Pratique médicale

Douleur abdominale aigue

Faculté de Médecine Ibn Eljazzar SousseJanvier 2013

• Monsieur Mohamed, âgé de 51 ans est amené par son fils au service des urgences pour des douleurs abdominales aigues.

• Le médecin des urgences constate qu’il s’agit d’un patient obèse, obnubilé, agité, en position chien de fusil, ses traits sont tirés et présente des sueurs et une polypnée.

Q:soulignez les signes cliniques les plus importants

• Monsieur Mohamed, âgé de 51 ans est amené par son fils au service des urgences pour des douleurs abdominales aigues.

• Le médecin des urgences constate qu’il s’agit d’un patient obèse, obnubilé, agité, en position chien de fusil, ses traits sont tirés et présente des sueurs et une polypnée .

Position de chien de fusil

• Monsieur Mohamed, âgé de 51 ans est amené par son fils au service des urgences pour des douleurs abdominales aigues.

• Le médecin des urgences constate qu’il s’agit d’un patient obèse, obnubilé, agité, en position chien de fusil, ses traits sont tirés et présente des sueurs et une polypnée .

• Le patient semble souffrir intensément

Q: comment peut on décrire ce tableau clinique?

• Douleur abdominale aigue + détresse vitale= signes d’un état de choc

• Q:que voulez vous savoir de plus pour confirmer cet état de choc?

• Constantes hémodynamique et respiratoires o Pouls = 115 / min o TA = 10/9 mm de Hg o fréquence à 26 cycles / mino Conjonctives normo coloréeso pas de marbrures, extrémités froideso signes de déshydratation…

…

• Que faire dans l’immédiat ?

• Mesures de réanimation (non spécifiques) :

-Voies d’abords veineuses solides -Perfusion par des solutés de remplissage -O2 nasal …

• Avez-vous besoin d’autres informations pour approcher le diagnostic ?

Interrogatoire du patient et de son fils concernant la douleur abdominale

–Intensité : très intenses –Heure de début : 6 heures–Mode de début : brutal –Evolution : continue, généralisation rapide de la douleur. –Siège initial de la douleur : tout l’étage sus ombilical avec prédominance épigastrique. –Irradiation : transfixiante, à irradiation dorsale

Facteurs calmants : •la position que prend ce patient n’améliore que partiellement la douleur. •Il n’y a pas de position antalgique, •Pas de prise d’antalgiques.

Facteur déclenchant : •prise d’alcool (-), •prise de médicaments (AINS : -), •notion de prise d’un repas copieux : +, •intoxication alimentaire : -

Signes d’accompagnement : Troubles du transit : notion de nausées et de vomissements

Antécédents • Pas d’antécédents chirurgicaux. • Antécédents médicaux :

– Hypertendu sous antihypertenseurs centraux (il prend son traitement de façon irrégulière).

– cardiaques (IDM, Angine de poitrine, troubles du rythme…) : - – affection pleuro pulmonaires (DDB, CPC …) : -– Autres antécédents …

• Antécédents pouvant avoir un rapport avec la pathologie actuelle : – douleurs abdominales similaires, ulcère : NON– colique hépatique : NON– LV connue non opérée : oui (découverte fortuite il y’a 2 ans : LV

asymptomatique). • Habitudes de vie :

– Tabac : fume régulièrement 5 à 10 cigarettes/ jours.– Alcool : NON

L’examen physique • Etat général : Non altéré, pas de pâleur cutanéo-muqueuse, pas d’ictère.• Etat de conscience : patient agité• Constantes :

– TA : 10/9 mm de Hg ;– Pouls régulier à 110/ minute ; – Fréquence respiratoire à 18 cycles / minute, – Température rectale : 37° 4 C

• Inspection de l’abdomen : abdomen est peu mobile. légèrement distendu, pas de cicatrice abdominale.

• Percussion : matité pré-hépatique conservée, tympanisme péri ombilical : léger ballonnement abdominal.

• Palpation : – douleur provoquée à la palpation de l’abdomen– défense dans la région épigastrique. – Il n’y a pas de masse palpable.

• Auscultation abdominale : Pas de bruits hydro-aériques. pas de souffle abdominal. • Orifices herniaires : libres.• TR :

– Peu douloureux à bout de doigt. – Ampoule rectale vide, pas de sang. – Prostate régulière souple augmentée de volume.

• Le reste de l’examen clinique : pouls fémoraux sont bien perçus des 2 cotés.

Au total

Résumé des signes fonctionnels signes physiques

Quelles sont vos propositions diagnostiques ?

1. Pancréatite aigue 2. IDM postérieur 3. Ulcère perforé 4. Dissection aorte abdominale 5. Infarctus entéro-mésentérique 6. ….

Quels sont vos arguments arguments ?

Une pancréatite aiguë : ++ grave, état de choc ++. Eléments en faveur : Siège initial de la douleur (épigastrique), sémiologie de la douleur : caractère intense et

l’irradiation dorsale, vomissements : iléus réflexe, l’apyrexie : la fièvre n’écarte pas ce diagnostic (migration calculeuse).

Argument supplémentaire : antécédents de LV connu. Bilan a demander?

• Bilan à demander : amylasémie ++, lipasémie

Ulcère perforé +/- colmaté : En faveur, le sexe masculin, douleur brutale, défense épigastrique, l’apyrexie. Bilan demander?

Un infarctus du myocarde dans sa forme abdominale : Infarctus postéro-diaphragmatique ++, toujours y penser

Bilan à demander?

Bilan à demander : ECG, enzymes cardiaques : CPK mb, troponine, LDH…

Bilan : radiographie centrée sur les coupoles (pneumopéritoine : 60 – 70%).

Une fissuration aortique : Douleur profonde irradiant vers les organes génitaux

Mais les pouls fémoraux perçus.

Infarctus entéro-mésentérique : Antécédents d’angor mésentérique, Douleur

postprandiale, le météorisme abdominal Cependant, absence d’antécédents d’angor mésentérique,

et de méléna au TR. Bilan : angio-scanner en urgence.

Quels examens complémentaires à but diagnostic demandez-vous de première intension ? o Bilan biologique : NFS, amylasémie, fonction rénale,

ionogramme, enzymes cardiaques, gaz du sang, glycémie, CRP + VS (marqueurs de l’inflammation)

o ECG o Radiographie du thorax centrée sur les coupoles. o Echographie abdominale en urgence : recherche de

signes de cholécystite associée, dilatation des VB, explore mal le pancréas (iléus paralytique) …

o Les autres examens (lipasémie, doppler vasculaire, TDM …) seront demandés en fonction du résultat de ce premier bilan.

Interpréter le bilan réalisé : • NFS : GB : 18300, Hb : 16,2 g/100 ml, Ht : 49% (hyperleucocytose + hémoconcentration : infection ?,

inflammation ?, 3ème secteur ?)• CRP : 76 Inflammation • Fonction rénale : urée : 11, créatininémie : 125 (insuffisance rénale fonctionnelle)• Bilan pancréatique : amylasémie : 7 NRéaction pancréatique• Bilan ionique : Na+ : 134, K+ : 3,5

• ECG : onde Q de nécrose ancienne, pas de signes d’ischémie ni de nécrose récente

• Enzymes cardiaques : normales. IDM ancien

Quel diagnostic retenir ?

• Il s’agit d’une pancréatite aiguë grave très probablement d’origine biliaire.

Quelle est votre conduite thérapeutique ?

• Hospitalisation en milieu de réanimation chirurgicale

• Traitement symptomatique : – Perfusion de solutés de remplissage, O2 nasal …– Rien per os– IPP– Anticoagulants à dose iso-coagulante– Antalgiques non morphiniques IV– Pas de SNG sauf si vomissements

• Eléments de surveillance : clinique (température, constantes hémodynamiques et respiratoires, diurèse, ex abdomen …), biologique et morphologique .

Comment évaluer la gravité de cette pancréatite ?

Calcul du score clinico-biologique de sévérité de RANSON

Age > 55 ans

GB > 16 000/ mm3

 LDH   > 1,5xN

Glycémie > 11 mmol/l

ASAT  > 6xN

Chute hématocrite  > 10 points

Elévation urée sanguine > 1,8 mmol/l

Calcémie  < 2 mmol/l

PaO2 < 60 mm Hg

Chute des Bicarbonates > 4 meq/l

Séquestration liquidienne > 6 litres

H0

H48

GALLA BOUCHEGALLA BOUCHE

à H0 :

G : glycémie > 11 mmol/lA : âge > 55 ansL : leucocytes > 16 000/mm3L : LDH > 1,5 NA : ASAT > 6N

à H48 :

B : chute des bases > 4 mEq/lO : PaO2 < 60 mmHgU : élévation de l'urée > 1,8 mmol/lC : calcémie < 2 mmolH : baisse de l'hématocrite > 10 %E : eau séquestrée > 6 L

Le patient a eu une réanimation adéquate avec une surveillance des paramètres vitaux et de l’abdomen

L’évolution était favorableComment apprécier morphologiquement la

gravité de la pancréatite?

TDM à 48 heure de l’hospitalisation

Rappel sur la classification TDM de Balthazar :

Stade A  pancréas de volume normal

Stade B pancréas augmenté de volume

Stade C  épaississement de la graisse péri pancréatique

Stade D: présence d’une coulée de nécrose.

Stade E : 2 coulées de nécrose ou bulles d’air au sain d’une coulée.

Evaluation TDM à 48 heures : évalue la sévérité morphologique des lésions (classification de Balthazar).

Cette TDM a montré : Un pancréas globuleux, infiltré Une infiltration péri-pancréatique 3 coulées de nécrose (ACE, para-rénale

gauche, racine mésentérique)

Stade?

Pancréatite aigue stade E de Balthazar

Diagnostic étiologique?

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