Une cause rare de douleur Une cause rare de douleur abdominale chez l’enfant : abdominale chez l’enfant :

la torsion d’appendice épiploïque la torsion d’appendice épiploïque

A propos d’un casA propos d’un cas

L Bidault de l’Isle*, K Chaumoitre*, G Piana*, S Brardjanian*, T Merrot**, A Aschero*, M Panuel*

*Service d’Imagerie Médicale ** Service de Chirurgie Pédiatrique Hôpital NORD - CHU Marseille

La La torsion d’appendice épiploïquetorsion d’appendice épiploïque ou ou appendagiteappendagiteest une des causes de douleur abdominale chez est une des causes de douleur abdominale chez l’adulte ; elle est très rare chez l’enfant.l’adulte ; elle est très rare chez l’enfant.

C’est un diagnostic différentiel de l’appendicite qui C’est un diagnostic différentiel de l’appendicite qui doit être évoqué, en particulier chez l’enfant obèse, doit être évoqué, en particulier chez l’enfant obèse, car son traitement est car son traitement est conservateurconservateur..

Nous rapportons le cas d’un enfant de 8 ans Nous rapportons le cas d’un enfant de 8 ans diagnostiqué par échographie et TDM. Le suivi a été diagnostiqué par échographie et TDM. Le suivi a été réalisé par IRM.réalisé par IRM.

IntroductionIntroduction

Il s’agit de l’inflammation des franges graisseuses épiploïques. Celles-ci sont situées sur le bord mésentérique du cæcum jusqu’à la jonction recto-sigmoidienne. On peut en dénombrer une centaine environ, elles mesurent de 2 à 5 cm de longueur chez l’adulte [1].

Appendice épiploïque colique (flèche) in Clemente CD Anatomy, Urban & Schwarzenberg, Baltimore – Munich, 1987.

Qu’est ce que l’ appendagite?Qu’est ce que l’ appendagite?

Deux mécanismes sont décrits [5,7] :

- La torsion: facilitée par leur grande mobilité dans la cavité péritonéale et leur caractère pédiculé, les appendices graisseux peuvent subir des mécanismes de torsion favorisant la possibilité d’infarcissement.

- La thrombose spontanée de la veinule centrale.

PhysiopathologiePhysiopathologie

Observation Observation - Fille de 8 ans admise aux urgences pour douleurs abdominales non fébriles évoluant depuis 24h

- A l’examen: - défense en fosse iliaque et flanc droits- pas de vomissement, de trouble du transit ni de trouble mictionnel - surpoids

- Syndrome inflammatoire biologique avec hyper leucocytose (12000/mm3), CRP augmentée (62 mg/l) et hyperfibrinogénémie (5,6 g/l).

� Diagnostic clinique évoqué: appendicite

Formation ovalaire hyper-échogène intra-péritonéale sous le muscle grand droit de 5 cm de diamètre non mobile, douloureuse au passage de la sonde, associée à un épanchement péritonéal modéré, faisant suspecter une torsiond’appendice épiploïque.

EchographieEchographie

Un scanner sans et avec IV a confirmé les données de l’échographie.

La lésion, située sous les muscles de la paroi abdominale, apparaissait sous la forme d’une densification localisée de la graisse épiploïque relativement bien limitée. Elle se rehaussait modérément après injection.

TDM abdominaleTDM abdominale

En cours d’hospitalisation, après traitement conservateur antalgique et anti-inflammatoire, l’évolution était bonne avec régression des symptômes en 24h. L’IRM de contrôle à 1 mois était normale.

EvolutionEvolution et suiviet suivi

IRM en séquence pondérée T2 (HASTE) sagittale et axiale

DiscussionDiscussion

La torsion d’appendice épiploïque est une étiologie de douleur abdominale peu commune chez l’adulte et exceptionnelle chez l’enfant [3].

Selon l’étude de Singh et al. [8] basée sur 50 patients adultes, c’est le colon sigmoïde qui est le plus souvent atteint, et en particulier les appendices situées en position antérieures par rapport à la lumière digestive, le cæcum étant la deuxième localisation la plus fréquente.

Les patients présentent typiquement une douleur abdominale aiguë (le plus souvent à gauche) pouvant s’accompagner de vomissements, parfois de fièvre et/ou d’hyperleucocytose faisant évoquer le diagnostic de sigmoïdite ou d’appendicite.

D’après Rao et al. [6], 7,1% des tableaux de sigmoïdite investigués par TDM sont des torsions d’appendice épiploïque. Dans deux tiers des cas le diagnostic n’avait pas été fait sur le scanner mais seulement de façon rétrospective.

L’aspect échographique le plus souvent observé chez l’adulte est celui d’un nodule, non compressible et antérieur par rapport au colon [2]. L’étude en doppler couleur révèle une absence ou une baisse de flux au sein de la masse et une hypervascularisationpériphérique.

L’exploration TDM, permettant de faire le diagnostic de certitude, se traduit par l’existence d’une masse ovalaire adjacente au colon de densité plus élevée que la graisse péritonéale normale (-53 U.H) [5]. Le signe constamment retrouvé est celui du «ring sign» se traduisant par une hyperdensité en périphérie de la lésion correspondant à l’inflammation de la séreuse [4].

Moins fréquemment, le scanner peut révéler [8]:- une hyperdensité punctiforme centrale spontanée (54%) en rapport avec la thrombose de la veinule centrale- un épaississement du péritoine pariétal et viscéral- un épaississement des anses adjacentes.

La durée d’évolution clinique de la maladie est en moyenne de 4 jours [1].

Le traitement conservateur antalgique de première intention après diagnostic précoce à l’imagerie est le traitement de référence [6].

La régression des signes radiologiques varie entre 2 semaines et 6 mois et il peut persister des stigmates fibreuses ou des calcifications [1,5,8].

- Les infarctus du grand épiploon : nodule de densité graisseuse plus large, hétérogène, le plus souvent localisé à droite sans couronne hyperdense. Les phénomènes d’inflammation péritonéale sont plus marqués [4].

- Les torsions d’appendices épiploïques secondaires dans le cadre d’une maladie inflammatoire chronique du colon (atteinte colique marquée avec épaississement pariétal étendu, abcès) [1]

Diagnostics différentielsDiagnostics différentiels

La torsion d’appendice épiploïque est rarissime chez l’enfant probablement en raison d’une faible quantité de graisse intra-abdominale. Le surpoids de l’enfant, comme dans notre cas, pourrait être un facteur favorisant de la torsion par hypertrophie des franges et hyper mobilité. Un cas concernant un garçon de 6 ans, obèse, a été décrit par Levret et al. [3].

Les signes cliniques et radiologiques sont similaires à ceux de l’adulte.

L’échographie est un examen d’imagerie simple et non irradiant permettant le diagnostic devant ce tableau pseudo-appendiculaire.

Si nécessaire, une confirmation diagnostique pourra être réalisée par TDM (irradiante mais rapide) ou par IRM. Celle-ci est l’examen de choix pour le contrôle évolutif.

ConclusionConclusion

Son traitement médical, par antalgiques et antiinflammatoires, évite une augmentation de la durée d’hospitalisation ainsi qu’une antibiothérapie inutile.

Malgré son caractère exceptionnel, la torsion d’appendice épiploïquechez l’enfant est un diagnostic à connaître. Son aspect radiologique est caractéristique et son diagnostic permet d’éviter une chirurgie abdominale inutile [6].

RéférencesRéférences1 Barbier C, Denny P, Pradoura JM, et al. Radiologic aspect of infarction of

appendix epiploica. J Radiol 1998;79:1479-1485.

2 Lee YC, Wang HP, Huang SP, Chen YF, Wu MS, Lin JT. Gray-scale and color Doppler sonographic diagnosis of epiploic appendagitis.J Clin Ultrasound. 2001;29:197-9.

3 Levret N, Mokred K, Quevedo E, Barret F, Pouliquen X. Les appendicites épiploïques primitives. J Radiol 1998;79:667-71.

4 McClure MJ, Khalili K, Sarrazin J, Hanbidge A. Radiological features of epiploic appendagitis and segmental omental infarction.Clin Radiol. 2001;56:819-27.

5 Rao PM, Wittenberg J, Lawrason JN. Primary epiploic appendagitis: evolutionary changes in CT appearance. Radiology 1997;204:713-7.

6 Rao PM, Rhea J, Wittenberg J, Warshaw AL. Misdiagnoses of primary epiploic appendagitis. Am J Surg 1998;176:81-85.

7 Rioux M, Langis P. Primary epiploic appendicitis: clinical, US and CT-findingsin 14 cases. Radiology 1994;191:523-526.

8 Singh AK, Gervais DA. CT Apparence of acute appendagitis. AJR2004;183:1303-1307.