

médecins en formation que sont les externes, si peu sensibilisés à la nature sociale, pourtant

constante, de leur future profession.

54

1.3. Présentation du projet de stage pour les étudiants de la Faculté de Médecine

Pierre et Marie Curie

Le stage d’observation au Samu Social de Paris a été mis en place en 2008 par la Faculté de

Médecine Pierre et Maire Curie, sur les initiatives du Pr Alexandre Duguet, du Dr Suzanne

Tartière, Directrice Médicale du SSP et avec le Pr Eric Maury.

1.3.1. Convention de stage

La convention de stage a été signée entre le Pr Uzan, Doyen de la Faculté Pierre et Marie

Curie, et Mme Stéphania Parigi, Directrice du GIP SSP, pour la première fois le 22 février

2008, date de la première nuit d’observation pour un externe de la Faculté. Elle présente 7

articles concernant les règles du stage, son organisation et sa validation. La convention est

signée pour une durée de un an et renouvelée par tacite reconduction, sauf dénonciation par

l’une des parties contractantes 3 mois avant la date de l’échéance (annexe 1)

1.3.2. Organisation pratique du stage

Le stage au SSP est un stage d’observation qui consiste en une nuit de 17h30 à 5h45, rendue

obligatoire avec réalisation d’un planning de présence d’un étudiant toutes les nuits de

l’année. Une seule nuit est obligatoire, si l’étudiant désire prolonger son stage d’observation

au SSP, cela se fait sur la base du volontariat. Les étudiants en médecine concernés sont tous

les étudiants en DCEM2 de la Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie, et la nuit

d’observation au SSP se fait dans le cadre du stage d’urgences-réanimation.

L’organisation pratique du stage a été décidée de façon conjointe entre la faculté de médecine

et le SSP :

- Début du stage à 17h30 : accueil de l’étudiant en médecine au niveau de la

plateforme d’appel du 115, 50 rue Ledru-Rollin, 94200 Ivry-sur-Seine.

- 17h30-19h30 : Double écoute avec un travailleur social, au niveau de la plateforme

téléphonique du 115 : écoute des demandes des usagers du 115, de leurs

problématiques et des solutions apportées par le travailleur social.

- 20h00 : Briefing des équipes de nuit, transmission des informations entre les

équipes.

55

- 21h00 : Départ en maraudes des EMA, l’étudiant en médecine complétant cette

équipe en étant observateur, acteur si lui-même et l’équipe le désirent.

- 5h30 : Fin des maraudes, retour à Ivry-sur-Seine, discussion et bilan avec l’étudiant

en médecine.

- 5h45 : Fin de la nuit d’observation au Samusocial de Paris et retour à domicile.

1.3.3. Objectifs

Les objectifs de ce court stage au Samu Social de Paris sont multiples pour l’étudiant en

médecine : les objectifs sont ainsi à la fois médicaux, mais surtout d’ordre social, humain,

psychologique, et institutionnel.

1.3.3.1. Objectifs médicaux

Une nuit d’observation au Samusocial de Paris couvre en termes d’apprentissage médicaux de

nombreux items de l’Examen National Classant (ENC), principalement les items 46 « Sujets

en situation de précarité : facteur de risque et évaluation. Mesure de protection », 71 « Mesure

de l’état de santé de la population » et 102 «Pathologie infectieuse chez les migrants », 37

« Maltraitance et enfants en danger. Protection maternelle et infantile ». De nombreux autres

items de L’ENC peuvent être enseignés au cours de cette nuit : en rapport avec la psychiatrie,

les pathologies infectieuses et dermatologiques, et les pathologies liées au handicap. Il ne

s’agit naturellement pas dans le cadre de ce stage de coller aux objectifs de l’ECN, mais il

s’agit pour l’étudiant de découvrir et d’apprendre sur ces items, de façon différente, en

observant une séméiologie et une prise en charge en dehors des murs de l’hôpital. De plus, il

s’agit d’une vision de l’ensemble des problématiques directement sur le terrain, avec d’autres

facteurs qui rentrent en compte pour la prise en charge du patient (que l’on ne retrouve pas à

l’hôpital ou en consultation) tels que les intempéries, le froid (ou l’intense chaleur au

contraire), le bruit, la circulation, l’environnement humain, la barrière linguistique, etc.

Souvent, les pathologies observées dans la rue s’expriment par leurs extrêmes de façon

presque caricaturale : ainsi les lésions dermatologiques de la population des sans-abris sont

souvent « historiques » au sens où elles sont à un stade tellement évoluées qu’elles ne sont

plus que rarement observées dans les services d’hospitalisation (« pied de tranchée ») ; les

pathologies psychotiques sont aussi théâtrales souvent étant donné qu’il s’agit de sujet n’ayant

pas accès aux soins le plus souvent et n’ayant donc jamais eu de recours aux traitements. Le

56

syndrome de grande exclusion décrit plus tôt peut également être ainsi approché par

l’étudiant, lui faisant ainsi découvrir une entité nouvelle à laquelle il risque d’être confronté au

cours de sa carrière.

L’objectif médical n’est certainement pas l’objectif principal de ce court stage au Samu Social

de Paris, il n’en reste pas moins qu’il s’agit d’une nuit pouvant être particulièrement

enrichissante en terme d’apprentissage de pathologies pour un étudiant en médecine.

1.3.3.2. Les objectifs sociaux et institutionnels

Les étudiants en médecine pourront au cours de cette nuit se familiariser avec l’organisation

de l’urgence sociale en région parisienne, au cours de la double écoute téléphonique et aux

cours des maraudes.

Ainsi ils découvriront :

- Le fonctionnement du 115 et du Samu Social de Paris

- Les maraudes avec les Equipes Mobiles d’Aide

- Les autres maraudes d’autres associations existant en région parisienne

- Les différentes structures d’hébergement (avec ou sans soins médicaux, structures

d’urgence et de plus longue durée)

- Les aides financières existant pour les personnes vivant à la rue

- Les maraudes spécialisées visant des personnes vivant à la rue avec des

problématiques spécialisées (enfants, toxicomanes, tuberculeux).

Cette connaissance institutionnelle est primordiale pour le futur médecin, qui tout au long de

sa carrière sera, quelque soit sa spécialité et son lieu d’exercice, confronté aux problèmes

sociaux et financiers de ses patients. Et sans avoir besoin de se spécialiser dans la prise en

charge de la grande exclusion et de ses victimes, n’importe quel médecin sera confronté, plus

ou moins quotidiennement, par l’aide sociale.

1.3.3.3. Les objectifs psychoaffectifs et humains

L’objectif primordial de cette nuit d’observation au Samu Social de Paris est d’interpeller

l’étudiant en médecine sur la population des sans-abris ; il s’agit de changer la vision des

étudiants en médecine (et donc futur médecin) sur les sans-domiciles fixes : en effet, ils sont

le plus souvent, même à l’hôpital, laissés de côté, dans un box au loin, car trop visibles,

odorants et donc gênants (le choix d’imposer cette garde au cours du stage d’urgences n’est

57

certainement pas du fait du hasard, il s’agit bien d’essayer de modifier les mentalités sur cette

population, souvent croisée au cours des gardes aux urgences). Ainsi le but ultime de cette

nuit d’observation est que les étudiants se rendent compte à nouveau que ces sans-abri, croisés

dans nos rues, quartiers et stations de métro quotidiennement, sont avant tout des êtres

humains, le plus souvent en mauvais état physique et psychologique, méritant tous nos soins

et toute notre attention.

1.3.4. Livret de présentation du Samusocial de Paris à l’attention des étudiants

Chaque étudiant est accueilli en début de soirée au niveau de la plateforme téléphonique du

Samu Social de Paris, avec un livret présentant l’organisation et les missions du Samu Social

de Paris. Le rôle et l’attitude à observer de l’étudiant en médecine au cours de la nuit

d’observation sont également précisés.

1.3.5. Validation

L’étudiant doit à l’issue de cette nuit, et dans un délai maximum de trois jours après la nuit,

rédiger un commentaire simple sur sa nuit au Samu Social de Paris, sur le site internet de

l’Université de Pierre et Marie Curie (UPMC), sur la plateforme dédiée au stage, avec les

consignes suivantes : rédaction libre à propos de la nuit, devant comprendre au minimum un

paragraphe et trois phrases comprenant moins de 3 fautes d'orthographe. Cette rédaction est

obligatoire pour la validation du stage.

Il s’agit de la seule épreuve nécessaire pour valider le stage et comptabiliser la nuit comme

une garde. Ces commentaires seront la base du travail effectué dans la deuxième partie de ce

document.

58

DEUXIEME PARTIE

ANALYSE DES COMMENTAIRES SUR LA NUIT

D’OBSERVATION AU SAMUSOCIAL DE PARIS

DES ETUDIANTS DE LA FACULTE DE

MEDECINE DE PIERRE ET MARIE CURIE

60

2. Analyse des commentaires sur la nuit d’observation au Samusocial de Paris des

étudiants de la Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie

2.1. Méthode de recueil des commentaires et base de données

Lors de la présentation de la mise en place de la nuit d’observation au Samu Social, les

étudiants reçoivent les consignes leur permettant de valider cette nuit comme une garde,

comptabilisée au même titre que les gardes hospitalières et entrant dans le décompte des 36

gardes obligatoires à réaliser au cours du Deuxième Cycle des Etudes Médicales. Une

plateforme internet est dédiée à ce stage au Samu Social de Paris sur leur plateforme

habituelle d’enseignement à l’Université Pierre et Marie Curie, où un espace est dédié à la

rédaction du commentaire libre.

Les étudiants reçoivent les instructions suivantes :

« Vous avez effectué un stage d'une nuit au SAMU SOCIAL de Paris. La validation

de cette nuit comme une garde se fait sous la forme d'une rédaction libre à propos

de la nuit en question. La rédaction doit comprendre au minimum 1 paragraphe et

3 phrases comprenant moins de 3 fautes d'orthographe. Ce seront les seuls

critères pris en compte pour la validation. Cette rédaction libre peut décrire votre

ressenti général à l’issue de cette nuit d’observation, évoquer un événement de la

nuit, raconter l'intérêt ou l'utilité de cette nuit, être l'expression de vos réflexions

issues de cette expérience, décrire ce qui vous a le plus plu ou le moins plu,

décrire une situation ou un appel qui vous a marqué en particulier, évoquer ce que

sont ou devraient être les missions du SAMU SOCIAL… Certains textes pourraient

faire l'objet d'un recueil et seraient dans ce cas rendus anonymes. La rédaction

doit être rendue dans les 3 jours suivant la nuit ».

Chaque quadrimestre un étudiant est responsable de l’organisation du tableau de garde au

Samu Social et de la récupération de ces commentaires au niveau du site internet pour l’année

2008 puis par mail à partir de l’année 2009. Les étudiants qui ne respectent pas les délais sont

relancés par mail par ce responsable étudiant, ceux qui n’ont pas répondu reçoivent un

courrier électronique du Pr Duguet pour les relancer.

Ces commentaires ont ensuite été récupérés par le Pr Alexandre Duguet, anonymisés puis

rassemblés. Une première lecture globale des commentaires a été réalisée, puis une base de

61

données a été réalisée, après correction des dernières fautes et élimination des commentaires

de moins de trois mots, non contributifs, retenant ainsi 445 commentaires, recueillis jusqu’en

août 2010, soit sur une période de 18 mois.

Une base de données de 445 commentaires a ainsi été créée, avec l’aide du logiciel Excel,

avec deux colonnes : « individus » et « textes » ; et 445 lignes, numérotées de 1 à 445 dans la

colonne « individus ».

2.2. Impression générale et première lecture des commentaires des étudiants

La première lecture des 445 commentaires donne globalement une impression d’enthousiasme

fort des étudiants vis-à-vis de leur expérience brève au Samu Social de Paris, malgré une

réticence initiale assez forte également, face à l’ajout d’une nuit supplémentaire de travail au

cours d’un quadrimestre assez prenant, ainsi que le décrit parfaitement ce témoignage d’une

étudiante : « J'avoue, je suis partie de chez moi vers 17h30 pour prendre ma garde au Samu

Social à reculons. Mais je suis (presque) rentrée chez moi aussi à reculons ! :) »

Nous avons voulu dans le travail qui suit reprendre quelques phrases fortes des étudiants,

qu’elles soient positives ou au contraire très négatives sur leur ressenti par rapport à cette nuit

à côtoyer la grande exclusion parisienne.

« Etonnement, admiration, incompréhension, indignation parfois, frustration, impuissance

mais aussi rires, ...autant de sentiments éprouvés au cours de cette nuit au Samu social. »

Nous avons choisi d’utiliser cette phrase forte exprimée par un étudiant dans son commentaire

pour introduire le propos qui va suivre : la plupart des commentaires sont ainsi dans une

approche émotive forte, témoignant une implication importante des étudiants au cours de cette

nuit d’observation. Bien entendu, on peut toujours évoquer un éventuel biais, du fait du

caractère obligatoire de la rédaction de ce commentaire pour valider la nuit d’observation

comme une garde d’externe et du fait que les commentaires ne sont anonymisés que dans un

second temps (la validation sur la présence du commentaire oblige à un moment de connaitre

l’identité du rédacteur). Mais dans la majorité des cas, les commentaires sont d’une longueur

assez importante (plus de trois phrases comme précisé dans la consigne initiale) et d’une

consistance réelle, témoignant d’un réel investissement de l’étudiant pour relater sa nuit.

62

L’objectif principal de cette nuit au Samu Social de Paris pour les étudiants en médecine est

d’acquérir une ouverture d’esprit et une éthique leur permettant de respecter l’ensemble des

patients pouvant être rencontrés dans leur future profession : en l’occurrence, le but est de

rendre aux personnes SDF leur dignité afin d’être traitées en égal dans les services

hospitaliers, de leur rendre leur humanité et de leur faire entrevoir à l’étudiant la complexité

de ces patients.

Ainsi avons-nous trouvé de façon récurrente dans ces commentaires l’expression de

nombreux préjugés habituels vis-à-vis de cette population particulière que sont les grands

exclus avant la réalisation de la nuit d’observation ; « Grandissant dans une société et un

milieu plus ou moins aisé, nombre d’entre nous n’arrivons plus à prendre assez de recul pour

remarquer la face caché de notre ville avec ces personnes démunies, le regard des autres

braqués sur eux et tous leurs jugements… ». Le fait de regarder ces personnes différemment

au cours de cette nuit (et, idéalement de façon plus définitive) alors qu’il s’agit de personnes

devant lesquelles nous passons tous les jours, que nous ne voyons même plus, ressort souvent

dans les commentaires des étudiants. « Au diable les préjugés, j'ai adoré ma soirée dans ce

monde qui nous embles si "normal" (les clochards font partie du "paysage urbain" que l'on

connaît depuis tout petit !) ». Pourtant l’appréhension (ou le désintérêt) avant la garde

semblait forte : « avant de faire la garde j'avais une appréhension sur le contact que l'on

pouvait établir avec ces personnes que j'imaginais plus agressives alors qu’au contraire

pendant ma garde le contact s'est fait tout naturellement et j'ai découvert des personnes très

intéressantes et fort sympathiques ». « Cette garde m'a appris à avoir moins peur de ces

personnes et à leur donner un simple bonjour ».

« Mes à priori et mon regard sur les SDF ont vraiment changé pendant cette garde » : cette

simple phrase, récurrente dans les commentaires analysés, résume l’impression que l’on a

d’avoir atteint un objectif majeur en une simple nuit au cours du cursus des études médicales

(il faudrait après pouvoir analyser si cet effet s’inscrit dans la durée). « Cela m’a ouvert les

yeux sur le fait que ces personnes qui jusque là étaient des anonymes à la périphérie de ma

vision ont un nom, une personnalité, une histoire ». « Ils ne faisaient plus partie du décor des

rues de Paris » : beaucoup d’étudiants expriment ainsi une ouverture de leur regard sur ces

personnes pourtant croisées quotidiennement depuis leur enfance. « Avec le temps et

l'éducation, on finit par considérer les sans-abris comme partie intégrante du décor urbain :

je ne voyais pas trop ce que je pouvais faire pour les aider(…) La préoccupation première ?

Accorder du temps à ces gens, du temps pour écouter leur histoire et leur détresse ».

63

« C'est aussi l'occasion de voir les rues sous un autre œil, (…), on voit se développer une vie

parallèle et les ombres dormant sous les porches prennent des prénoms ».

Les ressentis sur le caractère formateur de cette garde sont plus mitigés : il y a ceux qui y

trouve un intérêt social et médical important, trouvant que cette nuit s’intègre naturellement

dans le cursus du deuxième cycle des études médicales : « il est évident que ça peut largement

servir à tout médecin, en particulier aux urgences... se rendre compte de ce qui se passe en

amont pour partir avec moins de préjugés », « cette nuit au Samu Social trouve tout à fait sa

place dans notre cursus », « cette garde m'a autant enrichie sur le plan personnel que

professionnel », « en une nuit on apprend beaucoup, il est presque dommage de ne faire

qu'une seul nuit », « j'ai l'impression d'en avoir plus appris en une nuit qu'en plusieurs mois

de stage à l'hôpital », « un enseignement essentiel pour un étudiant en médecine afin de

prendre en charge comme il se doit une personne en difficulté », « je rentre me coucher

persuadée que dorénavant lorsqu'une de ces personnes dans le besoin se présentera à moi, je

saurai comment leur parler et comment les prendre en charge dans leur particularité ». Ces

phrases sont nombreuses et variées, nous allons nous limiter à cet échantillon afin de faire

transparaitre notre impression au cours de cette lecture des commentaires des étudiants :

globalement, il nous semble, les étudiants ont trouvé cette garde très formatrice,

professionnellement par le coté profondément humain de notre profession ! Bien entendu, il

ne s’agissait pas d’apprendre dans le détail les lésions cutanées sévères et leur traitement chez

les SDF, ou la prise en charge de la tuberculose ou de la schizophrénie dans la rue : l’objectif

était moins technique pour une fois dans une garde d’étudiant, le but était de sensibiliser les

étudiants à la nécessité d’une prise en charge spécifique, particulière pour pouvoir aborder la

complexité psycho-socio-médicale de cette population. Les étudiants ressentent d’ailleurs

bien que l’intérêt formateur dans cette garde n’est pas purement scientifique : « complètement

inintéressant du point de vue médical » ou « l'aspect médical n'était presque pas représenté »

mais « c'est intéressant de voir un abord essentiellement social et non médical », « cette

expérience n'était pas très médicale mais très enrichissante ». Au-delà de l’apprentissage qui

est de considérer les personnes désocialisées avant tout comme des êtres humains en

souffrance, la nuit d’observation au Samu Social de Paris leur a aussi permis d’acquérir des

connaissances sur les institutions sociales en France et sur les démarches à réaliser pour ces

patients : « cette nuit a été très intéressante et enrichissante (très bonne initiative) et m'a,

entre autres, permis de mieux comprendre les rouages du système de solidarité », « cette

garde permet également de connaitre un peu mieux les structures d'aide aux sans-abris, vers

qui se tourner ».

64

Ce qui est particulièrement intéressant est que certains étudiants, en une seule nuit, ont cerné

le principal problème de la grande exclusion actuellement débattue par les plus grands

spécialistes (dont Dr Xavier Emmanuelli) : le problème est selon ces experts et comme décrit

dans la première partie, de l’ordre du psycho-pathologique et non uniquement de l’ordre du

socio-économique : « il y a une chose que je retiendrai de cette nuit (…). L'exclusion est une

pathologie en elle-même (…). En ce sens, notre démarche auprès des sans-abris était un acte

médical à part entière » ; il est assez extraordinaire qu’un investissement très modéré (une

seule nuit d’observation au sein d’une structure d’urgences sociales) et de courte durée

permettent à certains étudiants d’entrevoir cette problématique, et potentiellement de s’y

intéresser au-delà du stage.

Ainsi globalement il nous semble que les étudiants ont trouvé cette garde formatrice, d’une

façon différente et originale par rapport aux gardes hospitalières traditionnelles, et cette aspect

formateur nous pousse à vouloir poursuivre l’expérience, voire l’élargir vers d’autres secteurs

psycho-sociaux pour l’ensemble des étudiants en médecine. Un étudiant pose d’ailleurs la

question suivante : « Pourquoi l'aspect social d'une personne ne tient-il pas plus de place au

cours des études de médecine ?? ». Le sujet est lancé…

Au total, pour l’aspect formateur de cette nuit d’observation auprès d’étudiants en DCEM,

nous retiendrons ces phrases : « garde extrêmement enrichissante et intéressante, surtout pour

des étudiants qui se destinent à un métier dont la première vocation devrait être sociale et

humanitaire » et « cela reste une expérience de référence et d'humanité à laquelle je tacherai

de me confronter, dans l'avenir », « je pense que ça aura été la garde la plus instructive de

tout mon externat ».

Par ailleurs, les étudiants relatent souvent leur nuit d’observation avec un côté émotionnel

fort, parfois en mettant en avant un bénéfice personnel important lors de la prise en charge de

ces personnes en difficultés : « j'ai eu l'impression de réchauffer mon cœur » « s'aider un peu

soi-même en aidant les autres ». On retrouve ce sentiment personnel fort, qui est souvent à la

base du volontariat et du bénévolat du travail dans les structures associatives. Stéphane Rullac

l’exprime de façon forte dans son livre (32) : « puisque vous vous occupez des clochards,

c’est bien pour vous, votre récompense est ailleurs… », l’aide à la personne en difficulté est

un des moyens communs pour soulager sa conscience. « J'ai eu l'impression que mes soucis

quotidiens n'étaient que des caprices face à la dure réalité qu’endurent certaines personnes ».

La participation aux maraudes qui vont à la rencontre des SDF est le moment phare de la nuit

d’observation pour les étudiants, le moment d’action, sur le terrain, au contact de ces

personnes vivant à la rue, où avec l’aide de l’uniforme du Samu Social, ils ont acquis une

65

légitimité et un statut leur permettant d’aller à la rencontre des personnes sans appréhension,

comme si l’uniforme les protégeait, physiquement mais aussi psychologiquement. Car le fait

de simplement discuter avec ces personnes que l’on ne voit plus dans la rue est décrit par

certains étudiants comme un profond bouleversement : « Participer aux maraudes fut une

expérience bouleversante tant sur le plan humain que psychologique », « c'est une expérience

très enrichissante et inoubliable, les instants partagés avec les sans abris m'ont beaucoup

ému, une véritable leçon de vie », « (…) pour m’avoir fait partager ce moment frappant de

sensibilité et solidarité humaine, qui restera pour toujours gravé dans ma mémoire ». Cette

rencontre peut aussi être vécue comme difficile de part l’impuissance ressentie face à

l’ampleur du problème de la prise en charge de ces personnes qui dorment à la rue : « (…)

Déprimante aussi, car impossible de nier la misère dans laquelle vivent la plupart des

personnes rencontrées cette nuit... Elle est si évidente quand on l'a là sous nos yeux, on s'en

demande comment on fait pour l'occulter dans la vie de tous les jours », « ce qui m’a frappé

c’est l’impuissance face à toutes ces situations de misère et d’errance », « surtout une grande

déception de voir la faible marge de manœuvre qu'il leur était accordée pour aider les SDF »,

« on rentre avec la sensation d'être totalement démuni par rapport à cette misère », « on

rentre tout de même chez nous avec une impression étrange... mêlée de culpabilité et

d'inutilité ». Cette culpabilité n’apparait pas souvent mais il me semble qu’il s’agit d’un

sentiment fort, difficile à assumer, de porter le poids de la culpabilité de la société face à la

population SDF sur ces épaules après une seule nuit. On comprend mieux aussi par là la

difficulté des équipes qui maraudent auprès des SDF, qui eux portent cette culpabilité

sociétale quotidiennement sur leurs épaules, alors que la société, en ayant créée des structures

du type du Samu Social, se décharge allègrement de cette culpabilité… « Nous observons,

nous respirons, mais nous n'avons aucun moyen d'agir, de se rendre un minimum utile. Nous

finissons cette nuit frustré et puant ».

L’impuissance de l’ensemble de la structure Samu Social de Paris est également relatée de

temps en temps dans les commentaires des étudiants : « le Samu Social n'arrange rien.

Certes, il aide et il soutient, mais les solutions proposées ne sont que temporaires », « où se

situe la limite entre l'aide et l'assistanat ? Apporte-t-on la bonne réponse ? Comment être

utile à long terme ? ». Et certains étudiants ont réellement mal vécu la confrontation avec

cette misère extrême « c'était surement une des nuits les plus éprouvante de ma vie », « mais

quand on rentre dans un lieu comme ça on à juste l'impression de rentrer sur une autre

planète », « j'ai eu l'impression de faire du voyeurisme face la misère humaine », « mais je ne

m'attendais pas à autant d'abandon.... ». « Etre confronté à la misère alors qu'on n’en a peut-

66

être pas envie parce qu'on ne se sent pas capable de gérer cela, n'est pas forcément la

meilleure solution ». La question, très pratique, de rendre ou non obligatoire cette nuit

d’observation au cours du cursus des études médicales est débattue et mitigée entre les

étudiants. Au-delà des réflexions sans réels fondements sur la charge de travail excédentaire

(une seule nuit ne constitue pas une réelle charge de travail, on ne leur demande aucun

investissement personnel autre que quelques heures passées au sein de la structure sans

examen ni travail personnel à préparer), quelques étudiants posent des questions très justes :

« on devrait laisser le choix aux gens de faire, ou pas, acte de solidarité » : la solidarité est

effectivement un choix personnel. La réelle question est de se dire que, en tant que médecin,

le fait de prendre en charge les personnes exclues, est-ce un acte de solidarité ou une partie

intégrante de notre profession ?

« Je trouve cela inadmissible de nous obliger à faire cette garde sachant qu'on a un stage très

prenant et en plus d'imposer la date ». Le choix de la période et des dates semble

effectivement poser des problèmes pour de nombreux étudiants : « pourquoi la mettre dans le

stage de l'année qui demande le plus d'investissement ? ». La nuit d’observation au Samu

Social de Paris a été volontairement intégrée au pôle urgence-réanimation (qui semble être un

stage lourd en nombre de gardes pour les étudiants), car c’est bien au niveau du service

d’accueil des urgences que cette population de SDF sera principalement rencontrée. Un

nombre important d’étudiant propose ainsi de modifier l’année de mise en place de cette

garde et de l’imposer plutôt au cours du PCEM2 : « je ne trouve pas qu'il soit nécessaire

d'attendre jusqu'a la D2 pour faire ce stage (aucune connaissance médicale requise) ». Il

nous semble que la maturité des étudiants est en deuxième année insuffisante pour

comprendre l’ensemble des enjeux de ce stage, n’ayant encore quasiment aucun contact avec

un patient et avec le monde hospitalier ; même si stricto sensu les connaissances médicales

d’un étudiant en D2 ne sont effectivement pas forcément requises.

La date au cours de l’année pose également débat, en effet étant donné que le Samu Social

fonctionne tous les soirs de l’année (ainsi que la permanence des soins hospitaliers), le tableau

de garde a été réalisé pour tous les soirs de l’année, partiels, Noël, Jour de l’An et autres jours

fériés compris. On comprend aisément que l’étudiant affecté à la garde du 24 ou du 31

décembre de l’année soit peu emballé à l’idée de marauder dans les rues parisiennes, dans le

froid, pendant que ses proches se régalent en famille d’une dinde… Mais là aussi, cela fait

partie de notre profession, les patients ont besoin d’un médecin le jour, la nuit, pendant le

mois d’août et même les jours fériés : si l’on ne l’apprend et ne l’accepte pas au cours de nos

études, la permanence de soins risque de ne plus être assurée et cela peut devenir rapidement

67

dangereux pour la société. Pour ce qui est de l’aide aux plus démunis, il s’agit de la même

réflexion, la misère et la souffrance ne prennent pas congés les soirs de fête, bien au

contraire… Le SSP puise son originalité dans cette permanence quotidienne par rapport aux

autres structures d’aide sociale, il est ainsi important de s’en rendre compte et pour cela d’y

participer activement en étant présent tous les soirs à leur côté.

Malgré tout, une majeure partie des étudiants concèdent que le fait de rendre cette garde

obligatoire est une bonne chose : « Je ne regrette pas que cette garde soit obligatoire, car je

pense qu'un bon nombre d'étudiants n'aurait pas participé, moi la première », « il est vrai que

si la garde n'avait pas été obligatoire je ne l'aurais pas faite », « c'est super qu'on puisse

vivre cette expérience, et qu'on y soit forcés, je ne suis pas sûre qu'il y aurait beaucoup de

volontaires sinon », « au final ce fut une nuit qui m’a beaucoup plu et que je n’aurais

certainement jamais faite si elle n’avait pas été rendue obligatoire ».

Les étudiants vont jusqu’à être reconnaissant vis-à-vis de la faculté d’avoir mis en place cette

garde, de leur initiative et de la bonne organisation de ce stage : « on a beaucoup de chance

de pouvoir faire cette expérience au moins une fois. Je pense qu'il s'agit d'une très bonne

initiative de la fac ! », « merci pour l'organisation », « la nuit est trop courte et il est déjà

temps de rentrer chez moi, (…) merci pour l’initiative ! », « une expérience importante,

unique et donc inoubliable pour laquelle je remercie la faculté de nous avoir donné cette

opportunité ».

Les étudiants ne tarissent pas d’éloge vis-à-vis des équipes qui les ont accueillies, soulignant

tour à tour leur accueil chaleureux « l'accueil par les différentes équipes est tout simplement

parfait, ils nous attendent, prennent le temps de tout nous expliquer malgré le peu de temps

qui leur est imparti », « les gens du SAMU SOCIAL sont heureux d'accueillir des étudiants en

médecine pour leur montrer leur travail » ; leur dévouement « ils ne se prennent pas du tout

pour des bons samaritains alors que ce qu'ils font est incroyable », « je retiendrai de cette

expérience la générosité, le dévouement et l'implication totale des équipes dans leurs

missions, qu'il s'agisse des infirmiers, des aides soignants ou conducteurs des EMA », leur

disponibilité « les différents intervenants que j'ai pu rencontrer durant cette soirée étaient

pleins d'enthousiasme et désireux de faire partager leur travail », « une grande disponibilité

pour répondre à mes questions, beaucoup de gentillesse et d'altruisme », « la disponibilité et

la gentillesse des membres de l'équipe sont un vrai plaisir ! » leur professionnalisme et leur

connaissance du terrain et des personnes rencontrées « Je ne pensais pas que les équipes

allaient connaitre aussi bien les sans-abris », « Ce sont de vrais professionnels ». Il y aussi,

dans un nombre de cas limité, un ressenti d’être une charge de travail supplémentaire pour

68

l’équipe et de ne pas être très bien accepté « (…) bien qu'ils soient obligé d'avoir un externe

différent tous les soirs de l'année! » « mon équipe d'intervention n'était visiblement pas ravie

du tout d'avoir encore un autre observateur pour les accompagner » : il s’agit d’une réalité,

surtout pour les gardes les plus récentes, du fait de la présence répétée des étudiants au Samu

Social de Paris, sans que ce partenariat n’ai été clairement expliqué aux employés et du fait de

l’épuisement qu’engendre la répétition quotidienne des mêmes informations. Malgré cela

certains étudiants en redemandent : « à quand les gardes ouvertes à tous les externes

volontaires ? ».

Au final, les objectifs d’ouverture d’esprit et de changement de regard sur une population

exclue ont l’air d’être largement atteints, transparaissant dans les commentaires des étudiants :

« cette garde m'a permis (enfin je pense) de changer mon regard sur ces personnes, que tout

étudiant sera amené à prendre en charge à l'hôpital, et où le seul traitement médical est

insuffisant », « ainsi, cette garde à la vertu de nous ouvrir l'esprit, ou plutôt de nous le

rafraîchir, en nous montrant que ce n'est pas la rue qui leur enlèvera leur humanité, et qu'à

ce titre, ils méritent autant d'attention que n'importe qui », « on en sort avec une autre vision

du monde, celle de la misère dans un monde civilisé qui leur tourne le dos... »

Cette citation d’un étudiant résume selon moi l’impression globale que nous avons eu en

lisant à plusieurs reprises les commentaires : « Vraiment cette garde, qui vraiment, mais alors

vraiment ne m'enthousiasmait pas du tout, a été une révélation, pas une vocation d'exercer

dans le social, mais plutôt d'apprendre à écouter les histoires de toutes ces personnes ». Elle

résume à notre sens parfaitement la réticence initiale des étudiants quant à l’ajout d’une garde

supplémentaire dans un milieu inconnu, peu médicalisé et repoussant, et traduit également

parfaitement l’enthousiasme fort ressenti après ces quelques heures à travailler auprès de la

grande exclusion.

2.3. Les méthodes de la statistique textuelle

Les statistiques textuelles sont des méthodes exploratoires pour l’étude des textes ; elles sont

une approche scientifique, mathématique adaptée à la linguistique. Elles sont utilisées pour

décrire, comparer, classer et analyser des ensembles de textes.

69

Les méthodes de statistiques textuelles vont être utilisées dans ce travail pour comparer et

établir des profils dans l’analyse des commentaires des étudiants sur leur nuit d’observation

au Samu Social de Paris.

2.3.1. Historique

2.3.1.1. Le père de l’analyse des données : Jean-Paul Benzécri

Les origines de l’analyse des données textuelles remontent dès le tout début du 20e siècle : en

effet les scientifiques de toutes disciplines ont eu depuis longtemps besoin de traiter de

grandes collections de résultats d'expériences ou d'observations. Ces méthodes ont été

développées initialement par les psychologues, qui utilisent en effet comme base de leur

travail les textes retranscris à partir d’entretiens de patients. Ces spécialistes de l’analyse du

langage comme traducteur d’émotions des patients se sont ainsi intéressés très tôt sur la façon

de rendre l’analyse de ces textes la moins subjective possible. L’un des premiers à se servir

des méthodes de statistiques textuelles sans avoir l’outil informatique, Charles Spearman,

psychologue anglais, cherchait à analyser les liens entre les résultats scolaires et les aptitudes

sensorielles des élèves dès 1904.

Le père de l’analyse des données linguistiques français est Jean-Paul Benzécri, qui dès les

années 60, enseigne ces méthodes à la Faculté : il a été l’auteur de « l’analyse factorielle des

correspondances », qui est une méthode algébrique rendant l’interprétation textuelle moins

subjective. Avant l’apparition du langage informatique Fortran, ces données étaient analysées

manuellement. L'analyse des données est née de la convergence des idées du Professeur Jean-

Paul Benzécri sur le traitement mathématique à appliquer aux tableaux de données et de la

mise à disponibilité des premiers ordinateurs, dont notamment l’IBM 1620 mis à disposition à

la faculté de Rennes en 1963, premier ancêtre de nos ordinateurs (35).

2.3.1.2. L’Analyse Factorielle des Correspondances (AFC)

2.3.1.2.1. Exposé de la méthode (1963)

L'analyse factorielle des correspondances (AFC) a été pensée dans les années 60 comme un

outil géométrique et algébriques pour l’interprétation de données (36). Il s’agit d’une analyse

cherchant à représenter les écarts qui existent entre le tableau étudié (croisant deux variables à

70

« n » modalités) et le tableau d’indépendance. Il s’agit du sujet de thèse développée en 1965

par Brigitte Cordier-Escoffier, qui restera la base et le texte de référence de l’analyse

factorielle des correspondances. Un abrégé des principes de l’AFC sera développé dans le

paragraphe suivant.

2.3.1.2.2. 1er programme en Fortran II sur IBM 1620 par Brigitte Cordier-

Escoffier (1965)

Le premier programme de calcul a été mis au point en 1965 par Brigitte Cordier-Escofier, en

Fortran II sur l'ordinateur IBM 1620 de la Faculté des Sciences de Rennes. Elle a ainsi

travaillé dès le début au côté de Jean-Paul Benzécri pour développer la méthode d’analyse

factorielle des correspondances et en a rédigé une thèse de science « Analyse factorielle des

correspondances, Thèse de 3e cycle » publiée en 1969, qui est devenue la principale référence

de la méthode.

2.3.2. Vocabulaire spécifique

La statistique textuelle utilise un vocabulaire précis, spécialisé, dont quelques définitions vont

être développées ici.

2.3.2.1. Corpus

L’ensemble des textes analysés constitue un corpus. Le corpus analysé ci-après est donc

l’ensemble des 445 commentaires recueillis dans la base de données. Ce corpus va être intégré

au logiciel SPAD qui décompte 5380 mots différents utilisés dans ces 445 commentaires. Le

texte va ainsi être numérisé, étape automatisée par le logiciel informatique, ce qui constitue à

attribuer à chaque forme graphique, brute ou lemmatisée, un numéro d’ordre et une adresse

qui sera attribuée à toutes les occurrences de cette forme.

2.3.2.2. Formes

On va identifier dans le corpus les unités lexicométriques ou formes graphiques, qui sont

définies par une suite de caractères (lettres) entourée de caractères délimitateurs (espace,

ponctuation) : cette forme graphique correspond au mot. L’ensemble des formes graphiques

71

présentes dans le corpus des textes constitue le vocabulaire du corpus. Le corpus étudié ci-

après comprend 5380 formes.

2.3.2.3. Lemmes

On peut ensuite, selon les auteurs et selon les objectifs de l’étude, soumettre le corpus ou non

à une lemmatisation : il s’agit d’une technique qui identifie les formes afin des les regrouper

dans des mêmes unités de formes graphiques qui correspondent aux différentes flexions d’un

même lemme (par exemple : verbe conjugué ramené à l’infinitif, les pluriels ramenées au

singulier, etc.). Elle peut être informatisée ou, comme nous l’avons réalisée, manuelle. Cette

technique est controversée, selon les auteurs, car elle comporte toujours un risque de modifier

le sens du texte, qui est le point central de l’analyse. Elle sera néanmoins utilisée dans le

travail ci-après, par souci de simplification (avant lemmatisation, notre corpus contenait 5380

mots) et sera source d’une parfaite connaissance du corpus étudié. En raison du « faible »

nombre de commentaires (N=445) eu égard aux 5380 formes, il était indispensable de

considérablement réduire le nombre de formes qui correspond aux nombre de modalités de la

variable « Texte ».

2.3.2.4. Segments répétés

Les segments répétés sont des suites de mots qui se répètent, dont la signification peut être

distincte de chacun des mots qui composent la combinaison (ex : dans notre corpus : « Samu

Social ») ; le segment répété possède un sens qui lui est propre et que l’on ne peut déduire à

partir de l’étude des formes qui le compose. Il semble ainsi plus intéressant d’étudier en terme

de statistique les segments répétés plutôt que les mots qui les composent, ils sont donc à

identifier de façon claire dans le corpus.

2.3.2.5. Unité de contexte

L’unité de contexte est constituée des formes graphiques entourant immédiatement la forme

graphique étudiée dans le corpus. L’étude des unités de contexte est une analyse sémantique

visant à reconstituer le sens dans lequel la forme graphique étudiée a été utilisée par l’auteur.

72

2.3.3. Principe de l’AFC

L’hypothèse principale de cette méthode est de considérer que le vocabulaire d’un énoncé

particulier consiste en une trace pertinente du point de vue de son rédacteur. On pense par

cette hypothèse fondatrice que l’organisation interne des éléments d’un discours « mémorise »

par sa forme même des processus externes qui ont conduit à sa production.

2.3.3.1. Question ouverte versus question fermée

On va voir dans les exemples suivants comment la manière de poser une question influe sur la

réponse obtenue.

2.3.3.1.1. Exemple de Rugg (1941)

Les travaux de Rugg en 1941 se sont penchés sur une question posée de deux manière

différente aux Etats-Unis : « Pensez-vous que les Etats Unis doivent interdire les discours

contre la démocratie ? » et « Pensez-vous que les Etats Unis doivent autoriser les discours

contre la démocratie ? ». On aurait du s'attendre au même nombre de « Oui » à la 1ère

formulation que de « Non » à la 2ème. Mais, en 1941, on n'aimait pas « interdire » aux Etats-

Unis. Il y a donc eu 21% moins de « Oui » à la question 1 que de « Non » à la question 2 (34).

2.3.3.1.2. Exemple de Lebart (1987)

Ludovic Lebart, référence actuelle dans le monde de la statistique textuelle s’est intéressé en

1987 à une question portant sur le mode de vie des français (dans le cadre d’une enquête

organisée chaque année par le CREDOC) : "Quelles sont pour vous les catégories sociales

pour lesquelles la collectivité dépense le plus ?" Selon les années, cette question était posée de

façon ouverte ou fermée et la réponse "les immigrés" a été donné avec les pourcentages

suivants :

73

Graphique 1 : Répartition question ouverte/fermée, selon Lebart, juin 1990 (34).

1983 (question ouverte) : 4%


1985 (question fermée) : 28%

1986 (question fermée) : 30%


On voit ainsi par la disparité des réponses à une question identique à quel point on peut influer

sur une réponse selon que la question soit ouverte ou fermée : en effet la question fermée avec

un nombre de proposition influence le répondeur en lui suggérant une réponse à laquelle il

n’aurait par ailleurs peut-être pas pensé. Dans les questions fermées, les listes prédéfinies

d’items peuvent ainsi déformer les suffrages : la question ouverte est ainsi plus représentative

de l’opinion réelle de l’auteur, mais elle est plus ardue à analyser (37, page 27).

On va considérer ainsi dans le travail ci-après que la rédaction du commentaire libre par

l’étudiant en médecine suite à sa nuit d’observation est une réponse ouverte à une question de

type « Qu’as-tu pensé de ta nuit d’observation au Samu Social de Paris ? ».

2.3.3.2. Principes de l’AFC

L’analyse factorielle des correspondances est un outil d’analyse d’un tableau de contingence

(ou tableau lexical ou tableau d’occurrence). Elle permet de faire abstraction du texte et de

faire l’étude du texte comme une opération mathématique. L’analyse des données textuelles

est une analyse descriptive multidimensionnelle, par analyse factorielle des correspondances

appliquée à des profils lexicaux de textes.

2.3.3.2.1. Le tableau de contingence (ou tableau d’occurrence ou lexical)

Un tableau va être construit avec en ligne les unités de texte étudiés (ici un commentaire d’un

étudiant) et en colonne les mots qui sont contenus dans ces textes analysés (ici les 47 lemmes

retenus après lemmatisation manuelle). L’unité statistique (élémentaire) est la forme

(graphique), c’est-à-dire la séquence de caractères.

0 5

10 15 20 25 30 35

Question ouverte Question fermée

1983

1984

1987

1985

1986

74

Le tableau de contingence est un tableau à deux entrées :

- En ligne se déploie la variable « individus », qui aura dans cette étude 445

modalités.

- En colonne se déploie la variable « dictionnaire », qui aura dans cette étude 47

modalités.

- La cellule où se croise l’une des modalités de la variable « individus » avec l’une

des modalités de la variable « dictionnaire », contient l’occurrence observée.

Schéma 3 : Tableau de contingence.

Le texte va ensuite être numérisé informatiquement : chaque forme graphique va correspondre

à un numéro qui sera attribué à toutes les occurrences de cette forme. Puis dans les cases du

tableau on y trouvera que des 1 (si le mot est contenu dans le texte étudié) ou des 0 (s’il est

absent) : cette technique permettra d’effectuer une classification descendante (ou ascendante)

hiérarchique. Il sera alors possible d’obtenir une réalisation graphique sous forme de

« nuage », en croisant les mots et les classes obtenues à partir de la classification précédente :

elle permet de visualiser de manière simple les relations entre les mots et les classes obtenues

par analyse factorielle.

DICTIONNAIRE : 47 colonnes

I

N

D

I

V

I

D

U

S

445

lignes

75

2.3.3.2.2. Principe abrégés de l’analyse factorielle des correspondances

L’Analyse Factorielle des Correspondances (AFC) est une technique d’analyse des données

utilisée dans la statistique descriptive entre autre pour analyser des résultats bruts littéraires.

Elle analyse chacune des données du tableau de contingence en croisant les variables et en

définissant ainsi des distances ou les proximités entre les éléments de l’autre dimension.

L’ensemble des colonnes permet de définir des distances entre les lignes et l’ensemble des

lignes permet de calculer des distances entre les colonnes. La distance calculée entre deux

points correspond à une distance du Chi 2.

La statistique descriptive textuelle manipule des données avec un nombre « n » élevé de

données : ici nous analysons 445 X 47 cellules, soit 20 915 données ! La représentation

graphique mentale d’un nombre élevé de dimensions (dès qu’elle est supérieure à trois

dimensions) n’est pas visualisable, la méthode statistique descriptive nous permet de

représenter un « nuage » de 47 points dans un espace à N dimensions. Afin d’analyser ce

nuage, il faut le projeter dans un espace à deux dimensions : on cherche donc les deux

premiers axes d’inertie du nuage (axes pour lesquels le nuage est le plus allongé) : chercher

ces deux axes est précisément la fonction de l’analyse factorielle des correspondances.

Graphique 2 : Nuage de points des 445 individus dans notre travail (l’inertie de ce plan F1 X

F2 représente 9,92 % de l’inertie totale du nuage dans l’ensemble de ses

dimensions)

76

Schéma 4 : Les axes d’inertie du nuage de point (38).

Ces projections sur les axes d’inertie permettent de donner une image visible et

reconnaissable du nuage de point. On peut citer par exemple la vision en trois dimensions

d’un objet simple telle qu’une fourchette (schéma 5) : si l’on regarde la fourchette d’au-

dessus, on verra simplement 4 points qui sont les projections des quatre dents de la fourchette

et l’objet sera difficilement reconnaissable (image 1). Si l’on regarde la même fourchette dans

un plan longitudinal de profil (image 2), la fourchette sera déjà beaucoup plus reconnaissable

par sa forme caractéristique. Enfin si l’on regarde la fourchette de face lorsqu’elle est posée,

on reconnait immédiatement la fourchette (image 3).

Schéma 5 : Plans de projections d’un objet

Image 1 : Image 2 : Image 3 :

L’analyse factorielle est ainsi une méthode d’analyse statistique permettant de reconnaitre un

nuage de point dans un espace à « n » dimensions.

Le tableau de contingence nous permet d’établir des profils :

- le profil lexical d’un texte (donc de l’une des lignes du tableau) est l’ensemble des

fréquences des mots dans ce texte.

- le profil d’utilisation d’un mot est l’ensemble des fréquences de ce mot dans les

différents textes du tableau.

0 1

2

77

On établit une hypothèse d’indépendance :

- « les profils lexicaux et les profils d’utilisation sont identiques au profil moyen »

- « et le profil moyen est celui décrit par les marges (marges horizontales : nombre total

des mots de chaque texte ; marges verticales : fréquence globale d’utilisation de

chaque mot) ».

L’AFC étudie les écarts à l’indépendance : cette indépendance sera d’autant plus grande que

les profils de chaque texte diffèrent du profil moyen. La synthèse de l’analyse de cet écart est

fournie par l’AFC sous forme d’une visualisation organisée en une suite de dimensions.

Ainsi une dimension peut mettre en évidence :

- Un groupe de textes ayant en commun une fréquence plus élevée que dans le profil

moyen pour certains mots et une fréquence plus faible pour d’autres mots

- Un groupe de mots ayant en commun une fréquence plus élevée que dans le profil

moyen pour certains textes

On va ainsi établir des profils d’auteurs de commentaires en fonction de la fréquence des mots

retrouvés dans le texte, en analysant un écart par rapport à un profil moyen.

2.3.3.3. Logiciel informatique utilisé pour l’étude : SPAD.

Le logiciel utilisé dans ce travail est le logiciel SPAD, abréviation pour « Système Pour

l'Analyse des Données ». Il est développé par le CISIA (Centre International de Statistiques et

d'Informatique Appliquées) depuis les années 70, et nous utilisons la version 5.5.

Le logiciel SPAD permet la gestion des données, la gestion de l'analyse ainsi que des

résultats. Il permet un transfert des données par importation à partir du tableur Excel, utilisé

pour la création de la base de données.

Une première procédure MOTS, obligatoire avant toute analyse, identifie l'ensemble des mots

présents dans le corpus et les classe par ordre alphabétique, en comptant le nombre

d'occurrences du mot retrouvé dans le corpus. Une autre procédure SEGM permet elle non

pas d'identifier des mots isolément mais des segments répétés. Puis une modification

interactive du vocabulaire se fait, pour éliminer certains mots et en corriger d'autres. Ensuite

le logiciel réalise la procédure CORDA qui recherche le contexte du mot en le replaçant dans

sa phrase d'origine. Une phase manuelle permet à ce moment-là de sélectionner les contextes

et ainsi les mots que l'on va utiliser pour l'analyse. Enfin la procédure TALEX crée le tableau

de contingence, avec les mots et le nombre d'occurrences, afin de réaliser l'analyse statistique.

78

Le logiciel réalise ensuite, après ces procédures, l'analyse des correspondances et donne

directement les résultats, sous forme de texte et/ou de graphique, de l'analyse statistique

effectuée. Une dernière procédure, VOSPEC, la procédure la plus intéressante, recherche et

édite les mots et segments répétés caractéristiques de groupes d’individus en fonction de la

fréquence.

2.3.4. Description initiale

2.3.4.1. Analyse du fichier Excel de la Filière

2.3.4.1.1. Effectifs des mots selon la longueur

Les mots du corpus sont représentés dans l’histogramme ci-dessous, selon le nombre

d’occurrence par longueur du mot.

Graphique 3 : Effectifs des formes graphiques selon leur longueur.

On voit que la répartition des mots selon leur longueur suit une courbe de Gauss dans

notre corpus.

2.3.4.1.2. Liste des mots par ordre de fréquence

Le logiciel nous fournit une liste des mots utilisés dans le corpus selon la fréquence ; il nous a

semblé intéressant d’en extraire quelques uns, représentés dans le graphique ci-après.

Il peut être intéressant de voir si ces formes graphiques sont par la suite discriminantes de

profils particuliers, exprimant en effet des idées différentes.

79

Graphique 4 : Fréquence de quelques mots du corpus, extrait du logiciel SPAD.

2.3.4.2. Progression selon les étapes de la lemmatisation

Le choix des mots (formes graphiques) retenus dans le tableau à analyser fait intervenir

plusieurs critères et étapes :

- La lemmatisation dans le corpus étudié nous a permis de rassembler les mêmes racines

d’une forme graphique puis la stemmatisation regroupe des formes de significations

similaires (ex : les racines « donner » et « distribuer » ont été rassemblées dans un

même lemme). L’interprétation du texte peut ainsi être biaisée : ce biais était

nécessaire dans ce travail au vu du nombre important de mot et ce biais était limité par

plusieurs lectures attentives du corpus, aidant à la compréhension du mot utilisé.

Après lemmatisation, le corpus est ramené à 1270 mots.

- Il est ensuite usuel de se débarrasser des articles, conjonctions, pronoms, etc. qui ne

semblent pas signifiants au prime abord.

- Puis on procède à une étape de filtration décrite ci-après.

80

2.3.4.3. Filtration opérée sur le vocabulaire lemmatisé

Le logiciel effectue ensuite une sélection des lemmes selon le nombre d’occurrences

prédéterminé manuellement afin de garder des lemmes retrouvés de façon importante dans le

corpus avant de les analyser.

Tableau 6 : Nombre de lemmes retenus du corpus selon le nombre des occurrences du lemme.

Nombre

d’occurrences

Nombre de lemmes

retenus

≥ 30 121

≥ 35 97

≥ 40 85

≥ 45 71

≥ 50 65

≥ 55 60

≥ 60 58

Nous avons décidé de fixer la barre à 40 occurrences initialement, obtenant ainsi 85 lemmes.

Nous avons ensuite supprimé 38 mots, jugés non étudiables (« être », « avoir », « vraiment »,

« nous », etc.), retenant ainsi 47 lemmes qui vont être étudiés dans le corpus.

81

Graphique 5 : Fréquence des 47 lemmes dans le corpus étudié.

82

Graphique 6 : Répartition des 47 lemmes sur les deux axes factoriels, sous formes de nuage

(annexe 3).

L’interprétation de ce graphique se fait sur les deux plans : l’axe horizontal est l’axe factoriel

principal, les points sont examinés en termes de distance entre eux et en termes de distance

par rapport au centre (qui représente le centre de gravité du nuage de point, donc le point sans

« originalité »). Puis une deuxième lecture se fait par rapport à la distance sur l’axe vertical

qui représente le deuxième axe factoriel. Ainsi, les lemmes se démarquant et ayant une

distance significative d’utilisation entre eux sont les lemmes les plus éloignés des deux axes,

en périphérie. On voit déjà par ce graphique que le lemme « obligatoire » est très distant des

autres sur les deux axes de projection, et qu’il s’agit du seul lemme se démarquant autant. La

taille du triangle représente sur ces graphiques le poids du lemme en termes d’utilisation.

On voit ainsi sur ce graphique l’opposition du terme « écoute » avec celui de « obligatoire »,

comme si, on le verra plus tard, la contrainte du stage avait été assez forte pour certains

étudiants pour inhiber leur potentiel d’écoute au cours de la nuit. Les termes ayant traits à la

prise en charge sociale (hébergement, alimentaire, signaler, maraude) sont proches et sont en

opposition avec les termes ayant traits à la prise en charge médicale (soigner, malades,

médecins). Ces données seront revues en détails dans les paragraphes suivants.

83

2.3.5. Classification

Le logiciel SPAD réalise une classification hiérarchique descendante, soit une analyse des

textes du corpus en termes de distance : la scission est dichotomique et entre deux groupes

s'opère de façon à ce que la distance entre les deux groupes soit la plus grande possible, de

façon à créer deux groupes d’observation bien séparés. Cette séparation est réalisée jusqu’à ce

qu’il y ait 445 groupes, représentant les 445 individus ayant rédigé leur commentaire.

La classification hiérarchique descendante de notre corpus est représentée par le graphique 5,

elle est par souci de clarté simplifié et stoppé à trente groupes d’observation différents ; il faut

imaginer que cette classification se poursuit jusqu’à 445 groupes. Les branches verticales

reliant les groupes sont d’autant plus longue que la distance entre les deux groupes

d’observation est importante. Cette classification est opérée en fonction du vocabulaire sur-

représenté mais également en fonction du vocabulaire sous-représenté parmi les 47 lemmes

sélectionnés dans les textes analysés.

Graphique 7 : Arbre de la classification descendante hiérarchique.

84

Il est ensuite établi une partition de l’arbre en plusieurs classes selon le niveau où se fait la

coupure ; sur le graphique ci-dessus la coupure est opérée à dix classes.

2.3.5.1. Analyse descriptive des dix classes

Nous allons réaliser une première analyse avec une partition en 10 classes, représentants dix

groupes d’observations contenant les 445 individus analysés.

Tableau 7 : Représentation des dix classes, leur effectif, leur poids et leur contenu des 30

groupes d’observations obtenus avec la classification descendante hiérarchique.

Classe Effectif Poids Contenu

Classe 1 133 2333,00 1 à 7

Classe 2 40 706,00 8 à 9

Classe 3 19 496,00 10 à 10

Classe 4 53 1162,00 11 à 15

Classe 5 12 198,00 16 à 17

Classe 6 94 1463,00 18 à 20

Classe 7 20 540,00 21 à 22

Classe 8 13 121,00 23 à 24

Classe 9 11 188,00 25 à 26

Classe 10 50 602,00 27 à 30

Total 445

On voit par là que ces classes ne sont pas homogènes en termes d’effectif (et donc de poids) et

que l’on retrouve au total 445 individus. Les classes 1 et 6 sont sur-représentées, nous verrons

par après à quel typologie d’étudiants elles correspondent et nous allons étudier les classes par

ordre d’importance.

85

2.3.5.1.1. Classe 1 (effectif : 130)

Fréquences caractéristiques Valeur-Test

VOIR 6,56

ALIMENTAIRE 6,56

HEBERGEMENT 5,02

DONNER 4,59

ADMIRER 4,21

SDF 3,35

RENCONTRER 3,29

PEUR 3,03

PARLER 2,32

APPRENDRE -2,02

PSYCHIQUE -2,05

DIFFICILE -2,30

HIVER -2,49

INTERESSANT -2,65

ECOUTE -2,88

REMERCIER -2,90

ISOLEMENT -2,93

MEDECIN -3,01

SOIGNER -3,56

LIEN -3,76

PRECARITE -3,88

DECOUVRIR -3,92

NATIONALITE -4,38

MALADE -4,71

Cette classe ne présente pas de vocabulaire

se démarquant franchement avec des

valeurs-tests croissant et décroissant de

façon régulière et homogène, sans réel

décrochage. Il s’agit d’une classe

s’exprimant principalement sur le thème

social et technique, avec l’hébergement, la

distribution alimentaire et l’admiration du

travail fait par les équipes du Samu Social,

il s’agit de texte dans la majorité

descriptifs sur leur nuit d’observation

(lemme « voir » prépondérant), avec en

opposition un langage médical sous-

représenté. Comme si ce type d’étudiants

mettait en lumière l’éloignement de la

médecine avec le secteur social…

86

2.3.5.1.2. Classe 6 (effectif : 94)


ECOUTE 9,44

INTERESSANT 9,06

SYMPATHIE 5,68

RAVIE 4,83

ACCUEIL 4,80

EQUIPE 3,65

ISOLEMENT 3,20

PEUR -2,24

ADMIRER -2,36

HUMAIN -2,53

DIFFICILE -2,81

AIDER -3,21

SOIGNER -3,22

ALIMENTAIRE -3,26

HIVER -3,35

ALCOOL -3,53

DONNER -3,55

MALADE -3,56

HEBERGEMENT -3,66

CORPS -3,68

NATIONALITE -3,77

SDF -3,78

PRECARITE -3,91

VIOLENCE -4,29

Cette classe d’étudiants est elle-aussi très

intéressante : elle se démarque par les mots

« écoute » et « intéressant », avec une

expression forte de bénéfice personnel et

de contentement de leur nuit d’observation.

Ces mots sont en opposition dans cette

classe avec les termes ayant trait à la

violence, la précarité et la dureté de la vie

de la rue. Il s’agit selon nous, d’une forte

proportion d’étudiants qui expriment en

ces termes une chute des a priori vis-à-vis

de la population SDF avec un bénéfice

personnel important au décours du stage.

87



MALADE 10,67

SOIGNER 8,20

CORPS 4,76

MEDECIN 4,24

HEBERGEMENT 2,99

DIFFERENT 2,50

SIGNALER 2,27

RAVIE -2,05

APPRENDRE -2,33

TRAVAIL -2,47

REMERCIER -2,49

HUMAIN -2,66

ENRICHISSANT -2,68

VOIR -4,24

PARLER -4,43

Cette classe correspond aux médecins, aux

« vrais » ! En effet les lemmes ayant trait

au soin, à la pathologie et au corps sont

franchement sur-représentés, avec un

décrochage franc. Il est intéressant

également de voir que le lemme « voir »

est sous-représenté, traduisant une envie

plutôt d’action, et que le lemme « parler »

est également sous-représenté : les

médecins auraient-ils des difficultés de

communication ?

2.3.5.1.4. Classe 10 (effectif : 50)


REMERCIER 10,48

DECOUVRIR 7,77

ENRICHISSANT 7,72

APPRENDRE 4,48

HUMAIN 4,43

GENTILLESSE 2,22

ACCUEIL 2,17

ARGENT -2,06

SIGNALER -2,11

PEUR -2,39

MALADE -2,40

INTERESSANT -2,47

NATIONALITE -2,58

ECOUTE -2,64

HEBERGEMENT -3,08

ALIMENTAIRE -3,39

HIVER -3,44

Cette classe de commentaires se distingue

par l’expression de la gratitude avec le

remerciement (des équipes, de

l’organisation, des SDF), avec une

expression forte de découverte et

d’enrichissement personnel ; ce sont les

étudiants qui expriment avoir beaucoup

appris en une nuit.

88



DIFFICILE 7,97

ALCOOL 7,08

PSYCHIQUE 6,80

AIDER 4,77

PRECARITE 4,60

VIOLENCE 3,90

ARGENT 3,29

ALIMENTAIRE -1,99

EQUIPE -2,35

NATIONALITE -2,44

MARAUDE -2,59

HIVER -2,67

ENRICHISSANT -2,82

ACCUEIL -2,98

ADMIRER -3,20

SYMPATHIE -4,10

ECOUTE -4,79

Cette classe, à l’effectif plus réduit, correspond

selon nous à une proportion d’étudiants pour qui le

contact avec le milieu de la rue a été difficile, pour

qui la confrontation avec la misère fut éprouvante,

avec une vision très juste et réaliste des problèmes

de la rue (alcool, pathologie psychiatrique, précarité

et violence). Ils ont exprimés cette difficulté

majeure au point de franchement sous-exprimer

l’admiration et la sympathie exprimées par d’autres

envers les équipes du Samu Social de Paris.

L’écoute au cours de cette nuit semble là aussi

limitée, probablement du fait des difficultés à

appréhender cette misère.



NATIONALITE 14,38

PARLER 3,21

MALADE 2,31

HEUREUX 2,26

PSYCHIQUE -2,22

INTERESSANT -2,34

SYMPATHIE -2,77

ACCUEIL -2,83

IMPORTANT -2,96

Cette classe ayant un petit effectif se démarque par

l’utilisation de lemme « nationalité » qui regroupe

au cours de la lemmatisation l’ensemble des mots

correspondants à une nationalité ou à l’étranger. Le

décrochage est très net avec les autres termes

utilisés, il s’agit d’une classe très spécifique qui

s’exprime principalement sur le problème de

barrière linguistique, sur la multitude de nationalité

rencontrée dans la rue, sur le problème des sans-

papiers : il s’agit d’une thématique spécifique, d’un

problème spécifique de la rue, ayant visiblement

marqué quelques uns des étudiants.

89

Nous avons pour ce terme utilisé la fonction « contexte » du logiciel afin de préciser dans quel

contexte étaient utilisés les mots regroupés dans le lemme « nationalité » : on voit dans ce cas

là que dans la majeure partie des cas le lemme « nationalité » est utilisé pour décrire la

caractéristique d’étrangers (en termes de nationalité) ou au contraire de « français », restant

dans la caractéristique géographique de la personne, qui semble être une difficulté surajoutée

dans la rue et un point d’intérêt majeur pour cette classe 7 (ex : « face à des personnes qui

souvent parlais très mal le français »). Dans quelques cas également la confusion est faite car

le terme « étranger » est utilisé comme quelqu’un que l’on ne connait pas, sans exprimer une

caractéristique en termes de nationalité (ex : « et il m’avait raconté sa vie alors que je lui étais

étranger »). Ces cas là sont minoritaires, il n’en reste du coup pas moins que cette classe 7 a

été interpellée par la caractéristique géographique d’étrangers d’une partie de la population de

SDF avec les difficultés que cela entraine.



HIVER 13,50

PRECARITE 2,43

CORPS 2,34

EQUIPE -2,00

HEUREUX -2,04

MEDECIN -2,06

GENTILLESSE -2,44

INTERESSANT -2,89

Il s’agit des étudiants ayant eu froid au cours de la

nuit ! Le décrochage fort de la valeur-test marque

ainsi ce ressenti majeur, comme si le froid, la pluie

et les conditions climatiques rudes avaient la

faculté d’inhiber tous les autres aspects de la nuit ;

pour preuve la sous-utilisation du lemme

« intéressant ».



OBLIGATOIRE 10,59

AGIR 4,12

ECOUTE -2,58

HEBERGEMENT -2,63

Cette classe se démarque par la sur-expression du

terme « obligatoire », avec une telle sur-expression

que l’ensemble des autres lemmes sont sous-

utilisés : il s’agit d’un effectif réduit d’étudiants qui

restent focalisés sur le caractère obligatoire de ce

stage, en mettant en opposition que l’assistance aux

plus démunis doit être un choix.

90



LIEN 10,70

IMPORTANT 3,45

PSYCHIQUE 2,12

HEBERGEMENT -3,15

Cette classe d’étudiants malgré son effectif réduit

nous semble particulièrement intéressante : elle met

en avant le lien établi cette nuit-là avec les

personnes rencontrées, avec une sur-expression

forte, en laissant de côté totalement la part social

technique d’apprentissage au cours de la nuit.

Ce qui est très intéressant dans cette classe d’étudiants c’est qu’elle exprime parfaitement la

philosophie des EMA, qui est d’entretenir un lien avec les personnes rencontrées avant tout,

même quand la vocation d’héberger est impossible, par manque de places ou par refus de la

personne assistée.

2.3.5.1.10. Classe 9 (effectif : 11)


HEUREUX 9,51

PRECARITE 2,18

EQUIPE 1,97

ECOUTE -2,06

AGIR -2,45

Les étudiants de cette classe traduisent une notion

de joie et de gaité qui contraste avec le milieu de la

rue, elle s’oppose totalement à la classe 2 décrite

au-dessus.

En reprenant le contexte du mot « heureux » surexprimé de façon forte dans cette classe, il

s’agit majoritairement d’un sentiment de joie, de gaité et de fête émanant des SDF, que ce soit

lors d’une date un peu particulière (24 décembre, 31 décembre) ou après un geste de la part de

l’équipe (ex : « il finit par me dire qu’il est heureux que je l’écoute mais surtout que je lui

réponde », « dans le camion ça chante », « ils avaient suspendus une corde avec des petits

chapeaux de fête, des serpentins et des guirlandes accrochées »).

2.3.5.2. Analyse des distances entre les dix classes

Ces dix classes, nous l’avons vu, sont assez différentes les unes des autres, traduisant des

typologies de ressentis différents au cours de la nuit d’observation au Samu Social de Paris.

91

Le tableau 8 est un résumé des calculs du logiciel de la distance par rapport au point 0 (point

d’intersection des deux axes d’analyse factorielle principaux), donc de « l’originalité » de la

classe en termes de lemme utilisé.

On voit que la classe 1, à l’effectif majoritaire, est la classe la plus proche du centre, avec un

éloignement important (donc une « originalité » importante en terme de vocabulaire) des

classes 5 et 9 (exprimant respectivement le lien et la joie), et surtout de la classe 8 (exprimant

le caractère d’obligation).

Tableau 8 : Distances à l’origine des différentes classes.

Libellé Distance à l'origine Axe 1 Axe 2

Classe 1 0,09568 0,02222 0,03221

Classe 2 0,43482 0,18306 -0,30053

Classe 3 0,73262 0,31348 0,11380

Classe 4 0,31398 0,20386 0,04369

Classe 5 1,71481 -0,13438 -0,14680

Classe 6 0,21626 -0,25230 0,23126

Classe 7 0,85430 0,41905 -0,17093

Classe 8 4,07854 -0,63378 -0,63579

Classe 9 1,94734 -0,00971 -0,23261

Classe 10 0,79899 -0,54069 -0,11043

Tableau 9 : Matrice des distances entre les dix classes.

Classe

1

Classe

2

Classe

3

Classe

4

Classe

5

Classe

6

Classe

7

Classe

8

Classe

9

Classe

10

Classe 1 0

Classe 2 0,7757 0

Classe 3 0,9599 1,1142 0

Classe 4 0,8269 0,9312 1,1293 0

Classe 5 1,3321 1,3705 1,6259 1,3590 0

Classe 6 0,6817 0,9838 1,1252 0,9324 1,3576 0

Classe 7 1,0689 1,1661 1,2892 1,1799 1,7295 1,1931 0

Classe 8 2,0899 2,1924 2,3107 2,1773 2,4821 2,0909 2,3502 0

Classe 9 1,7015 1,8301 1,9433 1,8407 2,1577 1,7915 1,8608 2,5834 0

Classe 10 1,0209 1,1452 1,3867 1,2593 1,5111 0,9848 1,3892 2,2925 1,7985 0

92

Les distances coloriées sont les distances les plus significatives : on voit là aussi que la petite

classe 8 se démarque de façon franche de la quasi-totalité des autres classes.

2.3.5.3. Analyse complémentaire avec une partition en quatre classes

Si l’on procède à une coupure à un niveau plus proche de la racine comme cela est schématisé

sur le dendogramme suivant, on peut effectuer une analyse plus synthétique en quatre groupes

d’observation.

Graphique 8 : Arbre de la classification descendante hiérarchique initiale avec partition en

quatre classes.

On voit que la classe 1, décrite ci-après, est en franche majorité, avec 81% des effectifs.

93

Tableau 10 : Effectifs de la partition en quatre classes

Classe Effectif Poids Contenu

Classe 1 351 6358,00 1 à 20

Classe 2 20 540,00 21 à 22

Classe 3 13 121,00 23 à 24

Classe 4 61 790,00 25 à 30

2.3.5.3.1. Classe 1 (effectifs 351)

Elle représente la quasi totalité des commentaires recueillis, et regroupe les six premières

classes de la partition en dix classes, qui sont peu éloignées les unes des autres.


HEBERGEMENT 6,10

PSYCHIQUE 5,34

INTERESSANT 4,30

ALIMENTAIRE 4,15

SOIGNER 4,08

SIGNALER 4,06

ECOUTE 3,52

HIVER 3,26

DONNER 2,93

IMPORTANT 2,74

MARAUDE 2,62

CORPS 2,21

DIFFERENT 2,20

GENTILLESSE -2,53

APPRENDRE -2,74

EQUIPE -2,79

TRAVAIL -2,81

HUMAIN -3,88

OBLIGATOIRE -4,15

ACCUEIL -4,16

HEUREUX -5,44

ENRICHISSANT -6,57

DECOUVRIR -7,44

REMERCIER -7,80

NATIONALITE -9,19

Il s’agit d’une classe assez homogène, avec

un vocabulaire varié sans décrochage net

avec une sur-représentation des termes

socio-médico-techniques ayant trait à

l’hébergement, à la distribution

alimentaire, au soin, au signalement, avec

un intérêt significatif. Cette classe semble

regrouper trop de typologies différentes

pour être réellement analysée, la partition

en dix classes est plus intéressante pour

cette volumineuse classe.

Par contre la partition en quatre classes identifie trois autres classes qui se démarquent

fortement.

94



NATIONALITE 15,16

MALADE 2,89

PARLER 2,64

VIOLENCE 2,54

ALCOOL 2,40

ARGENT 2,39

LIEN -2,02

AGIR -2,07

INTERESSANT -2,42

ACCUEIL -2,48

PSYCHIQUE -2,50

SYMPATHIE -3,25

IMPORTANT -3,36

Il s’agit exactement de la classe 7 de la

première partition, une classe très

individualisée qui, malgré un niveau de

coupure bien plus précoce, reste isolée,

marquée par la multi-nationalité des

personnes rencontrées dans la rue.



OBLIGATOIRE 10,59

AGIR 4,12

ECOUTE -2,58

HEBERGEMENT -2,63

Il s’agit là de la caractéristique classe 8 de la

précédente partition, qui là aussi reste très loin des

autres étudiants, focalisée sur le lemme

« obligatoire », qui représente 2% des

commentaires.

La pauvreté des lemmes caractéristiques de cette classe est également un critère fort qui

démarque ces étudiants du reste des répondants analysés.

95



REMERCIER 9,66

DECOUVRIR 8,57

ENRICHISSANT 7,82

ACCUEIL 5,50

HEUREUX 4,78

EQUIPE 4,52

HUMAIN 4,28

APPRENDRE 3,85

GENTILLESSE 3,19

ADMIRER 2,50

TRAVAIL 1,99

DONNER -2,00

MARAUDE -2,34

ALCOOL -2,48

CORPS -2,67

ECOUTE -2,96

SIGNALER -3,23

INTERESSANT -3,39

ALIMENTAIRE -3,45

SOIGNER -3,51

ARGENT -3,77

PSYCHIQUE -3,85

PARLER -3,95

HIVER -4,41

NATIONALITE -4,55

MALADE -4,97

HEBERGEMENT -5,20

Cette quatrième classe exprime l’émotion

des étudiants, elle regroupe les précédentes

classes 9 et 10, exprimant respectivement la

joie, et la gratitude, le remerciement : il

s’agit de l’expression émotionnelle de la

richesse de cette nuit, illustrée par les

lemmes sur-exprimés que sont

« remercier », « découvrir » et

« enrichissant ». Les étudiants de cette

classe semblent avoir été marqués par cette

émotion ressentie au cours de la nuit, au

point de laisser de coté la part de soin et

d’assistance sociale aux personnes

rencontrées.

2.3.5.4. Analyse des distances entre ces quatre classes

Les résultats sont résumés dans les deux tableaux ci-dessous, avec la visualisation des

principaux écarts entre les classes, avec toujours la classe 3 « obligatoire » qui s’éloigne de

façon significative des trois autres classes, et qui s’éloigne de façon significative du point

d’intersection des deux principaux axes factoriels.

96

Tableau 11 : Distance entre elles des quatre classes, puis distance par rapport à l’origine.

Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4

Classe 1 0

Classe 2 1,0025 0

Classe 3 2,0817 2,3321 0

Classe 4 0,7358 1,1929 2,1477 0

Libellé Distance à l'origine Axe 1 Axe 2

Classe 1 0,03076 4,41788 5,34577

Classe 2 0,84684 6,02494 -3,03947

Classe 3 4,18115 -5,48560 -8,05021

Classe 4 0,34940 -12,07080 -3,23518

2.3.6. Discussion des résultats

Au travers l’étude de ces commentaires par une méthode statistique textuelle et malgré les

biais qu’elle comprend notamment au cours des étapes de lemmatisation et de filtration du

vocabulaire, nous avons été surpris par les différentiations fortes qu’il pouvait exister entre les

différents commentaires analysés, avec quelques classes minoritaires qui se démarquent de

façon franche.

Nous avons retenu quelques grandes notions générales dans cette analyse :

- Une majorité d’étudiants relate de façon assez neutre sa nuit au Samu Social de Paris

avec une sur-expression de termes techniques liés au médico-social, avec un ressenti

global plutôt positif lié à la découverte d’un nouveau milieu.

- Un certain nombre d’étudiants, en effectif non négligeable, semble avoir été

réellement ému et touché par cette expérience au Samu Social, tant par le lien noué

avec la population rencontrée (SDF et équipes du Samu Social), que par la joie

dégagée au cours de cette nuit particulière et par l’enrichissement qu’elle semble leur

avoir apporté. Ils expriment d’ailleurs de façon prépondérante également une gratitude

et remercie l’initiative.

- Il est intéressant de voir lors de la première partition que la classe se distinguant par

les termes médicaux (« soigner, malade, corps, médecin »), que ce soit en terme de

prise en charge de la population rencontrée ou en terme d’avenir professionnel, est

également l’unique classe à employer de façon significative moins de terme ayant lieu

97

à la communication (« parler »). Cette notion sera réexploitée dans le troisième

chapitre, où les étudiants en médecine vont exprimer de façon majoritaire leur

difficulté de communication avec la population SDF.

- On voit également, toujours au cours de cette première partition, que la classe

s’exprimant en terme médicaux prépondérant, s’oppose quasiment point par point à la

classe précédente qui exprime plutôt la part de prise en charge sociale, en délaissant

quasiment complètement les termes médicaux, prouvant à notre sens le gouffre qui

s’est créé au cours des études médicales entre la prise en charge médicale et la prise en

charge sociale d’un patient, à l’heure où l’on parle pourtant de la nécessité d’une prise

en charge globale.

- Un nombre réduit d’étudiants semble avoir été marqué, là aussi de façon émotionnelle

forte, sans qu’elle soit forcément positive par la dureté de la vie à la rue, confronté de

force à une misère omniprésente au cours de cette nuit, sans qu’ils y soient forcément

préparés et intéressées.

- Enfin une classe minoritaire se dénote du lot, celle qui exprime de façon quasi

exclusive le terme « obligatoire », cette notion semble tellement forte dans cette classe

qu’elle inhibe le reste du vocabulaire dans l’expression. Or lorsque l’on analyse le

contexte de ce lemme, les étudiants expriment autant le côté négatif du côté

obligatoire de la garde que le côté fortement positif qui les a forcés à participer à cette

expérience. Mais la classe 3 (partition en quatre classe) ou la classe 8 (partition en dix

classes), étant donné l’inhibition du reste du vocabulaire, reste représentative des

étudiants qui regrettent le caractère obligatoire de la garde, au point qu’ils focalisent la

totalité de leur expression sur cette caractéristique du stage au Samu Social de Paris.

La partition en quatre classes, moins laborieuse, semble moins riche du fait d’une classe 1

prépondérante et peu significative en terme de vocabulaire : elle a pourtant le mérite de noter

que les trois autres types d’étudiants ont des caractéristiques très individualisés, que ce soit en

terme de lemme à connotation fortement positive (« remercier », « heureux ») ou au contraire

en terme de lemme très négatif (« obligatoire »). La partition en dix classes est certes plus

laborieuse, mais permet réellement d’identifier des groupes individualisés aux caractéristiques

propres et éloignées des autres, nous montrant une multitude de ressentis après cette nuit

d’observation et rendant l’analyse particulièrement riche.

98

Il aurait été particulièrement intéressant dans cette analyse textuelle de connaitre quelques

caractéristiques de l’étudiant (âge, sexe, milieu social, etc.), ce qui aurait décuplé de façon

certaine la portée de ces analyses. Cela nous a permis de modifier après ce travail le mode de

recueil des futurs commentaires après la nuit au Samu Social de Paris (l’analyse continue en

effet depuis), en y ajoutant avant le commentaire un court questionnaire afin de caractériser

l’étudiant répondant (cf. annexe 4).

Au final, cette analyse statistique par méthode textuelle nous renforce dans notre première

impression après la lecture globale des commentaires qui est que, malgré le caractère

obligatoire et contraignant de cette nouvelle garde, les étudiants en médecine ont globalement

bien adhéré, en y trouvent un enrichissement probablement différent pour chacun d’entre eux,

en constituant une expérience unique au cours de leurs études médicales.

99

TROISIEME PARTIE

EVALUATION DES CONNAISSANCES DES

ETUDIANTS EN MEDECINE D’ILE DE FRANCE

DANS LE DOMAINE DE L’URGENCE SOCIALE

101

3. Evaluation des connaissances des étudiants en médecine d’Ile de France dans le

domaine de l’Urgence Sociale

3.1. Hypothèse initiale de l’étude et méthodes

La naissance de ce projet d’étude s’est fait par la première lecture des commentaires des

étudiants de la Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie : en effet il nous semblait

intéressant de déterminer si l’intervention « Samu Social de Paris » constitué d’une nuit de

garde auprès des équipes du SSP pouvait avoir des conséquences en terme de connaissance et

d’apprentissage chez les étudiants en médecine.

L’hypothèse de départ de cette étude consiste donc à penser que le fait d’effectuer une seule

nuit d’observation au sein d’une structure gérant l’urgence sociale en France permettrait de

modifier l’attitude des étudiants envers les grands exclus, par une meilleure connaissance de

cette population, et leur permettrait d’enrichir de façon significative leur connaissance sur la

prise en charge sociale du patient.

La difficulté étant de mettre en évidence un résultat significatif, c’est-à-dire prouvé

statistiquement, mathématiquement, qu’il existe une efficacité réelle de cette intervention ;

que cette efficacité ressentie dans l’analyse des commentaires ne reste pas une impression

subjective.

Nous avons donc décidé de réaliser une enquête prospective, évaluant une intervention,

comparant les étudiants ayant bénéficié de cette intervention (les étudiants de la Faculté de

Médecine Pierre et Marie Curie) par rapport à d’autres étudiants comparables en terme de

niveau d’étude qui n’auraient pas bénéficié de l’intervention (soit l’ensemble des étudiants du

Deuxième Cycle des Etudes Médicales des autres Facultés de médecine de la Région Ile de

France).

102

3.1.1. Construction du questionnaire

3.1.1.1. Méthodologie de construction d’une enquête par questionnaire

Par définition, un « questionnaire est une liste de questions méthodiquement posées en vue

d’une enquête » (Robert) : afin de garantir l’objectif initial de réponse à une question posée, le

questionnaire doit répondre à un certain nombre de conditions de fond et de forme.

Construire un questionnaire, c’est avant tout définir en amont l’hypothèse principale de

l’enquête, la question posée et les objectifs attendus.

Il faut tout d’abord dans les conditions de fond choisir en amont, en fonction de la question

posée, la population cible à qui le questionnaire sera adressé. Cette population peut être

exhaustive (ce qui est le cas dans notre enquête : tous les étudiants du DCEM de la Région Ile

de France sont interrogés) ou échantillonnée (il faut alors choisir un échantillon représentatif

de la population cible).

Il faut ensuite structurer la forme du questionnaire :

- Le nombre de questions doit être réfléchi : s’il est trop réduit, l’enquête peut avoir un

intérêt limité ; mais si au contraire si il est trop long et fastidieux, le taux de réponse

peut être trop faible : l’implication personnelle du sondé doit être modérée en terme de

temps pour pourvoir l’intéresser.

- L’ordre des questions est également primordial : il faut commencer par des questions

d’ordre général et adopter une progression vers des questions spécifiques. Les

questions personnelles, pour éviter un rejet précoce par le sondé, doivent être placés en

fin de questionnaire : nous avons, par non connaissance de ces règles de marketing,

placés ces questions personnelles en début d’enquête, en pensant ainsi impliquer plus

la personnalité propre de l’étudiant.

- Les questions ouvertes doivent être limitées : leur interprétation est difficile car le

nombre de réponses différentes est en général très varié sans donner de pourcentage

significatif et leur dépouillement est difficile et fastidieux. Mais nous avons vu plus

haut que les questions fermées pouvaient influencer la réponse... Le fait de fermer la

question ou de faire figurer l’item dans une liste proposée indique que cette réponse

peut être pertinente.

103

- Les questions doivent être rédigées de façon simple, courte, avec du vocabulaire

courant, sans ambigüité et sans induire la réponse par la forme de la question. Elle doit

par ailleurs comporter une seule idée et être précise (éviter les adverbes subjectifs et

interprétés différemment selon le sondé).

Il est fortement conseillé de tester son questionnaire auprès d’un échantillon de la population

cible, afin de détecter les erreurs, ambigüité et questions non compréhensibles avant de

réaliser la diffusion du questionnaire à grande échelle. Cela permet d’apporter les corrections

nécessaires et d’estimer le temps nécessaire moyen pour répondre à l’enquête.

3.1.1.2. Construction de notre questionnaire

Le questionnaire a été réalisé après une première lecture attentive des 445 commentaires, avec

l’aide du Docteur Suzanne Tartière, Médecin responsable du Samu Social de Paris et avec

l’aide du Professeur Alexandre Duguet. Le but était de réaliser un questionnaire assez court,

afin d’obtenir un taux de réponse satisfaisant, permettant d’interroger les étudiants en

médecine du Deuxième Cycle des Etudes Médicales sur leur connaissance de la population

sans-domiciles fixes et sur l’institution du Samu Social de Paris. Le questionnaire comporte

28 questions, quasi exclusivement composé de questions fermées (hormis 3 questions : l’âge

du répondant, le numéro national de l’urgence sociale et une question finale de commentaire

libre). Il débute par six questions d’ordre général, sur le sexe, l’âge, l’année d’étude, la

Faculté d’origine de l’étudiant, l’expérience dans l’humanitaire ou dans le social et sur la

réalisation ou non d’un stage dans un service d’accueil des urgences. Les questions suivantes

portent sur la prise en charge spécifique d’une personne sans domicile fixe et les dernières

questions sur la connaissance de l’institution socio-sanitaire du Samusocial de Paris.

Notre questionnaire a été testé auprès de quelques étudiants en médecine de la Faculté de

Médecine Pierre et Marie Curie ainsi qu’auprès de quelques proches, médecins ou internes en

médecine, qui ont ainsi permis d’estimer un temps de réponse moyen à 3 minutes 22

secondes.

3.1.2. Méthode de diffusion du questionnaire

L’enquête a été réalisée au cours du mois de mars et avril 2011, par questionnaire à l’adresse

de l’ensemble des étudiants du DCEM d’Ile de France. Le questionnaire a été adressé par mail

par l’intermédiaire du Doyen de chaque Faculté, par un courrier présentant de façon brève

104

l’étude et un lien situé dans le mail, qui permet de répondre directement en ligne au

questionnaire. La diffusion du questionnaire a débuté le 1er mars 2011 et nous avons recueilli

les réponses jusqu’au 30 avril 2011.

Les Facultés de Paris V (Descartes), Paris VI (Pierre et Marie Curie), Paris VII (Bichat), Paris

XI (Kremlin Bicêtre), Paris XII (Créteil) et l’Université Versailles Saint Quentin (UVSQ) ont

accepté de diffuser le questionnaire auprès de leurs étudiants du DCEM, soit 6 Facultés de

Médecine d’Ile de France (sur 7 Facultés au total).

3.2. Recueil et analyse des résultats

3.2.1. Logiciel utilisé

Nous avons utilisé le logiciel « SurveyMonkey », logiciel d’accès libre sur internet, en

utilisant le compte professionnel de la Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie. Ce site

permet la réalisation simple d’enquête, avec tous types de questions et permet par ailleurs de

recueillir directement les résultats et de les analyser sous forme de graphiques et de tableaux.

Le site du logiciel est accessible à l’adresse suivante : www.fr.surveymonkey.com

3.2.2. Données générales

3.2.2.1. Taux de réponse

Après deux mois d’enquête et sur six Facultés de Médecine d’Ile de France, nous avons

recueilli 1389 réponses sur 5071 étudiants interrogés dans six Facultés de Médecine de la

région parisienne, soit un taux de réponse spontané de 27.3 %. Ce taux est modérément plus

élevé que le taux habituel de réponse spontané à un questionnaire d’enquête, et cela très

probablement grâce à l’aide des Doyens de chaque Faculté, qui ont accepté d’accompagner le

mail de diffusion d’un courrier. Cependant, le fait que la majorité des étudiants n’ait pas

répondu à l’enquête peut, de fait, générer un biais d’information (les plus concernés par le

sujet ont participé).

http://www.fr.surveymonkey.com/

105

Graphique 9 : Taux de réponse en pourcentage selon la faculté d’origine en pourcentage.

Taux de réponse

Paris V 16.8 %

Paris VI 36.1 %

Paris VII 24.5 %

Paris XI 21.3 %

Paris XII 28.6 %

UVSQ 47.7 %

On voit que dans ce graphique les deux Facultés de Paris VI et de l’UVSQ ont un taux de

réponse supérieur aux autres Facultés participantes.

3.2.2.2. Sexe

La féminisation de la profession médicale, tant décriée, se reflète bien dans les réponses de ce

questionnaire, avec une répartition de deux tiers de répondantes pour un tiers de répondants. Il

se peut également que le taux de réponse soit supérieur chez les femmes.

Graphique 10 : Répartition des répondants selon le sexe

Femmes Hommes

Nombre 918 471

Répartition 66,1 % 33,9 %

Ainsi, les chiffres officiels des inscrits en PCEM2 à la Faculté de Saint-Antoine (avant

réunification avec la Faculté de la Pitié Salpêtrière pour donner la Faculté Pierre et Marie

Curie) en 2003-2004 sont similaires aux résultats de notre enquête ; soit 36,8% d’hommes et

63,2% de femmes. (39)

Femmes

Hommes

106

3.2.2.3. Age

Les étudiants en Deuxième Cycle des Etudes médicales sont en quatrième, cinquième et

sixième année d’étude, avec une moyenne d’âge de 23.08 ans et une répartition des âges

comme suit :

Graphique 11 : Répartition des répondants selon leur âge

3.2.2.4. Année d’études

Les étudiants interrogés sont les étudiants du Deuxième Cycle des Etudes Médicales, la

répartition est homogène dans les trois années d’études, selon le graphique suivant.

Graphique 12 : Répartition des répondants selon l’année d’étude.

Année d’études DCEM 2 DCEM 3 DCEM 4 Autre

Nombre 430 504 450 5

Répartition 31.0 % 36.3 % 32.3 % 0.4 %

107

3.2.2.5. Faculté d’origine

Le questionnaire a été diffusé par l’intermédiaire des Doyens de chaque Faculté de Médecine

aux étudiants des 7 Facultés de Médecine d’Ile de France : malheureusement la diffusion n’a

pu être réalisée au niveau de l’Université Paris XIII de Bobigny, il nous reste donc les

résultats des 6 autres Facultés de Médecine dont la répartition est la suivante :

Graphique 13 : Répartition des répondants selon la faculté d’origine

Faculté Paris V Paris VI Paris VII Paris XI Paris XII UVSQ Total

Nombre 218 441 288 103 142 197 1389

Répartition (%) 15.6 31.8 20.7 7.3 10.2 14.1 100

3.2.2.6. Expérience personnelle dans le travail humanitaire ou le social

Nous voulions savoir quelle était l’expérience des étudiants avant la maraude au Samu Social

de Paris, sans pour autant préciser autant la question pour éviter les effets de biais, le

108

questionnaire n’était en effet pas présenté comme une analyse de la garde au Samu Social de

Paris, mais comme une évaluation de la connaissance des étudiants sur l’urgence sociale. La

question était donc assez vague : « Votre expérience dans l’humanitaire ou le social : aucune

expérience particulière, expérience courte d’un jour, expérience moyenne entre 1 et 30 jours,

expérience plus importante (> 30 jours) ? ».

Tableau 12 : Expérience des répondants dans le travail humanitaire et social.

Nombre Répartition

Aucune expérience particulière 605 43.5%

Expérience courte (1 jour) 300 21.6 %

Expérience moyenne (2-30 jours) 281 20.2 %

Expérience importante (> 30 jours) 203 14.6 %

Total 1389 100 %

536 répondants ont précisé leur expérience dans les commentaires libres, ce qui permet de

retenir 115 répondants dans la catégorie « expérience courte » où il s’agit en réalité de la

garde au Samu Social de Paris : nous pouvons ainsi si l’on veut connaitre l’expérience des

étudiants avant l’expérience « Samu Social de Paris », rétrograder ces 115 répondants dans la

catégorie « Aucune expérience particulière », ce qui donne les résultats suivants :

Graphique 14 : Expérience des répondants dans le travail humanitaire et social : résultats

corrigés après annulation de l’expérience « Samu Social de Paris ».

Nombre Répartition

Aucune expérience particulière 720 51.8 %

Expérience courte (1 jour) 185 13.3 %

Expérience moyenne (2-30 jours) 281 20.2 %

Expérience importante (> 30 jours) 203 14.6 %

Total 1389 100 %

109

On voit par ces graphiques qu’une majorité des étudiants en DCEM considèrent qu’ils n’ont

aucune expérience dans le travail social ou humanitaire, ces chiffres sont encore certainement

sous-estimés par le manque de précision du questionnaire : en effet parmi les personnes qui

répondent « expérience courte 1 jour » sans préciser quelle est cette expérience se trouvent

encore probablement une majorité d’étudiants de Paris VI qui ont en fait bénéficié de

l’intervention « Samu Social de Paris ».

3.2.2.7. Réalisation ou non d’un stage dans un service d’accueil des urgences (SAU)

Nous avons interrogé les étudiants sur la réalisation ou non de leur stage (obligatoire au cours

du DCEM) dans un service d’accueil des urgences : en effet le service des urgences est

surtout le lieu de rencontre au cours des études médicales avec la population SDF.

Lorsque l’on considère l’ensemble des 1389 répondants, la répartition est harmonieuse à

50/50 pour la réalisation ou non du stage au SAU.

Graphique 15 : Réalisation du stage au SAU : population générale.

Nombre Répartition

OUI 733 52.8 %

NON 655 47.2 %

Total 1389 100 %

OUI

NON

110

Nous avons ensuite analysé séparément les résultats des personnes ayant fait une maraude à

Paris VI (soit une analyse de la réponse combiné « oui » à la question 26 : « avez-vous déjà

participé à une maraude » et de la réponse « Paris VI » à la question 4 : « votre faculté de

médecine est : ») : 317 personnes sont dans ce cadre de réponse et nous allons considérer dans

le travail ci-après qu’il s’agit des étudiants de la Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie

ayant bénéficié de l’intervention « Samu Social de Paris », que nous allons appeler dans le

travail qui suit : « Maraudeurs de Paris VI ».

Dans le cadre de la réalisation ou non du stage dans un service d’accueil des urgences, les

réponses diffèrent des réponses de la population générale.

Graphique 16 : Réalisation du stage au SAU dans la population des étudiants ayant bénéficié

de l’intervention « Samu Social de Paris ».

Nombre Répartition

OUI 205 64.7 %

NON 112 35.3 %

Total 317 100 %

Cette différence n’est pas expliquée par une différence au cours de la formation des externes,

cette formation étant similaire dans les différentes Facultés de la région.

3.2.2.8. Résumé et analyse des données générales

Nous allons, dans le travail ci-après, comparer et résumer les données générales abordées dans

cette enquête, en comparant « les Maraudeurs de Paris VI » et « les Non Maraudeurs » (soit

les étudiants qui ont répondu « non » ou « je ne sais pas ce que c’est » à la question 26 :

« avez-vous déjà participé à une maraude »). En effet tous les étudiants de Paris VI n’ont pas

forcément bénéficié de l’intervention « Samu Social de Paris » au moment de l’enquête selon

OUI

NON

111

leur année d’étude et leur cursus universitaire (garde réalisée au cours du stage « urgences-

réanimation »).

« Les maraudeurs de Paris VI » sont au nombre de 317 (soit un taux de réponse de 26 %) et

les « non-maraudeurs » au nombre de 1045 (soit un taux de réponse similaire de 27 %)

On note qu’il n’existe aucune différence dans le taux de réponse à un questionnaire évaluant

l’urgence sociale en médecine que l’on ait ou non participé à la garde au SSP.

Graphique 17 : Taux de réponse comparé entre les « Maraudeurs de Paris VI » et les « Non

Maraudeurs ».

Taux de

réponse

Maraudeurs de Paris

VI

26 %

(317 / 1221)

Non Maraudeurs 27 %

(1045 / 3850)

Il reste ainsi 27 étudiants qui ont, de façon personnelle, déjà participé à une maraude, en

dehors de l’intervention « Samu Social de Paris » et qui ne seront pas analysés dans le travail

ci-après, qui cherche à déterminer un résultat suite à une intervention. Nous les analyserons

succinctement dans un paragraphe dédié, ils seront nommés « Maraudeurs hors Paris VI ».

112

Tableau 12 : Résumé des données générales avec comparaison entre « les maraudeurs de Paris

VI » et « les non-maraudeurs ».

Maraudeurs de Paris VI Non-maraudeurs

Sexe

Homme 112 (35.3 %) 349 (33.4 %)

Femme 205 (64.7 %) 696 (66.6 %)

Age

≤ 21 ans 20 (6.3 %) 128 (12.3 %)

22 – 24 ans 249 (78.5 %) 781 (75 %)

25 – 30 ans 45 (14.2 %) 120 (11.5 %)

> 30 ans 3 (0.9 %) 13 (1.3 %)

Année d’études

DCEM2 82 (25.9 %) 340 (32.6 %)

DCEM3 123 (38.5 %) 369 (35.3 %)

DCEM4 112 (35.3 %) 331 (31.6 %)

Autre 0 (0 %) 5 (0.5 %)

Expérience personnelle

Aucune 149 (47 %) 567 (54.2 %)

Expérience courte (1 jour) 71 (22.4 %) 111 (10.6 %)

Expérience moyenne (2-30 jours) 69 (21.7 %) 207 (19.8 %)

Expérience importante (>30 jours) 28 (8.8 %) 160 (15.3 %)

Stage au SAU

OUI 205 (64.7 %) 508 (48.6 %)

NON 112 (35.3 %) 537 (51.4 %)

On voit dans ce tableau que les étudiants des deux groupes sont similaires en terme de sexe,

d’âge, d’année d’études, d’expérience personnelle et selon la réalisation ou non d’un stage

dans un service d’accueil des urgences. Il s’agit de deux groupes homogènes, pouvant ainsi

être comparés dans le travail qui suit.

113

3.2.3. Données relatives à la connaissance institutionnelle du Samu Social de Paris

Il s’agit des questions 10, 16, 17, 18, 19, 21, 23 et 24 du questionnaire, retrouvé en annexe 4,

page 154.

La question 24, « Le Samu Social est-il une branche du Samu de Paris ? », introduit selon

nous le propos qui suit sur les analyses des réponses des étudiants visant à établir leur

connaissance de cette institution socio-sanitaire. En effet le SSP a gardé dans sa dénomination

l’acronyme « SAMU » signifiant dans ce contexte Service d’Aide Mobile d’Urgences sociales

(et non service d’aide médicale urgente) ; il n’est par contre en rien une branche du SAMU de

Paris, étant géré de façon autonome avec une régulation propre.

Graphique 18 : Distinction entre Samusocial de Paris et Samu de Paris, que l’on ait ou non

bénéficié de l’intervention « Samusocial de Paris ».

Maraudeurs de Paris VI Non Maraudeurs

Réponse juste 286 (91 %) 638 (62.3 %)

Réponse fausse 30 (9 %) 387 (37.7%)

Total 316 (100 %) 1025 (100 %)

Taux de non-réponse 1 = 0.3 % 20 = 2.18 %

Globalement on voit déjà avec cette première question très simple, qui n’est pas de l’ordre

d’une connaissance scientifique précise mais plutôt de l’ordre de la culture générale, que les

114

étudiants de Paris VI ayant bénéficié de la maraude au SSP font la différence avec leurs

collègues.

3.2.3.1. Le numéro de l’urgence sociale

Il s’agit du numéro gratuit 115, géré par la plateforme téléphonique du Samu Social de Paris ;

nous avons demandé simplement aux étudiants s’ils connaissaient ce numéro, par une

question ouverte.

Graphique 19 : Connaissance du numéro de l’urgence sociale 115 selon que l’on ait ou non

bénéficié de l’intervention Samusocial de Paris.

Maraudeurs de Paris VI Non maraudeurs

Réponse « 115 » 241 (76 %) 333 (32.6 %)

Réponse fausse ou « je ne sais pas » 76 (24%) 701 (67.3 %)

Total 316 (100 %) 1034 (100 %)

Taux de non réponse 1 = 0.3 % 8 = 0.6 %

On voit par ces graphiques que les étudiants ayant bénéficié de l’intervention « Samu Social

de Paris » ont une meilleure connaissance de façon fortement significative sur le numéro de

l’urgence sociale. Participant pendant 2h à la double écoute de la plateforme, les étudiants ont

ainsi pu se familiariser et pour la majorité retenir ce numéro. Il n’en reste que tout de même

24% des étudiants ayant bénéficié de l’intervention n’ont pas retenu le numéro de l’urgence

sociale…

115

Par ailleurs, on voit aussi que dans la population des étudiants restants, et donc de surcroit

dans la population générale, le numéro 115 est très mal connu et est donc probablement très

sous-utilisé.

3.2.3.2. Connaissance des structures d’hébergement d’urgence

La question 16 interrogeait les étudiants sur une structure très spécifique et qui nous semblait

très peu connue que sont les Lits Halte Soins Santé (LHSS), qui sont des structures

spécifiques aux personnes sans-abris nécessitants des soins infirmiers et du repos dans une

structure spécifique, sans nécessité réellement d’une hospitalisation traditionnelle.

Graphique 20 : Connaissance du numéro des Lits Halte soins Santé selon que l’on ait ou non

bénéficié de l’intervention « Samu Social de Paris ».

Maraudeurs de Paris VI Non

Maraudeurs

Réponse juste 281 (89 %) 709 (67.8 %)

Réponse fausse 36 (11 %) 336 (32.2 %)

Total 317 (100 %) 1045 (100 %)

Les étudiants ayant participés à l’intervention « Samu Social de Paris » ont là aussi acquis une

connaissance, avec une différence statistiquement significative avec leur collègue.

Une autre question bien plus générale évaluait la connaissance des répondants sur la

disponibilité des places en hébergement d’urgence en Ile de France : il s’agit d’une question

116

très médiatisée et ne nécessitant aucune connaissance spécifique sur le domaine de l’urgence

sociale, faisant intervenir uniquement la culture générale de l’étudiant : « A Paris, il y a

suffisamment de place d’hébergements d’urgence, en temps normal, pour les sans-abris de la

capitale ».

Cette question n’est pas discriminante entre le groupe « Maraudeur de Paris VI » et le groupe

« Non Maraudeur », comme le montre les résultats suivants :

Graphique 21 : Disponibilité de place dans les structures d’hébergement d’urgence.


Réponse juste 296 (93.4 %) 956 (91.5 %)

Réponse fausse 21 (6.6 %) 89 (8.5 %)

Total 317 (100 %) 1045 (100 %)

3.2.3.3. Connaissance des personnels du Samu Social de Paris

3.2.3.3.1. Personnel des maraudes

Il s’agit de l’analyse des questions 17 : « Des assistants sociaux patrouillent la nuit dans les

rues parisiennes pour venir en aide aux exclus » et 23 : « Un médecin est toujours présent

dans les camions du Samu Social de Paris qui sillonnent la capitale ».

117

La question 17 nous semblait utile pour bien faire préciser aux répondants qu’une des

originalités du Samu Social de Paris était dans la professionnalisation de ses équipes, il ne

s’agit pas de maraudeurs bénévoles comme dans d’autres associations.

La question 23 semblait importante également pour que les répondants fassent bien la

différence entre le SAMU (médicalisé) et le Samu Social (non médicalisé à bord des

camions).

Malheureusement, il s’agit également de deux questions où nous aurions probablement dû

rajouter un item « je ne sais pas » pour éviter les réponses aux hasards (il s’agit d’une critique

relevée souvent à la question 28, qui laissait place aux commentaires des répondants).

Graphique 22 : Connaissance sur le personnel des maraudes du Samu Social de Paris que l’on

ait ou non bénéficié de l’intervention « Samu Social de Paris ».


Question 17 (présence AS)

Réponse juste 310 (97.8 %) 945 (90.4 %)

Réponse fausse 7 (2.2 %) 100 (9.6 %)

Question 23 (présence médecin)

Réponse juste 309 (97.5 %) 652 (62.5 %)

Réponse fausse 8 (2.5 %) 393 (37.5 %)

Total 317 (100 %) 1045 (100%)

118

Selon ces résultats, les étudiants sont globalement bien renseignés sur la présence d’assistants

sociaux à bord des camions du SSP, qu’ils aient ou non participé à la maraude ; par contre, les

non maraudeurs se trompent plus souvent sur la présence d’un médecin à bord des camions,

faisant par là probablement l’amalgame avec le SAMU.

3.2.3.3.2. Personnes à l’origine de Samu Social de Paris

Il s’agit là aussi plus d’une question d’ordre de culture générale de l’étudiant : nous avons

voulu savoir si les étudiants connaissaient les personnes qui ont mis en place le Samu Social

de Paris à l’origine. Le SSP a été créé sous l’impulsion du Dr Xavier Emmanuelli, avec l’aide

du maire de Paris de l’époque (1993), Jacques Chirac. Nous avons volontairement brouillé les

pistes en proposant dans les items, outre Xavier Emmanuelli et Jacques Chirac, l’Abbé Pierre,

figure la plus médiatique en France symbolisant le soutien aux populations sans-abris et la

lutte contre l’exclusion, et François Mitterrand, figure politique de gauche.

Malgré un intitulé de la question au pluriel (« quelles sont les personnes.. »), la plupart des

répondants n’ont coché qu’un seul item ; nous aurions probablement du proposer des couples

de réponses (ex : Xavier Emmanuelli et Jacques Chirac dans le même item).

125 répondants n’ont pas répondu à cette question, soit un taux de non-réponse de 9%.

On ne décompte que 91 bonnes réponses pour le couple « Xavier Emmanuelli et Jacques

Chirac », sur 1263 réponses, soit un taux de 7.2 % de bonnes réponses.

Graphique 23 : Réponse « Xavier Emmanuelli et Jacques Chirac » dans la population générale

interrogée.

Maraudeurs de

Paris VI

Non Maraudeurs

Réponse juste 22 65

Réponse juste 7 % 6 %

119

Cette question est très précise et là aussi fait appel à la culture générale de l’étudiant sans que

l’intervention « Samu Social de Paris » ait modifié cette connaissance chez les étudiants.

Nous avions imaginé que le fait de passer une nuit de maraude au sein du SSP aurait pu

pousser les étudiants à en savoir plus et à se rendre sur le site internet du Samu Social de Paris

où cette information figure en premier lieu, même s’il ne s’agissait pas d’un objectif

primordial.

Graphique 24 : Réponse juste isolée « Xavier Emmanuelli » dans les différentes populations

étudiées.

Il n’existe là aussi pas de réelle différence

dans la connaissance de la personne à

l’origine du SSP que l’on ait ou non passé

une nuit avec les équipes du Samu Social

de Paris.

3.2.3.4. Connaissance du suivi des personnes sans-abris

Comme nous l’avons vu plus haut, chaque appel au 115 et chaque prise en charge avec

hébergement ou admission en LHSS donne lieu à une note au niveau d’un fichier individuel

informatisé de suivi. Les étudiants ayant participé à la garde au Samu Social de Paris ont

120

pendant deux heures assisté à la double écoute des appels du 115 et ont donc pu observer ce

fichier informatisé.

Nous avons donc posé la question suivante : « Il existe en région parisienne un fichier

informatisé de suivi des personnes sans-abris » ; là aussi nous aurions sans doute du rajouter

un item « je ne sais pas » pour éviter les réponses au hasard.

Graphique 25 : Connaissance du suivi informatisé des personnes sans-abris, que l’on ait ou

non bénéficié de l’intervention « Samu Social de Paris ».


Réponse juste 281 (89 %) 344 (32 %)

Réponse fausse 36 (11 %) 711 (68 %)

Total 317 (100 %) 1045 (100 %)

Les étudiants de Paris VI ayant participé à la maraude se distinguent des autres étudiants en

médecine par leur connaissance sur des questions très précises sur la connaissance

institutionnelle du Samu Social de Paris, qui n’est plus pour eux un organisme inconnu après

y avoir passé une nuit. Ces connaissances nous semblent d’ailleurs nécessaires dans une

carrière de médecin quelque soit sa spécialité : en effet la connaissance par exemple

simplement de l’existence des LHSS peut permettre d’y recourir en sortie d’hospitalisation

pour une convalescence pour éviter un retour immédiat à la rue après une pathologie.

121

On peut ainsi penser qu’une seule nuit d’observation dans une structure socio-sanitaire dans le

cadre d’un cursus étudiant long et fastidieux, permet d’obtenir des nouvelles connaissances,

non enseignées à la Faculté et pourtant nécessaire dans la pratique quotidienne d’une

profession en contact régulier avec des personnes souffrant d’exclusion.

3.2.4. Données relatives à la connaissance en termes de prise en charge de

l’urgence sociale

3.2.4.1. Prise en charge de l’alcoolisation d’une personne SDF

L’alcoolisation et le mode de vie dans la rue sont indissociables l’un de l’autre : les

événements de vie précipitant le sujet dans un état d’exclusion rencontrent très souvent à un

moment ou à un autre l’alcool, afin de faciliter l’abandon et la mise à distance avec la honte

(de faire la manche, du manque d’hygiène, etc.). L’alcool confère de plus des vertus

anesthésiantes dans lesquelles sombrent rapidement une majorité de personnes contraintes de

dormir dehors (40). Les études chiffrées sont difficiles dans la population de sans-domicile

comme nous l’avons déjà vu auparavant, on estime en moyenne que plus de 75% des

personnes sans-domiciles sont alcoolo-dépendantes avec des consommations massives,

concernant majoritairement des hommes (60% des cas) de 45-54 ans, ayant pour 22% des cas

une consommation quotidienne importante, qui sont pour la majorité d’origine française, avec

une consommation d’autant plus massive que leur situation est précaire (41).

La rencontre de la population SDF au cours des études de médecine se fait le plus souvent

dans le service d’accueil des urgences, dans lequel ces personnes sont amenées souvent pour

des ivresses aigues, et dans lequel elles sont aussi souvent rejetées et mises à l’écart,

considérés comme des « faux malades » gênants, que l’on ira examiner lorsque les « vrais

patients » seront pris en charge. Nous avons ainsi voulu savoir quelle était la vision de la prise

en charge de ce problème par les étudiants en médecine.

122

Graphique 26 : Réponse « un sdf en état d’ivresse aigue doit être pris en charge dans un

service d’accueil des urgences » selon que l’on ait ou non bénéficié de l’intervention « Samu

Social de Paris ».


PEC aux urgences 243 (76.7 %) 853 (81.6 %)

Non 74 (23.3 %) 192 (18.4 %)

Total 317 (100 %) 1045 (100 %)

Les étudiants en médecine semblent ainsi en majorité d’accord pour accepter qu’une prise en

charge d’une ivresse aigue doit se faire dans un service d’accueil des urgences, que l’on soit

SDF ou non, car il s’agit d’un état aigu pouvant comporter un certain nombre de risque

(inhalation, hypoglycémie, hypothermies, traumatismes crâniens, etc.). Cette condition

renforce juste cette prise en charge médicale nécessaire, car elle se complique souvent d’une

morbi-mortalité plus importante du fait d’un éthylisme souvent chronique (cirrhose,

insuffisance hépatocellulaire, hémorragies digestives, etc.) et d’une morbidité associée,

conséquences de la vie à la rue (atteintes psychiatriques, cutanées, infectieuses, etc.). En

espérant que cette opinion se reflète dans la pratique future de ces étudiants et que l’on arrête

d’entendre dans les services d’urgences que les patients SDF alcoolisés n’ont rien à y faire…

Dans la rue sont souvent croisées des personnes SDF qui sont alcoolisées sans être en état

d’ivresse majeure comportant des risques immédiats pour leur santé : en effet, même si

l’alcoolisation chronique régulière comporte des conséquences indiscutables sur la santé de la

personne, elle ne consiste pas en un motif de prise en charge urgente. Les équipes du Samu

123

Social de Paris rencontrent au quotidien ces personnes, qui ne présentent pas de danger pour

eux-mêmes ni pour leur entourage dans l’immédiat et sont formés spécifiquement à les

prendre en charge afin de leur proposer leur aide et un suivi. Or nous rencontrons en tant

qu’individu de façon toute aussi quotidienne ces mêmes personnes : quelle devrait être notre

attitude ?? Nous avons ainsi voulu savoir quelle était selon les étudiants en DCEM parisiens

l’attitude à adopter auprès de ces personnes dans la question 9. Sans distinction entre les

étudiants « Maraudeurs de Paris VI » et les autres étudiants, une grande majorité répond de

façon optimale selon notre point de vue : « Une personne sans-abri alcoolisée sur la voie

publique, non dangereuse pour elle-même ni pour les autres doit faire l’objet d’un

signalement aux structures d’urgences sociales », dans 81.9 % des cas, avec un taux de non-

réponse très faible à 0,21 %.

Graphique 27 : Comparaison des réponses évaluant la prise en charge d’un patient SDF

alcoolisé que l’on ait ou non bénéficié de l’intervention « Samu Social de Paris ».


Emmenée de force au SAU 3 (0.9 %) 16 (1.2 %)

Emmenée de force vers une structure adaptée 24 (7.6 %) 21 (8.7 %)

Laissée sur place 18 (5.7 %) 53 (3.8 %)

Signalée aux forces de l’ordre 3 (0.9 %) 27 (1.9 %)

Signalée aux structures d’urgences sociales 260 (82.3 %) 1135 (81.9 %)

Autre 8 (2.5 %) 34 (2.5 %)

Total 316 (100 %) 1386 (100 %)

124

Les étudiants sont globalement tous d’accord sur la prise en charge de cette situation

fréquemment rencontrées par les équipes du Samu Social. Il faudrait après savoir si cette prise

en charge est appliquée au quotidien, car des paroles aux actes, le chemin est souvent long et

semé d’embuches. En tous cas la volonté est là, nous espérerons que cette volonté forte aura

un retentissement sur la prise en charge professionnelle des personnes sans-abris par la

nouvelle génération de médecins.

3.2.4.2. Règles de communication dans la prise en charge d’une personne SDF

Nous l’avons vu plus haut, les équipes du Samu Social sont formés à la communication

spécifique avec les personnes SDF : il convient, pour montrer à la personne qu’on le respecte,

et ainsi lui rendre une dignité d’être humain, de le vouvoyer, même si la personne nous tutoie

initialement, et de respecter une distance avec lui qui est la distance de la sphère sociale pour

ne pas empiéter sur son espace privée, souvent cher aux personnes sans-abris.

Nous avons voulu questionner les étudiants sur cet aspect très particulier, que les étudiants

apprennent au cours de leur maraudes avec les EMA, par la question 15 : « Une personne

SDF vous tutoie dans la rue. Pour montrer votre intérêt et votre proximité envers cette

personne, il convient de la tutoyer / vouvoyer ? ».

125

Graphique 28 : Règle du vouvoiement connue ou non, que l’on ait ou non bénéficié de



« Vous » 229 (72.2 %) 774 (74.1 %)

« Tu » 88 (27.8 %) 271 (25.9 %)

Total 317 (100 %) 1045 (100 %)

Il n’existe là aussi aucune différence entre les étudiants ayant bénéficié de

l’intervention « Samu Social de Paris » : globalement les étudiants en médecine semble assez

bien formés sur la prise en charge spécifique, sans aller naturellement vers trop de

complexités, d’une personne SDF. Comme nous l’avons déjà précisé plus haut, les objectifs

en terme d’apprentissage médicaux n’étaient pas les primordiaux au cours de ce court stage au

SSP, l’objectif était surtout de sensibiliser les étudiants sur la nécessité de prendre en charge

de la même façon tous ces futurs patients, les SDF en faisant partie.

3.2.5. Données relatives à l’empathie vis-à-vis de la population SDF.

L’empathie est la capacité de se mettre à la place de l'autre et de ressentir ses sentiments et ses

émotions : il s’agit par définition d’une donnée difficilement objectivable et mesurable par un

questionnaire, il nous semblait difficile de mesurer une différence entre les étudiants sur cette

donnée là. De plus l’analyse des commentaires des étudiants par lecture globale nous a tout de

126

même permis de mettre en évidence une expression forte d’émotion et d’empathie des

étudiants lors de leur nuit avec les équipes du Samu Social de Paris.

Nous avons malgré cela inséré une question dans notre enquête, la question 14, formulée

ainsi : « A propos des SDF et de votre empathie à leur égard, vous êtes : » et donne les

résultats suivants : 79% des étudiants interrogés répondent qu’ils connaissent peu les SDF

mais qu’ils se sentent plutôt empathiques. Ce pourcentage n’est pas modifié selon que l’on ait

ou non bénéficié de l’intervention « Samu Social de Paris » : 75% pour les Maraudeurs de

Paris VI et 80% pour les Non Maraudeurs.

Graphique 29 : Réponses relative à l’empathie vis-à-vis de la population SDF.

Nb %

Je connais bien les SDF et cette connaissance me rend plutôt empathique

65 4.7 %

Je connais bien les SDF et cette connaissance me rend plutôt peu empathique

22 1.6 %

Je connais peu les SDF mais je me sens plutôt empathique 1091 78.9 %

Je connais peu les SDF mais je me sens plutôt peu empathique 180 13.0 %

Je ne sais pas encore ce que l'on entend par "empathique" 25 1.8 %

Total 1386 100 %

Cette question simple permet plusieurs analyses.

127

Premièrement, les étudiants en médecine se sentent globalement empathique vis-à-vis

d’une population qu’ils connaissent mal, on peut ainsi dire qu’ils n’ont pour la majorité

d’entre eux pas de préjugés vis-à-vis de cette population, ce qui semble rassurant pour des

futures médecins qui seront confrontés à tout un type de populations diverses et variées. Par

contre l’intervention « Samu Social de Paris » ne semble induire aucune modification (en tous

cas mesurable objectivement) ni en terme d’empathie, ni en terme de connaissance de la

population SDF : les étudiants estiment (et ils ont probablement raison) qu’ils connaissent

toujours mal les sans-abris après une seule nuit, l’expérience semble ainsi trop limitée. Par

contre l’expérience Samu Social n’engendre pas de rejet avec des réponses du type « je

connais les SDF et je me sens peu empathique », les chiffres étant exactement les mêmes que

la population générale sur cet item, ce qui prouve que l’expérience « Samu Social de Paris »

n’entraine pas de rejet de cette population par l’étudiant.

Deuxièmement l’analyse de ce graphique nous montre que tout de même 13% des

étudiants en médecine dans la population globale répondante ont des a priori vis-à-vis de la

population sans-abris, car ils répondent qu’ils connaissent mal la population concernée mais

qu’ils se sentent malgré tout peu empathique : il serait intéressant de savoir sur quelles bases

se posent ces préjugés (médias, SDF rencontrés au cours de stages hospitaliers, expérience

personnelle ?). Le réel problème est que ce chiffre n’est absolument pas modifié (16 %) par

l’intervention « Samu Social de Paris », malgré l’impression subjective que nous avons eu en

parcourant les commentaires des étudiants. S’agit-il d’un constat d’échec de cette

expérience ?

On peut apporter plusieurs explications à ce constat :

- Soit les appréciations de la deuxième partie de ce travail sont biaisées par une

anonymisation secondaire alors que l’enquête est elle anonyme d’emblée, les étudiants

étant peut-être à ce moment là plus « honnêtes ».

- Soit les commentaires analysés sont le reflet de l’enthousiasme initial face à un

nouveau stage (commentaires recueillis dès le début de l’intervention), enthousiasme

qui a pu s’essouffler avec un effet de lassitude des étudiants au cours de l’enquête.

- On peut aussi l’expliquer par la difficulté majeure qu’est l’expression d’une sensation

subjective qu’est l’empathie, autant dans la formulation de la question que dans la

réponse par l’étudiant.

La troisième analyse que l’on peut faire est qu’en DCEM, une minorité d’étudiants en

médecine se sent avoir une bonne connaissance de la population SDF. On comprend mieux

ainsi que ces futurs médecins pourront avoir une attitude initiale de rejet lors de la prise en

128

charge de cette population. Il nous semble donc nécessaire de renforcer la formation des

futurs médecins à ce sujet si l’on veut qu’un jour les SDF soit intégrés au système de soins en

France.

3.2.6. Données relatives au contact avec la population SDF

Nous avons cherché à analyser par l’enquête si le contact avec les personnes SDF avait pu

être facilité par l’intervention « Samu Social de Paris ». En effet, dans la population générale

interrogée, 67.7 % des étudiants interrogés estiment que parler avec une personne SDF est

« difficile » et 12.1 % d’entre eux estiment même que c’est « très difficile » ; au total nous

sommes en présence d’étudiants en DCEM, confrontés dans les années à venir au cours de

leur carrière à des personnes sans-abris et qui pour 80 % d’entre eux estiment que le simple

fait de parler avec une personne SDF est difficile. Or on soigne très mal les gens à qui l’on ne

parle pas… On comprend aisément par cette enquête d’où vient le rejet des personnes SDF du

système de soin actuel.

Or l’intervention « Samu Social de Paris » ne semble pas suffisante pour atténuer cette

difficulté majeure, comme on l’observe dans le graphique suivant comparant les deux groupes

d’étudiants : il n’existe aucune différence dans les quatre catégories entre les deux groupes sur

la facilité à converser avec une personne SDF.

Graphique 30 : Les difficultés pour parler avec une personne SDF que l’on ait bénéficié ou

non de l’intervention « Samu Social de Paris ».

129

On voit dans le graphique suivant que le simple fait de vouloir aborder une personne sans-

abris dans la rue n’est pas une chose aisée : ainsi nous avons voulu savoir si en tant

qu’étudiant en médecine ils avaient déjà eu l’envie d’aller vers un SDF, sans oser l’aborder.

Ils sont en moyenne 70 % à répondre « Non » ou « Oui, rarement », sans différence avec le

groupe des « Maraudeurs de Paris VI ».

Graphique 31 : « En tant qu’étudiant en médecine, avez-vous déjà eu l’envie d’aller au devant

d’une personne SDF dans la rue sans avoir osé le faire ? ».

L’unique différence que l’on puisse mettre en évidence sur ces questions en lien avec la

facilité d’aborder et de parler avec une personne sans-abris entre les deux groupes d’étudiants

est sur la question de l’ancienneté de la dernière conversation avec une personne SDF. On

voit dans le graphique suivant clairement une différence significative dans l’item « Jamais » :

en effet très peu d’étudiants n’ont pas eu l’occasion de converser avec une personne sans-abri

au cours de leur maraude au Samu Social (bien qu’ils disent être tout de même 9 à être dans

ce cas-là soit près de 3 %...). Or cette situation concerne quasiment 15 % des étudiants

n’ayant jamais participé à une maraude (malgré pour tous une présence hospitalière

quotidienne avec des gardes dans les services d’urgences).

130

Graphique 32 : Ancienneté d’une conversation avec une personne SDF que l’on ait ou non


3.2.7. Données relatives à l’implication des étudiants

Le thème de l’urgence sociale n’est pas un thème abordé au cours des études médicales, or il

nous semble important dans la formation d’un futur médecin.

Nous avons voulu demander aux étudiants s’ils se sentaient concernés par l’urgence sociale,

dans la question 25 de l’enquête.

Graphique 33 : « Vous sentez vous concernés par l’urgence sociale ? » que l’on ait ou non



Très concerné 16 (5 %) 42 (4.0 %)

Concerné 179 (56.5%) 528 (51 %)

Peu concerné 109 (34.4 %) 421 (40 %)

Pas du tout concerné 13 (4.1 %) 54 (5.2 %)

Total 317 (100 %) 1045 (100 %)

131

Les étudiants en médecine se sentent globalement en majorité concernés par l’urgence sociale

en France, sans que cette attitude soit différente après l’expérience au Samu Social de Paris.

L’urgence sociale ne fait actuellement pas l’objet d’un enseignement spécifique au cours des

études de médecine, malgré la nécessité quotidienne de prendre en compte les aspects sociaux

des patients lors de leur prise en charge médicale globale.

En majorité, soit dans 84,7 % des cas, les étudiants estiment que cet enseignement pourrait

leur être bénéfique, selon le graphique suivant, sans que l’on ait précisé sous quelle forme

pourrait se faire cet enseignement (cours théoriques ou stages) et sans qu’il y ait de différence

entre les deux groupes.

Graphique 34 : Intérêt d’un enseignement spécifique adapté aux urgences sociales au cours

des études de médecine.


Enseignement nécessaire 253 (79.8 %) 899 (86 %)

Non 64 (20.2 %) 146 (14 %)

Total 317 (100 %) 1045 (100 %)

132

Nous avons au final voulu savoir comment se traduisait cette implication dans le futur projeté

de l’étudiant, en leur posant la question de savoir s’ils envisageaient dans leur avenir plus ou

moins proche de travailler dans l’humanitaire ou le social, restant volontairement assez vague.

Nous avons regroupé les réponses en 3 catégories :

- Les étudiants répondants ne comptant pas du tout travailler dans ce milieu.

- Les étudiants souhaitant « peut-être ou certainement » travailler dans ce milieu pour

des durées limitées (< 30 jours).

- Les étudiants souhaitant travailler « certainement » dans le milieu humanitaire ou

social.

Graphique 35 : Vision de l’avenir des étudiants en médecine de la région dans le milieu social

et/ou humanitaire.


Non 49 (15.4 %) 160 (15.3 %)

Pourquoi pas, de courte durée ? 220 (69.4 %) 726 (69 %)

Oui certainement 48 (15.1 %) 159 (15.2 %)

Total 317 (100 %) 1045 (100 %)

133

Il n’existe là non plus aucune différence entre les deux groupes sur la projection de leur avenir

professionnel dans le milieu humanitaire et social : le but de l’intervention « Samu Social de

Paris » n’était pas d’éveiller des « vocations » à travailler dans le milieu humanitaire ou

associatif, il était simplement de former des futurs médecins, toutes spécialités confondues.

3.2.8. Analyse complémentaire des 27 « Maraudeurs hors Paris VI »

Parmi les 1389 réponses à l’enquête, nous avons identifié 27 personnes ayant déjà participé à

une maraude et n’appartenant pas à la Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie, n’ayant

ainsi pas bénéficié de l’intervention « Samu Social de Paris ». Nous allons analyser

brièvement dans le travail qui suit leurs caractéristiques propres.

134

Tableau 13 : Résumé des réponses principales des « Maraudeurs hors Paris VI » en

comparaison des deux précédents groupes

Maraudeurs hors

Paris VI

Maraudeurs de Paris

VI

Non

Maraudeurs

Données générales

Sexe

Homme 37 % 35.3 % 33.4 %

Femme 63 % 64.7 % 66.6 %

Moyenne d’âge 24 ans 23 ans 23 ans

Année d’étude

DCEM 2 30 % 25.9 % 32.5 %

DCEM 3 44.4 % 38.8 % 35.3 %

DCEM 4 26 % 35.3 % 31.7 %

Faculté d’origine

Paris V 37 % 0 19.8 %

Paris VI 0 100 % 11.6 %

Paris VII 33.3 % 0 26.7 %

Paris XI 11.1 % 0 9.6 %

Paris XI 7.4 % 0 13.3 %

UVSQ 11.1 % 0 18.5 %

Exp. personnelle

Aucune 14.8 % 47 % 54.2 %

1 jour 11.1 % 22.4 % 10.6 %

1-30 jours 18.5 % 21.7 % 19.8 %

> 30 jours 55.6 % 8.8 % 15.3 %

Stage au SAU

Oui 77.8 % 64.7 % 48.6 %

Non 22.2 % 35.3 % 51.4 %

SSP

SSP et Samu

Réponse juste 84 % 90.5 % 62.3 %

Réponse fausse 16 % 9.5 % 37.7 %

135

Le 115

Réponse juste 77.8 % 76 % 32.6 %

Rép. fausse ou NSP 25.9 % 24 % 67.3 %

Les LHSS

Réponse juste 81.5 % 88.6 % 67.8 %

Réponse fausse 18.5 % 11.4 % 32.2 %

Places disponibles

Réponse juste 85.2 % 93.4 % 91.4 %

Réponse fausse 14.8 % 6.6 % 8.6 %

Présence AS

Réponse juste 92.6 % 97.8 % 90.4 %

Réponse fausse 7.4 % 2.2 % 9.6 %

Présence médecin

Réponse juste 92.6 % 97.5 % 62.5 %

Réponse fausse 7.4 % 2.5 % 37.5 %

Fichier informatisé

Réponse juste 44.4 % 85.5 % 32.1 %

Réponse fausse 55.6 % 14.5 % 67.9 %

PEC SDF

Q. 8 Ivresse

PEC au SAU 77.8 % 76.7 % 81.6 %

Non 22.2 % 23.3 % 18.4 %

Q.9 (pas de danger)

Urgences sociales 96.4 % 82.3 % 81.6 %

SAU 0 0.9 % 1.2 %

Laissé sur place 3.7 % 5.7 % 3.3 %

Autre 0 11.1 % 13.9 %

Communication

Vouvoiement

Vous 77.8 % 72.2 % 74.1 %

Tu 22.2 % 27.8 % 25.9 %

Communication

Très difficile 11.1 % 10.8 % 12.5 %

136

Difficile 48.1 % 69.8 % 76.5 %

Facile 33.3 % 17.1 % 18.4 %

Très facile 7.4 % 2.2 % 1.5 %

Ancienneté

< 1 semaine 48.1 % 19.6 % 15.9 %

< 1 mois 18.5 % 25.2 % 25.3 %

< 1 an 18.5 % 33.1 % 31.2 %

1 – 5 ans 11.1 % 19.2 % 12.8 %

Jamais 3.7 % (1 personne) 2.8 % 14.8 %

Ce groupe spécifique a des caractéristiques propres :

- Il s’agit d’un groupe similaire aux deux autres groupes en termes de sexe, moyenne

d’âge, années d’études.

- Il s’agit d’un groupe d’étudiant ayant des réponses similaires au groupe « Maraudeurs

de Paris VI », quand il s’agit des données portant sur la prise en charge d’une personne

SDF ou sur la connaissance de l’institution socio-sanitaire du Samu Social de Paris.

- La différence de ce groupe est significative avec les deux autres groupes quant à

l’expérience auprès des SDF, témoignée dans l’expérience dans le milieu socio-

humanitaire, dans la fréquence des contacts avec une personne SDF et dans la facilité

de communication avec celle-ci. Ainsi ce groupe d’étudiants constitue une

particularité, car il s’agit d’étudiants qui font le choix d’aller auprès de cette

population et de s’y impliquer de façon probablement plus personnelle et plus durable,

que le groupe ayant bénéficié de l’intervention « Samu Social de Paris » à qui cette

expérience est imposée.

On peut ainsi naturellement déduire que la connaissance de la population SDF, lorsqu’elle se

fait de façon volontaire et personnelle, semble plus importante et la communication en est

ainsi facilitée. Cette remarque est à mettre en parallèle avec les réactions de certains étudiants

dans leurs commentaires, qui arguaient que cette expérience serait bien plus bénéfique si elle

était basée sur le volontariat de l’étudiant. Mais on peut aussi y opposer que seuls 27 étudiants

répondants sur 1045 étudiants n’ayant pas bénéficié de l’intervention « Samu Social de

Paris » sont dans ce cadre-là, ces étudiants volontaires sont donc trop rares pour permettre une

future meilleure intégration des patients SDF dans le système de soin.

137

3.3. Discussion et analyse des résultats

Nous avons vu dans les résultats précédents qu’en majorité, les étudiants en médecine de la

région n’ont que très peu voire aucune expérience dans le milieu socio-humanitaire,

principalement du fait que les études en médecine actuellement n’intègrent pas ce domaine au

cours des différents stages et formations. Or nous nous rendons bien compte, en France en

2011, qu’il n’est pas nécessaire d’aller dans des pays lointains et défavorisés pour nécessiter

des connaissances en termes de prise en charge sociale et humanitaire de la population, étant

confrontés quotidiennement à des situations de vie compliquées (sans papiers, sans-abris,

violences conjugales, esclavagisme moderne, maltraitance, etc.). Sans avoir pour objectif de

révéler des vocations spécifiques pour ce domaine de prise en charge chez les étudiants,

l’objectif de ce court stage et de cette enquête est de promouvoir des terrains de stage

nouveaux et originaux, avec des formations théoriques adaptées, à intégrer au cours du cursus

universitaire des études de médecine, afin de favoriser une vue d’ensemble de la population

française et une prise en charge globale, pour pallier à cette exclusion progressive d’une partie

de la population du système de soins français.

Nous avons vus précédemment que l’intervention « Samu Social de Paris » était bénéfique

pour les étudiants en terme de connaissance de l’institution socio-sanitaire responsable de

l’urgence sociale en Ile de France, tant par les structures d’hébergement spécifiques, que par

les personnes qui y travaillent ou par le suivi des bénéficiaires qui est réalisé.

Quant à la connaissance du numéro du 115, plusieurs points nous interpellés :

- Globalement après la nuit au Samu Social de Paris, les étudiants connaissent mieux

que leurs collègues ce numéro.

- Il n’en reste pas mois qu’ils sont 24%, après deux heures de double écoute, à ne plus

s’en souvenir dans les mois qui suivent.

- Dans la population restante des étudiants n’ayant pas bénéficié de ce stage, une

majorité d’étudiants ne connaissent pas ce numéro (67.3 %). On l’a vu les étudiants en

médecine ne sont pas particulièrement sensibilisés à l’urgence sociale, on peut ainsi

considérer que cette méconnaissance serait la même dans la population générale. On

peut aussi y opposer qu’une connaissance des autres numéros d’urgence (15, 18, 17)

est probablement plus généralisée, bien que cette notion ne puisse être vérifiée

actuellement par l’absence d’études disponibles sur ce sujet en France. Il n’en reste

138

que cette connaissance nous semble importante pour tout citoyen, confronté

quotidiennement à la rencontre avec des personnes en détresse dans la rue, et qu’une

campagne nationale d’information serait la bienvenue pour faire connaitre le 115 au

grand public.

Dans le cadre de la prise en charge de l’éthylisme des personnes sans-abris, les étudiants des

deux groupes semblent d’accord pour que l’ivresse aigue, qu’elle survienne chez une

personne sans-abri ou non, doit être médicalisée et prise en charge dans un service d’accueil

des urgences, de part les risque vitaux qu’elle entraine. En effet selon la conférence de

consensus de la Société Française de Médecine d’Urgence « toute intoxication éthylique

aigue impose un bilan médical complet et un bilan paraclinique simple » et « tout intoxication

éthylique peut se compliquer et présenter un risque non négligeable d’évolution péjorative

pour le patient, et que, d’autre part, l’état d’imprégnation alcoolique ôte au sujet son libre-

arbitre, sa capacité à consentir ou à ne pas consentir (…) » (42).

Et dans le cadre d’une intoxication éthylique chronique sans mis en danger immédiate

(situation rencontrée dans les rues parisiennes tous les jours), les étudiants sont là aussi

globalement d’accord pour faire appel aux urgences sociales de la ville. Ce constat contraste

avec le fait qu’ils sont une majorité à ne pas connaitre le moyen d’y faire appel justement. Il

s’agit plutôt nous pensons d’une démarche théorique que pratique : dans l’absolu, ils sont tous

d’accord qu’il faut porter assistance à ces personnes et qu’il existe des structures les prenant

en charge, dans la pratique, il aurait été intéressant de savoir quelle proportion d’étudiants a

déjà composé le 115. Les étudiants ayant eu une expérience personnelle de maraude en dehors

de la Faculté et donc une implication plus forte dans ce domaine répondent à la quasi

unanimité (sauf une personne qui laisse la personne sur place) de faire appel aux urgences

sociales pour prendre en charge ces personnes : ils connaissent globalement mieux ce système

et le recommandent.

Il nous semble que le fait marquant de cette enquête est la difficulté globale de

communication avec une personne sans domicile fixe : est-il en général difficile de

communiquer avec ses patients lorsqu’on est étudiant en médecine ? Le statut de sans-

domicile fixe constitue-t-il une caractéristique suffisante pour entraver une communication

entre deux être humains ? Or, avec des difficultés de communication, la prise en charge

médicale n’est pas optimale : cela a été bien démontré dans le cadre de la barrière

linguistique : une mauvaise communication avec donc un défaut de compréhension du patient

139

entraine une moins bonne observance thérapeutique, une augmentation des risques

d’hospitalisation, et un plus grand nombre de réactions négatives aux traitements prescrits

(43). Selon cette enquête, il nous semble que le fait d’être SDF exclut aussi la personne d’une

simple relation de communication avec une personne qui, elle, possède un toit. Tout se passe

comme en plus d’être exclue de la société et de ses normes, du temps et de son propre corps

comme nous l’avons vu dans le syndrome de grande exclusion, la personne SDF était

également exclue de la communication entre humain.

Or la parole et la communication sont une part majeure de la prise en charge médicale d’une

personne : la relation médecin-malade, si cruciale et si particulière, est basée essentiellement

sur cette communication orale. Ils sont 80% dans notre étude à estimer que cette

communication est difficile voire très difficile ; il aurait été ainsi intéressant de savoir si cette

communication avec le patient lambda est aussi difficile pour un étudiant en médecine ou si la

condition de SDF était nécessaire et suffisante à rendre cette relation orale éprouvante.

Pourtant, le contact régulier avec la population de sans-abri semble faciliter cette

communication, comme le témoignent les quelques étudiants ayant des expériences sociales

de maraudes plus personnelles (plus de 40% d’entre eux trouvent que de parler avec une

personne SDF est facile voire très facile). Or les étudiants en DCEM sont nombreux à n’avoir

aucun contact (15%) avec la population SDF, ou un contact rare et ancien (13%) malgré une

présence quotidienne et régulière à l’hôpital et une participation aux gardes hospitalières dans

les services d’accueil des urgences. Les étudiants ayant bénéficiés de l’intervention « Samu

Social de Paris » ne sont plus que 3% à n’avoir aucun contact avec la population SDF : ainsi

la garde au SSP ne rend pas la conversation plus aisée avec cette population si particulière,

étant sans soute trop limitée dans le temps, mais elle a au moins le mérite de faire se

rencontrer les personnes sans-abris avec les futurs médecins qui auront en charge de les

soigner

Les questions liées à l’empathie des étudiants ont été plutôt explorées dans la deuxième partie

de ce travail avec l’analyse des commentaires des étudiants, il s’agit d’une donnée très

subjective difficilement exploitable en termes d’enquête et qui nous a posé de nombreux

problèmes. La question (14) ayant trait à l’empathie nous semble d’ailleurs avec le recul un

peu intrusive et difficilement exploitable, la question de l’empathie étant un ressenti bien trop

personnel pour l’objectiver dans une enquête avec une question fermée. C’est là tout l’intérêt

de l’analyse statistique textuelle, de pouvoir exploiter des questions ouvertes qui, de part une

expression libre, permettent de traduire un peu mieux un ressenti. Cette question fermée sur

140

l’empathie ne fait d’ailleurs aucune différence en termes de résultats entre les différents

groupes.

Nous avons ensuite voulu savoir s’il existait une demande des étudiants en termes

d’enseignement adapté à l’urgence sociale au cours de leur cursus d’études médicales. Là

aussi, nous nous sommes rendus compte tardivement que la question n’était pas posée de

façon optimale, la majeure partie des étudiants qui nous laissaient un commentaire libre sur ce

sujet pensaient de façon quasi systématique à un enseignement théorique. Or dans notre esprit,

cette formation serait plutôt mixte, théorique mais surtout avec une large place laissée à la

pratique, telle qu’elle l’a été pensée pour la garde au SSP pour les étudiants de Paris VI.

Malgré cela ils sont (pour les trois groupes d’étudiants, sans différence entre ceux-ci) 85% à

répondre qu’un enseignement sur l’urgence sociale serait nécessaire aux cours des études de

médecine. Il s’agit d’un chiffre fort, reflétant selon nous une demande forte de formation des

étudiants dans ce domaine, pourtant déjà très sollicités au cours du DCEM.

Il s’agit désormais d’élargir et de formaliser cette formation afin qu’elle soit inclus de façon

systématique au cours du DCEM, sous forme de stages pratiques en priorité avec un

enseignement succinct et adapté, réalisé par des spécialistes du secteur social (assistants

sociaux, sociologue). Les terrains de stage doivent aussi être pensés pour être élargis, le Samu

Social de Paris n’ayant pas la possibilité d’accueillir l’ensemble des étudiants des sept

Facultés de la région. Il est important par contre que ce soit des structures professionnalisées,

ayant une réelle capacité de formation et d’apprentissage pour des étudiants en médecine.

Dans le cadre de l’assistance aux plus démunis, on peut imaginer comme nouveau terrain de

stage les consultations de médecine générale de Médecins du Monde, les consultations

« précarités » des différents hôpitaux de l’AP-HP, les consultations du centre de santé

Comede à l’hôpital Kremlin Bicêtre, dédiée aux personnes sans papiers, etc. Les possibilités

sont nombreuses et le territoire d’action peut largement être élargi si l’on s’intéresse à

d’autres formes de précarité, comme la maltraitance, les violences conjugales, la toxicomanie,

etc. Autant de sujets qui ne sont quasiment pas abordés au cours des études de médecine,

surtout pas sur le versant pratique, mais qui se rencontrent fréquemment au cours d’une

carrière de médecin.

141

3.4. Critiques et voies d’améliorations

Les critiques sur ce travail sont nombreuses et sont sources d’amélioration pour des futures

évaluations de ce type.

Au niveau du mode de recueil des commentaires exploités dans la deuxième partie, une

critique peut être faite sur l’absence de connaissance des données relatives à l’étudiant (âge,

sexe, expérience, niveau d’études, milieu d’origine, etc.) qui rédige son commentaire, données

qui auraient décuplées de façon majeure les analyses faites en statistique textuelle. Ces

critiques constructives élaborés par le Dr Fréderick Gay nous ont permis de mettre au point

après la réalisation de ce travail un nouveau mode de recueil du commentaire des étudiants sur

leur nuit d’observation au Samu Social de Paris, mis en place dès le 10 mai 2011 et incluant

les modifications suivantes :

- L’anonymisation du questionnaire est maintenue après identification nécessaire pour

valider la garde.

- Un questionnaire est mis en place (avec le logiciel en ligne Survey Monkey) débutant

par quelques questions d’ordre général pour catégoriser l’étudiant (âge, sexe, année

d’études), des questions courtes pour caractériser l’expérience préalable dans le milieu

socio-humanitaire ou associatif et deux questions caractérisant le milieu social de

l’étudiant (boursier, emploi rémunéré parallèle aux études, milieu favorisé ou non).

- Nous avons également ajouté quelques questions sur le déroulement de la garde

(double écoute, maraude, briefing) et sur la météo au cours de la garde (froid et pluie),

car comme nous l’avons vu dans la deuxième partie, les conditions climatiques étaient

déterminantes dans l’évaluation du ressenti de l’étudiant.

- Puis l’étudiant rédige son commentaire directement avec les mêmes consignes que

celles utilisées pour recueillir les commentaires de ce travail.

Nous espérons ainsi pouvoir réaliser dans quelques mois une analyse similaire en statistique

textuelle, mais avec des possibilités d’analyse décuplées de façon majeure du fait de la

connaissance des ces quelques caractéristiques de l’étudiant répondant. Ces futurs

commentaires pourront ainsi faire l’objet d’un beau travail pour l’année 2013…

Quelques critiques sont faites également sur la construction du questionnaire : en effet il a été

conçu sans réel plan d’analyse et certaines questions sont ainsi inexploitables ! Notamment (et

les étudiants le soulignent bien dans leurs commentaires libres à la question 28) et malgré la

pré-enquête réalisée auprès d’une dizaine de personne, de nombreuses questions de type

142

« vrai/faux » auraient nécessité un item « je ne sais pas » pour éviter les biais par réponse au

hasard du répondant. Certaines questions sont imprécises et entrainent des difficultés dans la

réponse (notamment pour évaluer l’expérience de l’étudiant, le milieu socio-humanitaire étant

vaste et la précision que nous évaluions l’expérience préalable au Samu Social de Paris

n’apparaissait pas dans l’intitulé de la question). Et certaines questions semblent avec le recul

trop intrusives, telles la question relative à l’empathie comme nous l’avons déjà exprimé ci-

dessus.

L’enquête prospective que nous avons réalisée est, malgré ses trop nombreux défauts, une

enquête de grande envergure concernant les études médicales, avec de nombreuses données

sur les étudiants qui seraient idéalement analysées en analyse multivariée, analyse qui n’a pas

été réalisée dans ce travail par manque de temps principalement, mais ces données pourront

faire l’objet d’un travail ultérieur.

La dernière critique que l’on peut faire sur ce travail serait sa longueur, avec deux études

différentes, qui même si complémentaires, auraient probablement été exploitées plus en

profondeur si elles avaient été l’exclusivité d’un travail.

143

Conclusion

La formation des étudiants à la prise en charge de l’urgence sociale et de la précarité de façon

globale nous semble à ce jour très insuffisante au cours des études médicales, particulièrement

au cours du DCEM, alors que les étudiants sont au contact quotidien avec des patients de

milieux variés. Et pourtant notre travail montre que la demande de formation dans ce domaine

spécifique est forte de la part des étudiants, malgré un deuxième cycle déjà très sollicitant.

L’expérience au Samu Social de Paris nous a montré, en premier lieu qu’elle était possible au

cours des études, et qu’elle était très probablement bénéfique, autant en terme de

connaissances techniques sur l’institution socio-humanitaire en France mais également en

terme de bénéfice personnel, sur les préjugés que l’on peut avoir (et entretenir) face à une

population inconnue et sur l’empathie, qui probablement s’acquière avec l’âge et le contact

répété avec l’humain.

Ce travail en appelle d’autres selon nous, avec notamment un travail intéressant qui pourrait

être réalisé auprès des étudiants en médecine après la réalisation de leur garde au Samu Social

de Paris pour savoir quelles sont les raisons précises de leur difficulté de communication avec

cette population (alcoolisation ? odeur ? appréhension simple ?) et de voir s’il s’agit

spécifiquement d’une difficulté avec cette population ou si en globalité, les étudiants estiment

qu’il est difficile de parler au patient.

Ce travail permet également de conclure que l’expérience Samu Social est possible, et qu’elle

semble satisfaire et enrichir les étudiants, de plus en plus nombreux dans des services

hospitaliers n’ayant selon nous, plus les capacités optimales pour les accueillir. Un

élargissement des terrains de stage de façon globale pourrait permettre aux étudiants d’élargir

leur vision de la pratique médicale et d’enrichir de façon significative leur formation.

144

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30. Kern T., Lardoux C., Tartière S., et coll., « Tuberculose chez les sans domicile fixe à

Paris : mise en œuvre de la stratégie DOT, Directly Observed Therapy », Bulletin

Epidémiologique Hebdomadaire n° 17-18, pp 73-74, 2005.

31. Bayol-Honnet G., Fain O., Joly V., et coll., « Etude : un logiciel informatique pour le

suivi des patients sous traitement antituberculeux », Bulletin Hebdomadaire

Epidémiologique, n° 41, 2001.

32. Rullac S., « L’urgence de la misère, SDF et Samusocial », Editions Les Quatre

Chemins, janvier 2004.

33. Rouanet H., Lepine D., « A propos de l’analyse des données selon Benzécri :

présentation et commentaires », L’année psychologique 1976, Vol 76, n°1, pp 133-

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34. Lebart L. « Les questions ouvertes : outils de contrôle, d'évaluation, de valorisation »,

Mots, Juin 1990, N°23. pp. 76-91

35. André J., « Préhistoire de l’informatique à l’université de Rennes. Des origines au

Général de Gaulle », Actes du Septième Colloque sur l'Histoire de l'Informatique et

des Transmissions, 2007, pp 228-236.

36. Lebart L. « L’analyse des données des origines à 1980 : quelques éléments » Journal

Electronique d’Histoire des Probabilités et de la Statisitque, Vol 4, n°2, Décembre

2008, pp 1-17.

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=541CDF473A5951E63850D90E1D18E185.tpdjo15v_3?cidTexte=JORFTEXT000000206894&dateTexte=20100725



147

37. Volle M. « L’analyse des données », Economie et statistique, n° 96, Janvier 1978, pp

3-23.

38. Lebart L., Salem A., « Statistique textuelle », Editions Dunod, mars 1994, pp 1-342.

39. Hardy-Dubernet AC, « Femmes en médecine : vers un nouveau partage des

professions ? » Revue Française des Affaires Sociales, n° 1, 2005, pp 35-58.

40. Nauleau G., Quesemand-Zucca S., Emmanuelli X., « L’ivresse à la rue », Psychologie

Clinique, n° 14, Septembre 2002, pp 1-4.

41. Beck F., Legleye S., Spilka S., « L’alcoolisation des personnes sans-domiciles : remise

en cause d’un stéréotype », Economie et Statistiques n° 391-392, 2006, pp 131-149.

42. Société Française de Médecine d’Urgences, « Actualisation de la conférence de

consensus : l’intoxication éthylique aigue dans les services d’accueil des urgences »,

Présentation pour le congrès « Urgences 2001 », JEUR, n° 16, 2003, pp 52-57.

43. Sarah Bowen, « Barrières linguistiques dans l’accès aux soins de santé. » Préparé pour

Santé Canada, Rapport Gouvernemental, Novembre 2001, pp 66-101.

148

Liste des graphiques, schémas et tableaux dans l’ordre d’apparition

Schéma 1 : Processus d’exclusion selon Alexandre Vexliard.

Schéma 2 : Fonctionnement de la plateforme téléphonique du 115.

Tableau 1 : Activité du Samusocial de Paris.

Tableau 2 : Répartition du budget attribué au Samusocial de Paris.

Tableau 3 : Effectifs du Samusocial de Paris.

Tableau 4 : Orientations après un hébergement d’urgence.

Tableau 5 : Hébergement hôtelier.

Graphique 1 : Répartition question ouverte/fermée, selon Lebart, juin 1990.

Schéma 3 : Tableau de contingence.

Graphique 2 : Nuage de points des 445 individus

Schéma 4 : Les axes d’inertie du nuage de point.

Schéma 5 : Plans de projections d’un objet.

Graphique 3 : Effectifs des formes graphiques selon leur longueur.

Graphique 4 : Fréquence de quelques mots du corpus, extrait du logiciel SPAD.

Tableau 6 : Nombre de lemmes retenus du corpus selon le nombre des occurrences

du lemme.

Graphique 5 : Fréquence des 47 lemmes dans le corpus étudié.

Graphique 6 : Répartition des 47 lemmes sur les deux axes factoriels, sous formes de

nuage.

Graphique 7 : Taux de réponse en pourcentage selon la faculté d’origine en

pourcentage.

Graphique 7 : Arbre de la classification descendante hiérarchique.

Tableau 7 : Représentation des dix classes, leur effectif, leur poids et leur contenu

des 30 groupes d’observation obtenus avec la classification descendante

hiérarchique.

Tableau 8 : Distances à l’origine des différentes classes.

Tableau 9 : Matrice des distances entre les dix classes.

Graphique 8 : Arbre de la classification descendante hiérarchique initiale avec

partition en quatre classes.

Tableau 10 : Effectifs de la partition en quatre classes

Tableau 11 : Distance entre elles des quatre classes, puis distance par rapport à

l’origine.

149

Graphique 9 : Taux de réponse en pourcentage selon la faculté d’origine en

pourcentage.

Graphique 10 : Répartition des répondants selon le sexe.

Graphique 11 : Répartition des répondants selon leur âge.

Graphique 12 : Répartition des répondants selon l’année d’étude.

Graphique 13 : Répartition des répondants selon la faculté d’origine.

Tableau 12 : Expérience des répondants dans le travail humanitaire et social.

Graphique 14 : Expérience des répondants dans le travail humanitaire et social :

résultats corrigés après annulation de l’expérience « Samusocial de

Paris ».

Graphique 15 : Réalisation du stage au SAU : population générale.

Graphique 16 : Réalisation du stage au SAU dans la population des étudiants ayant

bénéficié de l’intervention « Samusocial de Paris ».

Graphique 17 : Taux de réponse comparé entre les « Maraudeurs de Paris VI » et les

« Non Maraudeurs ».

Tableau 12 : Résumé des données générales avec comparaison entre « les

maraudeurs de Paris VI » et « les non-maraudeurs ».

Graphique 18 : Distinction entre Samusocial de Paris et Samu de Paris, que l’on ait ou

non bénéficié de l’intervention « Samusocial de Paris ».

Graphique 19 : Connaissance du numéro de l’urgence sociale 115 selon que l’on ait ou

non bénéficié de l’intervention Samusocial de Paris.

Graphique 20 : Connaissance du numéro des Lits Halte soins Santé selon que l’on ait

ou non bénéficié de l’intervention « Samusocial de Paris ».

Graphique 21 : Disponibilité de place dans les structures d’hébergement d’urgence.

Graphique 22 : Connaissance sur le personnel des maraudes du Samusocial de Paris

que l’on ait ou non bénéficié de l’intervention « Samusocial de Paris ».

Graphique 23 : Réponse « Xavier Emmanuelli et Jacques Chirac » dans la population

générale interrogée.

Graphique 24 : Réponse juste isolée « Xavier Emmanuelli » dans les différentes

populations étudiées.

Graphique 25 : Connaissance du suivi informatisé des personnes sans-abris, que l’on ait

ou non bénéficié de l’intervention « Samusocial de Paris ».

150

Graphique 26 : Réponse « un sdf en état d’ivresse aigue doit être pris en charge dans un

service d’accueil des urgences » selon que l’on ait ou non bénéficié de


Graphique 27 : Comparaison des réponses évaluant la prise en charge d’un patient SDF

alcoolisé que l’on ait ou non bénéficié de l’intervention « Samu Social

de Paris ».

Graphique 28 : Règle du vouvoiement connu ou non, que l’on ait ou non bénéficié de


Graphique 29 : Réponses relative à l’empathie vis-à-vis de la population SDF.

Graphique 30 : Les difficultés pour parler avec une personne SDF que l’on ait bénéficié

ou non de l’intervention « Samu Social de Paris ».

Graphique 31 : « En tant qu’étudiant en médecine, avez-vous déjà eu l’envie d’aller au

devant d’une personne SDF dans la rue sans avoir osé le faire ? ».

Graphique 32 : Ancienneté d’une conversation avec une personne SDF que l’on ait ou


Graphique 33 : « Vous sentez vous concernés par l’urgence sociale ? » que l’on ait ou


Graphique 34 : Intérêt d’un enseignement spécifique adapté aux urgences sociales au

cours des études de médecine.

Graphique 35 : Vision de l’avenir des étudiants en médecine de la région dans le milieu

social et/ou humanitaire.

Tableau 13 : Résumé des réponses principales des « Maraudeurs hors Paris VI » en

comparaison des deux précédents groupes

151

Annexes

Annexe 1 : Convention de stage entre le Samu Social de Paris et la Faculté de

Médecine de Pierre et Marie Curie

21/12/07

Convention relative aux modalités d’accueil en stage des étudiants en médecine dans des établissements autres que les hôpitaux

faisant partie du Centre Hospitalier Universitaire de Paris, entre :

La Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie représentée par le Doyen, Monsieur le Professeur UZAN, agissant és qualité en vertu des

pouvoirs qui lui sont conférés,

Et l’établissement d’accueil ci-après désigné :

Le GIP Samu social de Paris Représenté par sa Directrice Madame Stefania PARIGI, agissant és qualité en vertu des pouvoirs qui lui sont conférés,

Ci-après dénommé « Samu social »

Il est convenu ce qui suit :

Article 1er

: La Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie et le Samu social de Paris conviennent d’associer leurs efforts et de

coordonner leur action afin de contribuer au développement de stages d’observation de courte durée dans le cadre de l’accueil d’étudiants.

Article 2 : La durée du stage, la période de l’année universitaire durant laquelle il est effectué, le niveau d’études des étudiants concernés,

ainsi que les modalités pédagogiques restent du ressort de la Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie après avis du Samu social. Ils

définissent conjointement les capacités d’accueil et la liste des étudiants stagiaires sur une période donnée (annexe).

Article 3 : Pendant la durée de son stage hospitalier, l’étudiant conserve le statut d’étudiant de la Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie.

A ce titre, la validation du stage hospitalier reste prononcée par le Doyen, après avis du chef de service concerné.

La présence de l’étudiant pendant toute la durée du stage permet la validation du stage.

Article 4 : Pendant toute la durée du stage hospitalier l’étudiant est soumis au règlement intérieur du Samu social, notamment en ce qui

concerne l’organisation du travail, les règlements d’hygiène et de sécurité et le secret médical. En cas d’infraction disciplinaire commise par

un étudiant, la Directrice du Samu social saisira le Doyen de la Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie, qui au terme d’un examen

conjoint de la situation pourra prononcer une mesure d’exclusion temporaire ou définitive.

Article 5 : Chaque étudiant en stage auprès du Samu social, devra être en mesure de justifier, auprès de la Direction des Ressources

Humaines de son identité, de son statut d’étudiant hospitalier, de son immatriculation au régime général de sécurité sociale, être à jour de ses

vaccinations conformément aux dispositions de la loi n° 91-73 du 18 janvier 1991 et enfin de produire deux attestations d’assurance couvrant

respectivement la responsabilité civile et la responsabilité médicale professionnelle. En outre, le Samu social déclare également être

couvert en matière de responsabilité civile et la responsabilité médicale professionnelle.

Article 6 : Le Samu social de Paris se réserve le droit d’annuler un stage d’observation avec un délai de prévenance de 48 heures.

Article 7 : La présente convention entrera en application à la date de sa signature, pour une durée de un an. Elle sera renouvelée par tacite

reconduction, sauf dénonciation par l’une des parties contractantes 3 mois avant la date de l’échéance.

Fait à Paris, le

Le Doyen de la Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie

Monsieur le Professeur Serge UZAN

La Directrice du Samu social

Madame Stefania PARIGI

152

Annexe 2 : Quelques morceaux choisis parmi les 445 commentaires recueillis,

utilisés pour la réalisation d’affiches offertes au SSP.

Une nuit au cœur du SAMU social.

Arrivée au 115, quartier général du Samu Social. C'est ici qu'on découvre l'envers du décor. En effet, souvent on retient l'image médiatique de ces camionnettes qui arpentent les grands boulevards parisiens pour apporter du réconfort à ceux qui

dorment dehors. Mais avant la "maraude", il y a ce central téléphonique que n'importe qui peut appeler. C'est un peu comme

un service d'urgences téléphonique: il y a de l'attente au bout du fil, pour un personnel surchargé et trop peu de places

d'hébergement disponible à la clé. Mais c'est avant tout une écoute : une écoute quotidienne pour celui qui demande à pouvoir repasser une nuit en centre, une écoute respectueuse de la dignité de l'autre qui appelle pour la première fois.

Grâce à cela, la nuit et le froid qui l'accompagne arrivant, se mettent en route les unités mobiles, réparties par quartiers, avec

les attentes signalées au 115. Dans le coffre, on ne trouve pas une caverne d'Ali Baba: quelques denrées chaudes, qui servent

plus à établir le contact qu'à remplir les estomacs, et 4 duvets, plus quelques vêtements chauds pour ceux qui n'auront pas la chance d'obtenir un toit pour la nuit. Les équipes sont d'une expérience précieuse : elles connaissent jusqu'à la plaque

d'aération où l'on retrouve les sans-abri, ainsi que ceux qu'il ne faut pas déranger car ne désirant pas de secours, permettant

ainsi d'optimiser le temps disponible pour ceux qui en ont le plus besoin. Elles savent aussi comment aborder les personnes,

les suivre, les orienter dans leurs démarches pour la réinsertion sociale ou simplement pour trouver un toit. Il en ressort donc une expérience grandissante en terme d'humanité. Le Samu Social est à la pointe dans son domaine, alors

quitte à aider les sans-abri c'est lui qu'il faut promouvoir, car la tâche est encore grande et les moyens trop limités pour une

pleine expression de ses capacités.

Chers amis du Samusocial,

Je vous remercie tout d'abord pour votre gentillesse, votre attention, votre altruisme.

Cette nuit fut enrichissante et surtout éducative. J'ai pu entrevoir la réalité des sans abris, avec tout ce qu'elle comporte de

diversité. J'ai surtout essayé de comprendre comment il fallait aborder des personnes désocialisées, ce qu'était le respect de leur dignité.

Toutes vos remarques, vos conseils pour ma pratique future, votre façon de prendre soin de son prochain resteront à mon

esprit au moment de soigner des personnes qui ont quitté notre système.

Encore merci,

Ce qui fût enrichissant pour moi cette nuit fut autant la rencontre avec nos "patients" que celle avec ces "soignants" qui

arpentent les rues de Paris à la recherche de quelqu’un qui aurait besoin de se mettre au chaud, de manger, voir seulement de

parler.

Cette nuit-là, pas question de dormir, puisque je suis de garde au SAMU social de Paris ! Il est 18h30 et je me rends au QG

d'Ivry sur seine. Il fait gris, l'endroit est triste et j'appréhende, mais une fois rentrée, je m'aperçois que l'intérieur n'a rien a voir

avec la façade! L'accueil est très chaleureux et la prise en charge immédiate. Les deux premières heures, nous prenons les appels de sans abris qui cherche un lit pour la nuit. La voix de l'opératrice est

douce et rassurante et elle tente de trouver une solution à chaque cas...

Puis, nous nous dirigeons sur le terrain : la rue. Dans le camion, nous sommes quatre : un chauffeur qui connaît Paris par

cœur, une infirmière psy, une assistante sociale très expérimentée et moi, simple observatrice. Au fur et à mesure que la nuit avance, les tabous et les préjugés tombent et je vois l'humanité, la vraie...

Malgré le peu de moyens financiers accordés a l'organisme, le dévouement et la passion des "maraudeurs" arrivent à

compenser le trop petit budget. La nuit est trop courte et il est déjà temps de rentrer chez moi, déposée à la porte par le

camion blanc et bleu. Quelle belle expérience, merci pour l'initiative.

Arrivée à 18h25 après un trajet peu chaleureux depuis la gare d'Ivry sur Seine, l'ambiance devient nettement plus conviviale

une fois à l'intérieur. Je suis installée en double écoute auprès de L. qui m'explique tous les détails avec un enthousiasme

palpable. W. vient me chercher, il est déjà 20h c'est l'heure du briefing! Grande salle, ambiance décontractée - voire dissipée - tout le monde ou presque semble content d'être là. E. et S. viennent me chercher, je serai avec eux pour la nuit: c'est parti!

Soupes, cafés, thés, chaussettes, sacs de couchage, E., S., moi et mon blouson SAMU Social taille XXL embarquons dans le

camion. Quatre signalements plus tard direction le Centre d'hébergement d'urgence de Montrouge. Le visage de toutes ces

personnes métamorphosé par ce petit bout de bonheur gonfle le cœur et redonne du courage, si tout est lumière tout est éphémère, comme si boire la soupe était boire la Coupe. Ce n'était que le début d'une nuit qui promettait d'être longue...

Impressions sur mon premier SAMU social :

1er Objectif : Localiser le hangar au fin fond dúne rue isolée dÍvry. Accueil par une équipe sympa et très motivée. Tout

d’abord écoute du 115 : témoignages très émouvants de SDF qui ont besoin d’un toit. Ensuite briefing puis affectation à une

équipe. Cést une «nuit blanche» : 2ème objectif localiser les SDF en dérive parmi tous ces fêtards.

3ème objectif: Les convaincre de se laisser aider : pas toujours simple.

Chapeau devant l´équipe. Une belle leçon d´humanité.

153

Pour dire la vérité, je redoutais un peu cette nuit de garde au SAMU social de Paris, j'étais rempli de préjugés, comme par

exemple l'agressivité de certains individus.

Mais une fois la maraude commencée, les choses étaient vraiment différentes, très bonne ambiance, véritable proximité entre tout les membres de l'équipe, comme une famille.

Ce qui m'a marqué est le lien très important entre le personnel du SAMU est les SDF, me faisant remarquer que nous

représentions leur seul lien social, en effet on a pris le temps de leur parler, et souvent on se rend compte que ce n'est que d'un

peu de compagnie dont on besoin ces gens, et pas toujours des soins. Je trouve que nous faire faire une garde au SAMU social est une très bonne initiative, et nous offre la possibilité de profiter

de nos connaissances pour aider.

Alors que la population qui occupe la ville la journée a disparu, la nuit il ne reste qu'eux. Paris s'habille du visage de la misère. On discerne alors plusieurs types de comportements humains. Il ya ceux qui, du haut de leur fenêtre, observent la

misère et se déculpabilisent en appelant le 115, ceux qui apportent leur aide à leurs voisins dans le froid, ceux qui maraudent

et ceux qui ne font rien. Il y a ceux qui viennent de loin et ceux qui sont considérés comme des associables, des

irrécupérables. Une nuit très enrichissante d'un point de vue humain et aussi pédagogique! Merci!

C'était une nuit dans paris 13e; à marauder avec 2 collègues.

C'était une nuit au centre Garel à voir la misère et la tristesse. Ou un homme se tenait au fond de la salle télé; serrant fort 2

poupons dans son manteau... On me dit que ça le rassure...

On me dit qu'il aime beaucoup les enfants...

C’était une nuit devant le panthéon, à discuter dans un abri de bus avec un homme. Manger votre soupe, elle va refroidir...

m'en fous. je préfère discuter avec vous. Il est 2h du matin. Le camion sent mauvais et les collègues ont le sourire.

Bravo.

Une nuit très enrichissante au sein d'une équipe réellement investie, solidaire et chaleureuse partageant volontiers ses connaissances, ses ressentis ainsi que ses différentes expériences.

Une rencontre marquante, parmi d'autres, celle d'un homme, réfugié sous une bâche au fond d'une cour qui insiste pour vous

donner, lorsque vous repartez, "ces quelques livres" pour "quelqu'un d'autre" en échange de la soupe que vous avez apportée

et du moment passé à discuter avec lui. Une expérience profondément humaine qui force le respect et l'admiration envers la solidarité et le dévouement des

différentes équipes et envers ces hommes et ces femmes sans-abri pourtant prêts à partager généreusement avec d'autres le

peu qu'ils possèdent.

Les nuits sur Paris se suivent, et ne se ressemblent pas. De toutes les nuits que j'ai passées sur Paris, celle-ci est celle qui se

distingue le plus des autres. Je me suis vraiment senti utile. J'avais une réelle envie de côtoyer les équipes du Samu social sur

le terrain. Parce qu'aller à la rencontre de SDF, c’est d'abord aller à la rencontre de femmes et d'hommes cassés par la vie.

J'avais une conviction qui est devenue une certitude ce matin : on ne se retrouve pas à la rue par choix. C'est la vie qui vous fout à la rue. Alors, non, la charité n'a pas de camp politique. Elle est au dessus de ces bêtes clivages droite/gauche.

N'empêche que je n'ai jamais été autant de gauche qu'après cette nuit. Enfin, un grand merci aux membres du Samu social

pour leur gentillesse, pour m'avoir immédiatement intégré au sein de l'équipe et traité comme un des leurs. Un grand merci à

M. Emmanuelli pour avoir été l'initiateur de ce projet. Et surtout un grand merci aux "naufragés" dont j’ai croisé la route hier, et qui m'ont raconté leur histoire.

Cette nuit du 20 octobre au Samu social fut une des meilleures gardes que j’ai effectuées pour l’instant, d’abord parce que j’ai

été bien encadrée mais surtout parce que j’ai eu le sentiment d’être utile non pas par le « travail » que j’ai fourni mais simplement du fait de ma présence. Un geste, une poignée de main, un sourire, des paroles réconfortantes n’ont jamais été

aussi importants à réaliser pour moi. Au-delà de ce côté émotionnel que l’on a tendance à mettre de côté au quotidien à

l’hôpital, cette nuit m’a permis de découvrir concrètement les problèmes de santé rencontrés par les sans-abris et leurs

difficultés d’accès aux soins. Je souhaitais souligner l’accueil, la gentillesse et la considération apportés par les équipes du Samu qui réalisent un travail admirable. En 1ère partie de soirée, mon rôle ne s’est pas limité qu’à l’écoute des appels

puisque j’ai eu la chance d’en traiter un. Ensuite, j’ai particulièrement apprécié la place à l’arrière du camion qui m’a permis

de recueillir les témoignages et les histoires de ces personnes en difficulté. Cependant, j’avoue que de voir des femmes à la

rue fut une réalité plus difficile à « avaler ». Ainsi, j’encourage fortement la poursuite de ce stage pour les promos à venir (plusieurs nuits seraient peut-être plus profitable à mon goût). Il permettra aux étudiants (surtout ceux de milieu socialement

favorisé) une prise de conscience de la misère existante et donc de la prise en charge des problèmes médicaux qui en

découlent. En conclusion, je pense que ce stage a permis de me rappeler le caractère humain de notre métier qui malgré ce qu’on en pense ne relève pas que du domaine technique.

Ma nuit au SAMU Social fut très enrichissante à plusieurs points de vue. Tout d’abord elle m’a permis de me rendre compte

de l’immense organisation mise en œuvre, que ce soit au niveau technique ou humain, de toute l’infrastructure qu’il y a derrière le sigle SAMU Social (je n’imaginais pas qu’il y eut autant de monde qui y travaillait), de la coordination parfaite

entre la régulation (réception des appels), les EMA et les centres d’hébergement. J’ai visité l’un d’eux, le centre Garel, et je

n’imaginais pas que ce fut aussi accueillant et chaleureux, tout est fait pour que les sans-abris puissent manger à leur faim, se

divertir (TV, bibliothèque), dormir au chaud dans un lit avec de vrais draps, se laver et se doucher… Ensuite, l’équipe était très chaleureuse et très ouverte. Elle a pris le temps de répondre à toutes mes questions et de m’expliquer en quoi consistaient

154

la front line, la back line, la maraude, le signalement…. Enfin et surtout cette garde m’a permis de prendre conscience de

l’extrême détresse sociale, médicale et psychologique dans laquelle vivent les sans-abris. Ce qui m’a le plus marquée, c’est

ce froid glacial dans lequel ils passent la nuit. Bien sur je m’en étais fait une idée (l’actualité ne parle que de cela dans les journaux, à la télévision en ce moment) mais le vivre en vrai est tout à fait autre chose. J’ai observé puis mis en pratique les

techniques d’approche, les manières d’entrer en contact (s’accroupir, se présenter…) pour créer un lien de confiance avec les

sans-abris. Je pense qu’il serait très bénéfique pour chacun (et pas seulement pour les étudiants en médecine) de passer au

moins une nuit au SAMU Social, cela changerait le regard de la société sur les sans-abris. En conclusion, ce fut une formidable expérience humaine

Lors de ma garde au Samu social que j'ai assurée la nuit du 15 mars 2009 j'ai pu avant tout prendre conscience du fait que la

population des sans abris était un condensé des divers problèmes sociaux, médicaux et parfois politiques auxquels peut être confrontée la population dans son ensemble. J'ai découvert que les sans abris ont souvent un parcours personnel complexe,

spécifique et unique (mélange de pathologies mentales, précarité de l'emploi, problèmes de maltraitance... sans compter les

réfugiés sans papiers) et qu'ils mériteraient tous une résolution au cas par cas de leur situation d'urgence. Enfin, j'ai apprécié

le professionnalisme et le tact dont fait preuve chaque intervenant qu'il soit infirmier, assistante sociale ou même chauffeur devant toute situation.

J'avais déjà croisé des sdf, des clochards ou seulement des personnes errant la nuit à Paris, mais en allant au Samu social je

n'étais plus un parisien perdu comme tant d'autres à 5h du matin, mais quelqu'un qui pouvait proposer son aide, sa conversation, un café ou du réconfort. Ce que fait le Samu social, c'est bien plus que de garder les gens en vie par de froides

nuits d'hiver, c'est surtout leur montrer qu'ils existent dans ce monde de fous, que des personnes veillent sur eux, les

connaissent et s'intéressent à eux. Et puis on y voit de tout: des couples, des femmes seules, des sdf beurrés, moins beurrés,

des sans-papiers, des avec-papiers, des travailleurs, et c'est cette diversité qui est à la fois effrayante et fascinante. Un m'a tout particulièrement marqué: il nous a décrit ses pensées qui portaient sur le spirituel et l’"indéfinissable" et sur le moment, je me

suis dit qu'il était extraordinaire que cette personne, isolée, dont on venait de voler le sac, et qui malgré tous les soucis et

problèmes que lui posent la vie, continue et soit capable de voir au delà de lui-même. Il y a en a aussi quelques uns, rares, qui

je crois, se sont désociabilisés et retrouvés dans les pires problèmes financiers, uniquement parce qu'il ne pouvait pas vivre dans un monde, qui, somme toute, n'est pas moins excessif, malsain, désorganisé, inorganique ou inhumain que la rue. Entre

un homme seul dans la rue et un autre dans le RER A aux heures de pointe (qui y est tout aussi seul), il n'y a pas beaucoup de

différences. Ce fut une nuit vraiment enrichissante, et il faut saluer le travail des gens qui y participe: infirmiers, travailleurs

sociaux et chauffeurs.

Cette nuit un peu particulière (31 décembre) a été très enrichissante. J'ai découvert des gens très ouverts et j'admire leur

dévouement face aux plus démunis. J'ai appris aussi à regarder les sdf d'une autre manière, plus humaine et plus proche. Deux

m'ont particulièrement marqués : ils s'étaient fait une belle couche avec les sacs de couchages étalés sur le trottoir avec soin, entre deux arbres desquels ils avaient suspendu une corde avec des petits chapeaux de fête, des serpentins et des guirlandes

accrochés. Ils avaient disposé sur leurs couvertures plein d'objets de fête parmi des objets quotidiens, cela ressemblait à une

mini-exposition festive. Ils mangeaient au milieu de tout ca des tranches de saumon fumé sur des petits toasts ronds. Le

résultat était merveilleux : plein de couleurs et de fête avec si peu de chose. Le plus beau était de sentir ces gens heureux. Je n'oublierais jamais cette image.

De l'écoute des appels au 115 à la rencontre des personnes en difficultés, cette expérience au SAMU SOCIAL permet

d'appréhender en quelques heures la détresse de ces personnes fragilisées et l'ampleur du travail des équipes du SAMU SOCIAL. Des remerciements, des bribes de vie racontées, du désespoir, de la résignation, des corps cassés... Des femmes

seules, des familles à la rue... La vétusté des locaux des centres d'hébergement, qui permettent malgré tout de dormir dans un

lit, d'avoir un repas chaud et un peu de chaleur humaine...Le sentiment de faire peu, le sentiment qu'il faudrait plus de temps

et de moyens pour espérer en aider quelques uns... Cette nuit au SAMU SOCIAL permet de se rappeler la précarité dans laquelle certains vivent, que cette précarité touche aussi les femmes, les jeunes, des familles, que c'est souvent une précarité

subie que l'alcool permet souvent de mieux supporter. Cette nuit au SAMU SOCIAL est une expérience humaine

indispensable.

Cette nuit au Samu Social de Paris fut très enrichissante, particulièrement sur le plan humain. Elle permet de se confronter à

la réalité de la rue, et d'aller au-delà de certains préjugés. Par la même, cette expérience me parait d'un intérêt certain pour

tout étudiant en médecine. Certains moments me resteront en mémoire, comme cette longue discussion avec un SDF dans le

véhicule de notre Equipe Mobile d'Aide. Il finit par me dire qu'il est heureux que je l'écoute, mais surtout, que je lui réponde...! Il se met alors à chanter, me faisant deviner à chaque air le nom de l'artiste! Je compris alors l'état d'isolement

dans lequel il devait être... et le rôle essentiel que joue le Samu Social en luttant contre l'exclusion. Enfin, cette expérience

n'aurait pas été si réussie si l'accueil par l'équipe à Ivry n'avait pas été aussi chaleureux et professionnel.

Merci beaucoup pour cette soirée très enrichissante ! Une nuit d'observation et de dialogue m'a permis de découvrir les

logiques de pensée, si divergentes des nôtres, et les différents modes de vie des clochards, loin de tous les préjugés que je

m'étais construits à leur sujet. Le Samu social est une structure rassurante face à la dureté de cette réalité, de leur marginalité exposée à notre indifférence, car elle permet de maintenir un lien humain, simple et sincère. Désormais, je saurais mieux

comment parler à un clochard (notamment aux urgences), et lui présenter cette alternative imparfaite mais réelle qu'est le 115.

Merci beaucoup aux équipes pour leur accueil et leur chaleur !

155

Une nuit, dans Paris. Un camion vide à 21h00, et puis, le ramassage commence. Petit à petit, on découvre des êtres exclus.

Exclus certes, mais pas moins humains. D'abord la peur de l'étrange nous saisit. Et puis disparaît. Les sans-abris

redeviennent, à nos yeux, "normaux". Sans le sou, sans l'abri, sans chaussures, sans rien. Ils s'exposent à nous au plus bas de la condition humaine. Avec une humilité admirable. L'équipe réalise un travail hors du commun. Des personnes généreuses, à

l'image d'une mère qui secourait ses petits. Car, au fond, la leçon est bien là. Apprendre à aider, au-delà des connaissances,

au-delà de l'amitié : secourir pour être pieux, et s'aider un peu soi-même en aidant les autres.

Cette expérience unique a été plus qu’enrichissante et intéressante. J’ai découvert physiquement un « deuxième monde », ce

monde de la rue, et j’ai eu la chance d’avoir pu apporter un petit répit, un peu de chaleur humaine, de réconfort, et d’aide à

ces personnes en détresse et parfois même en souffrance. Durant cette nuit, j’ai également visité un centre d’hébergement

(Montrouge), guidée par Alain (un SDF) où j’ai pu converser avec ces gens, ce qui m’a profondément marqué et touché. Je remercie sincèrement toute l’équipe du SAMU SOCIAL qui m’a guidé hier soir et tient à leur rendre un vibrant hommage

pour leur générosité et dévouement quotidien ainsi que pour m’avoir fait partager ce moment frappant de sensibilité et

solidarité humaine, qui restera pour toujours gravé dans ma mémoire.

Cette nuit passée avec le SAMU SOCIAL m'a ouvert les yeux sur pas mal de choses. D'une part, la misère omniprésente si

proche de nous, et qui en temps normal, nous laisse (trop) souvent indifférents. D'autre part, l'importance, la gentillesse et le

dévouement de ces équipes qui, toutes les nuits, arpentent les rues afin d'aider les plus démunis. Enfin, la difficulté pour ces

gens de se faire entendre par les équipes médicales, aux Urgences notamment, ou les priorités des uns ne correspondent pas forcément aux impératifs des autres... Je me souviens ainsi de ce démuni blessé à la main, que nous avons recueilli au cours

de la nuit, et qui, pour une fois accepta de se rendre avec le SAMU SOCIAL aux Urgences. Pour les équipes hospitalières, il

n'a pas représenté une priorité médicale, alors que pour les EMA, il s'agissait d'une occasion unique de procurer enfin des

soins a cet individu, qui dans le cas contraire risquait de retourner à la rue et de s'exposer aux complications de sa blessure...En temps que futur médecin, c'est cette dernière leçon que je tenterai de retenir toute ma vie.

Soirée riche en informations et découvertes qui m'a montré un métier difficile et admirable et qui m'a permis de voir

une réalité passée trop souvent inaperçue par notre indifférence à l'égard de ces personnes démunies. De nombreux évènements m'ont marqué comme la grande quantité d'appels des SDF pour trouver un hébergement pour la nuit et qui

parfois sont "non pourvues", la visite d'un hébergement avec un confort et une hygiène insuffisants mais indispensables,

le nombre de personnes ayant des problèmes de santé et enfin la difficulté du métier qui a un rôle social, psychologique et

médical dans des situations compliquées et parfois violentes.

Cette nuit au Samu Social de Paris, fut une nuit chargée en découverte.

Découverte des moyens et surtout du manque de ceux ci) qu'ont les Travailleurs Sociaux pour aider les personnes en

difficultés. Découverte de cette petite communauté qui malgré leurs moyens (très) limités apportent réconfort, chaleur et un certain lien a des personnes en situation d'associalisation. Découverte des difficultés des Travailleurs Sociaux à trouver des

places, mais surtout d'en refuser par manque de centre d'hébergement. Découverte des personnes vivant dans la rue dans leur

diversité d'origine mais surtout d’histoire. Découverte d'un établissement qui, quasi dans l'anonymat, aide sans relâche ce que

la société préfèrerait oublier. La Découverte fut au Rendez-vous, dans ses bons et ses mauvais cotés

Première nuit au Samu social, beaucoup d'appréhension, rapidement dépassée par la nécessité d'agir, de tendre la main. Les

histoires recueillies sont moches, il est étonnant de voir la facilité et rapidité avec laquelle les gens se retrouvent dans la

misère, c'est la dégringolade : factures impayées qui s'accumulent, les huissiers... puis l'hospitalité des amis et enfin la honte, d'être le parasite, celui qui gène, "j'ai toujours travaillé" te disent certains... La retraite payée trop tard, en attendant il faut se

débrouiller, continuer à se lever.... La nuit, la ville est peuplée par d'autres, les invisibles, ceux qui se cachent, que l'on évite,

ceux qui d'eux même s'excluent. C'est un autre monde et les équipes ne le connaissent que trop bien, chacun sait où il dort, où

celui-ci cuve mais il y a toujours une parole, ou du réconfort, chacun trouve sa petite place.... Moi je dis chapeau.

Dès les premières minutes, l'équipe a su me mettre à l'aise et m'a intégré comme membre à part entière dans leur équipe.

Habitée par quelques appréhensions avant le départ, cette soirée m'a permis de revoir tous mes préjugés sur les sdf... Du lien

créé avec eux à la satisfaction de pouvoir les rendre heureux le temps d'un café ou d'une simple discussion, en passant par la frustration d'être impuissant face à certaines situations, j'ai été de découverte en découverte tout au long de la nuit! J'admire

vraiment le travail effectué par les équipes du SAMU Social sur le terrain mais aussi depuis leurs bureaux où elles gèrent

toutes les demandes du 115. Malheureusement il est dommage qu'il manque des infrastructures d'hébergement sur Paris pour

répondre à la demande importante... Mon souvenir le plus marquant de cette soirée sera les nombreuses discussions que j'ai pu avoir avec les Sdf que ça soit dans la rue ou au CHUS Yves Garel. En effet c'est la première fois que je prends le temps de

m'intéresser vraiment à ces personnes, à leur histoire et c'est une vraie leçon de vie que de s'y intéresser...

156

Annexe 3 : Répartition des 47 lemmes sur les deux axes factoriels, sous formes de

nuage.

157

Annexe 4 : Questionnaire

Urgences sociales

1. Vous êtes ?

Une femme

Un homme

*

2. Quel âge avez-vous ?

Quel âge avez-vous ?

*

3. Vous êtes en :

DCEM2

DCEM3

DCEM4

Interne

*

4. Votre faculté de médecine est :

Paris 5

Paris 6

Paris 7

Paris 11

Paris 12

Paris 13

UVSQ

Autre (veuillez préciser)

*

5. Votre expérience dans l'humanitaire ou le social :

Aucune expérience particulière

Expérience courte (1 jour ou moins)

Expérience moyenne (entre 1 à 30 jours)

Expérience plus importante (> 30 jours)

Précisez très brièvement

*

6. Pensez-vous à l'avenir travailler dans l'humanitaire ou le social ?

Non Oui peut-être Oui certainement

Sur une courte période (1

jour ou moins) Sur une période moyenne

(entre 1 et 30 jours) Sur une période plus

longue (> 30 jours) Précisez (si vous le souhaitez)

158

*

7. Avez-vous réalisé un stage d'externe dans un Service d'Accueil des Urgences ?

Oui

Non

*

8. Selon vous, une personne sans domicile fixe en état d’ivresse aigue (en rapport une intoxication alcoolique aiguë) doit-elle être

prise en charge au service d’accueil des urgences de l’hôpital ?

Oui

Non

9. Une personne sans-abri alcoolisée sur la voie publique, non dangereuse pour elle-même ni pour les autres doit :

Etre emmenée de force dans un service d’accueil des urgences

Etre emmenée de force vers une structure adaptée

Etre laissée sur place

Faire l’objet d’un signalement aux forces de l’ordre

Faire l’objet d’un signalement aux structures d’urgences sociales

Autre (veuillez préciser)

10. Le numéro d'appel de l'urgence sociale en France est le :

Je ne sais pas

J'indique le numéro

*

11. La dernière fois que vous avez conversé avec une personne SDF remonte à ?

Moins d'une semaine

Moins d'un mois

Moins d'un an

Entre 1 et 5 ans

Il y a plus de 5 ans ou jamais

12. En tant qu’étudiant en médecine, avez-vous déjà eu l’envie d’aller au devant d’une personne SDF dans la rue sans avoir osé le

faire ?

Non

Oui, rarement

Oui, fréquemment

13. Parler avec un SDF vous paraît :

Très difficile

Difficile

Facile

Très facile

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14. A propos des SDF et de votre empathie à leur égard :

Je connais bien les SDF et cette connaissance me rend plutôt empathique

Je connais bien les SDF et cette connaissance me rend plutôt peu empathique

Je connais peu les SDF mais je me sens plutôt empathique

Je connais peu les SDF mais je me sens plutôt peu empathique

Je ne sais pas encore ce que l'on entend par "empathique"

*

15. Une personne SDF vous tutoie dans la rue. Pour montrer votre intérêt et votre proximité envers cette personne, il convient de la :

Tutoyer

Vouvoyer

16. Il existe en Ile de France la possibilité d’admettre un patient SDF dans une structure d’hébergement avec soins infirmiers ?

Oui

Non

*

17. Des assistants sociaux patrouillent la nuit dans les rues parisiennes pour venir en aide aux exclus :

Vrai

Faux

*

18. A Paris, il y a suffisamment de places d’hébergement d’urgence, en temps normal, pour les personnes sans-abris de la capitale :

Vrai

Faux

*

19. Il existe en région parisienne un fichier informatisé de suivi des personnes sans-abris :

Vrai

Faux

20. Si vous souhaitez connaitre les réponses de vos collègues à l'ensemble du questionnaire, répondez à cette question

J'aimerais connaître les résultats et je contacterai Céline directement ([email protected])

J'aimerais connaître les résultats et j'indique mon adresse mail (ne sera pas utilisé pour autre chose)

21. Quels sont les personnes qui selon vous ont participé à la mise en place du Samu Social :

L'Abbé Pierre

Dr Xavier Emmanuelli

François Mitterrand

Jacques Chirac

22. Connaissez vous précisément la signification des sigles suivants ?

Oui Non

EMA

BAPSA

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Oui Non

PSPM

SAMU

Si vous souhaitez faire un commentaire

*

23. Un médecin est toujours présent dans les camions du Samu social de Paris qui sillonnent la capitale :

Vrai

Faux

24. Le Samusocial de Paris est une branche du Samu de Paris :

Vrai

Faux

*

25. A propos de l’urgence sociale, vous êtes :

Très concerné

Concerné

Peu concerné

Pas du tout concerné

*

26. Avez-vous déjà participé à une maraude ?

Oui

Non

Je ne sais pas ce que c'est

*

27. Pensez-vous que l’urgence sociale doive faire l’objet d'un enseignement au cours des études médicales ?

Oui

Non

28. Si vous voulez faire un ou plusieurs commentaires, n'hésitez pas.

UN GRAND MERCI A VOUS

Si vous voulez faire un ou plusieurs commentaires, n'hésitez pas. UN GRAND MERCI A VOUS

Terminé

161

Résumé

Introduction

L’épidémiologie de la population des sans-domiciles fixes est assez difficile à appréhender au

vu de la rareté des enquêtes disponibles. On estime en France qu’il y aurait au moins 90 000

personnes à ne disposer d’aucun toit. Comparativement aux autres formes de précarité, la

précarité au logement est liée de façon indépendante à un accès limité aux soins. Ces chiffres

ont conduit, dans les années 90, sous l’impulsion du Dr Xavier Emmanuelli, à la création du

Samu Social de Paris. Cette structure gère le 115, numéro d’appel gratuit, pour signaler des

personnes en difficulté dans la rue, et mobilise des Equipes Mobiles d’Aide, maraudant auprès

des sans-abris dans les quartiers parisiens afin de leur venir en aide. Depuis 2008, la Faculté

de Médecine Pierre et Marie Curie a mis en place, sous l’impulsion du Pr Alexandre Duguet,

un stage obligatoire à l’attention des étudiants en DCEM2, au cours du pôle d’enseignement

« Urgences-Réanimation ». Ce stage est constitué d’une nuit d’observation au Samu Social de

Paris. Les étudiants participent ainsi à l’écoute des appels du 115 et à la maraude en intégrant

une Equipe Mobile d’Aide, validant leur garde par la rédaction d’un commentaire libre.

L’objectif de ce travail est de prouver qu’une expérience ciblée peut être bénéfique pour

l’étudiant en médecine, tant en terme de connaissance institutionnelle qu’en terme d’empathie

et d’humanité, nécessaires dans notre profession.

Méthodes

Analyse descriptive textuelle de 445 commentaires recueillis sur 18 mois. Réalisation d’une

enquête prospective sur les connaissances des étudiants d’Ile-de-France sur l’urgence

sociale au moyen d’un questionnaire diffusé au cours des mois de mars et avril 2011.

Résultats

L’étude des 445 commentaires recueillis par statistique textuelle permet d’identifier un certain

nombre de typologies d’étudiants. Les étudiants expriment majoritairement l’émotion

ressentie (vocabulaire ayant trait au lien, à la joie…). On observe deux typologies d’étudiants,

s’opposant selon qu’elles expriment la prise en charge médicale ou au contraire la prise en

charge sociale (les deux ne semblant pas être intriquées). On retrouve ensuite des expressions

minoritaires mais intenses relatives au caractère contraint du stage, qui reflètent

l’appréhension de la misère et de la violence qui l’accompagne.

L’étude prospective concernant les étudiants en médecine d’Ile de France montre que les

étudiants ayant bénéficié de l’intervention « Samu Social de Paris » ont une meilleure

connaissance de l’institution et de la prise en charge sociale. Cette étude souligne ensuite la

difficulté des étudiants en médecine à communiquer avec la population des sans-domiciles

fixes Cette étude met aussi en avant la demande forte des étudiants à bénéficier d’un

enseignement spécifique sur les urgences sociales.

Discussion

La formation des étudiants à la prise en charge de l’urgence sociale et de la précarité nous

semble à ce jour très insuffisante au cours des études médicales. La demande des étudiants

interrogés semble cependant forte. L’expérience menée à la Faculté de Médecine Pierre et

Marie Curie apparaît enrichissante pour les étudiants. Cet enrichissement est exprimé par les

étudiants dans leurs commentaires de manière variée, avec souvent une composante

émotionnelle forte. Ceci nous incite à poursuivre l’expérience et si possible à l’étendre à

l’ensemble des facultés de la région et du territoire. Par ailleurs, ce travail souligne

l’importance de la difficulté des étudiants en médecine à communiquer avec la population des

sans-domiciles fixes. Cette difficulté entrave de façon certaine l’établissement d’une relation

médecin-malade de qualité. Dans le même objectif d’humanité et d’empathie, d’autres terrains

de stages pourraient être proposés afin d’améliorer la prise en charge globale de tout type de

patient par nos futurs médecins.

Mots-clés

Etudes médicales ; Inégalités sociales ; Précarité ; Samu Social ; Santé publique ; Analyse

textuelle.

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