DR HAJA RAKOTOVAO

R H U M A T O L O G U E

V I L L A G E D E S J E U X A N K O R O N D R A N O

HYPERURICEMIE QUAND TRAITER?

Hyperuricémie

La définition de l’hyperuricémie se base sur la limite de solubilité de l’urate dans le liquide corporel

Uricémie supérieure à 416mmol/l

Production excessive d’urate et/ou diminution de l’excrétion rénale d’acide urique

L’hyperuricémie peut être symptomatique ou asymptomatique

L’hyperuricémie s’associe souvent aux maladies métaboliques et rénales

Métabolisme des purines

Acide urique et fonction rénale

Facteurs d’hyperuricémie

Protéine d’origine animale

Alcool: spiritueux, bière

Fructose: sodas sucrés

Médicaments: diurétiques, aspirine …

Maladie: Insuffisance rénale, psoriasis, hémopathie

Ethylisme aigu, effort musculaire intense

Hyperuricémie et goutte

Hyperuricémie n’est qu’un facteur de risque de goutte

10% des sujets hyperuricémiques sont goutteux

L’uricémie peut être basse, normale ou élevée pendant la crise de goutte

La recherche des microcristaux dans le liquide articulaire ou dans le tissu permet de confirmer la goutte

Evolution de la goutte

Répétition de la crise

Atteinte pluri-articulaire

Complications:

- Tophus

- Néphropathie

- Arthropathie

Traitement de fond de la goutte

Objectif: uricémie inférieure à 360mmol/l, pour dissoudre les microcristaux

Débuter à distance de la crise aiguë

Ne pas modifier la dose pendant la crise

Débuter à petite dose puis adaptation toutes les 2-4 semaines

Associer à un traitement préventif pendant 3-6 mois

Durée: plusieurs années

Alimentation et goutte

Eviter: - Alcool

- Bière - Sodas sucrés

Limiter: - Viande

- Poisson - Crustacés

Favoriser: - Lait écrémé

- Eau, eau bicarbonatée - Vitamine C

L’allopurinol

Inhibiteur de la xanthine oxydase

Traitement de référence

Posologie initiale:100 mg/jour puis augmentée progressivement

Posologie adaptée à la clairance de la créatinine

Surveillance NFS et ASAT tous les 6 mois

Attention à son association avec AVK et Ampicilline

Complications: réaction cutanée allergique

Eviter la réintroduction: risque de DRESS syndrome

Le Fébuxostat

Inhibiteur de la xanthine oxydase

Dose recommandée: 80mg-120mg/jour

Efficacité plus importante et plus rapide que l’allopurinol

Pas de diminution de la dose en cas d’IR

Effets secondaires: Hépatiques et cutanés

Attention aux cardiopathies ischémiques et insuffisance cardiaque congestive

L’uricase

Elle dégrade l’acide urique en Allantoïne

Produits: Rasburicase et Pegloticase

Utilisée en perfusion

Action rapide

Coût élevé

Contre indication: Insuffisance cardiaque et déficit en G6PD

Hypouricémiant et goutte

A partir de la 3eme crise

Présence de complications

Allopurinol en première intention

Fébuxostat en cas d’Insuffisance rénale, inefficacité ou intolérance à l’allopurinol

Uricase en cas de tophus volumineux

Régime hypouricémiant

Traitement des autres maladies métaboliques

Hyperuricémie et risque cardio-vasculaire

Avant: l’hyperuricémie n’était qu’un signal d’autres facteurs de risque cardio-vasculaires

Maintenant: plusieurs études soulignent que

l’hyperuricémie est facteur de risque cardio-vasculaire

EK krishman Arthritis Rheum 2006, Arch Intern Med 2008 DJ Schretien Neurology 2007;69:1418-23

HK Choi. Circulation 2007;116:894-900 JF Baker Angiology 2007;58:450-7

Hyperuricémie et HTA

Etude sur 30 ados HTA primitive avec hyperuricémie

Traitement par allopurinol et placebo → Normalisation de la TA après traitement par

Allopurinol

⇨ L’hyperuricémie pourrait être la cause de l’HTA

(Feig, JAMA 2008)

Hyperuricémie et HTA: étude expérimentale

Rats rendus hyperuricémiques par inhibition de l’uricase par l’acide oxonique

→ Rat devient hypertendu

Correction de l’hyperuricémie par l’inhibiteur de la xanthine oxydase

→ La TA du rat devient normale

⇨ L’HTA est due à l’hyperuricémie

Nakagawa Am J Physiol Rénal Physiol 2006

Sanchez Lazada Am J Physiol Rénal 2008

Hyperuricémie et syndrome métabolique

Rat nourri exclusivement par du fructose → Devient hyperuricémique et présente un syndrome

métabolique (obésité et diabète) Un traitement par un inhibiteur de la xanthine

oxydase → Correction de l’uricémie et du syndrome

métabolique ⇨ L’hyperuricémie précède le syndrome métabolique

Nakagawa Am J Physiol Rénal Physiol 2006

Sanchez Lazada Am J Physiol Rénal 2008

Hypouricémiant et maladie métabolique

HTA: Losartan, arrêt du diurétique

Obésité: Amaigrissement

Diabète: Biguanide

⇨ L’hypouricémiant n’est pas systématique

Hyperuricémie et lithiase rénale

Deux fois plus de risque de lithiase rénale chez les hyperuricémiques

Hyperuricémie est un facteur de risque de lithiase rénale

Dosage de l’uricurie

Etudes de la composante de microcristaux

En cas d’hyperuricurie: Traitement de l’hyperuricémie, Hyperhydratation, alcalinisations des urines

Hyperuricémie et IRA

Lyse tumorale

Libération de nucléotide

Dégradation de nucléotide en acide urique

Hyperuricémie

Sursaturations de la filtration glomérulaire

Obstruction tubulaire par les cristaux

L’hypouricémiant est systématique

Hyperuricémie et IRC

Etude sur 21 475 volontaires sains

Etude prospective pendant 7,5 ans en moyenne

Objectif: étude du risque d’IRC en fonction du taux d’ hyperuricémie

Résultats:

- Risque triple si uricémie plus de 535 mmol/l

- Risque double si uricémie entre 415 et 530

J Am Soc Nephrol 2008;19:2407-13

Hypouricémiant et maladie rénale

Lithiase rénale

Traitement de l’hyperuricémie si hyperuricurie

Lyse cellulaire massive

Traitement systématique de l’hyperuricémie

Insuffisance rénale chronique

Traitement non systématique de l’hyperuricémie

Conclusion

Pour la goutte, l’hyperuricémie est traitée à partir de la 3eme crise et en cas de complications de la maladie

En cas de maladie métabolique, l’hyperuricémie est traitée si elle est symptomatique

En cas de lyse cellulaire importante, l’hypouricémiant est systématique pour prévenir l’insuffisance rénale aiguë

Pour l’Insuffisance rénale chronique, l’avis est encore partagé pour un hypouricémiant systématique

En cas de lithiase rénale, l’hyperuricémie est traitée si l’uricurie est positive