Légendes

Figure 1. Mélanonychie longitudinale du pouce droit associée à un périonyxis et à une hyperkératose sous-unguéale.

Figure 2. Temps opératoire : avulsion de la tablette unguéale.

Figure 3. Début de cicatrisation et régression du périonyxis à J15 postopératoire.

Onychomycose • Moisissures • Avulsion unguéale.

Onychomycosis • Mold • Nail avulsion.

Images en Dermatologie • Vol. XI - n° 2 • mars-avril 201868

Cas clinique

Une onychomycose diffi cile à traiter An onychomycosis diffi cult to treat C. Faucon, I. Zaraa, C. Fite, V. Descamps (Service de dermatologie, hôpital Bichat-Claude-Bernard, Paris)

Observation Une patiente âgée de 50 ans consulte pour un périonyxis douloureux du pouce droit, évoluant depuis plusieurs années. Elle travaille comme femme de ménage. À l’inter-rogatoire, on note l’absence d’utilisation de gants imperméables, et des trempages fréquents dans l’eau. Cliniquement, la personne est de phototype VI, avec de multiples mélanonychies ethniques stables des doigts et des orteils. L’examen du pouce droit montre un péri-onyxis du pouce droit avec disparition de la cuticule et une mélanonychie longitudi-nale (ML) de 2,5 mm de largeur, hétérochrome. La bande mélanonychique était plus large en distal qu’en proximal (fi gure 1) , avec une onycholyse, une hyperkératose sous- unguéale friable et des striations de la surface de la tablette unguéale. Un prélèvement mycologique a été réalisé (examen direct par observation micro-scopique de fragments d’ongle entre lame et lamelle dans une goutte de noir chlorazole), retrouvant la présence de fi laments mycéliens. La culture réalisée sur milieu de Sabouraud a mis en évidence des colonies de Fusarium sp . Un deuxième prélèvement réalisé dans les mêmes conditions a également isolé un Fusarium sp . Le diagnostic de mélanonychie fongique à Fusarium a été retenu. La patiente a été traitée par une avulsion partielle de la partie latérale externe avec nettoyage à la povidone iodée des culs-de-sac proximal et latéral externe et du lit (fi gure 2) . Le traitement a été suivi d’une cure d’itraconazole suspension per os à la dose de 400 mg par jour pendant 1 semaine et de ciclopiroxolamine crème en application biquotidienne pendant 2 mois. La tablette unguéale avulsée a été adressée en anatomopathologie. L’étude histo-logique de la kératine unguéale retrouvait de très nombreux fi laments et spores, mis en évidence par la coloration PAS ( Periodic Acid Schiff ). Les suites postopératoires étaient simples (fi gure 3). L’importance des précautions d’hygiène lui a été rappelée, avec la nécessité de garder le doigt à sec et de porter des gants en coton, doublés de gants en caoutchouc pour tous les travaux et l’éviction des trempages.

Discussion La mélanonychie se défi nit comme une coloration brun-noire de l’ongle. La pigmen-tation peut être diffuse ou en forme de bande, réalisant une ML. Celle-ci est une pigmentation linéaire verticale de la tablette et/ou du lit de l’ongle qui fait souvent redouter un mélanome unguéal (MU). Elle est souvent d’origine mélanocytaire, soit par activation (mélanonychie ethnique de frottement), soit par prolifération, bénigne (lentigo, nævus) ou maligne (mélanome in situ), des mélanocytes (1) . Plus rarement, il s’agit d’une origine mycosique (2) . L’identifi cation des mélanonychies fongiques par le dermatologue est importante, permettant d’éviter les biopsies unguéales, suscep-tibles de provoquer des dystrophies unguéales.

La mélanonychie fongique est une présentation rare de l’onychomycose. Certains éléments de l’examen clinique permettent d’évoquer une onychomycose devant une mélanonychie. Comme le montre notre observation, une bande mélanonychique plus large au bord libre de la tablette est un excellent signe pour évoquer sa nature fongique. D’ailleurs, ce signe peut être expliqué par la nature disto-latérale de la contamination fongique (3) .

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Cas clinique

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Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Cas clinique

La liste des micro-organismes impliqués dans les mélanonychies fongiques ne cesse de s’allonger (2). Il s’agit soit de champignons filamenteux, dermatophytes, soit de levures, soit de moisissures (dématiés), comme dans notre observation (2-4). Ces souches de champignons sont capables, dans certaines situations, de synthétiser de la mélanine, qui est responsable de la pigmentation de la tablette unguéale (2, 5). Les mélanines fongiques sont synthétisées dans le cytoplasme et ensuite excrétées sous forme de polymères extracellulaires ou déposées dans la paroi cellulaire (5).

Notre patiente manifeste une forme singulière d’onychomycose, dont la présenta-tion clinique est trompeuse (mélanonychie) et la prise en charge délicate. En effet, la mélanine confère une plus grande pathogénicité aux champignons, qui seraient plus résistants aux agressions externes (changement de température, radiations ionisantes). Ainsi, leur membrane résisterait mieux aux enzymes protéolytiques (5). De plus, les onychomycoses à moisissures, et notamment à Fusarium, sont connues pour être très difficiles à traiter. Il est donc indispensable avant toute décision théra-peutique de confirmer le diagnostic d’une onychomycose à moisissure par 2 prélève-ments mycologiques positifs à la culture.

Cliniquement, la présence d’un périonyxis, comme c’est le cas de notre patiente, est évocateur d’une onychomycose à Fusarium en plus de l’onycholyse (6). Le traitement des onychomycoses à Fusarium est mal codifié. Le recours à l’itraconazole ou à la terbinafine per os en pulsothérapie pendant 3 à 6 mois (400 mg/j et 500 mg/j respec-tivement, 1 semaine par mois) semble constituer la meilleure option. Cependant, ces traitements ne sont que partiellement efficaces, avec un taux de guérison clinique entre 54 et 65 % et des taux de récidive allant jusqu’à 30 % (7-10).

Devant l’échec des traitements médicaux, l’avulsion unguéale est une option théra-peutique séduisante. Elle permet effectivement de supprimer le foyer infectieux et de se débarrasser d’une grande part de la charge fongique. Très peu d’études ont évalué ce moyen thérapeutique dans les onychomycoses (11). Dans l’étude menée par W.Y. Lai et al. en 2011, sur 33 avulsions unguéales pratiquées chez des patients avec onychodystrophies, 24 étaient des onychomycoses. La guérison mycologique après avulsion chirurgicale était observée pour 100 % de ces cas (12). C. Grover et al. ont montré, en 2007, l’intérêt d’un traitement chirurgical par avulsion unguéale associé à une thérapie par antifongique local dans une étude contrôlée randomisée portant sur 40 patients présentant une onychomycose unique. Une avulsion unguéale chirurgicale était réalisée, suivie une semaine plus tard d’un traitement par un anti-fongique local (ketoconazole 2 % ou oxiconazole 1 %) appliqué de façon biquotidienne sur le lit de l’ongle mis à nu. Ce traitement était poursuivi jusqu’à la guérison clinique et myco logique, la durée de traitement s’étendant de 6 à 15 mois en fonction des atteintes. Les auteurs rapportent un taux de guérison de 56 % chez les 27 patients ayant bénéficié d’un traitement combiné, avec un taux de guérison plus important chez les patients ayant appliqué les topiques en occlusion (13).

L’avulsion unguéale chirurgicale suivie d’un traitement local pour le traitement des onychomycoses à Fusarium a été rapportée par R. Baran et al. en 1997 chez 3 patients, avec une guérison clinique et mycologique (6).

Il n’y a pas eu à notre connaissance d’étude comparative évaluant l’efficacité de l’avulsion unguéale chirurgicale dans le traitement des onychomycoses à moisis-sures, par rapport aux traitements médicaux.

L’avulsion unguéale chirurgicale, associée à une courte cure d’itraconazole et à un traitement antifongique local est donc un outil thérapeutique majeur dans le trai-tement des onychomycoses à Fusarium, et plus largement à moisissures. Elle peut être réalisée en cas d’échec au traitement médical, mais elle pourrait même être proposée en première intention, compte tenu du manque d’efficacité des anti-fongiques systémiques. II

À retenir La mélanonychie longitudinale englobe un large éventail d’étio-logies, pouvant poser des pro-blèmes de diagnostic et de prise en charge. Certains éléments de l’examen clinique permettent d’évoquer une onychomycose devant une mélanonychie. Une bande mélanonychique plus large au bord libre de la tablette est un excellent signe pour évoquer sa nature fongique. La mélanonychie fongique est une forme rare de l’onychomycose disto-latérale. Les dermatologues devraient savoir envisager l’infection fongique en tant que facteur causal de la mélanonychie. La présence de cette pigmentation doit être prise en considération pour la prise en charge, car la présence de cette mélanine secrétée par les champignons serait associée à une plus grande virulence. Le choix du traitement dépend en partie de l’agent causal. Un prélèvement mycologique est nécessaire pour porter le diagnostic précis d’onycho mycose et proposer un choix thérapeutique adapté.Les onychomycoses à moisis-sures sont rares et leur prise en charge est délicate, avec un taux d’échec important et des récidives fréquentes. La pré-sence d’un périonyxis est évo-catrice d’une onycho mycose à moisissures.Le traitement de l’onycho-mycose à Fusarium n’est pas bien codifié. La combinaison de différents traitements, avul-sion chirurgicale + traitement systémique et local, permet-trait d’augmenter le taux de guérison.

À retenir

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Cas clinique

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