Comprendre et traiter les douleurs pelvi périnéales

Comprendre et traiter les douleurs pelvi périnéales

JJ LABAT

Centre fédératif de pelvi périnéologie

Nantes. France

CGMO: Rennes le 5 Novembre2016

Impact médico économique

prévalence pour 100 000 coût

prostatite chronique 10 000 (10%) 4 000$ par an et par patient

cystite interstitielle 239 à 306 (0,23 à 3%) 4 000$ par an et par patient

douleurs épididymotesticulairse

15 à 20 000 (15 à 20%)

dyspareunie profonde 14 000 (14%)

douleurs per ou post éjaculatoires

1 000 à 9 000 (1 à 9%)

douleurs pelvienneschroniques de la femme

15 à 21 000 (15 à 21%)

vulvodynies 4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)

intestin irritable 2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)

des coûts de prise en charge

annuelle par patient id. à ceux des

douleurs neuropathiques et à celui

des lombalgiques

douleur neuropathique dans la population française : 6,9%= 6 900 / 100 000

Le contexte

• Patient(e) présentant une douleur pelvienne et / ou

périnéale sans anomalie retrouvée aux examens:

– Imagerie: écho pelvienne, scanner, IRM

– Fibroscopie: vésicale, digestive

– Et même coelioscopique.

Pourquoi ou plutôt comment peut-il (elle) souffrir?

NEUROPHYSIOLOGIE NEUROPHYSIOLOGIE simplifisimplifiééee

�Ce qui est générateur de douleur lésion tissulaire potentielle ou réelle: la nociception (lésion, atteinte nerveuse…)

Le deuil

Le chagrin

�Le ressenti, l’expérience sensorielle et émotionnelle désagréable : la douleur

• Un éventuel élément déclenchant : présent ou qui a pu disparaître (ex infection, traumatisme)

• Une notion de terrainvulnérabilité à la douleur (ex fibromyalgie, migraine,…)

• Et souvent hypersensibilisationsecondaire au caractère chronique de la douleur entretenue par la répétition des stimulations…

• de fluctuations, positives ou négatives sans modification de la pathologie déclenchante(variations de seuil de réceptivité)

L’allumette

Le bois sec Le bois humide

L’incendie,Le souffle sur le feu

Ce n’est pas parce qu’elle n’est pas visible que la douleur est illégitime !!!

Pas de dichotomie Somatique-Psychologique

LA NEUROPHYSIOLOGIE LA NEUROPHYSIOLOGIE simplifisimplifi ééee

Filtres et

amplificateurs

Démarche clinique1.Est ce une douleur neuropathique?

2.Existe-t-il une composante musculosquelettique?

3. Comment analyser une douleur complexe?

4. Douleurs post opératoire ou post accouchement

1. Serait ce une douleur neuropathique?

• Arguments pour une douleur neuropathique:

-les caractéristiques de la douleur-la topographie de la douleur appartient à

un territoire connu

• Origine: si elle n’est pas visible: bloc anesthésique local– Syndrome canalaire? – Traumatisme notamment post opératoire?

Douleur

neuropathique

Douleur neuropathique- DN4

• Interrogatoire– Brulures– Froid douloureux– Décharges électriques– Picotements– Fourmillements– Engourdissements– Démangeaisons (mais pas de grattage)

• Examen– Hypoesthésie au tact– Hypoesthésie à la piqure– Allodynie

Score = 4/10

Spécificité : 90%

Sensibilité : 83%

Douleur

neuropathique

Infiltration test: Infiltration test:

• Anesthésique local

• Evaluation du score EVA avant et

après

• Positivité = souffrance d’aval– Sur une zone gâchette

– Infiltration sur tronc nerveux

– Si négatif: infiltration proximale: radiculaire ou péridurale

Douleur

neuropathique

Douleurs neurologiques pelvi-périnéale: 2 sources d’innervation

origine sacréeorigine thoraco lombaire

Douleur

neuropathique

Génito-fémoralCutané latéralde la cuisse

Ilio-hypogastrique Ilio-inguinal

D’après P Glémain

Douleur

neuropathique

Clunéal

inférieur

Glutéal

postérieur

Pudendal

Ilioinguinal

Innervation du périnéeDouleur

neuropathique

Plusieurs types de douleurs neuropathiques

• 1/ les névralgies par syndromes canalaires

• 2/ les traumatismes nerveux parfois post opératoires

• 3/ les douleurs projetées d’origine rachidienne

Douleur

neuropathique

Névralgie pudendale par syndrome canalaire

•5 critères indispensables (Nantes criteria)

– Douleur dans le territoire du nerf: le périnée

– Majorée par la station assise (sauf WC)– Sans hypoesthésie objective– Ne réveillant pas habituellement la nuit– Avec bloc anesthésique positif (LSE)

La NP peut éventuellement être révélée àl’occasion:

- de n’importe quelle chirurgie- d’un traumatisme même mineur- de tensions musculaires- d’une vulnérabilité émotionnelle

Douleur

neuropathique

Critères complémentaires au diagnostic de névralgie pudendale

• Caractère neuropathique

• Sensation de corps étranger endocavitaire(« sympathalgie » rectale ou vaginale)

• Aggravation de la douleur au cours de la journée

• Douleur à prédominance unilatérale

• Présence d’une douleur exquise à la pression de l’épine sciatique (surtout si unilatérale)

P.

Glé

mai

n

Douleur

neuropathique

NP: 4 critères d’exclusion

• Douleurs uniquement coccygienne, fessière, pubienne, hypogastrique

• Prurit

• Douleurs uniquement paroxystiques (par décharges )

• Anomalies d’imagerie pouvant expliquer la douleur

Douleur

neuropathique

Arguments en faveur d’un syndrome canalaire du nerf pudendal

• Données anatomiques: conflits possibles:

– Dans la fesse sous le muscle piriforme (pyramidal)

– À l’entrée du bassin: pince entre ligament sacro tubéral et sacro épineux

– Dans le bassin: dans le canal d’Alcock en s’écrasant sur le prolongement falciforme du ligament sacro tubéral

– Sous le pubis: canal sous pubien, nerf dorsal de la verge

Douleur

neuropathique

La névralgie pudendale

• anatomie Toute perte de mobilité du nerf pudendalfavorisera l’écrasement du nerf sur le prolongement falciforme du ligtsacro-épineux lors de la station assise

Douleur

neuropathique

Névralgie pudendale : syndrome canalaire?

• Données anatomiques

• La positivité des blocs anesthésiques tronculaires dans82 % (PHRC 2012 )

• Résultats de libérationchirurgicale du nerf pudendal:

– 71 % de patients opérés améliorésde plus de 30mm /100 à 1 an vs13% (PHRC 2004)

Douleur

neuropathique

Place des examens complémentaires ?

Douleur

neuropathique

Limites de l’électroneuromyogramme et du doppler

• L’ENMG est peu spécifique : des faux positifs

– Neuropathies d’étirement

– nombreuses compressions asymptomatiques (cadavre): 20 à 30%

• Manque de sensibilité: des faux négatifs

– L’ENMG n’explore pas tous les types de fibres

– Doppler et EMG ne sont pas des examens dynamiques.

Diagnostic clinique +++

Douleur

neuropathique

Nerf cutané postérieur de la cuisse

• Rameau latéral clunéalinférieur

• Branche distale

Canal sous piriforme

Région ischiatique

Le bloc du LSE souvent positif

Douleur

neuropathique

Atteintes symptomatiques: Quand y penser?

• Contexte– Antécédents (métastases…)– Post opératoire, type de chirurgie

• Interrogatoire– Douleurs paroxystiques– Réveils nocturnes– Diminution sensitive (passage des urines, engourdissement…)

• Examen clinique– L’existence d’une hypoesthésie objective– La palpation d’une masse aux touchers pelviens– La coexistence d’une dysurie, de troubles ano rectauxet de troubles sexuels

endométriose• Douleurs pudendales permanentes, diurnes et nocturnes

pendant 3 semaines• Régression pendant 4 ans • Récidive intense pendant 3 mois

Neurofibrome du NP

Démarche clinique

1.Est ce une douleur neuropathique?

2.Existe- t-il une composante musculosquelettique?

•Les douleurs myofasciales

•La douleur viendrait elle d’ailleurs?3. Douleurs complexes


Qu’est ce qu’une douleur myofasciale?

•Définie par la présence d’un point douloureux gâchette (trigger point) au sein d’un muscle. Reproductible.•Interprété comme une « hypesensibilité du muscle ou de son fascia.•Point gâchette « actif » s’il perturbe l’équilibre musculaire local et à distance.•≠ Hypertonie musculaire.•Sous estimation. 40 Millions d’américains•Cartographie avec irradiations

–Travell & Simons

2.1. Existe-t-il des points gâchettes musculaires?

Douleurs

myofasciales

2.1. Douleurs myofasciales pelviennes: piriforme, obturateur interne et élévateur de l’anus

• Versant fessier:

– Nerf cutané postérieur de la cuisse et nerf clunéal inférieur

– Nerf pudendal

– Nerf sciatique

Nerf obturateur

Muscle obturateur interne

Nerf cutané postérieur de la cuisse

Nerf pudendal

Nerf sciatique

Nerf clunéal inférieur

Muscle piriforme

• Versant pelvien

-Nerf pudendal

-Nerf obturateur

Douleurs périénales et irradiations fesse et membre inférieur

Pont gâchette fesse et touchers pelviens

Douleurs

myofasciales

Démarche clinique

1.Est ce une douleur neuropathique?

2.Existe- t-il une composante musculosquelettique?

•Les douleurs myofasciales

•La douleur viendrait-elle d’ailleurs?3. Douleurs complexes


3.La douleur viendrait elle d’ailleurs?

• Les douleurs projetées d’origine thoracolombaire : syndrome de Maigne ex DDIM

Branche postérieure: lombalgie basse

Branche antérieure: douleur inguinale, pubienne,testiculaire

Rameau perforant latéral cutané: douleur pseudo-trochantérienne

(d’après R Maigne)

Douleurs

projetées

1. Pression axiale sur l’épineuse

2. Pression latérale sur l’épineuse

3. Pression-friction sur les massifs articulaires postérieurs

Examen segmentaire rachidien

Patient en décubitus ventral

en travers de la table d’examen afin de

créer une cyphose lombaire

Douleurs

projetées

4. Cellulagie: palper rouler

5. Myalgies fessières hautes

6. Hypersensibilité hémipubis et

de la crète iliaque

Douleurs

projetées


2.Existe- t-il une composante musculosquelettique?3. Douleurs complexes

– Syndrome rachis pelvis fesse périnée– Sensibilisation pelvienne– Sensibilisation généralisée


* nerf cutané postérieur de la cuisse

*nerf obturateur

Conflit thoraco lombaire

- Douleurs projetées

- Fessières

- Pelviennes: inguinales-testiculaires ou

labiales – pubienne

- Réactions musculaires

- Piriforme et obturateur interne

-Irradiations neuropathiques:

*pudendales,

Cercle vicieux: douleur neuropathique / douleurs myofasciales / troubles de l’équilibre lombo-pelvien

3.1. Syndrome rachis-pelvis-fesse-périnéeRachisPelvis

Fesse

périnée





3.2. Existe – t- il un contexte de sensibilisation pelvienne?

Diminution des seuils de perception avec augmentation de l’excitabiliténerveuse

Diffusion dans l’espace et dans le temps

•Au niveau des viscères

– Hypersensibilité vésicale: syndrome douloureux de la vessie sans anomalie cystoscopique

– Hypersensibilité digestive: syndrome de l’intestin irritable– Hypersensibilité sexuelle: vulvodynie provoquée, dyspareunie,

douleur après les rapports (post éjaculatoire)

•Au niveau des enveloppes:

– Peau: allodynie (vêtements serrés)– Os: hypersensibilité à la pression osseuse (pubis, br ischio-

pubiennes, coccyx)– Muscles: points gâchettes musculaires (douleurs myofasciales

fessières, psoas, m obturateurs internes )

Sensibilisationpelvienne

Sphère

urinaire

basse

Sphère

digestive

basse

Sphère génito-

sexuelle

Sphère

cutanéo-

muqueuse

Sphère

musculaire

scores

Abaissement

de seuils

� Douleurs

influencées

lors du

remplissage

vésical et/ou

la miction

� Douleurs

influencées

lors de la

distension

et/ou la

vidange

rectale

(matières,

gaz)

� Douleurs

influencées lors de

l’activité sexuelle

� Allodynie pelvi-

périnéale

(impossibilité

d’utiliser des

tampons,

intolérance au

ports des sous-

vêtements

serrés)

� Présences de

points

gâchette

pelviens

(piriforme,

obturateurs

internes,

élévateurs de

l’anus)

/5

Diffusion

temporelle

� Douleurs

post-

mictionnelles

� Douleurs

post-

défécatoires

� Douleurs

persistantes après

l’activité sexuelle

/3

Variabilité

des

symptômes

� Variabilité de l’intensité douloureuse (évolution par périodes, évolution en dents de scie) et/ou de la

topographie douloureuse

/1

comorbidités � Présence de douleurs dysfonctionnelles ( migraine, syndrome fibromyalgique, syndrome de l’intestin

irritable) et/ou syndrome de fatigue chronique et/ou syndrome de stress post-traumatique

/1

Score total de sensibilisation pelvienne /10

Chaque case cochée vaut 1 point.

La diffusion spatiale n’est pas quantifiée de façon individualisée car elle est évaluée indirectement par le mode d’évaluation par sphère.

L’atteinte de plusieurs sphères témoignant de cette diffusion spatiale.

Ce score clinique diagnostic permet d’identifier un patient sensibilisé à la douleur pelvienne quand il est ≥ 5/10. Ce score n’est en aucun cas quantitatif et il

ne prévaut pas des mécanismes physiopathologiques responsables.

Ce score de sensibilisation douloureuse pelvienne est utilisable chez les patients présentant des douleurs pelvi-périnéales évoluant

depuis plus de trois mois dont les symptômes apparaissent disproportionnées eu égard aux éléments

lésionnels constatés par les examens cliniques et les examens complémentaires (bilan infectieux, imageries, endoscopies)

PPSSPelvic Pain Sensitization Scale

Amélie Levesque septembre 2016

Sensibilisationpelvienne





3.3. Existe – t- il aussi un contexte de sensibilisation généralisée type

fibromyalgique?

• Un contexte de sensibilisation pelvienne

• + d’autres douleurs dyfonctionnelles: migraine,

glossodynie, dysménorrhée, dysfonction temporo

mandibulaire …

• + des points gâchettes extra pelviens

• + des troubles du sommeil

• + un syndrome de fatigue chronique

Sensibilsation

généralisée





4.Douleurs post opératoires ou post accouchement

• Les douleurs immédiates

– Existe – t- il des douleurs au contact d’un matériel

prothétique?

– Existe –t-il un lien anatomique entre le type de chirurgie réalisée et le territoire de souffrance neurologique?

• Les douleurs s’aggravant progressivement secondairement

– Fibrose?

– Révélation d’un syndrome canalaire préexistant et

asymptomatique (pudendal)?

– Syndrome douloureux régional complexe: la diffusion des douleurs, des phénomènes vaso-moteurs, la sensibilisation régionale

Douleurs

Post

opértoires

nerf obturateur

• Menacé par certaines chirurgies prothétiques de l’incontinence et du prolapsus

Douleurs

Post

opértoires

Névralgie obturatrice

• Douleur face antéro-interne de la cuisse• Pas d’irradiation dans la jambe• Douleur neuropathique

– Brûlure, paresthésie ou allodynie• Calmée en position assise ou allongée• Douleur à la marche• Boiterie par esquive du pas• Aggravation en appui unipodal• Pas de déficit sensitif ou moteur

Douleurs

Post

opértoires

Répartition des différents type de douleurs PP

chroniques du post partum : 40 cas

Douleurs

Post

accouchement

Douleurs

Post

accouchement

Principes thérapeutiques

Neuropathique

Sympathique (SDRC),

dysautonomique

Composante

émotionnelle(Hyper)sensibilisationRégionale/ diffuse fibromyalgique

(Hyper)sensibilisationRégionale/ diffuse fibromyalgique

Approche pragmatique d’un problèmecomplexe en une association de

problèmes simples (?)

Evolution

des

concepts

Dimension émotionnelle

Intrication terrain et réactions

•Terrain– Syndrome de stress post traumatique– Antécédents d’abus physiques ou sexuels– Catastrophisme, injustice– Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de

terrain•Réactions à la chronicité

– Dépression– Peurs– Altération de la sexualité– Retentissement familial, social, professionnel

Evolution

des

concepts

Arbre décisionnel• On traite un patient avant de traiter une maladie

• Choix thérapeutique fonction de

– Clinique

– Ancienneté et intensité

– Blocs diagnostiques

– De la demande du patient

Sensibilisation

pelvienne

Névralgie

isolée

Tr lombo sacré

et myofascial

traitements

Névralgie pudendale isolée• Moins de 3 moins:

– Antalgique niveau 1 et 2, réassurance, physiothérapie

• 3 à 6 mois:

– + TENS, médicaments de la douleur neuropathique

– + thérapies type TCC, hypnose, relaxation..

• 3 mois à + un an:

– + infiltration (nerf pudendal par ex) avec bloc anesthésique,

– Pas d’intérêt des infiltrations corticoïdes

• Plus d’un an:

– si bloc positif: chirurgie

– Si bloc négatif: infiltration sacrée

• si échec de chirurgie:

– neurostimulation du cône terminal

traitements

Protocole randomisé infiltration nerf pudendal

• 201 patients : critères cliniques de Nantes• 3 bras randomisés, infiltrations NP LSE et Alcock simultanées

– Anesthésiques seuls– anesthésiques+ corticoïdes– Anesthésiques + corticoïdes+ grands volumes de sérum physio

• Aucune différence entre les 3 bras, à 1, 2 et 3 mois

– Évaluation globale: 35 % se sentent améliorés– 16% ont une amélioration de plus de 3 points sur 10– 26% un gain de plus de 30%

Adding corticosteroids to the pudendal nerve block for pudendal neuralgia: a randomised, double-blind, controlled trial.

Labat JJ et al. BJOG. 2016 Jul 27. doi 10.1111/1471-0528.14222.

Corticosteroïdes inutiles

Chirurgie de libération du nerf pudendal• 1er patient opéré 1987 . 100 patients opérés par an• Indication: critères de Nantes et persistanced’une douleur invalidante malgré :

– Infiltrations , kiné, médicaments• Technique

– Abord transfessier, en genito pectoral– Libération canal sous piriforme– Section du ligt sacro tubéral– Section du ligament sacro épineux– Libération dans le canal d’Alcock– Dénervation du muscle obturateur interne– Suites simples. Hématome, abcès : rares. Facteurpronostique: âge +++

PHRC 2004: Résultats à un an

71 % de patients opérés améliorés de plus de 30mm /100 à 1 an vs 13%

Aggravation de la douleur : 2%Pas d’aggravation neurologique

Troubles de l’équilibre lombopelvien

• Physiothérapie avec étirements, contracter relâcher

• Manipulation rachis thoraco-lombaire

• Étude posturologique, équilibre du bassin

• Prévention des rotations du tronc

• « Petits moyens »: chaud thoraco lombaire

• Si douleurs myofasciales rebelles et limitées: discussion de toxine botulique (hors AMM)

• Ce n’est pas une CI à la chirurgie

traitements

Protocole Myotox: injection de toxine botulinique A dans les douleurs pelvi périnéales chroniques avec

composantes myofasciales

• PHRC: Randomisé, double aveugle, multicentrique

• 80 patients. Infiltrations muscles obturateurs internes et élévateur de l’anus

• Groupe A: uniquement Ropivacaïne• Groupe B: Ropivacaïne + TBA (50 à 300 U)

Répondeurs : PGI-I 1 et 2

AL n = 40 AL + TBA n = 40 Total n = 80

Énormément mieux

1 (2.56%) 2 (5.00%) 3 (3.80%)

Beaucoup mieux 7 (17.5%) 9 (22.50%) 16 (20.00%)

répondeurs 8 (20.00%) 11 (27.50%) 19 (23,75%)

55

Différence (AL+TBA) - AL=7.5% IC 95%: (-11.08% , 26.08%)p-value: 0.4306

Intensité de la douleur(douleur max moyennée la semaine précédente

l’évaluation)

AL n = 40 AL + TBA n = 40 Total n = 80J0 moyenne (Std) 6.13 (1.33) 6.20 (1.37) 6.16 (1.34)

J0 Min-Max (Std) 4.00;8.50 4.00; 9.00 4.00;9.00

Gain J60-J0 (Std) -1.09 (2.08)-18%

-1.64 (2.34)-26%

-1.37 (2.2)-22%

56

Différence (AL+TBA)- AL=0.55/10 IC 95%: (-0.42, 1.52)p-value: 0.2625

Sur population totale ayant reçu la Ropivacaïne p < 0,0001

% subjectif d’amélioration ou d’aggravation (-100 à +100)

• améliorés• 20 (50%)• 22 (55%)• 42 (52.50%)

57

J60 AL n = 39 AL + TBA n = 38 Total n = 77Min-Max -70.00; 90.00 -100;100.00 -100;100.00

Moyenne 16.67 20.53 18.57

Ecart type 33.43 44.41 39.02

Médiane 10.00 15.00 10.00

améliorés 20 patients (51,28%)

20 patients (52,63%)

40 patients (51,95%)

Différence (AL+TBA)- AL=1.35%

IC 95%: (-20.97%, 23.67%)

p-value: 0,9057Les infiltrations anesthésiques des points gâchettes sont utiles

La toxine botulique n’apporte pas de gain significatif

Sensibilisation pelvienne

• Reformulation d’objectifs limités: réalistes et accessibles

• Importance d’un traitement médical prolongé

• Antihyperalgésiants (gabapentinoïdes, N2O, perfusion de kétamine , en série)

• Prise en charge pluridisciplinaire

• Blocs sympathiques parfois répétés (Impar, thoraco-lombaire)

• Prudence vis à vis des actes agressifs, dans l’examen clinique, dans les examens complémentaires, dans les infiltrations , dans la chirurgie

• Si NP persistante , chirurgie du nerf sous encadrement algologique

traitements

De la lésion à la dysfonction

� Evolution des concepts / le poids des mots

� Tout faire pour traiter une lésion causale même non visi ble (névralgies)

� Concept d’hypersensibilisation pelvienne :

� facilite interrogatoire et l’examen clinique

� débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes d’organe mais du domaine de l’algologie

� Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la chirurgie fonctionnelle pelvienne

� Approche transdisciplinaire

� Justification d’une analyse symptomatique permettant un elogique thérapeutique adaptée à chaque patient

= De l’allumette à l’incendie

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