UNIVERSITE PARIS 12 VAL-DE-MARNE FACULTE …doxa.u-pec.fr/theses/th0601989.pdf · Au Dr...
49
1 UNIVERSITE PARIS 12 VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ************************************** ANNEE 2010 N° THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline ANESTHESIE-REANIMATION Présentée et soutenue publiquement le 29 septembre 2010 à Paris Par Serge Carreira Né le 19 juin 1979 à Alfortville Titre : Prise en charge de l’arrêt cardiaque réfractaire extra-hospitalier à l’aide d’une assistance circulatoire de type ECMO (oxygénation par membrane extra- corporelle) Président de thèse Pr Olivier Langeron Directeur de thèse Dr Morgan Le Guen Signature du Le conservateur de la bibliothèque universitaire Cachet de la bibliothèque universitaire Président de thèse
Transcript of UNIVERSITE PARIS 12 VAL-DE-MARNE FACULTE …doxa.u-pec.fr/theses/th0601989.pdf · Au Dr...
1
UNIVERSITE PARIS 12 VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
**************************************
ANNEE 2010 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline
ANESTHESIE-REANIMATION
Présentée et soutenue publiquement le 29 septembre 2010
à Paris
Par Serge Carreira
Né le 19 juin 1979 à Alfortville
Titre :
Prise en charge de l’arrêt cardiaque réfractaire extra-hospitalier à l’aide d’une
assistance circulatoire de type ECMO (oxygénation par membrane extra-
corporelle)
Président de thèse Pr Olivier Langeron Directeur de thèse Dr Morgan Le Guen Signature du
Le conservateur de la bibliothèque universitaire Cachet de la bibliothèque universitaire
Président de thèse
2
A la mémoire de mon grand-père parti trop tôt, à mes grands-parents
A Cati
A mes parents, mon frère, ma famille
A tous ceux qui me sont chers
3
Remerciements
Au Professeur Olivier Langeron,
Merci d’avoir accepté de présider cette thèse, de m’avoir soutenu et de m’éclairer par votre
confiance et vos conseils
Au Dr Morgan Le Guen,
Tu es à l’origine de cette thèse. Merci de m’avoir accompagné dans son écriture avec une
patience et une disponibilité infinie.
Au Pr Bruno Riou,
Merci pour l’aide majeure que vous avez apporté à l’aboutissement de ce projet et pour la
rigueur intellectuelle que vous transmettez.
Au Dr Armelle Nicolas-Robin,
Merci de m’avoir accueilli dans ce projet, merci pour ton humanité et ta chaleur.
Au Drs Mathieu Raux et Alexandre Demoule,
J’aimerais un jour vous arriver un jour à la cheville.
Au Pr Jean Chastre,
Merci d’avoir accepté de participer à ce jury de thèse et de m’avoir montré que ce sont les
détails qui font la grandeur d’une œuvre.
Au Pr Alexandre Duguet,
Merci d’avoir accepté de participer au jury de cette thèse et de m’accueillir dans votre
équipe.
Au Dr David Barouk,
Merci d’ avoir réconcilié le bon sens et la statistique.
Au Dr Charles-Edouard Luyt,
Merci pour ta bonne humeur. Merci de transformer la complexité en évidence.
Au Dr Liliane Bodin,
Dont la patience et la dévotion permettent d’enseigner aux pires des garnements.
Au Dr Brocas Elsa,
Merci pour votre enseignement patient depuis maintenant plusieurs années.
Au Dr Dru Michel,
Merci de m’avoir toujours soutenu.
4
SOMMAIRE
Sommaire ............................................................................................................................................... 4
Glossaire des abréviations utilisées dans le texte .................................................................................. 6
Table des tableaux.................................................................................................................................. 7
Table des illustrations ............................................................................................................................ 8
Résumé ................................................................................................................................................... 9
1. INTRODUCTION ........................................................................................................................... 10
1.1Epidémiologie de l’arrêt cardio-respiratoire ............................................................................... 10
1.2 Principes de l’assistance circulatoire ......................................................................................... 11
1.3 Rationnel de l’étude ................................................................................................................... 13
2. Matériels et méthodes ...................................................................................................................... 14
2.1 Description et objectifs de l’étude ............................................................................................. 14
2.2 Population d’étude ..................................................................................................................... 14
2.2.1 Critères d’inclusion ............................................................................................................. 14
2.2.2 Critères d’exclusion ............................................................................................................ 15
2.2.3 Critères de sortie du protocole ............................................................................................ 15
2.2.4 Dates d’inclusion ................................................................................................................ 15
2.3 Données recueillies .................................................................................................................... 16
2.4 Avis du Comité pour la protection des personnes en recherche biomédicale (CPP) ................. 16
2.5 Prise en charge chirurgicale à l’arrivée du patient ..................................................................... 17
2.6 Prise en charge médicale à l’arrivée du patient ......................................................................... 18
2.7 Prise en charge médicale des 48 premières heures .................................................................... 20
2.8 Statistiques ................................................................................................................................. 20
3. Résultats ........................................................................................................................................... 21
3.1 Caractéristiques de la population d’étude .................................................................................. 21
3.2 Etiologies supposées des arrêts cardiaques ................................................................................ 23
3.3 Délais de prise en charge ........................................................................................................... 23
5
3.4 Examen clinique à l’arrivée dans le service ............................................................................... 26
3.4.1 Examen neurologique à l’admission ................................................................................... 26
3.4.2 Température corporelle à l’admission ................................................................................ 26
3.5 Données biologiques .................................................................................................................. 26
3.6 Comparaison des patients survivants et décédés à la 24e heure ................................................. 29
3.7 Données hémodynamiques ........................................................................................................ 30
3.8 Administration de produits sanguins labiles .............................................................................. 30
3.9 Thrombolyse pré-hospitalière .................................................................................................... 30
3.10 Coronarographie et revascularisation coronaire ...................................................................... 30
3.10 Causes des décès ...................................................................................................................... 31
3.11 Survie et évaluation neurologique des survivants .................................................................... 31
4. Discussion ........................................................................................................................................ 32
4.1 Revue de la littérature ................................................................................................................ 33
4.1.1 Place de l’assistance circulatoire dans la réanimation des AC intra-hospitaliers ............... 33
4.1.2 Place de l’assistance circulatoire dans la réanimation des AC extrahospitaliers ................ 34
4.2 Obstacles au succès d’un algorithme de prise en charge de l’ACR extra-hospitalier à l’aide
d’une assistance circulatoire ............................................................................................................ 37
4.2.1 Contraintes structurelles...................................................................................................... 37
4.2.2 Physiologie et limites du massage cardiaque externe ......................................................... 38
4.2.3 Acidose métabolique et réversibilité de l’arrêt cardiaque................................................... 39
4.2.4 Impact de l’ischémie et de la reperfusion sur la réanimation de l’arrêt cardiaque ............. 40
4. 3 Limites de l’étude ..................................................................................................................... 42
4.3.1 Hypothermie thérapeutique pendant l’assistance circulatoire des AC réfractaires ............ 42
4.3.2 Revascularisation myocardique sous assistance circulatoire .............................................. 43
4.3.2 Limites méthodologiques ................................................................................................... 44
5. CONCLUSION ................................................................................................................................ 45
6. Bibliographie.................................................................................................................................... 46
6
Glossaire des abréviations utilisées dans le texte
ACR : Arrêt Cardio-Respiratoire
CEE : Choc Electrique Externe
CEC : Circulation Extra-Corporelle
DSA : Défibrillateur ou défibrillation Semi-Automatique
ECLS : Extra Corporeal Life Support
ECMO : Extra Corporeal Membrane Oxygenation
EP : Embolie Pulmonaire
FV : Fibrillation Ventriculaire
IV : Intra-Veineux
MCE : Massage Cardiaque Externe
Min : Minute
PPC : Pression de Perfusion Coronaire
RACS : Reprise d’Activité Circulatoire Spontanée
RCP : Réanimation Cardio-Pulmonaire
SAMU : Service d’Aide Médicale d’Urgence
SSPI : Salle de Surveillance Post-interventionnelle ou Salle de Réveil
TV : Tachycardie Ventriculaire
7
Table des tableaux
Tableau 1. Principales indications de l’ECMO (d’après Blayac, SFAR 2010) ................................... 12
Tableau 2. Mise en condition des patients à l’arrivée en SSPI ............................................................ 19
Tableau 3. Caractéristiques de la population d’étude .......................................................................... 22
Tableau 4. Délais de prise en charge avant canulation ........................................................................ 25
Tableau 5. Données biologiques mesurées à l’admission .................................................................... 28
Tableau 6. Comparaison des patients ayant survécu plus et moins de 24 heures ................................ 29
Tableau 7. Etudes évaluant l’intérêt de l’assistance circulatoire dans la prise en charge des ACR
intra-hospitaliers .................................................................................................................................. 35
Tableau 8. Etudes évaluant l’intérêt de l’assistance circulatoire dans la prise en charge des ACR,
incluant des patients victimes d’ACR extra-hospitaliers ..................................................................... 36
8
Table des illustrations
Figure 1. Distribution des valeurs de no flow, low flow, ETCO2, pH artériel, lactacidémie et kaliémie
à l’admission (n=51). Les barres verticales indiquent les seuils de no flow ( 5 min), low flow ( 100
min), et ETCO2 (≥ 10 mmHg) des recommandations françaises sur les indications d’assistance
circulatoire dans le cadre des AC extra-hospitaliers . .......................................................................... 24
Figure 2.Relation entre le délai effondrement-ECMO et la lactacidémie artérielle. ........................... 27
9
RESUME
Introduction :
Des résultats encourageants ont été obtenus dans la réanimation des arrêts cardio-respiratoires (ACR)
intra-hospitaliers à l’aide de techniques d’assistance circulatoire.
L’objectif de cette étude était d’évaluer la faisabilité d’un algorithme de prise en charge de l’ACR
réfractaire extra-hospitalier incluant une assistance circulatoire de type ECMO (oxygénation par
membrane extra-corporelle).
Matériels et méthodes :
Etude prospective, observationnelle, monocentrique conduite au sein de la Salle de Soins Post-
Interventionnelle (SSPI) du Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière (GHPS). Tous les patients victimes
d’un ACR extra-hospitalier (non hypothermique) survenu devant témoin et ayant été pris en charge
à l’aide d’un dispositif de massage cardiaque automatisé puis d’une assistance circulatoire de type
ECMO ont été inclus.
Résultats :
Cinquante et un patients successifs (âge moyen, 42±15 ans) ont été inclus. Le délai médian entre
l’effondrement et le massage cardiaque était de 3 [25-75e interquartile : 1-6] min et la durée médiane
de massage cardiaque était de 120 [102-149] min.
Le rythme cardiaque initial était respectivement une fibrillation ventriculaire (63%), une asystolie
(29%) ou une dissociation électro-mécanique (8%).
Au 28e jour de suivi, 2 (4%) patients étaient vivants. Au 6
e mois de suivi, ces patients ne
présentaient pas de séquelle neurologique grave (Glasgow outcome scale ≥ 4).
Les causes de décès sous assistance circulatoire étaient une défaillance multiviscérale (47%), une
mort encéphalique (20%) ou un choc hémorragique (14%).
La majorité des patients (90%) est décédée en moins de 48 heures.
Conclusion :
Compte tenu du faible taux de survie observé, les indications d’assistance circulatoire devraient se
restreindre à une population rigoureusement sélectionnée.
10
1. INTRODUCTION
1.1Epidémiologie de l’arrêt cardio -respiratoire
En France, 50 000 décès par an sont secondaires à un arrêt cardio-respiratoire (ACR) extra-
hospitalier1. L’incidence de cette maladie est de 55 cas par an pour 100 000 habitants et sa survie est
d’environ 5 % 2-4
.
La mortalité de l’ACR est principalement extra-hospitalière puisque chaque minute d’arrêt
circulatoire s’accompagne d’une augmentation de la mortalité de 10% puis intra-hospitalière
puisque parmi les patients qui reprennent une activité circulatoire spontanée (RACS), seuls 40%
sortent vivants de l’hôpital 4.
Enfin, parmi les survivants, seuls 30% ne présentent pas de séquelle neurologique fonctionnelle.
Sur le plan étiologique, une coronaropathie est la cause de l’ACR pour 80% des patients de plus de
40 ans. Chez les patients plus jeunes, l’ACR est le plus souvent la conséquence d’une cardiopathie
congénitale (cardiomyopathie dilatée, hypertrophique, ou rythmique, anomalie du segment QT,
syndrome de Brugada, syndrome de repolarisation précoce).
Sur le plan thérapeutique, 50 années de recherche ont permis le développement du massage
cardiaque externe (MCE), de la défibrillation et de l’hypothermie thérapeutique mais aussi du
concept de chaine de survie et l’enseignement au grand public des techniques de réanimation cardio-
pulmonaire (RCP).
Plus récemment, des améliorations des techniques réalisées dans le domaine de la circulation extra-
corporelle (CEC) ont permis d’obtenir des résultats encourageants dans la réanimation des arrêts
cardiaques intra-hospitaliers mais à ce jour, la place de ces techniques dans la prise en charge des AC
extra-hospitaliers reste à définir 5.
11
1.2 Principes de l’assistance circulatoi re
Le concept d’assistance circulatoire englobe un ensemble de dispositifs mécaniques visant à corriger
les situations d’insuffisance circulatoire aiguë afin de maintenir un transport artériel tissulaire en oxygène
suffisant pour le métabolisme cellulaire aérobie.
L’assistance circulatoire peut s’inscrire sur une période courte ou longue selon que l’on attende une
récupération myocardique, une transplantation cardiaque ou encore une assistance définitive.
Plusieurs types de machines d’assistance existent que l’on peut classer selon leur principe de
fonctionnement (pompes centrifuges et ventricules pneumatiques), le type d’assistance (mono ou
biventriculaire), le site d’implantation (canulation centrale ou périphérique) et la durée prévue
d’assistance (courte ou prolongée).
En situation d’urgence, l’assistance circulatoire de première ligne est le plus souvent une pompe
centrifuge implantée dans le triangle de scarpa et délivrant une assistance circulatoire artério-veineuse de
type fémoro-fémorale. Le sang est prélevé dans la veine cave inférieure puis restitué dans l’artère
fémorale (à contre-courant). La masse sanguine prélevée par la pompe ne traversant pas les poumons, ce
type d’assistance suppose l’utilisation d’une membrane d’oxygénation.
Selon que leur objectif principal soit une suppléance circulatoire ou respiratoire, ces assistances peuvent
être nommées respectivement ECLS (Extracorporeal Life Support) ou ECMO (Extracorporeal
Membrane Oxygenation) mais en pratique le terme ECMO est largement utilisé de manière indifférente
quelle que soit l’indication.
Bien qu’existant depuis de nombreuses années, les techniques d’ECMO ont bénéficié de la
miniaturisation des pompes et de l’amélioration de la biocompatibilité des matériaux en particulier des
canules et des membranes d’oxygénation qui permettent leur utilisation pendant plusieurs semaines sans
complication.
A ce jour, les indications reconnues d’assistance circulatoire en situation d’urgence sont les insuffisances
circulatoires aiguës post-cardiotomie, les infarctus du myocarde, les myocardites, les embolies
pulmonaires ou encore les intoxications médicamenteuses et les hypothermies sévères 6 (tableau 1).
12
Le développement des techniques d’assistance circulatoire a bénéficié de la création en 2004 de l’Unité
mobile d’assistance circulatoire (UMAC) par le service de Chirurgie cardiaque et thoracique du Groupe
hospitalier Pitié-Salpêtrière.
L’objectif de l’UMAC est d’apporter aux patients en état de choc cardiogénique ou victimes de
syndromes de détresse respiratoire aiguë sévère les techniques d’assistance circulatoire.
L’équipe de l’UMAC est composée d’un(e) chirurgien, d’un(e) perfusionniste et d’un(e) infirmier(e) de
bloc opératoire. Elle est mobilisable 24 heures sur 24 et se déplace dans une ambulance dédiée7.
L’ECMO permet alors le transport des patients d’une unité de soins à une autre comme par exemple, la
salle de réanimation, le bloc opératoire ou encore la salle de cardiologie interventionnelle.
Tableau 1. Principales indications de l’ECMO (d’après Blayac, SFAR 2010)
Indications principales de l’ECMO
Assistance post-cardiotomie
Infarctus du myocarde
Myocardite
Embolie pulmonaire
Intoxication médicamenteuse
Hypothermie sévère
Arrêt circulatoire intra-hospitalier
Syndrome de détresse respiratoire aiguë
13
1.3 Rationnel de l’étude
De nombreuses données expérimentales et cliniques argumentent l’utilisation des techniques d’assistance
circulatoire dans la réanimation des ACR.
Sur le plan expérimental, il est admis que le succès de la réanimation des ACR est fortement corrélé à la
pression de perfusion coronaire obtenue lors de la réanimation, hors la CEC permet d’obtenir des
pressions de perfusion coronaires (PPC) aussi élevées que 58 ± 6 mmHg, ce qui est bien plus élevé que
les niveaux de PPC obtenues grâce au massage cardiaque externe 8.
De même, il a été montré que la CEC permettait une réanimation efficace sans séquelle neurologique sur
des périodes d’arrêt circulatoire aussi prolongées que 15 minutes 9.
Enfin, deux équipes françaises ont obtenu des résultats encourageants dans la réanimation des ACR à
l’aide de techniques d’assistance circulatoire de type ECMO. En 2005, l’équipe du Département
d’Anesthésie-Réanimation du CHU de Caen publiait un taux de survie de 20% sur des ACR intra-
hospitaliers10
.
En 2007, l’équipe de Réanimation médicale de l’hôpital Lariboisière retrouvait un taux de survie de 25%
chez des patients victimes d’ACR intra et extra-hospitaliers de cause toxique11
.
A ce jour il n’existe aucune étude de cohorte française visant spécifiquement la prise en charge des ACR
réfractaires extra-hospitaliers à l’aide de l’ECMO.
14
2. MATERIELS ET METHODES
2.1 Description et objectifs de l’étude
Etude prospective, observationnelle, monocentrique portant sur des patients victimes d’ACR devant
témoin et bénéficiant d’une réanimation cardio-pulmonaire (RCP) précoce avec échec de celle-ci.
L’objectif principal de l’étude était d’évaluer la faisabilité d’un algorithme de prise en charge de l’ACR
extra-hospitalier incluant une assistance circulatoire de type ECMO.
2.2 Population d’étude
2.2.1 Critères d’inclusion
Les critères d’inclusion suivants ont été appliqués :
ACR extra-hospitalier réfractaire (absence de RACS malgré 30 minutes de RCP)
Patient âgé de 15 à 65 ans
Durée d’arrêt circulatoire (no flow) inférieure à 5 minutes
Echec de la RCP spécialisée pendant une durée de 30 minutes
Durée de MCE avant l’arrivée à l’hôpital (low flow) inférieure à 120 minutes (durée de MCE
secondairement réduite à 100 minutes après publication des recommandations d’experts)1.
Pression partielle de CO2 en fin d’expiration (ETCO2) supérieure à 10 mmHg.
Absence de récupération d’une activité circulatoire spontanée (RACS) avant la canulation.
15
2.2.2 Critères d’exclusion
Les critères d’exclusion suivants ont été appliqués :
Absence de témoin au moment de l’effondrement
ACR secondaire à une hypothermie profonde (< 32°C)
Morphologie du patient ne permettant pas la mise en place de matériel de canulation (enfants pré-
pubères)
Durée de transport vers l’hôpital d’emblée prévue supérieure à deux heures (120 min)
Age supérieur à 65 ans.
2.2.3 Critères de sortie du protocole
Refus de la personne de confiance de la poursuite de la réanimation
2.2.4 Dates d’inclusion
Les patients ont été inclus entre le 1er
janvier 2008 et le 1er
Aout 2010.
16
2.3 Données recueillies
Les données suivantes ont été recueillies : âge, sexe, facteurs de risque cardiovasculaires, délais extra et
intra-hospitaliers de réanimation, survie, reprise d’une activité circulatoire spontanée, étiologie de l’ACR,
traitements associés (hypothermie, EER, revascularisation, transfusion), gazométrie artérielle,
lactacidémie, ETCO2, troponine, dosage de la protéine S100.
La période de no flow correspond à la période d’arrêt circulatoire entre l’effondrement et le début du
MCE. La période de low flow correspond à la durée totale de MCE (entre le début du MCE et le début de
l’assistance circulatoire).
La clairance du lactate était calculée selon la formule :
[(Lactacidémie (admission) – Lactacidémie (H2)) / Lactacidémie(admission)] x 10012
Le pronostic vital était évalué au 28ème jour. L’évaluation neurologique était réalisée au 6e mois à l’aide
de l’échelle ‘Glasgow coma outcome scale’ (échelle GOS).
L’échelle GOS définit les catégories suivantes : 1,décès ; 2, état végétatif; 3, handicap sévère (patient
conscient mais totalement dépendant dans les actes de la vie quotidienne) ; 4, handicap modéré (déficit
neurologique ou intellectuel mais patient indépendant) ; 5, bonne récupération (patient indépendant
pouvant présenter un déficit neurologique léger).
2.4 Avis du Comité pour la protection des personnes en recherche
biomédicale (CPP)
Le CPP du Groupe Hospitalier Universitaire Sud-est a approuvé cette étude observationnelle prospective,
monocentrique.
La garantie pour le patient était l’absence d’alternative thérapeutique permettant d’éviter le décès.
L’information des proches était réalisée par l’équipe médicale pré-hospitalière puis complétée par
l’équipe d’accueil à l’arrivée en Salle de soins post-interventionnelle (SSPI). Le consentement à
l’utilisation des données était recueilli auprès de la famille du patient.
17
2.5 Prise en charge chirurgicale à l’arrivée du patient
La SSPI dispose d’une capacité permanente d’accueil de patients nécessitant une réanimation ou une
chirurgie en urgence. Sa structure permet la réalisation d’interventions chirurgicales de sauvetage.
La pose de l’assistance circulatoire était réalisée par les chirurgiens de l’UMAC.
Les matériaux utilisés étaient des canules artérielle et fémorale (Biomedicus Carmed, Medtronic®,
Boulogne Billancourt, France), un circuit en polychlorure de vinyle imprégné d’héparine, une pompe
centrifuge (Rotaflow, Jostra-Maquet®, Orléans, France), une membrane d’oxygénation (Quadrox
Bioline, Jostra Maquet®,Orléans, France), et un mélangeur air-oxygène (Sechrist®, sechrist industries,
Anaheim, CA) .
La technique opératoire comportait un abord chirurgical de la face antérieure des vaisseaux fémoraux au
triangle de Scarpa puis une introduction des canules veineuse et artérielle sur cathéter guide par la
technique de Seldinger.
Des canules de 15 à 17-Fr étaient utilisées pour la canulation artérielle et des canules de 23 à 29-Fr pour
la canulation veineuse.
Afin de prévenir une ischémie aiguë ou un syndrome des loges du membre inférieur, un cathéter de
reperfusion distale rétrograde de 7-Fr était mis en place en aval de la canulation artérielle. Dès les canules
mises en place et connectées au circuit, l’assistance circulatoire était débutée.
Une radiographie thoracique était réalisée pour contrôler le bon positionnement de la canule artérielle à la
jonction aorto-iliaque et de la canule veineuse dans l’oreillette droite.
Le débit de initial de la pompe était réglé à 3-4 l/min et pouvait être augmenté jusqu’à 6l/min pour
maintenir une pression artérielle systémique supérieure à 60 mmHg.
18
2.6 Prise en charge médicale à l’arrivée du patient
Le SAMU ou la Brigade des Sapeurs Pompiers de Paris (BSPP) intervient sur l’ensemble des ACR extra-
hospitaliers de Paris ou de la région Ile-de-France. En cas d’échec de la RCP spécialisée, le médecin
régulateur contactait la SSPI afin de discuter l’indication d’assistance circulatoire et la possibilité de
respect des délais avant canulation.
Le médecin anesthésiste-réanimateur contactait alors l’UMAC qui évaluait à son tour l’indication et la
disponibilité de l’ équipe chirurgicale.
L’équipe pré-hospitalière était alors invitée à se présenter en SSPI avant le délai de 100 minutes de
massage cardiaque.
Dans le même temps, l’UMAC se rendait sur l’aire d’accueil de la SSPI où était installés le dispositif
d’assistance circulatoire et un bloc opératoire délocalisé comprenant notamment scialytique, bistouri
électrique et l’équipe composée d’un chirurgien senior, d’un interne, d’un infirmier de bloc opératoire et
d’un perfusionniste.
L’équipe de réanimation était composée à cette occasion, d’un médecin senior, d’un interne, d’un
infirmier et d’un aide soignant dédiés à la prise en charge du patient.
A l’arrivée dans le service, le transfert de brancard permettait la mise en place du patient sur la planche
de massage cardiaque automatisée de la SSPI (Autopulse, Zoll® Inc, Chemlsford, MA) en relais de celle
du SAMU et la réalisation des transmissions médicales.
En cas de confirmation de la décision d’assistance circulatoire à visée thérapeutique, le patient était
amené sur l’aire d’accueil de la SSPI.
Les deux triangles de Scarpa étaient préparés pour l’intervention chirurgicale. L’équipe chirurgicale
réalisait alors la mise en place des canules fémorales selon la technique décrite dans le paragraphe 2.5.
Parallèlement, le massage cardiaque et la ventilation étaient poursuivis selon une modalité discontinue
30/2 avec ventilation manuelle pour une meilleure synchronisation avec le massage et les différentes
étapes de mise en place de l’ECMO.
Un examen clinique initial (pupilles, examen physique) était réalisé et un monitorage hémodynamique
invasif et respiratoire étaient installés parallèlement à la pose d’ECMO. Enfin, un bilan biologique était
réalisé dès que possible puis à intervalles réguliers une fois l’ECMO mise en place (H1, H3 puis toutes
les 6 heures). (tableau 2).
Une fois l’assistance circulatoire démarrée, une ventilation pulmonaire protectrice (Volume courant, 6
ml/kg, pression expiratoire positive 5 cm H20) était administrée afin de prévenir le développement
d’atélectasies et de limiter ainsi le shunt pulmonaire.
19
Afin de prévenir la coagulation de la membrane d’oxygénation, de l’héparine non fractionnée était
administrée par voie intraveineuse continue afin de maintenir un temps de céphaline activée supérieur à
deux fois la valeur témoin.
Tableau 2. Mise en condition des patients à l’arrivée en SSPI
Mise en condition à l’arrivée en réanimation
Monitorage cardio-tensionnel et oxymétrie de pouls
Pose de deux voies veineuses périphériques et d’un
cathéter veineux fémoral ou jugulaire interne
Pose de cathéter artériel et monitorage invasif de la
pression artérielle
Pose d’une sonde urinaire
Pose d’une sonde orogastrique
Monitorage cardiaque par échographie
transoesophagienne et transthoracique
Monitorage du doppler transcrânien
Monitorage de la température œsophagienne ou vésicale
Gaz du sang artériel + lactates artériels
Numération formule sanguine
Ionogramme sanguin (Na, K, Cl, urée, créatinine, Mg, P)
Bilan d’hémostase (TP, TCA, fibrinogène)
Bilan hépatique (ALAT, ASAT, GGT, PAL, Bilirubine
totale, Bilirubine Conjuguée)
Electrocardiogramme
Radiographie thoracique
Enzymes musculaires (CPK, Troponine)
20
2.7 Prise en charge médicale des 48 premières heures
La prise en charge médicale des 48 premières heures était réalisée soit en SSPI soit dans un service de
réanimation.
Une équipe chirurgicale et un perfusionniste restaient joignables à toute heure en cas de complication
chirurgicale (syndrome hémorragique, ischémie aiguë de membre inférieur, œdème pulmonaire) ou de
dysfonction de la machine d’assistance.
Le remplissage vasculaire et le saignement pouvaient justifier la transfusion de Produits Sanguins Labiles
(PSL).
Une hypothermie thérapeutique était réalisée avec un objectif de température de 32 à 34°C.
Un contrôle glycémique strict était obtenu à l’aide d’un protocole d’insulinothérapie intraveineuse ou
sous cutanée.
Si l’indication d’épuration extra-rénale était posée le patient était transféré dans l’un des services de
réanimation du GHPS.
Si un syndrome coronarien était suspecté et si l’état hémodynamique du patient le permettait, un transport
en salle de cathétérisme cardiaque était réalisé en vue de la réalisation d’une coronarographie et d’une
revascularisation coronaire par angioplastie.
2.8 Statistiques
Les données sont exprimées en moyenne ± déviation standard (DS) pour les variables gaussiennes ou en
médiane [25e-75
e interquartile] pour les variables non gaussiennes (test de Kolmogorov).
Les variables catégorielles sont exprimées en pourcentages associés à leur intervalle de confiance à 95%.
Les comparaisons entre 2 groupes ont été réalisées à l’aide du test t de student, du test de Mann-Whitney
ou du test exact de Fisher.
Les corrélations entre deux variables ont été réalisées à l’aide d’un test de régression linéaire.
Les taux de survie ont été comparés à l’aide de la méthode de Kaplan-Meier.
Les valeurs de p inférieures ou égales à 0.05 sont considérées significatives.
Les données recueillies ont été exploitées à l’aide du logiciel SPSS 13.0™
21
3. RESULTATS
3.1 Caractéristiques de la population d’étude
Entre le 1er
janvier 2008 et le 5 août 2010, 59 patients ont été adressés en SSPI en vue de la prise en
charge d’un ACR réfractaire à l’aide d’une assistance circulatoire de type ECMO.
Parmi ces patients, 5 ont été exclus de l’analyse statistique car l’ACR était survenu en intra-hospitalier et
3 ont été exclus car la cause supposée de l’ACR était une hypothermie sévère (24,5±1,8°C).
Au total, 51 patients ont finalement été inclus dans l’étude.
L’implantation de l’assistance circulatoire a été un échec chez 9 patients (18%) notamment pour les 3
patients victimes ACR post-traumatiques.
Les caractéristiques démographiques de la population d’étude sont détaillées dans le tableau 3.
22
Tableau 3. Caractéristiques de la population d’étude
Variable
Valeurs
Extremes
Age (années) 42 + 15 13-70
Hommes
Femmes
46 (90%)
5 (10%)
Comorbidités / facteurs de risqué
cardiovasculaires
- Hypertension
- Diabète
- Coronaropathie
- Autre maladie cardiaques
- Tabagisme actif
6 (12%)
3 (6%)
11 (20%)
10 (20%)
22 (43%)
Lieu de survenue de l’arrêt cardiaque
- Domicile
- Travail
- Voie publique
- Sport
19 (37%)
6 (12%)
20 (39%)
6 (12%)
Rythme initial
- fibrillation ventriculaire
- asystolie
- dissociation électro-mécanique
32 (63%)
15 (29%)
4 (8%)
Defibrillation
- patients défibrillés
- nombre de chocs délivrés
37 (72%)
4 [2;6]
1-20
Adrénaline
- patients ayant reçu de l’adrénaline
- dose (mg)
51 (100%)
13 [10;20]
2-100 Valeurs exprimées en moyenne ± DS, médiane [25e-75e interquartile] ou en pourcentage.
23
3.2 Etiologies supposées des arrêts cardiaques
Les étiologies supposées des ACR des patients admis en vue d’une assistance circulatoire à visée
thérapeutique étaient :
cardiaques : n=44 (86%)
traumatiques : n=3 (6%)
intoxication médicamenteuse : n=2 (4%)
respiratoire : n=1 (2% )
électrocution : n=1 (2%)
3.3 Délais de prise en charge
Les principales données cliniques relevées à l’admission à l’hôpital sont illustrées sur la figure 1.
Une période de No flow inférieure à 5 minutes a été notée chez 36 (70%) patients.
Une période de Low flow inférieure à 100 minutes a été observée chez seulement 14 (27%) patients.
Une valeur d’ETCO2 à l’admission supérieure à 10 mmHg a été mesurée chez 89% (n=32/36) des
patients.
L’ensemble de l’algorithme des recommandations d’experts a été respecté chez 16% des patients.
Les deux patients survivants avaient une durée de No flow inférieure à 5 minutes et une valeur d’ETCO2
supérieure à 10 mmHg mais leur durée de low flow était respectivement de 132 et 170 minutes.
Les délais de la prise en charge pré-hospitalière sont détaillés dans le tableau 4.
24
Figure 1. Distribution des valeurs de no flow, low flow, ETCO2, pH artériel, lactacidémie et
kaliémie à l’admission (n=51). Les barres verticales indiquent les seuils de no flow ( 5
min), low flow ( 100 min), et ETCO2 (≥ 10 mmHg) des recommandations françaises sur les
indications d’assistance circulatoire dans le cadre des AC extra -hospitaliers .
25
Tableau 4. Délais de prise en charge avant canulation
Variable
Values
Extremes
Délai AC - RCP 3 [1;7] 1-22
Délai AC - RCP spécialisée 12 [5;23]
0-40
Délai AC- MCE automatisé 41 [30;55] 15-110
Délai AC - SSPI 90 [65;115]
48-175
Délai AC – début assistance 120 [102;149] 75-195 Valeurs exprimées en moyenne ± DS, médianes [25
e-75
e interquartile]
26
3.4 Examen clinique à l’arrivée dans le service
3.4.1 Examen neurologique à l’admission
Tous les patients sont arrivés dans le service en état de mort apparente. La réactivité pupillaire a été
évaluée à l’admission chez 46 patients.
Une réactivité pupillaire était présente chez 35% des patients et absente dans 55% des cas.
Tous les patients présentant une mydriase bilatérale aréactive sur les lieux de l’effondrement sont
décédés.
Les deux patients survivants présentaient à la prise en charge par le SAMU une réactivité pupillaire.
Chez l’un de ces patients, les pupilles étaient retrouvées aréactives à l’arrivée à l’hôpital mais réactives à
la troisième heure.
3.4.2 Température corporelle à l’admission
La température corporelle centrale à l’admission était disponible pour 38 patients.
La température moyenne à l’admission était de 34±1°C.
La température corporelle centrale était inférieure ou égale à 34°C chez 23 (60%) patients à l’admission.
La température à l’admission était supérieure ou égale à 35°C chez 7 patients.
3.5 Données biologiques
Les principales variables biologiques mesurées à l’admission sont détaillées dans le tableau 5.
A l’admission, l’ensemble des patients présentaient une acidose lactique sévère (pH<7,3).
Il existait une corrélation entre la lactacidémie à l’arrivée et la le délai entre l’effondrement et l’arrivée à
l’hôpital (R=0,36, p=0,01).
27
Figure 2.Relation entre le délai effondrement-ECMO et la lactacidémie artérielle.
La droite de régression linéaire illustre la corrélation entre la lactacidémie à l’admission et le délai entre l’effondrement et
l’implantation de l’assistance circulatoire
28
Tableau 5. Données biologiques mesurées à l’admission
Variable
N
Valeurs
Extrêmes
pH artériel
Lactacidémie (mmol.L-1
)
Bicarbonatémie (mmol.L-1
)
PaO2 (mmHg)
PaCO2 (mmHg)
Potassium (mmol.L-1
)
Créatinine sérique (µmol.L-1
)
Temps de prothrombine (%)
Fibrinogène (g.L-1
)
Hémoglobine (g.L-1
)
Troponine Ic (µg.L-1
)
Proteine S100 (µg.L-1
)
48
47
47
48
48
44
45
41
41
44
42
27
6.93 ± 0.17
19.9 ± 6.7
16.5 ± 12.1
135 ±129
69 ± 25
5.1 ±1.7
129 ± 30
39 ± 16
1.3 [<0.6;1.6]
109 ± 25
3.98 [0.93;85.5]
4.2 [2.4;10.4]
6.56-7.25
7.7-40.8
1.9-58.7
6-489
19-128
2.7-10.5
51-275
11-66
<0.6-3.6
59-169
0-669.0
0-36.0
Valeurs exprimées en moyenne ± DS, médianes [25e-75
e interquartile]
29
3.6 Comparaison des patients survivants et décédés à la 24e heure
Le tableau 6 compare les variables mesurées et calculées des patients ayant survécu plus et moins de 24
heures. La mise en place de l’assistance circulatoire s’est accompagnée dans les deux premières heures
d’une augmentation du pH artériel et d’une diminution modérée de la lactacidémie.
La clairance du lactate des deux premières heures était significativement plus élevée chez les patients
survivant plus de 24 heures.
L’ETCO2 à l’admission était en moyenne plus élevé chez les patients ayant survécu plus de 24 heures.
Tableau 6. Comparaison des patients ayant survécu plus et moins de 24 heures
Variables Survival <24 hr
(n=31)
Survival >24h
(n=20)
P value
No-flow (min) 3 [1;7] 1 [1;5] 0.64
Low-flow (min) 120 [102;140] 127 [101;155] 0.31
ETCO2 (mmHg) 18 ± 10 29 ± 12 0.006
pH artériel 6.94 ± 0.18 6.93 ± 0.14 0.89
Evolution du pH artériel* 0.24 [0.08;0.42] 0.18 [0.09-0.45] 0.63
lactacidémie (mmol.L-1
) 19.6 ± 6.3 20.2 ± 7.3 0.74
Clairance du lactate (%)* +11 [-24;+26] -22 [-26;-1] 0.045
Kaliémie (mmol.L-1
) 5.2 ± 1.7 5.0 ± 1.8 0.71
Temps de prothrombine (%) 39 ± 16 34 ± 18 0.42
Fibrinogène (g. L-1
) 1.3 [0.8;1.8] 1.2 [<0.6;1.6] 0.46
Proteine S100 (µg.L-1
) 9.3 [2.7;12.0] 4.0 [2.3;10.0] 0.34
* L’évolution du pH artériel et la clairance du lactate était calculés sur des prélèvements sanguins réalisés dans les deux
premières heures d’assistance.
30
3.7 Données hémodynamiques
Le débit obtenu au départ de l’assistance était en moyenne de 3,6±1,8 l/min permettant de générer une
PAM égale à 67±39 mmHg.
3.8 Administration de produits sanguins labiles
L’implantation de l’assistance circulatoire s’est accompagnée de la transfusion de produits sanguins
labiles chez 30 (59%) des patients.
Le nombre médian de concentrés de globules rouges (CGR) transfusés par patient était de 4 [2-6].
3.9 Thrombolyse pré-hospitalière
Dans notre série, trois patients ont reçu une injection de fibrinolytiques pré-hospitalière. Parmi ces
patients, un est décédé, trente minutes après la mise en route de la CEC et les deux autres ont été
transfusés massivement (> 6 CGR). Un des patients est décédé d’un choc hémorragique réfractaire malgré
une tentative d’hémostase chirurgicale.
3.10 Coronarographie et revascularisation coronaire
Une coronarographie a été réalisée chez 20 (39%) patients. Des lésions coronariennes ont été retrouvées
chez 10 seulement patients.
Une angioplastie sans pose d’endoprothèse coronaire a été réalisée chez un patient.
Une angioplastie avec pose de stent(s) a été réalisée chez 7 patients.
Un spasme coronaire a été diagnostiqué chez 2 patients .
31
3.10 Causes des décès
Les causes de décès sous assistance circulatoire ont été une défaillance multi-viscérale (n=23, 45%), une
mort encéphalique (n=10, 20%), un choc hémorragique réfractaire (n=7, 14%) et l’échec de
l’implantation de l’assistance (n=9, 18%).
3.11 Survie et évaluation neurologique des survivants
L’assistance circulatoire a été sevrée chez 2 patients. Ces deux patients étaient vivants au 28e jour et au
6e mois de suivi.
Le premier patient survivant (No flow 1 min, Low flow 132 min) a été sevré de l’assistance circulatoire au
36e jour. Son hospitalisation a été marquée par une péritonite par perforation ischémique de l’intestin
grêle, par la formation d’un thrombus dans le ventricule gauche et par la persistance d’une fraction
d’éjection ventriculaire gauche (FeVG) altérée (20%) pendant plusieurs mois.
Les durées de son séjour en réanimation et de son hospitalisation (soins de suite inclus) ont été
respectivement de 58 et 187 jours.
Un défibrillateur ventriculaire automatique implantable (DAI) a été posé et il a été envisagé une
inscription sur liste de transplantation cardiaque.
Le suivi à 6 mois à mis en évidence, la persistance de troubles neurologiques mineurs (GOS=5) et d’une
dysfonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection ventriculaire gauche :35%).
Le deuxième patient survivant (No flow 0 min, Low Flow 170 min) a été sevré de l’assistance circulatoire
au 5e jour. Les durées de son séjour en réanimation et sa durée d’hospitalisation (soins de suite inclus)
ont été respectivement de 25 et 77 jours.
A sa sortie de réanimation le patient présentait une altération de ces performances cognitives et des
difficultés de mobilisation. Un DAI lui a été posé.
Le suivi à 6 mois a mis en évidence une récupération neurologique satisfaisante avec une amélioration de
la dextérité des membres supérieurs, une récupération de la marche et une bonne autonomie pour les
activités de la vie quotidienne. Il persistait néanmoins un syndrome dysexécutif (GOS=4).
Au total, le taux de survie observé au 28e jour sur cette population d’AC extrahospitaliers d’origine non
hypothermique a été de 4% [IC95%, 1-13%].
32
4. DISCUSSION
L’objectif de notre étude était d’évaluer la faisabilité d’un protocole de prise en charge des ACR
réfractaires extrahospitaliers à l’aide d’une assistance circulatoire de type ECMO.
Dans cette population pour laquelle, la RCP aurait du être arrêtée et la mort déclarée nous avons observé
une survie de 4% sans handicap neurologique majeur.
Bien que ce taux soit proche de celui observé en France dans les situations d’ACR extra-hospitalier, il
reste très inférieur à la survie observée dans les études évaluant l’intérêt de l’ECMO dans les ACR et
suggère de restreindre l’utilisation de cette technique à une population rigoureusement sélectionnée.
33
4.1 Revue de la littérature
4.1.1 Place de l’assistance circulatoire dans la réanimation des AC intra -
hospitaliers
L’arrêt cardiaque réfractaire se définit par l’absence de reprise d’une activité circulatoire spontanée
malgré 30 minutes de RCP (en l’absence d’hypothermie).
Cette définition permet d’établir une dichotomie assez simple entre un patient que l’on peut déclarer mort
et un patient considéré vivant.
Dernièrement, les expériences de réanimation des ACR à l’aide des techniques d’assistance circulatoire
ont ouvert la voie à un nouveau paradigme : l’arrêt cardiaque est réfractaire s’il s’avère impossible de
récupérer une activité circulatoire spontanée, sans séquelle neurologique, malgré l’appui des techniques
d’assistance circulatoire.
La recherche bibliographique réalisée à partir des termes de recherche, ECLS et ECMO permet d’isoler
plusieurs études observationnelles évaluant l’intérêt de l’assistance circulatoire dans la prise en charge
des ACR, parmi lesquelles 11 ont inclus uniquement des AC intra-hospitaliers 5, 13-22
(tableau 9) et 5 ont
inclus des arrêts cardiaques intra et extra-hospitaliers10, 11, 23-25
(tableau 10).
En situation intra-hospitalière, il est clair aujourd’hui que l’utilisation de l’ECMO permet d’augmenter la
survie des ACR, laquelle varie entre 20 et 30 % dans les plus grandes cohortes.
Ce résultat est porté par les travaux de l’équipe de Chen et coll.5 qui en appariant à l’aide d’un score de
propension, un groupe d’ACR intra-hospitaliers traités par ECMO et un groupe d’ACR intra-hospitaliers
traités de manière conventionnelle, ont montré un bénéfice de survie en faveur du groupe traité par
ECMO. Il est à noter cependant que la totalité des AC de la cohorte de Chen et coll. sont survenus devant
témoin, le plus souvent en réanimation ou au bloc opératoire (55,9%) et sous ventilation mécanique
(66,1%).
De même, un article récent de l’Extracorporeal Life Support Organisation (ELSO), organisme dont l’un
des rôles est le maintien d’un registre international des assistances circulatoires, rapporte un taux de
survie de 27% chez les adultes (n=297) canulés après la survenue d’un ACR 26
. Malheureusement, le
caractère intra ou extra-hospitalier n’y est pas documenté mais il est vraisemblable que cette base de
données soit majoritairement constituée d’ACR intra-hospitaliers.
34
4.1.2 Place de l’assistance circulatoire dans la réanimation des AC
extrahospitaliers
L’intérêt de l’assistance circulatoire dans les ACR extra-hospitaliers a été moins évalué.
La lecture des 5 études incluant des cohortes de plus de 5 patients permet de comptabiliser 99 ACR
extra-hospitaliers dont 11(11%) survivants10, 11, 23-25
.
Les durées de massage cardiaque rapportées dans ces études sont le plus souvent inférieures à 60 minutes,
donc proches des durées rapportés sur les ACR intra-hospitaliers.
Kagawa et coll. ont comparé la survie observée de 2 cohortes d’ACR intra et extrahospitaliers (38 et 39
patients respectivement) et ont retrouvé une diminution non significative (10 versus 26%) de la survie des
ACR extrahospitaliers traités par assistance circulatoire25
.
Même si l’inclusion de groupes de plus grande taille aurait probablement permis de mettre en évidence
une différence de survie en faveur des ACR intra-hospitaliers, il faut souligner que dans cette étude, 82%
des ACR extra-hospitaliers se sont déroulés devant des témoins appartenant au corps médical, que le délai
moyen entre l’effondrement et l’arrivée à l’hôpital était de 30 minutes et que l’assistance circulatoire était
débutée en moyenne 59 minutes après l’effondrement.
Sur le plan méthodologique, il apparaît que les algorithmes de prise en charge utilisés dans la plupart de
ces études ont eu pour objectif de minimiser la durée totale de massage cardiaque avant canulation dans
l’idée, bien admise, que la durée de low flow est un déterminant majeur de la survie des patients5, 26
.
En pratique, la généralisation de ce type d’algorithme est difficilement envisageable à la fois dans notre
système de soins où l’ensemble des ACR est pris en charge sur les lieux de l’effondrement par le SAMU,
mais aussi dans tous les autres systèmes de soins des pays industrialisés égard au coût financier prévisible
pour la société 27
.
35
Tableau 7. Etudes évaluant l’intérêt de l’assistance circu latoire dans la prise en charge des
ACR intra-hospitaliers
ACR Intra Hospitalier
(n)
Survie à long
terme
(n/%)
No
Flow
(mn)
Low flow
(mn)
Type
population
Commentaires
Mattox,
1976
37 ACR Intra-Hosp. n = 15 ( 40 % )
(survie > J 60)
19 EP, 10
Trauma, 2
IDM
Phillips,
1989
21 ACR Intra-Hosp. n = 6 ( 28,6 %) [20-40] mn 5 IDM
1
hypothermie
Pose ECMO = 5 minutes
Hartz,
1990
29 ACR Intra-Hosp. n = 1 (3,4 %)
Hill ,
1992
187 ECMO
125 ACR Intra-Hosp.
n = 40
( 21,4%)
(survie > J30,
cohorte entière)
Pas de témoin = pas de
survivant
77,1 % des survivants ont eu
une intervention
thérapeutique
Rees,
1992
5 ACR Intra-Hosp. 3 survivants
(survie>J60)
Post
angioplastie
Jaski,
1999
10 ACR Intra-Hosp. n = 4 (40 %) RCP vivants: 17mn
RCP décès: 54 mn*
IDM
Magovern,
1999
6 ACR Intra-Hosp.
Etude rétrospective n = 0 Post-
Cardiotomie
Younger,
1999
25 ACR Intra-Hosp. Etude rétrospective
n = 9 (36 %) RCP survivants :21 min
RCP décédés : 43 min
Polyvalent
(IDM, EP)
Chen,
2003
57 ACR Intra-Hosp.
Etude prospective n = 18 (31,6%)
(survie hospitalière)
RCPsevré ECMO: 45
mn
RCPnon sevré : 53 mn*
24,6 % post
cardiotomie
Témoins ACR: 96,5%;
Monitorage ACR: 84,2 %
Délais = facteur pronostique
Schwarz,
2003
21 ACR Intra-Hosp.
Etude rétrospective n = 3 Myocardite,
IDM,
hypothermie
Pronostic dépendant de la
possibilité de corriger la cause
de l’ACR
Chen
2008
59 ACR Intra-Hosp.
Etude prospective Survie (J 30) n = 20
(33,9 %)
Survie (6 mois) n = 17
(28,8 %)
100% ACR devant
témoin
66,1% de patients
intubés avant ACR
IDM,
Post-
cardiotomie
Insuf. Card
myocardite
- ECMO améliore pronostic
de l’ ACRIntra-Hosp.
- Durée de RCP = facteur
pronostique
- traitement étiologique
améliore survie
36
Tableau 8. Etudes évaluant l’intérêt de l’assistance circulatoire dans la prise en charge des
ACR, incluant des patients victimes d’ACR extra-hospitaliers
AC intra/extra-hosp
(n=)
Survie à long
terme
(n/%)
No
Flow
(min)
Low
flow
(min)
Type
population
Points importants
Martin , 1998 10 ACR Extra-hosp. Assistance : 4h
Survie = 0
32±13,6 Urgences 10 reprises de rythme
cardiaque
7 reprises d’activité
circulatoire
Nagao, 2000 50 ACRExtra-hosp.
36 CEC
réalisées
n = 2 (3,8 %)
8 mn 53 mn IDM (78%),
CMH (12%),
myocardite
(4%)
Association CEC +
hypothermie +
revascularisation
Massetti,
2005
35 ACR Intra-hosp.
5 ACR Extra-hosp.
n = 8
4 intox
1 AC extrahosp
RCP vivants : 79 mn
RCP décés : 129 mn
IDM, Intox,
EP, CMH,
post-CEC
1 seul survivant dans le groupe
ACR Extra-hosp.
Megarbane,
2007
8 ACR Intra-hosp.
9 ACR Extra-hosp.
n = 3 (17,6%)
3 ACR Extrahosp.
RCP vivants : 110 mn
RCP décès : 138 mn
12
intoxications
4 survivants = 4 intoxications
Durée de RCP des survivants :
30, 100, 180 min
Kagawa, 2010 38 ACR Intra-hospi
39ACR Extra-hosp
n = 13 (26%)
n = 5 (13%)
RCPACIH: 25 min
RCPACEH: 59 min
Groupe ACEH:
- Délai AC-hôpital : 30 min
- Témoin corps médical : 82%
Total 99 ACR Extra-hosp. n = 11 ( 11 %) 5 intoxications
37
4.2 Obstacles au succès d’un algorithme de prise en charge de l’ACR extra-
hospitalier à l’aide d’une assistance circulatoire
La mise en place d’une assistance circulatoire à visée thérapeutique dans l’ACR extra-hospitalier est un
objectif ambitieux à plus d’un titre et de nombreux facteurs peuvent expliquer le faible taux de survie
observé dans notre étude. Les contraintes structurelles, la qualité du massage cardiaque, la réversibilité de
l’arrêt cardiaque, les mécanismes d’ischémie-reperfusion constituent autant d’obstacles au succès d’un
algorithme de prise en charge de l’ACR extra-hospitalier à l’aide d’une assistance circulatoire.
4.2.1 Contraintes structurelles
La durée médiane de prise en charge pré-hospitalière était dans notre étude de 90 [65-115] minutes et
seuls 27% des patients avaient une durée totale de MCE inférieure à 100 minutes.
Cette durée médiane de MCE est proche de celles observées dans les deux études françaises évaluant
l’intérêt de l’assistance circulatoire dans la prise en charge des ACR 10, 11
mais supérieure aux durées de
MCE observées dans les systèmes de soins de type anglo-saxons.
Cette différence de durée de prise en charge pré-hospitalière trouve une cause structurelle.
En France, toutes les urgences médicales extra-hospitalières sont régulées par un médecin du SAMU ou
des Pompiers.
La situation d’effondrement du patient devant une équipe de soins, si elle permet un diagnostic rapide de
l’ACR et la mise en œuvre de la RCP dans les meilleures conditions, est très rare en dehors de l’hôpital.
Toute autre situation expose à un retard diagnostic ou thérapeutique lié aux difficultés de reconnaissance
de l’ACR et de mise en route de la RCP par les témoins.
Une fois sur les lieux de l’effondrement, le médecin du SAMU coordonne la RCP spécialisée et recueille
les informations médicales nécessaires à la bonne orientation du patient (poursuite de la réanimation,
déclaration du décès, proposition de prélèvement d’organes).
Enfin, pour la plupart des équipes médicalisées pré-hospitalières, les délais sont rapidement allongés par
la nécessité d’amener sur les lieux de l’effondrement le dispositif de MCE automatisé et par les
difficultés d’extraction et de transport des patients en milieu urbain ou semi-rural.
Au total, la minimisation des temps de prise en charge pré-hospitalière supposera d’une part une
meilleure coordination entre les équipes hospitalières et extra-hospitalières et d’autre part une définition
plus claire des patients candidats à l’assistance circulatoire à visée thérapeutique.
38
4.2.2 Physiologie et limites du massage cardiaque externe
Le MCE manuel est la thérapeutique de première intention chez un patient victime d’un ACR.
Son objectif est de maintenir une pression de perfusion tissulaire, en particulier coronaire et cérébrale.
Des travaux expérimentaux ont permis d’établir que le succès de la défibrillation dépendait de la pression
de perfusion coronaire (PPC) 28
, laquelle devait être au moins supérieure à 15 mmHg chez l’homme 29
.
Il est aujourd’hui établi que le MCE permet de générer au mieux 20% du débit sanguin coronaire et que
l’efficacité du MCE décroit au fil du temps du fait, d’une part de la fatigue de l’équipe soignante et
d’autre part d’une diminution progressive de la compliance myocardique (stone heart)30
.
Dans notre étude, la durée médiane de MCE était de 120 [102-149] minutes.
Compte tenu du nombre de personnes composant les équipes de soins pré-hospitalières, l’utilisation d’un
dispositif de massage cardiaque automatisé était nécessaire à la réalisation d’un MCE prolongé.
En Ile de France, l’ensemble des équipes médicales pré-hospitalières ont acquis un ou plusieurs
dispositifs de massage cardiaque automatisé par bande constrictrice (Autopulse®, Zoll, GE).
L’efficacité hémodynamique du massage cardiaque délivré par ce dispositif est bien établie sur des
périodes courtes 31, 32
, mais à notre connaissance aucune étude n’a mesuré la qualité du massage cardiaque
délivré par ce dispositif sur des périodes aussi longues que celles observées dans notre étude.
Ainsi, l’évaluation de la qualité du massage cardiaque reposait sur des arguments indirects tels que la
mesure de l’ETCO2.
Dans notre étude, nous avons observé d’une part que la valeur d’ ETCO2 à l’admission chez les patients
survivants était supérieure à 10 mmHg et d’autre part qu’il existait une différence significative de la
mesure d’ETCO2 à l’admission entre les patients ayant survécu plus ou moins de 24 heures (29 vs 18
mmHg, p = 0,06).
Néanmoins, si une valeur élevée d’ETCO2 suggère l’existence d’un débit circulatoire et d’un métabolisme
énergétique, elle ne garantit pas que la perfusion cérébrale et myocardique soit suffisante. De même,
aucune garantie n’existe sur l’absence de variation interindividuelle de l’efficacité du MCE délivré par
ces dispositifs. Ainsi, le bénéfice clinique de ces dispositifs reste à ce jour encore controversé 33, 34
.
Au total, des études expérimentales supplémentaires devraient être conduites afin d’évaluer l’efficacité et
l’homogénéité du MCE automatisé par bande constrictrice ou par cardiopompe sur des durées prolongées.
39
4.2.3 Acidose métabolique et réversibilité de l’arrêt cardiaque
L’arrêt circulatoire s’accompagne d’un déséquilibre énergétique sévère et à d’un arrêt de la
phosphorylation oxydative (cycle de Krebs) dans l’ensemble de l’organisme.
La production d’adénosine triphosphate (ATP) dépend alors du métabolisme anaérobie et entraine une
acidose métabolique sévère en majeure partie lactique.
Le myocarde consomme 10% de l’oxygène total de l’organisme. Sa capacité d’extraction de l’oxygène
est élevée (70%) mais peu régulée et toute augmentation de demande implique une augmentation du débit
sanguin coronaire.
S’il est aujourd’hui bien établi que l’acidose métabolique diminue la contractilité myocardique et la
sensibilité aux catécholamines, l’impact physiologique de l’acidose métabolique sur la réversibilité de
l’arrêt cardiaque reste controversée.
Dans le contexte des arrêts cardiaques extra-hospitaliers ayant repris une activité circulatoire spontanée, il
a été suggéré que le dosage des lactates à l’admission était corrélé à la durée de MCE et pouvait avoir une
valeur pronostique 35
.
Dans notre étude, nous avons mis en évidence une corrélation faible mais significative entre le dosage des
lactates artériels à l’admission et la durée totale de MCE (R=0,36, p=0.01).
A contrario, nous n’avons pas mis en évidence de corrélation entre la durée totale de MCE et les mesures
à l’admission de pH ou de la kaliémie.
Enfin, les deux survivants de notre étude présentaient à l’admission une lactacidémie élevée (13,9 et 19
mmol.L-1
). Nos données sont comparables à celles recueillies par Mégarbane et coll. qui ont rapporté
deux cas de patients survivants malgré une lactacidémie à l’admission égale à 20 et 30 mmol.L-1
.
Au total, il nous semble peu probable que le degré d’acidose métabolique ou que le dosage des lactates
artériels à l’admission puisse avoir une valeur pronostique ou décisionnelle.
Par ailleurs, nous avons mis en évidence une différence significative entre la clairance des lactates des
patients survivant plus de 24 heures par rapport aux patients décédant en moins de 24 heures.
Cette mesure a été récemment proposée pour guider le traitement des états septiques graves12
et a déjà été
évaluée dans le contexte de l’arrêt cardiaque36
néanmoins, nous sommes conscients que seule une étude
multicentrique avec un nombre de survivants plus élevé et une analyse multivariée permettra de conclure
de manière définitive la valeur pronostique de la clairance du lactate.
40
4.2.4 Impact de l’ischémie et de la reperfusion sur la réanimation de l’arrêt
cardiaque
La période d’arrêt circulatoire (No Flow) est la période la plus critique dans l’évolution de l’ACR et il est
aujourd’hui admis que le délai entre l’effondrement et la RCP est le principal facteur pronostic modifiable
de la survie de l’ACR 37
.
Une durée de No flow de 5 minutes est ainsi inscrite dans les recommandations d’experts sur les
indications d’assistance circulatoire1 comme seuil au-delà duquel l’assistance circulatoire est contre-
indiquée (hors hypothermie, intoxication et signes de vie per-RCP).
De fait, les deux patients survivants de notre étude avaient été massés respectivement immédiatement
ou 1 minute après l’effondrement.
En revanche, la problématique de la reperfusion est plus complexe et il est d’usage de considérer la
revascularisation de territoires ischémiques comme une arme à double tranchant.
Si le rétablissement d’un débit sanguin tissulaire est une condition nécessaire à la survie des organes
ischémiques, il est aujourd’hui établi que les lésions cellulaires continuent leur progression pendant
plusieurs heures après la revascularisation et qu’une réaction inflammatoire systémique est déclenchée
par celle-ci 38
.
L’ACR réanimé représente un modèle d’ischémie-reperfusion particulièrement sévère puisque l’ensemble
de l’organisme est soumis successivement à ces deux conditions.
Les conséquences de la reperfusion survenant dans le contexte de l’ACR ont été décrites en 1972 et
définissent le syndrome post-arrêt cardiaque 39
.
Le syndrome post-arrêt cardiaque est défini par l’association d’un état de choc cardiogénique et
distributif, d’un coma et d’un syndrome de réponse inflammatoire systémique survenant dans les heures
suivant la réanimation d’un ACR.
Ce syndrome est à l’origine d’une part importante de la morbidité et de la mortalité des patients admis à
l’hôpital suite à un arrêt cardiaque.
Sa gravité est dépendante de la durée d’arrêt circulatoire, de l’efficacité de la réanimation cardio-
pulmonaire et du temps écoulé avant la restauration d’une hémodynamique efficace40
.
Si le syndrome post-arrêt cardiaque a été décrit dans le cadre des ACR ayant repris une activité
circulatoire spontanée, il est vraisemblable que les manifestations cliniques observées lors de l’assistance
circulatoire des arrêts cardiaques réfractaires relèvent des mêmes mécanismes physiopathologiques.
41
En effet, les principales causes de décès de nos patients, en dehors des échecs d’implantation de la
technique, étaient une défaillance multiviscérale (45%) et une mort encéphalique (20%).
Néanmoins, de manière contre-intuitive, nous n’avons pas mis en évidence de différence entre la durée de
massage cardiaque des patients ayant survécu plus ou moins de 24 heures (127 vs 120 min, p = 0.31).
De même, les durées de massage cardiaque des 2 patients survivants étaient respectivement de 132 et 170
minutes.
Cette observation n’est pas isolée puisque deux des patients survivants de l’étude de Mégarbane et coll.
avaient des durées de low flow égales respectivement à 100 et 180 minutes11
.
Ces observations montrent que la durée de low flow (≤100 min) inscrite dans l’algorithme de décision
d’une assistance circulatoire devant un AC réfractaire devrait être nuancée.
De nombreux facteurs pourraient expliquer l’observation de patients survivants malgré des durées de
MCE très prolongées.
Les principaux mécanismes impliqués dans le développement de lésions cellulaires d’ischémie et de
reperfusion sont le relargage massif de calcium intracytosolique, la production de radicaux libres de
l’oxygène, de cytokines pro-inflammatoires et le déclenchement de l’apoptose.
De nombreuses drogues, notamment cardiotropes et anesthésiques, induisent le blocage de canaux
ioniques membranaires et mitochondriaux. Il a été suggéré que ce blocage pouvait être à l’origine d’une
protection myocardique lors des agressions inflammatoires 41
.
Ces mécanismes pourraient au moins en partie expliquer les succès d’assistance circulatoire dans le cadre
des intoxications médicamenteuses.
De même, l’hypothermie induirait une diminution du relargage neuronal d’acides aminés, la production
de monoxyde d’azote (NO) et inhiberait l’apoptose.
Les effets protecteurs de l’hypothermie ont été clairement mis en évidence aussi bien avant l’arrêt
cardiaque que après l’arrêt cardiaque et représentent une avancée majeure dans la réanimation de
l’ACR42
.
Enfin, plus récemment a été évoqué l’existence de facteurs génétiques modifiant la susceptibilité aux
lésions d’ischémie reperfusion.
Il a ainsi été montré, à l’image de données existantes sur le sepsis43
, que le récepteur TLR4 médiait la
réponse inflammatoire induite par l’ischémie et la reperfusion44
.
Il est donc tout à fait imaginable que le polymorphisme génétique du gène TLR puisse avoir une
incidence sur la survie de l’arrêt cardiaque.
42
4. 3 Limites de l’étude
La mise en place d’une assistance circulatoire dans le cadre d’un arrêt cardiaque réfractaire expose au
risque de négliger certains des aspects de la prise en charge de l’arrêt cardiaque, en particulier
l’instauration d’une hypothermie thérapeutique ou le traitement étiologique de l’arrêt cardiaque.
4.3.1 Hypothermie thérapeutique pendant l’assistance circulatoire des AC
réfractaires
L’instauration précoce d’une hypothermie modérée (32-34°C) s’est imposée comme un standard de la
prise en charge des ACR extrahospitaliers. De nombreux travaux expérimentaux et cliniques ont mis en
évidence le bénéfice de cette technique tant sur la survie que sur le pronostic neurologique des patients
victimes d’ACR42, 45
et plusieurs études sont en cours afin de déterminer s’il existe un bénéfice à
l’instauration dès la phase pré-hospitalière d’une hypothermie.
Dans notre étude, la température des patients à l’arrivée dans le service était de 34±1°C et en pratique, la
déperdition de chaleur dans le circuit de CEC a rendu assez simple le maintien de l’hypothermie
thérapeutique.
Enfin, l’ensemble des réanimations ayant accueilli des patients dans le cadre de cette étude dispose d’un
protocole d’hypothermie thérapeutique avec un objectif de température entre 32 et 34°C pendant 24
heures.
43
4.3.2 Revascularisation myocardique sous assistance circulatoire
De nombreuses données expérimentales montrent que des lésions coronaires mêmes mineures sont à
l’origine d’une diminution très importante du débit sanguin coronaire obtenu par massage cardiaque
externe 46-48
.
Ces données expérimentales trouvent une traduction clinique puisque dans une série de 100 patients
victimes d’un ACR, seuls les patients ayant eu une pression de perfusion coronaire (PPC) maximale
supérieure à 15 mmHg ont récupéré une activité circulatoire spontanée 29
.
Ces données suggèrent qu’une revascularisation coronaire augmenterait les chances de reprise d’une
activité circulatoire spontanée.
Sur une population non sélectionnée d’ACR réanimés, la réalisation systématique d’une coronarographie
permettait de retrouver 80% de lésions coronaires dont 48% d’occlusions coronaires aiguës.
Dans cette situations, le succès de l’angioplastie s’accompagnait d’un bénéfice sur la survie 49
.
Ces observations ont ouvert la voie aux essais de thérapeutiques thrombolytiques dont les résultats
d’abord encourageants50-52
ont été balayés par ceux d’ une étude randomisée, multicentrique, en double
aveugle comparant la ténecteplase (thrombolytique) à un placebo. Cet essai clinique a été arrêté
prématurément devant la faible probabilité de mettre en évidence un bénéfice de cette thérapeutique et a
amené à restreindre les indications de thrombolyse dans le cadre des ACR53
Dans notre étude, l’âge moyen des patients était de 42 ±15 ans. Dès lors, une attitude systématique
consistant à réaliser une coronarographie à tous les patients admis pour assistance circulatoire ne trouvait
pas sa place. Le transfert en salle de cathétérisme cardiaque s’est appuyé, au cas par cas, sur des éléments
cliniques et anamnestiques ainsi que sur une discussion collégiale pluridisciplinaire.
Une coronarographie a été réalisée chez 20 (39%) patients permettant de retrouver des lésions coronaires
chez 10 d’entre eux et motivant une angioplastie chez 8 patients.
Une des limites pratique à la décision de réalisation d’une coronarographie était la nécessité d’un
transport intra-hospitalier en ambulance. Ce transport comportait un risque hémorragique du fait des
transferts successifs de brancard nécessaires. Nous avons rapporté un seul accident hémorragique sévère
chez un patient victime d’un ACR d’étiologie coronaire après échec d’une thrombolyse pré-hospitalière.
44
4.3.2 Limites méthodologiques
Nous avons réalisé une étude prospective observationnelle monocentrique incluant 51 patients victimes d’
ACR réfractaires extrahospitaliers, malheureusement, la taille de notre cohorte ne permet d’extrapoler ni
la survie attendue de ce type de prise en charge, ni les facteurs pronostiques permettant de définir
précisément ses indications.
Une étude multicentrique ou la création d’un registre des assistances circulatoires réalisées dans le cadre
des ACR extrahospitaliers serait souhaitable pour répondre à ces questions.
Néanmoins, notre étude permet d’alerter la communauté médicale sur le faible taux de survie attendu et
sur la futilité de la généralisation de cette procédure.
Enfin, nos résultats ne sont pas applicables aux patients victimes d’arrêts cardiaques récurrents ou en
situation d’insuffisance circulatoire aiguë malgré la reprise d’une activité circulatoire spontanée.
45
5. CONCLUSION
L’assistance circulatoire de type ECMO pourrait être une thérapeutique envisageable en cas d’ACR
réfractaire dès lors qu’une survie sans séquelle neurologique a été rapportée chez plusieurs patients.
Néanmoins, compte tenu du faible taux de survie observé (4%), les indications d’assistance circulatoire
devraient se restreindre à une population rigoureusement sélectionnée.
Nos résultats suggèrent qu’une durée de no flow ≤ 5 minutes et un ETCO2 ≥ 10 mmHg devraient être
strictement respectés alors que le seuil de low-flow pourrait être moins déterminant.
D’autres études sont nécessaires pour identifier de manière précise les patients qui pourraient bénéficier
de cette technique.
46
6. BIBLIOGRAPHIE
1. Riou.B. Recommandations sur les indications de l’assistance circulatoire dans le traitement des
arrêts cardiaques réfractaires. SFAR 2008.
2. Gueugniaud PY, David JS, Chanzy E, et al. Vasopressin and epinephrine vs. epinephrine alone in
cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 2008;359(1):21-30.
3. Jouven X. [Sudden cardiac death: toward the identification of susceptibity genes]. Arch Mal Coeur
Vaiss 2006;99(9):806-12.
4. Pochmalicki G, Le Tarnec JY, Franchi JP, et al. [Management of sudden death in a semi-rural
district, Seine-et-Marne: the DEFI 77 study]. Arch Mal Coeur Vaiss 2007;100(10):838-44.
5. Chen YS, Lin JW, Yu HY, et al. Cardiopulmonary resuscitation with assisted extracorporeal life-
support versus conventional cardiopulmonary resuscitation in adults with in-hospital cardiac arrest: an
observational study and propensity analysis. Lancet 2008;372(9638):554-61.
6. D.Blayac. Assistances circulatoires percutanées. Conférences d'actualisation de la SFAR 2008.
7. A.Pavie PL, N.Bonnet, T.Barreda, I.GANDJBAKHCH. Apport de l’Unité Mobile d’Assistance
Circulatoire (UMAC) dans les situations hémodynamiques d’urgence extrême. e-mémoires de l'Académie
Nationale de Chirurgie 2006;5(3 ):56-63.
8. Angelos M, Safar P, Reich H. A comparison of cardiopulmonary resuscitation with
cardiopulmonary bypass after prolonged cardiac arrest in dogs. Reperfusion pressures and neurologic
recovery. Resuscitation 1991;21(2-3):121-35.
9. Reich H, Angelos M, Safar P, Sterz F, Leonov Y. Cardiac resuscitability with cardiopulmonary
bypass after increasing ventricular fibrillation times in dogs. Ann Emerg Med 1990;19(8):887-90.
10. Massetti M, Tasle M, Le Page O, et al. Back from irreversibility: extracorporeal life support for
prolonged cardiac arrest. Ann Thorac Surg 2005;79(1):178-83; discussion 83-4.
11. Megarbane B, Leprince P, Deye N, et al. Emergency feasibility in medical intensive care unit of
extracorporeal life support for refractory cardiac arrest. Intensive Care Med 2007;33(5):758-64.
12. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA. Lactate clearance vs
central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial.
Jama;303(8):739-46.
13. Mattox KL, Beall AC, Jr. Resuscitation of the moribund patient using portable cardiopulmonary
bypass. Ann Thorac Surg 1976;22(5):436-42.
14. Phillips SJ, Zeff RH, Kongtahworn C, et al. Percutaneous cardiopulmonary bypass: application
and indication for use. Ann Thorac Surg 1989;47(1):121-3.
15. Hill JG, Bruhn PS, Cohen SE, et al. Emergent applications of cardiopulmonary support: a
multiinstitutional experience. Ann Thorac Surg 1992;54(4):699-704.
16. Hartz R, LoCicero J, 3rd, Sanders JH, Jr., Frederiksen JW, Joob AW, Michaelis LL. Clinical
experience with portable cardiopulmonary bypass in cardiac arrest patients. Ann Thorac Surg
1990;50(3):437-41.
17. Rees MR, Browne T, Sivananthan UM, et al. Cardiac resuscitation with percutaneous
cardiopulmonary support. Lancet 1992;340(8818):513-4.
18. Jaski BE, Lingle RJ, Overlie P, et al. Long-term survival with use of percutaneous extracorporeal
life support in patients presenting with acute myocardial infarction and cardiovascular collapse. Asaio J
1999;45(6):615-8.
19. Magovern GJ, Jr., Simpson KA. Extracorporeal membrane oxygenation for adult cardiac support:
the Allegheny experience. Ann Thorac Surg 1999;68(2):655-61.
20. Younger JG SR, Swaniker F, Hirschl RB, Chapman RA, Bartlett RH. Extracorporeal resuscitation
of cardiac arrest. 1999.
47
21. Chen YS, Chao A, Yu HY, et al. Analysis and results of prolonged resuscitation in cardiac arrest
patients rescued by extracorporeal membrane oxygenation. J Am Coll Cardiol 2003;41(2):197-203.
22. Schwarz B, Mair P, Margreiter J, et al. Experience with percutaneous venoarterial
cardiopulmonary bypass for emergency circulatory support. Crit Care Med 2003;31(3):758-64.
23. Martin GB, Rivers EP, Paradis NA, Goetting MG, Morris DC, Nowak RM. Emergency
department cardiopulmonary bypass in the treatment of human cardiac arrest. Chest 1998;113(3):743-51.
24. Nagao K, Hayashi N, Kanmatsuse K, et al. Cardiopulmonary cerebral resuscitation using
emergency cardiopulmonary bypass, coronary reperfusion therapy and mild hypothermia in patients with
cardiac arrest outside the hospital. J Am Coll Cardiol 2000;36(3):776-83.
25. Kagawa E, Inoue I, Kawagoe T, et al. Assessment of outcomes and differences between in- and
out-of-hospital cardiac arrest patients treated with cardiopulmonary resuscitation using extracorporeal life
support. Resuscitation;81(8):968-73.
26. Thiagarajan RR, Brogan TV, Scheurer MA, Laussen PC, Rycus PT, Bratton SL. Extracorporeal
membrane oxygenation to support cardiopulmonary resuscitation in adults. Ann Thorac Surg
2009;87(3):778-85.
27. Chen B, Chang YM. CPR with assisted extracorporeal life support. Lancet 2008;372(9653):1879;
author reply -80.
28. Ralston SH, Voorhees WD, Babbs CF. Intrapulmonary epinephrine during prolonged
cardiopulmonary resuscitation: improved regional blood flow and resuscitation in dogs. Ann Emerg Med
1984;13(2):79-86.
29. Paradis NA, Martin GB, Rivers EP, et al. Coronary perfusion pressure and the return of
spontaneous circulation in human cardiopulmonary resuscitation. Jama 1990;263(8):1106-13.
30. Klouche K, Weil MH, Sun S, et al. Evolution of the stone heart after prolonged cardiac arrest.
Chest 2002;122(3):1006-11.
31. Halperin HR, Paradis N, Ornato JP, et al. Cardiopulmonary resuscitation with a novel chest
compression device in a porcine model of cardiac arrest: improved hemodynamics and mechanisms. J Am
Coll Cardiol 2004;44(11):2214-20.
32. Duchateau FX, Gueye P, Curac S, et al. Effect of the AutoPulse automated band chest
compression device on hemodynamics in out-of-hospital cardiac arrest resuscitation. Intensive Care
Med;36(7):1256-60.
33. Ong ME, Ornato JP, Edwards DP, et al. Use of an automated, load-distributing band chest
compression device for out-of-hospital cardiac arrest resuscitation. Jama 2006;295(22):2629-37.
34. Hallstrom A, Rea TD, Sayre MR, et al. Manual chest compression vs use of an automated chest
compression device during resuscitation following out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trial. Jama
2006;295(22):2620-8.
35. Mullner M, Sterz F, Domanovits H, Behringer W, Binder M, Laggner AN. The association
between blood lactate concentration on admission, duration of cardiac arrest, and functional neurological
recovery in patients resuscitated from ventricular fibrillation. Intensive Care Med 1997;23(11):1138-43.
36. Donnino MW, Miller J, Goyal N, et al. Effective lactate clearance is associated with improved
outcome in post-cardiac arrest patients. Resuscitation 2007;75(2):229-34.
37. Chan PS, Krumholz HM, Nichol G, Nallamothu BK. Delayed time to defibrillation after in-
hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2008;358(1):9-17.
38. Ovize M, Baxter GF, Di Lisa F, et al. Postconditioning and protection from reperfusion injury:
where do we stand? Position paper from the Working Group of Cellular Biology of the Heart of the
European Society of Cardiology. Cardiovasc Res;87(3):406-23.
39. Negovsky VA. The second step in resuscitation--the treatment of the 'post-resuscitation disease'.
Resuscitation 1972;1(1):1-7.
40. Neumar RW, Nolan JP, Adrie C, et al. Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology,
pathophysiology, treatment, and prognostication. A consensus statement from the International Liaison
Committee on Resuscitation (American Heart Association, Australian and New Zealand Council on
48
Resuscitation, European Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican
Heart Foundation, Resuscitation Council of Asia, and the Resuscitation Council of Southern Africa); the
American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; the Council on Cardiovascular
Surgery and Anesthesia; the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical Care; the Council
on Clinical Cardiology; and the Stroke Council. Circulation 2008;118(23):2452-83.
41. Suleiman MS, Zacharowski K, Angelini GD. Inflammatory response and cardioprotection during
open-heart surgery: the importance of anaesthetics. Br J Pharmacol 2008;153(1):21-33.
42. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J
Med 2002;346(8):549-56.
43. Holmes CL, Russell JA, Walley KR. Genetic polymorphisms in sepsis and septic shock: role in
prognosis and potential for therapy. Chest 2003;124(3):1103-15.
44. Pulskens WP, Teske GJ, Butter LM, et al. Toll-like receptor-4 coordinates the innate immune
response of the kidney to renal ischemia/reperfusion injury. PLoS One 2008;3(10):e3596.
45. Bernard S, Buist M, Monteiro O, Smith K. Induced hypothermia using large volume, ice-cold
intravenous fluid in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest: a preliminary report.
Resuscitation 2003;56(1):9-13.
46. Kern KB, Lancaster L, Goldman S, Ewy GA. The effect of coronary artery lesions on the
relationship between coronary perfusion pressure and myocardial blood flow during cardiopulmonary
resuscitation in pigs. Am Heart J 1990;120(2):324-33.
47. Kern KB, Ewy GA. Minimal coronary stenoses and left ventricular blood flow during CPR. Ann
Emerg Med 1992;21(9):1066-72.
48. Kern KB, de la Guardia B, Ewy GA. Myocardial perfusion during cardiopulmonary resuscitation
(CPR): effects of 10, 25 and 50% coronary stenoses. Resuscitation 1998;38(2):107-11.
49. Spaulding CM, Joly LM, Rosenberg A, et al. Immediate coronary angiography in survivors of out-
of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 1997;336(23):1629-33.
50. Bottiger BW, Bode C, Kern S, et al. Efficacy and safety of thrombolytic therapy after initially
unsuccessful cardiopulmonary resuscitation: a prospective clinical trial. Lancet 2001;357(9268):1583-5.
51. Fatovich DM, Dobb GJ, Clugston RA. A pilot randomised trial of thrombolysis in cardiac arrest
(The TICA trial). Resuscitation 2004;61(3):309-13.
52. Lederer W, Lichtenberger C, Pechlaner C, Kroesen G, Baubin M. Recombinant tissue
plasminogen activator during cardiopulmonary resuscitation in 108 patients with out-of-hospital cardiac
arrest. Resuscitation 2001;50(1):71-6.
53. Bottiger BW, Arntz HR, Chamberlain DA, et al. Thrombolysis during resuscitation for out-of-
hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2008;359(25):2651-62.
49
Année : 2010
Nom et prénom de l’auteur : Carreira Serge
Président de thèse : Pr Langeron Olivier
Directeur de thèse : Dr Le Guen Morgan
Titre de la thèse : Prise en charge de l’arrêt cardiaque réfractaire extra-hospitalier à l’aide d’une
assistance circulatoire de type ECMO (oxygénation par membrane extra-corporelle)
Résumé :
Introduction : Des résultats encourageants ont été obtenus dans la réanimation des arrêts cardiaques (ACR) intra-
hospitaliers à l’aide de techniques d’assistance circulatoire.
L’objectif de cette étude était d’évaluer la faisabilité d’un algorithme de prise en charge de l’ACR
réfractaire extra-hospitalier incluant une assistance circulatoire de type ECMO.
Matériels et méthodes :
Etude prospective, observationnelle, monocentrique conduite au sein de la Salle de soins post-
interventionnelle (SSPI) du Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière (GHPS). Tous les patients victimes d’un
ACR extra-hospitalier (non hypothermique) survenu devant témoin et ayant été pris en charge à l’aide
d’un système de massage cardiaque automatisé puis d’une assistance circulatoire de type ECMO ont été
inclus.
Résultats : Cinquante et un patients successifs (âge moyen, 42±15 ans) ont été inclus. Le délai médian entre
l’effondrement et le massage cardiaque (MCE) était de 3 [25-75e interquartile : 1-6] min et la durée
médiane de MCE était de 120 [102-149] min.
Le rythme cardiaque initial était respectivement une fibrillation ventriculaire (63%), une asystolie (29%)
ou une dissociation électro-mécanique (8%).
Au 28e jour de suivi, 2 (4%) patients étaient vivants. Au 6
e mois de suivi, ces patients ne présentaient pas
de séquelle neurologique grave (Glasgow outcome scale ≥ 4).
Les causes observées de décès sous assistance circulatoire étaient une défaillance multiviscérale (47%),
une mort encéphalique (20%) ou un choc hémorragique (14%).
La majorité des patients (90%) est décédée en moins de 48 heures.
Conclusion :
Compte tenu du faible taux de survie observé, les indications d’assistance circulatoire devraient se
restreindre à une population rigoureusement sélectionnée.
Mots clés :
- Arrêt cardiaque
- Extrahospitalier
- Traitement
- Assistance circulatoire
- ECMO,
Adresse de l’UFR : 8 rue du Général Sarrail 94010 Créteil
![MERCI 플랫폼 이용약관 · MERCI 플랫폼 이용약관 [용어의 정리] 여러분의 좋은 추억이 세상을 바꿀 수 있습니다. Merci 플랫폼을 이용해 주셔서](https://static.fdocuments.fr/doc/165x107/5f387f366a71d440ae66c287/merci-oee-e-merci-oee-e-e-ee.jpg)
