Douleur abdominale et urgence

Pierre TabouletHôpital Saint-Louis

CS des Urgences (pierre.taboulet@sls-aphp.fr)

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Causes gynécologiques-kyste ovarien rompu -FCS -salpingite-torsion d’annexe-grossesse extra-utérine

Causes chirurgicales-appendicite -occlusion et hernies -cholécystite-angiocholite -pancréatite-sigmoïdite diverticulaire-perforation-péritonite-rupture, abcès : rate ou foie-anévrysme aorte et DA-infarctus mésentérique

Causes médicales-colopathie fonctionnelle

-colite et diarrhée infectieuse-colique néphrétique

-patho vésico-prostatique-gastrite et ulcère gastrique

-hépatite, ascite, TVP-Crohn, RCH, appendagite-pathologie néoplastique

-colite ischémique et infarctus rate

-Métaboliques (ACD, K, Ca, Na) -maladie périodique, drépanocytose,

-porphyrie, intoxication, stress…

Causes extra abdominales-pneumopathie-foie cardiaque

-pneumothorax-pleurésie-infarctus ou myocarde

-péricardite-embolie pulmonaire

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Missions du médecin ?

- éviter une perte de chance (préjudice si faute)- recherche d’un diagnostic vraisemblable- utilisation rationnel des outils (risque/bénéfice)- démarche conforme aux données de la Science

Obligation de moyens mais pas de résultat

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Douleurs abdominales

Cause médicale 80% Cause chirurgicale 20%

Indication opératoire urgente8 fois sur 10

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Principales causes de douleurs abdominales

Hypocondre droit

Hypocondre gauche

Epigastre

Flanc gaucheFlanc droit

Fosse iliaque droite

Fosse iliaque gauche

Hypogastre

FL droite FL gauche

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Principales causes de douleurs abdominales aiguës

Hypocondre droit

Foie et vésicule

Colique hépatique

Cholécystite

Foie cardiaque

Péri hépatite à Chlamydia

Côlon

Appendicite rétrocaecale

Diverticulite côlon droit

Obstacle en aval

Poumons et plèvre

Pneumopathie, Patho pleurale

Rein-voies urinaires

Colique néphrétique

Pyélonéphrite

Infarctus rénal

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Principales causes de douleurs abdominales aiguës

Flanc/Fosse iliaque droite

DigestifAppendiciteIléite terminaleDiverticulite« Appendicite » épiploïqueTumeur caecaleRein-voies urinaires : QSGynécoG.E.U.PyosalpinxTorsion ovarienneHémorragie corps jauneconflit discoradiculaireSyndrome de la jonction dorsolombaire

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Principales causes de douleurs abdominales aiguës

Hypocondre gauche

Pancréas

Pancréatite caudale

Tumeur

Côlon

Diverticulite sigmoïdienne

« Appendicite » épiploïque

Rein-voies urinaires : QS

Rate

Rupture

Infarctus splénique

Abcès

Poumons et plèvre

Pneumopathie

Pathologie pleurale8

Principales causes de douleurs abdominales aiguës

Flanc,

Fosse iliaque gauch

e

Côlon

Diverticulite sigmoïdienne

« Appendicite » épiploïque

Colite ischémique

Rein-voies urinaires Qs

Gynéco Qs

Conflit discoradiculaire QS

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Principales causes de douleurs abdominales aiguës

Epigastrique

Tube digestif

Ulcère G ou D

Pancréatite

Migration lithiasique - Cholécystite

Cœur-vaisseaux

Infarctus –Péricardite- Dissection aortique- infarctus mésentérique

Pariétale-Costale (Tietze, Cyriax)

Autres : angoisse (diagnostic élimination) 10

Principales causes de douleurs abdominales aiguës

(péri et sus-ombilicale)

Digestif

Pancréatite

Appendicite, Sigmoïdite

Douleurs coliques

Cœur-vaisseaux

Rupture anévrysme

Infarctus mésentérique

Gynéco : QS

Voies urinaires

Globe vésica: prostate

Endocrino: insuffisance surrénalienne aiguëHémato: hémolyse, crise drépanocytaireDivers: virose, maladie périodique

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1 - La douleur

QUOI Siège: quadrant de l'abdomenIrradiationsType - Crampe, brûlure …Signes autres : N, V, sang, gaz ?

QUANDDate et heureModalités évolutives - Ancienneté (> ou < à 7 jours ?), x épisodes

- Rythme (permanent ou intermittent)Facteurs influençant la douleur - Position antalgique ? Psoïtis ? Transit? - Alimentation ? 12

1 - La douleur

COMMENT Facteur déclenchant - repas, biopsie, coloscopie - traumatisme - traitement (AB, AINS, ACG…)

COMBIENIntensitéModalités évolutives: - Ancienneté (> ou < à 7 jours ?) - Rythme (permanent ou intermittent)Facteurs influençant la douleur - Position antalgique ? Psoïtis? - Alimentation ? - Emission de gaz ?

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1 - La douleur

QUI Antécédent « aucun » - terrain : VB, lithiase, ulcère, alcool, K - maladie connue (poussée) - femme… - cicatrice

Traitement - diabète, - anticoagulant, - AB, AINS….

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2 - Constantes IAO

Pouls attention si FA rapide : pouls parfois lent

TA : haute et basseattention : collapsus masqué par HTA chronique, décubitus

Température attention : fièvre masquée antalgique, technique, âgeattention : hypothermie = « fièvre »

Douleur échelle verbalecomportementrelation prévisible entre cause et conséquence

BU / glycémie / ECG 15

2 Examen

Inspection - EG, sècheresse, marbrures, cyanose- état conscience, anxieux, algie…- pâleur, ictère, fièvre- météorisme, cicatrices- HTP, IHC

Palpation/ percussion/ auscultation : - sujet allongé à plat, genoux pliés, - début à distance de zone douloureuse, tous les quadrants et FL - confiance : main douce, appui « aidé » par la respiration, x tours- sensibilité // défense, //contracture- orifices herniaires- toucher rectal et/ou TV si hypothèse le(s) justifiant- examens des tissus sous cutanés (épiploon), ascite- vessie, ébranlement des fosses lombaires et BU- souffles vasculaires, et ex général 16

Reconnaître l’urgence chirurgicale1- Interrogatoire +++

Quoi, combien ?douleur intense, brutaledéfense ou contracture,sd occlusifmaelena signes de choc Qui ?

VB, UGD, vasculairecicatrice ou polybalafréhernie (externe, ombilical)Comment ?

AINSTraumaColoscopie… 17

3- Examens complémentaires

- biologiquesNFS (+ CRP si clinique peu typique)BHlipase

HCG sg (parfois U si retard typique)

BU ± ECBU

analyse rare selon clinique (rarement ou 2eme tps: groupe-Rh, TP-TCK)

- imagerieASP (médical face, chirurgical 3 incidences)Echo ± scanner 18

Pneumopéritoine : ulcère gastrique, appendicite, diverticulite, obstacle colique (perforation caecale)Rétropneumopéritoine : duodénum, recto-sigmoïde 19

- douleur FID ou douleur d’abord épigastrique puis localisée à droite, - vomissements, constipation ou parfois diarrhée.- fébricule : 37,5-38 (manque souvent) - douleur provoquée FID - et/ou défense à la palpation au Mac Burney - parfois doul. à la décompression controlat.; - psoïtis- TR douloureux (50%): abandonné

- hyperleucocytose ≥ 10.000 à polynucléaires (75%).

- imagerie : écho ± TDM (cas douteux fréquents)20

Appendicite aiguë

Appendicite ?H 46 ans

21

Rapport de vraisemblance

22

GB 13.000

Rapport de vraisemblance

23

Appendicite ?H 46 ans

RV = 7,3

x 3,2 x 1,5X 2,4 = 84

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Médecine G.(prévalence : 1%)

Urgences(prévalence : 10%)

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La lithiase urinaireconcrétions au niveau de la voie excrétrice urinaire.

Clinique- la douleur: rénale, irradiation vers OGE, reproduite- micro-hématurie et parfois macro (80%).- terrain : H 40 ± 10 ans > F

parfois : uropathie, lithogénese, infections

Paraclinique (souvent non urgent)ASP: 30% sont des calculs radio opaques .Echographie: parfois dilatation des cavités rénales.

Traitement- AINS par VV (kétoprofene 100 mg IM ou IV en 20 min) .- H2O selon douleurTraitement de la lithiase selon évolution, lithiase…

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Syndrome occlusif-Obstruction (bouché).-Volvulus ou strangulation (étranglé)-Occlusion inflammatoire fonctionnelle ou paralytique.

Clinique: notez l’heure de début- Douleur abdominale:constante à caractère variable.- Vomissements:précoces dans les occlusions hautes; plus tardifs dans les occlusions basses.- arrêt des matières et des gaz.- Météorisme abdominal.Examen complémentaire: ASP:niveaux hydroaériques .- grêle :nb, petite dimension, plus larges que hauts.- colons:peu nombreux, plus hauts que larges.

Traitement: médical (aspiration) ou chirurgical(résection, détorsion) 27

Pancreatite aigue

Signes cliniques : Epigastralgie de début brutal. - Intense (coup de poignard, torsion). - Irradiation transfixiante (dans le dos) ou diffuse (dans l'abdomen). - Calmée par des antalgiques majeurs.

Etiologie :Alcool (contexte, VGM, g-GT, ASAT, calcifications)

Biliaire (femme, > 50 ans, ALAT élevée)

Signes biologiques Lipase > 3 N (mais parfois conséquence autre P) intérêt étiologie et complication

Gravité clinico-biologiques : critères de Ranson28

Paraclinique:ASP : éliminer autres urgences---> ileus réflexe avec distension de 1ère anse jéjunale

- Echographie : --> Recherche une étiologie biliaire : calculs vésiculaires petits, cholédoque dilaté.

Scanner +++ : 48ème h sauf doute dg - Normal dans les formes mineures - zones de nécrose intra-pancréatique - coulées de nécroses loco régionales

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Diverticulite 10 % - 20 % des patients avec diverticulose présentent une poussée inflammatoire au cours de leur vie. Critères diagnostic :(certains critères peuvent être absents)- Douleurs abdominales plus ou moins sévères, le plus souvent dans la FIG, continues, durant en général plus de 1 à 2 j. - ± Fièvre, frissons, nausée, constipation, diarrhée, dysurie - masse palpable - leucocytose et/ou CRP élevées.Traitement :Hospitalisation  :reposTraitement medical:-perfusion -antibiotherapie (BGN et anaerobies) -antispasmodique : douleur

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Cholecystite aigueInflammation aigue de la paroi vésiculaire,svt par enclavement d’un calcul dans le collet vésiculaire ou le canal cystique.

Clinique- douleur +++: intense,brutale au niveau d’hypochondre droit,augmente progressivement d’intensité,ne répond pas aux antalgiques habituels, dure de 4 à 6h.- nausées, vomissements (bileux, alimentaire), - troubles du transit.- fièvre à 39-40°c ou masquée

- douleur vive provoquée par la palpation de l’hypochondre- défense pariétale localisée- signe de Murphy: main insinuée sur le rebord costal droit bloque l’inspiration profonde .

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la lithiase biliaire

Clinique -colique hépatique: début brutal siégeant au niveau de l’HCD à irradiation scapulaire. -nausées, vomissements.-inhibition respiratoire .-signe de Murphy positif.

Paraclinique-Echographie: calculs à l’intérieur de la vésicule suivis de cônes d’ombre.-(ASP: images calcifiées se projetant dans l’aire vésiculaire)

Traitement - si douleur modérée : antalgiques - si douleur importante : morphine

traitement de la lithiase vésiculaire 32

Choix test RésultatEvaluationpost-test

Evaluationpré-test*

Performance

(sensibilité,

spécificité)

Disponibilité

Contraintes

Si évaluation pré-test forteet spécificité élevée

+

-

Très forte

Si évaluation pré-test faibleet sensibilité élevée

Forte

Faible

Moyenne

Très faible

Comparaison avec seuils de décision

Intervention

Indécision(Autre test)

Abstention(Autre diagnostic)

Si évaluation pré-test faibleet/ou spécificité faible

Si évaluation prétest élevéeet/ou sensibilité faible

Seuil d’intervention

Seuil d’abstention

Prise de décision (choix de la décision)

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05% 50% 90%

100%

InterventionAutre diagnostic

Seuil d’abstention Seuil d’intervention

IndécisionAutres tests

Risquemorbi-mortalité

Appendicite, ColitePhlébite distale

SCA troponine -Fièvre isolée

Coût de l’évaluation

Imagerie (iode + RX), HospitalisationHospitalisationBilan complexe

Risqueiatrogène

Thrombolyse Antidotes

DécapitationLaparatomie

…

Bénéficetraitement

SCA ST+Intoxication létale

MéningocoquesAbdomen aigu

Prise de décision (établissement des seuils)

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Seuils : compromis malade, médecin et société Critères intrinsèques (médicaux) Relation dual : empathie, peur et éthique

du médecin, choix du malade, confiance… Critères intrinsèques (contraintes externes)

InterventionAutre diagnostic

Seuil d’abstention Seuil d’intervention

05% 50% 90%

100%

IndécisionAutres tests

Théorie de la décision(Déterminants non scientifiques)

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Douleur abdominale et urgence

Pierre TabouletHôpital Saint-Louis

CS des Urgences (pierre.taboulet@sls-aphp.fr)

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Péritonite généralisée  Inflammation ou une infection aiguë du péritoine Clinique

- Débute en général par une douleur en un point précis de l’abdomen et qui diffuse secondairement.- SF: les vomissements, l’arrêt des matières, éventuellement remplacés par une diarrhée fécale ou afécale.- SG; QS infection grave.- A l’examen, on trouve toujours :- une défense pariétale, parfois une contracture- un météorisme abdominal.- TR : cul-de-sac de Douglas est souvent douloureux- Les signes biologiques sont une hyperleucocytose avec polynucléose, rarement remplacée par une leucopénie.

ASP : étiologie ± pneumopéritoine ± signes d’occlusion  

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EXEMPLE :Péritonite par perforation d’ulcère

Un homme entre 20et 50 ans des antécédents ulcéreux, parfois une prise de médicaments gastrotoxiques (AINS).

Le principal signe fonctionnel est une douleur : - brutale en coup de poignard. - Epigastrique, ou siège dans l’hypocondre ou le flanc droit. - Elle diffuse secondairement à tout l’abdomen une fois sur deux. - Son intensité est forte, exacerbée par la mobilisation. Rien ne la calme. - Elle est continue et progressivement aggravée.La température est normale.

Ex défense épigastrique quasi constante, contracture une fois sur deux, appelée «ventre de bois ».TR douloureux une fois sur deux.

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Ulcère gastro duodénal aigu 

Cycle évolutif d’apparition et de cicatrisation rapides en quelques jours.

Etiologie : -cause exogène  : aspirine, AINS -cause endogène : hypoxie dénutrition, troubles métaboliques sévères, sepsis, choc (ulcère aigu post-opératoire ou de réanimation) Traitement de la crise ulcéreuseantisecretoires : IPP et antih2

prévention récidive si biopsie HB pyloriATB : amoxicilline (amoxil)

+ Clarythromycine (zeclar)

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§Ulcère gastro duodénalCliniqueDouleur ulcéreuse : -épigastrique à type de crampe ou torsion-rythmée par les repas et calmée par la prise des repas ou antiacides. -périodiqueSA: nausées, vomissements, régurgitations ,hématémèse, AMG.

ParacliniqueEndoscopie :précise le siège, la taille, la forme et les lésions associées.+ Biopsies au niveau de l’ulcération et ses berges .+ Recherche de l infection a l’HP

Traitementtraitement de la crise douloureusetraitement chirurgical:-vagotomie,antrectomie. 40

gastrites

-Inflammation chronique de la muqueuse gastrique avec altérations épithéliales pouvant évoluer vers l’atrophie.

ÉtiologiesInfection par l’HPAINSClinique-tableau de dyspepsie avec brûlures post prandiale, nausées, vomissements, flatulence, éructation, anorexie.-syndrome pseudo ulcéreux .-syndrome anémique.Endoscopie: examen clé

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Pancréatite chronique (Alcoolisme:85%) CliniqueDouleur:- épigastrique à type de crampes -transfixiante -déclenchée par les repas gras +alcool . - calmée par l’aspirine,dure des heures .AMG,ictères,diabète,syndrome de malabsorption(diarrhée,œdème,anémie)Sensibilité épigastrique ParacliniqueHyperglycémie,hyperamylasémie.ASP:calcifications pancréatiques .ETG:calcification,kystes . Traitementmesures hygiéno diététiques .traitement de la douleur :antalgiquesextraits pancréatiques (eurobiol)traitement du diabète (insuline) traitement chirurgical si: - douleur intense- kystes 43

Abcès abdominal

étiologiesInfection péritonéale primaire Infection péritonéale secondaire Appendicite Diverticulite Origine biliaire Pancréatite Ulcère peptique perforé Maladie inflammatoire digestive (Crohn) Traumatisme Chirurgie abdominale

Manifestations cliniquesFièvre élevée Frissons Douleurs abdominales Sensibilité abdominale localisée

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