THÉMATIQUE À TAPER

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - FÉVRIER 2013 - N°449 // 75

Une pneumopathie thaïlandaisePatrice Bouréea,b,* , Naïma Dahanea,c, Francine Bisaroa,d

article reçu le 9 juin, accepté le 6 décembre 2011

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1. Introduction

La survenue de l’immunodépression humaine a entraîné l’apparition comme agents pathogènes d’organismes présents dans la nature et considérés jusque là comme saprophytes. C’est le cas du champignon faisant l’objet de la mise au point ci-dessous.

2. Cas clinique

Un patient de 30 ans revient d’un séjour de 3 mois à Chiang Maï (Thaïlande) et consulte pour un syndrome pulmonaire fébrile. En effet, le patient présente une fièvre à 39°5 C, une toux et se plaint de douleurs thoraciques et d’amaigrissement. L’examen clinique retrouve quelques éléments cutanés papuleux sur le thorax et le visage. La radiographie pulmonaire visualise un foyer de condensa-tion pulmonaire du côté droit. Le bilan biologique révèle une légère anémie, une élévation des transaminases, mais surtout une infestation par le VIH, avec un taux de CD4 effondré (24/mm3) et une charge virale à 430 000/mm3.Le liquide de lavage broncho-alvéolaire ne retrouve ni Pneumocystis ni cytomégalovirus, mais des éléments lévuriformes septés (mesurant 2x5 microns). La mise en culture sur milieu de Sabouraud fait apparaître une culture duveteuse, blanchâtre avec un pigment rouge bien prononcé qui diffuse dans la gélose (figures 1a et 1b). Par ailleurs, une biopsie des lésions cutanées permet de voir aussi des éléments lévuriformes septés. Devant ce contexte épidémiologique, clinique et biologique, est porté le diagnostic d’infection à Penicillium marneffei. Outre le traitement anti-rétroviral, le traitement du Penicillium est

a Unité des maladies parasitaires et tropicalesGroupe hospitalier universitaire de Bicêtre78, rue du Général-Leclerc94275 Kremlin-Bicêtre cedex b Institut Fournier25, bd Saint-Jacques75679 Paris cedex 14 c Service de parasitologieGroupe hospitalier universitaire Cochin – Saint-Vincent-de-Paul 27, rue du Faubourg Saint-Jacques75014 Paris d Sciences du vivantUniversité Paris VII

* Correspondancepatrice.bouree@bct.aphp.fr

CLINIQUE

Figure 1 – Cultures recto (1a) et verso (1b)

de Penicillium marneffei.

institué avec de l’amphotéricine B (0,6 mg/kg/j pendant 15 jours) relayé par de l’itraconazole 400 mg/j/3 mois, puis ramené à 200 mg/j/ un an. L’état du patient s’est rapidement amélioré. Il a repris du poids et des forces et est reparti à Chiang Maï, ne pouvant résister, a-t-il expliqué, à l’attrait du charme des Thaïlandais…

3. Discussion

3.1. Le seul pathogène de son genreLes Penicillium comprennent un grand nombre d’espèces de champignons filamenteux de la classe des Hyphomy-cètes, considérés comme saprophytes. Seul, Penicillium marneffei apparaît comme pathogène, responsable d’une atteinte systémique potentiellement mortelle. C’est le troi-sième agent pathogène responsable d’infections oppor-tunistes en Asie du Sud-est, après le bacille de Koch et le cryptocoque [1]. Il a été isolé dans les organes et les fèces du rat de bambou (Rhizomys sinensis) en 1956 à l’Institut Pasteur de Dalat (Viêt-Nam) par Capponi et Segretain [2],

1a

1b

CLINIQUE

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qui s’est d’ailleurs inoculé accidentellement le champignon en manipulant des hamsters infectés [3]. Le premier cas humain d’infection naturelle a été décrit en 1973 chez un missionnaire américain, atteint d’une maladie de Hodgkin, ayant vécu en Asie du Sud-est [4]. Le premier cas d’infec-tion par P. marneffei chez un sujet positif pour le VIH a été rapporté en 1989 à Bangkok [5]. Actuellement, plusieurs milliers de cas ont été répertoriés dans cette région.Penicillium marneffei (nom donné en l’honneur du Dr Hubert Marneffe, directeur de l’Institut Pasteur d’Indochine) est retrouvé essentiellement chez les sujets infectés par le VIH en Asie du Sud-est, mais aussi en Chine [6], en Birmanie, en Indonésie, en Malaisie ainsi qu’au Japon, en Europe [7], aux États-Unis ou encore en Australie, mais il s’agit toujours de patients ayant effectué, antérieurement, un séjour en Asie du Sud-est. Les sujets greffés peuvent aussi être atteints par ce champignon [8], qui peut, de façon exceptionnelle, infecter les sujets immunocompétents.

3.2. Un champignon potentiellement graveBien que le mode exact de contamination reste mal connu, il est probable que l’homme s’infeste par voie aérienne, surtout pendant la saison des pluies, correspondant à une prolifération des rats et donc à une diffusion des conidies de Penicillium marneffei dans leurs excréments [9]. Une autre possibilité de contamination a été évoquée par inges-tion de rats infectés (dans cette région du monde, tout se mange…). Cependant, toutes les tentatives pour isoler ce champignon du sol, des bambous ou de la végétation sont restées vaines, en dehors du terrier des rongeurs [10].Dans une grande série de cas au Viêt-Nam, les patients étaient essentiellement de sexe masculin (87 %), avec un âge moyen de 33 ans [11]. Les symptômes cliniques de la pénicilliose sont une fièvre, qui peut rester longtemps le seul motif de consultation [12], un amaigrissement, une toux, des troubles digestifs, des lésions cutanées [14] (papules ombiliquées), ainsi qu’une hépato-splénomégalie (tableau I). Le système nerveux n’est pas épargné [15]. Les enfants sont également atteints par ce champignon, avec les mêmes symptômes [16]. Étant donné le contexte d’immunodépression, les patients peuvent être infestés par d’autres affections opportunistes [17]. Le bilan biologique est peu perturbé (anémie, cytolyse hépatique).

3.3. Un champignon dimorphiqueLe diagnostic de pénicilliose est affirmé par l’identification du champignon sur culture sur milieu de Sabouraud, à partir de prélèvements provenant de moelle sternale, de peau, de sang ou encore d’expectoration dans les infections disséminées [18]. Ce champignon dimorphique pousse en 2 à 7 jours sous forme filamenteuse à 30 °C et sous forme levure à 37 °C. La forme filamenteuse apparaît blanchâtre et duveteuse

mais un pigment rouge vif très caractéristique envahit toute la gélose [19]. Au microscope, la forme filamenteuse apparaît comme un pinceau (Penicillium) (figure 2) avec un hyphe (d’environ 100 microns) hyalin et septé, qui se termine par un conidiophore qui supporte des rangées de 3 à 5 rangées de phialides, terminés par des chaînes de conidies en forme de citron. La forme levure donne une colonie cérébriforme sur un

fond couleur crème ou rose et, au microscope, le champi-gnon apparaît comme une spore « en forme de cigare » avec un septum central (mesurant 2 à 3 x 3 à 5 microns) (figure 3), mieux visible en microscope à balayage (figure 4). Cette forme levure peut être retrouvée directement après colo-ration par le Giemsa d’un grattage d’une lésion cutanée, d’un frottis de moelle osseuse, de foie ou encore d’une biopsie de ganglion. Des tests sérologiques sont possibles avec l’immunofluo-rescence ou l’Elisa, ce dernier test étant basé sur la détec-tion de l’antigène Mp1p (mannoprotéine de P. marneffei) [20].

Figure 2 – P. marneffei : forme filamenteuse.

Tableau I – Principaux symptômes

de la pénicilliose.

Symptômes

Thaïlande

(80 sujets)

[12]

Inde

(36 sujets)

[13]

Fièvre 79 (95 %) 35 (97 %)

Amaigrissement 61 (76 %) 36 (100 %)

Toux 39 (49 %) --

Diarrhées 25 (31 %) 8 (22 %)

Lésions cutanées 57 (71 %) 29 (81 %)

Anémie 62 (77 %) 31(86 %)

Adénopathies 46 (57 %) 12 (33 %)

Hépatomégalie 41 (51 %) 14 (39 %)

Splénomégalie 13 (16 %) 14 (39 %)

Références

[1] texte réf

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Figure 3 – Levure septée de P. marneffei au bleu cotton.

Figure 4 – Levure septée de P. marneffei : microscope électronique à balayage.

(Anofel-Miegeville).

Les séquences nucléotidiques spécifiques sont mises en évidence par PCR dans le sérum et les urines, avec une bonne sensibilité et spécificité [21]. Par ailleurs, dans la région de Chiang Maï, environ 10 % des sujets ont des anticorps contre ce champignon, alors qu’ils sont totalement asymptomatiques [22]. Il semble que le titre des antigènes soit plus élevé chez les sujets VIH positifs et le titre des anticorps plus élevé chez les sujets VIH négatifs [23].Le traitement est basé sur l’administration d’amphotéri-cine B (0,6 mg/kg/j pendant 15 jours) puis d’itraconazole (400 mg/j en deux fois), pendant 10 semaines [24]. Le kétoconazole peut être utilisé dans cette indication [25], ainsi que le posaconazole. La prophylaxie secondaire est effectuée par l’itraconazole (200 mg/j), pendant de longues années [26]. Malgré le traitement, cette affection reste grave avec une mortalité atteignant 20 % [11, 27].

4. Conclusion

Ainsi, ce champignon, d’apparition relativement récente dans la pathologie humaine, est particulièrement fréquent en Asie du Sud-est. Il atteint préférentiellement les sujets immunodéprimés. Mais il reste encore beaucoup d’éléments inconnus le concernant, comme le mode d’infestation humaine, les facteurs influençant sa capacité dimorphique, ou le rôle de la génétique dans son caractère pathogène [28]. Aussi, est-il fortement conseillé aux sujets positifs pour le VIH de prendre le maximum de précautions alimentaires et respiratoires s’ils veulent se rendre dans ces régions et de consulter au retour dès le moindre symptôme.

Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de conflits

d’intérêts en relation avec cet article.

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