Un essai clinique randomisé répond « oui au médaillon rotulien »
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l’ostéotomie est habituellement consolidée. Il n’y a pas de prophy- laxie des ossifications par indométhacine. Les résultats sont exprimés avec les critères radiologiques classi- ques et la cotation de PMA. Toutes les ostéotomies ont consolidé. Il n’y a eu aucune complica- tion neuro-vasculaire. L’angle de Wiberg est passé de 3° (– 15 à 12°) en préopératoire à 35° (23 à 45°) en postopératoire, l’angle VCA de 0° (– 20 à 5°) en préopératoire à 32° (20 à 55°), l’angle de Sharp de 57° (50 à 68°) en préopératoire à 40° (37 à 45°), la couverture de la tête de 53 % (40 à 66 %) en préopératoire à 92 % (85 à 100 %). La médialisation moyenne a été de 6 mm. Au dernier recul, l’arthrose était améliorée pour 8 hanches et aggravée pour 5 hanches. Le score de PMA est passé de 13,2 points en préopératoire à 17 points en postopératoire. Les auteurs sont donc satisfaits quant à la facilité de réalisation technique et quant aux résultats anatomiques et fonctionnels. La réalisation technique leur paraît nettement plus aisée que dans les techniques déjà décrites (Bernese Ganz ou Ninomiya et Tagawa). Le déplacement souhaité est facile à obtenir. Le bon contact des fragments, en particulier en arrière, favorise la consolidation et une certaine stabilité qui autorise la reprise précoce de la mobili- sation et de l’appui. Enfin, le risque de non consolidation de la trochantérotomie est ici certainement très inférieur à celui connu dans les suites de PTH, car la tranche osseuse du GT est respectée. A modified periarticular osteotomy with use of the transtrochanteric exposure P.H. HSIEH, C.H. SHIH, P.C. CHENG, W.E. Y ANG, Z.L. LEE J Bone Joint Surg (Am), 2003, 85, 244-250. Un essai clinique randomisé répond « oui au médaillon rotulien » Les avis restaient partagés sur l’attitude à avoir vis-à-vis de la rotule lors de la pose d’une prothèse totale de genou, d’autant que les séries publiées assez courtes (de 40 à 125 cas) aboutissaient à des conclusions divergentes. Les auteurs ont voulu en avoir le cœur net et s’en sont donnés les moyens. En septembre 1992, ils ont commencé une étude prospec- tive comparative de deux groupes à répartition thérapeutique occultée et aléatoire. Ils ont pris conseil de statisticiens pour connaître le nombre mini- mum de cas nécessaire pour que les résultats sur la douleur anté- rieure du genou, d’un pourcentage approximatif de 5 % au moins après prothèse rotulienne, soient significatifs. Il faut 187 genoux dans chaque groupe, soit 374. Pour compenser les opérés perdus de vue et décédés, 514 genoux opérés consécutivement ont été randomisés. Une étude parallèle sur la conservation ou non du croisé postérieur a été réalisée avec la même série qui fera l’objet d’une publication séparée. Le médaillon rotulien a été dans tous les cas en polyéthylène monobloc. Le recul moyen est de 5,3 ans (2 à 8,5 ans). 233 femmes et 157 hommes de 70 ans en moyenne ont pu être revus avec un recul minimum de deux ans. La répartition était identique dans les deux groupes d’arthrosi- ques : 201 avec médaillon rotulien et 202 sans, comme dans le groupe des polyarthrites : 42 prothèses rotuliennes et 39 sans. Tous les autres paramètres étaient identiques dans les deux grou- pes : poids, âge, sexe. La technique opératoire est sans particularité, une section de l’aile- ron externe a été faite dans environ un tiers des cas, un peu plus en cas de médaillon rotulien (31,3 pour 26,4). Les résultats sont très démonstratifs : 24,1 % de douleurs rotulien- nes en cas d’absence de pièce rotulienne contre 5,3 % en cas de médaillon rotulien. Les douleurs apparaissent avant 18 mois. Onze genoux très dou- loureux qui n’avaient pas reçu de prothèse rotulienne ont été réo- pérés pour en poser une, dix ont été complètement soulagés. Les trois genoux restés très douloureux dans le groupe ayant béné- ficié d’une prothèse rotulienne ont été réopérés pour réaligner la rotule deux fois et enlever un médaillon rotulien descellé sur un genou rhumatoïde. Tous ont été soulagés. Le score de la Knee Society a été meilleur pour les genoux ayant reçu un médaillon rotulien de manière significative en cas d’arth- rose comme de polyarthrite. En revanche, les différences de score fonctionnel de la Knee Society et de mobilité n’étaient pas signi- ficatives. La satisfaction des patients a été statistiquement significativement meilleure en cas de médaillon rotulien. Le sacrifice ou non du croisé postérieur n’a pas eu d’influence sur le résultat. Le commentaire des auteurs porte sur la comparaison avec cinq publications rétrospectives précédentes, dont les conclusions sont de trois à deux en faveur du resurfaçage par prothèse, mais dont le nombre de cas ne dépasse pas 125 avec un recul de deux à cinq ans. Pour leur part, malgré un recul court : 5,3 ans en moyenne, du fait de la nature prospective strictement randomisée de leur étude et du nombre de cas suffisant pour la première fois pour obtenir des résultats significatifs, ils sont sûrs qu’il faut systématiquement resurfacer la rotule par une prothèse. Patellar resurfacing in total knee arthroplasty: a prospective randomized study T.S. WATERS, G. BENTLEY J Bone Joint Surg (Am), 2003, 85, 212-217. L’abaissement de la joue condylienne latérale permet la correction des grands valgus avant la PTG Proposition d’une ostéotomie condylienne externe d’abaissement pour la mise en place d’une prothèse de genou dans le cadre d’une déviation en valgus fixé. Dans ces cas, les coupes perpendiculaires à l’axe mécanique du tibia et du fémur aboutissent à un espace d’implantation asymétrique trapézoïdal conduisant soit à une remise en tension du LLI, soit à une détente du LLE pour équilibrer la tension des parties molles, ce qui induira une instabilité frontale. Les auteurs proposent donc une ostéotomie permettant une tension immédiate équilibrée. Les auteurs français ont, entre juin 1994 et août 1999, opéré 96 patients pour gonarthrose globale. 13 d’entre eux présentaient un valgus fixé (non réductible) nécessitant un geste d’ostéotomie condylienne accompagnant l’implantation d’une prothèse semi contrainte (Genesis I et II). 11 fois, l’abord s’était fait par voie de Keblish et 7 fois une ostéotomie de la TTA a été nécessaire en raison de l’importance du valgus de 5 à 23°. L’ostéotomie condy- lienne externe qui emporte un bloc d’au moins 5 mm d’épaisseur et qui comprend l’insertion du poplité et du ligament collatéral externe a permis d’obtenir l’équilibre des parties molles avant l’implantation prothétique. Au recul moyen de 56 mois (extrêmes : 12 à 78), tous les patients sont satisfaits du résultat, un seul cas de non consolidation a été observé et a nécessité une réintervention, aucune paralysie du SPE n’a été notée et aucune instabilité rotulienne retrouvée, et l’angle d’alignement moyen est de 180° (extrêmes 173 à 185). 292 SE ´ LECTION DES ANALYSES DU CENTRE DE DOCUMENTATION DE LA SOFCOT
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l’ostéotomie est habituellement consolidée. Il n’y a pas de prophy-laxie des ossifications par indométhacine.Les résultats sont exprimés avec les critères radiologiques classi-ques et la cotation de PMA.Toutes les ostéotomies ont consolidé. Il n’y a eu aucune complica-tion neuro-vasculaire.L’angle de Wiberg est passé de 3° (– 15 à 12°) en préopératoire à35° (23 à 45°) en postopératoire, l’angle VCA de 0° (– 20 à 5°) enpréopératoire à 32° (20 à 55°), l’angle de Sharp de 57° (50 à 68°) enpréopératoire à 40° (37 à 45°), la couverture de la tête de 53 % (40à 66 %) en préopératoire à 92 % (85 à 100 %). La médialisationmoyenne a été de 6 mm.Au dernier recul, l’arthrose était améliorée pour 8 hanches etaggravée pour 5 hanches.Le score de PMA est passé de 13,2 points en préopératoire à 17points en postopératoire.Les auteurs sont donc satisfaits quant à la facilité de réalisationtechnique et quant aux résultats anatomiques et fonctionnels. Laréalisation technique leur paraît nettement plus aisée que dans lestechniques déjà décrites (Bernese Ganz ou Ninomiya et Tagawa).Le déplacement souhaité est facile à obtenir. Le bon contact desfragments, en particulier en arrière, favorise la consolidation etune certaine stabilité qui autorise la reprise précoce de la mobili-sation et de l’appui. Enfin, le risque de non consolidation de latrochantérotomie est ici certainement très inférieur à celui connudans les suites de PTH, car la tranche osseuse du GT est respectée.
A modified periarticular osteotomy with use of thetranstrochanteric exposure
P.H. HSIEH, C.H. SHIH, P.C. CHENG, W.E. YANG, Z.L. LEEJ Bone Joint Surg (Am), 2003, 85, 244-250.
Un essai clinique randomisé répond « oui au médaillonrotulien »
Les avis restaient partagés sur l’attitude à avoir vis-à-vis de larotule lors de la pose d’une prothèse totale de genou, d’autant queles séries publiées assez courtes (de 40 à 125 cas) aboutissaient àdes conclusions divergentes.Les auteurs ont voulu en avoir le cœur net et s’en sont donnés lesmoyens. En septembre 1992, ils ont commencé une étude prospec-tive comparative de deux groupes à répartition thérapeutiqueoccultée et aléatoire.Ils ont pris conseil de statisticiens pour connaître le nombre mini-mum de cas nécessaire pour que les résultats sur la douleur anté-rieure du genou, d’un pourcentage approximatif de 5 % au moinsaprès prothèse rotulienne, soient significatifs. Il faut 187 genouxdans chaque groupe, soit 374.Pour compenser les opérés perdus de vue et décédés, 514 genouxopérés consécutivement ont été randomisés. Une étude parallèlesur la conservation ou non du croisé postérieur a été réalisée avecla même série qui fera l’objet d’une publication séparée.Le médaillon rotulien a été dans tous les cas en polyéthylènemonobloc. Le recul moyen est de 5,3 ans (2 à 8,5 ans). 233 femmeset 157 hommes de 70 ans en moyenne ont pu être revus avec unrecul minimum de deux ans.La répartition était identique dans les deux groupes d’arthrosi-ques : 201 avec médaillon rotulien et 202 sans, comme dans legroupe des polyarthrites : 42 prothèses rotuliennes et 39 sans.Tous les autres paramètres étaient identiques dans les deux grou-pes : poids, âge, sexe.La technique opératoire est sans particularité, une section de l’aile-ron externe a été faite dans environ un tiers des cas, un peu plus encas de médaillon rotulien (31,3 pour 26,4).
Les résultats sont très démonstratifs : 24,1 % de douleurs rotulien-nes en cas d’absence de pièce rotulienne contre 5,3 % en cas demédaillon rotulien.
Les douleurs apparaissent avant 18 mois. Onze genoux très dou-loureux qui n’avaient pas reçu de prothèse rotulienne ont été réo-pérés pour en poser une, dix ont été complètement soulagés.
Les trois genoux restés très douloureux dans le groupe ayant béné-ficié d’une prothèse rotulienne ont été réopérés pour réaligner larotule deux fois et enlever un médaillon rotulien descellé sur ungenou rhumatoïde. Tous ont été soulagés.
Le score de la Knee Society a été meilleur pour les genoux ayantreçu un médaillon rotulien de manière significative en cas d’arth-rose comme de polyarthrite. En revanche, les différences de scorefonctionnel de la Knee Society et de mobilité n’étaient pas signi-ficatives.
La satisfaction des patients a été statistiquement significativementmeilleure en cas de médaillon rotulien.
Le sacrifice ou non du croisé postérieur n’a pas eu d’influence surle résultat.
Le commentaire des auteurs porte sur la comparaison avec cinqpublications rétrospectives précédentes, dont les conclusions sontde trois à deux en faveur du resurfaçage par prothèse, mais dont lenombre de cas ne dépasse pas 125 avec un recul de deux à cinq ans.
Pour leur part, malgré un recul court : 5,3 ans en moyenne, du faitde la nature prospective strictement randomisée de leur étude et dunombre de cas suffisant pour la première fois pour obtenir desrésultats significatifs, ils sont sûrs qu’il faut systématiquementresurfacer la rotule par une prothèse.
Patellar resurfacing in total knee arthroplasty: a prospectiverandomized study
T.S. WATERS, G. BENTLEYJ Bone Joint Surg (Am), 2003, 85, 212-217.
L’abaissement de la joue condylienne latérale permet lacorrection des grands valgus avant la PTG
Proposition d’une ostéotomie condylienne externe d’abaissementpour la mise en place d’une prothèse de genou dans le cadre d’unedéviation en valgus fixé. Dans ces cas, les coupes perpendiculairesà l’axe mécanique du tibia et du fémur aboutissent à un espaced’implantation asymétrique trapézoïdal conduisant soit à uneremise en tension du LLI, soit à une détente du LLE pour équilibrerla tension des parties molles, ce qui induira une instabilité frontale.Les auteurs proposent donc une ostéotomie permettant une tensionimmédiate équilibrée.
Les auteurs français ont, entre juin 1994 et août 1999, opéré 96patients pour gonarthrose globale. 13 d’entre eux présentaient unvalgus fixé (non réductible) nécessitant un geste d’ostéotomiecondylienne accompagnant l’implantation d’une prothèse semicontrainte (Genesis I et II). 11 fois, l’abord s’était fait par voie deKeblish et 7 fois une ostéotomie de la TTA a été nécessaire enraison de l’importance du valgus de 5 à 23°. L’ostéotomie condy-lienne externe qui emporte un bloc d’au moins 5 mm d’épaisseur etqui comprend l’insertion du poplité et du ligament collatéralexterne a permis d’obtenir l’équilibre des parties molles avantl’implantation prothétique.
Au recul moyen de 56 mois (extrêmes : 12 à 78), tous les patientssont satisfaits du résultat, un seul cas de non consolidation a étéobservé et a nécessité une réintervention, aucune paralysie du SPEn’a été notée et aucune instabilité rotulienne retrouvée, et l’angled’alignement moyen est de 180° (extrêmes 173 à 185).
292 SELECTION DES ANALYSES DU CENTRE DE DOCUMENTATION DE LA SOFCOT
