Pratique médicale Douleur abdominale aigue Faculté de Médecine Ibn Eljazzar...

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  • Pratique mdicale Douleur abdominale aigue Facult de Mdecine Ibn Eljazzar Sousse Janvier 2013
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  • Monsieur Mohamed, g de 51 ans est amen par son fils au service des urgences pour des douleurs abdominales aigues. Le mdecin des urgences constate quil sagit dun patient obse, obnubil, agit, en position chien de fusil, ses traits sont tirs et prsente des sueurs et une polypne. Q:soulignez les signes cliniques les plus importants
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  • Monsieur Mohamed, g de 51 ans est amen par son fils au service des urgences pour des douleurs abdominales aigues. Le mdecin des urgences constate quil sagit dun patient obse, obnubil, agit, en position chien de fusil, ses traits sont tirs et prsente des sueurs et une polypne.
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  • Position de chien de fusil
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  • Monsieur Mohamed, g de 51 ans est amen par son fils au service des urgences pour des douleurs abdominales aigues. Le mdecin des urgences constate quil sagit dun patient obse, obnubil, agit, en position chien de fusil, ses traits sont tirs et prsente des sueurs et une polypne. Le patient semble souffrir intensment Q: comment peut on dcrire ce tableau clinique?
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  • Douleur abdominale aigue + dtresse vitale= signes dun tat de choc Q:que voulez vous savoir de plus pour confirmer cet tat de choc? Constantes hmodynamique et respiratoires o Pouls = 115 / min o TA = 10/9 mm de Hg o frquence 26 cycles / min o Conjonctives normo colores o pas de marbrures, extrmits froides o signes de dshydratation
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  • Que faire dans limmdiat ? Mesures de ranimation (non spcifiques) : -Voies dabords veineuses solides -Perfusion par des soluts de remplissage -O2 nasal Avez-vous besoin dautres informations pour approcher le diagnostic ?
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  • Interrogatoire du patient et de son fils concernant la douleur abdominale Intensit : trs intenses Heure de dbut : 6 heures Mode de dbut : brutal Evolution : continue, gnralisation rapide de la douleur. Sige initial de la douleur : tout ltage sus ombilical avec prdominance pigastrique. Irradiation : transfixiante, irradiation dorsale
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  • Facteurs calmants : la position que prend ce patient namliore que partiellement la douleur. Il ny a pas de position antalgique, Pas de prise dantalgiques. Facteur dclenchant : prise dalcool (-), prise de mdicaments (AINS : -), notion de prise dun repas copieux : +, intoxication alimentaire : - Signes daccompagnement : Troubles du transit : notion de nauses et de vomissements
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  • Antcdents Pas dantcdents chirurgicaux. Antcdents mdicaux : Hypertendu sous antihypertenseurs centraux (il prend son traitement de faon irrgulire). cardiaques (IDM, Angine de poitrine, troubles du rythme) : - affection pleuro pulmonaires (DDB, CPC ) : - Autres antcdents Antcdents pouvant avoir un rapport avec la pathologie actuelle : douleurs abdominales similaires, ulcre : NON colique hpatique : NON LV connue non opre : oui (dcouverte fortuite il ya 2 ans : LV asymptomatique). Habitudes de vie : Tabac : fume rgulirement 5 10 cigarettes/ jours. Alcool : NON
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  • Lexamen physique Etat gnral : Non altr, pas de pleur cutano-muqueuse, pas dictre. Etat de conscience : patient agit Constantes : TA : 10/9 mm de Hg ; Pouls rgulier 110/ minute ; Frquence respiratoire 18 cycles / minute, Temprature rectale : 37 4 C Inspection de labdomen : abdomen est peu mobile. lgrement distendu, pas de cicatrice abdominale. Percussion : matit pr-hpatique conserve, tympanisme pri ombilical : lger ballonnement abdominal. Palpation : douleur provoque la palpation de labdomen dfense dans la rgion pigastrique. Il ny a pas de masse palpable. Auscultation abdominale : Pas de bruits hydro-ariques. pas de souffle abdominal. Orifices herniaires : libres. TR : Peu douloureux bout de doigt. Ampoule rectale vide, pas de sang. Prostate rgulire souple augmente de volume. Le reste de lexamen clinique : pouls fmoraux sont bien perus des 2 cots.
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  • Au total Rsum des signes fonctionnels signes physiques
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  • Quelles sont vos propositions diagnostiques ? 1.Pancratite aigue 2.IDM postrieur 3.Ulcre perfor 4.Dissection aorte abdominale 5.Infarctus entro-msentrique 6..
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  • Quels sont vos arguments arguments ? Une pancratite aigu : ++ grave, tat de choc ++. Elments en faveur : Sige initial de la douleur (pigastrique), smiologie de la douleur : caractre intense et lirradiation dorsale, vomissements : ilus rflexe, lapyrexie : la fivre ncarte pas ce diagnostic (migration calculeuse). Argument supplmentaire : antcdents de LV connu. Bilan a demander? Bilan demander : amylasmie ++, lipasmie
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  • Ulcre perfor +/- colmat : En faveur, le sexe masculin, douleur brutale, dfense pigastrique, lapyrexie. Bilan demander? Un infarctus du myocarde dans sa forme abdominale : Infarctus postro-diaphragmatique ++, toujours y penser Bilan demander? Bilan demander : ECG, enzymes cardiaques : CPK mb, troponine, LDH Bilan : radiographie centre sur les coupoles (pneumopritoine : 60 70%).
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  • Une fissuration aortique : Douleur profonde irradiant vers les organes gnitaux Mais les pouls fmoraux perus. Infarctus entro-msentrique : Antcdents dangor msentrique, Douleur postprandiale, le mtorisme abdominal Cependant, absence dantcdents dangor msentrique, et de mlna au TR. Bilan : angio-scanner en urgence.
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  • Quels examens complmentaires but diagnostic demandez-vous de premire intension ? o Bilan biologique : NFS, amylasmie, fonction rnale, ionogramme, enzymes cardiaques, gaz du sang, glycmie, CRP + VS (marqueurs de linflammation) o ECG o Radiographie du thorax centre sur les coupoles. o Echographie abdominale en urgence : recherche de signes de cholcystite associe, dilatation des VB, explore mal le pancras (ilus paralytique) o Les autres examens (lipasmie, doppler vasculaire, TDM ) seront demands en fonction du rsultat de ce premier bilan.
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  • Interprter le bilan ralis : NFS : GB : 18300, Hb : 16,2 g/100 ml, Ht : 49% (hyperleucocytose + hmoconcentration : infection ?, inflammation ?, 3 me secteur ?) CRP : 76 Inflammation Fonction rnale : ure : 11, cratininmie : 125 (insuffisance rnale fonctionnelle) Bilan pancratique : amylasmie : 7 N Raction pancratique Bilan ionique : Na+ : 134, K+ : 3,5 ECG : onde Q de ncrose ancienne, pas de signes dischmie ni de ncrose rcente Enzymes cardiaques : normales. IDM ancien
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  • Quel diagnostic retenir ? Il sagit dune pancratite aigu grave trs probablement dorigine biliaire.
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  • Quelle est votre conduite thrapeutique ? Hospitalisation en milieu de ranimation chirurgicale Traitement symptomatique : Perfusion de soluts de remplissage, O 2 nasal Rien per os IPP Anticoagulants dose iso-coagulante Antalgiques non morphiniques IV Pas de SNG sauf si vomissements Elments de surveillance : clinique (temprature, constantes hmodynamiques et respiratoires, diurse, ex abdomen ), biologique et morphologique.
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  • Comment valuer la gravit de cette pancratite ? Calcul du score clinico-biologique de svrit de RANSON Age> 55 ans GB> 16 000/ mm 3 LDH > 1,5xN Glycmie> 11 mmol/l ASAT > 6xN Chute hmatocrite > 10 points Elvation ure sanguine> 1,8 mmol/l Calcmie < 2 mmol/l PaO2< 60 mm Hg Chute des Bicarbonates> 4 meq/l Squestration liquidienne> 6 litres H0H0 H 48
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  • GALLA BOUCHE H 0 : G : glycmie > 11 mmol/l A : ge > 55 ans L : leucocytes > 16 000/mm3 L : LDH > 1,5 N A : ASAT > 6N H 48 : B : chute des bases > 4 mEq/l O : PaO2 1,8 mmol/l C : calcmie 10 % E : eau squestre > 6 L
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  • Le patient a eu une ranimation adquate avec une surveillance des paramtres vitaux et de labdomen Lvolution tait favorable Comment apprcier morphologiquement la gravit de la pancratite? TDM 48 heure de lhospitalisation
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  • Rappel sur la classification TDM de Balthazar : Stade A pancras de volume normal Stade Bpancras augment de volume Stade C paississement de la graisse pri pancratique Stade D:prsence dune coule de ncrose. Stade E :2 coules de ncrose ou bulles dair au sain dune coule.
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  • Evaluation TDM 48 heures : value la svrit morphologique des lsions (classification de Balthazar). Cette TDM a montr : Un pancras globuleux, infiltr Une infiltration pri-pancratique 3 coules de ncrose (ACE, para-rnale gauche, racine msentrique) Stade? Pancratite aigue stade E de Balthazar
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  • Diagnostic tiologique? Discuter